Een deltaplan voor het zorgbeleid

Door Robert Mouton , hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Robert Mouton zou doen komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de  beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een inleiding.

Deskundigen

Nederland is vergeven van de deskundigen op het gebied van het stelsel van de gezondheidszorg. Deze deskundigen zijn grofweg als volgt in te delen:

1. Ontwerpers en analisten die zich uitermate goed verdiept hebben in de huidige werking van het stelsel. Dit zijn er veel, maar omdat ze weten hoe complex het stelsel in elkaar zit, hoor je alleen in termen van onderwijs en voorlichting van ze; ze weten dat als je iets wilt repareren aan de ene kant, dat dat consequenties heeft aan een andere kant. Dus houden ze  hun mond hierover of zijn in ieder geval voorzichtig. Voorbeelden zijn hoogleraren gezondheidszorgbeleid, de argumentenfabriek, sommige adviesorganen en instituten, sommige journalisten.
2. Critici die zich niet verdiept hebben in het stelsel maar wel klaar staan om het geheel te veroordelen omdat er naar hun idee iets fundamenteel onjuist is of een onderdeel niet goed werkt. Er wordt bijvoorbeeld geroepen dat marktwerking niet thuis hoort in de gezondheidszorg en dat dus het stelsel niet goed is. Of dat er betaald wordt naar productie en dat dat toch echt verkeerde prikkels zijn. Partijen met dergelijke opvattingen zijn te vinden bij zbo’s, sommige adviesorganen, planbureaus, sommige gemeenten en ook natuurlijk politieke partijen en hun navolgers. 
3. Daarnaast heb je een groep deskundigen die weinig of misschien wel helemaal niets weten van het stelsel maar wel genoeg weten om voorspellingen, doemdenken, verlossingen of transities te verkondigen zodanig dat dit geloofwaardig overkomt.
4. Tot slot heb je natuurlijk het veld: alle private partijen (zorgaanbieders, beroepsgroepen, verzekeraars, koepels, patiëntenorganisaties, netwerken, toeleveranciers, etc. ) die in een steeds bijzondere mix van het bovenstaande en de eigen belangen het hoogste woord voeren en daar hun opvattingen over het stelsel op baseren.

Naar wie moet ik nou luisteren?

Ad 1) Als ik af moet gaan op de, zeg maar, academische benadering dan weet ik van te voren een ding zeker: een advies wordt op een dusdanig voorzichtige of abstracte manier geformuleerd dat het aan de politiek blijft om er handen en voeten aan te geven ofwel om zich er aan te branden. Voorbeeld: uit de VTV 2018 (en vorige edities) weten we allang wat de vergrijzing doet in termen van de zorgvraag: samenstelling, kwantiteit en kwaliteit is immers voorspelbaar. Ander voorbeeld: de SER  en de WRR kwamen met uitstekende analyses en geven zelfs de richting aan. Het stelsel zelf wordt echter nauwelijks bekritiseerd: genoeg grote uitdagingen zonder dat het stelsel aangepakt hoeft te worden. Luisteren naar deze partijen is dus absoluut geboden. Waar komt de kritiek op het stelsel dan vandaan?

Ad 2) De grote woorden die in de Discussienota van VWS staan over marktwerking en samenwerking, zijn gegroeid vanuit de ontevredenheid die marktwerking zou hebben gebracht. Ik ga hier niet in op Europees Recht, Mededinging, privaat-publieke grenzen en richtsnoeren van de ACM, maar dit zijn elementen waar gewoon rekening mee gehouden dient te worden als private partijen elkaar opzoeken. Degenen die denken dat dat weggewuifd kan worden vergissen zich (zie het artikel van Joris Rijken). Wat ik hiermee wil zeggen: onder voorwaarden is samenwerking mogelijk. Onder voorwaarden is regie over capaciteit mogelijk. En we moeten ook niet doen alsof marktwerking geïntroduceerd is in 2006. De geschiedenis van de zorg in Nederland is voor een groot deel die van het private initiatief. De echte vraag is dan ook niet of het stelsel met marktwerking goed of slecht is, maar of er binnen het stelsel mogelijkheden zijn waarbij de nadelen ervan minder zijn en of er aan het stelsel zelf gesleuteld kan worden om de nadelen op te heffen (zie uitgebreid hierover een  artikel van Pieter Vos en mij).  Dan het volgende. De grote woorden over passende zorg, zinnige zorg of effectieve zorg vormen een merkwaardige retoriek, want wie kan daar nou tegen zijn? En wie bestrijdt dat bij passende zorg ook passende bekostiging hoort? Ik heb nog niemand gehoord. Maar juist daarom is het retoriek. Al sinds Dunning (de trechter van Dunning) wordt in dit taalspel met hoog abstracte begrippen aangegeven dat er in de ineffectieve zorg gesneden moet worden. Ik volsta hier te stellen dat dit bureautaal is waarvan een praktische aanpak tot nu alleen van gebleken is dat hij mislukt is (constatering van de Rekenkamer) of slechts (nog) marginale impact heeft. Maar let wel: het gaat degenen met deze bureautaal niet om het effect van de zorgverlening, het gaat ze om de kosten, om beheersbaarheid: NZa en ZINL, twee overheidsdiensten zonder gelegitimeerde democratische statuur, verkondigen tezamen dat het bekostigen in de zorg (lees zorgaanbieders en beroepsbeoefenaars) niet meer zou moeten op basis van volume. Artsen in loondienst is daarbij een eerste stap. Capaciteitsfinanciering een tweede. Met de gedachte van de gedragseconoom in het hoofd dat als er een prikkel tot presteren wegvalt er minder geproduceerd wordt. Verder zit er nog een rechtvaardigheidsidee achter natuurlijk (er wordt te veel verdiend?), maar daar heeft niemand het wijselijk over.

