Guus Schrijvers

Guus Schrijvers en Mark-Erik Nota.

Aanleiding

In de afgelopen periode zijn er dominante ontwikkelingen geweest in het zorglandschap, zoals marktwerking en ketenvorming tussen eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en derdelijnszorg. Wat we nu zien is dat er tussen collega-maatschappen en collega-vakgroepen op regionaal niveau samenwerkingen worden gezocht, zonder dat complexe veranderprocessen daarmee gepaard gaan (fusies, overeenkomsten). De zorg en ook de kwaliteit van zorg is mogelijk regionaal beter te organiseren.

Initiatieven op regionale schaal

Zorgbeleid beoogt drie doelstellingen te realiseren 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De vraag is welke bijdrage een regionale samenwerking kan leveren aan deze drie doelstellingen. Dat betekent dat deze vanwege de inhoud tot stand moeten komen en niet vanuit de gedachten van nu eenmaal bestaande ervaren regionale gevoelens over historische verbondenheid van de inwoners in een regio. Zo vormen de Friezen een eigen populatie van de provincie Friesland. Maar dat wil niet zeggen dat zij dus alle oncologische zorg afnemen in de eigen provincie. Nee, zij willen goede toegang tot zorg en hoge kwaliteit tegen een redelijk prijs geleverd door intrinsiek gemotiveerde professionals.  Als dit het doel is van regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten, wat komt daarbij dan kijken. Het antwoord op deze vraag staat centraal op ons congres daarover op 10 november.  Hieronder werken wij hoe deze vrfag op dit congres aan de ordfe komt.

Nieuwe kansen voor MSB’s

De verschuivingen van het landschap binnen de ziekenhuizen tussen raden van bestuur en medisch specialistische bedrijven brengt met zich mee dat de rol van de medisch specialistische bedrijven in een regio nieuwe kansen krijgt. Regio-maatschappen en regio-vakgroepen zoeken elkaar op het niveau van diagnosegroepen op, met als vertrekpunt de kwaliteit en toegankelijkheid, besparing kosten en het werkplezier van professionals. Ook spelen de ziektekostenverzekeraars een  rol, naast de rol van medisch specialisten. Dit vraagt dus om een nieuwe bestuurlijke opgave voor ziekenhuisbestuurders.
Het groeiend tekort aan zorgprofessionals wordt daarnaast een steeds groter probleem voor toegang en kwaliteit van patiëntenzorg én voor het realiseren van arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De sprekers van 10 november in de plenaire en deelsessies zullen ons meenemen in de do’s en don’ts van deze regionale ontwikkelingen. Containerbegrippen als integratie, samenwerking, continuïteit en kwaliteit zullen daarbij onder de loep worden genomen: wat wordt nu daadwerkelijk bedoeld?

Atijd zoeken naar meerwaarde van samenwerking

De meerwaarde van regionale samenwerking is geen theoretische exercitie. Wat we willen doen is aan de hand van ‘proven practice’, dus aan de hand van voorbeelden de ‘lessons learned’ te verzilveren. In dit congres komen succesverhalen aan bod over regionale samenwerking tussen medisch specialisten en samenwerking aangaande ziektebeelden, maar ook verhalen over worstelingen of verhalen over leergeld dat betaald is in het komen tot regionale samenwerkingen. We willen iedereen uitnodigen om als ervaringsdeskundige in de discussie te participeren. Als follow up op het congres wordt een artikel gepubliceerd waarin de opgehaalde ervaringskennis wordt samengebracht.

De droneview

Als we met een drone over Nederland vliegen vallen een aantal casuïstieken op. De voorbeelden van ‘proven practice’ hebben we regionaal ingedeeld naar provincies. Zo zijn er opvallende casuïstieken in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Van het UMCG en het Ommelander ziekenhuis willen we graag horen wat de lessen zijn die zij geleerd hebben in de samenwerking tussen een academisch ziekenhuis en een regionaal ziekenhuis. In Drenthe en Zuidoost-Groningen hebben we gezien dat er een herindeling van de acute zorg moest wordt gerealiseerd, omdat er onvoldoende medici en verpleegkundigen beschikbaar waren om 24/7 bezetting te realiseren van minimaal 4 tot 5 disciplines. De invloed van de bevolking in Zuidoost-Groningen en Drenthe op de regionale en landelijke politiek is maximaal aangewend maar een regionaal beleid heeft lang op zich laten wachten. De bevolking wil juist acute zorg (cardiologie, geboortezorg, traumatologie) dichtbij huis, terwijl de ziektekostenverzekeraar de zorginfrastructuur  wil beperken.

In Overijssel en Gelderland zien we mooie voorbeelden op het gebied van nucleaire geneeskunde tussen maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van Medisch Spectrum Twente en ZGT Almelo en ZGT Hengelo. Binnen deze regio deed zich ook een bijzondere casuïstiek voor waarbij de Santiz ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem zijn gedefuseerd. Wat kunnen we daarvan leren? Opvallend is dat de bevolking zich heel duidelijk heeft uitgesproken over het openhouden van de spoedzorg en acute zorg in zowel Winterswijk als Doetinchem. Hierdoor zijn nieuwe samenwerkingsmogelijkheden op deelgebieden tussen de specialismen mogelijk geworden.

Een andere opvallende samenwerking is tussen de maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van de ziekenhuizen in Arnhem, Doetinchem en Ede, waar een regionaal oncologisch centrum: ARTZ (Alliantie Regionale Top Zorg) is opgezet die de oncologische diagnosegroepen voor behandeling over de drie locaties heeft verdeeld).

In Zuid-Limburg heeft het Zuyderland ziekenhuis met andere zorgaanbieders in de regio een topzorgklimaat gecreëerd voor de ziekenhuiszorg in Zuid-Limburg. We zouden graag toelichting krijgen door ervaringsdeskundigen uit deze regio.

In de Randstad zien we een groot samenwerkingsverband van acht ziekenhuizen, waaronder twee UMC’s. Dit heeft zich geuit in een speciale prostaatkliniek en een kliniek met planbare orthopedische zorg in de regio Haaglanden.  Dit leidt tot focusklinieken, verhoging van kwaliteit en een vermindering van kosten. In Utrecht zien we een regionale oncologische samenwerking tussen het UMC, het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein en het Meander MC in Amersfoort. Dit Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU) focust zich met name op MDL en oncologische chirurgie. Met name het samen gebruikmaken van operatieteams en  robotapparatuur om complexe buik operaties uit te voeren, heeft laten zien dat daar veel winst te behalen is.

De laatste provincie die we zagen is Noord-Holland. Daar werken de twee academische ziekenhuizen Amsterdam AMC en Amsterdam VUmc samen met de topklinische ziekenhuizen OLVG (locatie Oost en West). Beide samenwerkingsverbanden zijn bezig om taken te herschikken over de locaties ten behoeve van de verbetering van kwaliteit voor goedkopere acute zorg in de gehele regio Amsterdam.

Wij nodigen u uit

Naast wat wij aan voorbeelden hebben gevonden nodigen wij iedereen uit, die zelf actief participeert in een samenwerkingsverband, succesvol of mislukt (van minder succesvolle processen leer je vaak meer), om zich aan te melden voor dit congres. Dat doe je door hier te klikken.

We hopen u te mogen ontmoeten

Wij hopen u te mogen ontmoeten op 10 november om met u het gesprek aan te gaan hoe deze drie doelstellingen te realiseren: 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals.

---

Door Martien Bouwmans.

Het Common Wealth Fund, een privaat Amerikaans fonds, dat verbetering van het Amerikaanse zorgstelsel nastreeft, heeft een onderzoek gedaan naar de verschillende zorgstelsels in verschillende (rijke) landen. Nederland scoort met haar stelsel hoog, hoewel er ook een aantal opmerkelijke kanten van het Nederlandse stelsel vermeld worden.

Nederland scoort vaak hoog in internationale vergelijkingen; het stelsel is toegankelijk, er zijn weinig financiële belemmeringen en barrières, er is een groot verzekerd pakket. De zorgverzekering wordt in hoge mate op een solidaire manier gefinancierd. Vergelijkingen van de OESO, de OECD, de WHO  en vele anderen komen vaak tot gelijkluidende conclusies. Maar de vraag is of dat niet deels ook komt omdat ook deze Amerikaanse studie ook weer gebruik maakt van de gegevens van OECD, WHO etc.

De Amerikaanse bril kleurt de uitkomsten en bevindingen. Het zorgstelsel in de USA  brengt veel administratieve rompslomp met zich mee omdat er geen universele verzekeringsdekking is. Er gaat dus veel energie verloren aan papierwerk rondom rekeningen van zorginstellingen en hulpverleners. Opmerkelijk genoeg  signaleert de studie dat ook de administratieve last in Nederland hoog is (“hulpverleners zijn 40% van hun tijd kwijt aan administratie”). Hier wreekt zich wel dat niet heel duidelijk is hoe men aan die gegevens komt. De Nederlandse “back-office” van de zorgverzekeraars is hoog geautomatiseerd en van zeer hoog niveau. Zelden hoort men in Nederland een hulpverlener klagen dat de rekening door de verzekeraar niet betaald wordt. Ook patiënten zijn veel tijd kwijt met administratieve rompslomp in Nederland, geeft het rapport aan. Onduidelijk is waarop dat gestoeld is. Is het wel waar?

