Guus Schrijvers

4 oktober 2018 organiseert De Guus schrijvers Academie voor de tweede maal het nationale congres over goede voorbeelden van samenwerking tussen eerste lijn en sociale wijkteams. De vele nieuwe ontwikkelingen op dit gebied en de grote tevredenheid van deelnemers vorig jaar inspireerden ons hiertoe.

Plenaire sprekers

Voor dit congres zoeken wij ten eerste sprekers voor plenaire voordrachten. Zij bieden een helikopter overzicht over innovaties in een groot deel van de sector, vaak met enige vergelijking met het verleden of met andere landen.

Sprekers workshops

Ten tweede zoeken wij collega’s die in een workshop of parallelsessie hun lokale of regionale goede voorbeeld presenteren rond de samenwerking tussen eerstelijn en wijkteams. Dat voorbeeld draait al enige tijd. Er is nog niet veel over gepubliceerd. Deze collega’s tonen enige resultaten op basis van statistiek, interviews of focusgroepen. Hun verhaal gaat vooral over de implementatie van het goede voorbeeld.

Flitspresentatoren

Ten derde zoeken wij flitspresentatoren ofwel flitsers. Zij vertellen hun eigen ervaringen als patiënt of als professional. Of zij maken bekend dat zij een initiatief gaan starten met een app of met een nieuw zorgpad ter ondersteuning van de samenwerking tussen eerste lijn en wijkteams.

Concept-programma

Ondergetekende hield het afgelopen jaar de vakpers en wetenschappelijke literatuur bij over goede voorbeelden in de samenwerking tussen het medische en het sociale domein. Op basis daarvan ontwierp ik een programma met mogelijke thema’s maar zonder sprekers en zonder concrete goede voorbeelden. Je treft dit concept-programma hier aan.

Aanmelden

Voor de plenaire sessies en de workshops kun je aanmelden tot 4 april 2018. Natuurlijk mag jezelf noemen. Maar wij zijn je ook dankbaar als je ons attendeert op een goede spreker of goed voorbeeld dat je kent. Je kunt reageren bij congresorganisator Petra Schimmel: secretariaat@guusschrijvers.nl.
Wil je je aanmelden als flitspresentator voor het congres? Stuur dan voor 1 augustus 2018 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: marcelstam@guusschrijvers.nl.

Eerste lijn?

Bij het woord eerste lijn (ander woord: medisch domein) denkt men vaak in eerste instantie aan huisartsen en hun praktijkondersteuners. Voor het congres is dit te beperkt. Tot de eerste lijn rekenen wij ook wijkverpleegkundigen, jeugdgezondheidszorg, Factteams in de geestelijke gezondheidszorg en specialisten ouderengeneeskunde. Wij nodigen ook deze professionals graag uit om zich aan te melden als spreker of flitser.

Wijkteams?

Bij wijkteams (synoniem: sociale wijkteams en sociale domein) denken wij ook aan buurtteams, gebiedsteams en dorpsteams. Soms werken deze teams voor de gehele bevolking (nul tot 100 jaar). Andere teams werken alleen voor de jeugd of alleen voor volwassenen. Weer andere teams werken voor alleen WMO-cliënten of alleen voor cliënten in de Participatiewet. Voor al deze teams is dit congres bedoeld.

Doelgroepgerichte workshops

De workshops tijdens het congres delen wij in vier series: 1. Jeugd met opgroei en opvoedproblemen 2. Volwassenen met beperkingen 3. Ouderen met multimorbiditeit en/of dementie en 4. Randvoorwaarden voor goede samenwerking zoals governance, e-health, shared savings en lerende cultuur. Wie naar dit congres gaat en bijvoorbeeld alleen geïnteresseerd is goede voorbeelden rond de jeugd, is kan de drie workshops voor de jeugd volgen. Interesse in het congres? Noteer dan alvast de datum van 4 oktober, ook als je niet als spreker wilt optreden.

Flitspresentatoren congres Concentratie en spreiding ziekenhuisfuncties

De Guus Schrijvers Academie heeft ook nog ruimte voor enkele flitspresentatoren die op 31 mei kort en bondig iets willen vertellen over een actuele ontwikkeling, project, goed voorbeeld of onderzoek rond fusies van ziekenhuizen en de concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties. Interesse? Stuur dan vóór 16 april 2018 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: marcelstam@guusschrijvers.nl.

In de huidige wettekst in de patiëntenwet (WGBO) is het advies van de hulpverlener leidend en niet de wens van de patiënt, volgens het kabinet. Daarom gaan er in de politiek stemmen op om het wetsartikel waarin het recht op informatie is vastgelegd aan te passen. Wordt shared decision making de toekomst?

WGBO

In 1995 kwam de patiëntenwet, de WGBO, tot stand. Intussen heeft die wet goede diensten bewezen. Patiënten zijn zich bewust geworden van hun rechten, bijvoorbeeld dat ze toestemming moeten geven voordat een onderzoek of behandeling kan worden ingezet. En hulpverleners weten heel goed dat ze de patiënt informatie moeten verstrekken over – zoals de WGBO het opsomt – de aard van de behandeling, het doel, de gevolgen, de risico’s, de alternatieven en de prognose. Slechts bij hoge uitzondering hoeft een patiënt niet te worden geïnformeerd, maar dan gaat het bijvoorbeeld om informatie waardoor bij deze patiënt een risico op suïcide zou kunnen ontstaan.

Wijziging

Maar de trein gaat verder. Er was een wetsevaluatie Zelfbeschikking in de zorg (2013). En een NIVEL-onderzoek over de mondigheid van de patiënt in de spreekkamer (2014). Het kabinet stelt zich intussen op het standpunt dat in de huidige wettekst in de WGBO het advies van de hulpverlener leidend is en niet de wens van de patiënt. Van een echte dialoog tussen hulpverlener en patiënt zou niet vaak sprake zijn. Natuurlijk heeft de hulpverlener kennis die de patiënt niet heeft. Maar dat hoeft geen belemmering te zijn voor een gezamenlijke beslissing, van hulpverlener én patiënt, als de hulpverlener de patiënt maar laat delen in zijn kennis. Een tekst waarin dat is verwoord ziet men in een concept-wijziging van de WGBO die in 2016 werd rondgestuurd ter consultatie.