Waarom kan ik naar dit soort geluiden toch niet goed luisteren? A) de retorica is niet onderbouwd. B) de praktische handvatten ontbreken en C) er zit geen analyse bij van wat eventuele maatregelen voor effect hebben op de bedrijfseconomie van zorgaanbieders: ICT, bankrelaties, vastgoedbeleid, personeelsbeleid, het opheffen van MSB’s, de feitelijke besparingen, etc. Ik zeg dus niet dat je het niet moet willen, maar een impactanalyse lijkt me het minste voordat er gepredikt wordt.

Ad 3) De grote externe voorspellers, vaak van buiten de zorg, maar met oog voor veranderingen die veel breder dan de zorg spelen, hebben bijna allemaal een irritant trekje: ze horen zichzelf graag spreken. Ik heb het dan over futurologen, transitiedeskundigen en soms ook (ex)politici of in sommige gevallen ook personen van binnen de zorg met politieke ambities. Dat neemt niet weg dat ze vaak wel een punt hebben. Het “doormodderen” met het huidige stelsel is namelijk alleen maar mogelijk als het aanbod de vraag aankan en daar sturing op zit. En aanbod is niet alleen gegoten in termen van betaalbaarheid, maar  ook in termen van personele capaciteit. Met deze introducerende zinnen komen dan ook steeds meer toekomstvoorspellers aanzetten. Dan hoef je geen groot licht te zijn om in te zien dat een aantal dingen kunnen gebeuren:

• De vraag zal ingedamd moeten worden, hetzij door pakketmaatregelen, hetzij door strengere indicaties, hetzij door drempels in te bouwen (toegankelijkheidsvereisten), maatregelen om zorg te voorkomen (preventie) moeten opgeschroefd, mantelzorg dient beter gefaciliteerd te  worden……..
• Het aanbod zal verder gedifferentieerd moeten worden. Er is een hausse aan technologische ontwikkelingen gaande, substitutie van zorg zal verder door moeten zetten, de vrijblijvendheid onder “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” zou ter discussie gesteld moeten worden en als je passende zorg wilt propageren en implementeren, dan zul je dat handen en voeten moeten geven. Niet alleen samen met bestuurders, maar met de beroepsbeoefenaars: de spreekkamer in. Dit laatste is wel een probleem: de waarden, doelen en de taal van de beroepsbeoefenaar en de bureaucraat (netjes noemt men dit de procesbegeleider) verschillen nogal.

De vraag die dan gesteld moet worden aan deze groep is: welke taal moet gebezigd worden om met elkaar te spreken? Is een nieuw paradigma nodig? Enkele overwegingen vindt men hier.

Ad 4) Het veld en de opvattingen erin zijn natuurlijk heel divers, maar er is wel een grootste gemene deler: eigenlijk wil niemand er op achteruit gaan en niemand wil ook de zwarte piet als het gaat om het bestrijden van de houdbaarheid van het stelsel. Dan heb ik het over dit meso-niveau, niet over individuele spelers in het veld. Met de (her)introductie van hoofdlijnakkoorden (2012) is een modus gevonden om in een vorm van gezamenlijkheid tussen VWS en veld zowel aan kwaliteit te werken als productieafspraken te maken. Dit werkt, al denken sommigen daar anders over (bijv. RVS). Deze wat brave opstelling, begonnen in een periode dat het economisch slecht ging wordt,  (nu het piept en kraakt in de zorg en het bovendien economisch goed gaat)  op het oog verlaten: gesproken wordt zelfs over akkoorden over de domeinen heen. Nu is het ideaal en de praktijk vaak tegengesteld: als je buurman jouw budget uitgeeft dan kun je nog zulke goede buren zijn, maar het gaat toch knagen. En overhevelingen tussen domeinen (via wetgeving) hebben ook niet tot onverdeelde successen geleid. Denk aan de transities van AWBZ naar de WMO.

