Guus Schrijvers

Door dr. Maud van Muilekom (Amsterdam UMC, Emma Kinderziekenhuis, Afdeling Kind- en Jeugdpsychiatrie & Psychosociale Zorg).

Het meten van uitkomsten in de zorg wordt in toenemende mate belangrijk gevonden, essentieel is de uitkomst van waarde voor de patiënt. Dit kun je meten met gestandaardiseerde vragenlijsten, ook wel Patient Reported Outcome Measures (PROMs). PROMs kunnen voor verschillende doelen worden gebruikt; in wetenschappelijk onderzoek, voor kwaliteitsregistratie in de zorg, of op individueel patiënt niveau in de klinische praktijk.

PROMs in de klinische praktijk: het KLIK PROM portaal

Om het gebruik van PROMs in de klinische praktijk te faciliteren, is het KLIK PROM portaal (www.hetklikt.nu) ontwikkeld in het Emma Kinderziekenhuis. Het gebruik van PROMs via het KLIK PROM portaal bestaat uit de volgende stappen (Figuur 1): 1) de patiënt vult thuis, voor de afspraak in het ziekenhuis, PROMs in via de KLIK website, 2) de PROMs meten het fysiek, mentaal of sociaal functioneren van de patiënt, 3) de antwoorden op de PROMs worden gevisualiseerd in het KLIK dashboard (ePROfiel) voor de patiënt en zorgverlener, en 4) de zorgverlener bespreekt de PROM uitkomsten met de patiënt tijdens het consult. Het doel is om voor de patiënt belangrijke uitkomsten te bespreken, het functioneren van de patiënt te monitoren en te screenen op problemen.

Het KLIK PROM portaal wordt nu al >15 jaar geïmplementeerd in >30 ziekenhuizen in Nederland. Deze implementatie is een voortdurende uitdaging; zowel in de literatuur als op basis van implementatie ervaring, zijn verschillende barrières geïdentificeerd die het optimale gebruik van PROMs in de klinische praktijk verminderen. Barrières kunnen worden onderscheiden op verschillende niveaus, bijvoorbeeld op het niveau van de zorgverleners, patiënten/ouders, het PROM systeem, en de PROMs. Dit proefschrift focust op het overwinnen van de geïdentificeerde barrières, met als uiteindelijk doel het gebruik van PROMs, en daarmee de stem van de patiënt, in de klinische praktijk te optimaliseren.

Het proefschrift is opgedeeld in twee delen. Het eerste deel richt zich op het perspectief van zorgverleners en patiënten/ouders op het gebruik van PROMs. Het tweede deel focust op de optimalisatie van PROM gebruik in de klinische praktijk door barrières voor PROM gebruik op te lossen.

1) Perspectief van patiënten en zorgverleners op PROM gebruik in de klinische praktijk

Het is cruciaal om de gebruikers te vragen naar hun perspectief op barrières en faciliterende factoren als het gaat om het gebruik van PROMs. Daarom hebben we zorgverleners en patiënten en ouders gevraagd naar hun mening. Zorgverleners rapporteerden op een vragenlijst dat ze tevreden zijn met het gebruik van PROMs middels het KLIK PROM portaal. Zij noemden echter ook verschillende barrières: geen integratie van KLIK met het elektronisch patiëntendossier (EPD), irrelevante en lange PROMs, een laag responspercentage van patiënten/ouders en het gebruiken van PROMs kost tijd. Met focusgroepen en een uitgestuurde vragenlijst werd vervolgens gevonden dat patiënten en ouders tevreden zijn met het gebruik van het KLIK PROM portaal. De volgende barrières werden genoemd: lange en irrelevante PROMs, PROMs worden vaak niet besproken door de zorgverlener, geen integratie van KLIK met het EPD, geen KLIK app, en patiënten en ouders durven zelf niet het gesprek aan te gaan over PROs.

Bovengenoemde barrières zijn vervolgens aangepakt in deel 2 middels dashboard verbetering, PROM verbetering en het mondiger maken van patiënten.

2) Optimalisatie van PROM gebruik in de klinische praktijk

Dashboard verbetering

Een duidelijke visualisatie van PROMs is essentieel om PROM uitkomsten juist te interpreteren en te bespreken. In het KLIK dashboard (KLIK PROfiel) werd op basis van eerder onderzoek gebruik gemaakt van lijngrafieken met normlijnen, omdat deze het beste geïnterpreteerd worden en de voorkeur hebben. De normlijnen in de grafieken waren echter gebaseerd op verouderde en niet representatieve data. Daarom hebben we nieuwe normdata verzameld van de meest gebruikte kwaliteit van leven PROM, de PedsQL^TM, in de algemene Nederlandse bevolking en een pediatrische populatie. Deze data zijn vervolgens geïmplementeerd als nieuwe geslachts- en leeftijdsspecifieke normlijnen in het KLIK PROfiel om zo het dashboard te verbeteren (Figuur 2).

PROM verbetering

PROMs kunnen door patiënten als belastend worden ervaren door de lengte van de vragenlijst en de irrelevante en overlappende vragen. Computer adaptieve tests (CATs) van de Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) vragenlijsten (www.dutchflemishpromis.nl) kunnen een oplossing bieden. Met CATs worden vragen geselecteerd op basis van eerder gegeven antwoorden, waardoor alleen relevante vragen worden geselecteerd en de vragenlijst korter wordt. De pediatrische PROMIS vragenlijsten moesten nog gevalideerd worden in de Nederlandse populatie voor gebruik in onderzoek en de klinische praktijk. Daarom hebben wij in onze onderzoeksgroep de volgende pediatrische PROMIS vragenlijsten gevalideerd: Boosheid, Angst, Depressieve symptomen, Algehele gezondheid, Relaties met Peers, Vermoeidheid, en Slaapproblemen. Alle lijsten bleken goede psychometrische eigenschappen te hebben en normdata zijn nu beschikbaar.

Vervolgens hebben we zes pediatrische PROMIS vragenlijsten gebruikt in onze COVID-19 studie. Hierin werd aangetoond dat kinderen een slechtere mentale en sociale gezondheid rapporteerden tijdens COVID-19 in vergelijking met daarvoor. Eenoudergezinnen, gezinnen met drie of meer kinderen, een negatieve verandering in werksituatie van ouders en het hebben van een familielid/vriend met COVID-19 waren factoren die samenhingen met een slechtere mentale/sociale gezondheid.

Tot slot was een nieuwe visualisatie nodig om PROMIS CATs in de klinische praktijk te gebruiken. We hebben daarom patiënten, ouders en zorgverleners gevraagd wat hun voorkeuren waren voor de PROMIS CAT visualisatie. Op basis hiervan zijn aanbevelingen voor PROMIS CAT visualisaties ontwikkeld en geïmplementeerd in het KLIK dashboard.

Mondiger maken van patiënten/ouders

PROMs faciliteren het bespreken van belangrijke uitkomsten in de klinische praktijk. Toch geven kinderen en ouders aan dat ze het moeilijk vinden om hierover zelf het gesprek te starten. Om deze barrière te overwinnen, wilden we eerst inzicht krijgen in de moeilijke, maar belangrijke PROs om te bespreken en in de barrières en faciliterende factoren voor het bespreken van deze PROs. We hebben middels focusgroepen en vragenlijsten patiënten en ouders hiernaar gevraagd. De meest genoemde moeilijke, maar belangrijke PROs waren toekomstperspectieven, familie functioneren, seksualiteit en mentaal functioneren. Barrières waren de aanwezigheid van ouders/kind tijdens het consult, vergeten om PROs te bespreken, tijdsdruk en een gesloten houding van de zorgverlener. Faciliterende factoren waren privé praten met de zorgverlener en afspraakvoorbereiding door patiënten en ouders. Deze informatie werd vervolgens gebruikt voor het ontwikkelen van twee hulpmiddelen; een educatieve video en een themalijst, die beiden beschikbaar zijn online (https://www.hetklikt.nu/voor/kinderen).

Suggesties voor vervolgonderzoek

Het PROM implementatieproces in de klinische praktijk blijft uitdagend. Om de barrières te overwinnen is het betrekken van zorgverleners, kinderen en ouders als ook het inzetten van een multidisciplinair implementatie team, wetenschappelijke kennis en klinische ervaring cruciaal. Het gebruik van theorieën en strategieën uit de ‘Implementation Science’ zou daarnaast kunnen helpen bij het identificeren van factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de implementatie van PROMs, wat kan leiden tot een meer succesvolle implementatie. Ook blijven nog verschillende vervolgstudies nodig om de implementatie van PROMs te optimaliseren. Voorbeelden zijn:  

• Het uitvoeren van een systematische review naar het effect van PROMs en onderliggende mechanismen om zorgverleners nog beter te kunnen overtuigen van het nut van PROMs. Hier zijn wij vanuit het programma Uitkomstgerichte Zorg, in samenwerking met prof. dr. Philip van der Wees en dr. Inger Abma (Radboud UMC – IQ healthcare), al mee gestart: Review PROMs in dagelijkse zorg.
• Het testen van de interpretatie accuraatheid van de ontwikkelde PROM visualisaties, om zeker te weten of PROM uitkomsten correct worden geïnterpreteerd en de ontwikkelde PROM visualisaties gebruikt kunnen worden in de spreekkamer.
• De effectiviteit onderzoeken van de hulpmiddelen die zijn ontwikkeld voor patiënten en ouders om te testen of deze patiënten/ouders daadwerkelijk mondiger maken in het bespreken van PROs.
• Het meer en beter betrekken van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden en taalvaardigheid, om zo het gebruik van PROMs voor iedereen toegankelijk te maken.
• Het ontwikkelen van een training over PROMs en Samen Beslissen, waarbij meer aandacht wordt besteed aan de communicatie over PROMs en de communicatie tussen patiënt en zorgverlener. 

