Guus Schrijvers

Door Wink de Boer, MDL-arts, Bernhoven, Uden.

Onlangs verscheen een overzichtsartikel over nudges in de geneeskunde. (Rosanna Nagtegaal, “Duwtjes in de goede richting?”, NtvG 2020;164:D4755). Nudges zijn kleine interventies die gedrag sturen of keuzes beïnvloeden. Een boodschap naast de lift die vertelt hoeveel calorieën ik verlies als ik de trap neem kan mij ter plekke doen besluiten niet de lift te nemen. En de kassakoopjes in de supermarkt verleiden mij (nudgen mij) tot impulsinkopen. Als ik met honger naar de supermarkt ga dan ben ik bevattelijker voor deze nudges . Nudges kunnen dus context afhankelijk wel of niet werken: “De omgeving waarin iemand een beslissing neemt kan van invloed zijn op de uiteindelijke keuze”. Nudges kunnen gedrag de goede kant op sturen en de potentie van nudging in de zorg is daarom enorm.

Maar dit soort strategieën om het gedrag van dokters te beïnvloeden is toch zeker onethisch was mijn eerste opwelling; we staan als dokters toch pal voor de professionele autonomie? Maar daarna zakte de waarheid langzaam in; die dokter maakt namelijk niet per definitie altijd de juiste keuze.
Als zorgprofessional maak je honderden beslissingen per dag en die zijn niet allemaal zwart of wit. Veel beslissingen kennen allerlei grijstinten en zijn context afhankelijk. Tussen ziekenhuizen en zelfs tussen medisch specialisten uit dezelfde vakgroep is er altijd een enorme praktijkvariatie. Als er een tekort aan bedden is, of zelfs een opnamestop, is de kans dat ik besluit een patiënt op de SEH toch op te nemen minder waarschijnlijk. En als ik als MDL-arts net een klacht heb gehad over het te laat diagnosticeren van darmkanker is het waarschijnlijker dat ik de maanden daarna eerder wat teveel scopieen zal aanvragen dan te weinig. De dokter is dus gewoon een mens die beïnvloed wordt door de omstandigheden waarin hij de keuze maakt.

En als we accepteren dat de arts bij al die beslissingen, vooral die beslissingen die niet zuiver goed of slecht zijn, maar juist in dat grijze gebied zitten met nudges gestuurd kan worden om net wat vaker een bepaalde kant op te kiezen dan kunnen onze patiënten of de maatschappij daarvan profiteren.

In het artikel  worden allerlei aspecten van nudges in de zorg en de ethiek hiervan besproken. Terwijl er veel verbeterprojecten worden beschreven worden deze slechts zelden als “nudge” bestempeld. Toch kan je iedere interventie die probeert om op het moment dat een beslissing moet worden genomen die beslissing te beïnvloeden als zodanig benoemen. Zo denkend kan je zeggen dat het samen beslissen eigenlijk de uitkomst is van nudging. Door de dokter te leren dat een beslissing  kwalitatief beter wordt als de patiënt inspraak heeft in het besluitvormingsproces krijg je ander gedrag in de spreekkamer. Door het proces van het nudgen dan vervolgens ook structureel te laten ondersteunen met bijvoorbeeld keuzehulpen krijg je blijvend betere zorguitkomsten.

Het  artikel bespreekt ook beslissingen die gaan om zorggeld. Dokters zijn niet geneigd te luisteren naar managers die willen bezuinigen. Maar het woord bezuinigen is een negatieve framing. Door de dokter juist aan te spreken op zijn maatschappelijke rol in het beheersen van de stijgende zorgkosten en het behouden van de solidariteit in de zorg zijn er opeens mogelijkheden om ook de afweging over maatschappelijke kosten een plek te geven in de spreekkamer. Dan kun je het zo nudgen dat kostenbesparing  geen vies woord meer is.  Als de dokter symbolisch gezien met zijn beslissing voor de liftdeur staat dan kan die pijl naar de trap net iets vaker ertoe leiden om niet de lift, maar juist de trap te nemen. Het inzichtelijk maken van de maatschappelijke prijs van een keuze werkt dan net als die pijl op de grond waar het aantal calorieën is vermeld. Het geven van feedback  of het terugkoppelen van getallen over praktijkvariatie beïnvloeden gedrag. De dokter die systematisch vaker iets doet dan zijn directe collega’s en daardoor meer zorgkosten genereert zal alleen al hierdoor in de weken daarna dat gedrag temperen. Op zo’n manier kunnen nudges dus niet alleen de kwaliteit van de geleverde zorg verbeteren maar ook bijdragen aan het beheersen van de stijgende zorgkosten.

Rosanna Nagtegaal vraagt in haar artikel aandacht voor de ethiek achter deze effectieve vorm van gedragsverandering. Ze roept op tot transparantie over het doel van de beïnvloeding; want het is de medische professional zelf die wordt genudged en daarvoor is wel draagvlak nodig. Maar de zorg kan deze “duwtjes” in de goede richting natuurlijk wel goed gebruiken.

Wink de Boer
MDL-arts, Bernhoven, Uden

De afgelopen jaren sloten SEH’s in Zeeland, Friesland, Drenthe, Amsterdam en Lelystad hun poorten. Dat  gebeurde onverwachts:  er was sprake van een faillissement of een ernstige dreiging daarvan en beleidsmakers verschenen in massamedia om te verklaren dat dit niet anders kon. Op het, druk bezochte, 21^ste spoedzorgcongres dat op 19 november 2020 online en fysiek plaatsvond, kwam aan de orde hoe het wel anders had gekund. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers doet verslag.

Toegang is een publiek belang én een weeskind  

‘Betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid zijn drie publieke belangen die centraal staan bij acute zorg. Dat zijn belangen die de individuele patiënt, professional, zorgaanbieder en zorgverzekeraar overstijgen. Voor betaalbaarheid zijn zorgverzekeraars, VWS en NZA als eerste verantwoordelijk. Voor kwaliteit van zorg zijn dat de professionele verenigingen, het Zorginstituut en de Inspectie Jeugd en Gezondheid. De bewaking van de toegang tot de acute zorg is niet goed geregeld. Er kunnen nog steeds zonder vooraankondiging abrupte sluitingen van SEH’s plaatsvinden. Aan het begin van de pandemie  kwam al improviserend het Landelijk Coördinatiecentrum Patiëntenspreiding  (LCPS) al tot stand zonder voorafgaande  wetgeving en alleen gericht op acute covid-19 patiënten’.  

Woorden van deze strekking sprak Ageeth Ouwehand, spreker tijdens het spoedzorgcongres. Zij is Lid van de Raad van Bestuur van ’s Heeren Loo en Lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Ouwehand is co-auteur van het recente RVS advies Acute Zorg: Van deelbelangen naar gedeeld belang. Zij baseerde haar woorden op de analyses die de RVS uitvoerde voor dit advies. Die bracht dat uit op verzoek van de Tweede Kamer die signaleerde dat beleidsmakende partijen het publieke belang van toegang tot acute zorg niet bijtijds oppakken en soms als weeskind behandelen. Pas na een faillissement grepen zorgverzekeraars en andere instanties in.

burgers eerder betrekken

Ouwehand pleitte op het congres (en ook in haar advies) ervoor om burgers in de regio eerder te betrekken bij ingrijpende wijzigingen in het aanbod van acute zorg. Dat kan door bijtijds gemeenteraden en patiëntenverenigingen te informeren. Ook is het wijs om massamedia te betrekken, voordat en niet nadat besluiten zijn genomen. Verder is het van belang de gehele spoedzorgketen (ambulancezorg, reguliere huisartsen en huisartsenposten en andere SEH’s)  te betrekken bij de beleidsvoorbereiding.

Stagnerende besluitvorming? Opschaling naar VWS!

Ook lichtte Ouwehand bet voorstel toe dat de regionale overlegplatforms  voor acute zorg (ROAZ’en)  een onafhankelijke commissaris behoeven. In de vakpers kreeg deze functionaris al veel aandacht sinds het advies in juni verscheen.  Ouwehand nuanceerde nu haar pleidooi daarvoor. Waar het om gaat is dat deze commissaris voorzitter wordt van het ROAZ en de beleidsvoorbereiding voor ingrijpende veranderingen in het zorgaanbod kan  overdragen aan het Ministerie van VWS.  Deze nieuwe functionaris heeft geen doorzettingsmacht  maar kan wel bijtijds, stagnerende of confronterende ,regionale besluitvorming over acute zorg naar een hoger publiek bestuurlijk niveau brengen.

