Guus Schrijvers

Het onderzoeksbureau SiRM heeft een inventarisatie gedaan van contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de medisch specialistische zorg, waarin uitkomsten van zorg zoals sterfte, complicaties en de door patiënt ervaren kwaliteit van leven zijn opgenomen. Een van de auteurs, Reinout Miedema, doet hier kort verslag en verwijst naar het oorspronkelijke rapport.

Uitkomst contractering bestaat op kleine schaal

SiRM concludeert dat uitkomstgerichte contracten anno 2020 slechts op kleine schaal bestaan. Er zijn per saldo onvoldoende prikkels om op uitkomsten van zorg te contracteren. Daarnaast blijkt dat het effect van uitkomstgericht contracteren op de kwaliteit en kosten van zorg in de praktijk nog onvoldoende in beeld is. Verder ligt er vanuit de literatuur geen eenduidig bewijs.

VWS programma Uitkomstgerichte Zorg

In 2018 heeft het ministerie van VWS het programma Uitkomstgerichte Zorg in het leven geroepen, met als doel een meer op uitkomsten gerichte medisch specialistische zorg (msz). Samen met de partijen uit het hoofdlijnenakkoord msz werkt het ministerie aan het creëren van meer inzicht in uitkomsten van zorg (programmalijn 1), meer samen beslissen (programmalijn 2), meer uitkomst-gericht contracteren en organiseren (programmalijn 3) en een betere toegang tot informatie over uitkomsten (programmalijn 4). 

Een inventarisatie in vier stappen

SiRM heeft voor programmalijn 3 een inventarisatie in vier stappen uitgevoerd:

1 Bepalen van te inventariseren kenmerken van uitkomstgerichte contract- en organisatievormen. Voorbeelden van kenmerken zijn betrokken partijen, type afspraken en indicatoren.

2 Opstellen longlist van uitkomstgerichte contracten door interviews af te nemen bij onder andere vertegenwoordigers van zorgaanbieders, zorgverzekeraars, toezichthouders en gezondheidseconomen.

3 Destilleren van de rode draad die uit de initiatieven op de longlist naar voren komt (o.a. bouwstenen van een succesvol contract, prikkels, effect op kwaliteit en kosten).

4 In kaart brengen van kennislacunes en suggesties tot vervolgonderzoek doen.

Vrees bij zorgverleners

We concluderen op basis van de inventarisatie dat uitkomstgericht contracteren anno 2020, door de prikkels binnen het huidige stelsel, op beperkte schaal plaatsvindt. Voor zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars zijn er onvoldoende prikkels om op uitkomsten van zorg te contracteren. Aan de aanbiederskant wegen de mogelijkheid om je te onderscheiden van concurrenten en de marginale opbrengsten (lees: hogere tarieven, bonus en/of vrije volumes) niet op tegen de marginale kosten (lees: opstellen contracten met verschillende verzekeraars, selecteren en doorontwikkelen uitkomstindicatoren. Onder zorgprofessionals bestaat verder de vrees dat zorgverzekeraars uitkomstinformatie tegen hen gaan gebruiken, bijvoorbeeld door bepaalde behandelingen niet in te kopen.

Vrees voor reputatieschade bij zorgverzekeraars

Hoewel uitkomstgerichte contracten matchen met de sociale missie van zorgverzekeraars en bij kunnen dragen aan soepele en transparante onderhandelingen met zorgaanbieders, ervaren verzekeraars per saldo onvoldoende positieve prikkels. Dit heeft te maken met de beperkte autonomie (als gevolg van artikel 13 in de Zorgverzekeringswet) in het toeleiden van patiënten naar kwalitatief betere zorgaanbieders. Ook bestaat er vrees voor reputatieschade door de consument die vaak sceptisch tegenover de goede bedoelingen van zorgverzekeraars staat. 

Weinig uitkomstindicatoren met breed draagvlak

Verder is het voor zorgverzekeraars moeilijk met zorgaanbieders afspraken te maken over uitkomsten, omdat er een gebrek is aan transparante en breed gedragen uitkomstindicatoren. Via de indicatorensets van IGJ en ZINL zijn veel indicatoren beschikbaar, maar het nut hiervan is beperkt omdat deze hoofdzakelijk uit structuur- en procesindicatoren en voor slechts 23% uit uitkomstindicatoren. Hoewel er steeds meer informatie beschikbaar komt, is de uitkomstinformatie binnen klinische registraties (bijv. DICA, LTR en Nederlandse Kankerregistratie) niet voor alle partijen inzichtelijk, waardoor deze niet gebruikt kan worden in uitkomstgerichte contracten. Daarnaast hebben cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, zorgaanbieders en zorgverzekeraars verschillende visies op (het meten van de) kwaliteit van zorg en daarmee op uitkomstindicatoren.

Effecten onvoldoende in beeld

Uit de inventarisatie blijkt verder dat het effect van uitkomstgericht contracteren op de kwaliteit en kosten van zorg in de praktijk nog onvoldoende in beeld is, en er vanuit de literatuur geen eenduidig bewijs ligt.

Voor de transitie naar een medisch specialistisch zorglandschap waarin uitkomstgerichte contracten de norm ofwel conventie in plaats van de uitzondering (exceptie) vormen, is vervolgonderzoek nodig. Enerzijds om handvatten te identificeren die helpen bij opschalen door bijvoorbeeld perverse/negatieve prikkels te ondervangen en het vergroten van positieve prikkels. Anderzijds om, via gerichte experimenten, meer inzicht te krijgen in de effecten van uitkomstgerichte contracten op kwaliteit en kosten van zorg.

Het onderzoek psychosociale arbeidsbelasting op de SEH werd uitgevoerd door Universiteit Leiden in opdracht van Stichting IZZ  en de deelnemende SEH’s. De eindmeting is uitgevoerd in de zomer van 2019 en onlangs gepubliceerd. IZZ Heeft het project geleid tot een verbetering van het organisatieklimaat, zijn de werkfactoren verbeterd en de gezondheid van SEH-medewerkers? Ja, ja en (nog) niet zijn de respectievelijke antwoorden. Econoom Marc Spoek, Manager Gezond werken in de Zorg bij de Stichting IZZ bespreekt hieronder de resultaten van de meting. In een eerder artikel kwam de onderzoeksmethode aan de orde.

Meer dialoog over arbeidsbelasting

Heerste in 2017 op veel SEH’s nog een organisatieklimaat met weinig aandacht voor PSA, anno 2019 is de situatie in veel ziekenhuizen verbeterd. SEH’s die zijn gestart met de IZZ-aanpak  In dialoog  of een vergelijkbare methode laten een duidelijke verbetering van het organisatieklimaat zien. Het gesprek aangaan over knelpunten en oplossingen werkt! 

Waarom werkte het nog niet overal?

Alle verbeteringen in de omstandigheden ten spijt is er nog niet overal sprake van een zichtbare verbetering in gezondheid en welbevinden van SEH-medewerkers. Wat zijn de mogelijke verklaringen en wat deden die ziekenhuizen waar wel verbeteringen zichtbaar zijn? 

De onderzoekers zijn ervan overtuigd dat verbeteringen in organisatieklimaat en werkfactoren uiteindelijk leiden tot gezondere en vitalere medewerkers. Alle reden dus om op de ingeslagen weg door te gaan. 

Drie jaar onderzoek heeft veel inzichten gebracht. Wat heeft het onderzoek opgeleverd? Welke interventies hebben gewerkt? En waarom werkt het op de ene locatie wel en bij een andere afdeling niet? Op woensdag 19 november tijdens het congres Acute Zorg gaan we hier met u over in gesprek en wordt duidelijk wat werkt en wat niet.

Congresagenda

Op 19 november vindt het 21^ste nationale, acute zorgcongres  Acute zorg voor, tijdens en na corona van de Guus Schrijvers Academie plaats. Daar krijgt de hier besproken studie uitgebreid aandacht.  Wil je in één dag op de hoogte raken van vele recente ontwikkelingen in de acute zorg? Wil je ervaringen delen en nieuwe kennis(sen) opdoen?  Klik dan op de aangegeven link, lees de brochure en meld je aan. 