Suggesties voor beleid

Op het niveau van het ziekenhuis of op nationaal niveau bestaan ook barrières voor het gebruik van PROMs. Het is daarom van belang dat bijvoorbeeld het bestuur van een ziekenhuis de implementatie van PROMs faciliteert en voldoende middelen beschikbaar stelt, en dat op nationaal niveau zowel de overheid als ook zorgverzekeraars het implementeren van PROMs prioriteren.

Een eerste stap is gezet met de lancering van het programma Uitkomstgerichte Zorg in 2018 (www.uitkomstgerichtezorg.nl) door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), waar veel verschillende partijen bij betrokken zijn: FMS, NFU, Patiëntenfederatie, ZKN, NVZ, V&VN, ZN en ZINL. Het meten van voor de patiënt belangrijke uitkomsten middels PROMs is één van de speerpunten van dit programma. Onze onderzoeksgroep onder leiding van dr. Lotte Haverman is dan ook betrokken bij de werkgroep ‘Generieke PROMs’ van dit programma. Het doel was het bepalen van een set generieke PROMs die landelijk ingezet kan worden voor het uitvoeren van uitkomstgerichte zorg en in deze set speelt PROMIS een centrale rol. De handreiking die is ontwikkeld als onderdeel van dit programma is recent gelanceerd: www.platformuitkomstgerichtezorg.nl. De uitkomsten van dit proefschrift, als ook onze ervaring met de implementatie van PROMs via het KLIK PROM portaal en onze methodologische kennis, zijn hierin meegenomen.

mailadres: m.m.vanmuilekom@amsterdamumc.nl.

Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Wie de publicaties in en rond de zorg enigszins bijhoudt (bijvoorbeeld van de WRR, de SER, het RIVM, de RVS, het ZiNL, etc.) moet tot de conclusie komen dat we steeds meer te maken hebben met beperkingen, alle te vatten onder de noemer “zorgcapaciteit”. Of dit nu een financiële, een personele, een vastgoed of een logistieke oorzaak heeft is een belangrijke vraag, maar voor dit blog stel ik het als secundair: beperkingen zijn er en die nemen rap toe.

Vraag en aanbod

Het evenwicht in een markt wordt bereikt door de veronderstelling dat vraag en aanbod elkaar vinden in een PxQ – relatie (prijs x volume), waarbij er een vrije keus is van de vrager en een vrije keus van de aanbieder.  Dit is een naïef liberale opvatting en gaat natuurlijk alleen op als toegankelijkheid tot een product en de kwaliteit ervan niet noodzakelijk zijn (een harde voorwaarde vormen). In het zorgstelsel is dat echter het geval: het zijn zelfs expliciete doelen. De hoogte van de premie en het eigen risico (betaalbaarheid), de onafhankelijke indicatiestelling of diagnose (toegankelijkheid) en de kwaliteit (wetgeving, inspectie, beroepscodes, veldnormen) bevinden zich in een ring van voorwaarden rond vraag en aanbod. En het aanbod is gebonden aan de zorgplicht van de verzekeraar of de voorzieningenwet van de gemeente. Houden instanties zich niet aan deze voorwaarden dan is de publieke en politieke opinie duidelijk: vraag- en aanbod vinden elkaar niet en ophef is geboren. Het aanbod moet kort gezegd aan de vraag voldoen in de zorg.

Paradox dwingt…

Mijn stelling is dan ook dat het zorgstelsel één grote paradox herbergt: het pretendeert op marktwerking te zijn gestoeld (referte de onderhandelingstafels tussen aanbieders en verzekeraars), maar ondertussen is de speelruimte minimaal. Tellen we daarbij op de noodzaak tot kostenbeheersing  (hoofdlijnakkoorden / IZA) dan groeit deze paradox uit tot een niet werkbare situatie: de vraag  blijft toenemen en het aanbod daalt. Gaan we daarbij ook nog zaken optellen als uitstelzorg dan zien we nog maar drie uitwegen: (1) er moet efficiënter gewerkt worden, passende zorg wordt het adagium en (2) de noodzaak tot samenwerking en afstemming overtreft de regels van de marktwerking (mededinging); dit laatste veroorzaakt een eigen dynamiek en (3) de kwaliteit en toegankelijkheid neemt af.

De kwaliteit staat dus onder druk, het personeel staat onder druk, onderhandelingen aan de contracteertafels staan onder druk, de bestuursorganen staan onder druk en de burger ziet lijdzaam toe hoe in de grote paradox steeds meer regels worden gehanteerd, de betaalbaarheid (toch) ter discussie komt te staan en de toegankelijkheid er niet beter op wordt.

aan tafel met zijn allen

Wat we uit deze schets kunnen afleiden is dat een “product” dat toegankelijk, betaalbaar en van kwaliteit móet zijn zich eigenlijk helemaal niet leent voor een filosofie waarin verondersteld wordt dat marktwerking sturend is. Het Nederlandse Zorglandschap lijkt zich daar echter weinig van aan te trekken: private partijen (aanbieders en verzekeraars) met hun ondernemingsrechten en -plichten hebben een ander domein dan de publiekrechtelijke instanties (overheden, bestuursorganen). Omdat ze echter allen dezelfde doelen na hebben te streven (betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit) en feitelijk uit dezelfde ruif eten (premie- en belastingopbrengsten) heeft de Rijksoverheid de positie om iedereen aan tafel te zetten voor overkoepelende afspraken. Maar lost dit de eerder genoemde paradox op?

Schijnoplossing en vraagontkenning tasten de fundamentele doelen aan

Natuurlijk niet: als het enige antwoord “passende zorg” is en de opdracht is tegelijk “bezuinigen” tegenover een groeiende zorgvraag dan los je niks op, maar je verplaatst een probleem naar een complex veld waar je straks naar kan wijzen. Je verplaatst het naar een talige werkelijkheid en met – inderdaad- nog een wettelijk instrument in de achterzak: het zogenaamde Macro Beheersingsinstrument. Je roept ook dat capaciteitsuitbreiding of -behoud (IC, SEH, Verpleeghuisbedden) geen antwoord kan geven op de groeiende zorgvraag. Dit met het argument dat er geen personeel voor is. Dat is zoiets als zeggen dat je per morgen geen defensiematerieel meer aanschaft omdat de diesel schaars wordt. Tegelijk roept een adviesorgaan dat het publiek (het volk, de burger) meer zelf moet gaan doen, of nog beter: met elkaar en samen met de institutionele zorg. Dit laatste is wellicht een goed signaal, maar de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg staat dan óók ter discussie. En als dat ter discussie staat, waar kan de burger dan nog op rekenen?

Scenario-analyses worden gemist

Het lijkt erop dat alle actoren, inclusief VWS, gevangen zitten in een stelsel dat zich niet meer laat sturen anders dan via akkoorden op macroniveau, onderhandelingen op microniveau en een keur van instanties die daar omheen aanwijzingen geven, eisen stellen, inspecteren en regels uitvaardigen. En onder deze omstandigheden duikt de machtsvraag op: is de inkoper de baas? Wie is in de regio de regisseur? Wie zit samenwerkingsverbanden voor? De vraag die ik in deze blog stel is of dit conglomeraat van actoren en bewegingen daadwerkelijk een antwoord kan geven op de vraaggroei waar we al middenin zitten. Met passende zorg haal je misschien druk van de ketel, maar zonder scenario-analyses, opdrachten met duidelijke doelstellingen, preventiemaatregelen en wellicht ook systeemwijzigingen voorzie ik een goedbedoelde beweging maar met onvoorspelbare impact.

Doelstellingen zijn belangrijker dan systeembehoud

Is er dan ook nog een andere uitweg? Vooropgesteld dat kostenbeheersing vanwege de betaalbaarheid (premiestelling, eigen risico, belastingdruk) noodzakelijk is dan zijn er inderdaad ook nog andere wegen die naar Rome leiden (populatiebekostiging, grootscheeps toepassen van VBHC, budgettering, regionalisatie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders). Maar dan stel je het stelsel zelf ook ter discussie.  Vlak na een regeerakkoord lijkt dat niet reëel, maar we weten uit het verleden dat fundamentele stelselaanpassingen tenminste een regeerperiode voorbereiding vergen. De vraag daarbij is natuurlijk wat hoger op de agenda dient te staan: de belangen van zorgpartijen of het belang van de drie genoemde doelen: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg.   Voor de redactie is het duidelijk: laten alle zorgpartijen en alle politieke partijen gaan voor die drie doelen.

Door Jan Christiaan Huijsman.

Inleiding

Dit artikel bespreekt de kamerbrief “Waardevolle AI voor de Gezondheid” van VWS minister Kuipers aan de 2e Kamer van 9 mei 2022. Het beschrijft de toepassingen van AI in de zorg, de beleidsontwikkelingen in Europa en in Nederland en sluit af met een aanbeveling voor een viertal beleidsmaatregelen en een advies om haast te maken gelet op de ontwikkelingen in en rond de zorg.