Corona vereist regionale spreiding van acute patiënten

Ina Kuper, arts en lid Raad van Bestuur van het Isala ziekenhuis alsmede voorzitter van de ROAZ Regio Zwolle, pleitte voor opwaardering van de genoemde Roaz’en.   Dat kan door de aanbieders van langdurige zorg een gelijkwaardige plaats te bieden in dit overlegorgaan. Verder zou VWS  de voorzitters ervan  moeten benoemen. Want dan wordt het publieke belang van toegang nog meer erkend en is een regionale commissaris niet meer nodig.   

Intensivist Piet Melief  en lid van het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Intensivisten bepleitte tijdens het congres niet alleen voor continuering van  het reeds genoemde LCPS maar ook voor Regionale Centra voor Patiënten Spreiding. Het kan niet meer zo zijn dat een IC autonoom besluit alleen acute  reguliere patiënten en geen covid-29 patiënten  op te nemen.  Jack Versluis, bestuurder van de Utrechtse Regionale Ambulancevoorziening Utrecht (RAVU),  sloot hierop aan. Hij vertelde enthousiast dat in tien regio’s regionale coördinatiecentra  in oprichting zijn. Die krijgen op termijn  vier taken:  1. de intake en triage van alle acute zorgmeldingen  2. Indien nodig doorschakelen naar gespecialiseerde crisisdiensten voor bijvoorbeeld de ggz 3. Het regelen van vervoer   naar de juiste locatie voor acute-hulpverlening en 4. Het regelen van een plek waar nog plaats is voor acute zorg, bijvoorbeeld een plek op een IC voor een acute corona patiënt.

Toegang kan ook via digitale meldingen  van acute zorgnoden  

Opzienbarend bij de congresgangers waren de goede resultaten van digitaal inroepen van acute zorg. Traditioneel vindt deze plaats door een telefoontje naar de huisartsenpost (hap) of de meldkamer van de ambulancezorg.  Dianne Jaspers, huisarts en medisch directeur hap Eemland te Amersfoort   deed verslag over de tweede pilot met digitaal melden voor achttien van de vele ingangsklachten die melders kunnen hebben bij het inroepen van een huisarts buiten werktijd. Over deze digitale afhandeling publiceerde de Nieuwsbrief  al eerder.  Wat opvalt, zijn  de hoge waarderingsscores bij melders, patiënten én huisartsen. Deze laatste kunnen hun diensten draaien vanaf huis. De hap Eemland streeft  naar het digitaal afhandelen van acute gezondheidsklachten binnen 30 minuten.  Dat lukt, behalve soms op zaterdagen met vele kleine ongevallen van sporters en  thuis-klussers.  De productie per uur, gemeten in aantallen consulten per uur, is bij elektronisch melden hoger dan bij fysieke consulten, omdat het uitvragen van de klacht al digitaal is gebeurd met behulp van vragenlijsten. Uit het hele land stromen  verzoeken van coördinatiecentra-in-oprichting en andere haps  binnen om toelichting.

Geef huisartsen toegang tot Röntgenapparaat

Veel huisartsen ontvangen op de hap patiënten met letsel waarbij al snel de vraag speelt: is er sprake van een botbreuk? Een Röntgen-foto biedt daarover uitsluitsel. Een advies van een radioloog of een SEH-arts aan de huisarts  is hierbij  nog steeds gewenst. Wat echter niet nodig is,  dat is een adviserend  chirurg of orthopeed. Huisarts Martijn Rutten  promoveerde op onder meer op dit eenvoudiger, goedkoper en sneller  zorgtraject om een botbreuk vast te stellen. Hij lichtte zijn bevindingen toe op het congres. Hij constateerde dat dit snellere traject nog steeds geen standaard  is geworden. Dat is vreemd omdat dit tijd bespaart voor chirurgen en orthopeden op de vaak drukke seh’s.     

Tenslotte: geen griepgolf

In dit verslag van het congres concentreerde ik mij op aspecten van het publieke belang van de toegang tot de acute zorg. Daarmee doe ik onrecht aan andere interessante onderwerpen waarover sprekers en deelnemers zich bogen. Die betroffen de arbeidssatisfactie van acute-zorgprofessionals (blijft hoog ondanks drukte)  en de financiële prikkels die (verkeerd) werken bij aanbieders van acute zorg. In andere edities van de Nieuwsbrief komen deze alsnog aan de orde. 

Met een vreugdevol congresbericht eindig ik. Ook op zuidelijk halfrond  heerst corona en bestaat de 1,5 meter maatschappij. In die helft van de wereld is de winter inmiddels voorbij: het is daar nu voorjaar. Epidemiologen aldaar constateren dat  de jaarlijkse griepgolf in hun winter niet is opgetreden.  Geen handen schudden, handen wassen, afstand houden en mondkapjes voorkomen niet alleen covid-19 maar ook de traditionele griep.  Dit nieuws maakte vele congresgangers blij.

Een bespreking van een rapport van de KPMG.  Door Rolien de Jong, docent Master Innovatie Zorg en Welzijn (MIZW) aan de HU.

Op verzoek van VWS heeft KPMG (2020) een rapport opgesteld over Artificiële Intelligentie (AI): Inventarisatie AI-toepassingen in gezondheid en zorg in Nederland. Het doel hiervan is om voor zorgbestuurders, zorgverleners en ontwikkelaars het speelveld waarin zij opereren in kaart te brengen. Daarnaast om input te leveren voor het ontwikkelen van nieuwe toepassingen en voor visie en beleid om AI in de praktijk vorm te geven.

De scope van deze inventarisatie wordt bepaald door de definitie van AI: ‘Systemen die intelligent gedrag vertonen door hun omgeving te analyseren en – met een zekere mate van zelfstandigheid – actie te ondernemen om specifieke doelen te bereiken’ (https://www.datavoorgezondheid.nl/over-ai) en de eis dat de AI-toepassingen in de zorgpraktijk getest of gebruikt worden (pilot- en productiefase). Er waren 400 systemen die binnen de scope leken te vallen, bij 111 ervan  is een verdiepende vragenlijst ingevuld.

Bevindingen

De belangrijkste bevindingen zoals vermeld in de Kamerbrief (5 oktober 2020) zijn:

• De medisch-specialistische sector is koploper (64% van de geïnventariseerde AI-toepassingen wordt gebruikt in deze sector) wat betreft het aantal AI toepassingen in de pilot-fase en verder. De meeste toepassingen richten zich op analyse van beelden (CT-scans, MRI-scans en fundusfoto’s). Sectoren waarin nog relatief weinig gebruik wordt gemaakt van AI zijn de gehandicaptenzorg en de jeugdzorg.
• AI-toepassingen worden het vaakst ingezet bij de start van het zorgtraject (35%), voor diagnostiek. AI als onderdeel van de behandeling komt minder vaak voor (6%).
• De AI-toepassingen maken het vaakst gebruik van patroonherkenning (29%), gevolgd door beeldherkenning (24%) en natural language processing (16%).
• Naast het betrekken van patiënten wordt er in de fases van pilot en (pre)productie veel samengewerkt met andere partijen bij de ontwikkeling van AI-toepassingen, zoals een kennisinstelling, technologiebedrijf of zorginstelling. Het delen van data en modellen onderling wordt als lastig ervaren, maar het samenwerken lijkt wel bevorderlijk voor het succes;
• De meeste AI-toepassingen hebben als doel het verbeteren van de zorgkwaliteit (77%) of het verbeteren van de doelmatigheid van zorg (76%).

Daarnaast vermeld KPMG in de rapportage:

• Voor bijna de helft van de toepassingen ontbreken businesscases/waarde proposities.

De rapportage roept een aantal gedachten op.

1. Dit goede initiatief van VWS om overzicht te creëren bevordert ontwikkeling van innovatie maar er is nog een lange weg te gaan

Door de stand van zaken met AI in het zorgproces te publiceren faciliteert de overheid het veld met inzichten voor doorontwikkeling van innovaties.

Het is geen verrassende uitkomst dat AI vooral wordt ingezet bij analyse van beelden, veelal aan het begin van de behandeling (diagnostische fase). Voor diagnostiek is AI als eerste inzetbaar omdat de voorwaarden wat betreft techniek in het veld aanwezig zijn: AI werkt goed bij input van vaste data, zoals scans en metingen.

Bovendien is er wat betreft de radiologie, die deze scans en metingen moeten beoordelen, een dringend probleem: er is (wereldwijd) een tekort aan radiologen, dus grote noodzaak om instrumenten als AI in te zetten om personeel effectief in te kunnen zetten.