Het Amerikaanse fonds maakt ook belangrijke opmerkingen over “social programs” die (de kosten van ) de gezondheidszorg aanzienlijk beïnvloeden, maar ook matigen. Naar Nederland vertaald zou men kunnen veronderstellen dat een goed functionerend sociaal domein en andere sociale programma’s grote invloed op de zorg en de zorgkosten hebben. Het rapport onderstreept het belang daarvan.

Ook van de inrichting van de “primary care”, de eerstelijnszorg,  wordt hoog opgegeven. Is die goed ingericht en wordt daarin geïnvesteerd dan is dat een belangrijke indicator voor kwaliteit en matiging van de kosten. Bij primary care roemt het rapport vervolgens het Nederlandse stelsel van huisartsenposten. Die zijn inderdaad goed (telefonisch)  toegankelijk en dreigen mede daardoor eerder  ten onder te gaan aan eigen succes; daar staat tegenover dat huisartsenzorg niet identiek is aan eerstelijnszorg, die overigens juist weer tamelijk versplinterd is.

Bij internationale vergelijkingen is het belangrijk om de insteek goed te beschouwen. Zo wordt er in de VS bijvoorbeeld weer veel meer aan preventie en preventieprogramma’s gedaan dan in Nederland. Wat zou de vergelijkingen van de stelsel opleveren als men de insteek van mate van medicalisering als maat zou nemen? In alle onderzochte landen gaat het vooral om overigens vergelijkbare en overal hoge, medische kosten.

Tenslotte ziet het rapport een samenhang tussen de prijsonderhandelingen (op nationaal vastgestelde prijzen) of prijzen op basis van onderhandelingen met zorgverzekeraars. Zonder goed aan te geven waarom stelt het rapport dat nationale prijzen vaststellen simplify the transactions. Dat zal waar zijn, maar wat betekent dat voor het niveau van  de zorgkosten?

Opmerkelijk is, tenslotte, dat het rapport ook signaleert dat zorgverzekering uitgevoerd door met elkaar concurrerende zorgverzekeraars drijft naar het bieden van service en kwaliteit, mits het stelsel waarborgen omvat dat zorgverzekeraars niet aan risicoselectie (kunnen) doen en een verplicht basispakket omvat. Het rapport stelt dat Nederland wat dat betreft  vergelijkbaar is met de Affordable Care Act, zoals die door Obama is ingevoerd.

Martien Bouwmans is auteur van Het zorgstel ontrafeld.

Door Jan Christiaan Huijsman.

Achtergrond

Iedere patiënt moet kunnen kiezen voor digitale zorg, zo stellen Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland recent. Aan een nieuw kabinet vragen ze het keuzerecht voor digitale zorg vast te leggen inclusief een verankering in de wet. Een jaar geleden pleitte Zilveren Kruis hier overigens ook al voor.

De Coronacrisis heeft laten zien dat toepassing op grotere schaal van vormen van digitale zorg wèl mogelijk is, zoals beeldbellen, uitwisselen van berichten en bestanden, GGZ-online en dergelijke. Inmiddels blijkt echter dat zorginstellingen en zorgverleners de neiging hebben om grotendeels terug te vallen op het klassieke model, het fysieke consult en de patiënt die voor iedere zorgactiviteit naar de zorglocatie moet komen.

Grote belangen

Er zijn sterke overwegingen om vast te houden aan de positieve ervaringen met digitale zorg in de afgelopen twee Coronajaren en daadwerkelijke opschaling nu door te zetten inclusief het keuzerecht hierop voor de patiënt:

• Betaalbaarheid van en efficiencybijdrage aan het zorgstelsel: meerdere rapporten – waaronder het recente “Voorkom de volgende golf” van Gupta – wijzen op de noodzaak tot arbeidsbesparende innovaties in het licht van de achterblijvende productiviteitsstijging. Dit is één van de redenen – naast de toenemende vergrijzing en gerelateerde zorgconsumptie – waarom de zorg- en bedrijfskosten jaarlijks blijven groeien in combinatie met te smalle bedrijfsmarges. Dit vergt wel een andere kijk op zorg en het herontwerpen van processen, paden, gebouwen, teamsamenstelling enzovoorts. Dat is zeer ingrijpend en vraagt ook nieuwe competenties bij de zorginstellingen en zorgverleners.
• Toegankelijkheid: door de groeiende tekorten van zorgverleners staat de toegankelijkheid en beschikbaarheid van zorg onder druk. Denk aan huisartsen, triagisten, OK- en IC-personeel. Een symptoom vormen de wachtlijsten, terug van weggeweest.
• Modernisering: digitale zorg is feitelijk een onderdeel van moderne zorg waarin patiënten en cliënten online kunnen doen wat kan en fysiek wat moet of wat hun voorkeur heeft. Het bedrijfsleven heeft deze ontwikkelingen in de afgelopen twintig jaar doorgemaakt inclusief de bijbehorende productiviteitsverbetering en verbeterde klantervaringen. Het dominante model in de specialistische zorg gaat nog steeds uit van een ziekenhuis als bedrijfsverzamelgebouw met vele kleine bedrijfjes waar de patiënt zelf zijn zorgpad moet zien te coördineren tussen de betrokken zorgverleners.

Realisatie in de praktijk

De oproep om verankering van het keuzerecht op digitale zorg voor de patiënt in het nieuwe kabinetsakkoord en de wet vast te leggen is een goed en noodzakelijk initiatief. Er is echter veel meer voor nodig om het in de praktijk te laten slagen. Ik noemde al de voorwaarde om zorgprocessen te herontwerpen, meer in een hybride formaat van combinaties van digitale en fysieke stappen en functies. Daar is kennis en ervaring voor nodig, naast tijd, ruimte en geld. ICT-leveranciers spelen ook een belangrijke rol met het aanbieden van open en modelleerbare systemen die herontworpen hybride zorgpaden mogelijk maken met goede connectiviteit naar zorgverleners en de patiënt in het hele zorgnetwerk. Veel zorginstellingen hebben grote investeringen gedaan in de klassieke gesloten en deels achterhaalde EPD-, ECD en HIS systemen. Waarschijnlijk is een ontwikkeling nodig die de banken ook hebben doorgemaakt, namelijk de symbiose tussen deze klassieke legacy systemen en moderne web- en app-based technologie inclusief sensor- en monitoringfuncties.

Instelling van de zorgverlener en patiënt

Belangrijk is ook de instelling en medewerking van de zorgverlener. Met name de huisartsen blijven hier grotendeels in achter, zo blijkt uit diverse beleidsmonitors. “Het verlaten van de status quo is net zo moeilijk als het ontsnappen aan de zwaartekracht”, vertelde een Amerikaanse managementconsultant mij ooit in dit verband. De klassieke paternalistische houding van de arts verdwijnt maar langzaam en staat haaks op grootschalige toepassing van moderne zorg waaronder samen beslissen, transparantie van uitkomsten en digitale zorg. Zorgverzekeraars hebben hier een interessante en relevante rol om gerichter te contracteren op basis van moderne zorg en de medewerking van de zorgverlener.

De genoemde modernisering van de zorg bevat ook nog een fundamenteler aspect; digitale zorg gaat uit van communicatie, diagnostisering en behandeling – indien mogelijk, bijvoorbeeld met GGZ-online – op afstand. De patiënt is thuis of op haar eigen plek van keuze en niet in de bekende spreekkamer van de zorgverlener. Er is sprake van groeiende gelijkwaardigheid in de relatie en een toenemend gevoel van eigen verantwoordelijkheid en zelfregie door de patiënt.  Omgekeerd vraagt dat om het meer loslaten van de controle door de zorgverlener en ruimte en vertrouwen geven aan de patiënt. In het verlengde hiervan liggen de mogelijkheden van aandacht voor stimulering van gezondheidsvaardigheid, preventie, betere regulering van de conditie of revalidatie na behandeling. Denk aan fysio-online of hartrevalidatie-online thuis.

Zoals het internet een belangrijke bijdrage heeft gerealiseerd aan democratisering en transparantie van het functioneren van publieke en commerciële organisaties, zo geldt dat eveneens voor de digitale zorg als onderdeel van moderne zorg. Onderdeel hiervan is immers ook de beschikbaarheid in digitale vorm van alle patiëntengegevens voor de patiënt inclusief de overwegingen met betrekking tot behandelopties en gemaakte keuzes. Letterlijk vergroot dit de inspraak en medezeggenschap van de patiënt over haar zorgtraject.

Verdienmodel

Digitale zorg, en telemonitoring in het bijzonder, raakt ook het verdienmodel van de zorgverlener en zorginstelling. Dit is één van de redenen waarom digitale zorg – of eHealth zoals het werd genoemd – niet op grote schaal van de grond kwam en in vele pilots bleef steken. Het huidige verdienmodel is vrijwel geheel gericht op behandelen. Veel vormen van digitale zorg, waaronder telemonitoring, online symtoom-checking, onlinecommunicatie over het zorgpadverloop kunnen leiden tot minder behandelen en meer preventief monitoren, coachen op de conditie en het voorkomen van exacerbaties.

