Guus Schrijvers

Interview met psychiater Ariette van Reekum

Ik heb veel gehad aan de netwerk rvb-kwadraat. De afkorting staat voor Raden van Bestuur voor Reductie van Bedden. Het was een beweging rond 2011 van bestuurders in de ggz die ambulantisering van hun instellingen voorstonden. De grondlegger en uitvinder van de Fact-teams Remmer van Veldhuizen was onze grote inspirator. Wij hielden elkaar op de hoogte van vorderingen en bespraken manieren om draagvlak te  verwerven bij professionals en externe instanties.

Ggz ontbureaucratiseren

Aan het woord is psychiater Ariette van Reekum. Zij vormde sinds 2011 samen met Guus van Weelden de RvB van Breburg, een grote ggz-instelling in Breda en Tilburg. Op 11 september stopte zij daar. Van Reekum is de dochter van een van de eerste vrouwelijke artsen die actief waren binnen het KNMG bestuur. Die streed voor het recht op abortus en euthanasie. Dochter Ariette pakte ook tal van inhoudelijke onderwerpen op in haar eigen loopbaan. Ze streed als psychiater tegen zelfdoding en streefde naar nul-separaties van psychiatrische patiënten.  Als bestuursvoorzitter omarmde zij de ont-bureaucratisering van de ggz. Zij zette zich in voor  een veilige behandel- en werkomgeving voor cliënten en medewerkers. Tijdens het interview zegt ze ter loops: ik heb een slag in de rondte gewerkt hiervoor.

Van Reekum, professional en bestuurder

De loopbaan van Van Reekum startte op het UMC Utrecht. Die liep via Altrecht, Hofpoort ziekenhuis en forensische instelling Rosenburg te Den Haag naar Breburg. Nu verheugt zij zich erop om haar praktijk van psychiater weer op te pakken (“Mijn registratie heb ik niet laten verlopen!”) en toe te treden tot diverse inhoudelijke adviescommissies. Van Reekum publiceerde een afscheidsblog op de website van Breburg. Ik ga in het interview in op de ambulantisering van de ggz sinds 2012.  Ik doe dat al voorbeschouwing op een congres  daarover op 6 maart 2020. Het Trimbos Instituut en de Guus Schrijvers Academie organiseren dat.  

Ik ben verrast dat het initiatief voor de ambulantisering zo sterk lag bij de Raden van Bestuur.

In de ggz werkten vele leden van Raden van Bestuur eerst als hulpverlener. Ik ben een van hen. Je hebt al geïnterviewd mijn collega’s Jeroen Muller uit Amsterdam  en Adriaan Janssen uit Leeuwarden: beiden begonnen in de patiëntenzorg.  Zo zijn er velen. Dat professionele voortraject heeft   twee voordelen voor ggz-bestuurders:  zij hebben eigen ervaren met patiëntenzorg. En bij de professionals aan wie zij leiding geven,  hebben zij eerder gezag.  In ons RVB-kwadraat netwerk was ambulantisering vanzelfsprekend. Dat kwam door eigen ervaringen van de netwerkleden.

Wat ging goed met de ambulantisering in Breburg?

Breburg had van ouds niet zo veel bedden zoals in Oost Brabant. Die beddenreductie viel voor ons wel mee. En verder, toen ik kwam was de fusie van de ggz instellingen in Tilburg en Breda al afgerond. We hadden energie voor inhoudelijke vernieuwing. 

Ambulantisering is in Breburg niet alleen het geografisch verplaatsen van patiënten en zorg. Het gaat ook om het re-integreren van cliënten  in de maatschappij en om het stimuleren van zelfredzaamheid.  Een groot deel van mijn carrière werkt ik in de Randstad. De professionals in Brabant heb ik ervaren als  veel bescheidener. Zij ventten hun prestaties minder uit.  Als bestuursvoorzitter hoefde ik in Breburg niet te trekken aan de ambulantisering. Medewerkers hadden al veel passie, vakbekwaamheid en plezier om daaraan te werken.  De FACtteams stonden bij mijn komst al goed in de steigers.  De samenwerking van Indigo en Breburg rond de basis-ggz  kwam al goed op dreef.

Beschermd wonen zat ook bij Breburg, was dat van belang?