Gezamenlijke beslissing

Het wetsartikel waarin het recht op informatie is vastgelegd (artikel 448 WGBO) zou als volgt moeten veranderen : “De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze in, passend bij diens bevattingsvermogen, en overlegt met hem over het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de ontwikkeling omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand.” Uit de tekst blijkt dat het moet gaan om een gezamenlijke beslissing. Ook moet de hulpverlener checken of de patiënt de gegeven informatie heeft begrepen, aldus de toelichting bij het voorgestelde wetsartikel. In de praktijk spreekt men wel van Shared Decision Making (SDM).

Congres patiëntenrecht

Op het congres ‘Patiëntenrecht in ontwikkeling’ op 13 april in Utrecht geven Harriet Hollander en ondergetekende een parallelsessie over Shared Decision Making. We werken beiden vanuit patiëntenorganisatie Zorgbelang Fryslân aan het project SDM in Friesland. De Friesland Zorgverzekeraar subsidieert sinds 2014 dit initiatief. Inmiddels hebben we ervaring opgedaan met tientallen patiënten die meebeslissen in de spreekkamer. We zijn er niet uit of de WGBO veranderd moet worden en of een verandering zinvol is. Graag wisselen wij van gedachten hierover met de deelnemers aan deze sessie.

Informatie

Het congres ‘Patiëntenrecht in ontwikkeling’ bestaat uit korte voordrachten, parallelsessies en flitspresentaties. De dagelijkse praktijk is hierbij leidend. Deze opzet maakt het congres ook interessant voor niet-juristen. Het uitgebreide programma, de sprekers en het inschrijfformulier vind je hier.

Met dank aan gezondheidsjurist Monique Biesaart voor haar inhoudelijke bijdrage aan dit bericht.

 

De gemiddelde levensverwachting van een patiënt met ernstige psychische aandoeningen (EPA’s) is dertien tot dertig jaar korter dan die van mensen zonder deze aandoeningen. Dit verschil in levensverwachting is de afgelopen decennia toegenomen en bestaat ook in landen met goed toegankelijke gezondheidszorg.

EPA’s

Deze opzienbarende uitspraak deed Elsbeth de Ruijter op 15 maart. Zij is psychiater en voorzitter van de Raad van Bestuur van GGZingeest, een grote zorgaanbieder in Amsterdam. De Ruijter deed haar uitspraak tijdens een congres over langdurige zorg aan mensen met EPA’s, ouderen met multimorbiditeit en aan mensen met verstandelijke of lichamelijke beperkingen.

Sterftekloof

De Ruijter stoelt haar uitspraak op een artikel uit 2011, gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift World Psychiatry. De auteurs daarvan baseren zich op een groot aantal studies. Zij melden dat de sterftekloof tussen mensen met en zonder een EPA groter wordt gedurende de laatste decennia. Verder constateren zij dat de kortere levensduur ook bestaat in rijke landen met een goed toegankelijke gezondheidszorg.

Somatische oorzaak

Zestig procent van de oversterfte heeft volgens het artikel een somatische oorzaak. Ik noem enkele diagnoses die bij mensen met EPA’s vaker voorkomen: obesitas, hart- en vaatziekten, beperkte longfunctie en infectieziekten. Of in Nederland ook oversterfte bestaat bij mensen met een EPA en of deze toeneemt, is niet bekend. Hier ligt een taak voor het Trimbos Instituut om dit vast te stellen. De Ruijter was er in haar voordracht op 15 maart trots op, dat de kwaliteit van de langdurige geestelijke gezondheidszorg beter is dan in onze buurlanden.

Kwaliteitskader verpleeghuiszorg

Dezelfde trots straalde Henk Nies uit over de langdurige ouderen- en gehandicaptenzorg. Hij is bestuursvoorzitter van kenniscentrum Vilans en hoogleraar bij de VU. Nies opende het congres met een voordracht over het kwaliteitskader verpleeghuiszorg anno 2018. Hij memoreerde dat vele kwaliteitsindicatoren door het veld zelf zijn bedacht en niet door de overheid of zorgverzekeraars. Daarnaast benadrukte hij dat kwaliteit van zorg vooral reflectie en time out van professionals inhoudt over de geboden zorg. Hij gebruikte daarbij de gevleugelde woorden: ‘Stilstaan is vooruitgang’.

Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg

Martin Boekholdt steunde het betoog van Nies. Deze oud-hoogleraar is voorzitter van de Stuurgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Dit kader bestaat uit vier bouwstenen: 1. Het goed inrichten van het zorgproces van individuele cliënten 2. De teamreflectie daarover 3. Het achterhalen van cliëntervaringen met het zorgproces 4. Het vastleggen van de informatie uit de eerdere bouwstenen in een bondig kwaliteitsrapport en het laten onderzoeken van de instelling door een onafhankelijke externe expert. Zo’n rapport laat zien, aldus Boekholdt, wat de professionals doen. Ditte van Vliet, senior beleidsmedewerker van de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, legde uit hoe dit kwaliteitsbeleid uitpakt in twee van de twintig proeftuinen daarvoor.

Factteams

De eerder genoemde De Ruijter formuleerde enkele uitgangspunten uit de GGz-nota Over de brug uit 2014. Deze nota vormt de basis voor het kwaliteitsbeleid voor langdurige geestelijke gezondheidszorg in de jaren daarna. Zij prees de 350 Factteams die voor mensen met EPA’s werken. Wel constateerde zij dat er thans behoefte bestaat aan 700 van dergelijke ambulante teams. Immers veel mensen met een EPA verblijven tegenwoordig niet meer in een psychiatrische instelling, maar thuis.