De grote belofte van AI in de zorg

Kunstmatige intelligentie (AI – artificial intelligence) in de zorg wordt al vele jaren gezien als de grote belofte. De zorg is immers een zeer data-intensieve sector waar met AI significante verbeteringen in diagnostiek, behandelingen en gezondheid mogelijk moeten zijn. Grofweg kunnen we drie toepassingsgebieden van AI in de zorg benoemen:

1. Herkenning, van beelden, teksten en spraak. Denk aan radiologiebeelden, automatische tekstuele samenvattingen van spraakopnames of langere teksten uit EPD of ECD’s of patiëntoverdrachten
2. Voorspellingen, van risico’s bij behandelopties, kansen op bepaalde ziekten, op basis van grote hoeveelheden data, met een vertaling naar het individu. Dit raakt de lang gekoesterde droom van ‘gepersonaliseerde zorg’.
3. Robotica, chatbots die sociaal en intelligent interacteren met individu en omgeving en voortdurend leren, Robotic Process Automation (RPA), het automatiseren van bepaalde terugkerende taken op basis van patroonherkenning en statistieken

Toch maakt AI moeizaam vooruitgang, niet alleen in de zorg. Driverless driving lijkt technologisch inmiddels goed mogelijk te zijn maar onder meer wettelijke en ethische overwegingen zetten er tot nu toe de rem op. De bot’s (autonoom opererende software die interacteert met gebruikers en systemen) die we gebruiken bij allerlei bekende retailwebsites en ook op de smartphones met Alexa en Siri functioneren gebrekkig en lijken niet veel beter te worden. Ik probeer met regelmaat Siri uit maar het stelt vaak teleur met onbruikbare respons. Het grote Health-AI initiatief van IBM – Watson – is na miljardeninvesteringen en grote teleurstellingen vorig jaar stopgezet en de onderdelen zijn in de uitverkoop gedaan.

En toch zet AI door en de belangstelling ervoor gezien het grote potentieel en de er mee gemoeide mega-belangen. Minister Kuipers van VWS heeft daarom begin mei een kamerbrief geschreven over “waardevolle AI voor gezondheid”. De 11 bladzijden lange brief beschouwt vooral de ontwikkelingen rond AI in Nederland en Europa en somt de ambities, uitdagingen en belemmeringen op. Daarmee is het voornamelijk een inleiding tot het vraagstuk hoe de AI belofte waar te maken en op te schalen op een zorgvuldige en veilige wijze met oog voor de publieke waarden. Er wordt meerdere keren naar Europese waarden verwezen in combinatie met de ambitie om als Europa wereldwijd de standaard neer te zetten. Dat lijkt me een contradictio in terminis gezien de verschillen in maatschappelijke en economische waarden tussen de grote machtsblokken.

Europese ambities

De EU heeft in het voorjaar van 2021 een voorstel gedaan tot een verordening over AI (AI Act) met een strategisch raamwerk dat de ontwikkeling, inzet en randvoorwaarden van AI in alle sectoren moet regelen. AI als medisch hulpmiddel valt nu al onder Europese wetgeving (MDR). Het kabinet staat positief tegenover die AI Act. Dat geldt ook al voor het voorstel voor een Europese verordening over gezondheidsdata (European Health Data Space – EHDS). Daarmee zetten we als Nederland sterk in op Europese wet- en regelgeving. Voordeel is de gelijkgerichtheid op Europees niveau. Nadeel is dat dit lang kan gaan duren terwijl Azië en de V.S. in sneltreinvaart voortgang maken zowel technologisch als qua opschaling in de praktijk.

Probleemstelling: groot potentieel, weinig tractie

De kamerbrief schetst duidelijk de belemmeringen tot grootschalige ontwikkelingen en inzet van AI in de Nederlandse zorg:

• Onvoldoende beschikbaarheid van – kwalitatief goede – data
• Onvoldoende transparantie op de kwaliteit en betrouwbaarheid van de algoritmes en andere AI-componenten
• Terughoudendheid bij gebruikers en beleidsmakers
• Onzekerheid wat mag en niet mag

Gevolgen hiervan zijn handelingsverlegenheid, versnippering van initiatieven, dichte deuren en een frusterend lage innovatiesnelheid. Dit leidt tot een vicieuze cirkel van weinig ontwikkeling, weinig toepassingen en weinig vraag naar AI.

Genoeg beleidsontwikkelingen en programma’s

In 2019 publiceerde het kabinet haar Strategisch Actieplan voor AI (SAPAI) met een overkoepelende aanpak voor beleidsontwikkeling en maatregelen, gericht op kansen, voorwaarden en publieke belangen. Hieruit ontstond de Nederlandse AI Coalitie (NL AIC) met daarbinnen de werkgroep Gezondheid en Zorg, mede als uitvloeisel van het opgezette Programma Waardevolle AI in de Zorg. De ‘Leidraad Kwaliteit AI in de Zorg’ is één van de eerste resultaten van die werkgroep.

Ook de Wetenschappelijke Raad voor Regeringsbeleid (WRR) heeft haar visie op AI gepubliceerd in het – eind 2021 verschenen – rapport “Opgave AI. De nieuwe systeemtechnologie”. Het telt maar liefst 512 pagina’s en heeft relatief weinig publiciteit gehad. Onterecht denk ik omdat de WRR zowel de distantie als het niveau heeft om diepgaand op grote maatschappelijke thema’s in te gaan. Zo schetsen ze onder meer het Collingridge dilemma voor de overheid met betrekking tot het AI vraagstuk: in dit dilemma moet de overheid kiezen tussen vroegtijdige regulering om de burgers te beschermen versus stimulering om de technologie en het potentieel te ontsluiten. Als je te vroeg reguleert smoor je mogelijk ondernemerschap en een innovatieklimaat van AI in de zorg. Als je te laat reguleert wordt het een wild-west markt, bij wijze van spreken. De WRR pleit voor regulering nu en er niet langer mee te wachten. Dilemma voor het kabinet is de aansluiting op Europese ontwikkelingen.

Bottom-line

In mijn loopbaan als ex-IBM’er en nu werkzaam in de zorg ben ik zo’n dertig jaar bekend met AI in het bedrijfsleven en in de zorg waar het lang bekend stond als Clinical Decision Support Systemen (CDSS). Ik constateer dat het in de zorg in Nederland heel langzaam gaat met de ontwikkeling – laat staan de opschaling – van AI toepassingen. Het is een paradox gezien de enorme hoeveelheid data, beschikbare kennis en motivatie. Een aantal randvoorwaarden vergen snelle duidelijkheid en actie om de geschetste vicieuze cirkel te doorbreken:

• (1) Maatschappelijke publieke kaders om zorgdata onder voorwaarden ter beschikking te stellen aan AI initiatieven in de zorg. Hier ligt een expliciete rol voor de overheid, mede in het kader van haar terechte ambities om de digitalisering in de samenleving te versnellen. Een voorbeeld is het opzetten van publieke algoritmeregisters en de periodieke verplichting deze te evalueren in combinatie met opleidingen en certificeringen van betrokken professionals, bestuurders en beleidsmakers, twee terechte aanbevelingen van de WRR
• (2) Stevige inzet op standaardisatie en hergebruik (éénmaal registreren, in het primair proces en van daaruit ten behoeve van secundaire toepassingen als onderzoek en kwaliteit) van data zodat deze op schaal en zoveel mogelijk geautomatiseerd ter beschikking komt van AI-initiatieven.
• (3) Een aanpak en afwegingskader voor actieve gefaseerde ontsluiting van deze gestandaardiseerde data ten behoeve van publieke -, populatie – en individuele gezondheidsbelangen.
• (4) Ter beschikking stelling van een aantal financieringsregelingen ter stimulering van AI-initiatieven in de publieke en private omgeving. Dit kan gecombineerd worden met bovengenoemde voorwaarden waardoor een ‘gecontroleerde’ stimulering en versnelling van AI-initiatieven en toepassingen plaatsvindt.

Samengevat: vertaal alle mooie ambities en nota’s zo snel mogelijk in concrete beleidsmaatregelen. De maatschappelijke kosten baten analyse is klip en klaar: binnen een aantal jaren loopt de zorg in Nederland vast, door de snel toenemende vergrijzing, gebrek aan personeel, middelen en een te lage productiviteit. De verwachte bijdrage van AI aan voorspellingen en herkenningen van ziekten ten bate van de individuele patiënt en zorgverlener is te groot om nog langer links te laten liggen. Ook dat valt onder de zorgplicht.

Door Annemarie Poker, manager kwaliteit & organisatie Geboortezorg Salland.

Het zijn onrustige maanden geweest in geboortezorgland. Tegenstanders van een vaste beleidsregel integrale geboortezorg lieten zich flink horen. Angst voor het verlies van de eerstelijns verloskundige en verlies van keuzevrijheid voor de zwangere heerst bij een deel van de verloskundigen. Nu de vaste beleidsregel dichterbij dan ooit is, is het goed om ook eens breed te kijken naar wat integrale bekostiging kan brengen. Hierna af te korten als IB. Hierover deelt Annemarie Poker haar ervaringen in Salland.

Sinds 2010 is er beweging

Het geboortezorglandschap is al jaren in beweging. Dit was en is ook nodig want Nederland bleek, ten op zichtte van andere landen wereldwijd, slecht te presteren op perinatale sterfte. Met het advies ‘Een goed begin’ , de oprichting van het College Perinatale Zorg (CPZ) en het vaststellen en implementeren van de Zorgstandaard integrale Geboortezorg’ (ZIG) heeft Nederland grote stappen gezet sinds 2010.

Integrale zorg? Dan ook integrale bekostiging

Het geboortezorgveld is intensiever gaan samenwerken, Verloskundig Samenwerking Verbanden (VSV’s) werden gevormd en de zorg werd samen opgepakt: de zorg werd steeds integraler. De beperking in de monodisciplinaire bekostiging begon de verdere mogelijkheden tot samenwerken en verschuiven van zorgtaken, te beperken. In sommige regio’s vroeg dit om een volgende stap: naast integrale zorg wilden deze regio’s ook voor IB gaan.