We konden voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA’s)  in het psychiatrisch ziekenhuis  iets makkelijker vervangende woonruimte realiseren , omdat Breburg ook beschermd wonen aanbiedt.  Wij waren ook een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). Daardoor was bij ons regie op de uitstroom van patiënten mogelijk. Er was een zekere continuïteit van zorg. 

Wat kon beter?

De Clliëntenparticipatie had beter gekund. Er bestond veel  ambivalentie over ambulantisering bij patiënten en familie. Er waren veel vragen bij hen, zoals: Is dit niet gewoon een bezuinigingsoperatie?  Lopen jullie niet achter een ideologie aan? We hadden meer tijd moeten nemen om patiënten en familie bij het substitutiebeleid te betrekken. Pas later bleek dat ambulantisering ook gunstig uitpakt voor zeer ernstige patiënten, voor patiënten de al opgegeven waren.

Volwaardig burgerschap, dat is het doel

Wellicht zag ik na een paar jaar de ambulantisering toch als een doel op zich. Dat is niet juist, het is en blijft een middel. Het realiseren van volwaardig burgerschap is het doel van ambulantisering. Steeds moet duidelijk zijn bij patiënten en familie wat de oogmerken zijn van beleid.

Randvoorwaarden moeten goed zijn

Als bestuursvoorzitter had ik veel te maken met randvoorwaarden voor goede, ambulante ggz. Jeroen Muller en Adriaan Janssen gingen hier in hun interviews ook al op in. Ik som nog even op: Voldoende, vakbekwame professionals; een betaling van de ggz die vernieuwing stimuleert; inspirerende samenwerking met andere zorgaanbieders zoals huisartsen, acute zorg, Jeugdhulpverlening, sociale wijkteams: goede afspraken  met instanties voor huisvesting en uitkeringen en met politie en justitie.   

Herinrichting Jeugdpsychiatrie ging verschrikkelijk mis

Het is verschrikkelijk misgegaan met de inrichting van de jeugdpsychiatrie en de jeugdzorg.  De intenties van Tweede Kamer, VWS en Zorgverzekeraars waren best goed. Maar de vertaling van die intenties in wetten en regels is mislukt. Centraal hadden de volgende vragen  moeten staan: wat is het belang van het kind met psychische problemen?   Welke hulpverlening verliep anno 2015 goed en welke kon beter? Hoe krijgen wij samenwerking van de grond tussen sociale wijkteams, gespecialiseerde jeugdzorg, jeugdartsen, huisartsen, kinderartsen en kinderpsychiaters? En verder, achter een ideologie aanlopen is altijd verkeerd. Ik ben ook tegen medicalisering van de ggz. En toch, af en toe heeft de ggz ook medicatie nodig. Kortom, ik hoop dat  jullie congres ook aandacht besteedt aan de jeugd-ggz.

Gele hesjes

De ambulantisering  sinds 2012 was een netwerkbeweging: professionals en rvb’s in verschillende regio’s leerden veel van elkaar. De vernieuwing hoefde niet binnen één regeerperiode van vier jaar te worden gerealiseerd. De ambulantisering startte in 2012 met het hoofdlijnenakkoord. Daarin stond het doel omschreven van dertig procent minder bedden in 2020.  Dat is bereikt. Er is nu tijd voor nieuw beleid.

Dat nieuwe beleid heeft alleen draagvlak als beleidsmakers luisteren naar cliënten en professionals. Ik zie in de zorg maar ook in het onderwijs  en in de landbouw groepen ontstaan die lijken op de mensen met gele hesjes in Frankrijk: Alleen als ze de straat opgaan, krijgen ze aandacht van beleidsmakers. Kan jullie congres ook aandacht besteden aan het tijdig opvangen van beleidssignalen en het goed terugkoppelen van de eigen beleidsoogmerken naar cliënten en professionals? 