Verderop in zorgprocessen na de diagnostische fase waar minder (geordende) vaste data beschikbaar zijn, kan AI ook minder worden ingezet. Voorwaarde is dat als eerste een  dringende noodzaak of zorgprobleem gedeeld wordt waarbij AI zou kunnen worden ingezet en vervolgens dat de benodigde data geordend beschikbaar zijn. Dit is echter niet het geval omdat de complexiteit wat betreft betrokkenen, behandeling en resultaten nog erg groot is.

Dan blijft de vraag of de uitkomsten van AI te vertrouwen zijn. Op dit moment is het altijd zo dat een mens beslist om de uitkomsten van AI in te zetten in de behandeling. Er is bijvoorbeeld altijd een radioloog die besluit in hoeverre het advies van de computer wordt meegenomen. Hoe dat in de toekomst zal gaan is nu nog niet te voorspellen.

2. Zorgprofessionals lopen achter ontwikkelaars aan op weg naar werkende AI

AI is de nieuwste trend of hype binnen de ontwikkeling van zorg, maar wel de zoveelste. In alle tijdschriften is er wat over te lezen. We herinneren ons nog de voorgaande trends zoals: de komst van internet waardoor het mogelijk werd eHealth te leveren (zorg met inzet van IT); vervolgens Gezondheid 2.0 (mogelijkheden voor patiënten om te participeren in de zorg via IT); de komst van de cloud (via gezamenlijke IT infrastructuur gegevens delen); big data (alle gegevens die belangrijk zijn voor de gezondheid worden verzameld) en nu AI (systemen die de big data kunnen analyseren).

Niet voor niets volgen deze trends elkaar op, als je een stap genomen hebt doemen de mogelijkheden van de volgende stappen al op. Maar het is goed om te beseffen dat niet iedereen even snel loopt. Sommigen zijn nog bezig de vorige trend te onderzoeken. Waar zit iedereen?

• Betrokkenen (ontwikkelaars, patiënten, zorgprofessionals) die geïnteresseerd zijn in de ontwikkeling van techniek lopen voorop met AI.
• Betrokkenen (ontwikkelaars, patiënten, zorgprofessionals) die geïnteresseerd zijn in de inhoud van zorg zoeken naar zinvolle toepassing van eHealth en Gezondheid 2.0.
• De komst van COVID19 zorgt voor beide groepen voor een versnelling in dit denken.

Voor een effectieve ontwikkeling van het hele domein van digitale zorg is het belangrijk om de verbinding te houden met alle technische en inhoudelijke zorgontwikkelaars, van eHealth tot AI.

3. Financiering van AI in beeld?

Opvallend in de rapportage zelf is de nadruk op de afwezigheid van een businesscase (BC). Is het niet juist logisch dat een vernieuwing als eerste de meerwaarde voor de samenleving moet aantonen voordat je er een economische waarde aan kan geven? Als deze waarde niet duidelijk is, zijn we wellicht commerciële partijen aan het helpen om geld te verdienen.

Mogelijk, wordt in de rapportage aangegeven, heeft de beperkte aanwezigheid van een BC te maken met de beperkte betrokkenheid van zorgverzekeraars? Wat kan een reden zijn voor deze beperkte betrokkenheid? Zien zij voor zichzelf geen rol als financier van de zorg?

Conclusie

Concluderend kan gezegd worden dat deze rapportage een mooi overzicht geeft van de stand van zaken en tevens laat zien waar er nog werk te verrichten is. Dat werk zit vooral in het waarom, waar en hoe we AI willen toepassen en welke keuzes we (alle stakeholders) hierover maken.

Een bespreking van een onderzoek van Noordman et al, door Fuus de Graaff.

Gesprekken met minder mondige patiënten

“De communicatie in de zorg kan beter”, zei Professor Van Dulmen al in 2012 [1]. Zij stelde toen dat artsen kundig zijn maar beter moeten leren communiceren, omdat de veronderstelde mondigheid van patiënten een mythe is. Sindsdien heeft ze deze stelling met vele onderzoekers in diverse studies nader onderbouwd.  In het nieuwste artikel: Instrumental and affective communications with patients with limited health literacy in the palliative phase of cancer or COPD  wordt de communicatie in de palliatieve zorg onder de loep genomen [2]. Noordman (en anderen) doen verslag van een studie naar de gespreksvoering in 4 ziekenhuizen met 39 patiënten die beperkte gezondheidsvaardigheden hebben: dat wil zeggen mensen die door hun opleiding, achtergrond en leeftijd niet vaardig kunnen overleggen met artsen. Ze begrijpen medische informatie niet altijd en stellen ook weinig vragen. In dit geval zijn ze bovendien ongeneeslijk ziek, wat de communicatie al niet gemakkelijker maakt.

Conclusies op basis van deze studie

De onderzoekers concluderen op basis van de video-opnamen van de gesprekken dat:

-Zorgverleners vooral uitleg geven en vragen stellen over de medische situatie. Ze gaan minder in op de gevoelsmatige situatie van de patiënten.

-Zorgverleners vragen (meer dan vroeger) naar de wensen van de patiënten en hun voorkeuren voor bepaalde behandelingen.

-Zorgverleners (te) veel informatie geven, vaak vervat in lange zinnen en doorspekt met jargon. Daarbij checken ze nauwelijks of hun informatie wel begrepen wordt.

-Als  zorgverleners inspelen op gevoelens van de patiënt, spreken ze wel hun steun uit, maar geven ze geen hoop of waardering en bespreken ze nauwelijks hoe de patiënt er emotioneel voor staat.

Het advies is dan ook: Gebruik minder woorden; doseer medische informatie; check of de informatie begrepen is en bespreek ook hoe de patiënt zich voelt.

Herkenbare voorbeelden

De studie is op een originele manier opgezet. Even bewonderenswaardig is de verslaglegging. Door de gespreksfragmenten tot op het bot te ontleden konden de onderzoekers de conclusies cijfermatig onderbouwen. De citaten laten direct zien dat veel patiënten de informatie van hun arts niet altijd konden begrijpen.

Zorgverlener: “Wat je ziet in het bloed is dat het CEA, het stofje wat de kanker maakt, dat die wel aan het stijgen is. Ja, dus die is nu 8.9, de vorige keer 6.6 en ja, hij kwam ooit van 2.4 vorig jaar rond deze tijd. En we hebben die CT-scan gemaakt, en daarop zie je ook wel dat de kanker toch aan het groeien is.”

Patiënt: “Oké, allemaal?”

Een ander citaat illustreert dat artsen soms teveel informatie geven:

Zorgverlener: “Wat je kunt overwegen is natuurlijk longrevalideren. Dat moet kunnen, dat is op zich ook wel een optie. Dat kun je eventueel thuis in de eerstelijn doen zoals ze dat dan zeggen. Twee keer per week bij een fysiotherapie trainer bijvoorbeeld. U kunt het hier in het ziekenhuis doen, drie keer per week op een wat nou een wat zwaarder programma. En dan niet alleen fysiotherapie, maar ook diëtetiek erbij, eventueel de psycholoog, de maatschappelijk werk als die nodig is, de longverpleegkundige, die eh continue aanwezig is. Ergotherapie als dat noodzakelijk is, om te kijken of je nog hulpmiddelen nodig hebt. Dat kun je doen. Of je gaat naar de wat wij zeggen tertiaire revalidatie, maar dan moet je denken aan het echte revalidatiecentrum in deze stad. Ook daar kun je denk ik nog mee aan de slag. Maar dat moet je kunnen en willen. Maar daar kunnen we de volgende keer wel over praten, daar moeten we misschien ook wel over praten afhankelijk van die uitslagen.”

Beperkingen van deze studie

De citaten over gevoelsgerichte communicatie zijn minder sprekend. Zo geven de onderzoekers aan dat er soms ‘hoop’ wordt gegeven:

Zorgverlener: “Ja, we gaan proberen in elk geval voor stilstand. En we hopen op kleiner en daar is een hele goede kans op. En dan hopen dat het een hele tijd rustig blijft.”

Mijns inziens betreft dit citaat meer de verwachtingen van de arts dan de hoop van de patiënt. Mogelijk zijn de gevoelsgerichte citaten minder treffend, omdat de zorgverleners minder spraken over de gevoelens van de patiënt. De in de studie gemaakte onderverdeling in ‘hoop geven’, ‘steunen’, ‘geruststellen’, ‘invoelen’, ‘waarderen’ en ‘omgaan met emoties’ komt daardoor niet goed uit de verf. Verder benoemen de auteurs zelf ook beperkingen van deze studie. Bijvoorbeeld dat er alleen naar de teksten geluisterd is, terwijl gebaren ook veelzeggend zijn en dat  de video-opnamen maar één gesprek weergeven, terwijl de arts de patiënt vaker spreekt.

