Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

16 oktober 2021. Meer samenwerking tussen zorgaanbieders is wenselijk. Ongetwijfeld bevat het korte regeerakkoord dat de zittende regeringspartijen thans voorbereiden, woorden van deze strekking. De vraag is, welk middel de regering bezit om deze samenwerking te versterken, nadat jarenlang concurrentie in het beleid voorop stond. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers pleit hieronder voor een gedragscode voor samenwerking, want nieuwe wetgeving duurt te lang. 

Samenwerking en geen financiële prikkels 

Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte  dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt een antwoord in dit stuk. 

Samenwerking: middel en geen doel

Samenwerking is een middel en geen doel op zich. Vanuit de volksgezondheid gezien is het een middel om vier doelen na te streven: 1. Preventie 2. Toegang tot de zorg voor iedereen 3. Kwaliteitsborging en 4. Betaalbare zorg. Bedrijfseconomisch gezien is samenwerking ook een middel om 1. een sterkere marktpositie te verwerven  2. de tarieven te verhogen  en 3.  kostenvoordelen te behalen. Termen bij deze laatste samenwerking zijn fuseren, kartelvorming en monopolisering. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) beschikt over richtsnoeren  om de eerste samenwerking mogelijk te maken en de tweede tegen te gaan. Deze richtlijnen zijn vooral procedureel: indien patIëntenorganisaties én zorgverzekeraars akkoord gaan met een vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders, gaat de ACM akkoord.  Maar het staat iedere burger vrij om zich met een klacht daarover tot de ACM te wenden.

Wetgeving leidt niet tot meer samenwerking

In de verkiezingsprogramma’s van vrijwel alle partijen staat regionale samenwerking vanwege de volksgezondheid hoog op de agenda: de regering moet deze stimuleren. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie deed hierover al eerder verslag. De gedachte komt in de programma’s naar voren dat er nieuwe wetgeving hiervoor moet komen.  Met nieuwe wetgeving is minimaal acht jaar gemoeid, zo leert de praktijk. Zo deed de ambulancezorg er veertien jaar (2006 – 2020) over om van marktwerking over te stappen naar samenwerking gericht op de genoemde volksgezondheidsdoelen. Het verleden leert verder dat wetgeving die regionalisatie beoogde, gedoemd was te mislukken. 

Samenwerking bestaat al lang

Vele zorgaanbieders hebben reeds de samenwerking gericht op preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid gevonden. Er bestaan thans vele netwerken  gericht op specifieke doelgroepen. Soms is sprake van horizontale samenwerking, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, en soms van verticale. Die laatste samenwerking wordt ook geduid met termen als transmurale zorg en anderhalvelijnszorg. Dit soort verticale netwerken komen voor in onder meer de acute zorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en ouderenzorg.  Nieuwe horizontale samenwerking ontstaat thans tussen eerste lijn en sociale wijkteams en de laatste anderhalf jaar tussen ziekenhuizen.

Een gedragscode voor samenwerking

Nieuwe wetgeving is geen optie voor het bevorderen van horizontale en verticale samenwerking gericht op de vier genoemde volksgezondheidsdoelen in de periode 2022-2026. Wat kunnen de beoogde regeringspartijen dan wel doen en opschrijven in hun dunne regeerakkoord? Een antwoord op die vraag is het stimuleren van een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders in dezelfde regio.  Dit voorstel voor een nationale gedragscode voor samenwerking komt voort uit de goede ervaringen met de Zorgbrede Governancecode.  Deze code regelt voor zorgaanbieders het toezicht op het financiële beleid en de borging van de kwaliteit. Het is geen wet of overheidsregel. Het is een co-productie van de branche-organisaties voor algemene ziekenhuizen, UMC’s, ouderenzorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Hun leden verplichten zich om deze code te volgen. Komt een zorgaanbieder in financiële problemen of vindt er onderschrijding plaats van kwaliteitsnormen, dan hanteren zorgverzekeraars, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)allereerst de governancecode. Hield de aanbieder zich niet hieraan, dan heeft deze een groot probleem, dat meestal leidt tot bestuurswisseling.

De code regelt samenwerking bij grote zorgverplaatsingen

De hier voorgestelde Zorgbrede Samenwerkingscode regelt in ieder geval de volgende punten:

1. Voorgenomen grote verplaatsingen of stopzetting van zorg, diensten en preventieve interventies meldt een aanbieder  vroegtijdig aan collega-aanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten  en provincie.  Voor die melding bestaan hiervoor per regio reeds verschillende gremia:

• Acute zorg: Het Regionaal Overleg Acute Zorg ROAZ    
• Niet acute zorg: Regionaal Overleg Niet-Acute Zorg (RONAZ) . Deze kunnen onder meer de inhaalzorg per regio bespreken. Goede voorbeelden zijn de RONAZ-netwerken in Drenthe  Zuid West Nederland  en in Brabant.  
• Oncologische zorg: Het regionale oncologisch netwerk 
• Ouderenzorg; netwerken integrale ouderenzorg
• Preventie: : regionale preventieve netwerken  

In de samenwerkingscode krijgen deze gremia geen bestuurlijke bevoegdheden, zelfs niet het recht om gehoord te worden. Maar indien een aanbieder zich niet aan de samenwerkingscode heeft gehouden en een collega of burgers hierover een klacht uitbrengen bij bijvoorbeeld de ACM, wordt hierop wel getoetst.  

Bij dit eerste punt staat de woorden grote verplaatsingen.  Ik operationaliseer dit begrip niet.  Te denken is aan het sluiten van een SEH, het stoppen met of het opzetten van specifieke chronische zorg, het sluiten van een locatie, het privatiseren van een ouderenvoorziening en aan het opstarten van een preventie programma. Het gaat meestal om veranderingen in het zorgaanbod met invloed op de werkdruk van collega-aanbieders. Zonder melding is er sprake van afwentelgedrag. De code tracht deze te voorkomen.  Naast deze verplaatsingen worden ook voorgenomen (de)fusies, (ver)nieuwbouw en andere grote investeringen in bijvoorbeeld in de ICT gemeld. 

Samenwerkende bestuurders: leer van shared decision making

Een tweede punt in de code betreft de melding van grote zorgverplaatsingen in de vorm van het aanbieden van meer dan een optie. Binnen het onderwerp Gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (Shared Decision Making) worden professionals geacht aan patiënten: 1. het gezondheidprobleem uit te leggen in begrijpelijke taal 2. meer dan één optie aan te bieden (bv behandelen versus niets doen) 3. elke optie te voorzien van een beslishulp ofwel een vergelijkende toelichting op de opties en 4. bedenktijd te bieden om de opties af te wegen. Hiervoor is meestal meer dan een gesprek nodig.  Bij dit tweede punt in de samenwerkingscode pas ik deze vier SDM-aspecten toe, niet in de spreekkamer maar in de bestuurskamer van de zorgaanbieder.  De aanbieder legt het probleem uit, toont meer dan een optie, bespreekt die en biedt de mogelijkheid voor meer dan één gesprek met de regionale partners.

Bevat de samenwerkingscode alleen deze twee punten? 

Deze blog beperkt zich tot deze twee punten. Het zijn de belangrijkste. Andere thema’s voor de samenwerkingscode betreffen de inrichting van besprekingen en besluitvorming binnen de genoemde gremia, het omgaan met publiciteit   door alle betrokkenen en het verschil tussen collegiaal en concurrerend gedrag van bestuurders en leidinggevende professionals. 

Heeft zo’n samenwerkingscode invloed op het beleid?

Ik put argumentatie dat zo’n code doeltreffend is uit twee bronnen:

1. de zorgbrede governancecode beperkt het aantal financiële malversaties tot incidenten die af en toe de massamedia halen. Er is geen sprake van vertrouwen ondermijnend branchebreed gedrag zoals bij accountants en in het bankwezen.  Het feit dat de code ook wordt gebruikt in opleidingen en door toezichthouders van de overheid, voorkomt veel ellende. Ik verwacht daarom dat een samenwerkingscode effecten heeft op nette samenwerking, de kans op kartels vermindert en het aantal ruzies en defusies vanwege ontbrekende samenwerking verkleint. 

2. Thorbecke (1798- 1870) maakte de besluitvorming van gemeenteraden, provincies en ministeries openbaar. Dat staat indringend beschreven in de biografie die Remieg Aerts in 2020 over hem publiceerde.  Van die openbaarheid ging een grote en zuiverende werking uit. Overheidsinstanties gingen zich vooral richten op publieke doelen en vriendjespolitiek nam af.   Nog steeds spreken wij van het openbaar bestuur en over het Openbaar Ministerie. De hier voorgestelde gedragscode voor samenwerking beoogt door de grotere en tijdige openbaarheid van beslissingen samenwerking te verbeteren die gericht is op de volksgezondheidsdoelen preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid.  

Een volgende aflevering in deze Nieuwsbrief gaat in op de vraag: welke financiële prikkels moeten in de periode 2022 – 2026 in de plaats komen van de prikkels de productie van verrichtingen bevorderen? 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Jan Peter Heida.

De Nederlandse ziekenhuizen hebben zich gecommitteerd aan het streven naar juiste zorg op de juiste plek. Het is tegenwoordig in de zorg usance om kortweg te spreken over JZOJP (spreek uit als [jeezettoojeepee]). In het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg zijn afspraken over JZOJP opgenomen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) ondersteunt haar leden daarvoor met het programma JuMP. Dat staat voor Juiste Medisch specialistische zorg voor de Patiënt. Het programma JuMP loopt van 2018 tot en met 2022. 