Goed onderbouwd, is de op een na laagste niveau van evidentie ofwel van wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een interventie in het sociaal domein. Het laagste niveau heet Goed Beschreven. Op dat niveau is de doelgroep van de interventie helder beschreven aan de hand van relevante kenmerken; eventuele exclusiecriteria of contra-indicaties zijn gegeven. Verder is de opzet beschreven, dat wil zeggen vorm, volgorde, frequentie, duur, timing van activiteiten en locatie van uitvoering. Bij Goed onderbouwd voldoet de interventie aan de criteria van goed beschreven, waarvan ik hierboven slecht twee noemde.Bovendien wordt in een theoretische onderbouwing de werkzaamheid van de interventie aannemelijk gemaakt met theorieën en empirische kennis. Voor een erkenning als ‘goed onderbouwd’ hoeft geen effectonderzoek beschikbaar te zijn. Wel vraagt de erkenningscommissie om een procesevaluatie.

Ik schrijf dit bericht omdat op dinsdag 12 november de gemeente Nijkerk een inspiratie-avond organiseerde over de toekomstige inrichting van de jeugdzorg. Het Nijkerkse hoofd jeugdzaken, mr. Henk Krooi, had mij uitgenodigd om het begrip evidentie toe te lichten. Want de gemeenteraad overwoog voortaan alleen maar wetenschappelijk bewezen interventies in te kopen bij de gespecialiseerde jeugdzorg. En haar eigen vier gebiedsteams  -in dienst van de gemeente zelf- zouden ook alleen maar diensten moeten aanbieden waarbij wetenschappelijke evidentie bestaat voor de werking ervan. Dit streven van de gemeenteraad van Nijkerk is niet bijzonder. Tal van gemeenten streven naar het aanbieden van alleen evidente jeugdzorg. De gemeente Rotterdam beperkt zich reeds hiertoe . Hieronder volgt eerst een opsomming van de niveaus van evidentie. Daarna vergelijk ik deze met de niveaus van evidence based medicine. Dit stuk eindigt met discussie van de haalbaarheid om gebiedteams alleen met wetenschappelijk bewezen interventie te laten werken. In mijn PP presentatie van 12 november staan, ter bepaling van de gedachten, voorbeelden van sociale interventies.

De niveaus Goed beschreven en Goed Onderbouwd  ontleen ik aan de websites van zeven kenniscentra die sociale interventies beoordelen op evidentie. Deze zeven zijn  Nederlands Jeugd Instituut, Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, IVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu  afdeling Gezond Leven, Kenniscentrum Sport ism RIVM Centrum Gezond Leven, Movisie Landelijk Kennisinstituut Sociale Vraagstukken, Vilans en het Trimbos Instituut. Zij hanteren voor evidentie  een schaal van vijf niveau. Met de laagste twee begint dit stuk. De drie hogere niveaus zijn:

3. Eerste aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met een voor- en nameting. Er zijn twee studies beschikbaar, waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. De studies omvatten geen controlegroep en geen follow up metingen.

4. Goede aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee studies met redelijke bewijskracht (bijvoorbeeld quasi-experimenteel onderzoek met controlegroep maar zonder follow-up) waarvan minimaal één is uitgevoerd in Nederland. Voor erkenning op dit niveau volstaat ook één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up).

5. Sterke aanwijzingen voor effectiviteit

Effectiviteit is aangetoond met twee Nederlandse onderzoeken met sterke bewijskracht (gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zes maanden follow-up) of één Nederlands onderzoek met sterke bewijskracht in combinatie met dergelijk onderzoek uit het buitenland.

Alle zeven websites werken op dezelfde manier alle criteria per niveau uit. Zie bijvoorbeeld de website van het Nederlands Jeugd Instituut. Tussen 2008 en 2014 zijn in totaal 503 jeugdinterventies aangemeld voor beoordeling bij het Nederlands Jeugdinstituut en het RIVM Centrum Gezond Leven.  Daarvan zijn er 399 beoordeeld.  In 2014 stonden 205 erkende interventies in de databank Effectieve jeugdinterventies en de database Gezond en Actief Leven. Najaar 2019 waren dat er 234, verdeeld over de genoemde categorieën goed beschreven/goed onderbouwd  (een ster),  eerste (2 sterren), goede (3 sterren) en sterke (4 sterren) aanwijzing van bewezen effectiviteit.  

Medische effectiviteit onderscheidt andere niveaus

Hierboven staan in een pyramide de zes niveaus van wetenschappelijk bewijs voor medische interventies. Het laagste scoort de mening van een expert en het hoogste  de systematische review met meestal veel meer dan twee artikelen worden vergeleken op hun bewijskracht. De tussenliggende niveaus zijn wel vergelijkbaar met de niveaus 3, 4 en 5 voor de sociale interventies.