Onlangs verscheen het rapport Delivering healthcare services closer to home: An international look at out of hospital, community-based healthcare services, geschreven door de twee KPMG-topadviseurs van Australië en Nederland, te weten Gary Belfield en Anna van Poucke . Hieronder volgt een recensie. 

Dit rapport is een leuke, informatieve en onderhoudende, knipselkrant over goede (ziekenhuis)zorg- aan- huis projecten van verschillende KPMG partners/opdrachtgevers wereldwijd. De projecten worden in het KPMG jargon aangeduid als Integrated Care Networks (ICNs), Integrated Care Systems (ICSs) en OOH (Out Of Hospital) services.

Er zijn vele goede redenen voor populatie-gebonden zorg aan huis

Het rapport opent met een krachtige stelling dat geïntegreerde extramurale zorgnetwerken een betere grip hebben op het welzijn van leden uit een populatie en daarmee meer proactieve zorg verlenen in plaats van gebruikelijke reactieve ‘reparatiegeneeskunde’. Echter, het stelt meteen ook dat dit een hypothese is. Want initiatieven voor dit onderwerp zijn meestal nog kleinschalige pilootprojecten zijn die, gezamenlijk, uiteindelijk hele gezondheidszorgsystemen kunnen gaan veranderen. Wel is het zo goed als zeker dat deze trend onomkeerbaar is, omdat: er een toenemende zorgvraag is door o.a. een vergrijzende populatie en steeds minder middelen om die zorg te kunnen leveren. Het is aangetoond dat in innovatieve extramurale zorgorganisaties vaak meer tweedelijnszorg kan worden geboden tegen lagere kosten. Dit omdat er bijvoorbeeld minder complicaties optreden. Verder is er vaak sprake van een lagere mortaliteit met een hogere patiënttevredenheid. Het KPMG wijst erop, dat bij het organiseren van geïntegreerde zorg informatietechnologie altijd een grote rol speelt.

Populatie gebonden zorg aan huis is het domein van de eerste lijn

Hiermee introduceren de auteurs een uitdagende stelling. Met betrekking tot het opzetten van netwerken en de bijbehoren zorgpaden is het natuurlijk zeker een logische gedachte. Maar als dit betekent dat voor deze zorg dan ook eerstelijns-tarieven gaan gelden, zou het meteen de verklaring kunnen zijn waarom deze OOH geïntegreerde zorgnetwerken nog niet breed worden toegepast. De auteurs houden zich in dit rapport zeer op de vlakte als het gaat om de businesscases achter deze strategieën. 

Wel wordt inhoudelijk onderbouwd waarom de auteurs van mening zijn dat de eerste lijn voor deze ontwikkeling het leiderschap op zich moet nemen. Zo is de eerste lijn beter geëquipeerd om kleine gezondheidsproblemen te onderkennen en te behandelen en zodoende in een vroeg stadium te helpen voorkomen dat deze uitgroeien tot ernstige (chronische) aandoeningen. Case management (CM) is een interventie om de zorgintegratie voor frequente gebruikers te verbeteren en om daarmee de kosten van de gezondheidszorg te verlagen. Het uitbreiden van preventieve, educatieve en curatieve gezondheidsdiensten naar de eerste lijn is een cruciaal aspect van hoogwaardige OOH-zorg om optimaal geïntegreerd te zijn met andere zorgdiensten.

Ziekenhuizen moeten hierbij een proactieve houding aannemen.

Het  KPMG-rapport gaat daarna in op de grote uitdagingen van ziekenhuizen. Met een stijgende vraag naar hun diensten en de veranderende behoeften van hun omgeving, kunnen ze niet langer autonoom werken. In plaats daarvan moeten ziekenhuisbestuurders een systeembreed perspectief omarmen en nauw samenwerken met bijvoorbeeld eerstelijnszorg, maatschappelijke dienstverlening, sociale zorgverlening en geestelijke gezondheidszorg.  De zorg dichter bij huis organiseren betekent niet het einde van de ziekenhuiszorg. Maar veel ziekenhuisorganisaties zijn wel toe aan herdefiniëring, zoals ook blijkt uit het feit dat sommige ziekenhuizen in hun voortbestaan worden bedreigd.  

Internationaal reageren ziekenhuizen verschillend op de decentralisatie van zorg. Sommige ziekenhuizen ontwikkelen zich als regionale centra met een grotere focus op gespecialiseerde diensten. Anderen nemen ook het voortouw bij OOH initiatieven door de verschillende stakeholders bijeen te brengen. Ook ontwikkelen ziekenhuizen zogenaamde hospital- at-home (connected care) services en ontstaan, vooral in Amerika,  zogenaamde PAC’s  (Post Acute Carepartners), waarbij de post acute nazorg door gespecialiseerde zorgaanbieders wordt overgenomen.

Goede voorbeelden uit Israël ….

Na deze algemene inleidingen geeft het KPMG-rapport een aantal specifieke voorbeelden, uit voornamelijk de VK, Israël, de VS en Nederland. Indrukwekkend hierbij is het voorbeeld van de grootste Israëlische HMO Clalit, met 4 miljoen patiënten, 1500 klinieken, 14 ziekenhuizen (waaronder een 3 geriatrisch ziekenhuizen, een revalidatiecentrum en 2 GGZ instellingen) en daarmee 30% van de ziekenhuisbedden in Israël. Clalit en de andere 3 HMO’s zijn organisaties die een grote patiënten tevredenheid kennen, toegankelijk zijn en excellente klinische uitkomsten hebben. De auteurs van dit rapport houden deze organisaties verantwoordelijk voor het feit dat de zorgkosten in Israël ‘slechts’ 7,5% van het BNP bedragen, tegen ca 12% in Nederland. Is het BNP van Israël dan zo hoog? Of is de Zorg in Nederland dan zo inefficiënt?

… en uit de USA …

Een ander mooi voorbeeld wat aan de orde komt zijn de Amerikaanse Acoountable Care Organizations (ACOs) die langzaam vruchten beginnen af te werpen. Helaas wordt in dit rapport niet het verschil tussen HMO’s en ACO’s toegelicht. Zeker niet in de laatste plaatst omdat dat HMO’s al uit de jaren 70 van de vorige eeuw stammen en helemaal niet innovatief zijn. Wellicht daarom een suggestie aan de auteurs om in een volgend rapport of een voordracht de verschillen tussen het zorgverzekeraars gedreven model (HMO) en het zorgverleners gedreven model (ACO) uit de doeken te doen en te wegen op de respectievelijke voor- en nadelen). 

En ook uit Nieuw Zeeland

Ook inspirerend is het DHB (District Health Board) model uit Nieuw Zeeland. Een DHB is een regionaal top presterende zorgorganisatie die haar werk voor kwaliteitsverbetering heeft gericht op de integratie van gezondheids- en sociale zorg om de groeiende vraag naar ziekenhuiszorg van een vergrijzende bevolking aan te pakken. 

Tal van kleinere pilots

Naast de beschrijving van geïntegreerde managementstructuren, zoals hierboven genoemd, worden ook enkele casestudies beschreven, zoals: Een one-stop-shop formule voor ouderen. Een PAC voor low risk acute COPD patiënten en PAC’s networks in de VS om patiënten zo snel mogelijk na een interventie in de juiste nazorg te krijgen. 

Essentiële randvoorwaarden zijn voorout-of-hospital-care

Geïntegreerde automatisering heeft een sleutelrol om geïntegreerde zorgnetwerken vorm te geven. Deze automatisering kan niet alleen aan techneuten worden overgelaten, wat blijkt uit het feit dat patiënten vaak te maken krijgen met slecht beheerde overdrachten en versnipperde diensten. Zorgorganisaties moet zelf een duidelijke digitale strategie hebben welke gericht is op het verbinden van zorg. 

Op basis van prognoses zal in 2030 de wereldwijde gezondheidszorg tot wel 20% van de benodigde arbeidskrachten tekort komen. In dit rapport worden 8 focuspunten gegeven om dit tekort zo goed mogelijk te voorkomen, die grofweg weer in drie categorieën zijn te verdelen:

-1- Optimale motivatie en empowerment van het personeel.

-2- Optimaal gebruik maken van big data en klinisch bewijs.

-3- Maakt de patiënt actief onderdeel van het zorgproces.

Als goed voorbeeld, wordt het Nederlandse Buurtzorg genoemd.