Dit verdienmodel is een fundamenteel probleem dat tot dusver onvoldoende is onderkend en geadresseerd door politiek en overheid. De samenhang tussen de gewenste moderne zorg, digitale zorg en een relatie tussen patiënt en zorgverlener die is gericht op effectieve, gepaste en relevante zorg, preventie en voorkoming van zorg moet anders gewaardeerd worden.

Een nieuwe waardering voor digitale zorg vormt een bijdrage aan de noodzakelijke opschaling. Verschuif de financiële waardering voor klassieke behandelverrichtingen naar activiteiten en resultaten gericht op communicatie, coaching, samen beslissen, monitoring, preventie en stimulering van gezondheidsvaardigheid.

Houding van de burger

Dat brengt me bij de – in mijn ogen belangrijkste – voorwaarde voor opschaling van digitale zorg, namelijk de betrokken en kritische burger-patiënt-cliënt. Het blijft me verbazen hoe veel de gemiddelde patiënt klakkeloos aanneemt en accepteert als het gaat om haar zorgtraject. Dit is geenszins een verwijt aan de zorgverlener maar vooral een oproep aan de overheid en betrokken stakeholders in het zorgstelsel zoals de patientenfederatie: investeer veel meer in het activeren van de burger richting een modernistische zorgattitude, waaronder gebruik van digitale zorg en aandacht voor gezondheidsvaardigheden. Zolang patiënten accepteren dat ze moeten bellen om acht uur ’s ochtends voor een mogelijk afspraak van 10 minuten op een voorgeschreven moment, lange wachttijden voor lief nemen, een ziekenhuisconsult hebben dat heel goed telefonisch had gekund voorzie ik dat de meeste zorgverleners en bestuurders het bestaande model nog lang continueren om genoemde redenen.

Een bijzonder aandachtspunt zijn de digitale vaardigheden van de burger. Juist de lagere sociaaleconomische statushouders (SES) zijn oververtegenwoordigd qua zorgconsumptie en minder vaardig qua digitalisering. Het risico is reëel dat zonder extra beleid, gericht op digitale vaardigheden voor iedereen, de kloof tussen hogere en lage SES’en toeneemt en de inspanningen voor opschaling van digitale zorg onvoldoende uitgenut worden. Erger, er ontstaat dan een nieuwe kloof tussen de meer en minder bevoorrechten.

Door Léon Wever.

Decentralisering, regionalisering en patiëntenorganisaties

Dat organisaties van patiënten en gehandicapten een belangrijke rol moeten spelen in de ontwikkeling van de zorg is geen discussie meer. Lotgenotencontact, belangenbehartiging, informatie en advies met ervaringskennis zijn cruciale taken. Nu grote delen van de zorg naar gemeenten zijn gedecentraliseerd en allerlei ontwikkelingen zich in de regio afspelen, wordt de vraag steeds belangrijker hoe pg-organisaties zich in de regio kunnen manifesteren.

Er wordt veel gevraagd van de 200 grote en kleine pg-organisaties die van VWS subsidie krijgen.

Hoe vergroot je de impact en het bereik van de pg-organisaties in ons land? Hoe zorg je ervoor dat de ‘aandoeningsgerichte’ organisaties samenwerken? Hoe voorkom je overbelasting van vrijwilligers? Hoe versterk je de invloed in de regio?

Het ministerie van VWS bereidt zich voor op een nieuw beleidskader voor de subsidiëring van deze organisaties. Er moeten veel dingen anders, maar hoe doe je dat met landelijke subsidies? En hoeveel geld is daarvoor nodig?

Onderzoek en Adviezen

Het bureau XpertiseZorg is op verzoek van VWS nagegaan hoe patiënten, chronisch zieken, gehandicapten, mensen met een psychische kwetsbaarheid en hun naasten zijn vertegenwoordigd op lokaal en regionaal niveau. Welke verbeteringen zijn daarin aan te brengen en wat kan daarbij een stimulerende rol van de overheid zijn?

XpertiseZorg geeft drie adviezen aan VWS:

Allereerst: sluit aan bij de regio en laat daar het eigenaarschap. Elke regio is anders, met andere gezondheidsvragen, verschillende zorginfrastructuur en verschillende inzet van pg-organisaties. Er is denkkracht genoeg, wel is organisatiekracht nodig.

Het tweede advies: ondersteun regionale coördinatie. Regionale samenwerking vraagt regionale support. Als VWS pg-organisaties in de regio tot bloei wil laten komen dan is – anders dan nu het geval is – subsidie voor die regionale coördinatie een weg om daar te komen.

Last but not least: stimuleer regionale partijen als gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders om regionale coalities van pg-organisaties te bevragen. Dat kan bijvoorbeeld door het opstellen van een gezamenlijke ontwikkelagenda.

Aan de pg-organisaties is gevraagd hoe hun effectiviteit kan worden vergroot: het meest gegeven antwoord is ‘subsidie’. Het kost tijd en dus geld – ook van vrijwilligers in de pg-organisaties – om samen te werken met elkaar en de andere partijen bij brede thema’s zoals kwaliteit van dienstverlening, of het opstellen van een regiovisie. Het kost geld om te werken aan je zichtbaarheid en er zijn prikkels nodig die continuïteit en structuur aan samenwerking geven.

Patientenfederatie Nederland  legt alvast een rekening bij het nieuwe kabinet. Er is volgens de federatie 70 miljoen euro per jaar extra nodig (boven de circa 20 die VWS nu al jaarlijks beschikbaar stelt). De demissionair minister trekt de portemonnee zelf niet verder open.

Vragen rond subsidiëring

Meer subsidie voor het versterken van het regionale functioneren van pg-organisaties lijkt voor de hand te liggen, maar is dat ook zo? Het wordt nog een heel politiek gedoe als er geen extra structureel geld komt, maar als meer geld voor de regio ten laste komt van de bestaande subsidiepot. Er zijn nog meer vragen te stellen: wie moet meer subsidie geven, wat voor subsidie moet dat zijn en wat wil je subsidiëren?

Het is verleidelijk en gemakkelijk dat de rekening bij VWS wordt gelegd en dat VWS subsidies gaat verstrekken. Voordeel is dat VWS dit in het miljardengeweld van de zorgbegroting snel kan regelen, veel ervaring heeft met het verstrekken van subsidies en dat je zo snel verder kunt. Nadeel is dat er dan toch een oriëntatie van de regionale pg-organisatie(s) op de landelijke subsidiegever en diens wensen kan komen en het regionale eigenaarschap en de regionale inbedding wat naar de achtergrond verschuift. Misschien is het beter om te kijken hoe je de financiële ondersteuning van regionale pg-inbreng vanuit de regio zelf kunt bekostigen. Zet hier ook de regionale partijen aan het stuur.

Dan de tweede vraag: over wat voor subsidie gaat het eigenlijk? Structureel, tijdelijk? We hebben slechte ervaringen met activiteiten die meteen weer inzakken als de tijdelijke projectsubsidie ophoudt. Het kost kleinere organisaties daarnaast vaak buitensporig veel tijd om projectsubsidies aan te vragen. Geef dus de regionale pg-organisatie tijd en ruimte om zelf te kiezen hoe ze het beste met dat geld aan de slag gaat. Dat vraagt een langjarig financieel commitment.

De derde vraag – wat wil je subsidiëren – raakt de vrijwilligersparadox. De kracht van de pg-organisaties is de inzet van mensen die zelf als zorggebruiker of als verwante ervaring hebben met de zorg, meestal rond specifieke aandoeningen. De paradox is dat velen graag tijd willen stoppen in de pg-organisatie, maar dat niet doen, omdat (men bevreesd is dat) men niet kan waarmaken wat er gevraagd wordt. Daarnaast vraagt het opzetten van een steviger regionale pg-inzet ook kennis op organisatie- en verandergebied. Hoe zorg je voor het goede evenwicht tussen enerzijds de ondersteuning van de inzet van ervaringsdeskundigen en anderzijds de salarissen van organisatiebureaus en ‘zaakwaarnemers’ zonder die ervaringsdeskundigheid?

Gelukkig laat XpertiseZorg zien dat er in sommige regio’s, zoals Amsterdam en Groningen ook zonder extra geld van de rijksoverheid flinke stappen zijn gezet met de inzet van pg-expertise.  Zo zijn er meer concrete voorbeelden van eigen aanpakken. Goed om je daardoor te laten inspireren.

Heeft de samenwerking in de arbeidsmarkt zorg nog zin?

Door Pauline Roest.

Rasoptimist Doekle Terpstra, voorzitter van de Commissie Werken in de Zorg, heeft zijn twijfels; hef de commissie maar op, adviseert hij de politiek. In een artikel in de VK van 28 augustus schetst hij de beperkte impact van samenwerking en wijst naar de werkgevers. “Ziekenhuis moet betere werkgever zijn” kopt de papieren krant. Volkskrant 28 augustus. Tja, dat is nogal een draai van hoge verwachtingen van en vele voorstellen over samenwerking naar: de de zorginstelling moet het doen.