Betere medicatiebewaking

Tijdens het congres illustreerde psychiater Mike Veereschild deze ontwikkeling met het uit Engeland afkomstige Ditsmi-Project. Ditsme staat voor de Engelse woorden This is me. Veereschild werkt bij GGNet, de grootste zorgaanbieder in de Achterhoek. Door betere medicatiebewaking en begeleiding verlaten tegenwoordig per jaar dertig tot veertig cliënten de kliniek. Enkele jaren geleden waren dat er slechts enkele.

Innovaties

Bovenstaande informatie kwam naar voren tijdens het congres Kwaliteit en bekostiging van langdurige zorg op 15 maart in Utrecht. Het congres kende ook enkele didactische innovaties. Het collectieve spreekuur over bekostiging van langdurige zorg door Zilveren Kruis medewerkers Jeroen Crasborn en Paulien Brunings ontwikkelde zich tot een brede uitwisseling van ervaringen van alle deelnemers met het uitvoeren van de Wet Langdurige Zorg.

Fouten maken mag

De tweede innovatie betrof een training van een uur om een team uit te dagen om zichzelf verder te ontwikkelen. Trainer Van den Boogert werkt met het motto: Fouten maken mag. Hij was in staat om vele congresdeelnemers tegelijk te laten oefenen in het uitdagen van een team.

Ondergetekende was dagvoorzitter van het congres. Dit verslag is gebaseerd op mijn persoonlijke indrukken. Naast bovenstaande sprekers en onderwerpen waren er nog veel meer workshops, flitspresentaties en inleiders die hier onbesproken blijven.

Vormen netwerken van ziekenhuizen een goed alternatief nu fusies van ziekenhuizen niet meer kunnen? Tien geboden voor de aansturing van zorgnetwerken.

Actualiteit

Leon van Halder, bestuursvoorzitter van het Radboudumc, pleitte vorige week voor samenwerking in een netwerk van ziekenhuizen. Hij deed dat in Zorgvisie. Een paar weken eerder deed zijn collega Wouter Bos van het VUmc dat in Arts en Auto. In 2016 gingen hun collega’s in Groningen en Rotterdam hen voor met hun regionale aanpak in respectievelijk Scheemda en Goes. Ik schreef hierover al eens een blog.

Honderden samenwerkingsverbanden

Mirella Minkman is Tilburgs hoogleraar in aansturing van zorgnetwerken. In haar oratie maart 2017 telde zij 449 samenwerkingsverbanden in 2016 verdeeld over tal van doelgroepen, zoals mensen met acute gezondheidsproblemen, chronische aandoeningen, dementie, palliatieve zorgbehoeften of een beroerte. In haar oratie bleven de regionale netwerken rond geboortezorg (Verloskundige Samenwerkings Verbanden) en die rond personen met kanker (Comprehensive Cancer Centers) buiten beeld.

Spanningsvelden

De door haar verzamelde cijfers stoelen de conclusie dat ziekenhuisnetwerken al bestaan: een gemiddeld ziekenhuis functioneert in vijf tot tien netwerken met deelnemers uit meerdere ziekenhuizen, de eerstelijnszorg en het sociale domein. Minkman onderkent in deze netwerken zes spanningsvelden: autonomie versus gezamenlijkheid; professioneel belang versus cliëntenbelang; wantrouwen versus vertrouwen; onzekere financiering versus rendement; waarden van eigen organisatie versus gezamenlijke waarden; behoud van inkomsten en macht versus verlies daarvan.

Tien geboden

Op grond van haar bevindingen en de theorie die ik voor mijn boek Integrated Care: better and cheaper bestudeerde, kom ik tot tien geboden voor de aansturing van zorgnetwerken. Om in Bijbelse stijl te blijven, gebruik ik ouderwetse formuleringen.

1. Gij zult als doelstelling van het netwerk de Triple Aim formuleren: verbetering van de gezondheid door preventie; verhoging van kwaliteit van individuele zorg en verlaging van de totale zorgkosten per patiënt.
2. Regel de besluitvorming binnen het netwerk: Wie is lid en mag stemmen? Hanteert u ‘meeste stemmen gelden’? Of gelden alleen unaniem genomen besluiten?
3. Gij zult de netwerken de volgende taken opdragen: visieontwikkeling, zorginnovatie, borging van de continuïteit van zorg, aanbieden van multidisciplinaire nascholing, verbetering van digitale informatie-uitwisseling, afhandeling van klachten over ketenkwaliteit en alle andere taken die bijdragen aan vertrouwen tussen netwerkdeelnemers.
4. Gij zult streven naar co-creatie van visie door zorgaanbieder, gemeente, zorgverzekeraar en patiëntenorganisatie.
5. Gij zult financiële innovatie lief hebben, zoals populatiegebonden bekostiging voor de netwerkdoelgroep, shared savings en Social Returns on Investments.
6. Bied netwerkdeelnemers de ruimte om aan te sluiten bij een activiteit of innovatie op het moment dat het hen uitkomt en verplicht ze niet tot een gelijke start.
7. Benoem een ervaren, bevlogen en humorvolle voorzitter van het netwerk voor een periode van vier jaar en vier kroonleden: twee ervaren, gedreven wetenschappers van een naburige universiteit of hogeschool en twee ervaren vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties
8. Houd professioneel overleg en bestuurlijk overleg uit elkaar: professionele afspraken komen tot stand in het eerste overleg en die over randvoorwaarden (zoals bekostiging, taakverdeling en locatiekeuze) in het tweede.
9. Nodig eens per jaar de netwerkdeelnemers uit voor een intern symposium met aansluitend een feestelijke maaltijd.
10. Richt geen apart netwerkbureautje op, maar laat u faciliteren door een umc of ander groot ziekenhuis in uw regio.