Tot slot benadrukken de auteurs de noodzaak om onroerend goed te blijven onderhouden en voortdurend aan te passen aan de eisen die gesteld worden door nieuwe zorgvragen en digitalisering. Vaak wordt de factor onroerend goed onderschat of verwaarloosd. De reden hiervoor is dat de gezondheidssystemen vaak niet de financiële middelen hebben om de kosten hiervoor te dragen. Daarom is het noodzaak om te blijven zoeken naar hybride oplossingen bestaande uit zowel publieke als private middelen,.

Het rapport is net een dagje Madurodam

Dit rapport, of brochure zoals sommige criticasters zullen vinden, biedt in slechts 20 pagina’s een helikopteroverzicht over de knelpunten in de wereldwijde gezondheidszorg en de waarschijnlijke oplossingen daarvoor in de komende tien jaar. En dit alles is op een onderhoudende en aantrekkelijke manier vormgegeven inclusief goede voorbeelden, case studies, tabellen, schema’s, etc.  Kortom, net als een dagje Madurodam, waarbij je op een prettige onderhoudende manier een overzicht krijgt van wat Nederland zoal te bieden heeft.

Congres agenda

Op 9 oktober  organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030

De hierboven genoemde Anna van Poucke geeft op dit congres in een keynote, op basis van bezoeken aan 60 landen, op zoek gaan naar het perfecte zorgsysteem en aangeven hoe deze zorgsystemen tijdens de COVID-19 pandemie hebben standgehouden, of juist niet. Zij zal graag met u in discussie gaan over leiderschap in deze. U kunt op deze dag in gesprek gaan met Geert van den Ende, CEO van ziekenhuis Bernhoven over de vraag of dit ziekenhuis de eerste stap is op weg naar een Nederlandse ACO? Rob Dillmann, bestuursvoorzitter van de Isala klinieken, zal u graag toelichten hoe dit ziekenhuis erin slaagt om zoveel mogelijk zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt thuis te brengen. Bart Berden, bestuursvoorzitter van het ETZ, weet precies wat KPMG in dit rapport bedoelt met de rol van het ziekhuis als regionale netwerkpartner voor alle vormen van zorg en kan daar zeer bevlogen over vertellen. Wat is het uiteindelijke doel va CZ met de 10jarige contractering van het Zuyderland Medisch Centrum? Is de onderliggende agenda OOH? Of moet dit het startpunt vormen van een HMO midden Limburg? Op 9 oktober kunt u deze vragen stellen aan Wiro Gruisen, sector manager regio regie van CZ zorgverzekeringen.

Dit zijn enkele voorbeelden van sprekers uit dit dynamische en wervelende congresprogramma over de strategische beslissingen die wij de komende jaren moeten nemen aangaande onze (ziekenhuis)zorg en de (versnellende) rol die Covid-19 hierbij speelt/gaat spelen. Voor het volledige programma en om nu in te schrijven klik hier!

Recensie van: Nico van Weert en Jan Hazelzet (redactie), Gepersonaliseerde medische zorg, Innovatieve zorg afgestemd op persoonlijke behoeften, voorkeuren en waarden, NFU-consortium Kwaliteit van Zorg, 2020

Door; Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg

Inleiding

Er is blijkbaar behoefte aan een overkoepelend begrip die een andere, nieuwe, insteek in de medische zorg zou moeten duiden dan tot nu toe werd gebezigd. Lezing van de bundel kan dit op het gebied van begripsverklaring en -gebruik niet goed staven. Toch is het een belangrijke bijdrage omdat het concreet aangeeft dat er iets verandert.

Kenmerken van het boek

Vijftig auteurs (vooral artsen) schreven in dit prachtig vormgegeven boek. Het telt twintig hoofdstukken met in totaal 260 pagina’s. Hoofdstukken 4 tot en met 17 bevatten goede voorbeelden van innovatieve medisch-specialistische zorg. De eerste drie hoofdstukken zijn inleidend en definiërend van aard. Hoofdstukken 18 tot en met 20 gaan over voorwaarden voor innovatieve zorg: organisatorische bedding (hoofdstuk 18), interprofessioneel leren en werken (hoofdstuk 19) en regionale bekostiging (hoofdstuk 20). Wat ontbreekt is een slothoofdstuk over de verspreiding van al die gepresenteerde goede voorbeelden.  

Pluspunten

• De praktijken in de bundel zijn alle sprekend en getuigen van een enorme inzet. Er spreekt toewijding en professionaliteit uit. De bijdragen onderbouwen de insteek dat zorg op maat te allen tijde nodig is en dat richtlijnen geen heilige voorschriften zijn. Ook is duidelijk dat (nog!) impliciet de keuzevrijheid en waardering van de patiënt als richtinggevend principe wordt aangemerkt: De behandeling van een afwijking of ziekte is nog iets anders dan de behandeling van een patiënt. 
• Vrijwel alle auteurs zijn in hun beschrijvingen gebruik gaan maken van bedrijfskundige instrumenten (bijv. PREMs en PROMs, zorgpaden), psychologische inzichten (bijv. betrekken van patiënten bij overwegingen heeft invloed op resultaten) of organisatorische inzichten (bijv. interdisciplinair benaderen van problemen). Zij lijken deze dimensies te ontdekken. Als dat de toevoeging van “waardengedreven zorg” of “gepersonaliseerde zorg” is dan is dat een pluspunt. 

Kritiekpunten

• Er wordt in de bundel onderscheid gemaakt tussen de systeemwereld en de zorgwereld, waarbij geïmpliceerd wordt dat deze gescheiden kunnen worden. Maar in de bundel zelf wordt een eigen “systeemwereld “geïntroduceerd.
• Waardengedreven zorg wordt naast en door elkaar gebruikt met Gepersonaliseerde zorg, waarbij de kostenfactor in de VBHC-benadering (van Porter terzijde wordt geschoven. Dat kan op zichzelf weer een waardengedreven keuze zijn, maar daarmee wordt de hele functie van VBHC feitelijk ontkend. En inderdaad wordt een systeemwereld afgesloten: “De waarde van zorg is primair in de spreekkamer aan de orde en niet op een markt van vraag en aanbod”. Dit soort uitspraken kun je natuurlijk doen maar leveren scheve beelden op: alsof in een markt de waarde van de dienst of het product niet centraal staat, alsof vraag en aanbod niet zouden bestaan (altijd hebben bestaan…)  in de spreekkamer en alsof de waardengedreven zorg in een verder waardenvrije omgeving plaatsvindt.
• Er wordt gesproken over een “breuk met zorg volgens richtlijnen”. Richtlijnen zijn echter slechts richtlijnen. Deze hielpen en helpen artsen om juist tot gepersonaliseerde zorg te komen, misschien niet zo systematisch als de auteurs voorstaan, maar de relatie tussen arts en patiënt stond altijd al centraal; er wordt gesuggereerd dat daarvan is afgeweken en dit de enige weg ter verbetering is.
• De NFU heeft zijn eigen kenmerken voor waardengedreven zorg opgeschreven en uitgewerkt. Dat lijkt een goede zaak, maar is daarmee tegelijk beperkend. daarbij speelt ook  de vraag of de gehele (academische) ziekenhuiswereld inderdaad deze kenmerken onderschrijft.
• Dat het gebruik van PROMs een positief effect heeft op de behandelingsuitkomst zou veel prominenter kunnen worden aangegeven; het komt regelmatig terug.
• Dat het SDM (shared decision making) intussen wettelijke plicht is (WGBO) wordt niet vermeld.
• Gesteld wordt dat de driver voor succes (van gepersonaliseerde zorg)  is: collega’s uit verschillende vakgebieden willen samen  uitvinden wat behandelingen voor het leven van de patiënt betekenen. Daar wordt zorg op aangepast. De patiënt als onderdeel van het behandelteam. In de voorbeelden kon deze driver niet goed teruggevonden worden. In de organisatie-wereld zijn er tal van benaderingen mogelijk (bijv. Lean).  Wel wordt er op ingegaan in een apart beschouwend hoofdstuk 18 (p.214) onder het kopje “voorwaarden”. Dit is overigens een overzichtelijke bijdrage die ook goed als eerste gelezen kan worden. Dit geldt ook voor de laatste bijdrage in Hoofdstuk 20 over regionale bekostiging.  (p.234).
• Op Evidence Based Medicine (EBM), gaat hoofdstuk 3  in. (p.30),  Niet duidelijk is wat de functie van deze bijdrage is in de context van dit boek.
• De relatie met kwaliteitszorg (kwaliteitsmanagement, d.i. iets anders dan kwaliteit van zorg) en kwaliteitssystemen wordt nauwelijks genoemd. Daarmee wordt voorbijgegaan aan een uitgedacht integraal en internationaal jargon en discours waar het betreffende gedachtengoed naadloos op kan aansluiten.
• In een korte schets wordt gepleit voor gepersonaliseerde bekostiging (p.246) echter zonder analyse van de (juridische) context waarbinnen dat plaatsvindt (bijv. een analyse over het begrip “economische activiteit” en de implicaties daarbij).
• Innovatie: enigszins verscholen wordt op p.61 de essentie van innovatie in een aparte letterkleur toegelicht met schetsen van voorbeelden. Is dat alles wat er over te zeggen valt?