De voortgang

Onlangs voerde het adviesbureau Newcom een scan uit naar de voortgang van JuMP. In juli is deze tweede meting en een vergelijking met de meting van vorig jaar gepubliceerd. De voortgang is gescoord op acht bouwstenen: leiderschap, interne programma organisatie, professionals, financiën, ict infrastructuur, patiënt & populatie, regiovisie en stakeholders. Voor ieder thema worden een aantal onderwerpen verder uitgewerkt. Bij het thema ‘leiderschap’ zijn dat bijvoorbeeld leiderschap van de Raad van bestuur en van de medische staf. Per onderwerp zijn vier niveaus beschreven. Voor de twee hiervoor genoemde onderwerpen zijn dat bijvoorbeeld (1) nog niet bewust bezig met JZOJP, (2) ziet de urgentie en kansen van JZOJP, (3) Steunt JZOJP in woord én gedrag en (4) Pakt een leidende rol, is ambassadeur en initieert. En gelukkig zijn is die score hoog en verbeterd. 92% van de RvB’s scoort 3 of 4 (vorig jaar was dat 85%), en de medische staf 82% (in 2020 was dat 63%). Kortom, met het eigen beeld van het leiderschap zit het wel goed. De bevindingen zijn gebaseerd op de eigen scores van 63 ziekenhuizen.

Op zeven van de acht thema’s is verbetering te zien tussen 2021 en 2020, met een overall gemiddelde score van 2,7 waar dat vorig jaar nog 2,4 was. Er is nog wel fors verschil tussen de ziekenhuizen. Van gemiddeld 3,5 voor het hoogst scorende ziekenhuis tot 1,0 gemiddeld voor de laagste score. De door Newcom gerapporteerde hoofdlijnen zijn vrij positief: Toenemende scores vooral bij leiderschap en programma-organisatie, veel inzet op eHealth, intercollegiale consultatie, MSVT (medisch specialistische verpleging thuis) en regionaal multidisciplinair overleg (o.a. over preventie). Driekwart van de ziekenhuizen ambieert JZOJP in haar strategie. Minder tevreden is men met de regiovisie en met interventies voor preventie die nog niet voldoende in beeld zijn. Voor de regiovisie is de score zelfs gedaald tussen 2020 en 2021, wat ik merkwaardig vind aangezien er juist meer informatie over zorg in de regio’s beschikbaar is gekomen, bijvoorbeeld van het RIVM en van zorgverzekeraars. Voor deze blog ben ik ook wat dieper in de bijlagen gedoken. 

Het minst tevreden is men over de eigen score op ict infrastructuur (gemiddeld 1,9). Tweederde deel  van de ziekenhuizen ervaart problemen met elektronische gegevens uitwisseling, al wordt dat in veel gevallen opgelost met zogenaamde work-arounds. Ook op dit thema wordt verbetering gerapporteerd al is het iets minder dan op de andere thema’s. Uit meerdere onderzoeken leren we dat juist gegevensuitwisseling  cruciaal is om initiatieven voor JZOJP te implementeren. VWS en de sector samen hebben nog veel werk te verzetten om de ambities voor gegevensuitwisseling in de zorg eindelijk in te vullen. Hopelijk zijn die ‘work-arounds’ in de toekomst niet meer nodig. 

Bij minder van een dan een op de drie ziekenhuizen is het gelukt om de bekostigingsafspraken zo in te richten dat zij het continue doorontwikkelen van JZOJP  stimuleren. Helaas blijft het meestal bij geen of projectgerichte bekostigingsafspraken. Risico daarvan is dat na afloop van de projectbekostiging de manier van werken niet wordt vastgehouden of dat het niet wordt verspreid onder andere aanbieders. 

Volgens de scan is maar voor vier ziekenhuizen de kostenafbouw in lijn met de omzetdaling bij JZOJP projecten. De score op de koppeling tussen kostendaling en omzetdaling is nauwelijks veranderd in het afgelopen jaar. Maar liefst een derdedeel van de ziekenhuizen geeft aan dat JZOJP niet leidt tot kostendaling. Over het algemeen genomen verwacht men dat het tot wel vijf jaar duurt voordat kostendaling wordt gerealiseerd. Bij de evaluatie van de contractering van Bernhoven (Uden) en Rivas (Gorinchem) noemde het CPB dit probleem ook. Volgens mij volgt hieruit dat de kost voor de baat uitgaat en dat er aan enkele randvoorwaarden op systeemniveau nog niet is voldaan, vooral gegevensuitwisseling en de juiste financiële prikkels. 

Proces en uitkomst

Het viel me wel op dat deze zelfevaluatie vooral ingaat op procesparameters. Er is geen enkele uitkomst of  meting van de impact van JZOJP op patiëntenstromen, productieparameters of omzet opgenomen. Dat dat wel kan was onlangs mooi te zien in een brochure van Isala waarin ze de voortgang van hun JZOJP projecten bespreken. Hoe lastig het ook is, ik denk dat een kwantitatieve schatting van de JZOJP projecten erg nuttig is. Ten eerste om te prioriteren en ten tweede om de eigen voortgang goed te kunnen monitoren. 

Het is mij overigens niet duidelijk waaraan de ziekenhuizen zich nu gecommitteerd hebben, of wat hun streven is. Verwachten we dat alle ziekenhuizen aan het einde van het JuMP programma, eind 2022 op alle thema’s de volle 4 punten scoren? En wat moet er dan nog gebeuren? Een mooie toevoeging aan het onderzoek is overigens de vraag aan ziekenhuizen die op een bepaald onderwerp een 3 of een 4 scoren, toe te lichten hoe ze daar zijn gekomen. Dit helpt bij het inspireren en verbeteren van ziekenhuizen die daar nog niet zijn, of nog een volgende stap willen nemen.

Slot

Al merkte ik hierboven het een en ander aan op de scan, het is zeker een nuttig instrument. Eigenlijk meet je met deze scan of de basis op orde is. Met de resultaten ervan kunnen bestuurders JZOJP beter adresseren in hun ziekenhuis, en het levert input voor de landelijke agenda om de randvoorwaarden voor JZOJP in te vullen. Ik ben benieuwd naar meer concrete metingen over de impact van JZOJP op de patiëntenstroom en uitgaven aan de zorg.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Fuusje de Graaff.

Recent verscheen onder auspiciën van de WHO een serie Vignetten over de transformaties die zich door COVID voltrokken in de eerstelijnszorg in de diverse landen Van Europa. Dit om ervaringen te bundelen en van de diverse bijdragen te leren. Het Vignet over de ontwikkelingen in Nederland werd verzorgd door VILANS en gaat in op de avond- en weekendzorg zoals die door Huisartsenposten (HAPs) wordt geleverd (Nies et al., 2021). 

De HAP als schakel en als behandelcentrum

Op basis van twee narratieve reviews (Giesen et al., 2011; Smits et al., 2017) wordt eerst inzicht gegeven in de belangrijkste kenmerken van de HAPs, die sinds 2000 zijn ingericht om de huisartsen (die voorheen zelf voorzagen in deze dienstverlening) en de eerst hulp posten van de ziekenhuizen te ontlasten. Er zijn nu al 120 HAPs  waar arts-assistenten en verpleegkundigen telefonisch de zorgvragers te woord staan (maar 5-10 % van de patiënten komt persoonlijk naar de huisartsenpost) en via een landelijk ontwikkeld triagesysteem de urgentie van de vraag beoordelen en waar nodig doorspelen naar de optimale behandelaar. Indien nodig kan een dienstdoende HAP-arts een bezoek afleggen of een ambulance inschakelen of opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of zorgcentrum regelen. In de afgelopen twintig jaar is de HAP een erkende schakel in de eerstelijns zorg, die net zoals de huisarts overdag  In Nederland als poortwachter naar tweedelijnszorg functioneert. 

Transformatie tijdens de COVID-pandemie

Daarna is ingegaan op de transformaties die in 2020 en 2021 nodig bleken door de COVIDpandemie. Benoemd wordt dat: 

• in Nederland de eerstelijnszorg, thuiszorg en maatschappelijk werk en welzijn nogal los van elkaar opereren, ook al kennen veel organisaties elkaar op lokaal niveau wel enigszins. 
• bij het uitbreken van de pandemie werd duidelijk dat de bestaande structuren voor acute zorg, crisismanagement en publieke gezondheidszorg onvoldoende op elkaar afgestemd zijn
• de maatregelen die door COVID nodig bleken werden genomen door de burgemeesters en GGDdirecteuren die aan het hoofd staan van de zorgnetwerken in de 25 veiligheidsregio’s. 
• dat er veel overleg op gang kwam tussen sleutelfiguren in de eerstelijns zorg, tweedelijnszorg, acute zorg, long-term zorg en publieke gezondheidszorg, om op lokaal niveau daadwerkelijk goede toegang tot zorg, behandeling en revalidatie te komen.
• Verschillende organisaties de overheid hielpen om de (landelijke) maatregelen te communiceren met de verschillende achterbannen. Daarbij werd vooral gebruik gemaakt van sociale media.