Congres

Netwerken van ziekenhuizen is een van de onderwerpen op het congres Concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties op 31 mei 2018 in Utrecht. Wilt u meer informatie over de onderwerpen, het programma en de sprekers? Bezoek dan de congrespagina op de website van de Guus Schrijvers Academie.

Dit bericht is in gewijzigde vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Een ziekenhuis besturen is het leukste wat er is, maar ik durf te stellen dat het ook hoort tot de moeilijkste functies die er zijn. Welke bestuurder kan 20 pingpongballen tegelijk onder water houden? Er is altijd wel een pingpongbal die naar boven schiet en waar een bestuurder over kan struikelen.

Versimpeld zie ik vier verantwoordelijkheden voor de kwaliteit van zorg, die ieder op zich al 20 pingpongballen vertegenwoordigen:

1. De ziekenhuisbestuurder moet er allereerst voor zorgen dat de dagelijkse basiskwaliteit van zorg op orde is. Voldoet het ziekenhuis aan de accreditatie-eisen, de 10 thema’s van het voormalige VMS-programma (patiëntveiligheid), de toezichtkaders van de inspectie (zoals voor de OK, IC, SEH, medicatie, hoofdbehandelaarschap, medische technologie, calamiteitenafhandeling, governance), de normen van de vele patiëntorganisaties, de eisen van zorgverzekeraars, enz?
Het ziekenhuis is direct in de problemen als blijkt dat onverwacht (?) hier of daar de basiskwaliteit niet op orde is.

2. Het ziekenhuis is geen geïsoleerd bolwerk meer van medisch-specialistische zorg. De tweede opdracht voor de bestuurder is dan ook om samen met de medische staf, zijn team en de externe stakeholders keuzes te maken over het functiepakket van het ziekenhuis: wat doen we wel en vooral: waar stoppen we mee? Hoe zorgen we voor continuïteit van zorg van en naar de eerstelijn en de care? Wat is de positie van het ziekenhuis in relatie tot de basisziekenhuizen, centrumziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen en de academische ziekenhuizen? Wat betekent dit voor de basiszorg, de acute zorg, de verloskunde, de chronische zorg, de laag-volume zorg, de high-tech zorg? Deze keuzen zijn niet meer vrijblijvend en hebben grote consequenties voor artsen, verpleegkundigen, vastgoed en financiën. Hier is waardengedreven en visionair leiderschap een voorwaarde voor succesvolle keuzen.

3. Wat is het ambitieniveau van het ziekenhuis? Zijn we tevreden met het voldoen aan de basisvoorwaarden? Willen we gemiddeld scoren, of streven we met elkaar naar het niveau van de ‘best practices’? Willen we ‘het beste ziekenhuis’ worden, of ‘het beste verbeterziekenhuis’? Waar heeft onze patiënt recht op? Wat geeft nieuwe energie aan de artsen, verpleegkundigen en leidinggevenden? Wat maakt het ziekenhuis aantrekkelijk voor nieuwe medewerkers? Wat betekent dit voor leiderschap, ondersteuning, implementatie en dergelijke.

4. Is er nog plaats voor een paar echte speerpunten, waar het ziekenhuis (bovenregionaal) mee aan de weg kan timmeren?

Congres Toekomst Nederlandse ziekenhuiszorg

Ik schets hierboven vooral de ‘wat’-vragen. Daaronder liggen natuurlijk de veel belangrijkere ‘waarom’-vragen, die essentieel zijn voor inspiratie, motivatie en het omgaan met weerstand tegen verandering. Pas dan komen de ‘hoe’-vragen om de gezamenlijk gemaakte keuzen ook werkelijk te kunnen realiseren.

Binnen deze context gaan we op 31 mei op het congres ‘Toekomst van de Nederlandse ziekenhuiszorg: concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties’ vooral in op de tweede vraag. We discussiëren graag met u over uw ervaringen en over de voorbeelden die we in ons land en in het buitenland zien. Wilt u meer informatie over het congres? Klik dan hier voor meer informatie, het programma en de sprekers.

Wim Schellekens, voormalig hoofdinspecteur en ziekenhuisbestuurder

Steeds meer ziekenhuizen geven patiënten inzage in hun digitale medisch dossier via een patiëntenportaal. Kies je als ziekenhuis voor real time-inzage? Of kies je voor een bufferperiode van een paar dagen? En wat zegt de wet hierover?

Real time-inzage

Inzage van patiënten in hun digitale medisch dossier gebeurt in alle UMC’s, ook in het UMC Utrecht. De toegang vindt veilig plaats via de eigen DIGID-code. UMC Utrecht koos ervoor -als één van de weinige- om de meeste gegevens onmiddellijk ter inzage te geven, ook wel ‘real time-inzage’ genoemd. De patiënt kan de informatie die aan zijn dossier is toegevoegd meteen zien, zonder enige vertraging, dus nog voor het consult met de arts. Dat geldt ook voor uitslagen van laboratoriumonderzoek, radiologisch- en pathologisch onderzoek.

Actieve rol

Willen patiënten dat? Veel wel. Denk aan chronische patiënten, die daardoor nóg beter in staat zijn om een actieve rol te spelen in hun behandeling. Vanuit het oogpunt van zelfbeschikking, transparantie en ‘shared decision making’ kan men slechts in zijn handen klappen over deze ontwikkeling.

Nadelen

Maar er zijn ook nadelen. Uitslagen zijn veelal ongecorrigeerd en niet op de patiënt afgestemd. Ze missen context. De formulering is medisch en niet toegankelijk voor leken. Vaak zijn uitslagen nog niet besproken met de aanvrager of in een multidisciplinair overleg, waardoor ze mogelijk anders worden geïnterpreteerd. En de patiënt kan niet direct vragen stellen aan zijn hulpverlener of zich getroost voelen.