Kanttekeningen

1. Het gaat mij in dit stuk niet om het volledig uitleggen van de medische pyramide. Ik geef ermee aan dat huisartsen en jeugdartsen  moeite kunnen hebben om de vijfdeling uit het sociale domein over te nemen en  sociale interventies van de laagste drie niveaus te accepteren.

2. Vele sociale interventies zijn talig. Ze veronderstellen dat ouders en kind het Nederlands goed beheersing en goedkunnen lezen. Laaggeletterden kunnen weinig met dergelijke  interventies ook al beloven zij een hoge effectiviteit. Ik vraag mij af hoe de gemeente Rotterdam haar laaggeletterden bereikt als zij alleen maar talige interventies inkoopt. Van niveau 4 en 5

3. Leefstijlinterventies (daar hebben wij het over in der jeugdzorg) kenmerken zich natuurlijk door succes en betere kwaliteit van leven van cliënten maar ook door   1. Gering bereik 2. uitval en drop-outs en 3. Doorverwijzing. Het is zaak ook deze uitkomsten te registeren als eindpunt van een interventie.

4. de hier beoordeelde interventies zijn alle van therapeutische aard.  De wijze waarop de gebiedteams probleemverheldering, behoeftebepaling en diagnostiek kunnen uitvoeren, is in deze evidentieniveaus niet aan de orde.

5. Bij de meeste sociale interventies staan opleidingsniveau en competenties van de professionals beschreven. Dei zijn cruciaal om de bewezen effectiviteit te realiseren. Sociale interventies zijn geen pillen die werken ongeacht degene die die toedienen.

Advies aan de gemeenteraad van Nijkerk

In mijn voordracht op 12 november heb ik professionals en politici in Nijkerk aangeraden een pakket aan interventies samen te stellen als aanbod aan de Nijkerkse kinderen en hun ouders. Daarnaast is standaardisering nodig van de laatst genoemde probleemverheldering en behoeftebepaling.

Masterclass Zorgvernieuwing en evaluatie start op 12 maart 2020

Jaarlijks ontwikkelen kenniscentra en universiteiten  nieuwe sociale interventies van niveau 4 en 5, dat wil zeggen met goede of sterke aanwijzingen voor evidentie. De kunst is om deze in de gebiedsteams te absorberen en oudere interventies te verfvangen door betere. Hoe dat het beste kan gebeuren, vormt een van de onderwerpen van de    Zorgvernieuwing van drie dagdelen ( van 1500 – 19.30 uur op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020). Wil jij graag nieuwe sociale  interventies probleemloos in jouw gemeente implementeren?  Klik dan hier, lees de brochure van de Masterclass en raak in 1,2,3  op de hoogte van de laatste interventies, beoordelingstechnieken en implementatie-methoden!

Annemiek Coremans is internist en medisch leider van de chronische zorg van het ziekenhuis Bernhoven. Anneke Bouma- Van der Ploeg is huisarts en bestuurder van de Synchroon Zorggroep Zij vullen samen op 28 november tijdens het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: Hoe nu verder?  een parallelsessie in. Die heeft als titel Ziekenhuis Bernhoven en huisartsen werken samen aan substitutie in regio Oss.  

Krachttoeren en valkuilen

Aan de hand van een drietal voorbeelden vertellen zij wat zij in 5 jaar intensief transmuraal samenwerken hebben geleerd. Er zijn krachttoeren en valkuilen, oefeningen in geduld, momenten van snel doorpakken, successen en verliezen geweest, maar vooral veel positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering in de transmurale zorg in de regio Oss-Uden-Meierijstad. De voorbeelden gaan over een succesvol groot diabetesprogramma waarbij de transmurale afspraak met beslisboom: ”Bij de specialist als het moet, bij de huisarts als het kan”, beslissend is. Over de implementatie van inzet van 24u monitoring voor COPD patiënten die mislukt is en over een klein project op het gebied van CVRM-zorg bij reumapatiënten waardoor deze regio op dat gebied internationaal als beste gekwalificeerd is.