In de daarop volgende paragrafen is uiteengezet welke aanpassingen de HAPs in deze twee jaren hebben gepleegd. Benoemd wordt dat veel HAPs, samen met het ziekenhuis, huisartsen en thuiszorg een eerste opvang voor mensen met vermoedens van COVID-klachten opgevangen in tenten om te voorkomen dat COVID-patiënten binnen de muren van het ziekenhuis de andere patiënten zouden besmetten. HAPs hebben daarnaast de samenwerking met thuiszorgorganisaties geïntensiveerd en meer aandacht besteed aan kwetsbare ouderen die liever thuis bleven omdat zij besmetting van COVID vreesden bij een ziekenopnamen.

In de laatste paragrafen wordt ingegaan op wat bereikt is en waaraan nog gewerkt moet worden. Zo wordt benoemd dat de ouderenzorg in Nederland goed is, maar duidelijk nog verbeterpunten heeft. Ook wordt gesteld dat de contacten tussen de diverse instellingen en professionals door de pandemie verbeterd zijn. Maar in tijden van schaarste lijkt verdere opschaling nodig. Regionale autoriteiten bleken de lokale regelgeving goed te kunnen ondersteunen. Volgens de auteurs van dit vignet vormen deze ervaringen met het netwerken op lokaal niveau en het aansturen op regionaal niveau in Nederland een voorbeeld voor het organiseren van de zorg in geval van crisis of schaarste 

Verbazing

Ik heb het vignet met verbazing gelezen. Het idee om ervaringen van de diverse landen van Europa uit te wisselen, spreekt me aan, dus ik heb niet alleen het vignet van Nederland, maar ook die van de andere landen met plezier gelezen. Maar de vraag die hier voorligt, is: Wat kunnen we leren van ‘ons vignet’? Mijns inziens weinig. En ik wil uitleggen waarom.

Ten eerste vraag ik me af of het functioneren van de HAPs wel zo’n centraal leerzaam element is van de transities die de eerste lijnszorg door COVID meemaakte. Als relatieve buitenstaander heb ik in 2010 begrepen dat er bepaalde problemen waren op het niveau van beleidsvorming: sterftecijfers in ziekenhuizen en op IC’s leken maatgevend voor de maatregelen. De rest van de zorg (de eerste lijnszorg, ouderenzorg en gehandicaptenzorg) kreeg daardoor in eerste instantie te weinig aandacht. Ook kwamen afstemmingsproblemen in de uitvoering van de maatregelen aan het licht. De afstemming tussen de eerstelijnszorg (huisartsen en thuiszorg) en de publieke gezondheidszorg (GGDen en veiligheidregio’s) was niet optimaal, omdat die netwerken niet op elkaar afgestemd zijn. Bovendien kwamen de sociale problemen (isolement intramuraal en extramuraal) en geestelijke gezondheid pas heel laat in het vizier. Maar hebben HAPs in een van deze distorsies een centrale rol gespeeld?

Mogelijk heeft de keuze voor de focus op het functioneren van de HAPs  te maken met de eerder genoemde onderliggende studies over het functioneren van de HAPs in 2011 en 2017; in beide artikelen wordt betoogd dat de inrichting van HAPs voor andere Europese landen een voorbeeld kan zijn. Maar dan nog: HAPs vormen een onderdeel van de typisch Nederlandse inrichting van de toegang tot zorg, waarbij huisartsen vrij toegankelijk zijn en de poortwachters vormen voor de toegang naar verzekerde tweedelijnszorg. Dat is in de meeste Europese landen echter niet het geval. 

Ten tweede verbaas ik mij over de nadruk die er in de titel en aan het eind van het vignet wordt gelegd op ‘older people’. Kregen ouderen dan vooral in de avonden en weekenden COVID verschijnselen? Het door de Corona opgelopen isolement van ouderen in verpleeghuizen, het wegvallen van de dagbestedingen en het in huis opgesloten zitten van ouderen in de wijk lijken mij prominenter problemen dan de telefonische consultatie van de HAPs. In het vignet over de leerpunten in Engeland worden onder andere de boodschappenbezorgdiensten genoemd, in het Spaanse vignet wordt benoemd dat er nieuwe professionals aan de zorg teams werden toegevoegd die de sociale behoeften van COVID-patiënten goed in het vizier hadden. Dat lijken wezenlijker transities.

Een derde verbazing betreft de schrijfstijl, waarbij alleen successen worden benoemd, terwijl er toch meer te leren valt van het analyseren van problemen en hoe die aangepakt zijn. Het stuk – zonder enige bronverwijzingen – leest als een reclamefolder van een zorgvoorziening: Wij zijn goed! In het Franse Vignet – over één regio – wordt duidelijker welke aanpassingen hebben plaats gevonden door de situatie van 2019 te vergelijken met die van 2021. Beschreven wordt hoe het territoriale platform de benodigde afstemming kon coördineren en nieuwe taken kon oppikken: namelijk door nieuwe taakstellingen te formuleren en daartoe nieuw personeel aan te trekken. Zo zijn extra community health professionals de lokale bevolking gaan mobiliseren, omdat de gevestigde zorgprofessionals door de toename van telecommunicatie en het opschorten van preventietaken sommige doelgroepen onvoldoende bereikten; ook zijn er extra mensen per regio ingezet om de ontwikkelingen te monitoren en mede op basis daarvan de nieuwe beleidslijnen, vaccinatieactiviteiten en extra beddencapaciteit te realiseren. In het Nederlandse vignet wordt zo’n vergelijking niet gemaakt. Uitspraken als: ‘The pandemic has accelerated the coordination of various services’; ‘Collaboration was rapidly intensified accross the country’ en ‘Various stakeholder groups helped de national government clearly communicate the new measures (waarbij Vilans uitdrukkelijk wordt genoemd)’, geven wel aan dat de auteurs dik tevreden zijn met wat Nederland presteert, maar geven een lezer geen zicht op leerpunten. 

De drie beschreven ‘aanpassingen’ bij de HAPs maken op mij weinig indruk: De HAPS zouden extra bedden voor COVID-zorg en zorg thuis hebben gerealiseerd. Maar dan wel in samenwerking met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties en reguliere huisartsen. Misschien hebben de HAPS bij die uitbreiding inderdaad een rol gespeeld; maar welke rol HAPs hebben vervuld wordt niet beschreven. Er zou meer samenwerking tot stand zijn gekomen met thuiszorgorganisaties, maar uit de tekst blijkt dat die thuiszorgorganisaties dus meer nachtzorg zijn gaan leveren. En de HAPS zouden ‘de waardigheid van ouderen hebben gewaarborgd’ door na ziekenhuisopname meer opnamen in zorgcentra te regelen. Jammer dat deze ‘aanpassingen’ zo groots worden gemaakt. Daardoor blijven de leerzame elementen in het aanpassingsproces buiten beeld. 

Leerpunten

Aan het eind van het vignet worden vier ‘leerpunten’ benoemd. Het zijn stellingen zonder leerzame inhoud. Ter illustratie zal ik de eerste stelling tegen het licht houden: Out-of-hours care is well organized in the Netherlands and accessible for older people. Ik vraag me af, wie hier aan het woord is: Niet de ouderen in de Haagse Schilderwijk of Amsterdam-West die nauwelijks gebruik maken van professionele ouderenzorg en moeite hebben met de zorg van HAPs (De Graaff, 2020). Ook niet het RIVM,(2021(1) en RIVM, (2021(2)) dat meldt dat veel zorg en ondersteuning ten tijde van Covid is gestopt, dat ouderen slechter zijn gaan eten, minder gingen bewegen en de digitale of telefonische zorg als ondermaats beschouwen. Ook signaleert het RIVM dat de mantelzorgers van thuis wonende ouderen door de afschaling van de zorg en dagvoorzieningen het zwaar hebben gehad. Wie vindt de avond en weekend zorg voor ouderen dan zo’n centraal leerpunt van Nederland? 

Ondanks mijn verbazing kan ik geïnteresseerden aanraden om de verschillende vignetten te lezen: het geeft een rijk beeld van de verscheidenheid van de Corona aanpak in Europa en de lessen die we daaruit kunnen trekken. 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Digitale vaardigheden in de huisartsenzorg. 

Door Dianne Jaspers, huisarts.

Recensie van: Lotte Kortland, Digitale vaardigheden in de huisartsenzorg. Onderzoek naar digitale vaardigheden in de huisartsenzorg (SSFH e.a.).

Inleiding

Het Nivel had in een eerder onderzoek al beschreven dat opschaling van digitalisering ook sterk afhangt van de digitale vaardigheden van de patiënt en zorgverleners. Dit onderzoek beschrijft hoe groot dit probleem is en wat hier mogelijke oplossingen voor zijn.  

Methode

De SSFH heeft 964 huisartsenzorgmedewerkers zelfscans laten invullen (3% respons) en daarnaast zijn er 27 semigestructureerd interviews afgenomen bij verschillende zorgmedewerkers. De zelfscan bevat vier onderdelen: Algemene digitale vaardigheden, Huisartseninformatiesysteem (HIS), Programma’s en applicaties, (veilig) Werken met internet. Daarnaast worden ook demografische gegevens opgevraagd als leeftijd, regio, functiegroep en ervaringsjaren. Drie uitkomsten van de zelfscan zijn mogelijk: digistarter, digivaardig en digiweet. 