Bufferperiode

Daarom gaan er ook wel stemmen op om te kiezen voor een bufferperiode. Dan zit er tussen het moment waarop de gegevens in het dossier belanden en de inzage door de patiënt een periode van enkele dagen. Voor eventuele correctie en plaatsing in de context. En om een afspraak op korte termijn te maken met de patiënt. Opdat de arts de patiënt persoonlijk op de hoogte kan brengen van belangrijke informatie.

WGBO

Wat zegt de wet? Artsen zijn op grond van de WGBO verplicht om patiënten te informeren over hun behandeling en patiënten hebben inzagerecht in hun medische gegevens. De wetsgeschiedenis van de WGBO leert ons dat van een ‘goed hulpverlener’ (de centrale norm in de wet) wordt verwacht dat hij de patiënt die zijn dossier inziet desgewenst bijstaat, uitleg geeft, vragen beantwoordt. Hier zien we dat zelfbeschikking van de patiënt (‘hij hóeft niet mee te doen aan het Portaal’) staat tegenover goed hulpverlenerschap: de patiënt behoeden voor inzage in gegevens die hij mogelijk niet begrijpt, hem misschien nodeloos ongerust maken of ten onrechte geruststellen.

Congres Patiëntenrecht

Op het congres Patiëntenrecht in ontwikkeling op 13 april 2018 in Utrecht zullen vertegenwoordigers van beide visies over real time inzage het woord voeren. Ook tal van andere actuele onderwerpen rond de rechtspositie van de patiënt komen hier aan bod. Het congres bestaat uit korte voordrachten, parallelsessies en flitspresentaties. De dagelijkse praktijk is hierbij leidend. Deze opzet maakt het congres ook interessant voor niet-juristen. Het uitgebreide programma vind je hier.

Met dank aan gezondheidsjurist Monique Biesaart voor haar inhoudelijke bijdrage aan dit bericht.

De bestuursvoorzitters en medisch specialisten van de vier Friese ziekenhuizen willen samenwerken per functie. De komende maanden gaan de partijen meer samenwerkingsverbanden aan, zoals het provinciaal borstkankercentrum. Daarbij wordt als het ware één organisatie per functie gevormd. Al dit nieuws staat in een persbericht van 21 februari jl.

Hot item

Samenwerken per functie is een hot item voor alle ziekenhuizen in ons land. Samenwerking tussen grote en kleine instellingen, zoals tussen het UMC Groningen en het Ommelander ziekenhuis in Scheemda. Of tussen gelijkwaardige ziekenhuizen die topzorg willen bieden, zoals de ziekenhuizen in Apeldoorn, Arnhem en Ede. Of tussen kleine ziekenhuizen, zoals in de Achterhoek tussen de ziekenhuizen in Doetinchem en Winterswijk en in Drenthe tussen de ziekenhuizen in Emmen, Hoogeveen en Assen. Het onderwerp speelt ook in de grote steden, zie de herverdeling van taken tussen AMC en VUmc en tussen beide vestigingen van het OLVG in Amsterdam. Of in delen van grote steden, zoals in Rotterdam-Zuid met drie dicht bij elkaar gelegen ziekenhuizen.

Landelijke samenwerking

De Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de landelijke Huisartsenvereniging hebben de samenwerking per functie opgepakt in het beleidsprogramma Zorg op de Juiste Plek en daarvoor een website ingericht. Op dit moment staan hierop alleen de vele goede voorbeelden van substitutie van specialistische zorg naar huisartsen.

VWS

Het ministerie van VWS heeft Zorg op de Juiste Plek geadopteerd en tot inzet van het eigen beleid gemaakt. Dat gebeurde tijdens een conferentie op VWS op 7 februari. Onduidelijk is of VWS alleen substitutie tot inzet van haar beleid maakt, of ook de samenwerking per functie tussen ziekenhuizen. Hierbij gaat het vooral om het herverdeling van functies: bijvoorbeeld dat het ene ziekenhuis zich richt op oncologische zorg en het andere op acute- of electieve zorg.

Urgentie

Voor een aantal functies is samenwerking tussen ziekenhuizen urgent: ik denk hierbij ten eerste aan de acute zorg. In te veel grote steden liggen seh-afdelingen te dicht bij elkaar in de buurt. Urgent zijn ook samenwerkingsverbanden in de oncologische zorg. Dat Friese borstkankercentrum is daarvan een voorbeeld.

Adviezen

Om de samenwerking tussen ziekenhuizen te versnellen heb ik adviezen aan de verschillende betrokken partijen. Kortheidshalve formuleer ik die in de gebiedende wijs.

• Tweede Kamer, spreek je uit voor samenwerking tussen ziekenhuizen per functie om daarmee kwaliteit, toegang en betaalbaarheid voor de lange termijn te borgen.
• Ministerie van VWS, wees duidelijk of deze samenwerking ook onder het beleidsprogramma Zorg op de Juiste Plek valt.
• NZA en ACM, geef aan in welke gevallen je een regionale monopolie van een ziekenhuisfunctie (bijvoorbeeld van een borstkankercentrum) accepteert.
• Zorgverzekeraars, koop zorg in per ziekenhuisfunctie. Vorm bijvoorbeeld een geboortezorg-inkoopteam dat bij enkele ziekenhuizen in de regio de obstetrie en verder alle verloskundige zorg in de eerste lijn inkoopt. En doe dat met meerjarige contracten.
• Besturen van ziekenhuizen en medische specialistische bedrijven, maak van je intentieverklaringen goed onderbouwde business cases met behulp van de Opendisdata van de NZa. Deze database toont vanaf 2012 per ziekenhuis bij hoeveel patiënten bepaalde diagnoses werden gesteld, de bijbehorende interventies en de landelijk gemiddelde verkoopprijs daarvan.
• Collega-columnisten en -onderzoekers: stop met de discussie over fusies en optimale omvang van ziekenhuizen. Richt je op de ideale omvang per ziekenhuisfunctie gelet op wenselijk kwaliteit, toegang en betaalbaarheid van zorg.