Enkele cijfers over transmurale zorg

Voorafgaand aan hun optreden op dit congres volgen hieronder enkele cijfers over het transmurale werken in Bernhoven en haar regio. Deze cijfers zijn overgenomen uit een artikel van Coremans in het Magazine Interne Geneeskunde 1 2018; p.12-13. Ik citeer:

Er zijn zorginhoudelijke initiatieven die bottom-up door de organisatie zijn uitgedacht en die wij Droomprojecten noemen. Voor de interne geneeskunde zijn dat bijvoorbeeld: screenen en trechteren van verwijzingen uit de eerste lijn, de internist tijdens kantooruren op de SEH en terugverwijzing van patiënten met diabetes type 2 naar de eerste lijn volgens regionale afspraken. Van de eerste 100 in 2014 aangeleverde droominitiatieven waren de meeste eind 2017 geïmplementeerd.

DBC omzet daalde met meer dan 10 procent

Eind 2016 kon voor het eerst worden geconcludeerd dat de inzet op kwaliteit leidde tot een lagere productie op een vergelijkbare populatie. De (DBC-)omzet was met meer dan 10% gedaald. Het aantal operaties was gedaald met 14%, het aantal opnamen met 15% en de gemiddelde verpleegduur met 22%. Er vond geen verschuiving van zorg naar elders in de tweede lijn plaats. Er werd een lichte stijging van de adherentie vastgesteld. In 2017 zette deze trend door en eind 2017 naderde de productiedaling in euro’s 18%. De kosten werden tegelijkertijd afgebouwd.

Huisartsen volwaardig partner

De huisartsen rond Bernhoven zijn georganiseerd in een zorggroep: Synchroon. Zij zijn vanaf het begin als volwaardige partner betrokken bij alle droomprojecten. In de diabeteszorg wordt bijvoorbeeld alles met hen afgestemd, ook als het gaat om veranderingen in de zorg binnen het ziekenhuis.

e-Vita: hetzelfde portaal voor patiënt en professional

Om te bevorderen dat de patiënt lijnloze zorg ervaart, wordt inde eerste en tweede lijn van hetzelfde portaal gebruikgemaakt: e-Vita.  Als de patiënt een zorgverlener toegang tot het portaal geeft, kunnen zorgverleners op deze manier efficiënt gegevens uitwisselen en kan het zelfmanagement van de patiënt worden gestimuleerd. Overdracht van zorg van de eerste naar de tweede lijn en omgekeerd wordt op deze manier gefaciliteerd.

Congres 28 november 2019: kom je ook?

Anneke Bouma- Van der Ploeg en Annemiek Coremans beantwoorden al jouw vragen in hun sessie op 28 november. Zij voegen aan bovenstaand verhaal hun meest recente informatie toe. Wil je ook naar het congres over Bernhoven en tal van andere goede voorbeelden van innovatieve zorg? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. Velen gingen je al voor.

Interview met InEen directeur Anoeska Mosterdijk

Op praktijkniveau realiseert zich de samenwerking tussen huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers en andere disciplines binnen de eerstelijn. Dat moet zo blijven en waar nodig vindt intensivering plaats. Op wijkniveau werken meestal meerdere huisartsen. Daar komt onder andere de samenwerking tot stand met het sociale wijkteam. Het gonst in het land van de initiatieven. Dat geldt ook voor het regionale niveau. Dat omvat meerdere wijken en meestal zo’n 100.000 tot 200.000 inwoners. Hier vinden onderhandelingen plaats met zorgverzekeraars en afstemming met regionaal werkende zorgaanbieders zoals ziekenhuizen, grote ggz instellingen en vvt-aanbieders. Op dit niveau zijn de huisartsenzorggroepen veelal georganiseerd en ook de huisartsenposten. Daarnaast kennen we nog de LHV-kringen en de ondersteuning door de ros’en. Nieuw in dit alles is de trend om regionaal de krachten meer te bundelen en ook de verbinding tussen de wijk en de regio te versterken. Dat kost tijd en veel energie, maar ik verwacht dat de positie van de eerste lijn er sterker wordt.