Samenvatting kritiekpunten

Om met een modern Nederlands woord het bovenstaande te “framen”:  er is sprake van een academische insteek met eigen, overigens nog niet goed uitgedacht jargon, en met  pretentie die de hoofdthema’s  “gepersonaliseerde zorg” en “waardengedreven zorg” door elkaar gebruikt.  De insteek wordt gebracht als vernieuwend (zelfs als doel) en afgezet tegen de VBHC van Porter, tegen zoiets als vraag en aanbod, tegen de systeemwereld, tegen de richtlijnengeneeskunde en zou als enige shared decision making (SDM) en intercollegiaal overleg omarmen. Kortom, er is sprake van pretentie en van een zoektocht.Hiervoor is verdere oriëntatie nodig: natuurlijk in de praktijk, maar zeker ook in de theorievorming.

De resultaten van de smeting van het project psychosociale arbeidsbelasting (PSA) op de spoedeisende hulp in 2017 logen er niet om: SEH-medewerkers hebben het zwaar. Het doel van de deelnemende SEH’s? Met gerichte maatregelen en interventies de PSA verminderen om daarmee gezonder te kunnen werken op de SEH. Econoom Marc Spoek, Manager Gezond werken in de Zorg bij de Stichting IZZ bespreekt in twee berichten methoden en resultaten van de meting. Die eerste komt hieronder aan bod. 

Negentien SEH’s deden mee

Het onderzoek psychosociale arbeidsbelasting op de SEH werd uitgevoerd door Universiteit Leiden in opdracht van Stichting IZZ en negentien deelnemende SEH’s. Gedurende 3 jaar lang (van 2016 tot en met 2019) zijn de SEH’s intensief gevolgd. Met enquêtes en interviews onder verpleegkundigen, artsen en leidinggevenden op de SEH’s.

In 2017 hadden slecht enkele SEH’s aandacht voor PSA. Er was een tekort aan personeel, er werden geen pauzes gehouden en de sociale steun was bij veel ziekenhuizen minimaal. Dit had als gevolg dat de werkdruk verder opliep en veel medewerkers te maken hadden met emotioneel belastende situaties.

Meer dan honderd verbeteracties

In de onderzoeksperiode namen de deelnemende ziekenhuizen meer dan honderd voorbereidende acties (bijvoorbeeld opstart werkgroep, bijhouden patiëntenstromen, verder onderzoek naar bepaalde knelpunten) en zijn er 250 interventies gedaan (bijvoorbeeld aannemen meer personeel, instellen bedrijfsopvang, invoeren zelfroosteren).

Eindmeting eind 2019

De eindmeting is uitgevoerd in de zomer van 2019. Drie jaar onderzoek heeft veel inzichten gegeven. Wat heeft het onderzoek opgeleverd? Welke interventies hebben gewerkt? En waarom werkt het op de ene locatie wel en bij een ander ziekenhuis niet? Op woensdag 19 november tijdens het congres Acute Zorg gaan wij hier met u over in gesprek en wordt duidelijk wat werkt en wat niet.

Congresagenda

Op 19 november vindt het 21^ste nationale, acute zorgcongres  Acute zorg voor, tijdens en na corona van de Guus Schrijvers Academie plaats. Daar krijgt de hier besproken studie uitgebreid aandacht.  Wil je in één dag op de hoogte raken van vele recente ontwikkelingen in de acute zorg? Wil je ervaringen delen en nieuwe kennis(sen) opdoen?  Klik dan op de aangegeven link, lees de brochure en meld je aan. 

De medicatie-inname van ouderen die ontslagen zijn vanuit de Geriatrische Revalidatiezorg naar huis te verbeteren: dat was het onderwerp waarop Grazia van der Ven onlangs afstudeerde bij de Master Innovatie in Zorg en Welzijn van de Hogeschool Utrecht. Hieronder vat zij haar afsudeerscriptie samen.

Comorbiditeit en kwetsbaarheid

In de praktijk ervaren ouderen, mantelzorgers en zorgverleners knelpunten in de medicatietrouw (het opvolgen van de aanbevelingen van de medicatie) in de thuissituatie. Voor ouderen die Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) ontvangen, is medicatietrouw belangrijk aangezien binnen deze groep meestal sprake is van comorbiditeit, en kwetsbaarheid. In Nederland wordt GRZ aangeboden aan ongeveer 45.000 personen per jaar. GRZ is gericht op herstel van functioneren en maatschappelijke participatie bij relatief laag belastbare ouderen na een acute aandoening of functionele achteruitgang. Bij deze ouderen dragen verschillende factoren bij aan het niet-naleven van aanbevelingen over de medicatie. 

Veldonderzoek

Voor de analyse van het probleem is veld- en literatuuronderzoek verricht. Interviews zijn afgenomen onder cliënten/mantelzorgers en professionals binnen de GRZ en thuiszorg. Bevindingen vanuit zowel het veld- en literatuuronderzoek laten zien dat betrokkenheid vermindert door beperkte keuzevrijheid en informatieverstrekking. Dat heeft een negatief effect op de medicatietrouw. De complexiteit van het medicatiebeleid lijkt daarbij een belangrijke factor. Hiermee wordt bedoeld de hoeveelheid medicatie, de vele veranderingen in de medicatie en het onvoldoende kennis hebben van de medicatie door ouderen. Voor deze doelgroep is het van belang om de interventie Versimpeling van het medicatiebeleid in te voeren. Deze interventie ontwierp ik als afstudeerproject.

Versimpeling van het medicatiebeleid

De interventie is gericht op:

1. Voorschrijver vermindert het aantal medicatie-inname momenten per dag; medicatie wordt vaak standaard 3-4x per dag voorgeschreven. Dosering wordt zoveel mogelijk, 1-2x per dag voorgeschreven. 
2. Het afstemmen van de toedientijden op het dagritme van de client in zijn/haar thuissituatie; de voorschrijver houdt bij het voorschrijven van de medicatie rekening met het (slaap)ritme van de client (middag dutje, tijdstip naar bed gaan, tijdstip opstaan, wekelijkse uitje/afspraak)
3. Informatieverstrekking (werking, bijwerking, therapie) over de voorgeschreven medicatie bespreken met de cliënt/mantelzorger. De cliënt/mantelzorger kan met deze informatie, samen met de voorschrijver, een afgewogen beslissing nemen over het medicatiebeleid. 

Medicijndispenser

De interventie wordt zoveel mogelijk gecombineerd met de inzet van een medicijndispenser binnen de GRZ. De medicijndispenser wordt na gebleken geschiktheid meegenomen naar huis.

Interventie aanpassen aan lokale context

De interventie ‘Versimpeling van het medicatiebeleid’ heb ik eerst in het algemeen ontwikkeld en daarna aangepast binnen de lokale context van Brabantzorg, een grote thuiszorgorganisatie. Bij de daadwerkelijke invoering is training vooraf van verpleegkundigen en voorschrijvers in samenwerking en groepsleren noodzakelijk.  