Dit bericht is in gewijzigde vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Een Vlaams verpleeghuis biedt tegen een dagprijs huisvesting plus hygiënische zorg aan. Onder dit laatste vallen wassen en aankleden van de cliënt en schoonhouden van de woonunit. Cliënten betalen deze diensten uit eigen zak. Tenzij zij niet genoeg geld beschikbaar hebben. Dan springt (zeg maar) de sociale dienst bij. Ter bepaling van de gedachten: in grote steden is de dagprijs circa 60 euro ofwel 1.800 euro per maand. Ik vernam dit na een voordracht bij een Vlaamse organisatie voor ouderenzorg.

Persoonsvolgende financiering

Medisch Specialistische zorg, huisartsenzorg en medicatie worden voor Vlaamse verpleeghuisbewoners betaald door ziekenfondsen. Paramedische zorg, verpleging en revalidatie krijgen geld uit de PVF: Iedere Vlaming kent deze afkorting inmiddels. Die staat voor Persoonsvolgende Financiering. De uitvoering van de PVF berust bij het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). Ik schreef hierover al eerder.

Puntensysteem

De PVF berust op een verpleegplan tussen cliënt en indicatiesteller van de VAPH. Daarin staat over hoeveel uren zorg cliënten per week kunnen beschikken. Die uren hebben in eerste instantie een prijs in punten: zo is één uur van een hoog geschoolde verpleegkundige meer punten waard dan van een lager geschoolde. Jaarlijks bepaalt het VAPH een prijs per punt.

Rugzakje

Met het indicatiebesluit van de VAPH kunnen cliënten gaan shoppen bij verschillende rust- en verpleeghuizen. VAPH medewerkers spreken over het rugzakje. Mensen die thuis wonen kunnen ook een Persoonsgebonden Budget ontvangen op hun bankrekening in plaats van een indicatie in punten. De PVF loopt goed in Vlaanderen en wordt regelmatig geëvalueerd.

Lessen voor Nederland

Bovenstaand verhaal levert een drietal voorstellen op over de inrichting op lange termijn van de Nederlandse langdurige zorg:

1. Verder scheiden van wonen en zorg
De Vlaamse rusthuizen krijgen apart geld voor het wonen en de zorg. In de Nederlandse langdurige geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg bestaat dit model ook. Daar ontvangen Regionale Instituten voor Beschermd Wonen apart geld voor wonen, verzorging en begeleiding. Veelal betalen gemeenten hiervoor. De rol van huisartsen, psychiaters of artsen gehandicaptenzorg is gericht op diagnostiek, behandeling, medicatie voorschrijven en handelend optreden bij plotselinge verergering van het ziektebeeld. Soms komen zij naar de woning en soms gaan de cliënten naar hun praktijk. De artsen worden betaald uit de Zorgverzekeringswet en soms uit de Wet Langdurige Zorg. Deze vorm van scheiden van wonen en zorg bestaat niet binnen de ouderenzorg, hoewel deze in Vlaanderen en buiten de ouderenzorg wel goed werkt. Laat Nederland beschermd wonen voor ouderen uittesten. Dit is mijn eerste voorstel.

2. Maatwerkindicatie en persoonsvolgende financiering
Betaling van langdurige zorg vindt in Nederland plaats op basis van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) en niet op basis van een individueel zorgplan opgesteld door professional en cliënt zoals in Vlaanderen. Reeds bij invoering in 2005 van de zorgzwaartepakketten kwam dit als probleem naar voren: ZZP’s staan haaks op zorg-op-maat. In februari 2017 vond de meest recente discussie hierover (in vakjargon: maatwerkindicatie) plaats in de Tweede Kamer. In december hebben de nieuwe bewindspersonen de ontwikkeling van dit maatwerk stopgezet.

PGB-houders

Mijn voorstel sluit aan op het gedachtegoed van Per Saldo, de vereniging van Persoonsgebonden-budgethouders. Zij stelt het volgende: ‘Maatwerk dient altijd uitgangspunt te zijn bij mensen met een zorgvraag. Juist mensen met een zorgvraag die niet past in de gebruikelijke ZZP worden hiermee geholpen. Dat betekent een deskundige, onafhankelijke en integrale maatwerkindicatie. Bovendien dient indicatiestelling goed aan te geven welke ontwikkelmogelijkheden er zijn – hoe klein dan ook – en welke in te zetten zorg wel of geen behandeling is.’

Experiment

Dergelijke maatwerkindicatie is gemakkelijk om te zetten in een puntenbudget zoals in Vlaanderen en maakt persoonsvolgende financiering mogelijk. Ik begrijp dat de nieuwe bewindspersonen niet staan te trappelen om de ZZP’s in één keer te vervangen door maatwerkindicatie en persoonsvolgende financiering. Maar mogen partijen wel een innovatie hiermee uittesten in de komende vier jaar? Zou een zorgverzekeraar als Zilveren Kruis zo’n experiment kunnen oppakken?

3. PGB uitsluitend voor diegenen die alleen thuis wonen
Het persoonsgebonden budget houdt een aantal zorgaanbieders overeind die zorg-in-natura leveren. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de Focuswoningen en de Thomashuizen. Zij ontvangen het PGB voor de bij hen wonende cliënten die verplicht hun budget bij hen besteden. Dat leidt tot onduidelijkheid over verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde langdurige zorg: is dat de cliënt of de instelling? En bij gedwongen winkelnering (de verplichting om bij een bepaalde aanbieder zorg in te kopen) blijft er niet veel over van het idealistische begrippen als eigen regie en eigen bestedingsruimte van budgethouders.

Eerste stap

Persoonsvolgende financiering op basis van een puntenbudget is hier op zijn plaats. Daarmee kunnen Thomashuizen en Focuswoningen uit de voeten, evenals alle andere reguliere zorgaanbieders. Het PGB is dan alleen beschikbaar voor wie individueel zelfstandig blijft wonen. Een eerste stap zou kunnen zijn om nieuwe PGB’s voortaan alleen toe te wijzen aan nieuwe cliënten die thuis wonen. PGB-houders die al jaren via een van de genoemde huizen of kantoren zorg ontvangen, krijgen een aanbod om over te gaan op persoonsvolgende financiering.