Aan het woord is Anoeska Mosterdijk. Zij is sinds 2015 directeur van InEen, de branche organisatie die de eerste lijn versterkt, vernieuwt en verbindt. InEen behartigt de belangen van de georganiseerde eerste lijn zoals zorggroepen, gezondheidscentra, ros’sen en huisartsenposten. Daarvoor was Mosterdijk werkzaam bij het ministerie van VWS, o.a. als hoofd eerstelijnszorg . En nog eerder in haar carrière was zij apotheker. Zij, Vera Kampschoer van de Zorggroep Almere en ik organiseren een congres op 6 maart 2020 over al die nieuwe ontwikkelingen en niveaus in de eerste lijn. Mijn interview is bedoeld als voorbeschouwing op het congres. Eindelijk kunnen zij en ik eens inhoudelijk van gedachten wisselen na vele sessies over uit te nodigen topsprekers en te tonen goede voorbeelden.

Gaat dat lukken met die drie niveaus?

Samenwerking is geen doel op zich maar een middel. Het gaat om de continuïteit in de zorgverlening. Dat zorgverleners goed van elkaar weten wat zij kunnen en elkaar aanvullen. Met korte lijnen, bij voorkeur werkende onder één dak. Dan wordt de juiste zorg op de juiste plek door de juiste professional verleend. Dat gebeurt allemaal op praktijkniveau. Vanuit de wijk en de regio kunnen zorgverleners hierbij ondersteund worden. Door afspraken te maken met ziekenhuizen, ggz aanbieders, thuiszorgorganisaties en het sociale domein. Maar ook door de zorgverlener te ondersteunen bij de praktijkvoering, administratie, het kwaliteitsbeleid en het HR-beleid. Uiteraard afgestemd met en aansluitend bij de behoefte van de professional. Waar het om gaat is dat je telkens kijkt wat het beste op welk niveau kan gebeuren.

Meer werkplezier?

De wijkteams en de eerste lijn kunnen de kwaliteit van zorg, maar ook het werkplezier in beide domeinen verhogen. Want lichamelijke, psychische en sociale vragen zijn vaak niet te scheiden. De krachtige basiszorg uit Amsterdam en de Vlaamse initiatieven zijn prachtige voorbeelden van hoe beide domeinen kunnen integreren en elkaar kunnen versterken. Zij komen op het congres op 6 maart aan de orde. Boeiend is ook de ontwikkeling dat als het aan minister De Jonge ligt, de marktwerking weer uit de wijkverpleging verdwijnt. En die discipline dan weer op volle sterkte terug in de eerste lijn komt. Met één op éen relaties met huisartsen op praktijkniveau en gespecialiseerde verpleegkundigen op wijkniveau.

En het regionale niveau? 

Op het regionale niveau wordt momenteel hard gewerkt aan regio-plannen, de vorming van regio-organisaties en het vinden van de goede balans tussen regio- en wijkmanagement. Hierover hebben we ook afspraken gemaakt in het Hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg. Uitgangspunt voor de samenwerking en samenhang in de regio vormt de regio-analyse: wat zijn de ontwikkelingen en problemen in de regio en welke oplossingen sluiten daarbij aan? Sluit het aanbod van zorg aan op de toekomstige zorgvraag van de beter opgeleide, maar wel vaak vergrijzende populatie? In de regio zien we mooie initiatieven, waarbij 1e en 2e lijn elkaar gelukkig ook steeds meer vinden. Een voorbeeld daarvan is het PlusPunt Medisch Centrum in Kerkrade, waarin huisartsen en medisch specialisten nauw met elkaar samenwerken. Een initiatief van Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg en het Zuyderland ziekenhuis, gesteund door zorgverzekeraar CZ. Het Zuyderland heeft recent een contract van tien jaar gesloten met CZ, met de ambitie te krimpen in die periode. Dan is de samenwerking met de eerste lijn onontbeerlijk. Dit is een goed voorbeeld. Beter dan voorbeelden van sommige andere zorgverzekeraars, die regionalisatie beperken tot de ziekenhuizen, het afstoten van taken en te laat de eerste lijn hierbij betrekken.

Wat moet op het congres aan de orde komen?