Meer zelfmanagement

De ontwikkelde interventie past binnen de strategie van organisatie waar ik het project deed, omdat  daardoor meer maatwerk te bieden was. Bovendien speelde de interventie in op de toenemende zorgvraag in combinatie met personeelstekort. De interventie zorgt voor een verbetering van het zelfmanagement van de cliënt waardoor de medicatietrouw vergroot kan worden. In het najaar gaan de orgaiisatie daadwerkelijk starten met de interventie Versimpeling van het medicatiebeleid. 

Meer weten?

Heb je vragen of ben je nieuwsgierig naar de gehele afstudeerscriptie? Stuur dan een mail naar naar Grazia van der Ven via grazia.vanderven@brabantzorg.eu  of een linkedIn-bericht via https://www.linkedin.com/in/grazia-van-der-ven-14251b51//  

Door Martien Bouwmans

Het Sociaal Cultureel Planbureau heeft een compacte, goed leesbaar beleidsdocument beleidssignalement maatschappelijke gevolgen coronamaatrdegelen Mantelzorgers uitgebracht over de positie van de mantelzorg voor en tijdens de coronagolf. Martien Bouwemans, vice-voorzitter van de Guus Schrijvers Academie bespreekt het stuk. Hij doet de suggestie om ouders te halen uit een verpleeghuis als er een tweede golf uitbreekt. 

Meer rekening houden met mantelzorgers

Het SCP-beleidsdocument is gebaseerd op eerder door het SCP verricht onderzoek aangevuld met nieuw literatuuronderzoek. Het probeert de bevindingen te relateren aan corona, en vooral aanbevelingen te doen die beter rekening houden met de positie van de mantelzorg in een eventuele tweede golf.

Mantelzorg werd zwaarder tijdens de eerste golf

Het SCP onderscheidt drie soorten mantelzorgers: degenen die zorgen voor iemand die nog zelfstandig thuis woont (ca 60% van het totaal), mantelzorgers die voor huisgenoten zorgen (20%) en mantelzorgers die zorgen voor mensen die al in een zorginstelling verblijven. Veel mantelzorgers hebben door corona een zwaardere belasting ervaren. Bij de zelfstandig wonenden omdat zaken als reguliere dagbesteding wegvielen, de tweede groep omdat huisgenoten een opname soms (noodgedwongen) moesten uitstellen. Alleen de derde groep, die niet meer in de instellingen mochten komen, heeft mogelijk minder belasting ervaren. Maar dat gaf wel weer andersoortige stress, natuurlijk.

Advies SCP

Het SCP adviseert bij een tweede golf méér rekening te houden met de mantelzorgers, bijvoorbeeld bij het maken van keuzes rondom sluiting van dagbesteding, het stopzetten van thuiszorg of bij bezoekregelingen bij verpleeghuizen of het inrichten van een veilige werkomgeving voor mantelzorgers. De aanbevelingen ogen mager, en zijn weinig concreet uitgewerkt.

Haal je ouders terug tijdens een tweede golf

Het nadenken over betere ondersteuning zou nu veel intensiever en sneller opgepakt moeten worden. Er moet breder over inzet en ondersteuning van de mantelzorg nagedacht worden.  Zo is te overwegen, dat verpleeghuizen bij een tweede golf expliciet een beroep moeten doen op mantelzorgers om hun ouders vanuit het verpleeghuis (tijdelijk) weer in eigen huis op te vangen. Dat is mogelijk te verkiezen boven een (desastreus gebleken) lockdown van het verpleeghuis. Zo kan mogelijk de druk binnen de verpleeghuizen verlicht worden. Dat vergt een uitgewerkt plan en concrete acties om dan óók de mantelzorgers in de thuissituatie goed te ondersteunen.

Zorg is veel meer dan alleen medische zorg

De belangrijkste conclusie in het SCP-document staat wat verscholen aan het eind: 

“Een belangrijke observatie over de afgelopen periode is dat zorg niet alleen medische zorg is, maar dat aandacht, sociaal contact en betrokkenheid ook tot de kern van goede zorg- en dienstverlening behoren. Dit aspect zou bij gesprekken over de organisatie van de zorg en bij de toekomstige inrichting van de zorg moeten worden betrokken. Hierbij hoort ook een passende afstemming tussen formele en informele hulp in termen van samenwerking en goede persoonlijke contacten, zorgvuldige en begrijpelijke informatie-uitwisseling en de combinatie van medische en sociale zorg die aan de behoeften van een patiënt of client tegemoetkomt”. Een expliciet pleidooi om minder medisch te denken, maar om “zorg en welzijn” in een samenhangend perspectief te plaatsen.

Congresagenda

De positie van de mantelzorgers komt  uitvoerig aan de orde op het congres: Ouderenzorg, eerstelijnszorg en corona,  dat de Guus Schrijvers Academie op 6 november a.s. organiseert. Wil jij op één dag inzicht en een mening vormen over vele recente publicaties? Wil; jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

Door Lars Naber

Onlangs in april 2020 verscheen het e-health waardenmodel van de Erasmus School of Health Policy & Management van Weggelaar A.M. et  Dit model is toegespitst op het inzichtelijk maken van de waarden van e-health om daarmee het structureel gebruik en opschaling van e-health te bevorderen. Lars Naber is directeur van de Guus Schrijvers Academie en bespreekt dit waardenmodel.  

Hoe het waardenmodel werkt.

In 2003 verschijnt het GHIP Richtsnoer 1.0, een matrixmodel waarbij stakeholders en processtappen van een zorginnovatie project tegen elkaar uit worden gezet om zodoende kennis kwantificeerbaar, interpreteerbaar en overdraagbaar te maken. Onlangs in april 2020 verscheen het e-health waardenmodel van de Erasmus School of Health Policy & Management van Weggelaar A.M. et. al wat te zien is als een doorontwikkeling van het voornoemde GHIP Richtsnoer.

Tien waarden

Het e-health waarden model is, net als bij de GHIP methodiek, een matrix waarbij op de horizontale as zes categorieën stakeholdergroepen staan. Op de verticale as staan 10 waarden uiteen gezet die een relatie hebben met onder meer bruikbaarheid, operationaliseringskosten en  kwaliteitsborging. In de toelichting op het gebruik staat dat de gebruiker zich moet verplaatsen in de positie van de stakeholder om antwoorden op vragen te vinden. Voorstellen voor het stellen van vragen staat in een toelichting op de verticale as door onderwerpen te benoemen waarover (inter)nationale literatuur is gevonden.

Welke cellen van de Matrix voor een e-health oplossing uitwerking verdienen, hangt af van de situatie en van het belang van de stakeholder. De Matrix is daarmee een hulp om tot een kwalitatieve waarde bepaling van een e-health oplossing te komen.

De positionering van het e-health waardenmodel.

De onderzoeksgroep heeft bij de totstandkoming van dit model uitgebreid onderzoek gedaan naar gepubliceerde modellen om de waarde van e-health applicaties te kunnen bepalen. Van deze modellen (9) hebben zij een korte beschrijving opgenomen, met betrekking tot de waarde die de betreffende methode onderzoekt, de toepasbaarheid, het resultaat evenals de sterkte en de zwakte van het model. De bevindingen van dit onderzoek zijn uitgedrukt in absolute waarden, waardoor de lezer (c.q. potentieel gebruiker) zelf moet bepalen welke methode het meest geschikt is. De conclusie die ertoe heeft geleid om het e-health  waardemodel te ontwikkelen, is impliciet en niet geheel duidelijk. Afgeleid kan worden dat de geconstateerde zwakten van de andere modellen de motivatoren waren om te trachten een beter en completer model te ontwikkelen.

Een model met draagvlak en veel wetenschappelijk bewijs als fundament.

Voor het ontwikkelen van de dit e-health waardenmodel zijn alle grote en erkende databases en registries (zoals Cochrane en Medline) geraadpleegd om meer te weten te komen over kosten/investeringen  en baten/opbrengsten verhoudingen aangaande e-health applicaties.

Op basis van deze gegevens werden een scoping review gemaakt gericht op e-health in de thuis situatie. Het wordt niet duidelijk welke sector(en) van de zorg daarmee bedoeld werden. 

Sterker nog, het lijkt of de onderzoekers zelf ook met deze vraag worstelden. Zeker wanneer het leerpunt van het onderzoek, de kosten/baten analyses zijn, dan is het wel belangrijk om te weten uit welke sectoren van de zorg de gegevens afkomstig zijn. Al was het alleen maar om de reden dat iedere zorgsector weer zijn eigen financierings- en contracterings- voorwaarden kent.