Begin 2019: Salland start een experiment

Op 1 juli 2017 werd via een experiment de tijdelijke beleidsregel Integrale bekostiging vastgesteld. De beleidsregel trad in werking op 1 januari 2018 en vervalt op 31 december 2022. Middels dit experiment konden regio’s die dit wensten, uitproberen of IB bracht wat men hoopte: verdere verbetering van de kwaliteit van zorg. Geboortezorg Salland is sinds februari ’19 een Integrale Geboortezorg Organisatie (IGO), integraal bekostigd. Geboortezorg Salland bestaat uit eerstelijns verloskundigenpraktijken (vijf praktijken zijn lid,  vier praktijken zijn samenwerkingspartner), een kraamzorgorganisatie (nu nog één, per jan ’23 komt hier een tweede bij), de maatschap van specialisten en het Deventer Ziekenhuis.

Verschillende smaken voor (toekomstige) ouders

Vóór het starten als IGO was Geboortezorg Salland een goed werkend VSV. Er was en is sprake van veel vertrouwen in elkaars expertise en bijdrage binnen de geboortezorgketen. De stap om als IGO verder te gaan was een grote stap. Er is veel aandacht geweest voor het behoud van de keuzevrijheid: keuzevrijheid op inhoud (zorg op maat) maar ook op smaak. Iedere verloskundigenpraktijk binnen Geboortezorg Salland heeft zijn eigen stijl van zorgverlening op dezelfde inhoud, waardoor er verschillende smaken blijven bestaan voor de (toekomstige) ouder.  De voordelen om als IGO integraal bekostigd door te gaan, bestaan met name uit de gezamenlijke bekostiging die ruimte biedt voor het bekostigen van een professionele organisatiestructuur, zorgverschuivingen en innovaties.

Twee managers nemen financieel- en kwaliteitsbeleid uit handen van professionals

Geboortezorg Salland heeft ervoor gekozen om te werken met een manager bedrijfsvoering. Deze voert de gesprekken met de verzekeraars en is verantwoordelijk voor de begroting en het financieel jaarverslag van de IGO. Hij is het eerste aanspreekpunt voor alle partijen binnen Geboortezorg Salland bij financiële vragen en of problemen. Naast de manager bedrijfsvoering is er een manager kwaliteit & organisatie. Binnen Geboortezorg Salland vervul ik deze rol. Ik ben medeverantwoordelijk voor het tot uitvoer brengen van het jaarplan als ook voor de integrale kwaliteitsmetingen en opvolging binnen de organisatie. Geboortezorg Salland heeft twee kwaliteitsmedewerkers die voor 2x 4 uur per week in dienst zijn om zich enkel en alleen te richten op alles rondom de kwaliteit van zorg vanuit Geboortezorg Salland: Hoe kunnen we de kwaliteit goed en betrouwbaar meten? Wat kunnen we over deze metingen zeggen? Met steeds de vraag: hoe kunnen we deze kennis inzetten om onze kwaliteit nog verder te verbeteren?

Samen oefenen van spoedsituaties

We zijn één organisatie, dus ook het gezamenlijk trainen is belangrijk: samen spoedsituaties oefenen versterkt de kwaliteit van zorg en maakt ook dat je elkaar (en elkaars expertise) beter leert kennen.

IB leidt tot meer innovaties en positieve energie

De belangrijkste reden om over te stappen op IB is de mogelijkheid tot doorvoeren van innovaties. Het samen bekostigen van de implementatie en de mogelijkheid om binnen de organisatie af te spreken welk tarief we aan een zorgverschuiving hangen: het geeft zoveel positieve energie. De zorgprofessionals beslissen zelf over de inhoud en de uitvoering, zonder aparte inspraak of toestemming van een verzekeraar. IB geeft dus ruimte om de organisatie te professionaliseren; dit draagt bij aan het daadwerkelijk maken van stappen in de verdere verbetering van de zorg.  

Eerstelijns verloskundige zorg neem toe en wordt belangrijker

Wat ik bij de start van dit artikel al aangaf: het zijn onrustige maanden in geboortezorgland. Sommige verloskundigen zijn bang voor het verdwijnen van hun vak en (toekomstige) zwangeren zijn bang voor het verlies van keuzevrijheid. Als ik dit dan spiegel aan de IGO’s in Nederland wil ik vooral de werkelijkheid binnen de huidige IGO’s schetsen.

De eerstelijns verloskundige zorg is vanaf de start van de IGO in Salland alleen maar toegenomen. Dit komt naar verwachting deels door verschuiving van zorg maar vooral doordat er in de IGO regio’s sprake is van veel vertrouwen in elkaars expertise wat ook uitstraalt naar de zwangere. De zwangere mag de zorg inrichten zoals zij dit wenst en bij wie zij dit wenst. Dit is onafhankelijk van of deze organisatie is aangesloten bij de IGO. Er is dan ook geen beperking in de keuzevrijheid.

Te vroeg voor kwaliteitsmetingen via wetenschappelijk onderzoek

Geeft dit alles ook verbetering van kwaliteit? Het RIVM deed hier in 2020 onderzoek naar.  Dat wees uit dat het nog te vroeg was om mogelijke kwaliteitseffecten van IB in beeld te kunnen brengen en verklaren. Wel gaf het onderzoek aan dat de kostenontwikkeling in de IGO’s minder snel verloopt dan in vergelijkbare regio’s. Het RIVM zal komende jaren de ontwikkelingen binnen de IGO’s blijven volgen. Dit betekent dan ook precies wat het zegt: het was toen nog te vroeg om effecten in beeld te brengen. De IGO’s hebben aangegeven dat zij effect bemerken; er is sprake van een lager aantal gevallen complexe zorg, sprake van meer eerstelijns zorg en een hoge cliënttevredenheid.

IB: doen als de samenwerking al goed is

Tot slot wil ik eindigen met te zeggen: alles draait om de (toekomstige) ouder, haar partner en het (toekomstige) kind. Het gaat erom dat we binnen de geboortezorgketen goed samenwerken: goede samenwerking is de sleutel in kwaliteit van zorg. Beste lezer: Zie de kansen, luister naar de best practices en wees scherp op je zorgen. Volg vanuit daar de weg die passend is voor jullie regio. IB is enkel passend voor die regio waar al sprake is van een goede samenwerking op basis van vertrouwen. Meer weten? Voel je welkom om een kijkje in de Sallandse keuken te nemen: Annemarie@geboortezorgsalland.nl

Foto; integrale werkgroep triagewijzer: innovatie om allen op eenzelfde wijze te trainen volgens de triagewijzer verloskunde. 

Door Jan Peter Heida.

Esther de Bekker-Grob sprak op 11 maart haar oratie uit als hoogleraar op het gebied van Gezondheidseconomie & Gezondheidspreferenties aan de Erasmus School of Health Policy & Management. Ze kiest voor een ambitie. Dat blijkt al uit de schets van haar eigen professionele keuzes, en zeker ook uit de inhoud van de oratie. Het bestrijkt namelijk een groot deel van wat ‘passende zorg’ is gaan heten. Om met zorg te kunnen kiezen stelt zij dat (1) keuzegedrag voorspeld moet kunnen worden, (2) preferenties van patiënten goed gemeten moeten kunnen worden, (3) alle baten van een gezondheidsinterventie moeten worden meegenomen, en (4) dat er een ‘eerlijke’ verdeling over inzet van middelen over de zorgdomeinen is. En aan die vier voorwaarden is nog niet voldaan. Met het geschetste onderzoeksprogramma wil De Bekker-Grob hier een bijdrage aan leveren. In haar oratie spreekt De Bekker-Grob terloops over ‘het sociale vacuüm opentrekken’. Een interessante metafoor stel ik dan als iemand die ooit natuurkunde studeerde. Het geeft wellicht de uitdaging aan waar ze voor staat. Immers, waar pak je een vacuüm beet om het open te trekken? Ofwel, hoe begin je aan deze klus? En, krijg je misschien een zwart gat waar alles ingezogen wordt als je het vacuüm opentrekt?

• Keuzes van de patiënt

De patiënt maakt keuzes, maar wat een patiënt zegt te willen is niet altijd wat die ook daadwerkelijk kiest. Bovendien is de geobserveerde keuze niet per definitie de optimale keuze voor de patiënt. In de praktijk speelt de sociale omgeving een belangrijke rol bij de keuzes van de patiënt. De nieuwe hoogleraar heeft de ambitie om dat aspect mee te nemen in de modellen. Bekker-Grob brengt daarvoor in een onderzoeksprogramma verschillende disciplines samen (gedragseconomie, gezondheidseconomie, econometrie, geneeskunde) om de keuzes beter te kunnen voorspellen. Ik ben erg benieuwd naar dit onderzoek. Het lijkt me ook voor keuzes in andere domeinen dan gezondheid erg interessant.

• Keuzes van de onderzoeker

Ook de onderzoeker moet keuzes maken. Bijvoorbeeld hoe de voorkeur van de patiënt te betrekken bij ontwerp van en onderzoek naar behandelrichtlijnen. Er blijken maar liefst 33 verschillende manieren te zijn om voorkeuren van patiënten te verkennen en te meten, waarvan 13 veelbelovend. Gelukkig is recent gewerkt aan leidraden om onderzoekers bij die keuze te helpen. De Bekker-Grob stelt voor om bij toegepast onderzoek ook altijd een component toe te voegen die bijdraagt aan methodologisch onderzoek. Dat lijkt me nuttig voor een bepaalde periode. Op een gegeven moment is er hopelijk een ‘gouden standaard’ methode zodat het praktisch onderzoek ook met elkaar vergeleken kan worden. Dat vergemakkelijkt weer de keuze voor toepassing van praktische onderzoeken.