Continuïteit van zorg vereist samenwerking. Die laatste wordt in sterke mate bepaald door goede ondersteunende software die onderlinge gegevensuitwisseling faciliteert. In andere landen lukt dat binnen de Europese regelgeving van databescherming prima. Dan moet dat toch ook in Nederland kunnen. De samenwerking wordt ook beïnvloed door de bekostiging. Als elke speler op zijn eigen manier en binnen zijn eigen kader betaald wordt, en er geen financiële middelen beschikbaar worden gesteld voor samenwerking, dan wordt het roeien tegen de stroom in. Te vaak wordt er wel op projectbasis van alles gefinancierd, maar hoe geef je dat nu integraal vorm? Over dit onderwerp moeten congresdeelnemers echt ervaringen uitwisselen.

En de zorgverzekeraars?

Op dit moment kopen zorgverzekeraars te veel per discipline in, met aparte inkoopkaders, inkopers en contracten voor de diverse disciplines. Beter voor de samenwerking is het als zij integraler beleid gaan voeren, partijen in een regio om de tafel zetten om gezamenlijk te bekijken wat er moet gebeuren, en daar hun inkoopkaders op af te stemmen. Zodat er – via de contractering – gelijkgerichtheid ontstaat en partijen van elkaar weten wat er van hun wordt verwacht. Ook hiervan zijn al wat voorbeeld zichtbaar in het land, maar het gaat te langzaam. En blijkbaar vinden ze dat op het ministerie van VWS ook, daar wordt gewerkt aan een contourennota waarin beschreven gaat worden aan welke knopjes van het stelsel gedraaid kan worden om de regionale samenwerking te versterken.

Op een ochtend om 9.30 stapt een man, ik noem hem Kees Jansen, een opticien binnen voor nieuwe glazen: want hij ziet minder scherp en af en toe vlekjes. De aanwezige optometrist kijkt het oog na en constateert netvliesloslating, in vakjargon ablatie. Zij benadrukt dat snel ingrijpen noodzaak is. De optometrist biedt aan even de oogarts en de huisarts van Kees te bellen met wie zij altijd al samenwerkt. Kees neemt het aanbod aan. Hij kan die dag om 1300 uur terecht in het plaatselijke ziekenhuis. Na aanvullende diagnostiek bepalen oogarts en Kees wat de beste behandeling is. Dat is een oogoperatie. De oogarts heeft die dag nog ruimte om 15.00 uur. Kees accepteert ook dit aanbod. Hij belt vrouw en zoon. Die zijn er om half drie en begeleiden hem om 16.00 uur naar huis. ’s Avonds komt Kees bij van zijn intensieve dag.

JZODJP op 26 november

Deze casus kwam aan de orde op 6 november als goed voorbeeld tijdens het congres, dat de Guus Schrijvers Academie organiseerde over acute-zorgketens. Op 26 november komen vergelijkbare voorbeelden terug op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek: hoe nu verder? Dat gebeurt onder meer in twee voordrachten over netwerken voor acute en niet-acute oogheelkundige patiëntenzorg.

Specsavers

Angelique de Wit van Specsavers International, waarvan het hoofdkantoor is gevestigd in Maarssen, is spreker op het congres op 26 november. Specsavers heeft 144 vestigingen en een landelijk dekkend netwerk van optometristen. Op elke vestiging is een funduscamera beschikbaar. Het bedrijf is een samenwerking gestart met een ziekenhuis, waarbij haar optometristen vanaf september 2019 in de Specsaver winkels fundusonderzoeken uitvoeren bij patiënten met diabetische retinopathie. Ook is Specsavers in een eerste verkennende fase met een ander ziekenhuis. Angelique de Wit spreekt over beide innovaties tijdens het congres. Zij gaat uitgebreid in op de nieuwe taken van optometristen en de taakverlichting die zij bieden aan oogartsen.

Huisarts en optometrist

Thomas Winter trekt bij Menzis projecten waarbij huisartsen patiënten met oogklachten in eerste instantie doorverwijzen naar optometristen in de eerste lijn. Hij spreekt daarover op het congres op 28 november. De projecten vinden plaats in Twente, Arnhem en Ede. De resultaten zijn verbluffend. In 2018 zijn er in Twente meer dan 2000 patiënten verwezen naar een deelnemende optometrist. En 80%, (bijna 1800 patiënten) kon buiten het ziekenhuis geholpen worden. Er zijn 417 van de 2000 patiënten door de huisarts alsnog verwezen naar de oogarts. Dat zijn veel minder patiënten dan verwacht. Om het effect op de wachtlijsten in het ziekenhuis te beoordelen is nog meer tijd nodig, maar de resultaten zijn bemoedigend. In zijn presentatie op 28 november gaat Thomas Winter in op de Menzisprojecten.