Graag naast diepgang ook een bredere blik

De onderzoekers hebben kundig werk afgeleverd en op basis daarvan duidelijke adviezen gegeven. Maar zouden ze niet, net als de artsen, breder moeten leren kijken? Zo vraag ik me af, waarom de focus blijft liggen op het gesprek tussen zorgverlener en de individuele patiënt, terwijl bekend is dat zijn mondigheid beperkt is. Terloops wordt genoemd dat maar twee artsen in de 39 gesprekken de meegekomen naasten actief betrokken hebben bij het gesprek. Mijns inziens is het raadzaam om artsen te leren ook met de naasten te praten. Natuurlijk maakt zo’n bredere benadering van de problematiek het onderzoek ingewikkelder, maar juist op dat vlak lijkt nog veel winst te behalen. Al in 2012 is aangetoond dat gedeelde besluitvorming in de zorg vaak stroef  verloopt, omdat zorgverleners de intermediaire functie van familieleden van de patiënt niet onderkennen[3]. Zelfs niet in de palliatieve zorg die bij uitstek niet alleen de zieke, maar ook zijn naasten moet dienen[4] . 

Verder valt het mij op dat er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de gesprekken van artsen en van verpleegkundigen, terwijl bekend is dat gesprekken van artsen vaker beslissingsgericht zijn en gesprekken  met verpleegkundigen meer ondersteunend. De onderlinge afstemming van gesprekken door artsen en verpleegkundigen zou dan ook onderwerp van studie kunnen worden[3].

Recentelijk hebben de WRR en RVS benadrukt dat het huidige beleid te veel focust op het individu en dat een sector overstijgende aanpak nodig is om de enorme gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen [5,6].  De oproep is om medici te leren over de grenzen van hun specialisatie heen te kijken en maatschappelijke oorzaken van geconstateerde symptomen aan te pakken [7]. Het zou de communicatieonderzoekers sieren als zij ook daaraan gaan bijdragen door zich te richten op de multidisciplinaire vraag hoe zorgverleners zich beter kunnen engageren met hun minder mondige patiënten. Onderzoek om samen met patiënten en hun naasten, en samen met andere professionals en beleidsmakers te werken aan een wereld waarin iedereen de benodigde gezondheidsvaardigheden heeft.

[1] Vries, H. de (2012) Communicatie tussen arts en patiënt kan beter,  Reformatorisch Dagblad 

[2] Noordman, J., Schulze, L., Roodbeen, R., Boland, G., Vliet, L.M. van, Muijsenbergh, M. van den, & Dulmen, S. van (2020) Instrumental and affective communications with patients with limited health literacy in the palliatieve phase of cancer or COPD; BMC Palliative Care,

[3] Graaff, F.M. de, Francke, A.L., Muijsenbergh, M van den, Geest, S, van der (2010) Understanding and improving communication and decision making in palliative care for Turkish and Moroccan immigrants: a multiperspective study. Ethnicity and Health: 012, 17(4), 363-384

[4] World Health Organization (2002) Palliatieve zorg is ‘een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard’

[5] Wetenschappelijke Raad voor het regeringsbeleid (2017) Weten is nog geen doen: een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag: WRR

[6] Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (2020) Gezondheidsverschillen voorbij. Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal, Den Haag: RVS

[7] Bussenmaker, J. (2019) Zorg als sociale kwestie, inaugurale rede, Leiden: LUMC

Algemene Rekenkamer 13 oktober 2020

Yolande Waterreus, ZorgInnovatieCoach, bespreekt dit rapport. De Algemene Rekenkamer onderzoekt of de Rijksoverheid publiek geld zinnig, zuinig en zorgvuldig uitgeeft. Rapporten gaan naar het parlement, zodat Kamerleden kunnen bepalen of het beleid van een minister doeltreffend is. In het rapport “Verzekerd van Zinnige Zorg” neemt de Rekenkamer onder de loep of de 8 miljoen euro, die sinds 2013 jaarlijks naar het Zorginstituut gaan voor het programma Zinnige Zorg (ZZ), goed besteed  zijn. 

Doel niet behaald

Het doel van het programma ZZ is voorkomen dat patiënten onnodige of niet werkende behandelingen krijgen. Uit studies komt naar voren dat tot wel 50% van de diagnostische tests en behandelingen in de medisch specialistische zorg (msz) geen bewezen meerwaarde hebben. Meer focus op wat wel waarde heeft, zou ook leiden tot een positief effect op de collectieve zorguitgaven, zo was de verwachting. Het Zorg Instituut Nederland (ZIN) berekende deze besparing bij aanvang van het programma op jaarlijks 225 miljoen euro, vanaf 2017: van 2017-2019 dus  675 miljoen euro. De werkelijk behaalde besparing berekent de Rekenkamer op totaal 82 miljoen, dus nog geen 12% van de verwachting bij aanvang.

Fundamenteel anders of stoppen

De Rekenkamer concludeert dat het programma ZZ de verwachtingen niet heeft waargemaakt: stop ermee of kies voor een fundamenteel andere aanpak. De opzet van het programma moet concreter en er is sturing nodig op het daadwerkelijk verminderen van niet-gepast gebruik. Alleen dan kan er  verandering bereikt worden: verbetering van kwaliteit en beheersing van de uitgaven:  de verwachtte besparing van 675 miljoen.  Als reactie op het rapport zegt het Zorginstituut dat veranderingen tijd kosten en dat de opvolger van het programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik(ZEGG)’ inderdaad anders van opzet is. Met dit laatste is de Rekenkamer het niet eens, zo valt te lezen in dit rapport. Naast de geringe financiële impact van 2017-2019 constateert de Rekenkamer ook jarenlange doorlooptijden en een inefficiënt proces. Meer dan 2/3 van de verbeterpunten leidt wèl tot verbetering van de kwaliteit van zorg maar niet tot financiële impact: de Rekenkamer roept terecht op tot meer focus in het programma. 

De Rekenkamer hanteert een beperkte Scope

De Rekenkamer baseert haar conclusies op een (klein) deel van de activiteiten van het programma ZZ, namelijk de onderwerpen die tot een verbetersignalement hebben geleid. In de onderzochte 5 jaar zijn 8 verbetersignalementen gepubliceerd, waarvan de Rekenkamer er slechts 3 onder de loep neemt. Binnen Zinnige Zorg zijn daarnaast tenminste 10 ziektegebieden gescreend, waarvoor nu 20 verbetersignalementen ontwikkeld worden.  Samengevat kent het proces van ZZ vier fasen: (1) screening (doorlichten ICD-10 ziektegebied), (2) verdieping (verbeterafspraken en budgetimpact), (3) implementatie (uitvoering door veldpartijen) en(4)  evaluatie door ZIN. Zowel na de screeningsfase als de verdiepingsfase wordt een rapport gepubliceerd. Daarnaast zijn de conclusies sterk gefocust op de verwachtte financiële impact versus het financiële resultaat. De meetlat had ook gericht kunnen zijn op de investering in versus de opbrengst aan publieke middelen. Dan valt de balans 2014-2019 zelfs positief uit: 48 miljoen versus 82 miljoen. Tot slot moeten de resultaten van een Zinnige Zorg programma breder gezien worden dan alleen financieel, denk aan bewustwording bij stakeholders en het inzicht krijgen van hindernissen bij implementatie.

De Rekenkamer zoomt in op drie trajecten: artrose van knie en heup, perifeer arterieel vaatlijden en pijn op de borst. Zij concluderen dat er nog weinig van het programma is doorgedrongen tot de praktijk. Bovendien zijn de opgepakte verbeterpunten vooral randvoorwaardelijk, zoals het aanscherpen van richtlijnen. Dergelijke acties leiden op zich zelf nog niet tot meer gepast gebruik. En dat blijkt ook uit de cijfers. Op basis van eigen onderzoek constateert de Rekenkamer dat  de potentiële opbrengst van het programma niet hoger is dan  82 miljoen. Dit komt doordat de opbrengst per verbeterpunt laag is, en omdat ZIN een aantal inschattingsfouten heeft gemaakt. Het Zorginstituut lijkt ervan overtuigd dat de effecten nog zichtbaar zullen worden. Bij artrose verwachten zij bijvoorbeeld een verdere afname van ingrepen na 2018 omdat de meeste richtlijnen pas vanaf 2019 zijn aangepast. Daarom volgt in 2023 een tweede evaluatie.