Resultaten

16,8 % wordt gekenmerkt als digistarter waarbij de patiëntgerelateerde beroepen beduidend hoger scoren dan de administratieve – managementfuncties. Hoe ouder de medewerker hoe groter het percentage digistarter is (27% in de groep > 50 jaar) en in 27% worden de digitale vaardigheden van zijn of haar collega’s als digitale starter beoordeeld. De slechtst scorende items zijn Programma’s en Applicaties (27%) en Huisartseninformatiesysteem (23%). Algemene vaardigheden scoort 39% een 9 of hoger. Meer dan de helft vindt dat ze met te veel applicaties moet werken en dat deze ook niet goed samenwerken. Beeldbellen komt hierbij als slechtst scorende applicatie uit de enquête.

Leerstijlen om digitale vaardigheden te verbeteren zijn erg wisselend. Maar er is wel overeenstemming dat er graag ontwikkelingsmogelijkheden zijn op het terrein van de huisartsenzorg. Opleidingsmogelijkheden zijn vaak niet bekend of worden niet besproken.

Schaamte en/of taboe, weerstand en motivatie spelen mogelijk een rol in de mindere digitale vaardigheden en 90% geeft aan het belangrijk te vinden om de digitale vaardigheden te verbeteren omdat ze overtuigd zijn dat het meer werkplezier, tijdwinst en ontspanning oplevert. 

 Aanbevelingen 

1. Focus op de oudere werknemers in patiëntgerelateerde functies
2. Benadruk het belang van digitale vaardigheden voor het effectief en efficiënt werken als noodzaak en niet als keuze en creëer een veilige cultuur. 
3. Doorbreek het afschuifsysteem waarbij collega’s structureel digitale taken van elkaar overnemen
4. Onderwerpen waar winst te behalen valt zijn HIS, beeldbellen en specifieke applicaties. 
5. Besteed aandacht aan het makkelijker toegankelijker maken van praktijkspecifieke programma’s en applicaties. Evt. minder programma’s en meer functionaliteiten bundelen
6. Zorg voor de juiste middelen voor beeldbellen te integreren met voldoende instructies.
7. Besteed aandacht aan digitale vaardigheden in functioneringsgesprekken
8. Sluit ontwikkelingsmogelijkheden aan op leerstijlen
9. Besteed aandacht aan het onbewust onbekwame, soms zijn er makkelijkere en snellere manieren om iets te doen wat mensen niet kennen. 
10. Neem digitale vaardigheden op in het curriculum van het opleidingsaanbod als bijscholing. 

Reactie 

De uitkomsten van de zelfscans waren op zich niet verrassend en ook de slechte uitkomst van het beeldbellen was al duidelijk in de praktijk. Een groot deel van de aanbevelingen om de digitale vaardigheden te verbeteren zijn uitermate bruikbaar in de praktijk. Een extra aanbeveling vind ik het stimuleren om meer feedback te geven aan softwareleveranciers. Ik denk dat leveranciers hier enorm mee geholpen zijn zodat ze hun product kunnen optimaliseren en gebruiksvriendelijker maken. En ja, juist feedback van de digistarter is essentieel. Uit het onderzoek blijkt dat leeftijd een factor is bij digitale vaardigheden: is de huidige ‘digiweet’ dan niet de ‘digistarter’ over 20 jaar? Ondergaan we  met zijn allen niet deze cyclus? En is het omgaan met deze verschillen in digitale vaardigheden dan niet de grootste uitdaging voor de zorg? 

De aanbeveling om een set van minimale digitale vaardigheden vast te stellen kan zeker bijdragen aan acceptatie en de polarisatie tegengaan die heel makkelijk kan ontstaan binnen de teams. De vraag is wel: waar leg je de grens? En in hoeverre kan dit een knelpunt opleveren in de verdere dynamiek: organisatiepsychologen pleiten juist om meer nadruk te leggen op de goede kwaliteiten van je personeel in plaats van verbeteren van je negatieve eigenschappen. Dat kan een interessante discussie opleveren in de praktijk.

Het artikel zou wegens de huidige maatschappelijke relevantie hoog op de agenda moeten staan van iedere zorgpraktijk. Niet vanwege de cijfers die hierin beschreven staan maar wel om het gesprek aan te gaan rondom digitale vaardigheden in de huisartspraktijk. Ik geef het de volle 5 sterren.  

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Soms verschijnen er essays die je aandacht trekken. Teksten die je geest prikkelen, waar je van opveert en zelf ook uitgenodigd wordt om je uit te spreken. Zo’n essay is ‘De makke van meldpunten’. Lees het! Janssens cs hebben zich voorgenomen een kritische reflectie te geven op meldpunten en meldingen. Ze constateren een toename in aantallen meldpunten en meldingen. De auteurs geven in hun essay een antwoord op de vraag of deze manier werkt en of het bovendien wenselijk is om langs deze weg maatschappelijke problemen aan te pakken.

Institutionalisering is een feit

Ik vroeg me bij het lezen van het essay af om hoeveel meldpunten het in Nederland gaat. Janssens cs geven daar geen antwoord op. Tientallen, honderden of duizenden?! Ik zou het niet weten. U wel? Toen ik het orakel van internet deze vraag stelde kreeg ik ongeveer 1.350.000 resultaten. Max meldpunt, Meld misdaad anoniem, het meldpunt van de Nederlandse Zorg Autoriteit, het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Janssens cs :“…De wereld van meldpunten is veelkoppig…”.

Doordat er een wildgroei is aan meldpunten, heeft men, lees ik in het essay, een overkoepelend meldpunt gemaakt. Er worden bovendien kwaliteits- en ontwikkelinstrumenten gelanceerd om ons de weg te wijzen wanneer we welk meldpunt moeten bellen. Als je hierop door gaat redeneren is het nog even wachten op de beroepsvereniging en een belangenorganisatie. En Nederland is weer een institutie rijker geworden. Als we niet oppassen zal steeds grotere fixatie op efficiëntie en verdergaande juridisering en problematisering de meldpunten alleen maar dieper laten wortelen in onze samenleving. Vanzelfsprekend zal er ook een meldpunt over de meldpunten en de afhandeling van de meldingen komen. Daarover zullen rapporten geschreven worden, waarin ingegaan wordt op de signalen van de melders en aanbevelingen voor verbeteringen. De verantwoordelijken voor deze meldpunten zullen deze signalen serieus nemen en beterschap beloven, voordat ze eerst hun bezwaren hebben geuit over de steeds complexer wordende samenleving en haar wicked problems. Iedere kans zal gegrepen worden om de politiek en het publiek te laten zien hoe meldpunten gebukt gaan onder de heersende schaarste aan mensen, tijd en geld. Geloof me, Kafka is jaloers op ons. Hij had het zelf niet kunnen bedenken. 

U zult het met mij eens zijn dat hier een kern van waarheid in zit. Maar ik moet uiteraard ook niet overdrijven. Het kan nog erger als je verder dan Nederland kijkt. In Texas lijken de premiejagers weer helemaal terug te zijn. De conservatieve regering in deze staat heeft onlangs een anti-abortuswet in het leven geroepen die de tijd terugdraait naar de tijden van het Wilde Westen. Wat is er aan de hand? Sinds kort kan iedere burger in Texas een boete van tienduizend dollar eisen van eenieder die meewerkt aan een abortus. Dat kan al bij een abortus van een foetus ouder dan zes weken. De premiejager hoeft niets met de abortus te maken te hebben. Hij kan de klacht tegen elke betrokkene indienen: van de uitvoerende arts, bevriende collega of een familielid tot de taxichauffeur en de portier die de vrouw naar een abortuskliniek brengt of toegang tot verschaft. Na dit kijk je toch wel anders tegen onze wondere wereld van meldpunten 

Meldpunten zijn géén oplossing 

Parafraserend zeggen Janssens cs dat de meldpunten, hoe goed bedoeld ook, niet de oplossing zijn. Het blijkt ineffectief te zijn voor de uitdaging waar meldpunten dikwijls voor in het leven geroepen zijn. De auteurs constateren dat we met het melden en meldpunten op het punt gekomen zijn dat “…het instrument het achterliggende doel overvleugeld…”. Ik lees in hun stuk dat de beste bedoeling van een meldpunt, zoals Meldpunt Zorg en Overlast, om “…meer structuur aan te brengen aan fragmentaire hulp en gebrek aan continuïteit.”, juist de instellingen in staat stelt“…zich terug te trekken op het eigen specialisme en slechts actief te worden op geleide van indicaties, diagnoses en zelf gedefinieerde in- en uitsluitingscriteria.” 

Ik lees ook dat meldpunten een productief instrument kunnen zijn om “…maatschappelijke problemen in kaart te brengen, te adresseren en handelingsperspectief te bieden.”. Dat weegt niet op tegen het ongewenste effect van het product te zijn van een politieke reflex op de medialogica die ervoor “…zorgt dat incidenten uitmonden in de roep op een stevige aanpak…”. Er zijn mijns inziens betere en betrouwbare instrumenten om maatschappelijke problemen in kaart te brengen en deze te begrijpen. Denk aan het wetenschappelijk onderzoek over de uitvoeringspraktijk van de professionals die midden in de samenleving staan. Adviseurs van het Rijk, zoals het SCP, de WRR, het CBS of het RIVM brengen regelmatig gevraagd en ongevraagd gedegen onderzoeken naar buiten over de maatschappelijke problemen.