Wat ik zou willen: inspraak en verantwoordelijkheid waar die hoort

De hoofdlijnakkoorden, basis onder de VWS-begroting, zullen niet worden opengebroken.  Er is domweg geen alternatief. Er spelen vier factoren:

1. er is niet één veld met gelijksoortige partijen. Hoofdlijnakkoorden zijn alleen te sluiten met gelijksoortige partijen.

2. één aspect van het stelsel komt in deze bijdrage langzaam boven water: het is een groot en moeilijk doordringbaar systeem waarbij slechts weinigen goed overzicht hebben en er nog veel minder aan de touwtjes trekken: er is dan ook behoefte aan (transparante) regie. Hoofdlijnen hebben in ieder geval een duidelijke regie.

3.  alleen als er voldoende tegenkracht is zal het stelsel zich aanpassen, me dunkt dat dit niet van binnenuit komt. Dat gaat ook niet lukken  met hoofdlijnakkoorden die zich richten op één aspect, bijvoorbeeld preventie.

4. Het  ligt voor de hand dat niet de grote partijen in het veld met evenzo grote financiële belangen, zich nader organiseren, maar dat burgers en patiënten eisen dat zij inspraak hebben: nationaal, regionaal en lokaal. Een voorstel hiertoe is geschetst in twee artikelen over regionale zorginkoop  en wordt in de bijdrage van Pieter Vos in deze nieuwsbrief in meer algemene zin nader aangezwengeld.

Binnen 3 maanden verlang ik antwoorden van de vier groeperingen

Aan een selectieve groep van analisten onder ons (1) verzoek ik dat ze niet berusten in de veronderstelling dat de noodzakelijke veranderingen en uitdagingen waar we voor staan binnen het stelsel wel opgelost zouden kunnen worden. Tenminste verwacht ik van hen scenario’s waarin meer dan de optelsom van hele en halve regiovisies het land gaat beheersen: we staan immers voor een nationale  uitdaging: wat heeft het dan voor zin om tientallen keren een  beroep op regioregie, samenwerking en afkeuren van marktwerking te doen.

Aan de uitgesproken critici van het stelsel (2) vraag ik zich goed in de juridische context van het stelsel te willen verdiepen, na te gaan wat daadwerkelijk met andere prikkels bereikt zou worden met modellen (een CPB-benadering is daarbij te kort door de bocht) en zich te oriënteren op de bekostiging in het nabije het verleden en zelfs daarvoor.

Dan de buitenstaanders (3), die zien de pro’s en de contra’s in termen van input (premie) en output (kosten, tevredenheid, wachtlijsten, kwaliteit, vergrijzing, etc). Ze missen misschien alle nuances, maar zien goed dat niet zo zeer het stelsel zelf, maar dat wat binnen het stelsel teweeg is gebracht niet houdbaar is. Deze groep zou eigenlijk een veel belangrijker podium moeten hebben. Is het niet ook “de klant” die hier spreekt?  Aan enkele representanten van deze groep vraag ik om elk een 10-punten plan in te dienen met de belangrijkste beleidspunten.

Tot slot (4) zouden alle partijen in het veld de bovenstaande partijen moeten  helpen en daarna goed moeten luisteren als die drie hun huiswerk gedaan hebben: de polder heeft prima ideeën en ook goede analyses maar die  komen nog ruimschoots aan bod bij het formuleren van nieuwe hoofdlijnakkoorden voor de periode 2023 – 2027.

En dan…. het deltaplan

Het deltaplan voor de zorg dat ik voor ogen heb wordt na drie maanden geconcipieerd op VWS (een contourennota is immers erg vrijblijvend) en bevat nadrukkelijk ook sturingsvoorstellen en begrotingen waardoor beter ingespeeld wordt op de inzichten, behoeften en wensen van de burger. Met het eerste concept van het deltaplan ga ik naar een beperkt aantal adviesorganen en niet naar het veld, dan naar Kabinet en 2^e Kamer. Na groen licht ga ik nieuwe akkoorden afsluiten.

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van VWS. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.