• Keuzes van beleidsmakers

Keuzes die beleidsmakers maken, bijvoorbeeld of een geneesmiddel of behandeling in het pakket wordt opgenomen, hangen mede af van een kosten-batenafweging. De Bekker-Grob pleit voor een breder begrip van baten. Dus niet alleen de gezondheid gerelateerde baten (meestal gemeten in QALY voor quality adjusted life year), maar ook de impact op welzijn meewegen (in een WALY, well-being adjusted life year). Een instrument daarvoor, het WiX (Welzijnsinstrument 10 domeinen), bestaat uit meting van baten op twee gezondheidsdomeinen en acht andere domeinen waaronder relaties, onafhankelijkheid en eigenwaarde. Het WiX wordt de komende jaren verder onderzocht.

• Keuzes van de hoogleraar

De inzichten over kosten en baten voor een medische technologie komen samen in health technology assessment (HTA). Volgens Bekker-Grob is een nieuw raamwerk voor hta nodig waarbij gekeken wordt naar alle baten in plaats van alleen gezondheidsbaten. Zij wil daar vanuit haar leerstoel aan bijdragen. Daarmee heeft ze wederom een ambitieus doel gekozen. Dat is ook duidelijk in het overzicht van de onderzoeksagenda ‘Met zorg kiezen’ (tip voor de lezer met weinig tijd). Ik denk dat je met dit onderzoeksprogramma wel een hele faculteit kunt vullen in plaats van één leerstoel. Ik durf er nauwelijks iets aan toe te voegen, maar als ik me daartoe dwing, mis ik nog een expliciete bespreking van waardering van de bredere baten. Het is al buitengewoon pittig om een QALY te waarderen. Dat lijkt me nog moeilijker voor een WALY. Wellicht is dat al meegenomen in de ‘weging’ van verschillende baten.

Kortom, Bekker-Grob schetst een mooi en ambitieus onderzoeksprogramma voor de komende jaren. Ik hoop maar dat de kersverse hoogleraar kan kiezen in deze snoepwinkel van onderzoeksvragen.

Door Pauline Roest, master in HR Leadership, met twaalf jaar HR ervaring in de zorg.

Op 12 april 2022 bezocht ik het symposium OMZORGEN opgedragen aan Erik Booden (overleden 2 november 2021) die zich door zijn hele loopbaan heen sterk heeft gemaakt voor vernieuwing in de zorg. Het thema OMZORGEN past naadloos bij leven en werk van Erik Booden, die in zijn management en bestuurlijke taken steeds bezig is geweest met de inrichting van slimme en zinnige zorg. Hij heeft dit gedaan in het programma Ruimte voor Nieuw in het Erasmus MC; als trekker van de afdeling PVI, die zorgde voor onderzoek en implementatie van verbeteringen op én bedrijfsvoering én zorg in het Radboud UMC.  Later trad hij op als bestuurder van het LangeLandziekenhuis, de Reinier Haga Groep en mede-oprichter van de gezonde regio Zoetermeer. Hij heeft een belangrijke verbindende rol gespeeld, met zijn passie voor de zorg en geloof in innovatie.Dit symposium bracht een rijkdom aan inzichten over vernieuwing in de zorg en inspireerde mij om met een ander perspectief het probleem van de personeelskrapte te bezien.

Omzorgen

Het moet anders in de zorg enomzorgen is een mooie noemer voor de veelheid aan initiatieven die kunnen zorgen voor die noodzakelijke verandering. Het gaat dan over innovatie zoals digitalisering, samenwerking en leiderschap. Geïntroduceerd en aan elkaar gepraat door dagvoorzitter Chiel Huffmeijer komen op 12 april vijf sprekers van naam aan het woord: Diederik Gommers, Cathy van Beek, Mark van Houdenhoven, Jeroen van den Oever en Lucien Van Engelen. Naast een boeiend perspectief op de toekomst van de zorg hebben ze ook elk een deel van werk en leven met Erik Booden gedeeld. (zie voor alle presentaties en video’s www.erikbooden.nl). Één voordracht komt hieronder aan de orde: die van Gommers. Ik beveel jou, beste lezer, aan om ook de presentaties van de andere sprekers te bekijken. Maar voor de  samenhang van mijn artikel nu, leg ik de focus op Gommers verhaal.

De drie trends van Diederik Gommers

De zorgvraag stijgt, de personeelskrapte blijft nog jaren en de  financiering zal beperkt blijven/ beperkt groeien. Deze drie trends neemt Gommers waar. Het personeelstekort onderbouwt  hij met de volgende cijfers:  

• Personeelstekort in gezondheidszorg 2022: 49.000 zorgverleners
• Personeelstekort in 2030 3x zo groot (140.000 zorgverleners)
• In 2021 uitstroom van 164.000 verpleegkundigen, verzorgenden en thuiszorgmedewerkers
• 25-30% van zorgpersoneel gaat binnen nu en 10 jaar met pensioen
• Van 1-op-7 naar 1-op-4 (van beroepsbevolking werkt in de zorg) bij ongewijzigd beleid

Bronnen: www.prognosemodelzw.nl  CBVS, StatLine 2021/2022

Opties om werkdruk te verminderen

Gommers neemt ons mee in een exposé van vijf acties – vele gekoppeld aan ICTtoepassingen – die nu al ontwikkeld en klaar voor gebruik of reeds in gebruik zijn om de drie trends af te vlakken.

1. Met digitale tekstanalyse overdrachten en verwijzingen meteen filteren op de meest urgente informatie
2. Door het monitoren van vitale parameters beslissingen door verpleegkundigen ondersteunen. Die kunnen een aantal checks ‘voor alle zekerheid’ vervangen.
3. Logistiek verbeterden door verzameling van data in een “command centre” waarbij vroeg en veilig ontslag mogelijk wordt.
4. Thuismonitoring (met aansluiting op command centre)
5. Verkort en meer opleiden van IC- en andere professionals door onder andere simulatie-onderwijs

Minder werkdruk verhoogt werkplezier

Al deze en meer ontwikkelingen verbeteren inhoudelijke kennis en processen. Gommers benadrukt daarbij dat het ook het werkplezier ten goede komt. Zeker als dat gebeurt met betrokkenheid van zorgprofessionals die graag meedenken over de invulling van hun werk en de daarbij passende oplossingen.

Met beschikbare data omgezet in stuurinformatie, kunnen verpleegkundigen niet alleen efficiënter, maar vooral ook veiliger en prettiger hun werk kunnen doen. Met andere woorden: met extra betrouwbare informatie hoeven de verpleegkundigen enkele checks ‘voor de zekerheid’ niet meer te doen en hebben zij naast hun kennis en klinische blik vanuit het systeem juist die info die maakt dat ze de juiste beslissingen kunnen nemen. Mooi voorbeeld van een (al lang bestaand) simpel systeem is het scorekaartje voor het SIT-team (Spoed Interventie Team). Score van 3 of meer: zaalarts bellen.

 Vanuit de vijf acties personeelsbehoeften inschatten ……….

Als het zo is dat we zoveel zinnige medische en procesinformatie in systemen, dashboards en command centres kunnen presenteren, dan moet het toch ook mogelijk zijn om formules over personeel toe te voegen. Zo moet het mogelijk zijn om naast de cijfers (zonder innovatie) van de eerste sheet toch ook de benodigde personeelscapaciteit in aantallen en kwaliteiten bij de toepassing van nieuwe technologie te laten zien.

…….. en ook vanuit andere innovaties

Dat geldt ook voor de samenwerkingsvormen die op het symposium aan de orde kwamen. Samenwerking doet via een omweg iets aan het personeelstekort; immers bijsturen (verminderen) van groei in zorgvraag = vermindering in groei in zorgverlenersvraag. Van den Oever bepleit in zijn presentatie vernieuwing door samenwerking in de zorg door andere arrangementen: nieuwe ketens, nieuwe governance en nieuwe financiering. Hoe mooi zou het zijn als er in zo’n nieuw scenario ook een prognose wordt opgenomen over nieuwe personeelsbehoefte. 

Kortom

Gommers en de andere topsprekers hebben laten zien dat er veel kan en veel gebeurt.  Belangrijk dat met name Gommers hierin de koppeling heeft gemaakt tussen innovatie en het werkplezier van de zorgprofessional. Als er gehoor wordt gegeven aan de vraag uit de zaal om volgend jaar weer een OMZORGEN symposium te organiseren, dan hoop ik op een presentatie waarin iemand laat zien wat de arbeidsmarktprognoses zijn bij gelijkblijvende zorginrichting en wat er gebeurt met die prognoses bij diverse innovaties.

Samenvatting  van het proefschrift: EJM Bakker, Mental health and dropout of nursing students, diss, Amsterdam, 2022

Door Ellen Bakker, auteur van het proefschrift.

Om aan de toekomstige vraag naar gezondheidszorg te kunnen voldoen moeten meer verpleegkundigen worden opgeleid en behouden voor de zorg. Uitval uit de verpleegkunde-opleiding heeft met veel factoren te maken, maar er is weinig bekend over uitval in een laat stadium van de opleiding.  Dit proefschrift vergroot de kennis over factoren die deze late uitval verklaren. Ellen Bakker vat hieronder de bevindingen van haar proefschrift samen.