Er zijn vele samenwerkingsinitiatieven in de zorg waar zinnige taken worden uitgevoerd, zinnige data verzameld, verbanden gelegd, netwerken onderhouden en waar creatieve organisatie- en werkvormen ontwikkeld worden. Zie ook het eerdere artikel in deze nieuwsbrief over het bet5reffende SER-rapport. Klik eens door naar de websites oa; zoals Regioplus; het Actieleernetwerk.Of een recent initiatief als de  zorgreservisten. Maar  waarom heeft al die samenwerkingsactiviteit dan (nog) zo weinig effect op het personeelstekort? Mijn antwoord op deze vraag volgt hieronder. Maar eerst ga ik in op de oorzaken van personeelstekorten.

Personeelskrapte een zevenkoppig monster

Het samenbrengen van mensen met als doel oplossing van de personeelskrapte is voor sommige (samenwerkings-) organisaties wel en voor anderen niet de primaire opdracht. (zie kader) Maar stel dat dat wel zo zou zijn: het is een taaie opdracht, voor die organisaties en voor die mensen uit de praktijk.  Ik zie het probleem van personeelstekorten als een monster met zeven koppen die elk om een oplossing vragen:1.regelruimte  2. Beroepsimago 3.behoud 4. Schaarse functies 5. Flex en ZZP 6. Voorwaarden zij-en her-instroom 7.fysieke en mentale belasting.

Deze zeven problemen vragen om snelle oplossingen, liefst vandaag nog. Als het vraagstuk niet zo urgent was, dan konden we rustig wachten op alle kleine verbeteringen die de huidige samenwerking oplevert. Maar in de huidige context heb ik toch een paar opmerkingen over de ‘beroepssamenwerkers’ en de mensen die het moeten doen.

Allemaal in actie

Er wordt wel erg veel onderzocht, uitgewisseld en overlegd. Als HR manager ontvang ik iedere week minstens vier uitnodigingen en oproepen om seminars, webinars, podcast-reeksen, aktieleerTV te volgen en oproepen medewerkers te leveren die gaan meedenken in nieuwe groepen, allemaal over personeelskrapte. Die samenwerkingsinitiatieven worden bevolkt door adviseurs, projectmanagers en facilitators. Echter, medewerkers, potentiële zorgwerkers en de directe leidinggevenden worden slechts in plukjes bij de initiatieven aangesloten en onvoldoende bereikt om grote impact te zien.

Eigen zorginstelling eerst

In de strijd met het dagelijks rooster en de oprechte zorg voor de patiënt/bewoner/cliënt , heeft de meerderheid van de zorgprofessionals wel iets anders aan zijn hoofd dan samenwerking met andere organisaties. Management voelt zich verantwoordelijk voor het oplossen van het eigen probleem. Zij wil heel graag iets doen voor het eigen personeel en de eigen organisatie. Ondanks alle informatie die gratis te kopiëren is denken we binnen organisaties dat wij net even anders zijn. In mijn eigen ervaring zijn ook juist de kleine, direct aan een praktijkvraag gekoppelde acties succesvol. Het is alleen te klein, te incidenteel in de strijd tegen het zevenkoppig monster personeelstekort.  

Wat werkt wel

Onderstaand worden drie van de zeven koppen uitgelicht. Op de genoemde onderwerpen is het afhakken van de kop eenvoudiger in samenwerking dan alleen. Bovendien zijn het hoopgevende onderwerpen omdat op deze drie terreinen de samenwerking door de partijen wordt gezien als een toegevoegde waarde, waarmee echt een deel van het probleem wordt aangepakt

Probleem	Oplossingsrichting	Wie kan het samen oplossen
Flexpersoneel en ZZP-ers Het is voor vast personeel niet goed om anders dan incidenteel met zelfstandigen te werken, zeker wanneer keuzevrijheid en tarieven ruim afwijken van de eigen beloning	Sluit als inkopers de gelederen en creëer een transparante markt voor ZZP-ers/detacheringsbureau’s, met max tarieven en ban onderlinge concurrentie op prijs uit	De regionale werkgeversorganisatie samen met de HR directeuren en recruiters.   Dit is in de meeste regio’s aardig onder controle. Toenemende krapte noopt tot constante aandacht voor saamhorigheid hierin
Zij-instroom   Vooral diploma-eisen, lange opleidingstrajecten en in mindere mate teruggang in salaris maken zij-instroom lastig	Identificeer de belangrijkste stromen van zij-instromers. Bepaal de bij te spijkeren competenties en biedt een scholingsprogramma en leer-werkplekken aan.	Zorgorganisaties /aanbieders van werk/leerplekken moeten elkaar vinden in een “stroom” Opleidingsinstituten (kunnen iets met een heel klasje in plaats van twee losse leerlingen) Regio-organisaties kunnen makelaar en ondersteuner zijn
Schaarse functies   Iedere zorginstelling heeft dezelfde moeilijk vervulbare vacatures. Meer salaris bieden maakt zittende medewerkers en collega instellingen ongelukkig	Afspraken maken over -Maximale opleidingscapaciteit -Transparantie over arbeidsvoorwaarden -Gezamenlijke werving en toedeling schaarse kandidaten	Ook hier: de zorgorganisaties in dezelfde markt (ziekenhuizen gespecialiseerd personeel, VVT HBOverpleegk) Met ondersteuning van regio-organisaties Gezamenlijk werven is een grote stap. Rotterdam experimenteert.

Terug naar de vraag: waarom heeft al die regionale samenwerking  tot nu toe zo weinig effect op het personeelstekort?  Omdat er evident goede acties bestaan midden in het bos, waarvan we soms de bomen niet meer zien. Maar vooral omdat het een bijzonder taai vraagstuk is. En eerlijk is eerlijk, als er een eenvoudige oplossing voor het arbeidsmarktprobleem was dan was het met alle reeds gegenereerde energie allang opgelost. Vele vragen gaan de invloed van de samenwerkers te boven.  Daarom doe ik bij deze de volgende suggesties aan de Commissie Werken in de Zorg voor haar laatste adviezen.

1. Waardering

Als de overheid en zorgverzekeraars de overtuiging zouden hebben dat goed, betrokken en voldoende personeel een voorwaarde is voor goede bedrijfsvoering, dan zou financiering van personeel niet de sluitpost zijn. Terpstra heeft gelijk als hij stelt dat het werkgeverschap van de ziekenhuizen beter kan. Alleen dat was niet de vraag aan de commissie. En er zijn zaken die de werkgever niet alleen kan. Een appèl op samenwerking en spoedoverleg tussen overheid, zorgverzekeraars en werkgevers(organisaties) om de grootste financiële knelpunten voor behoud op te lossen is nu meer dan ooit nodig. Daarvoor hoef je toch niet op de Tweede Kamer te wachten? Laat de journaalbeelden met lege IC-bedden een goede aanleiding zijn.

2. Regeldruk

De Commissie pleit voor professionele autonomie in vele vormen en toonaarden. Wat ik nog niet gelezen heb is het advies: Ga met de stofkam door een paar grote regelsystemen, kijk ernaar in samenhang met de personeelsuitstroom en verander ze, realiseer een goede balans tussen control en autonomie. Kwaliteitseisen, opleidingseisen (BIG-register), registratieverplichtingen, CAO-regels. Het regelsysteem is omvangrijk en groeit maar aan. Het verkleint vertrouwen in kennis en kunde en organisatietalent in het eigen vak, vermindert ruimte voor talent en in zijn algemeenheid straalt het uit dat het systeem belangrijker is dan de mens. Het wordt ondersteund door vele in- en externe controles. Een voorbeeld: om op de audit te kunnen aantonen dat de regel is ingevoerd laten we onze medewerkers verplicht een e-learning doen. Je kunt je afvragen of dat echt laat zien dat het beleid werkt en het ontmoedigt in elk geval de professional om naast de 30 verplichte e-learnings zelf nog iets te willen leren/ontwikkelen.

NB. Het initiatief ‘Ontregel de zorg’ heeft praktisch niets veranderd in de regels, wel in de manier waarop organisaties de negatieve effecten daarvan kunnen beperken.

3. Sturing op de samenwerking

Samenwerking is bedoeld om versnippering van acties van individuele werkgevers tegen te gaan. Het beeld wat nu opdoemt is een versnipperde samenwerkingsmarkt. Stroomlijn de initiatieven op de zorgarbeidsmarkt. De problematiek is universeel, maar de arbeidsmarkt is regionaal, een verpleegkundige uit Eindhoven zoekt geen werk in Rotterdam. Dus kennis is landelijk en acties zijn regionaal. Dat gegeven pleit voor koppeling van initiatieven aan regionale organisaties vanaf de start. Zij kunnen ideeën in de praktijk brengen.