Om dit te ondervangen werden gescreende gegevens geëvalueerd in een (2^e) expertgroep bestaande uit hoogleraren en senior wetenschappers van Vilans, Erasmus Universiteit en Tranzo van de Tilburg Universiteit. 

Het e-health waardenmodel getest in de praktijk 

Een praktijk-onderzoek met software ter versterking van zelfmanagement vond plaats in Breda. Voor dit onderzoek kwam deze praktijktest neer op het uitwerken van de cellen in de matrix, waarbij het eindresultaat neer komt op een plan van aanpak om dan daarna daadwerkelijk in vivo de stakeholders bij het onderzoek te betrekken en te bevragen. De onderzoekers geven aan dat zij geen kwantitatieve data hebben kunnen verzamelen waarmee het e-health waardenmodel in de praktijk maar ten is gevalideerd. Overigens, zou dat ook nog een zelfzorg indicatie betreffen.

Het e-health waardenmodel hoe nu verder?

Het e-health waardenmodel is een interessante start te noemen om e-health applicaties te waarderen op kwalitatieve en kwantitatieve eigenschappen. Een projectmanager of een programma manager die een e-health applicatie wil ontwikkelen of implementeren, kan dit model gebruiken.  Het biedt het houvast om aan alle aspecten van een dergelijk project/programma te denken.

Echter, het model is nog niet gevalideerd en daarmee ontbeert het nog zeggingskracht om derde partijen te kunnen overtuigen. Daarmee zal het model vooralsnog geen bijdrage leveren aan de opschaling en het verbeteren van het structurele gebruik van e-health, zoals in de doelstelling van dit initiatief is genoemd.

Validatie nodig

Daarvoor zal het model eerst gevalideerd moeten worden met de inzet van een breed scala van ‘echte e-health’ projecten binnen meerdere sectoren van de zorg. Wanner de hypothesen van dit model dan nog overeind blijven staan, moet het omarmd worden door een gezag hebbende instantie om als bindend richtsnoer voor marktoelating te worden gebruikt. Wanneer dit gebeurt, zou CE- marking dan ook aan importantie voor e-health applicatie kunnen toenemen.

Nog een lange weg te gaan

Een lange weg te gaan nog, maar het begin is er en laten we hopen dat de grondleggers voor dit model, het doorzettingsvermogen, geduld en de middelen hebben om dit model tot een regulatory toelatingseis voor e-Health toepassingen te laten uitgroeien. Dan pas zal het model een grote bijdrage kunnen leveren aan de opschaling en het verbeteren van het structurele gebruik van e-health. 

CongresagendaOp 3 oktober vindt het congres Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar 2030 plaats. Veel aandacht gaat dan uit naar beeldbellen en andere vormen van software applicaties voor medisch specialistische zorg. Wil jij op één dag je mening vormen over tal van digitale en andere innovaties, klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Robert Mouton, bestuursadviseur

Tijdens de coronacrisis ontwierp de overheid een noodpakket met maatregelen om banen en inkomens te beschermen. In recordtempo kwamen honderden miljoenen euro’s beschikbaar voor ondernemingen, ZZP’ers en de culturele sector. Het doel was overleven. Voor de zorgaanbieders moeten de zorgverzekeraars zo’n afspraak maken. Inmiddels is er tussen ziekenhuizen en verzekeraars een akkoord beklonken begin juli.  Voor zover wij uit de persberichten kunnen opmaken grijpen aanbieders en verzekeraars echter niet terug op de catastrofe-regeling (artikel 33 van de Zorgverzekeringswet). Robert Mouton bestudeerde deze regeling en doet suggesties aan partijen om deze toe te passen.

Zorgverzekeraar heeft recht op extra overheidsbijdrage

Artikel 33  van de Zorgverzekeringswet (Zvw) regelt dat in geval van een catastrofe het Zorginstituut een extra bijdrage toekent aan de zorgverzekeraar. Die verzoekt daarom indien de zorgkosten ten gevolge van de catastrofe aanzienlijk hoger zijn dan bij de toekenning van de vereveningsbijdragen werd verwacht. Aan het einde van deze bijdrage tref jij, beste lezer, citaten uit de formele wetstoelichting op dit artikel aan en een link naar de bron. Ik plaats bij het artikel en de toelichting de volgende tien kanttekeningen.

1. Na afschaffing van de macronacalculatie (2012) worden onverwachte kosten niet meer verevend tussen verzekeraars en zijn catastroferisico’s niet meer door individuele verzekeraars te dragen zonder extra grote reserves aan te leggen. Bovendien, dit wordt als extra argument genoemd, vereist Europese regelgeving deze reserves. Letterlijk wordt aangegeven dat bij wet “het catastroferisico door de overheid wordt gemitigeerd door middel van een extra bijdrage”. De overheid treedt dus op als achtervang, als verzekeraar van de particuliere zorgverzekeraars (schadeverzekeraars in Europese zin) bij catastrofes.
2. Om als verzekeraar een beroep te kunnen doen op een extra bijdrage moet hij een afzonderlijke administratie bijhouden van de kosten ten gevolge van de catastrofe. Daarbij wordt in de toelichting echter een hinkstapsprong gemaakt naar de aan de verzekerde geleverde prestatie als gevolg van de catastrofe. Sluit dit kosten die wel het gevolg van de catastrofe zijn maar niet te herleiden zijn naar een verzekerde uit? Denk bijvoorbeeld aan omzetderving, de inzet van een groot personeelsbestand t.b.v. het behandelen van ‘catastrofepatiënten’ in een omgeving waarin de DBC’s en de DOT’s bepalend zijn voor kostentoewijzing, tarief en facturatie.
3. Als de precieze wijze waarop verzekeraars kosten hebben te administreren en te verantwoorden aan het Zorginstituut helder is, als duidelijk is welke koers wordt gevaren richting extra bijdragen, dan kunnen de zorgaanbieders met die methodiek zwaluwstaarten en in de administratie voorsorteren. Guus Schrijvers publiceerde al elders hoe de kosten van de corona-pandemie te registreren zijn.
4. Maar voordat in een kluwen van financieringsregels gedoken wordt is het misschien allereerst zaak vast te stellen welke partij schade ondervonden heeft. De aangehaalde wet- en regelgeving gaat uit van een verzekeraar die schade zou hebben geleden, of in het verlengde daarvan de verzekerden, maar dit neemt niet weg dat de zorgaanbieders ‘en masse’ grote bedrijfsrisico’s hebben gelopen door de complete bedrijfsvoering om te gooien en te focussen op de behandeling van catastrofe-patiënten (en het voorkomen van meer catastrofepatiënten). Om over de risico’s voor of de inzet van medewerkers nog maar te zwijgen. Dus daadwerkelijke allocatie van schade is van belang.
5. Hier wordt dan ook gepleit voor transparantie van het traject dat verzekeraars ingaan en afstemming van de spelregels van diverse administraties. E.e.a. zou vrijwillig kunnen, maar de overheid die immers garant staat voor de extra bijdragen zou dit ook kunnen eisen. Reden daarvoor is dat de omstandigheden die de bedrijfsvoering van zorgaanbieders compleet op de kop zetten, niet voorzien konden worden door de opstellers van de voorliggende wetgeving.
6. Om deze redenering nog verder door te trekken zou de vraag gesteld kunnen worden of het niet verstandig is als NVZ en NFU zelf richtlijnen of een formule opstellen op grond waarvan de netto schadelast (d.w.z. de extra kosten en gederfde inkomsten) als claim (publiekelijk) kan worden ingediend door ziekenhuizen: de desbetreffende catastrofezorg was immers niet ingekocht terwijl de verzekeraars wel op hun beurt daartegen verzekerd zijn. Dat klinkt toch een beetje vreemd.
7. Ter adstructie nog het volgende. De schade in bedrijfsvoering zal uiteindelijk in termen van geld en claims aangegeven moeten worden. De werkelijke schade in termen van gemiste zorg en inbreuk op de volksgezondheid is natuurlijk veel complexer dan is aan te geven in die ene economische dimensie “geld”. Zie hiertoe bijvoorbeeld de inventarisatie van het RIVM. Bestudering hiervan onderbouwt de stelling dat voor het indienen van eventuele schadeclaims een andere benadering nodig is dan de boekhoudkundige op de catastrofepatiënt toegerekende kosten.
8. Mocht de letter van de wet toch worden gevolgd en de suggesties hierboven onder 5, 6 en 7 geen weerklank vinden dan is het natuurlijk de vraag of zorgaanbieders in de toekomst nog bereid kunnen zijn zich zonder contracten en voorwaarden ‘en masse’ in te zetten voor grootschalige (acute) zorg ten koste van de overleving van de onderneming.
9. De hierboven aangehaalde overheidsverantwoordelijkheid als achtervang voor verzekeraars impliceert dat niet alleen minister en kabinet verantwoording achteraf afleggen, maar zich ook tevoren het beleid dienaangaande aantrekken.
10. Tot slot en bij wijze van samenvatting: in de aangehaalde wetstoelichting “citaat 1” staat duidelijk de bedoeling van art. 33 ZVW vermeld; zou het niet merkwaardig zijn als “citaat 2” deze bedoeling in hoge mate zou verengen tot een aan een verzekerde toegekende prestatie?