Richt je tijd, geld en mensen op alternatieven

Zijn de meldpunten dan zinloos?! Als vertrouwen tussen de mensen de kleefkracht van de sociale cohesie is dan maak ik me zorgen over de toename aan meldpunten en meldingen. Is deze trend niet een sterk signaal dat het huidige sociaal contract tussen de burgers onderling en tussen de burger en overheid zwaar onder druk staat? 

Institutionalisering en juridisering van het melden en meldpunten zetten de vertrouwensrelatie tussen de burgers onder grote druk. Janssens cs constateren het in hun stuk ook. Cliënten voelen zich in de steek gelaten, niet serieus genomen. De professionals voelen zich onder druk gezet om te melden; de handelingsverlegenheid steekt de kop op doordat men denkt er zelf niet over te gaan dan wel wegkijkt om zelf niet in de problemen te komen. Menselijke maat verdraagt dus geen meldpunt.

Kan het dan anders? Ja, langs twee lijnen: via het versterken van het vakmanschap en via (sociale) innovatie. Zie hoe een innovatie zoals de introductie van een AED en burgerhulpverleners de stamhouder van alle meldpunten, 112, helpt. Steeds meer kantoren, wijken, winkelstraten etc. hebben een of meerdere AED’s hangen. Iedere burger kan een burgerverlener worden en via een systeem opgepiept worden als in zijn nabijheid een melding gedaan wordt waarbij reanimatie en AED ingezet moet worden. Dat redt levens! Een goede ontwikkeling dus en fijn dat er zelfs op scholen al reanimatielessen aangeboden worden. Dit betekent niet het einde van 112. Het helpt wel en het creëert ruimte, waarbij de hulpdiensten voor andere 1000-en-1 noden ingezet kunnen worden. Of wat te denken van de inzet van slimme digitale tools om professionals te helpen hun oordeel te scherpen. 

Toon moed om voor een fundamenteel andere oriëntatie te kiezen, zoals Janssen cs ook betogen: “…De werkvorm ‘u meldt, wij gaan ervoor zorgen’ zal  moeten plaatsmaken voor de werkvorm ‘hoe kunnen we een veilig klimaat creëren waarin mensen zelf, onderling of met deskundige hulp, hun problemen en ergernissen aan de orde stellen en daarvan leren’.  

En wat te denken van de ruimte die er zit aan de kant van het verbeteren en versterken van het huidige vakmanschap. Wordt hun ervaringsdeskundigheid voldoende aangeboord? De richtlijnen blijken géén handvatten maar hoepels waar je als vakmens doorheen moet. De protocollen zijn handreikingen voor strategisch gedrag geworden in plaats van leerstukken voor de intercollegiale toetsing. Beroepscodes komen geregeld in de knel door schaarste aan tijd, geld en collega’s. En we weten dat schaarste ons denkvermogen beperkt en voor blinde vlekken zorgt. Is het mogelijk om dit beeld te kantelen en dat we ons vakmanschap weer waardenvol maken?

Waardengedreven

Het vakmanschapsprogramma dat ik met mijn collega’s van het NCJ gestart heb is een poging. Het is een humaniseringsprogramma: slim je hoofd gebruiken, moed hebben op je gevoel af te gaan, en óók je hart durven volgen. Het is een ontdekkingsreis voor professionals; een oefening om de grootste kracht te laten zien: de kwetsbaarheid. Waar je ongemak koestert in plaats van snel wegstopt of bij een ander parkeert. Vanzelfsprekend samen met anderen de kwesties bespreekt; onderdeel uitmaakt van morele oordeelsvorming in je organisatie. Je vak dus weer relevant en impactvol maken.

In de sessies die we hebben zien we dat de richtlijnen, protocollen en beroepscodes helemaal niet belemmerend zijn. Ze krijgen met waarden als Verantwoordelijkheid, Vertrouwen, Betrouwbaarheid, Gelijkwaardigheid, Inclusie opeens veel meer inhoud. De professional ziet zichzelf niet als een cijfer in een spreadsheet, een middel of een instrument waarmee je (maatschappelijke) problemen oplost; het waardengedreven vakmanschap blijkt met haar kleefkracht tussen de burgers die hulp bieden en hulp nodig hebben juist een serieus alternatief voor anonieme en afstandelijke meldpunten. Goede hulp/zorg bouw je op nabijheid en vertrouwen. Samen blijken we dus kleine dingen groot te kunnen maken. Zonder ze te bestrijden of te diskwalificeren worden meldpunten daardoor op termijn irrelevant en overbodig. Sapere aude! (durf te weten /kennen).

Door Anne van den Brink, Student Health and Society aan de Wageningen University & Research.

Uit een verkennend kwalitatief onderzoek onder 15 respondenten blijkt dat de huidige samenwerking tussen de eerste- (verloskundige) en tweedelijns (gynaecoloog) geboortezorg veelal positief wordt ervaren door de cliënt, in tegenstelling tot onderzoek dat werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de professional (Cronie.,2019, Van der Lee et al.,2016, Warmelink., 2017). Toch valt er volgens de cliënt veel te verbeteren wanneer we kijken naar de overdracht van de eerste- naar tweede lijn en vice versa. Wat betekent dit voor de geboortezorg in Nederland? In dit artikel zet ik de uitkomsten op een rijtje, aangevuld met enkele opmerkingen en aanbevelingen om zo samen op weg te gaan naar een optimale overdracht van eerste- naar tweedelijns geboortezorg.

Perinatale sterfte in Nederland

In Nederland bevallen ongeveer 175.000 vrouwen per jaar (College Perinatale Zorg., 2016). De meeste zwangerschappen gaan gepaard met weinig complicaties en zonder medische interventies, en het merendeel van de nieuwgeborenen is gezond. Dat is echter niet altijd het geval. In 2019 was er sprake van een perinataal sterftecijfer van 3.6 per 1000 geboortes (Statista., 2021). Onder perinatale sterfte verstaan we een doodgeboorte of een vroege neonatale sterfte.

De genoemde cijfers uit 2019 zijn beter dan de cijfers tussen 2004 en 2008. In die periode had Nederland een van de hoogste perinatale sterfte cijfers in Europa met in 2004 een perinataal sterfte cijfer van 7.1 per 1000 geboortes. Vanaf 2010 daalde het sterftecijfer, mede door een afname van tienermoeders, een verbeterde prenatale screening en een afname van het aantal meerlingen zwangerschappen (College Perinatale Zorg., 2016) In 2018 vlakte deze daling af. Dit bracht Nederland naar een middenpositie onder de Europese landen (Perined., 2019).

Suboptimale samenwerking

Een suboptimale samenwerking tussen professionals in de geboortezorg wordt genoemd als een factor voor de perinatale sterfte en het aantal incidenten in een ziekenhuis (Cronie et al., 2019). Voor mijn verkennende onderzoek in het kader van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn is daarom als centrale vraag gesteld: Wat zijn de ervaringen van cliënten met betrekking tot de samenwerking tussen de verloskundige en gynaecoloog tijdens de overdracht van eerste- naar tweedelijn en vice versa? 

Respondenten

De onderzoeksgroep bestond uit 15 Nederlandse vrouwen waarvan ook een aantal partners deelnamen. De vrouwen kwamen uit de regio Brabant of Gelderland en waren tot 1.5 jaar terug bevallen. Aan de hand van semigestructureerde interviews is aan de deelnemers gevraagd hoe zij de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn hebben ervaren. 

Indicatoren voor positieve of negatieve ervaringen

Hoewel de samenwerking veelal positief werd ervaren, werden er ook negatieve ervaringen genoemd. Voor een negatievere ervaring van de samenwerking tussen eerste- en tweede lijn kwamen de volgende indicatoren naar voren: 

1) De eerste indicator is het aantal zwangerschappen dat een vrouw heeft gehad. Vrouwen die voor het eerst zwanger waren hadden er een kritischere houding en hogere verwachtingen over de verkregen zorg door de verschillende professionals (6 negatieve beoordelingen van de 9 respondenten) dan vrouwen voor wie het de tweede (of meer) zwangerschap was (1 negatieve beoordeling van de 5 respondenten). Zij gaven aan beter te weten wat ze konden verwachten. 

2) Een tweede indicator is het moment van overdracht van eerste- naar tweede lijn en het aantal complicaties tijdens de zwangerschap. Vrouwen die in een vroeg stadium werden overgedragen of die te maken hadden met veel complicaties tijdens de zwangerschap, waren minder tevreden (2 negatieve beoordelingen van de 5 respondenten) met de overdracht in vergelijking met vrouwen die alleen tijdens de bevalling werden overgedragen (2 negatieve beoordelingen van de 10 respondenten).

Als dit significante duidingen zijn, hetgeen nader onderzoek vergt, betekent dit voor de geboortezorg in Nederland dat deze indicatoren meegenomen zouden moeten worden in toekomstige aanpassingen met betrekking tot verbetering van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn. 

Management continuïteit en vertrouwen tussen professionals scoren hoog

Uit de interviews blijkt dat er sprake is van voldoende managementcontinuïteit en vertrouwen tussen de verschillende professionals. Managementcontinuïteit refereert onder andere naar de organisatie van de overdracht, de frequentie van de controleafspraken en het volgen van protocollen. Vertrouwen binnen de verschillende professionals is van belang in het voorkomen van een gevoel van onveiligheid bij de client en het stimuleren van samenwerking tussen de professionals. Voornamelijk bij de verloskundige praktijken die in het ziekenhuis gevestigd zijn werd een sterk gevoel van vertrouwen ervaren door de client. 