Samenvattend

Als ondersteuner voor het onderhouden van netwerken, het helpen realiseren van plannen van het netwerk en in het delen van kennis doen de samenwerkingsorganisaties in de zorg prima werk. Als ideeëngenerator hebben ze goed werk gedaan. Maar er zijn wel ideeën genoeg. In dit kader is het opheffen van de Commissie Werken in de Zorg een goed plan. We hebben in de urgente personeelskrapte op de zorgarbeidsmarkt een paar echte beleidsbeslissingen nodig. Een deel van de samenwerkers is dan weer heel goed in staat om met hun netwerken vorm te geven aan een vormgeving van die beslissingen die past in de praktijk.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres Ouderenzorg thuis en na corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Een van de parallelsessies op ons congres over Ziekenhuisnetwerken bestaan uit in totaal zes flitspresentaties. Wij zoeken nog enkele sprekers die als ‘flitspresentator’ in tien minuten tijd een goed voorbeeld, onderzoek, of actueel project rond de netwerken van ziekenhuiszorg willen bespreken. Interesse? Stuur dan vóór 10 oktober 2021 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: petraschimmel@guusschrijversacademie.nl .

Selectiecriteria zijn onder meer:

· Passend binnen het onderwerp van het congres

· Het project draait al of de publicatie is net uit;

· De reputatie van de inzender of diens organisatie is volgens ons in orde

· Geen reclame boodschappen of te theoretische verhalen;

· Flitspresentatie over onderzoek: alleen over de uitkomsten en niet over de onderzoeksmethode.

· Flitspresentatie over een nota of een rapport: niet het rapport zelf bespreken (is meestal al bekend bij congresdeelnemers) maar over de implementatie van de aanbevelingen.

· Soms speelt ook mee of op het congres aan het betreffende flits-onderwerp of aan de betrokken regio al veel aandacht wordt besteed. In dat geval is de weigerkans groter.

· Soms komt een flitser in aanmerking voor upgrading. Dan mag deze bv een presentatie houden van 20 minuten + 10 minuten discussie.

· Flitsers ontvangen als dank: eeuwige roem, bekendheid van hun publicatie of project, gratis toegang tot het congres, maar geen fee.

Kortom, meld je aan als flitser, maak collega’s deelgenoot van jouw goede of minder goede ervaringen. Klik hier voor het congresprogramma.

Door Luc Hagenaars.

Zorgprofessionals zien het verminderen van administratieve lasten en meer preventie als belangrijke strategieën voor betaalbare zorg. Beide onderwerpen komen aan bod in het recente proefschrift van Luc Hagenaars. Hieronder komt het  tweede onderwerp aan de orde in een serie van twee artikelen. Het sluit af met een afweging van beide strategieën.  In de vorige Nieuwsbrief kwam het eerste onderwerp aan bod.

Roken bespaart wel op zorgkosten

Preventie wordt de laatste jaren steeds vaker geponeerd als ‘laaghangend fruit’ om de zorg betaalbaar te houden. Toch is die relatie niet zo rechtlijnig. Bekend is bijvoorbeeld dat preventie van roken kan leiden tot hogere zorgkosten over de levensloop, omdat rokers vaker sterven aan longkanker, na een kort maar relatief goedkoop ziekbed. Als ik de balans op maak, stel ik dat preventie desondanks goed is voor de betaalbaarheid, omdat langer gezond leven ook betekent dat mensen langer productief zijn, en ongezonde leefstijl zoals eerder gesteld de solidariteit bedreigt. Bovenal vinden mensen hun gezondheid veel waard en dat maakt preventie ‘betaalbaar’, zeker als de gezondheidswinst wordt bereikt tegen lage kosten.

Een junkfood tax

Dit is zeker het geval bij het duurder maken van ongezonde voeding. RIVM onderzoekers concludeerden onlangs dat een junkfood tax verreweg de meeste gezondheidswinst oplevert, van alle bewezen kosteneffectieve preventiemaatregelen die nog niet op grote schaal in Nederland zijn ingevoerd. De logische vervolgvraag is waarom niet alle overheden een junkfood tax invoeren? Die vraag heb ik behandeld met case studies waar junk food taxes zijn ingevoerd. Die bestuurskundige studies heb ik gestructureerd door de inhoud van het beleid, belangrijke contextfactoren, en het beleidsproces te analyseren, alsook de rol die belanghebbenden speelden.

Figuur 2 vat de resultaten uit dit deel van mijn proefschrift samen waar het gaat om de ‘frisdranktaks’. Ik heb dat niet voor niets enkel voor belastingen op suikerhoudende dranken gedaan, want uit mijn studie naar de junkfood taxes die 13 overheden invoerden bleek dat slechts een paar landen in staat waren om een speciale belasting vorm te geven voor méér dan alleen die productcategorie. Je kunt je er iets bij voorstellen, want ga maar eens scherp afbakenen wat je precies onder ‘ongezonde voeding’ verstaat. Een frisdranktaks blijkt wel uitvoerbaar. Daarbij valt op dat in Europa nationale overheden veelal een taks invoeren waarbij het tarief hoger wordt naarmate het suikergehalte stijgt, om zodoende producenten te stimuleren om minder suiker te gebruiken. In het VK heeft met name dit producenteneffect tot veel gezondheidswinst geleid. In de VS hebben sommige lokale overheden een frisdranktaks ingevoerd, met telkens maar één tarief dat onafhankelijk is van het suikergehalte.

Meer inkomsten voor regeringen belangrijker dan meer volksgezondheid

Een belangrijke contextfactor in de 13 onderzochte cases was dat er vaak behoefte was aan extra inkomsten; gezondheid was niet altijd de primaire drijfveer achter deze maatregel. Ook valt op dat in Europa relatief veel rechtse overheden een frisdranktaks invoerden, terwijl het tot nu toe een no-go blijft voor de Republikeinse partij.

Figuur 2. Beleidsdeterminanten van frisdranktaksen. Bron: https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/00220345211014463.

Een slagje dieper werd mijn analyse na een studie over de beleidsprocessen die leidden tot de frisdranktaks van Berkeley (California), Philadelphia (Pennsylvania) en Cook County (Illinois). Berkeley en Philadelphia hebben deze maatregel succesvol geagendeerd, maar in Cook County werd de taks twee maanden na invoering weer afgeschaft. Interviews met personen die betrokken waren in de beleidsprocessen en een analyse van de mediadekking leverden zes lessen op. Ten aanzien van de agendering van dit beleid, bleek het belangrijk om de maatregel te koppelen aan problemen die reeds op de agenda stonden. Die problemen waren niet per se gerelateerd aan gezondheid, zoals de volgende quote laat zien:

“If revenue wasn’t dedicated to pre-kindergarten it would’ve never passed…Nobody in Philly cares about public health. This is a very unhealthy city. People smoke at higher rates than average in America. People are heavier; it is just not the place to talk about health.“

De respondent wilde hiermee zeggen dat je beleid niet moet framen als gezondheidsbeleid, als dat niet hoog op de agenda staat. Toegang tot kinderopvang (pre-K) stond wel hoog op de agenda, maar daar was extra geld voor nodig. Geld dat met de frisdranktaks opgehaald kon worden.

Nederland kent al een  belasting op alcoholvrije dranken

en belangrijke les over het concretiseren van de maatregel, was dat deze nauw moest aansluiten bij bestaande wet- en regelgeving over belastingheffing en politieke besluitvorming. Wat dat betreft is het in Nederland interessant dat er reeds een ‘verbruiksbelasting alcoholvrije dranken’ bestaat, maar deze is niet op gezondheid gericht, getuige het feit dat het tarief vrij laag is (€8,83 per hectoliter) en water even zwaar wordt belast als drankjes met veel suiker.

De frisdranktaks moest dus slim worden gekoppeld aan een bestaand probleem, en in lijn met geldende regels uitvoerbaar worden vormgegeven. Daarnaast bleek het ook belangrijk om een stevige lobby te hebben. Voorstanders moesten goed georganiseerd zijn en een zekere eenheid van taal spreken over waarom de maatregel nodig was en hoe deze precies vormgegeven moest worden. Ook bleek het belangrijk om niet als ‘buitenstaander’ over te komen, wat wel gebeurde met tegenstanders van de maatregel (de frisdrankindustrie) in Berkeley en Philadelphia, en voorstanders (de Bloomberg Foundation) in Cook County.

Afsluiting: Minder administratie en meer preventie als strategieën voor betaalbare zorg

Administratie in de zorg en een frisdranktaks hebben op zich weinig met elkaar gemeen. Maar zoals ik in het begin van dit stukje schreef, worden ze wel vaak genoemd wanneer je een burger of zorgprofessional vraagt naar manieren om de zorg betaalbaar te houden. Het spiegelen van de geleerde lessen in beide delen van mijn proefschrift levert een paar lessen op. In het algemeen geldt dat we het construct van preventie beter begrijpen dan het construct van administratieve kosten. Preventie is ook geen gemakkelijk construct, maar er is wel sprake van een goed uitgewerkt definitiekader, we hebben goed zicht op belangrijke determinanten van gezondheid en we weten best goed wat wel en niet werkt om een gezonde leefstijl te bevorderen. De vraag is vooral hoe we ‘meer preventie’ kunnen implementeren. Mijn onderzoek laat zien dat het bij politieke beïnvloeding belangrijk is om de bredere baten van preventiemaatregelen te benadrukken. Die strategie is al vaak succesvol gebleken. Zo kwamen de eerste rioolsystemen er ook vooral omdat de grote sterfte onder de beroepsbevolking de economische groei tegenhield. Verder is uitvoerbaarheid van preventiemaatregelen een belangrijke voorwaarde. Zo bleken nog maar weinig overheden in staat om méér producten dan frisdrank te belasten door afbakeningsproblematiek. Om meer preventie te implementeren moeten we dus beter leren ‘poweren’ en ‘puzzelen’.