Kortom

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn partners en geen tegenstanders bij het uitvoeren van de catastrofe-regeling, die in de Zorgverzekeringswet is opgenomen. Als dit artikel bijdraagt aan snellere  oplossingen van de financiële corona-problemen in de zorg, beantwoordt het aan zijn doel.

Referenties

De volledige en meest recente versie (vanaf 4 juni 2020)  van de Catastroferegeling Zorgverzekeringswet is te hier te vinden. De volledige Zorgverzekeringswet tref je hier aan.  Hieronder volgen twee passages uit de memorie van toelichting op de catastrofe-regeling die ik hierboven aanhaalde.

Citaat 1

“Artikel 33 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) regelt dat in geval van een catastrofe het Zorginstituut een extra bijdrage toekent aan de zorgverzekeraar die daar om verzoekt indien de zorgkosten ten gevolge van de catastrofe aanzienlijk hoger zijn dan bij de toekenning van de vereveningsbijdragen werd verwacht. Deze bepaling is opgenomen, omdat met ingang van het vereveningsjaar 2012 de zogenoemde ‘macro-nacalculatie’ in de risicoverevening is afgeschaft. Hierdoor worden in het vereveningsjaar optredende onverwachte kosten niet meer meegenomen bij de in artikel 34 van de Zvw geregelde vaststelling van de vereveningsbijdrage over dat jaar. Nu zal de regeling voor een extra bijdrage in artikel 33 van de Zvw gebruikt moeten worden, indien compensatie voor onverwachte (extra) kosten ten gevolge van een catastrofe gewenst is.

Daarnaast eisen de richtlijn 2009/138/EG van het Europees Parlement en de Raad van 25 november 2009 betreffende de toegang tot en uitoefening van het verzekerings- en het herverzekeringsbedrijf (Solvabiliteit II) (herschikking) (PbEU 2009, L 335) en de daarop gebaseerde uitvoeringsverordening, dat schadeverzekeraars, zoals zorgverzekeraars, met het oog op het catastroferisico (extra) solvabiliteit aanhouden. Deze eis leidt ten opzichte van de thans geldende prudentiële vereisten tot een stijging van de vereiste solvabiliteit voor zorgverzekeraars. Die hogere vereiste solvabiliteit zou op haar beurt tot een stijging van de premies voor zorgverzekeringen kunnen leiden. Om het risico van een eventuele premiestijging in voldoende mate af te wenden, biedt artikel 33 van de Zvw nu vooraf de zekerheid voor zorgverzekeraars dat de financiële gevolgen van het catastroferisico door de overheid worden gemitigeerd door middel van een extra bijdrage. De gekozen percentages voor het vergoedingsschema in artikel 6.6.2 van de Rzv zorgen ervoor dat de vereiste (extra) solvabiliteit die voor catastrofes op grond van de richtlijn solvabiliteit II moet worden aangehouden, met ongeveer 80% wordt verlaagd.

Catastrofe

Op basis van artikel 33, eerste lid, onderdeel a, van de Zvw, geldt een natuurramp (bijvoorbeeld een storm, overstroming en aardbeving), pandemie of een kernexplosie als catastrofe.”

Citaat 2

“ De zorgverzekeraar aan wie het Zorginstituut een extra bijdrage heeft toegekend moet op grond van artikel 33, derde lid, van de Zvw, een afzonderlijke administratie bijhouden van de in het catastrofejaar en het daaropvolgende kalenderjaar ten gevolge van de catastrofe optredende kosten van de op grond van de zorgverzekeringen verzekerde zorg en verzekerde andere diensten. Op grond van het aan hoofdstuk 6 van de Rzv toevoegde artikel 6.6.4 dient de zorgverzekeraar het deel van die kosten dat hij niet behoeft te dragen afzonderlijk in die administratie op te nemen. Het betreft o.a. de kosten die voor rekening van de verzekerden komen op grond van het verplicht eigen risico, het vrijwillig eigen risico en de eigen bijdragen voor de zorgverzekering. De zorgverzekeraar moet voor het bepalen van de bovenbedoelde kosten kunnen vaststellen dat de aan de verzekerde geleverde prestatie het gevolg is van de catastrofe. De zorgaanbieder dient daartoe ingevolge het gewijzigde onderdeel d van artikel 7.2, eerste lid, in combinatie met de aanhef van artikel 7.3, eerste lid, aan de zorgverzekeraar in voorkomend geval, de catastrofe te vermelden waarvan de aan de verzekerde geleverde prestatie het gevolg is.” <einde citaat 2>

Het risico bestaat dat de capaciteitsproblemen in de ouderenzorg tijdens de verkiezingscampagnes niet aan de orde komen. Dat middenpartijen deze over de verkiezingen heen tillen uit vrees voor zetelverlies. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers doet hieronder tien voorstellen die de problemen kleiner maken en voor de kiezers acceptabel zijn.

Babyboomers stromen in

Dit jaar 2020 worden de eerste babyboomers 75 jaar oud. Tot 2030 stroomt de geboortegolf van de jaren na 1945 de ouderenzorg binnen. Ik illustreer dit met enkele getallen. Het aantal personen  met wijkverpleging bedroeg 589.000 in 2018. Bij ongewijzigd beleid zijn dat er 826.000 in 2030: een stijging met 40%. Het aantal personen dat permanent in een verzorgings- of verpleeghuis verbleef, bedroeg 124.000 in 2018 ofwel 3,8% per 100 65-plussers. Bij ongewijzigd beleid bedraagt dit aantal 145.000 in 2030. Dit betekent dat er 21.000 plaatsen in verpleeghuizen erbij moeten komen. Daar komt bij dat er eind 2019 een lange wachttijd gold voor permanent verblijf in een verzorgings- of verpleeghuis. Deze bedroeg gemiddeld vijf maanden per 1 december 2019 voor een totaal van 17000 wachtenden. Dit totaal van 17.000 is even groot als 13 procent van het totaal aantal plaatsen in deze huizen. De commissie- Bos pleitte om grond van vergelijkbare getallen voor bouwen, bouwen en bouwen.[1]

Te weinig mantelzorgers en zorgprofessionals

Het personeelstekort in de ouderenzorg bedroeg 30.000 arbeidsplaatsen in 2019. Actiz verwacht dat dit 56.000 zal zijn in 2021.[2] Van het aantal personeelsleden dat nu aanwezig is, is 30 procent in het jaar 2030 met pensioen. Het aantal mantelzorgers per 85-plusser daalt van tien in 2015 naar vier in 2040. Al deze cijfers illustreren dat tot 2030 de vraag naar ouderenzorg aanzienlijk groter is dan de beschikbare capaciteit, gemeten in plaatsen en zorgprofessionals.

Corona-ervaringen tellen mee

Naast deze capaciteitsproblemen benadrukt de corona pandemie de noodzaak voor cliënten en patiënten om zo lang mogelijk thuis te wonen, waar het besmettingsgevaar geringer is dan in verzorgings- of verpleeghuizen. Door de 1,5 meter norm wordt vooralsnog de capaciteit in deze huizen beperkt vanwege de druk op de zorgprofessionals. Het verzorgen en verplegen gaat per handeling meer tijd kosten.