Dit proefschrift bestaat uit twee delen. Deel 1 bestaat uit een verkenning van de (determinanten van) mentale gezondheid en uitval van studenten verpleegkunde. Deel 2 richt zich op interventies ter verbetering van de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde om uitval te voorkomen. De twee onderzoeksvragen per deel komen hieronder aan bod. Op verzoek van de redactie blijft een verantwoording van de onderzoeksmethoden hier achterwege. Een groot deel van het proefschrift gaat hierover. Deze samenvatting richt zich op de onderzoeksresultaten.

DEEL I Verkenning van de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde en uitval

Onderzoeksvraag 1. Wat zijn redenen voor studenten verpleegkunde om te stoppen met de opleiding in een laat stadium?

Er vond een kwalitatieve studie plaats met semigestructureerde interviews. De onderzoeksgroep bestond uit elf voormalige studenten verpleegkunde van twee Nederlandse hogescholen. Twee kernthema’s kwamen uit de analyses van de interviews naar voren: ‘Terechtkomen in een neerwaartse spiraal’ en ‘In toenemende mate een mismatch ervaren tussen verwachtingen en realiteit’. De voormalige studenten die in een neerwaartse spiraal belandden waren gestopt vanwege gezondheids- en/of sociale problemen; zij kwamen tot de conclusie gekomen: “dit houd ik niet vol”. Zij misten een veilige leer- en werkomgeving tijdens de stage, studieloopbaanbegeleiding, en psychologische ondersteuning.

De voormalige studenten die in toenemende mate een mismatch tussen verwachtingen en realiteit ervoeren, concludeerden: “dit is niet wat ik wil”. Zij hadden adequate informatie bij de start van de opleiding gemist, zowel over de opleiding als over het werk als verpleegkundige. Later in de opleiding mistten zij informatie over het brede scala aan loopbaanmogelijkheden in de verpleging. Noch lichamelijke gezondheidsproblemen, noch mentale gezondheidsproblemen, noch sociale problemen speelden bij deze groep een rol in de keuze tot stoppen met de opleiding. Negatieve ervaringen tijdens praktijkstages leidden in beide groepen tot uitval.

Onderzoeksvraag 2. Welke psychosociale werkkenmerken hangen samen met mentale gezondheid en late uitval uit de verpleegkunde-opleiding?

Een prospectieve cohortstudie vond plaats als onderdeel van de zogenoemde SPRiNG (Studying Professional Resilience in Nursing students and new Graduates) studie. In de SPRiNG studie) werden drie jaar groepen van derdejaars studenten verpleegkunde van de bacheloropleiding verpleegkunde van Hogeschool Rotterdam gevolgd op determinanten van mentale gezondheid en uitval. Aangezien late uitval in de onderzoeksgroep laag was (1,9%), werd de ‘intentie om de bacheloropleiding verpleegkunde te verlaten’ onderzocht. Snel en hard werken, te veel werk, te weinig tijd, tegenstrijdige eisen en frequente blootstelling aan verbale en/of fysieke agressie bleken risicofactoren te zijn voor psychologische stress (in het Engels psychological distress). Steun van collega’s (geoperationaliseerd als: collega’s zijn competent, vriendelijk en behulpzaam, en hebben belangstelling voor mij) bleek hiertegen een beschermende factor te zijn; het deed de intentie om de opleiding te verlaten afnemen.  Uit deze studie blijkt dat het verbeteren van de psychosociale werkomgeving van stages de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde verbetert en de intentie om de verpleegkunde-opleiding te verlaten vermindert. Mogelijk kan daarmee ook de daadwerkelijke late uitval uit de opleiding worden voorkomen.

DEEL II Interventies ter verbetering van de mentale gezondheid om uitval te voorkomen

Onderzoeksvraag 3 Welke bestaande preventieve interventies zijn er voor het verbeteren van de mentale gezondheid van studenten of beginnende verpleegkundigen om uitval te voorkomen?

De 21 studies die zijn opgenomen in het systematische literatuuronderzoek (hoofdstuk 5 van de dissertatie)  beschreven interventies op drie gebieden: (i) omgaan met stress of factoren die stress veroorzaken (N = 4 studies); (ii) faciliteren van de overgang van opleiding naar de verpleegkundige praktijk  (N = 14); en (iii) een gecombineerde aanpak (N = 3). De meeste studies gericht op studenten verpleegkunde beschreven interventies voor het omgaan met stress, waaronder cognitieve gedragstherapie, ontspannings-, en vaardigheidstraining in zelfzorg en positieve coping. De conclusie was dat er een breed scala aan interventies beschikbaar is, dat er aanwijzingen zijn dat die interventies belangrijk zijn om te voorkomen dat studenten of beginnende gediplomeerde verpleegkundigen uitvallen, maar dat het bewijs voor de effectiviteit ervan nog beperkt is. Er is behoefte aan studies van hoge kwaliteit op dit onderwerp.

Onderzoeksvraag 4. Hoe haalbaar is een training gebaseerd op verbindend communiceren voor implementatie binnen een curriculum van een bacheloropleiding verpleegkunde vanuit het perspectief van studenten verpleegkunde?

Tijdens praktijkstages zijn studenten verpleegkunde een potentieel kwetsbare groep voor ongewenst gedrag van en communicatieproblemen met patiënten, familieleden van patiënten en collega’s. Hun beperkte werkervaring, frequente contacten met patiënten en wisselingen van stageplek, het steeds moeten opbouwen van nieuwe werkrelaties in nieuwe werkomgevingen met hoge werkdruk en sterke hiërarchische verhoudingen dragen hiertoe bij. De verwachting was dat een training in geweldloze communicatie oftewel ‘verbindend communiceren’, ervaringsleren en reflectieve vaardigheden de communicatievaardigheden van verpleegkundestudenten zou versterken, conflictsituaties zou verminderen en relaties met patiënten, collega’s en docenten zou verbeteren. De training werd aangeboden aan en geëvalueerd in twee klassen derdejaars verpleegkundestudenten binnen de bacheloropleiding verpleegkunde van Hogeschool Rotterdam.

Uit dit evaluatieonderzoek bleek dat studenten de training verbindend communiceren ter voorkoming en hantering van conflictsituaties haalbaar vonden om te implementeren en te integreren in het curriculum van de opleiding verpleegkunde. Bij voorkeur vindt de training voorafgaand aan de praktijkstages plaats. De resultaten van de voor- en nameting lieten een statistisch significante verbetering van zelfcompassie zien, die samenhing met een afname van zelfkritiek, een van de subschalen in de zelfcompassievragenlijst. Zelfcompassie omschrijf ik in het Nederlands als vriendelijk en niet-veroordelend naar jezelf kijken, juist op momenten dat je het moeilijk hebt of blundert. Door de training in verbindend communiceren bleken studenten beter in staat conflictsituaties te begrijpen, zonder de schuld op zich te nemen.

Sinds 2016 verslechtert de mentale gezondheid van studenten  verpleegkunde

Een belangrijke conclusie van dit proefschrift is dat mentale gezondheidsklachten veel voorkomen bij verpleegkundestudenten en dat deze klachten toenamen tussen 2016 en 2019 (Figuur 1), en naar verwachting verder zullen toenemen vanwege belangrijke recente ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

Voorbeelden hiervan zijn het wegwerken van de wachtlijsten voor uitgestelde zorg, de dreiging van opvlammingen van COVID-19 infecties, de nieuwe varianten van deze infecties en de mogelijk blijvende noodzaak om te switchen van klassikaal naar online onderwijs. Deze ontwikkelingen beïnvloeden de leeromgeving van deze studenten momenteel negatief en daarmee hun mentale gezondheid. Aandacht voor psychosociaal gezonde en veilige leer- en werkomgevingen voor studenten verpleegkunde en hun begeleiders is meer dan ooit nodig.

Aanbevelingen aan opleiders van studenten verpleegkunde

Het is dan ook noodzakelijk dat verpleegkunde-opleidingen en zorgorganisaties de factoren die een rol spelen bij de mentale gezondheid van studenten verpleegkunde en late uitval begrijpen, erkennen en er actie op ondernemen. Werken aan behoud van verpleegkundigen moet beginnen tijdens de opleiding. Drie belangrijke aanbevelingen daarbij zijn: i) investeer in een psychosociaal gezond en veilig leer- en werkklimaat voor studenten verpleegkunde en hun begeleiders, ii) bescherm en verbeter de mentale gezondheid en studie- en stage/werkbevlogenheid van studenten verpleegkunde tijdens de opleiding en iii) actualiseer het huidige curriculum van de bacheloropleiding verpleegkunde in Nederland met thema’s over gezondheid op stage/werk. Een gezondheidssurveillancesysteem met feedback en ondersteuning op maat, geïmplementeerd in het verpleegkundeonderwijs bij voorkeur voor de start van de eerste praktijkstage, is een veelbelovende interventie.

Een IZA voor al uw problemen.

Door Pieter Vos.

Een brief van de minister

Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.

In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?

Wat staat er in de brief?

Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.

Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.

Passende zorg

Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:

• Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
• De zorg verleend op de juiste plek.
• Is waarde-gedreven.
• En komt in overleg met de patiënt tot stand.

Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.

Een nieuw akkoord

Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.

Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.

• Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
• Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
• Het is bindend voor alle ondertekenaars.
• Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
• En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
• Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
• De komende zomer moet het IZA gaan werken.

Het IZA: context en betekenis

Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.

 Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.

 In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.

Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.

Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:

• Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
• In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
• Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?

Het proces: garantie voor innovatie?

Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.

Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).

Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.

Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.

Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist

Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.

Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.

Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.

Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.

De minister als regisseur of een sprong in duister

Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).

Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.

• De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
• Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
• Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
• Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
• Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.

De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.

Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!

Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.

Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.

Door Karel Peter Companje,  – historicus voor financiering van zorg.

Het geheugen opgefrist

Sinds de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 het advies Zinnige en duurzame zorg[1] uitbracht, wordt het debat over kostenbeheersing, inrichting en kwaliteit van zorg door de methodologie uit dit advies gedomineerd. Een impactvoorbeeld is de norm van € 80.000 als redelijke grenswaarde voor een Quality Adjusted Life Year of Qaly.[2]

De methodologie zelf bestond uit een principebesluit aan de hand van kwantitatieve onderzoeksgegevens voor een plafond voor de kosten van een interventie per Qaly per jaar met een drempel voor de ziektelast. In een tweede fase werd het besluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van dit besluit waren alleen mogelijk met een goede argumentatie. Doelstellingen van de methodologie waren:

• criteria voor transparante beslissingen over welke zorg wel of niet in het verzekerde pakket moest komen
• duidelijkheid over de grenzen van zorg voor de consument
• een kader voor de zorgverlener voor gepaste zorg op het niveau van de individuele consument
• betere besteding van de gelden voor zorg

De uitgangspunten van de RVZ waren niet nieuw. In 1991 publiceerde de commissie-Dunning  haar rapport Kiezen of delen, met medisch-inhoudelijke, financiële en maatschappelijke richtlijnen voor de opname van verstrekkingen, ofwel verantwoorde zorg, in het verzekerde pakket.[3] Deze richtlijnen werden bekend als de trechter van Dunning. Over de toepassing werd lang gesproken, maar het rapport bleef een veelbelovend beleidsdocument. Minister Borst-Eilers stimuleerde vanaf 1994 evidence based medicine, waarbij zij bewezen en geprotocolleerde interventies gebruikte om het vraagstuk voor kostenbeheersing te depolitiseren.[4] Getoetste interventies zouden lagere zorgkosten tot gevolg hebben door grotere efficiency en met betere kwaliteit. Evidence based medicine werd door het zorgveld, met name door de artsenorganisatie KNMG, als principe aanvaard.

Sindien wordt naar de sociale, kostenbeheersende en beleidsmatige aspecten van interventies en de gevolgen van interventies uitvoerig kwalitatief en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek gedaan, waarbij evidence based medicine en de richtlijnen uit het RVZ-rapport steeds meer vorm kregen.

Recente ontwikkelingen

Het ministerie van VWS kwam in 2018 met het rapport De Juiste Zorg op de Juiste Plek.[5]Het Zorginstituut, ZiN, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, presenteerden in november 2020 het advies Samen werken aan passende zorg.[6] Zinnige zorg kreeg hierin een vervolgstadium: passende zorg. Hierbij werden de principes uit het RVZ-advies gevolgd:

• werkende zorg tegen een redelijke prijs
• zorg, waarbij patiënt en zorgverlener samen beslissen
• zorg, zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd
• zorg gaat over ziekte, gezondheid en zelfredzaamheid

De bestuursvoorzitters van het ZiN en de NZa gebruikten bij de presentatie van hun advies stevige taal. [7] Er moest een punt worden gezet achter de vrijblijvendheid in de zorg en het idee dat alles wat kan vergoed moest worden. De zorg dreigde een koekoeksjong te worden: door de steeds stijgende zorgkosten kwamen investeringen in andere publieke sectoren en oplossing van maatschappelijke vraagstukken in de verdringing. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid versterkte de noodkreet nog in het rapport Kiezen voor houdbare zorg door het stellen van prioriteiten voor het begrenzen van de groei van de zorguitgaven.[8]

Een nieuwe lente, een nieuw geluid?

Mwah, niet echt. Over de principes van zinnige en passende zorg was het debat dus al in de jaren negentig op stoom gekomen. De discussies over kostenbeheersing en herstructurering van het zorgstelsel waren evenwel vele jaren geleden eerder begonnen. In 1966 presenteerde Gerard Veldkamp als minister van Sociale Zaken deVolksgezondheidsnota met de woorden: Gelet op de beperkte mogelijkheden en de noodzaak van een evenwichtig overheidsbeleid […] en op het gebied van de volksgezondheid in het bijzonder is een prioriteitenafweging noodzakelijk.[9]

De minister en de Tweede Kamer waren het er over eens dat door de druk van de op stapel staande verzekering voor bijzondere ziektekosten, de AWBZ, en de wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering de druk op het nationaal inkomen te hoog zou worden. Vooral de kosten van ziekenhuiszorg, in 1967 1 miljard gulden, zouden voor de ziekenfondsverzekering als voorloper van de huidige basisverzekering te hoog worden. Wetgeving als de Wet Ziekenhuistarieven en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen zou de kosten van zorg binnen de perken moeten houden.

In 1974 publiceerde Jo Hendriks, staatssecretaris van Volksgezondheid, de Structuurnota.[10] Volgens de nota gold, evenzeer als in 1966, dat de kosten van zorg te grote druk op de begroting zou geven ten koste van posten als onderwijs, welzijn en ontwikkelingshulp. Hendriks gebruikte hierbij als eerste de metafoor van de zorg als koekoeksjong.[11] De groei van de zorg zou ook een te grote druk leggen op de arbeidsmarkt, al stond Nederland aan het begin van periode van recessie en grote werkloosheid. De argumenten van de RVZ, het ZiN en de NZa werden dus 50 jaar geleden al gebruikt.

Structurering door echelonnering, regionalisering, beheersing en planning was in de jaren zeventig het middel om de kosten en de groei van zorg te beheersen. De overheid zou de richtlijnen voor volume en tarieven vaststellen, terwijl de uitvoering zou worden geregeld door regio’s en betrokken maatschappelijke partijen. De basis moest de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg worden, die na een jarend durend overlegcircus en 40 miljoen gulden vergaderkosten in 1996 werd ingetrokken.

Praktische maatregelen als de reduktie van ziekenhuisbedden, budgettering van de kosten van ziekenhuiszorg en langdurige zorg, substitutie, bouwplafonds, tariefregulering, pogingen tot ramingen van zorgkosten en hervorming van de ziekenfondsverzekering waren vanaf 1974 al dan niet geslaagde maatregelen tot kostenbeheersing. De overheidsregulering kon oorzaak zijn voor grote onvrede en conflicten tussen ziekenfondsen als uitvoerders van de verplichte verzekering en zorgaanbieders als huisartsen en medisch specialisten.

Ideologieën

De ideologie van overheidsregulering als basis voor kostenbeheersing werd vanaf 1982 vervangen door de ideologie van gereguleerde marktwerking.[12] Het debat werd gevoerd aan de hand van het rapport van de commissie-Dekker, Bereidheid tot verandering, die een snelle ombouw van het stelsel adviseerde.[13] Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgconsumenten zouden onder regulerend oog van de overheid met elkaar moeten concurreren om prijs en kwaliteit van zorg. Het werd evenwel een lang proces van debatteren, beleidsmatig experimenteren en het zoeken naar consensus tussen de overheid met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders als veldpartijen: in 2006 werd de Zorgverzekeringswet, Zvw, van kracht voor regeling van de basisverzekering, met de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg, als kaderwet voor regulering van de verhoudingen tussen overheid en veldpartijen.

Vrijblijvendheid

De bestuursvoorzitters van de NZa en het ZiN benadrukten in 2021 dat de vrijblijvendheid in de zorg en het zo maar alles verstrekken moest ophouden. Dat is een misplaatst, onredelijk statement. Vanaf 1949 werd er politiek, maatschappelijke en beleidsmatig debat gevoerd over de invoering van verstrekkingen bij de verzekering van zorg. Een bekend voorbeeld is de vergoeding van de anticonceptiepil vanaf de jaren 1962-1964. Uiteindelijk besliste de Ziekenfondsraad en zijn rechtsopvolgers.

Ingrijpende stelselwijzigingen en kostenbeheersing waren en zijn in het Nederlandse poldermodel alleen mogelijk met instemming van de veldpartijen. Voor de inrichting van het stelsel van gereguleerde concurrentie met de Zvw, Wmg, bijbehorende tariefstelsels, kwaliteit van zorg en volumebeheersing waren zorgakkoorden nodig die werden afgesloten tussen zorgverzekeraars, beroepsorganisaties van zorgverleners, de NVZ als ziekenhuisorganisatie, werkgeversorganisaties en de vakbeweging. Ook voor de doorvoering van zinnige of passende zorg zijn akkoorden nodig: bijvoorbeeld de door VWS gepropageerde Juiste Zorg op de Juiste Plek met het Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.[14]

Resumerend: uitlatingen over vrijblijvendheid en ongeremd verstrekte zorg zijn óf bedoeld om het zorgveld rijp te maken voor de veelgeroemde passende, zinnige zorg, óf het langetermijngeheugen van de betreffende beleidsmakers is minder dan het zou moeten zijn. De geschiedenis van kostenbeheersing, kwaliteitsverbetering, pakketbeheersing en toegankelijkheid is een lang verhaal, waarin vrijbijvendheid niet aan de orde is. In tegendeel: de doorvoering van stelselveranderingen kan dertig jaar duren, waarbij consensus tussen overheid en betrokken maatschappelijke partijen absolute voorwaarde is. Hierbij past ook de discussie over evidence based medicine of zinnige zorg, die in de laatste decennia van de vorige eeuw begonnen is. Of het ergens toe zal leiden: Aesculapius mag het weten….