Meer ‘puzzelwerk’ is zeker nodig bij administratieve kosten, een onderwerp dat maar weinig academische aandacht geniet. De ordegrootte van dit fenomeen vereist dat er meer aandacht komt voor onderzoek naar onzinnige administratie, net zoals er recent meer aandacht is gekomen voor onzinnige zorg. Door dit gebrek aan kennis, en de (politieke) wens om nu al de administratieve lasten te verminderen, bestaat het gevaar dat ook administratieve lusten verloren gaan in grove pogingen hiertoe. Daarom concludeer ik dat we bij administratie eerst beter moeten leren puzzelen, voordat we overgaan op de noodzakelijke ‘powering’ processen.

Concluderend laat mijn onderzoek zien dat zowel ‘minder administratie’ als ‘meer preventie’ belangrijke, maar ingewikkelde strategieën zijn voor betaalbare zorg. Daarom bepleit ik dat beleidsmakers, onderzoekers en zorgprofessionals die complexiteit moeten begrijpen en aanpakken zodat het gezondheidssysteem stapje voor stapje uit steeds minder bureaucratie en steeds meer preventie komt te bestaan.

Dit is de  laatste aflevering in een serie van twee artikelen over de beleidstrategieën verlaging administratiekosten en preventie. Het eerste onderwerp kwam aan de orde in de Nieuwsbrief van 31 juli.

Door: Paul van der Velpen.

Op weg naar een volgende kabinetsperiode lijken alle partijen het erover eens: er moet meer aandacht komen voor preventie. Zie de brief die de minister aan de kamer schreef. In deze nieuwsbrief hebben we er regelmatig aandacht aan besteed.

Allereerst is er meer geld nodig voor preventie, maar ook de manier waarop preventie wordt gefinancierd is van belang. AEF verschaft in haar rapport hierover meer duidelijkheid, maar komt niet tot een advies, omdat de financiering van preventie samenhangt met andere vragen: bestuurlijke, juridische, maatschappelijke….

De titel van dit artikel suggereert overigens dat het gaat over financiering van preventie in volle breedte, maar dat is niet het geval. De focus ligt op gezondheidsbevordering. Zo wordt o.a. gezondheidsbescherming buiten beschouwing gelaten.

Rapport in het kort.

AEF onderscheidt bij de financiering van preventie twee soorten middelen.  

Spoor 1.middelen om de preventieve infrastructuur te bekostigen. Dat zijn volgens AEF: activiteiten van regionale aard die hieronder vallen zijn in elk geval het opstellen van een regiobeeld, het opstellen van regionale plannen met samenwerkingsafspraken over de inrichting van preventie-ketens en het coördineren van de uitvoering van deze plannen.

Spoor 2.middelen om de inzet van preventie zelf, dus de inhoud van deze plannen, te bekostigen.

In mijn ogen een zeer relevant onderscheid. Iedereen die ooit mee heeft gedraaid in de projectencarroussel weet dat er een infrastructuur nodig is. Al was het maar om de projectvoorstellen te maken (die kunnen worden afgewezen, terwijl het maken ervan wel tijd heeft gekost), de samenhang te bewaken, maar vooral om te leren van de projecten en het geleerde te borgen. De financiering van beide sporen zal ook (behoorlijk) kan verschillen.

Daarna onderscheidt AEF vier financieringswijzen: via het gemeentefonds (diverse sub-vormen) via een specifieke uitkering, via subsidies of via een landelijk fonds.  Om te kunnen kiezen zijn er criteria nodig. AEF heeft met vertegenwoordigers van gemeenten en zorgverzekeraars gesproken en komt tot drie groepen criteria, en presenteert waardevolle voor-en nadelen van de vier financieringswijzen.

VWS geeft antwoord op aantal vragen

AEF komt niet met een voorkeursvariant voor een van de financieringswijzen. Daarvoor moeten volgens AEF eerst een aantal vragen beantwoord worden. In de eerder genoemde brief geeft volgens mij VWS antwoord op een aantal van die vragen door de volgende punten aan te kondigen:

1. Er komen landelijke gezondheidsdoelen
2. Invulling van plicht tot gezondheidsbevordering in de wet: verantwoordelijkheden en taken helder beleggen in de wet, met een regionale aanpak.
3. Faciliteren regionale en lokale aanpak vanuit het rijk
4. Een kennisinfrastructuur van landelijke betekenis en regionale relevantie.
5. Verminderen van gezondheidsachterstanden met een brede aanpak over domeinen heen.
6. Meer aandacht voor gezondheidsbevordering en preventie door zorgprofessionals.

VWS wil een financieringsvorm die dienstbaar is aan de inzet op preventiebeleid en de regionale samenwerking; geoormerkte en duurzame financiering van de samenwerkingsstructuur en van interventies.

Hiermee kiest VWS voor een meer centrale aansturing van gezondheidsbevordering.  Dit is een beleidswijziging. Minister Borst besloot ruim 25 jaar geleden om de verantwoordelijkheid voor publieke gezondheid (gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming) bij gemeenten neer te leggen, omdat gemeenten aan meerdere  knoppen kunnen draaien (ruimtelijke ordening, onderwijs, sociaal beleid) en dat is goed voor het voeren van integraal beleid. Maar in de praktijk is het voor gemeenten lastig gebleken, zoals ook AEF aangeeft:

“Het karakter van preventie is wezenlijk anders dan de andere gemeentelijke taken: er is nog geen sprake van een vraag vanuit inwoners en dus weinig maatschappelijke druk. Het verhoudt zich daarom moeilijk met de krappe financiële kaders waarin gemeenten zich momenteel bewegen. Tegen deze achtergrond zal het voor de verantwoordelijken bij de gemeente lastig zijn voldoende middelen te alloceren, wanneer deze niet geoormerkt zijn en de benodigde inzet niet voldoende geborgd wordt door het (wettelijk) vastleggen van de taak (en het vastleggen van de normen hierover).Hiermee bedoelen we dat, zelfs wanneer een taak wettelijk is vastgelegd, gemeenten altijd nog een bepaalde mate van vrijheid hebben in de mate waarin zij invulling geven aan de betreffende taak: van minimaal tot volwaardig. Daardoor is er een groot risico dat de infrastructuur niet van de grond komt en daarmee de inzet zelf evenmin (pg.24)”.

Aanvullingen op de koers van VWS

De koers die VWS hiermee uitzet voor (financiering van) gezondheidsbevordering leidt mijns inziens tot minder vrijblijvendheid en meer effectiviteit. Ik stel nog zeven aanvullingen voor.

1.maak gebruik van Wet Publieke Gezondheid

De eerste vraag is volgens AEF wat de opgave is die met preventie moet worden gerealiseerd? De Wet Publieke Gezondheid (WPG) is helder: dat moet VWS doen. Volgens WPG bestaat publieke gezondheid uit zowel gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering en : onze minister stelt elke vier jaar een landelijke nota gezondheidsbeleid  (…). op het gebied van publieke gezondheid (art.13). En VWS doet dat de afgelopen 25 jaar met een document dat door RIVM is opgesteld en veelal met veel lof wordt ontvangen. De meest recente volksgezondheidstoekomstverkenning 2018 formuleert drie grote opgaven.

Ook de rol van gemeenten bij de opgaven staat in de wet: “de gemeenteraad stelt binnen twee jaar na openbaarmaking van de nota, bedoeld in eerste lid, een nota gemeentelijk gezondheidsbeleid vast (..).De gemeenteraad neemt bij het vaststellen van de nota gemeentelijk gezondheidsbeleid in ieder geval de landelijke prioriteiten in acht, zoals opgenomen in de landelijke nota gezondheidsbeleid”(art.13.2)

En de verantwoordelijkheid voor de inzet van gezondheidsbevordering kan worden neergelegd bij gemeenten, want één van de taken van gemeenten is: “Het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering” (art.2.2.)

2.verduidelijk wat wordt verstaan onder landelijk stelsel

AEF wijst terecht op het belang van een preventie infrastructuur. Omdat gezondheidsbevordering volgens de WPG onderdeel is van de publieke gezondheidszorg is volgens mij VWS hiervoor verantwoordelijk: “Onze minister bevordert de kwaliteit en doelmatigheid van de publieke gezondheidszorg en draagt zorg voor de instandhouding en verbetering van de landelijke ondersteuningsstructuur (art.3)”. Ook heeft VWS een taak t.a.v. het vaststellen “van een landelijk programma van onderzoek op het gebied van publieke gezondheid” (art.13).