Verbetering en bekostiging verdienen integraal aandacht

Het rapport stipt het belang van bekostiging als prikkel om gedrag van behandelaren te beïnvloeden aan,  maar dit verdient veel meer aandacht.  Een programma wat nadrukkelijk wil bijdragen aan een vermindering van de collectieve lasten, verdient in àlle fasen focus op de bekostiging en de prikkels die ervan uitgaan. En niet alleen in de implementatiefase. Bovendien zal niet iedere verbetering in de richting van zinnige zorg zich vertalen in een andere manier van bekostigen. Dus vice versa: wil je dat bekostiging een verandering ondersteunt, dan beïnvloedt dat al vanaf het allereerste begin de keuze van onderwerpen èn verbeterpunten. Om dit te laten vliegen, is een nauwe samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit nodig: beide organisaties onderschrijven dit, maar in de uitvoering zien we er nog weinig van terug. Zorginstituut geeft aan in het programma ZEGG aandacht te hebben voor leerpunten: ook daar komt de bekostiging en samenwerking met NZa nog onvoldoende terug.

De relatie met zorgverzekeraars en ministerie

ZZ leidt ook niet tot een formele uitspraak over wat wel/ niet verzekerde zorg is: daarom kunnen zorgverzekeraars de uitkomsten beperkt toepassen. Dit is wel een punt wat Zorginstituut meeneemt naar de toekomst. Aandacht voor de scheve verhouding tussen benodigde inzet van zorgverzekeraars en opbrengst is daarnaast nodig bij de keuze van onderwerpen en verbeterpunten.  Nu kiezen de zorgverzekeraars t.a.v. gepast gebruik daarom eerder eigen activiteiten waar de balans beter uitpakt.  Daarnaast lopen er vanuit het Ministerie veel programma’s gericht op gepast gebruik: de Rekenkamer pleit voor meer focus vanuit het Ministerie. De huidige versnippering komt de resultaten niet ten goede.

Tot slot: beginnen aan de basis

Zorginstituut richt het programma ZEGG inderdaad wat anders in: zo is het uitgangspunt een geprioriteerde lijst per wetenschappelijke vereniging i.p.v. een screening door Zorginstituut. Dat kan helpen voor het draagvlak.  Door te beginnen bij zorgprofessionals die de verandering moeten dragen wordt de kans op succes bovendien groter: wat vinden zij belangrijk en hoe groot is de veranderbereidheid?  De risico’s op lange doorlooptijden en geringe financiële impact  blijven onverminderd bestaan, als het programma ZEGG daarop niet wordt ingericht.

Recensie van :”De verloskundige in 2030”, visiedocument van de KNOV, beroepsorganisatie van verloskundigen, 13 augustus 2019. Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg.

Inleiding

De KNOV heeft een visie op de eigen beroepsgroep in 2030 neergezet. Zij schrijft het stuk van binnenuit. Ze pakt hiermee regie over de eigen beroepsontwikkeling, maar past dat wel bij een beroepsgroep die de regievoering van haar klant zo hoog in het vaandel heeft staan en zo nauw met andere beroepsgroepen moet samenwerken?

Visie 2030

De KNOV heeft haar beroepsprofiel dat dateerde uit 2014 aangepast. Uit een onderzoek onder de eigen verloskundigen bleek dat zij zelf als kern van hun vak zien (1) het versterken van het (zelf)vertrouwen van de vrouw, (2) ruimte bieden aan autonomie en zelfbeschikking en (3) het bevorderen/bewaken van de fysiologie. Van hieruit is aan de slag gegaan om in eigen kring richting te geven aan de visie op de verloskundige in 2030. De centrale ambitie is dat in 2030 elke zwangere vrouw wordt begeleid door een verloskundige en dat deze verloskundige bijdraagt aan een positieve zwangerschaps- en bevallingservaring en de beste start voor ieder kind.

De KNOV onderkent bij het verloskundige beroepsprofiel een viertal elementen

1 persoonlijke, continue zorg door een verloskundige voor elke vrouw;

2 medische zorg gecombineerd met sociale verloskunde

3 actief inzetten van technologie

4 het toekomstbestendig invullen van het beroep van verloskundige.

Pluspunten

• Het beroepsprofiel is helder: de KNOV ziet de verloskundige als generalist, voorzien van medische en psychosociale competenties, de spil vormend in de zorg. De KNOV ziet de verloskundige al regisseur binnen het multidisciplinaire netwerk.
• Er wordt uitgegaan van het gedachtengoed van positieve gezondheid (Huber) wat zich vertaalt in het aansluiten van de zorgverlening op de gezondheidsvaardigheden van de vrouw, met de insteek de zelfredzaamheid te vergroten.
• Kennis van het sociale domein wordt actief ingezet om waar nodig andere professionals in te schakelen als dat in het belang is van het kind of de vrouw.

Kritiekpunten

• Hoewel in het de beroepsprofiel de verloskundige als regisseur wordt neergezet wordt deze rol tegelijkertijd ook aan de vrouw toebedeeld: “De vrouw voert de regie over het proces van haar zwangerschap, bevalling en kraambed”. Het conflict tussen deze twee actoren in dezelfde rol wordt niet uitgewerkt waardoor het niet duidelijk is waar shared decision making begint (tussen de vrouw en de verloskundige) en wanneer er dus professionele regie vanuit de verloskundige wordt ingebracht. Daarentegen, wanneer de verloskundige meent dat er sprake is van “sociale kwetsbaarheid”, blijkt regie en initiatief plotseling bij de verloskundige te liggen.
• Daar waar de vrouw regie voert wordt de verloskundige neergezet als “poortwachter” alsof dat een complementaire rol is. Is een poortwachter niet iemand die juist de passage bewaakt en tegenhoudt? …. Regie voert dus eigenlijk. Mag de vrouw niet zelf bepalen dat ze bijvoorbeeld een gynaecoloog wil zien?

Het woord gids, iemand die de weg kent en wijst, zou mogelijk een beter woord zijn.

• Er wordt aangegeven dat de caseload in 2030 lager moet om de kwalitatieve eisen van de relationele zorg te kunnen waarborgen. De urgentie ervan wordt nauwelijks onderstreept en het lijkt in de tekst eerder verbonden te worden aan arbeidssatisfactie dan aan de kwaliteit van zorg. Er wordt achterwege gelaten te benoemen dat het gat dat is ontstaan door het ontbreken van kwalitatief voldoende relationele zorg, nu ingevuld wordt de zgn. doula’s. Hierdoor rukt er nog een beroepsgroep op, die eveneens een regisseursrol claimt.
• Het is de visie van de KNOV dat de medische zorg en ondersteuning moet starten bij vrouwen met een kinderwens. Dit lijkt me nogal medicaliserend.
• De verloskundige wordt niet alleen gezien als regisseur binnen het multidisciplinaire netwerk, maar behoudt, in de visie van de KNOV, in alle situaties haar coördinerend zorgverlenerschap. Ook in situaties met ernstige complicaties die zich afspelen in het ziekenhuis en waarin zij de zorg heeft overgedragen. Zoals het verwoord is door de KNOV lijkt het erop dat dan de gynaecoloog eerder in consult geroepen wordt in plaats van dat er sprake is van overdracht.

Beschouwing

De KNOV heeft duidelijk positie gekozen en van binnenuit neergezet hoe zij het beroep van verloskundige in de toekomst ziet. Dat is verhelderend en ook nuttig omdat je in een netwerksamenwerking alleen kan slagen als alle participanten helder hebben wat zij willen leveren. De visie op het verloskundige beroep in 2030 zou, met haar claim een spilfunctie te willen invullen, een startpunt voor discussie en dialoog moeten zijn. Aansluiting van de verloskundige beroepsgroep op de regie van de vrouw en de professionele bijdragen van andere zorgprofessionals moet nog uitkristalliseren. Het veld van de geboortezorg kent naast de vrouw, de verloskundige ook nog andere beroepsgroepen die op zijn minst ook een deel van de regiefunctie opeisen. Denk aan gynaecologen, maar nu ook aan de doula’s.