In 2017 besteedde Nederland 3,7 procent van haar nationaal inkomen aan langdurige zorg, die voor een groot deel uit ouderenzorg bestaat.[3] Dat is het meeste van alle OECD-landen,  meer dan in Noorwegen (3.3%), Zweden (3,2%) en Denemarken (2,5%) en veel meer dan in België (2,1%), Frankrijk (1,9) Duitsland (1,5%). Dit komt omdat het pakket van de Wet Langdurige Zorg (WLZ) aanmerkelijk ruimer is dan van vergelijkbare wetten in andere landen. Hieronder volgen enkele suggesties om de capaciteitsproblemen tot 2030 in de ouderenzorg te verkleinen met behulp van ingrepen die onderdelen van het WLZ pakket verschuiven naar andere wetten of naar particuliere consumptie. Ik formuleer de suggesties kortheidshalve in de gebiedende wijs. Ze zijn gericht aan politici die de capaciteitsproblemen in verkiezingstijd toch willen agenderen, ook al zouden deze leiden tot enig zetelverlies.

1. Streef naar een verlaging van de genoemde 3,7%  tot bijvoorbeeld het niveau in Denemarken.

Hiermee geef ik aan dat Nederland terug moet naar een nieuw normaal van 2 tot 3% dat in Europese landen om ons heen geldt.

2. Schrap het wonen en de maaltijdvoorziening als onderdeel van het verzekerde pakket van de WLZ.

In andere landen betalen bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen de huur, de maaltijden en andere huisvestingskosten uit eigen zak, zoals ze dat in hun hele leven hebben gedaan. Als Nederland dit invoert, kunnen eigen bijdragen aanzienlijk omlaag. Deze kunnen nu binnen de WLZ oplopen tot 2400 per maand.

Het loskoppelen van wonen en zorg biedt grote mogelijkheden om de WLZ in andere woonvormen dan in verpleeghuizen of verzorgingshuizen toe te passen.

3. Haal de medische en farmaceutische zorg uit het WLZ pakket en verplaats die naar de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Dit houdt in dat specialisten ouderengeneeskunde tegelijkertijd zowel in de eerste lijn, een verzorgingshuis of een verpleeghuis werken. Dit bevordert continuïteit van zorg en het thuis blijven wonen. Bij deze overheveling blijft de wijkapotheker verantwoordelijk voor de medicatie-toediening, ook als patiënten voor hun (meestal) laatste levensjaar overgaan naar een intramurale setting. Eerder publiceerde ik hierover uitgebreider.[4]

4. Maak per individuele WLZ-cliënt/patiënt   een individueel zorgplan en laat dit  goedkeuren door het CIZ.

Dit voorstel betekent het afschaffen van de Zorgzwaartepakketten en het individualiseren van de zorgbehoeften. Na de goedkeuring door het CIZ ontvangen cliënten een voucher waarmee ze kunnen winkelen bij zorgaanbieders. Dit systeem bestaat in België en functioneert goed en goedkoop. [5]

5. Bied voor elk individueel zorgplan (zie punt 4) twee opties: zorg-in-natura of een persoonsvolgend budget.

Duitsland biedt beide opties aan, waarbij de tweede optie 50 procent bedraagt van die voor zorg-in-natura. Want het PVB is daar de optie om mantelzorg en vrijwilligerswerk te stimuleren en niet om het inkopen van professionele zorg door de cliënt te faciliteren. Toch kiezen vele Duitse families voor deze tweede optie. [6]

6. Betrek het eigen vermogen van cliënten en patiënten bij het vaststellen van eigen bijdragen voor het wonen  in de intramurale  ouderenzorg zoals in Frankrijk en Engeland gebeurt.

Wie de woonlasten voor een verblijf in en verzorgingshuis of verpleeghuis niet kan betalen maar wel beschikt over een eigen vermogen, betaalt deze lasten na overlijden.  Dat is de Franse praktijk. Een notaris checkt of in de laatste jaren vòòr het overlijden geen ontwijking van deze betaling heeft plaats gevonden met steun van de erfgenamen. Dit systeem werkt goed in Frankrijk en Engeland.

7. Room inkomen van cliënten uit AOW of pensioen af tot een minimum van bijvoorbeeld 500 euro per maand.

Dit model bestaat in Frankrijk. Het totaal van de uitkeringen aan een gepensioneerde wordt betrokken bij het vaststellen van de eigen bijdragen voor het wonen en de maaltijdvoorziening. Er blijft dan maandelijks een bedrag over voor kleine uitgaven voor bijvoorbeeld uitjes, hobby’s en cadeautjes.

8. Introduceer één betaalwijze voor de wijkverpleging gerelateerd aan de bevolkingsopbouw van de wijk waar zij werken.

 Dit versterkt  de samenwerking met huisartsen en andere disciplines die ook per wijk werken.  Hiermee vervalt de specifieke regeling Eerstelijns Verblijf.[7]

9. Breng alle palliatieve zorg onder in het verzekeringspakket van de WLZ.

In verpleeghuizen en verzorgingshuizen verblijven bewoners steeds vaker gedurende slechts enkele maanden of hooguit een jaar vòòr het overlijden. Zij gaan daardoor het karakter krijgen van hospices. Een individueel zorgplan (zie punt 5 hierboven) biedt daarvoor mogelijkheden. Het is dan wel zaak om elementen van palliatieve zorg uit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)   over te brengen naar de Wlz. Medische palliatieve zorg zoals pijnberstrijding blijft onderdeel van de Zorgverzekeringswet.

10. Harmoniseer de WLZ en de Wmo.

Deze harmonisatie kan ten eerste plaats vinden op professioneel niveau: in elk sociaal wijkteam  zit dan een vaste indicatie-adviseur van het CIZ. Omgekeerd nemen in elk regionaal CIZ team een of twee vertegenwoordigers plaats van de wijkteams. Ten tweede is harmonisatie mogelijk door gebruik te maken van gemeenschappelijke methoden van behoeftebepaling en gemeenschappelijke definities van begrippen. Daarna is wettelijke harmonisatie denkbaar rondom uitwisseling van gegevens over gemeenschappelijke cliënten.

Kortom

Deze tien tips reik ik aan in de hoop dat deze onderdeel worden van verkiezingscampagnes. De tien punten hangen met elkaar samen, bijvoorbeeld de punten 4,5 en 9. Verder kies ik voor een innovatieve strategie: eerst de suggesties uitproberen in een regionale setting en daarna pas opschalen. Dit lukt niet met  het schrappen van wonen en maaltijden uit het WLZ-pakket, maar hiervan bestaan goede voorbeelden in de ons omringende landen.    

Dit artikel verscheen eerder in Sociaalweb.

Congresagenda

Op twee congressen van de Guus Schrijvers Academie komen bovenstaande tien suggesties aan bod. Dat zijn het congres Hervorming en  ambulantisering van de g eestelijke gezondheidszorg op  27 oktober en het congres Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona   op 6 november 2020.  Klik op de links voor de programma’s en voor inschrijving.

---

[1] Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen, https://www.rijksoverheid.nl/ministeries/ministerie-van-volksgezondheid-welzijn-en-sport/organisatie/organogram/diensten-en-instellingen/commissie-toekomst-zorg-thuiswonende-ouderen definitieve versie van 30 juni 2020, geraadpleegd op 2 juli 2020

[2] https://www.actiz.nl/feiten-en-cijfers-overzicht  geraadpleegd op 2 juli 2020

[3] https://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htm geraadpleegd op 2 juli 2020

[4] https://guusschrijvers.nl/goed-geneesmiddelengebruik-leidt-tot-gezond-ouder-worden/ geraadpleegd op 2 juli 2020

[5] https://guusschrijvers.nl/geld-volgt-langdurige-zorg-in-vlaanderen/  en de website Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap https://www.vaph.be/professionelen, beide geraadpleegd op 2 juli 2020

[6] https://guusschrijvers.nl/nieuw-pgb-beleid-in-nederland-een-droom/ geraadpleegd op 2 juli 2020

[7] https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde+zorg/verblijf-zvw geraadpleegd op 2 juli