De rol van de gemeente t.a.v.de preventie-infrastructuur is ook benoemd: “Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg”. (art.2.1.).

Gekoppeld aan deze wettelijke bepaling zal er een uitwerking moeten komen wat deze verantwoordelijkheden van VWS en gemeenten voor preventie infrastructuur concreet inhoudt.

3.Ehealth inzetten als deel van de infrastructuur

EHealth wordt binnen gezondheidsbevordering steeds belangrijker. Maar de opzet en financiering van eHealth kan natuurlijk onmogelijk worden neergelegd bij 352 gemeenten en ook niet bij regio’s. Een website is toegankelijk voor iedereen. Een digitale zelfhulpmodule is te duur om door één gemeente te worden ontwikkeld. Laten we er vanuit gaan dat VWS een stevige rol moet nemen om eHealth een prominente rol te geven binnen gezondheidsbevordering.

4.VWS versterkt enkele reeds werkzame programma’s

AEF vraagt verder naar welke sturing wordt gewenst. Door in de WPG over programma’s te spreken geeft de wetgever aan welke sturing op gezondheidsbevordering nodig is: programmatische sturing. En in de praktijk wordt al programmatisch gewerkt. Zie b.v. het programma de gezonde school. In dat  programma werken het Rijk (VWS en OCW), gemeenten, onderwijs en andere partijen samen. Maar ook programma’s als  gezonde school van de toekomst, welzijn op recept, ketenaanpak  kinderen naar gezond gewicht.

5.transparant monitoren van de voortgang. De minister kondigt aan dat er landelijke gezondheidsdoelen komen. Het lijkt me goed als die doelen worden gemonitord en de prestaties worden onderdeel van https://www.waarstaatjegemeente.nl/ zodat de resultaten voor iedereen toegankelijk zijn. Deze transparantie verkleint ook de vrijblijvendheid.

6.meer aandacht voor mentale gezondheid jongeren.

Een van de drie opgaven uit de VTV 2018 is versterken van de psychische gezondheid van jongeren. Na de coronapandemie is het belang alleen maar groter geworden. Uit onderzoek is bekend dat 75% van psychische kwetsbaarheid zichtbaar wordt in de leeftijdsperiode 12 tot 25 jaar. In Nederland ontbreekt een landelijk dekkende preventie infrastructuur op dit thema bestaande uit laagdrempelige inlooppunten, samenhangend met EHealth (chatten, zelfhulpmodules), in verbinding met onderwijs en jongerenwerk. Er zijn diverse losse initiatieven op onderdelen, maar daar moet meer samenhang in komen. Het is een taak van VWS om te komen tot een preventie infrastructuur op dit thema.

7.meer aandacht voor gezondheidsbevordering volwassenen, met name mensen met lage opleiding. Omdat de afgelopen jaren bij de aanpak van volksgezondheid het accent lag op eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, heeft systematische en duurzame aanpak van gezondheidsbevordering voor volwassenen aanmerkelijk verminderd.

Tot slot

De Kamerbrief, de WPG en het AEF-rapport bieden in samenhang aanknopingspunten om VWS landelijk sturing te geven en financiering van gezondheidsbevordering te reguleren, waarbij VWS duidelijker kaderstellend zal moeten opereren en gemeenten hun lokale verantwoordelijkheden op dit gebied niet moeten kunnen ontlopen. Wellicht dat dit enige aanpassing in de regelgeving vergt.

Door: Margriet de Jager

Als vervolg op de City Deal voedsel op de stedelijke agenda wordt geëxperimenteerd hoe steden komen tot een duurzame en gezonde voedselomgeving. In de City Deal 2.0 worden interventies en instrumenten ontwikkeld om effectief in te kunnen grijpen op een overmatig aanbod van niet duurzame en ongezonde voeding rondom scholen en in winkelstraten. Parallel wordt ingezet op het verbeteren van voedselvaardigheden en -educatie en korte voedselketens in kwetsbare gebieden.

De departementen BZK, LNV en VWS zijn betrokken bij deze City Deal 2.0 evenals de steden Den Haag, Rotterdam, Ede, Amsterdam en Utrecht. 

Nieuwe aanpak

Om het hardnekkige thema gezonde voedselomgeving op een structurele en duurzame manier aan te pakken wordt als kapstok “Citydeal” gebruikt.

Er is een langdurige en beleidsmatige aanpak nodig om de stad anders in te richten, meer gericht op “hittestress”in verband met de klimaatverandering en meer gericht op “gezondheid” . Deze nadruk op “duurzaam gezond” helpt ook om te kijken naar de leefomgeving van de mens. Bij beleidsmakers in de Ruimtelijke Ordening is ‘Gezondheid’ nog teveel een ‘bijkomend thema’ .

Het Voedingscentrum schrijft al in 2014 in haar adviezen:

Stimuleren bedrijfsleven tot verantwoord voedselaanbod

Informeren en stimuleren. Iedereen maakt zijn eigen keuze. Consumenten eten wat ze willen, de horeca kiest wat op de menukaart komt en fabrikanten beslissen zelf welke producten ze op de markt brengen. Wij bieden al deze partijen eerlijke informatie zodat ze een weloverwogen keuze kunnen maken. We stimuleren het bedrijfsleven om een meer verantwoord voedselaanbod te ontwikkelen en staan open voor samenwerkingen.

Aanreiken praktische tools

Consumenten bieden we met de tools op mijnvoedingscentrum.nl praktische handvatten voor een gezond eetpatroon. Daarnaast reiken we lokale professionals effectieve instrumenten aan die zij kunnen inzetten in hun praktijk.

Hulp bij gezonde keuzes maken

Uitgangspunt bij al onze acties is dat de gezonde keuze de gemakkelijke keuze moet zijn. Gezond eten moet voor iedereen bereikbaar zijn, ook als je weinig tijd hebt, weinig geld of je liever niet te veel wil verdiepen in gezonde voeding. Als je omgeving gezond is, kost het nauwelijks moeite om gezond te kiezen. ‘Gezond eten’ wordt ‘Normaal eten’.

Vragen en argumenten

We moeten op zoek naar waar het gezamenlijk belang van inwoners, ondernemers en gezondheidsprofessionals ligt:

Gaat gezondheid als item boven economische belangen, of gaan we op zoek naar wat nog mogelijk is? Hoe bied je gezonde producten anders aan en beïnvloed je zo het gedrag?

Waar zit de gezamenlijke missie van mensen die wel anders willen en de ruimte zouden moeten hebben om hun ideeën verder te ontwikkelen?

Durf het met elkaar deze vragen te bespreken en erken dat er tegenstrijdige belangen zijn en die je niet uit de weg moet gaan, maar maak het bespreekbaar met elkaar. Kijk naar het conflict dat eronder ligt en eer het conflict. Laat de mogelijke verandering van de mensen zelf zijn en bedenk dat het tijd nodig heeft. Zoek daarbij het juiste midden op en kijk naar voorbeelden zoals ze al werkbaar blijken te zijn. Kies eens een andere benadering, een andere invalshoek.

Hoe kom je nu tot resultaten? voorbeelden en overwegingen

Voedselapotheek

bedacht met behulp van DesignThinking, om samen een concept uit te denken met inwoners, een supermarkt en GGD, diëtisten, ontwerpers. Samen richten zij een gezond schap in bij de supermarkt om zo de gezonde keuze de makkelijke keuze te maken, zie www.voedselapotheek.nl

Inzet op gezonde voedselomgeving is een kwestie van volhouden.

In het dorp Leende, een dorpje onder de rook van Eindhoven, kampt de helft van de mensen met overgewicht. Tijd voor actie. Bewoners hebben daar samen met een sportarts en de plaatselijke huisarts bedacht hoe het anders zou kunnen: gezonder eten, leven en bewegen.

Ook in Helmond werkt Wim Tilburgs samen met een aantal bewoners aan een gezonde wijk. Zie ook www.jeleefstijlalsmedicijn.nl en www.gezondhelmond.nl

Van bovenaf en van Onderop

Een CityDeal is een mooi instrument om in samenwerking met een veelheid aan partners te werken aan een gezondere voedselomgeving en aan bewustwording.

Deze inzet is een kwestie van jaren volhouden en beleidsmatig proberen te ondersteunen wat je als overheid zou willen stimuleren.

Steden willen het graag allemaal zelf bedenken en sturend beleid is zeker nodig om het resultaat van een gezondere leefomgeving te bereiken.

Dat kan echter niet zonder samenwerking van de gemeenschap in de breedste zin van het woord, begin klein, in een dorp of wijk.

Ga daarna uitbreiden naar een groter gebied of regio, indien het in die wijk of dat dorp werkt. Kijk altijd goed naar het lokale samenspel en durf te differentiëren.

We weten al heel lang dat blauwdrukken niet werken.

Maak de aanpak duurzaam en ontwikkel door, maak het van de mensen zelf, dan krijg je op den duur een gezonde en duurzame voedselomgeving.

Wat kun je Doen?