Er wordt 17 keer het woord samen gebruikt maar hoe gezamenlijke besluitvorming plaats kan gaan vinden blijft onbesproken. Na het markeren van dit startpunt is het tijd meters te maken om met zowel de vrouw als de andere beroepsgroepen gezamenlijk de regieclaims te bezien, het is duidelijk dat gezamenlijke regie moet worden genomen. Noodzakelijk vervolgstappen zijn dan ook het ontwikkelen van partnerschap en ook meters maken als het gaat om shared decision making. De verloskundige beroepsgroep is met de lancering van dit beroepsprofiel aan zet : wie een spil wil zijn moet een web weven. Werk aan de winkel!

Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn, doet verslag van een onderzoek naar waarden en van de functie die de bevindingen daarvan voor het beleid van de zorgverzekeraars. Waarden spelen vanzelfsprekend een belangrijke rol in ons leven. En dat er tussen (sub)culturen verschillen bestaan is bekend: deze verschillen maakt ze immers tot (sub)cultuur. Hoe zit dat met de waarden die zorgmedewerkers en burgers belangrijk vinden? En verandert dat?

Zorgverzekeraars Nederland heeft enkele jaren geleden een interessant onderzoek gedaan naar de waarden die mensen én zorgverleners drijven in de gezondheidszorg. Wat vinden mensen belangrijk als het gaat om gezondheidszorg? Wat komt er het eerst in hen op? Waar hechten ze waarde aan? Datzelfde kun je vragen aan zorgverleners.  Wat een professional  drijft is belangrijk om te weten. Zeker voor de zorgverzekeraars die contracten met professionals moeten afsluiten, en doorgaans zelf een slechte reputatie hebben, zowel bij de zorgverleners als bij patiënten en consumenten.

Het onderzoek resulteerde o.a. in een waardenkaart. De waardenkaart legt haarfijn uiteen welke items belangrijk gevonden worden. Maar betrokken partijen leggen natuurlijk verschillende accenten.

Voor de zorgverzekeraars is het belangrijk te weten door welke waarden zorgverleners gedreven worden. Zijn dat andere dan de waarden die ze zelf hanteren?  Zitten daar overeenkomsten in?  Als er overeenkomsten zijn ,  dan kunnen dat de drivers zijn waarop beleid gemaakt  en mogelijk overeenstemming bereikt kan worden, omdat beide partijen het belangrijk vinden. ZN baseerde er haar toekomstvisie op de zorg op: Ambitie 2025

Waarden.

Daar waar zorgverzekeraars als het om gezondheidszorg gaat waarden aankruisen als kwaliteit, deskundigheid, veiligheid, rechtvaardigheid, solidariteit en nut&effiency (zinnig, zuinig, rekenschap) geven de zorgprofessionals  waarden aan als:  vertrouwen, hiërarchie, rechtvaardigheid, vrijheid, professionele autonomie.  Maar ook zij vinden : kwaliteit (deskundigheid), belangrijk.

Daar waar rechtvaardigheid voor de zorgverzekeraars vooral solidariteit en wederkerigheid impliceert, leggen de zorgprofessionals het accent op evenredigheid.

Zorgverzekeraars en professionals hechten beide aan zorgzaamheid. Maar ze verstaan er iets anders onder: de zorgverzekeraars verstaan onder zorgzaamheid vooral verantwoordelijkheid, zorgverleners vooral  betrokkenheid en dienstbaarheid.

Maar er blijkt een basis voor wederzijds begrip: verzekeraars en professionals, allebei vinden ze kwaliteit belangrijk. Voor de zorgverzekeraars is dat een signaal geweest om de zorgprofessionals als het gaat om kwaliteit méér in the lead te gaan zetten.

Trots op de gezondheidszorg.

Interessant is ook hoe de bevolking tegen de zorg aankijkt. Wat vinden mensen belangrijk? De waardenkaart somt de aangegeven waarden haarfijn op. Maar de ene mens is de andere niet. Met name lager opgeleiden leggen andere accenten dan de hoger opgeleiden. Lager opgeleiden leggen bij welzijn het accent op rust, minder op zelfredzaamheid, bij kwaliteit kruisen ze menselijke maat aan. Andere door de lager opgeleiden  aangekruiste waarden: hiërarchie, autoriteit, traditie. Bij zorgzaamheid gaat het om betrokkenheid en geborgenheid. Maar ook op het eerste gezicht merkwaardige waarden als trots, saamhorigheid.

Wat valt hiervan te leren? Wat is trots op de gezondheidszorg?  Dat betekent bijvoorbeeld  trots zijn op het ziekenhuis in hun woonplaats. Dat wordt als een belangrijke verworvenheid gezien. Daar zijn hun kinderen geboren, of hun ouders gestorven. Er bestaat een emotionele band mee. Dat is ook de betekenis van menselijke maat en traditie. Hiërarchie is het vertrouwen in de “witte jas”. Rust geeft aan dat men helemaal niet zit te wachten op telkens weer wijzigingen in het stelsel of abstracties als “keuzevrijheid” of in de spreekkamer op “shared decision making”.

Belangrijk om te weten dat een groot deel van de bevolking (zo’n 30%) andere waarden belangrijk vindt dan hoger opgeleiden. Dat verklaart bijvoorbeeld het verzet tegen sluiting van een spoedeisende hulppost of  een heel ziekenhuis in de regio, ook al heeft dat volgens de regels van de doelmatigheid (zuinig en zinnig)  alle logica.

Wie bepaalt het beleid?

Daar waar hoger opgeleiden, -dat zijn toch vooral de mensen die deze blog lezen- veel waarde hechten aan keuzevrijheid, efficiency en logica, hechten veel lager opgeleide mensen aan andere waarden. Dan is het wel goed om te beseffen dat de hoger opgeleiden,  het beleid bepalen, aan de knoppen zitten van het stelsel, dat ontwerpen en veranderen.

Wil men de permanente  onvrede over de zorg, die door ons toch doorgaans als de beste ter wereld gezien wordt, wegnemen of verminderen,  houdt dan rekening met anderen: niet iedereen zit te wachten op keuzevrijheid, maar wil dat de zorg  geregeld is als de nood aan de man is. Men wil niet altijd kiezen uit een woud aan polissen, men hecht veel minder aan de “vrije artsenkeuze”, zoals die hen door professionals graag aangepraat wordt.

Decentraliseer soms de zorg, of houdt zorgvoorzieningen in stand, ook al is dat niet altijd doelmatig, in plaats van te concentreren. Of  overtuig eerst. Veel mensen hebben ook weinig op (of kunnen het niet bijbenen) wanneer informatie over of de toegang tot de zorg gedigitaliseerd wordt en het face-to-face contact naar de achtergrond gaat.

Het kennen en rekening houden met de waarden die veel  mensen drijven, ze iets gunnen,  is een belangrijke voorwaarde voor het creëren van draagvlak voor het  beste zorgstelsel ter wereld.

Denk ook aan de “pakketdiscussie”. Langgeleden was eens de vraag aan de orde of IVF (reageerbuisbevruchting)  wel in het ziekenfondspakket hoorde. Lastige discussie: “is geen zorg”, “kiezen de mensen zelf voor”, “hoef en wil niet meebetalen voor de kinderen van anderen”, enz.  Herman Bode, de vakbondsleider, zei tijdens die discussie “het kunnen krijgen van kinderen is belangrijk voor mensen”. Pas nu begrijp ik hem.

Deze bijdrage is eerder verschenen in Zorgvisie van 5 november 2020 onder de titel “wat telt in de gezondheidszorg, keuzevrijheid of zekerheid”

Het marktmodel en het familiemodel komen beide in Europa voor als vormen van Persoons Gebonden Budget (PGB). Het eerste model overheerst in Nederland en Scandinavische landen. Het familiemodel doet het goed in Frankrijk, Engeland en Zuid-Europese landen. In België en Duitsland bestaan beide modellen naast elkaar. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers vergeleek de PGB’s in genoemde landen. Hij trekt enkele lessen voor het pgb bij zorg en ondersteuning in Nederland in de komende jaren.

Het PGB-marktmodel

In het marktmodel koopt de PGB-budgethouder professionele zorg in. Van de 211.376 Nederlandse budgethouders in 2019 deed 68.7% dat[1]. zij ontvangen hun pgb via zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Deze instanties wijzen een budget toe op basis van selectie criteria en procedures van bijvoorbeeld het CIZ. De hoogte van het budget dat beschikbaar is, hangt mede af van tarieven die zorgprofessionals hanteren. Er bestaat een uitgebreid controle-apparaat dat moet voorkomen dat geld weglekt naar activiteiten buiten de zorg. Gebeurt dat toch, dan heet dat zorgfraude. Het marktmodel heeft als doel de eigen regie van de budgethouder te versterken. Of anders gezegd: mensen met een zorg- en ondersteuningsvraag de mogelijkheid bieden om op hun manier hun leven te leiden. Dat was en is de motivatie van Nederlandse beleidsmakers, ondersteund door internationale wetgeving over de rechten van de gehandicapte mens en in het eigen land aanwezige organisaties voor mensen met beperkingen.