---

[1] RVZ, Zinnige en duurzame zorg (Zoetermeer 2006)

[2] Idem, 7, 71, 91 e.v.

[3] Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen of delen [Rijswijk 1991], en H.D.C. Roscam Abbing, ‘Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen in de Zorg (Commissie Dunning’, in: NTvG 47 (1991) 2239-2241.

[4] N. Beyens, T. Bolt, ‘A Medical Doctor in Politics’, zie: https://bmgn-lchr.nl/article/view/6552/6745#info, ingezien op 24 mei 2022.

[5] Ministerie van VWS, Rapport van de taskforce ’De juiste zorg op de juiste plek’. Wie durft? (Den Haag 2018).

[6] ZiN, NZa, Samenwerken aan passende zorg: de toekomst. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg (Amsterdam/Utrecht 2020).

[7] https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/passende-zorg, ingezien op 23 mei 2022.

[8] WRR, Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak (Den Haag 2021).

[9] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 25.

[10] Ministerie van VoMil, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag 1974).

[11] Interview met Hendriks, 14 februari 1996.

[12] Companje e.a., 89-90 e.v.

[13] Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987).

[14] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel II: 1995-2020 (Den Haag 2021) 356.

Door Noralie Krepel, projectmedewerker en Joep Teijink, voorzitter Chronisch ZorgNet. Chronisch ZorgNet is gericht op meer dan een aandoening.

Chronisch ZorgNet is een landelijk dekkend netwerk gericht op passende eerstelijnszorg voor mensen met een chronische aandoening. Wat in 2001 begon als regionaal Netwerk Looptherapie Parkstad groeide in 2010 uit tot het landelijk dekkend netwerk ClaudicatioNet. In 2020 werd de transitie naar Chronisch ZorgNet gemaakt. In 2020 gestart, maar dus gebaseerd op twee decennia ervaring met netwerkzorg. Waar de eerste twee initiatieven zich uitsluitend op patiënten met etalagebenen (claudicatio intermittens) richtten, is Chronisch ZorgNet inmiddels uitgebreid met longaandoeningen, hartrevalidatie, osteoporose/vallen en breken, long COVID, Fit4Surgery en nog twee aandoeningen in voorbereiding.

Beweegtherapie en leefstijlbegeleiding

Chronisch ZorgNet zorgverleners (oefen- en fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten) leveren duurzame, waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwde, doelmatige, effectieve en zodoende ‘passende’ zorg. Bewijs van doelmatigheid werd recent geleverd in een studie uitgevoerd door Chronisch ZorgNet en het Zorginstituut. Hierin werd aangetoond dat mensen met etalagebenen (perifeer arterieel vaatlijden – PAV) effectief kunnen worden geholpen bij gespecialiseerde therapeuten door middel van gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Mensen met PAV ervaren bij inspanning pijn in de benen als gevolg van een verminderd zuurstof aanbod, waardoor zij minder ver kunnen lopen. Door eerst gesuperviseerde beweegtherapie te proberen (minimaal 3-6 maanden) kan een invasieve interventie bij de vaatchirurg worden voorkomen; het zogenaamde stepped care principe.

Passende zorg van paramedici

Bovenstaande doelmatigheid past binnen de principes van passende zorg.  Dat is

een initiatief vanuit de overheid om zorg te organiseren volgens vier  principes:

1. Doelmatig; effectieve zorg met een relevante gezondheidswinst voor de patiënt wordt voor een redelijke prijs geboden.
2. Samen; de uiteindelijke keuze van geboden zorg wordt samen beslist door patiënt en zorgverlener.
3. De juiste zorg wordt aangeboden op de juiste plek, dicht bij de patiënt.
4. Zorg gaat niet alleen over ziekte maar ook over gezondheid. De focus ligt op het bevorderen van de gezondheid, ervaren functioneren, gezondheid en preventie.

Chronisch ZorgNet werkte al volgens deze principes voordat het begrip passende zorg door de overheid werd geïntroduceerd. De resultaten van deze eerdergenoemde studie passen dan ook goed in de principes van passende zorg.  Hieronder volgt een koppeling van onze resultaten aan de principes van passende zorg.

Principe 1: doelmatige zorg voor een redelijke prijs

Bij mensen met PAV ging in onze studie de loopafstand van patiënten significant vooruit. Ook is 83 procent  van de patiënten na vijf  jaar nog steeds vrij van een invasieve interventie (‘dotter’ of bypasschirurgie). In 2017 werd 87% van alle patiënten  met PAV in Nederland primair doorverwezen naar Chronisch ZorgNet.De gerealiseerde kostenbesparing daarbij is niet gering: 25-30 miljoen euro per jaar, zo berekende het ZorgInstituut Nederland. Hierbij zij opgemerkt dat uit een analyse van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) blijkt dat de huidige vergoedingen die fysiotherapeuten kunnen declareren om deze kostenbesparing mogelijk te maken structureel tekortschiet.

Principe 2: zorg wordt samen beslist met de patiënt

Chronisch ZorgNet zet zich in om samen beslissen een grotere rol te geven binnen de eerstelijnszorg. Als zorg ​in samenspraak met de patiënt wordt ingezet​, leidt dat tot meer betrokkenheid en daarmee tot meer commitment van de patiënt om zich aan het behandelplan te houden. Samen beslissen is dus een essentieel onderdeel van de behandeling. Echter, in de praktijk is het niet altijd makkelijk toe te passen. Om zorgverleners hierin te ondersteunen heeft Chronisch ZorgNet in samenwerking met de University of Colorado, Harteraad, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), KNGF en IQ healthcare (afdeling van RadboudUMC) KomPas ontwikkeld. KomPas is een online tool die met een voorspelling inzicht geeft in wat de patiënt aan vooruitgang op loopafstand kan verwachten na een traject gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Deze voorspelling wordt gebaseerd op de resultaten van patiënten met vergelijkbare kenmerken als de patiënt in kwestie (zoals leeftijd, geslacht en rookstatus). Therapeuten kunnen KomPas gebruiken om te monitoren, te motiveren, realistische doelen te stellen en/of het ziekte-inzicht van de patiënt te vergroten. Sinds kort heeft KomPas een uitbreiding met richtlijn integratie waarmee het proces van samen beslissen nog meer wordt ondersteund: KomPas+. Met KomPas+ krijgt de therapeut handvatten om afspraken over het behandelplan in samenspraak met de patiënt op te stellen waarbij het volgen van de richtlijn natuurlijkerwijs aan bod komt. Stap voor stap naar meer samen beslissen! 

Principe 3: de juiste zorg op de juiste plek

Chronisch ZorgNet zet zich in om gespecialiseerde therapeuten eenvoudig vind- en verwijsbaar te maken om zo hoog kwalitatieve zorg beschikbaar te maken in de woonomgeving van de patiënt. Zo zijn alle zorgverleners vindbaar in DigiH, een online verwijsplatform voor alle eerstelijnszorgverleners. Op basis van postcode kan eenvoudig naar een eerstelijnszorgverlener met de juiste expertise gezocht en verwezen worden. Zo kan de gewenste zorg in de woonomgeving van de patiënt gevonden worden. Ook kan DigiH kan als DigiH+ worden geïntegreerd in de Elektronische Patiënten Dossiers van huisartsen en ziekenhuizen.  Hierdoor kan een verwijzing, voorzien van alle relevante informatie, met slechts enkele muisklikken worden gerealiseerd.

Principe 4: zorg gaat over gezondheid, niet alleen over ziekte

Chronisch ZorgNet therapeuten gaan naast de aandoening specifieke zorg ook nadrukkelijk in op het onderwerp leefstijl. Want zorg gaat niet alleen over het verhelpen van klachten. Zorg gaat ook over preventie, zelfredzaamheid en hoe mensen hun eigen gezondheid en functioneren ervaren. Door tijdens de behandeling ook te focussen op voldoende beweging en een gezonde(re) leefstijl, kunnen mensen op een duurzame manier geholpen worden. Om dit nog verder vorm te geven wordt Chronisch ZorgNet steeds meer een multidisciplinair netwerk. De expertise van diëtisten en ergotherapeuten kan namelijk een essentiële, complementaire bijdrage leveren aan de behandeling. Chronisch ZorgNet zorgverleners kunnen nog deze zomer via hun persoonlijke Chronisch ZorgNet account eenvoudig andere zorgverleners benaderen (Siilo) en betrekken bij de behandeling.

Stepped care niet alleen bij PAV: we gaan verder!

Hoewel de meeste stappen tot op heden zijn gezet op het gebied van PAV, beperkt Chronisch ZorgNet zich niet tot deze aandoening. Longaandoeningen, osteoporose/vallen & breken, hartaandoeningen, long COVID en prehabilitatie (Fit4Surgery) worden op dezelfde wijze als PAV vormgegeven. Om deze passende zorg te realiseren werkt Chronisch ZorgNet volgens vijf stappen: signaleren, rekruteren, organiseren, implementeren, en evalueren/verbeteren & borgen. In het kort betekent dit dat vragen die spelen in de zorg worden opgepikt, waarna de juiste experts worden gerekruteerd om te komen tot een breed gedragen, passende oplossing. Met de dekking van Chronisch ZorgNet kunnen dergelijke oplossingen vervolgens (relatief eenvoudig) landelijk worden geïmplementeerd, geëvalueerd en waar nodig bijgestuurd. Zo werken we samen naar passende zorg!

Vragen/opmerkingen? Mail naar info@chronischzorgnet.nl voor vragen over ons netwerk. Klik hier naar de website. Vragen over DigiH kun je mailen naar info@digih.nl.