Kun je nu al iets Doen als lokale overheid? Ja is daarop het antwoord, met de Omgevingswet in aantocht (invoering begin 2022) kun je samen met je bewoners kijken naar de omgeving van scholen, het voedselaanbod in je dorp of stad.

Is dat voedselaanbod gezond? Is de gemakkelijke keuze te maken? Gebruiken we de inzichten en kennis van bijvoorbeeld het Voedingscentrum (zie www.Voedingscentrum.nl)? Bewegen we genoeg en slapen we voldoende?

Kortom

De CityDeal biedt een goede kapstok om reeds bestaande initiatieven en voorbeelden verder te verspreiden. Daarbij is het volgens mij nodig dat lokaal het inzicht ontstaat dat beleid nodig is en dat dit ook lokaal wordt aangepakt. Gemeentelijke overheden zijn niet de enige instanties die initiatieven zouden kunnen nemen. Gezondheidsbevordering in zijn algemeenheid en het ontstaan van een duurzame voedselomgeving is een zaak van lange adem.

Margriet de Jager was wethouder in Deventer. Zij zet zich nu in voor Alles in Gezondheid. Zij is lid van de Raad van Advies van de Guus Schrijvers Academie.

Door:  José Hofhuis RN, PhD en Peter Spronk MD, PhD, Afdeling Intensive Care, Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn, Expertisecentrum voor Intensive care Revalidatie Apeldoorn (ExpIRA)

Achtergrond

Op de Intensive Care (IC) is de aandacht lang alleen gericht geweest op sterfte. Pas sinds de laatste 1-2 decennia wordt ook gekeken naar uitkomsten als gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven (GKL).  Intensive care behandeling is schaars en duur, waardoor een beter inzicht is vereist in de uitkomsten van deze behandeling voor patiënten, familie, artsen en verpleegkundigen. Het zou bijvoorbeeld onwenselijk zijn om een korte toename van de levensverwachting te verkrijgen met blijvende beperking van GKL tegen maatschappelijk moeilijk te verantwoorden kosten. Een IC-opname in het algemeen heeft een grote impact op patiënten en hun naasten, zowel tijdens de opname als in de herstelfase, die jaren kan duren. Deze klachten kunnen heterogeen zijn, zowel in type als in ervaren ernst. Patiënten melden toegenomen vermoeidheid, pijn, gewrichtsstijfheid, slikproblemen, verlies van reuk en smaak, conditieverlies en haaruitval, slaapproblemen, geheugenverlies, angst, depressie, prikkelbaarheid en posttraumatische stressstoornis. De bovengenoemde grote verscheidenheid aan post-IC problemen, soms ook post-IC syndroom (PICS) genoemd, veroorzaken stress bij een patiënt en tasten vaak de GKL aan.

Huidige stand van zaken

Recent hebben wij een onderzoek verricht naar gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (GKL) 10 jaar na ontslag van de Intensive Care [1]. 

Dit onderzoek richtte zich op patiënten die langer dan 48 uur opgenomen zijn geweest. De groep bestond uit 749 patiënten die tussen het jaar 2000 en 2008 op de IC hebben gelegen. Deze patiënten hebben wij tien jaar lang op verschillende momenten gevolgd en een vragenlijst afgenomen over hoe zij de kwaliteit van hun leven hebben ervaren. Dat is zowel voor opname op de IC gedaan, als diverse momenten na ontslag van de IC en uit het ziekenhuis. De resultaten lieten zien dat gedurende de 10 jaar follow-up het lichamelijk functioneren van de IC-overlevenden lager blijft in vergelijking met hun pré-opname waarden en een leeftijdsreferentie populatie. De effectgroottes vertoonden echter geen significante verschillen, wat suggereert dat overlevende patiënten hun leeftijdsspecifieke GKL op 10 jaar grotendeels herwonnen hebben.

Als voormalig-IC-patiënten worden bevraagd over hun kwaliteit van leven, zijn ze vaak mild. De meeste patiënten zijn blij dat ze er nog zijn. Maar als je doorvraagt, blijken er toch nogal wat klachten te zijn die samenhangen met hun opname op de IC. Belangrijkste conclusie is dat verschillende klachten na een IC-opname – zoals vermoeidheid, slikklachten, slaapproblemen en concentratiestoornissen zich op de langere termijn nog steeds voor doen. Het is belangrijk zo snel mogelijk met het herstel te beginnen, liefst al op de IC afdeling zelf. Terwijl de patiënt nog in bed ligt, wordt gestart met fietsen in bed en ondersteuning van de fysiotherapeut. Onderzoek is belangrijk om nog beter in kaart te brengen welke andere interventies ingezet kunnen worden om restverschijnselen zo veel mogelijk te beperken door vroegtijdige interventie op maat.

Patiënten die op een IC worden behandeld, ervaren vaak ook psychische problemen als gevolg van invasieve medische behandelingen en de onbekende omgeving. Adaptieve coping helpt bij het verminderen van stress.  De recent door onze groep ontwikkelde Sickness Insight in Coping Questionnaire (SICQ) is een instrument dat coping-stijlen meet die van belang zijn voor het omgaan met ernstige ziekte tijdens en na ziekenhuisopname, waaronder positivisme (d.w.z. een positieve houding hebben), herdefinitie (d.w.z. voordelen zien van de medische situatie, zoals persoonlijke groei), hardheid, vechtlust, en niet-aanvaarding (van de huidige medische toestand) en de mogelijke uitkomst ervan. De adaptieve coping stijlen van de SICQ tijdens de IC-fase bleken voorspellend te zijn voor de GKL van de patiënten en voor de lange termijn uitkomsten.  Positivisme werd in het bijzonder geassocieerd met een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en een lager risico op overlijden tijdens de ziekenhuisopname [2].

Gezien de langdurige beperkingen in fysiek, emotioneel en cognitief functioneren bij IC overlevenden is de ontwikkeling van multidisciplinaire revalidatie-interventies belangrijk. Deze interventies moeten worden afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt. Bovendien zal inzicht in de coping-stijl en psychologische veerkracht van een patiënt ons in staat stellen om het behandelplan te optimaliseren. De relatie tussen coping en het herstellingstraject van een patiënt onderstreept het belang van het actief betrekken van patiënten bij hun herstellingsproces. We weten nog niet goed hoe we coping-stijlen van patiënten kunnen veranderen zodat zij positiever aan hun herstel kunnen gaan werken, maar dat is onderwerp van verder onderzoek.

COVID-19

Ongeveer vijfentwintig procent van de mensen die besmet zijn met het SARS-Cov-2 virus en COVID-19 ontwikkelen, wordt opgenomen in een ziekenhuis, waarbij een volgend deel een IC-opname nodig heeft. Behandeling op de IC blijkt voor relatief veel COVID-19 patiënten noodzakelijk. Het is van groot belang meer inzicht te krijgen in het ziektebeloop van intensive care patiënten met COVID-19, ook na ontslag uit het ziekenhuis, en de factoren die dat beïnvloeden. Dat kan richting geven aan de behandeling van toekomstige patiënten.

Ervaringen van IC patiënten opgenomen met COVID-19

Een ingrijpende lichamelijke aandoening of behandeling, zoals een IC-opname bij COVID-19, kan psychosociale klachten met zich meebrengen.  In een voorlopig pilot onderzoek verricht door onze onderzoeksgroep werden door patiënten na opname op de IC met COVID-19,  3-6 maanden na ontslag ziekenhuis nog diverse klachten gerapporteerd. Er waren een aantal bijkomende symptomen die patiënten vóór hun IC-opname met COVID-19 niet hadden zoals stemveranderingen, spierzwakte, pijn, kortademigheid en concentratiestoornissen. Ook emotionele symptomen zoals dingen herinneren, dromen/nachtmerries, slaapproblemen, te veel prikkels om zich heen en spanning werden gemeld. Na 3-6 maanden werden voornamelijk problemen gemeld met hervatten van dagelijkse activiteiten, werk/ school/ studie en het huishouden. Na 3-6 maanden hadden patiënten het vaakst contact met een fysiotherapeut, medisch consulent, huisarts, en een revalidatiearts.

Waarom wil Gelre Ziekenhuizen een buitenruimte voor de IC?

Als IC-afdeling willen wij onze patiënten de mogelijkheid bieden af en toe naar buiten te gaan (https://buitenruimtegelre.nl). Zeker voor patiënten met een langdurige IC opname is het naar buiten kunnen gaan belangrijk. Het wordt ervaren als een eerste stap op weg naar genezing en ontslag naar huis. De eerste keer naar buiten omschrijven patiënten vaak als: het gevoel dat je weer leeft. 

Referenties:

1] Hofhuis JGM, Schrijvers AJP, Schermer T, Spronk PE. Health -related quality of life in ICU survivors – 10 years later.  Scientific Reports. 2021 Jul 26;11(1):15189. doi: 10.1038/s41598-021-94637-z.

2] Boezeman EJ, Hofhuis JGM, Cox CE, de Vries RE, Spronk PE. SICQ coping and the health-related quality of life and recovery in critically ill ICU patients: A prospective cohort study Chest. 2021 Jun 25:S0012-3692(21)01261-7. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.033