Scandinavische landen

Het marktmodel komt naar voren in de vier Scandinavische landen en Nederland. In Zweden is het PGB beperkt tot thuis wonende burgers met beperkingen die al aanwezig waren vóór de 65^ste verjaardag.[2] Verblijf in groepswoningen -zoals in Nederland bijvoorbeeld de Thomashuizen en De Herbergier- is niet hieruit te betalen. Nederland heeft een bredere doelgroep voor het PGB: ook ouderen en bewonerscollectieven komen voor een PGB in aanmerking. Interessant in Zweden is de mogelijkheid om uren van een persoonlijk assistent in te kopen voor én persoonlijke verzorging, én huishoudelijke hulp én assistentie bij vervoer. In Denemarken mogen budgethouders uren bij een familielid inkopen. Die moet zich dan wel vanwege de controle inschrijven als ZZP’er bij de gemeente waar de budgethouder woont.

Het PGB-familiemodel

Zuid-Europese landen, Frankrijk en Engeland gaan ervan uit dat families in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de zorg van mensen met beperkingen waaronder ouderen. Is de familie daartoe niet in staat, dan ontvangt de gehandicapte of diens vertegenwoordiger een PGB als inkomen vervangende uitkering. Er bestaat geen controle op de besteding ervan. Het recht op zorg-in-natura kopen zij af met het ontvangen van een PGB. Het Engelse cash-for-care systeem bevat enkel de mogelijkheid tot een cashbudget waarmee zorg en ondersteuning in de thuiscontext georganiseerd kan worden. Frankrijk kent dit systeem ook en bovendien een onderhoudsplicht van de kinderen voor de ouderen en een hoge vermogenstoets. Hierdoor kunnen kinderen pas erven als de kosten voor langdurige zorg in de laatste levensjaren betaald zijn uit de beschikbare erfenis. Ook in Duitsland geldt deze onderhoudsplicht.[3]

In rijkere landen als Duitsland en Frankrijk is het PGB hoger dan in armere landen zoals Griekenland, Servië en ander Balkanlanden. Een nadeel van het familiemodel is de overbelasting van de familie, want de PGB-uitkering is meestal te laag.[4] Nadelen zijn ook de slechte arbeidsomstandigheden van ingehuurde hulpkrachten die te veel uren per dag maken, inwonend zijn en soms afkomstig uit derde wereldlanden.

Het gemengde model

Duitsland en België kennen gemengde modellen voor PGB betalingen. Vooraf wijs ik erop dat het in beide landen gaat om betalingen voor zorg en niet voor huisvesting en maaltijden. Arme ingezetenen kunnen eventueel een beroep doen op huursubsidie, ook als zij in een verpleeghuis verblijven.

Duitsland kent de Plfegeversicherung, een wet vergelijkbaar met de Wet Langdurige Zorg.[5] Met behulp van een methode van zorgbehoefte bepaling, vergelijkbaar met die van het CIZ, delen medische afdelingen van zorgverzekeraars cliënten in een vijf  trappen in naar zorgzwaarte oftewel naar Stufen van hun zorgbehoeften. Eenmaal  geïndiceerd voor een specifieke trap, krijgt een cliënt de keuze tussen 1. vouchers die recht geven op zorg-in-natura bij een long-list van toegelaten zorgaanbieders en 2. Een PGB in geld dat de helft bedraagt van de waarde van de voucher. De argumentatie voor het laatste is: het PGB ondersteunt de familie die zelf ook informele diensten blijft verlenen. Er bestaat geen controle op de besteding van het Duitse PGB. Wel komt twee tot vier  maal per jaar (afhankelijk van de Stufe) een verpleegkundige langs om te monitoren of de cliënt zorg ontvangt. Sinds de jaren negentig bestaat dit model vrijwel ongewijzigd en zonder discussie. Aanvankelijk kozen de meerderheid van cliënten voor de PGB-variant en niet voor de vouchers. In recente jaren daalt dit percentage. Volgens een door mij geraadpleegde collega komt dat door de vergrijzing: vele hoogbejaarden hebben geen familie meer en zijn aangewezen op de vouchers.

België

Het PGB dat hieronder aan de orde komt, geld alleen voor Vlaanderen en betreft alleen personen met een handicap, ontstaan voor het 65^ste levensjaar.[6] Wel bestaat bij de Vlaamse regering ambitie om het gemengde model uit te breiden naar ouderen en mensen met ernstige psychische aandoeningen. De Vlaamse Regering hanteert sinds 1 januari 2016 het persoonsvolgende financieringssysteem (PvF), waarbij het VN-verdrag over de Rechten van Personen met een Handicap het referentiekader is. Het PvF  bestaat uit drie trappen. De rechtstreeks toegankelijke hulp (RTH) is de eerste trap. RTH is geen recht en of je het kan krijgen hangt af van de ruimte die er al dan niet is bij de zorgaanbieder. Elke zorgaanbieder kan X aantal punten (afhankelijk van de erkenning) aan RTH aanbieden. De  aanbieder en de cliënt bepalen in overleg hoeveel punten RTH gebruikt worden. Het kan dus zijn dat bepaalde cliënten slechts één punt opnemen. Het maximum ligt op acht punten. Dit maximum betreft bijvoorbeeld 61 nachten verblijf, 91 dagen dagopvang of een combinatie van beide. In de loop van het jaar is tussentijdse omruil mogelijk. Dit gebeurt allemaal zonder indicatiestelling door een externe instantie. De tweede trap is het Basisondersteuningsbudget. Dit is een bedrag van maximaal 300 euro per maand. Hiervan kan de cliënt dagactiviteiten, persoonlijke zorg, huishoudelijk hulp en hulp bij vervoer betalen. Er bestaat geen financiële controle op de besteding van dit bedrag. Recht op zorg-in-natura ontbreekt voor de activiteiten waarvoor het basisbudget bestemd is. Als derde trap bestaat in Vlaanderen het Persoonsvolgende Budget voor personen met zwaardere zorgbehoeften. Hiervoor is indicatiestelling aan de orde zoals bij het CIZ. Personen met een indicatie kunnen kiezen, net zoals in Duitsland,  voor een PGB in cashgeld of voor vouchers waarmee ze kunnen winkelen bij zorgaanbieders. De Vlaamse overheid monitort en controleert de besteding van het cashgeld en de vouchers. Een klein deel van het cashgeld kan de cliënt gebruiken zonder daarover verantwoording af te leggen. De meeste cliënten kiezen voor vouchers: dan kunnen ze wel kiezen maar hoeven ze geen werkgever te spelen. De Vlaamse regering hanteert een op-is-op-beleid: Als het macrobudget is uitgeput,  verstrekt zij in het boekjaar geen vouchers of PGB’s meer. Dit leidt tot een wachtlijst van soms wanhopige gehandicapten die het niet rooien met alleen een Basisondersteuningsbudget.[7] In opiniepeilingen onder cliënten en professionals scoort het PVF toch goed, omdat de start in 2016 gepaard ging met financiële groei van de gehandicaptenzorg. De invoering viel niet samen met een bezuinigingsoperatie.

Het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) voert het PvF uit. [8]Het beoogt dat de zorggebruiker een actieve participant wordt bij het besteden van vouchers en PGB’s.  Zij doet daar zelf veel aan via websites en subsidies aan onafhankelijke organisatie die cliënten ondersteunen. In een recente evaluatie komt de behoefte naar voren aan zorgondersteuningsplannen die alle levensgebieden omvat en opgesteld is door goed geïnformeerde cliënten en onafhankelijke cliëntondersteuners.

Meer PGB in Nederland

De langdurige zorg in Nederland gaat een moeilijk tijd tegemoet met gebrek aan geld, zorgprofessionals en beschermende woningen of woonvormen. Dit komt onder meer door de toename van het aantal 75-plussers en door het feit dat de decentralisaties uit 2015 niet hebben geleid tot meer doelmatigheid.[9] Nu het PGB 25 jaar bestaat, komt de vraag op: Moet deze te verwachten schaarste leiden tot meer of minder inzetten  van PGB’s door parlement, regering, gemeenten en zorgverzekeraars?  Ik ga voor meer inzetten om drie redenen:

1. de bevolking met beperkingen beter opgeleid dan vroeger. Met een PGB of met vouchers hebben zij en hun familie meer keuzevrijheid en eigen regie.
2. het PGB mobiliseert hulp binnen de familie die niet meer te krijgen is op de arbeidsmarkt van professionals.
3. de Nederlandse cliëntervaringen bij een PGB  hoger dan bij zorg-in-natura: rapportcijfer 8.8 versus7.7[10].