“Ja en ik denk dat als ik naar (naam stad) naar de verloskundige praktijk zou gaan en ik moest worden ingeleid en dus overgedragen naar het ziekenhuis, dan is de verloskundige echt weg. Onder behandeling van deze praktijk in het ziekenhuis is het echt meer een samenwerking”. (R.4)

Meer focus op informatie, relatie en doel

Negatief werd beoordeeld:

• De gebruikte formele systemen. Over het algemeen waren de afspraken en regels die golden voor cliënt en professional, juist en efficiënt. Echter, het gebruik van verschillende informatiesystemen werd als nadelig ervaren en zorgde voor verwarring. Inzicht vanuit de verloskundige in de medische gegevens van de client was niet altijd mogelijk.
• De informatieoverdracht naar het ziekenhuis verliep over het algemeen goed, waar de informatie van het ziekenhuis naar de verloskundige of de huisarts vaker stroef liep. 

“Die driehoek werkt niet. Verloskundige is prima, maar wanneer je de huisarts er bij betrekt werkt het niet meer. Laten we zeggen, die dossiers gingen hun doel voorbij”. (R.15)

• De interpersoonlijke continuïteit. Interpersoonlijke continuïteit betreft de relatie tussen de client en professional. Met name de inconsistentie van het personeel in het ziekenhuis maakte dat de client interpersoonlijke continuïteit negatief beoordeelde in de tweede lijn en positief in de eerste lijn. 
• De verschillende doelen van professionals. Sommige respondenten ervaarden dat de professionals verschillende doelen nastreefden en de verloskundige en gynaecoloog verschillende visies over de zwangerschap hadden. 

“Een klinisch verloskundige is meer gewend om naar de monitor te kijken en af en toe even bij de bevalling te kijken. Daardoor is de invalshoek al heel anders. Dat merk je in de communicatie tijdens de overdracht”.

Gebaseerd op deze uitkomsten zou dit voor de geboortezorg in Nederland kunnen betekenen dat er meer focus moet komen op betere informatieoverdracht – met name van de persoonlijke wensen van de client –  de relatie tussen de cliënt en tweedelijnszorgverleners, gebruik maken van dezelfde informatiesystemen en de mogelijkheid tot inzage in het dossier door de verloskundige, en het als professionals nastreven van dezelfde doelen.

Praktische aanbevelingen

Overige aanbevelingen die volgen uit het onderzoek zijn:

• Er moet meer focus komen op het creëren van verloskundige praktijken in het ziekenhuis. Uit de interviews kwam naar voren dat dit als positief werd ervaren door de vrouwen, omdat de band tussen de verloskundigen en het ziekenhuispersoneel daardoor zichtbaar beter was.
• Een soort ‘casemanager’ is gewenst die fungeert als vast aanspreekpunt vanaf het eerste moment van de zwangerschap. Vooral bij de gecompliceerde bevallingen werd het aantal professionals waarmee zij in contact werden gebracht als nadelig en verwarrend ervaren. Dit kan worden opgelost door één vaste coördinator aan te stellen voor de zwangere. 
• Er zouden meer mogelijkheden moeten zijn voor de verloskundige om met de zwangere mee te komen naar het ziekenhuis, ook wanneer de bevalling een ‘medisch’ label krijgt. In dat geval kan de verloskundige mee voor mentale support. Daarbij is het label ‘medisch’ voor veel vrouwen onduidelijk en zou dit aan het begin van de bevalling duidelijk gemaakt kunnen worden door hier vroegtijdig over in gesprek te gaan. 

“En ik vind het jammer dat er niet meer focus is op de persoon en de situatie, en dat het meteen gelabeld is als ‘medisch’”. (R.4)

• Het huidige geboorteplan en het proces van opstellen zou herzien kunnen worden. Bij veel vrouwen leidde het geboorteplan tot een teleurstelling wanneer de bevalling anders verliep, en vaak werd het plan niet goed gecommuniceerd naar de tweede lijn waardoor het voor vrouwen niet duidelijk was wie er wel of niet op de hoogte was. 

Hoe nu verder

Op weg naar een optimale samenwerking in de geboortezorg. Maar de vraag is wat een samenwerking optimaal maakt. Naar mijn mening is het van belang dat zowel de professional als de cliënt een positieve beleving hebben. Ik vergelijk het met een tweebaansweg, waarin ruimte is voor beide partijen die samen op weg gaan naar het beste resultaat, in plaats van een eenrichtingsweg waarin ruimte is voor één partij, de professional. Om dit te bereiken is Patient-Centered Care van groot belang. Dit onderzoek is slechts een klein begin van meer inzicht in het cliënten perspectief, en er is nog een lange weg te gaan. 

Benieuwd naar het volledige rapport? Neem dan contact met mij op: anne.vandenbrink@wur.nl

Gelet op het belang van het onderwerp samenwerking tussen ziekenhuizen spreekt de voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Ad Melkert, op het congres te Ede op 10 november hierover.  De NVZ voorzitter was de afgelopen anderhalf jaar nauw betrokken bij nieuwe vormen van samenwerking, die meestal inhoudelijk beginnen en later bestuurlijk vorm krijgen. En waarom ook niet, als samenwerking leidt tot meer preventie, behoud van toegang tot zorg, hogere kwaliteit of tot beter betaalbare zorg? Toch zit er een adder onder het gras. Want hoe verhoudt samenwerking zich tot markwerking? En hoe verhoudt deze toenemende samenwerking tussen ziekenhuizen zich tot voorstellen van politieke partijen die regionale samenwerking in eerste instantie willen starten met nieuwe wetgeving? Alle reden om NVZ-voorzitter Ad Melkert uit te nodigen om zijn visie op deze samenwerking te geven. 

Vanuit de kring van de UMC’s  doet Ernst Kuipers, bestuursvoorzitter van het Erasmus MC  hetzelfde. Hij geeft via een video-boodschap commentaar op een aantal lange termijndoelen uit wetenschappelijke kring over samenwerking tussen ziekenhuizen. Een daarvan is bijvoorbeeld het wel of niet samenvoegen van Veiligheidsregio’s en acute-zorgregio’s. Een ander lange-termijndoel is het al dan niet het bevorderen van de samenwerking tussen de UMC’s en andere ziekenhuizen. 

Op het congres treden negen plenaire sprekers op, waarvan Melkert en Kuipers er twee zijn.  Daarnaast zijn er acht sprekers met voordrachten in parallelsessies over voorbeelden van samenwerking. De titel van het congres is: Ziekenhuis netwerkzorg in de regio: what’s in it for me?  Meer informatie tref je hier aan. Kom naar dit congres, herijk je kennis, denk mee en deel ervaringen met samenwerking met collega’s. 

door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Sinds 2014 werkt de SEH van het academisch ziekenhuis van Edinburgh zonder controle-afspraken na een eenvoudige botbreuk. Zij kwam tot dit nieuwe beleid op grond van gedegen onderzoek. Tientallen Britse ziekenhuizen volgden dit goede voorbeeld. De SEH van het OLVG te Amsterdam voerde in 2019 dit beleid in. Het SEH-team publiceerde erover en presenteerde vergelijkbare resultaten als de Edinburghse collega’s. Het Catharine ziekenhuis te Eindhoven nam in 2020  het Amsterdamse  beleid over.   Guus Schrijvers bespreekt hieronder de resultaten van de drie voorbeelden en geeft tips om de verspreiding van deze innovaties in Nederland te versnellen.

De start in Edinburgh in 2014

In 2014  startte de SEH van de Royal Infirmary te Edinburgh met drie zorginnovaties: 1. Patiënten met een simpele stabiel Letsel (SSL)  kregen uitleg over de wijze waarop zij zelf het immobiliseringsmateriaal (gips, verband,  spalk) konden verwijderen na een vooraf afgesproken tijd 2. Ze kregen niet meer als standaard een herhaalconsult aangeboden maar konden wel bellen als daarvoor aanleiding was. Onder de jubelende titel Discharged but not Dissatisfied publiceerden de betrokken professionals de evaluatie van  het initiatief in een wetenschappelijk tijdschrift.

De kliniek includeerde voor een begeleidend wetenschappelijk onderzoek 289 patiënten gedurende de eerste drie jaar van het experiment. Zij stelde een historische controlegroep samen van 337 patiënten met dezelfde letsels. De klinische uitkomsten waren even goed of beter dan in de controlegroep. Het aantal afspraken na het eerste acute bezoek daalde van 496 herhaalconsulten bij de controlegroep naar 61 in de experimentele groep. Een daling van 88 procent!  De tevredenheid van de patiënten bleef even hoog. De kosten daalden met 75 procent.  Tientallen Britse ziekenhuizen volgden. 