Van discussiepunt naar speerpunt

In 2017 verschenen kwaliteitsdocumenten voor de langdurige geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptenzorg en de ouderenzorg. Zij komen uitvoerig aan bod tijdens een congres in Utrecht op 15 maart. Gemeenschappelijk in die documenten staat het begrip lerende organisatie. Hoe kunnen professionals op de werkvloer reflectie organiseren op de aangeboden zorg en van elkaar leren? Dat samen leren dient in de plaats te komen van registratie en controle op basis van indicatoren.

Pilots

Bij samen leren gaat het ook om het uittesten in pilots van bovengenoemde drie voorstellen. Ik beoog daarmee bij te dragen aan de bekende Triple Aim in de zorg: 1. Gezondheidsbevordering 2. Verhoging kwaliteit van zorg en 3. Verbeteren van de doelmatigheid van de zorg.

Zorgvuldig en geleidelijk

Voordat de drie voorstellen speerpunten van beleid van de regering kunnen worden dienen pilots, evaluatie en maatschappelijke discussie erover plaats te vinden. Invoering van de voorstellen in het gehele land dient geleidelijk aan te gebeuren, bijvoorbeeld in een periode van acht jaar. Alleen dan zijn transformaties mogelijk die ook rekening houden met het goede dat in het verleden is gerealiseerd.

De fusie van het AMC en het VUmc is bij parlement en bestuurlijke instanties met gemengde gevoelens ontvangen. Tijdens een hoorzitting van de Tweede Kamer kwamen voordelen naar voren over betere geavanceerde patiëntenzorg en beter onderzoek. Nadelen kwamen aan de orde over machtsconcentratie in Amsterdam en hogere kosten na de fusie ten gevolge van meer bureaucratie. Wat niet aan bod kwam was de betekenis van de fusie voor de toekomst van alle Amsterdamse ziekenhuizen. Ik doe hieronder enkele suggesties voor een goede toekomst van al deze instellingen.

1. Maak professionele afspraken over wie wat doet
De genoemde fusie komt na die van het Lucas Andreas ziekenhuis en het OLVG. Over enkele jaren bestaan er in Amsterdam dus twee grote aanbieders van specialistische zorg (VUmc/AMC en OLVG-West en -Oost. Daarnaast zijn er vier kleinere, maar goede spelers: het Boven-IJ-, het Antoni van Leeuwenhoek-, het Slotervaart- en het Amstelland ziekenhuis te Amstelveen. Voor een grote stad is dit een prima geheel. De grote ziekenhuizen houden elkaar in de gaten. De kleine houden de grote scherp. Er bestaan steden met meer machtsconcentratie. Die hebben maar één ziekenhuis (Arnhem, Leeuwarden, Enschede) of hebben slechts twee grote aanbieders (Den Haag, Eindhoven). De kunst van het leiding geven is nu dat de zes Amsterdamse ziekenhuizen afspraken maken over wie wat doet. Zo is het niet nodig dat ze alle zes buiten kantoortijd voor spoedeisende bevallingen of voor mensen met een beroerte open zijn. Dat soort afspraken bespaart kosten en verhoogt de kwaliteit van zorg.

2. Richt een digitaal netwerk in
Het toeval wil dat de genoemde twee grote Amsterdamse aanbieders overgaan op dezelfde software voor hun patiëntendossiers en andere registraties. Die software is afkomstig uit de VS, is heel duur en heeft de naam EPIC. Die software maakt ook gezamenlijke dossiervoering van huisarts en specialist mogelijk. Een voorbeeld ter verduidelijking. Met gemeenschappelijke software kan een arts van het AMC/VUmc verder werken in een dossier dat geopend is door een dokter in het OLVG. Ervaringen bij Kaiser Permanente in Californië leren dat dan veel geld te besparen is op diagnostiek. In dit voorbeeld kan de AMC-arts direct zien wat er al aan diagnostiek is gedaan op het OLVG-West of -Oost. Bestuurders van AMC/VUmc en OLVG: willen jullie die gemeenschappelijke software snel op elkaar afstemmen?

3. Ontwerp zorgpaden zoals in Stockholm
In het verleden had Stockholm twee academische ziekenhuizen met de omvang van het AMC. Een paar jaar geleden fuseerden die. De leiding berust thans bij Melvin Samson, een Nederlander die vroeger het UMC Radboud aanstuurde. Hij en zijn medewerkers splitsen thans hun zeer grote ziekenhuis op in groepen professionals, die op basis van zorgpaden voor dezelfde doelgroepen werken. Ik geef een voorbeeld. Patiënten met darmkanker hebben veelal behoeften aan zorg van een Maag-Darm-Lever-arts, een gespecialiseerde chirurg en een radioloog. Daarnaast spelen gespecialiseerde verpleegkundigen en diëtisten een grote rol. Tezamen vormen zij een multidisciplinaire groep. Deze nieuwe organisatie-indeling in kleine multidisciplinaire eenheden is echt anders dan de ouderwetse, met een eigen kliniek of afdeling voor elk specialisme. Ik gun de Amsterdamse bevolking dat deze Zweedse aanpak wordt omarmd na de fusie van de Amsterdamse academische ziekenhuizen.

4. Betrek de andere Amsterdamse ziekenhuizen bij het medisch onderwijs en onderzoek
De meeste artsen gaan na hun opleiding werken buiten een academisch ziekenhuis. Dat houdt in dat zij vooral coschappen en hun stages als opleiding tot specialist elders dienen te lopen. Vanwege deze noodzaak dient de leiding van het nieuwe AMC/VUmc ruimhartig te zijn bij het doorgeven van onderwijsgelden en het begeleiden op afstand van haar studenten. Ook voor onderzoek is samenwerking tussen de zes Amsterdamse ziekenhuizen wenselijk. Ik licht dit toe. Vaak begint de zoektocht van een patiënt naar genezing van kanker bij een huisarts. Deze stelt een diagnose, verwijst zo nodig naar een klein ziekenhuis, dat soms de hulp inroept van het AMC/VUmc. Wie zo’n diagnostisch traject wil onderzoeken, kan dat niet alleen doen in het eigen academische ziekenhuis.