De hierboven  beschreven Europese landen bieden vele lessen voor de inrichting van markt-, familie- en gemengde PGB-modellen. Zelf denk ik aan een ontwikkeling naar de Duitse en Belgische gemengde modellen. In een vervolgbeschouwing  kom ik over enkele weken gedetailleerd hierop terug.

Ik dank de volgende personen voor hun commentaar op eerdere versies van dit stuk: Sam van Bastelaere, hoofd van het team Beleid en Organisatie van het VAPH te Brussel;  Ricardo Bronsgeest, belangenbehartiger  Spierziekten Nederland; Miranda Bol en Aline Molenaar, directeur respectievelijk manager belangenbehartiging & beleid Per Saldo; Martina Sitte, Referentin Politik Abteilung Politik/Unternehmensentwicklung AOK-Bundesverband.

Dit artikel verscheen op 30 oktober 2020 ook op Zorg- en Sociaalweb. Een videoboodschap met dezelfde inhoud sprak Guus Schrijvers uit op het VWS-congres PGB 25 jaar op 4 november. Klik hier voor deze opname.

---

[1] SVB, Kengetallen PGB 2019 geraadpleegd via https://presspage-production-content.s3.amazonaws.com/uploads/1484/kengetallenpgbmei2019def-109030.pdf?10000

[2] IK baseer mij bij de beschrijvingen van andere landen op  de volgende internationale studies:

Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

Bertogg A and S Strauss, Spousal care-giving arrangements in Europe.The role of gender, socio-economic status and the welfare state, Ageing & Society (2020), 40, 735–758  doi:10.1017/S0144686X18001320

[3] https://www.duitslandinstituut.nl/artikel/23386/steeds-meer-duitsers-betalen-voor-zorg-ouders

[4] Horn V & C Schweppe, Transnational mobilities of care in old age, International Journal of Ageing and Later Life, 2019 13(2): 9–22.  doi: 10.3384/ijal.1652-8670.18-181227

[5] Bundesmisterium für Gesundheit, Long-Term Care Guide, Everything you need to know about care, Berlin, 2019 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Broschueren/RZ_190225_BMG_RG_Pflege_innen_en.pdf

[6] Op weg naar volwaardige participatie van personen met een handicap, reflectiedocument over de periode 2015 – 2018, VAPH, Brussel, juli 2019

[7] Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

[8] Beleidsnota 2019-2024, Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding ingediend door Wouter Beke, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding, 120 (Vlaams parlement 2019-2020) – Nr. 1 8 november 2019 (2019-2020)

[9] Bakx P, P Garcia-Gomez. S Rellstab, E Schut en E van Doorslaer. Hervorming langdurige zorg: trends in het gebruik van verpleging en verzorging, Network for studies on pensions, Aging and Retirement, design paper 141,maart 2020

[10] Zuurmond M en D de Boer, Cliëntervaringen met de zorg en CZ zorgkantoor, Een onderzoek onder mensen die recent zijn ingestroomd in de Wet langdurige zorg,Nivel, Utrecht,  Januari 2020  https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003443.pdf

---

Preventie is een breed begrip. We kennen dan ook verschillende onderscheidingen binnen de preventie om het hanteerbaar te maken. Die onderscheidingen werken tegelijk weer misverstanden op: want wat is dan primaire preventie? En wat is dan actieve preventie? Als je je er in gaat verdiepen kom je een wereld tegen waarvan je aanvankelijk het bestaan niet had kunnen vermoeden. Maar over een ding zijn zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers (ofwel onze lezers) het sinds Corona wel eens: preventie moet, uit het verdomhoekje komen. Dat impliceert duidelijke bekostiging, berekeningen over wat het oplevert in termen van gezondheidswinst en geld en een aanpak die disciplines en organisaties-overstijgt. Wat de beste organisatievorm is, is natuurlijk de vraag, welke actoren er bij nodig zijn en waar regie ligt idem dito. Het is in dat kader interessant wat zich op internationaal gebied vanuit de eerste lijn ontwikkelt. Vergelijking tussen interdisciplinaire aanpakken en solo-activiteiten liet zien dat er hogere scores waren voor de zorgverlening, effectievere gezondheidsvoorlichting en betere gezondheidsuitkomsten als deze interdisciplinair waren aangepakt. Een goed opgezette team-aanpak speelt daarbij een sleutelrol. Het is daarom cruciaal dat bij een vraag naar een nieuwe opzet en bekostiging van preventie we ons afvragen naar welke partijen we als eerste luisteren en bedenken hoe we die partijen het beste kunnen faciliteren: werk dus bottom-up. Dat is wat anders dan beginnen bij de besturing, de taakverdeling, de regio, de regie, de fondsvorming of de overhevelingen binnen zorgwetgeving (topdown). Deze special over preventie is een opmaat voor het congres van 26 november over de financiering van preventie. In deze special treft u vanuit verschillende perspectieven inleidingen aan. Veel leesplezier!

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

November 2020

‘Preventie levert meer geld op dan het kost’.

Aan het woord is Thomas Plochg, directeur van de Federatie voor Gezondheid die zich dagelijks bezig houdt met de beweging van NaZorg naar voorzorg. De Federatie voor Gezondheid telt momenteel ruim 70 leden. Zowel publieke als private partijen trekken hier met elkaar op en versterken elkaar in het versterken van preventie. Elk lid doet dat op zijn eigen manier. Tegelijkertijd zoeken leden elkaar op om vorm te geven aan interdisciplinaire initiatieven en een bijdrage te leveren aan het grotere geheel. Plochg spreekt zijn boodschap over kosten van preventie uit op de vlog die hij voor deze Nieuwsbrief uitsprak. Hij doet dat als voorbeschouwing op de inleiding die hij houdt op het digitale én fysieke congres Financiering van preventie dat op 26 november 2020 plaatsvindt. Daar presenteert hij de gedachten die binnen de Federatie leven over kosten en baten van preventie.

Verwijder de schotten in de preventie

Hugo Backx is bestuurder van GGD GHOR Nederland , dé belangenbehartiger voor de publieke gezondheid en veiligheid in Nederland. Zij is de overkoepelende brancheorganisatie van de 25 Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) en Geneeskundige Hulpverleningsorganisaties in de Regio (GHOR). Backx werkt mét en vóór zijn leden aan het versterken van de publieke gezondheid en veiligheid in Nederland. In een videoboodschap pleit hij voor het verwijderen van financiële schotten tussen de geldstromen bestemd voor preventie. Die schotten leiden tot versnippering en onduidelijke verantwoordelijkheden. Backx is op het genoemde congres Financiering van preventie dagvoorzitter. In een videoboodschap hoopt hij dat congresdeelnemers een sterke gezamenlijke ambitie tonen en hun eigen ervaringen en inzichten inbrengen.

Preventie, ja op wijkniveau

Al vele jaren geeft Karen van Ruiten leiding aan Alles is gezondheid. Deze heeft 3000 partners, werkt in zeventien regio’s en werkt samen in drie allianties 1. tegen kinderarmoede 2. Gender en Gezondheid en 3. voor het vergroten van Gezondheidsvaardigheden. Zij ijvert ervoor om preventie niet centraal maar op wijk- en regioniveau op te pakken. Een betere en eenvoudige financiering van preventie biedt daarbij uitkomst. In een videoboodschap licht Van Ruiten haar pleidooi toe. Zij doet dat als voorbeschouwing op haar voordracht op het genoemde congres Financiering van preventie op 26 november.

Ook Europa en de SER komen langs

Naast de drie hier genoemde preventie-toplieden treedt op dit congres ook Caroline Costongs, Directeur EuroHealthNet te Brussel op. Zij presenteert ervaringen met financiering in andere Europese landen. SER voorzitter Marriet Hamer laat enkele recente SER-adviezen de revue passeren. Daarmee sluit zij het congres af.

Kortom

We trachten in één dag veel informatie en ervaringen te delen. En u kunt kiezen: vanuit huis deelnemen of een keertje erop uitgaan naar een corona-veilige, grote congresruimte te Utrecht.