De start in Amsterdam  in 2019

In 2020 beschrijven de zorgprofessionals van de SEH van het OLVG in Amsterdam hun ervaringen met het Edinburghse model. Zij doen dat uitgebreid met bijlagen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Zij zien de invoering ervan als fase 1 van een vernieuwingstraject.  Het SEH-team identificeerde in 2019 elf patiënttypen die in aanmerking komen voor direct ontslag zonder controlebezoek. Op de SEH wordt beoordeeld of zij inderdaad in aanmerking komen voor direct ontslag vanaf de SEH (fase 1). Zo ja, dan krijgen zij immobilisatiemateriaal dat zij eenvoudig zelf kunnen verwijderen. Ze krijgen uitleg over de behandeling, het herstel en de herstelperiode. Deze informatie is samengevat in een ontslagfolder en smartphoneapplicatie. Voor vragen kunnen zij de Breuklijn bellen. In voorbereiding is een multidisciplinair overleg (MDO)  over de patiënten die geen direct ontslag kregen aangeboden.  Indien nodig, wordt het ontslagtraject na dit MDO bijgesteld (fase 2). Het poliklinische vervolg wordt geoptimaliseerd door inzet van verpleegkundig specialisten (VS), physician assistants (PA),gipsverbandmeesters en fysiotherapeuten (fase 3). In het OLVG te Amsterdam is fase 1 geïmplementeerd. Fase 2 en 3   zijn nog in voorbereiding.

Het Catharina ziekenhuis begint in 2021

Op 19 juli 2021 brengt het Catharina ziekenhuis goed nieuws uit.  Haar patiënten met een botbreuk hoeven na behandeling op de Spoedeisende Hulp voortaan niet meer terug te komen voor controle. Ook gips is niet altijd nodig. “De ervaring leert dat sommige letsels altijd goed genezen. Denk aan bepaalde breuken van de teen, vinger, onderarm en enkel”, verduidelijkte orthopedisch chirurg Niek Schepel van het Catharina Ziekenhuis. Hij  verwacht jaarlijks in het Catharina Ziekenhuis ruim 900 patiënten op deze manier te kunnen behandelen. De app met instructies  aan patiënten is  te downloaden in de App Store en op Google Play via https://apps.apple.com/nl/app/virtual-fracture-care/id1359090156  en https://play.google.com/store/apps/details?id=nl.olvg.gipskamer&hl=nl&gl=US.

Hoe nu verder in de jaren vanaf 2022?

Deze innovatie uit Edinburgh, Amsterdam en Eindhoven is een van de zes die via ROAZ-plannen te introduceren zijn. De andere vier betreffen 2. Het digitaal melden van acute-zorgbehoeften in plaats van telefonisch 3. De regionale coördinatiecentra  voor acute zorg met een eigen telefoonnummers voor burgers  4. Het introduceren van 16/7 acute zorg op huisartsenposten en  5.  Het anticiperen op acute corona-uitbraken door taakverdeling tussen SEH’s voor mensen met en zonder (een vermoeden van) corona-infectie.  6. Het voldoen  aan de normen van de Kwaliteitskader Spoedzorgketen.  Er liggen thans te veel bewezen  innovaties  te wachten op uitvoering. Niet alles hoeft tegelijk. Een planmatige aanpak met een innovatie-agenda voor ROAZ-besturen en Veiligheidsregio’s is wel aan de orde. 

Noot van de redactie

Op 26 november vindt het 22ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Klik hier voor meer informatie.

door Prof.mr. Jaap Sijmons (UU).

Wat was de bedoeling?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) deed recent het rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg het licht zien. De ‘hoofdlijnenakkoorden’ zijn bestuurlijke convenanten van met name de overheid (minister van VWS) met de veldpartijen, de koepelorganisaties in de verschillende sectoren en de zorgverzekeraars. Deze akkoorden brachten een rust in een lastige periode, waarin – naar mijn analyse – de werking van het stelsel onvoldoende was verzekerd enkel door formele juridische instrumenten. De motor van de ontwikkeling zou met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg liggen bij het zorginkoopproces van de zorgverzekeraars namens hun verzekerden bij de zorgaanbieders, waarbij zij een kwalitatieve verbetering en doelmatigheid zouden kunnen afdwingen en de resultaten, waaronder een scherp onderhandelde prijs, als voordelen konden doorgeven naar goede en goedkopere zorgpolissen voor hun verzekerden. Zo bleek het niet te werken. De minister van VWS zag zich geconfronteerd met overschrijdingen van de makrokaders en moest wel concluderen dat het zorginkoopproces als zodanig onvoldoende aan  de kostenbeheersing bijdroeg. Het bleek voor de zorgverzekeraars zeer lastig om gericht en verstandig in te kopen en verbetering en dito besparingen af te dwingen. Uit de collectieve verlegenheid van de werking van het stelsel – als ik het in zeer grove trekken samenvat – ontstond dan ook de noodzaak van een afspraak op koepelniveau welke ruimte de sectoren nodig hadden om te vernieuwen en welke bijdrage geleverd zou kunnen worden aan de kostenbeheersing. Een andere volumeknop van het stelsel, ging buiten hen om. Dat zijn de politieke keuzes in het verzekerde pakket, die niet zozeer door zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden bepaald, hoogstens ‘bijgekleurd’. Om te voorkomen dat de minister gebruik moest maken van het macrobeheersingsinstrument en het systeem van kortingen op de tarieven inzetten (die de onderhandelingen op lokaal niveau uiteraard frustreren) werd sectoraal een aanvaardbaar groeipercentage vastgesteld. In feite niet meer dan een richtlijn voor de verzekeraars, waarmee zij en de zorgaanbieders wel gemiddeld genomen er van op aan konden dat op het aangegeven niveau zij van kortingen gevrijwaard zouden blijven. Tot op heden de ruggengraat van de sectorale hoofdlijnakkoorden.

Sleetsheid

De RVS concludeert echter ook, dat het middel wat sleets begint te worden. In de akkoorden worden belangen veiliggesteld. In plaats van de motor van de vernieuwing te smeren, bestendigden zij de status quo. Deelnemen wordt een voorkeursroute voor veldpartijen om hun belangen veilig te stellen. Het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds raakt uitgewerkt.

Nu valt de zorg daarvoor na een jaar waarin de pandemische crisis door enkele grote samenwerkingsafspraken en financiële akkoorden werd bedwongen wel te relativeren. Toegegeven: van de afspraken in de akkoorden over de herschikking van de zorg, het sturen in het verplaatsen naar eerste lijn of effectievere samenwerkingsverbanden (ketens) is nog niet zo veel gerealiseerd op lokaal niveau. De vraag is echter ligt, dat aan de akkoorden of aan de weerbarstigheid van de thema’s?

Richtinggevendheid en marktafspraken

Zolang de eigenlijke structurering van de zorg niet is belegd bij de koepels, maar bij de marktpartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de akkoorden überhaupt niet meer doen dan richtingen aangeven en niet tot harde afspraken leiden. De tegenstrijdige belangen in de koepels (bijvoorbeeld topklinische versus meer perifere (algemene) ziekenhuizen of jonge generatie zorgverleners tegenover de gevestigde belangen van de oudere generatie) maakt ook lastig om op koepelniveau voor alle marktpartijen bindende afspraken te maken. Daarvoor wordt geen mandaat verleend en ligt in de inrichting van de koepels doorgaans ook niet besloten. Het algemene mededingingsrecht beperkt verder de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.

Zorginkoop en hoofdlijnakkoorden

Daarom zie ik nog niet direct, dat een oplossing reeds moet gaan in de richting die de RVS suggereert, namelijk het loslaten van kern van de huidige afspraken in de vorm van kostenbeheersing en algemene richtingen voor de doorontwikkeling van de zorg en de randvoorwaarden (in termen van informatietechnologie en arbeidsmarktonwikkeling bijvoorbeeld). Daarvoor in de plaats zou niet vanuit het doortrekken van posities uit het verleden, maar vanuit de toekomst moeten worden geredeneerd en afspraken over de lange-termijn-ontwikkeling van de zorg moeten worden gemaakt. Hoe zinnig dat laatste ook is, het gesignaleerde manco zit mijns inziens niet in het akkoord, maar in de manier waarin het huidige stelsel de zorginkoop de inrichting van het zorgaanbod zou moeten sturen. In de klem van de wettelijke prijsregulering en kostenbeheersing enerzijds en de verplichte concurrentie anderzijds hebben de hoofdlijnenakkoorden een belangrijke rol. Zij komen de verlegenheid van de verdeelde zorgverzekeraars die in concurrentie een samenhangend zorgaanbod moeten structureren, enigszins tegemoet. Zij rechtvaardigen een ander problematische onderling ‘afgestemde gedraging’. Voor politieke doelstelling over de inrichting van de zorg mag van collectief overleg het nodige worden verwacht. Zolang de zorginkoop functioneert zoals in het huidig stelsel ontworpen, is de financiële kern van de huidige akkoorden een antwoord op een reëel probleem, dat niet verdwijnt, doordat wij graag effectievere akkoorden zouden willen hebben. 

door Guus Schrijvers,  gezondheidseconoom.

De afgelopen  maanden berichtte dagblad De Stentor dat de instelling  Gelre Ziekenhuizen bekijkt of de SEH en de IC kan sluiten van haar vestiging in Zutphen. Vrijdag 17 september besloot  Gelre Ziekenhuizen om de Zutphense verloskamers te sluiten vanwege personeelstekort. Op 23 september kwamen leden van  de gemeenteraad van Zutphen bijeen om zich te beraden. Zij nodigde ondergetekende uit om op te treden als gastspreker. Hieronder volgt een verslag op basis van de indringende bijeenkomst van zeer betrokken raadsleden.  Dit artikel eindigt met een eigen mening van de auteur.