5. Behoud alle locaties die er nu zijn
Voor ziekenhuismedewerkers en hun leiding is niet alleen de gezondheid van de patiënt van grote betekenis maar ook de eigen werkgelegenheid. Het zou aan de werktevredenheid van velen bijdragen als alle zes ziekenhuislocaties open blijven en alleen de takenpakketten gaan veranderen. Stel dat een klein ziekenhuis spoedeisende taken kwijtraakt. Kan die dan planbare staaroperaties verwachten als compenserende werkgelegenheid? De bestuursvoorzitter van het VUmc is Wouter Bos. Hij deed veel ervaring op met takenruil en kwartetten bij de kabinetsformatie van Rutte-2. Kom op Wouter, wil jij je nu ervoor inzetten dat alle ziekenhuislocaties open kunnen blijven, maar dan wel met ander takenpakketten?

6. Wees aardig aan de vergadertafel en in interviews
Tijdens mijn carrière als hoogleraar schoot ik regelmatig te hulp bij samenwerkingsproblemen tussen zorginstellingen. Nogal eens werden die veroorzaakt door geringe onderhandelingsvaardigheden van de bestuurders of specialisten. Zij schoten dan te kort in eerlijkheid aan de vergadertafel (ja zeggen en nee doen), stonden alleen op zenden en niet op ontvangen of straalden arrogantie en narcisme uit. Beste bestuurders in Amsterdam, Mag ik, als pensionado en oud-Amsterdammer, jullie oproepen om -binnenskamers en in het openbaar- de patiënt centraal te stellen en aardig te zijn voor elkaar?

Congres

De fusies tussen ziekenhuizen is een van de onderwerpen op het congres Concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties op 31 mei 2018 in Utrecht. Wilt u meer informatie over de onderwerpen, het programma en de sprekers? Bezoek dan de speciale congrespagina op de website van de Guus Schrijvers Academie.

Dit bericht is tevens verschenen als bijdrage aan de opinie pagina ‘Het Hoogste Woord’ van Het Parool.

Geschilleninstanties in de zorg zijn vaak niet, of slechts met grote moeite, online te vinden. Ook worden uitspraken maar in beperkte mate gepubliceerd. Dit draagt niet bij aan een patiëntvriendelijke manier om klachten en geschillen in de zorg te behandelen. Aanvullende regelgeving lijkt noodzakelijk.

WKKGZ

Op 1 januari 2016 werd de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ) van kracht. Daarna kregen instellingen en hulpverleners (‘de zorgaanbieder’) een jaar de tijd om een nieuwe klachtenregeling op te stellen en zich aan te sluiten bij een erkende geschilleninstantie. 1 januari 2017 trad de klachtenregeling van de WKKGZ in werking, die het bestaande klachtrecht ingrijpend wijzigde

Laagdrempelig

De WKKGZ-klachtenregeling houdt kort gezegd het volgende in. Elke zorgaanbieder wijst een of meer personen aan als klachtenfunctionaris. Deze ondersteunt de patiënt bij het indienen van zijn klacht. Een laagdrempelige klachtenprocedure dus bij de zorgaanbieder zelf. De zorgaanbieder geeft een oordeel over de klacht. Is de patiënt daarmee niet tevreden, dan kan hij of zij de kwestie voorleggen aan een onafhankelijke geschilleninstantie. Deze is onder meer bedoeld als alternatief voor de omslachtige en dus patiëntonvriendelijke gang naar de civiele rechter. De instantie geeft een oordeel en mag een schadevergoeding opleggen tot circa € 25.000,-.

Implementatie

Hoe is de implementatie verlopen? Op 17 februari 2018 zijn op internet 35 door de minister erkende WKKGZ-geschilleninstanties te vinden (www.geschilleninstanties.nl/erkende-instanties). Bijna elke beroepsgroep heeft er minstens een. De instanties van huisartsen en apothekers hebben zich verenigd in de SKGE (Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg). Vijftien andere zijn ondergebracht bij de Geschillencommissie Zorg Den Haag. Deze laatste publiceerde enkele tientallen uitspraken over onder meer verpleging, verzorging, ziekenhuiszorg en geboortezorg.

Onvindbaar

De overige instanties functioneren zelfstandig, maar zijn niet of met grote moeite op het internet te vinden en dat geldt ook voor de eventuele uitspraken. Dat is merkwaardig. Uitspraken moeten openbaar zijn. Voor de burger, voor de zorgaanbieder en voor juristen om ze van commentaar te kunnen voorzien. De patiënt die schadevergoeding eist, zoekt bij de geschilleninstantie een betere en laagdrempeliger rechtsgang dan bij de civiele rechter. Of dat doel zo wordt bereikt, is twijfelachtig.

Patiëntenrecht in ontwikkeling

Ben je geïnteresseerd in de werking van de WKKGZ-klachtenregeling? Bezoek dan ons congres ‘Patiëntenrecht in ontwikkeling’ op 13 april 2018 in Utrecht. Tal van actuele onderwerpen rond de rechtspositie van de patiënt komen hier aan bod. Het congres bestaat uit korte voordrachten, parallelsessies en flitspresentaties. De dagelijkse praktijk is hierbij leidend. Alleen de meest relevante ontwikkelingen worden besproken. Deze opzet maakt het congres ook interessant voor niet-juristen. Het uitgebreide programma vind je hier.

Mijn dank gaat uit naar gezondheidsjurist  Monique Biesaart voor haar inhoudelijke bijdrage aan dit bericht.