Het Gelre ziekenhuis

• Volgens de jaarrekening had het ziekenhuis op 31 december 2020 een eigen vermogen van 84.0 miljoen euro. Het batig saldo over 2020 bedroeg 4 miljoen euro. De omzet in dat jaar bedroeg 391 miljoen euro. Daarmee hoort het tot de middelgrote, financieel sterke,  ziekenhuizen. Deze cijfers maken plausibel  dat financiële redenen geen aanleiding zijn tot urgente sluiting van ziekenhuisafdelingen in Zutphen.
• De missie van het ziekenhuis is modern. Een citaat: Wij gaan persoonlijke en toegankelijke zorg bereikbaar en betaalbaar houden in onze regio. Door gericht te innoveren en de zorgverlening beter en slimmer in te richten leveren we de juiste zorg op de juiste plaats. Onduidelijk is hoe  sluiting van de genoemde afdelingen zich verhouden tot  deze  algemene  missie.
• Gelre ziekenhuizen bestaat sinds 1999, na een fusie van de locaties Apeldoorn en Zutphen.  Zeven vakgroepen van dezelfde discipline zijn niet gefuseerd. Zij werken of voor Zutphen of voor Apeldoorn en vormen 60% van de totale omzet van de instelling.  Dit leidt ertoe dat financiële belangen van de inmiddels MSB’s geworden maatschappen uiteenlopen.
• De meeste medewerkers in loondienst hebben aanstellingen die locatie gebonden zijn.
• Het verzorgingsgebied van Gelre Ziekenhuizen telt 446.000 inwoners, waarvan circa 200.000 in Zutphen en wijde omgeving.
• De dominante zorgverzekeraar voor Gelre Ziekenhuizen is Zilveren Kruis, met de meeste verzekerden in en om Apeldoorn. In Zutphen zelf is eveneens Zilveren Kruis de grootste zorgverzekeraar, terwijl in de omliggende regio van Zutphen, Menzis en het Deventerse Eno de grootste concerns zijn.
• De huisartsen in Zutphen verwijzen overwegend naar de specialisten in hun eigen stad. Als die vestiging verdwijnt, gaan de verwijzingen niet  naar Apeldoorn.  De ziekenhuizen in Deventer, Doetinchem en Arnhem krijgen het dan drukker. Deze informatie kwam naar voren op de genoemde vergadering van 23 september. Zij is gebaseerd op een recente, niet-openbare online enquête onder huisartsen in Zutphen en omgeving.     

Wat is er aan de hand  in Gelre Ziekenhuizen?

Tijdens de genoemde bijeenkomst op 23 september trad een tweede gastspreker op: de gezondheidseconoom Arne Bouma. Hij woont in Zutphen en  kent vele professionals binnen Gelre Ziekenhuizen  en  medewerkers van zorgverzekeraars in de omgeving.  Bouma raadpleegde die en bracht de volgende informatie in:

• Binnen het ziekenhuis circuleren drie opties voor de vestiging Zutphen: 1. Volwaardig ziekenhuis. Dat betekent continuering van het bestaande zorgaanbod 2. Het ombouwen tot een focuskliniek gericht op electieve zorg. Dit houdt sluiting in van SEH en IC-bedden en 3. Het terugbrengen tot een weekziekenhuis dat in het weekend dicht is.  IC en SEH blijven doordeweeks open. Er vinden alleen eenvoudige ingrepen plaats met een korte opnameduur.
• Binnen het ziekenhuis bestaan grote verschillen van mening over de te kiezen opties. Voor vrijgevestigde specialisten geldt omzetbehoud sterker dan voor artsen-in-dienstverband.  De meeste  specialisten in Zutphen hebben geen vertrouwen in de voorgenomen plannen van de Raad van Bestuur en opteren voor een vierde nog nader te bepalen optie: een doorontwikkeling van scenario 1, waarin samenwerking met ziekenhuizen in Deventer en  Doetinchem centraal staat. Een deel van de Zutphense vrijgevestigde specialisten, voorzien van het eervolle STZ-predicaat  wil doorgaan op de oude voet.  De Apeldoornse specialisten  staan neutraal over de sluiting.
• Voor de gynaecologen en de managers van de Zutphense afdeling verloskunde – en voor de verloskundigen in de regio – kwam het besluit om in Zutphen de verloskamers te sluiten als een verrassing. De Raad van Bestuur had hen niet betrokken bij de voorbereiding van het besluit. Onduidelijk is of het personeelsgebrek gynaecologen, kinderartsen of verpleegkundigen betreft.
• Zorgverzekeraar Zilveren Kruis lijkt niet de voorvechter van het open houden van de locatie Zutphen in de huidige vorm. Menzis en Eno zijn de grootste concerns in de regio rondom Zutphen. Voor Zutphen en omgeving geldt overigens dat de sociaal-economische status van de bevolking lager is dan landelijk gemiddeld en de daarmee samenhangende medisch specialistische zorgkosten relatief hoger zijn dan landelijk gemiddeld. Het zijn dure klanten voor zorgverzekeraars.

Mijn oordeel en advies

In de aan mij toebedeelde 40-minutenvoordracht noemde ik drie goede voorbeelden van geleidelijke transformatie van nevenvestigingen van ziekenhuizen: Het Ommelander Ziekenhuis Groningen in Scheemda (eigenaar UMC Groningen), Isala Meppel als filiaal van het Isala ziekenhuis in Zwolle en  het Langeland ziekenhuis in Zoetermeer (eigenaar wordt Haga ziekenhuis  te Den Haag). Alle drie richten zich op eenvoudige acute  ingrepen en electieve zorg  met goede afspraken over doorverwijzing en consultatie  bij de hoofdvestiging. Ik noemde ook drie slechte voorbeelden van tumultueus verlopen transformaties: 1. Het ziekenhuis in Lelystad  dat een polikliniek werd van Harderwijk; 2. de overname door ziekenhuis Doetinchem van  het ziekenhuis in Winterswijk. Dit laatste ziekenhuis verbrak de banden met  het eerstgenoemde en werkt nu samen met ziekenhuizen in Twente. En 3. De omzetting van het ziekenhuis in Dokkum tot een zelfstandig behandelcentrum na een defusie met het ziekenhuis in Drachten.

Om tot een goede transformatie te komen (zonder gedoe in de pers en stadhuizen op stelten  en zonder de bestaande verhoudingen binnen en tussen de locaties te verpesten) kom ik toe tot de volgende adviezen:

• Het is positief dat Gelre Ziekenhuizen nadenkt over het zorgaanbod in Apeldoorn en Zutphen. Daartoe noodzaken de coronacrisis, de inhaalzorg, de toenemende vergrijzing in het gebied rond Zutphen en het anticiperen op andere taakverdeling van spoedeisende zorg zoals aangegeven in het recentelijk vastgestelde Kwaliteitskader spoedzorgketen.  Deze doordenking van het eigen zorgaanbod is wenselijk vanuit het perspectief van het behoud van toegang tot de zorg. Dit advies is niet specifiek gericht op Gelre Ziekenhuizen maar geldt voor ziekenhuizen in het algemeen.
• Er zijn grote zorgverplaatsingen  aan de orde in twee van de drie Gelre-opties.  Het is uit de tijd om discussies daarover  alleen te voeren binnen het ziekenhuis.  Verplaatsingen in het aanbod van spoedeisende hulp in Zutphen horen thuis in Netwerk Acute Zorg Regio Zwolle en in de  Veiligheidsregio Noord- en Oost-Gelderland . 
•  Andere grote  verplaatsingen  van planbare zorg en het creëren van weekziekenhuizen vereisen tegenwoordig toestemming  van de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Deze verleent  toestemming daarvoor, indien zorgverzekeraars en patiëntenorganisatie akkoord gaan.  Deze heeft daarvoor een specifieke richtsnoer richtsnoer. 
•  Het is van belang dat in de regio Zutphen een patiëntenorganisatie komt die niet alleen gaat meedoen aan de discussie over de drie Gelre-opties, maar ook meedenkt over preventie, de inrichting van de eerste lijn en  de wachttijden in de langdurige zorg.  Van belang is dat zo’n organisatie zich niet opstelt als een militante vakbond maar als een kritische vriend die stille kennis van burgers en patiënten inbrengt.  Winterswijk gaf de afgelopen twaalf maanden hiervan een goed voorbeeld.
• Het sluiten van de SEH in het weekeinde is voor de toegang tot de acute zorg geen goede optie. Immers vele burgers sporten in het weekend. Dan is er een grote vraag naar acute zorg vanwege sportblessures.  Het is burger-onvriendelijk om geblesseerde sporters  25 kilometer te laten reizen naar de SEH in Apeldoorn.
•  Hybride zorgpersoneel zou een mogelijke oplossing kunnen zijn voor alsmaar oplopende personeelstekorten. Zo zou personeel niet perse locatiegebonden hoeven zijn, maar regiogebonden. En men zou kunnen kijken naar multi-inzetbaarheid van zorgpersoneel. Gemeente Zutphen zou huisvestingsasapecten voor nieuw zorgpersoneel hoog op haar agenda kunnen zetten.
• Tenslotte, ik kan het niet laten om een out-of-the-box advies te geven. Ligt het niet meer voor de hand dat de locatie Zutphen van Gelre ziekenhuizen meer gaat samenwerken met het ziekenhuis in Doetinchem dat ook in de Achterhoek ligt of met het Deventer ziekenhuis dat met 19 kilometer het dichtstbij is gesitueerd (?).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.