Het totale congres is veel breder

Deze twee voordrachten gaan over substitutie in de oogzorg. Op het congres komen vele andere substitutie-voorbeelden aan de orde over bijvoorbeeld geboortezorg (spreker Jolande Liebregts van de KNOV), huisartsenzorg in Deventer (spreker huisarts Lucas Fraza), ouderenzorg in Breda (spreker Anita van den Berg, Bedrijfsmanager Amphia Ziekenhuis) en geriatrische revalidatiezorg in Nijmegen (spreker onder meer Rob Tips, Zorginkoper CZ).

Wil jij op 28 november jouw ervaringen met zorgvernieuwing en substitutie delen met collega’s? Wil jij je eigen inzichten aanscherpen door je te spiegelen aan de algemene beelden van plenaire sprekers? Werk jij in de ene sector en wil je je vaardigheden verruimen door kennis te nemen van successen in een andere sector? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

In Kopenhagen beschikt de ambulance-bemanning reeds over het medisch dossier van de patiënt waar zij naar toe rijdt. Dat kan omdat de melder aan de centralist van de meldkamer heeft toegestaan dat dossier te raadplegen. De melder verleent toestemming door het burger-servicenummer van de patiënt in te typen op de telefoon of de PC en daarna diens inlogcode. De Kopenhaagse aanpak en de noodzaak van snelle raadpleging van dossiers van spoedpatiënten kwam uitgebreid aan de orde tijdens het 20ste Nationale Spoedzorg Congres. Dat vond plaats op 6 november te Utrecht en trok 182 deelnemers. Het congres startte met een uiteenzetting over de inrichting van de Kopenhaagse acute zorg. Het eindigde met een vooruitblik: hoe nu verder in Nederland? Hieronder geef ik mijn eigen impressie van het gehele congres.

Nood breekt wet, ook bij acute zorg?

Kan snelle raadpleging van medische dossiers van spoedpatiënten wettelijk en technisch sneller geregeld worden dan bij niet-acute patiënten? Eventueel via de Kopenhaagse aanpak? Deze vraag kwam naar voren bij de afsluiting van het congres. Vorige week heeft Minister Bruins erop aangedrongen dat in acute situaties de medische gegevens van de spoedpatiënt sneller beschikbaar zijn dan in niet-acute situaties. Is voor acute zorg sneller regelgeving mogelijk dan voor niet acute? Deze vraag bleef op het congres onbeantwoord. Aan de ene kant denk ik van wel. Want nood breekt wet. Aan de andere kant: als interoperabiliteit eenmaal geregeld is voor spoedsituaties, is deze ook beschikbaar bij niet-acute zorg. Graag nodig ik Nieuwsbrieflezers uit om te reflecteren op deze vraag. Dan zetten we de discussie in de wandelgangen en congresruimten van 6 november nog even voort.

Wat in Denemarken kan, kan dat ook in Nederland?

De Europese General Data Protection Regulation (GDPR, in het Nederlands de AVG) geldt in gelijke mate voor Denemarken als voor Nederland. Duidelijk werd tijdens het congres dat interoperabiliteit van de grootste betekenis is voor samenwerking in de spoedzorgketen. Waarom is er in Denemarken zoveel meer mogelijk binnen de GDPR dan in Nederland? Is de AVG oftewel de GDPR het grote probleem voor de acute zorg? Of is dat niet het geval? Maar wat zijn dan wel belemmeringen in de acute zorg? Ik kom hier niet goed uit.

Drenthe: voorbeeld voor de rest van Nederland?

De zorgverzekeraars Menzis en Zilveren Kruis hebben in de provincie Drenthe het voortouw genomen om de acute zorg aldaar opnieuw in te richten. De sluiting ’s-nachts van de SEHs in Hoogeveen en Stadskanaal haalde de voorpagina’s van kranten. Plenaire congres-spreker Roland Eising is directeur Inkoop bij Zilveren Kruis. Hij bracht de samenwerking van Menzis en zijn eigen organisatie naar voren als goed voorbeeld voor de andere acute-zorgregio’s. Binnenkort -aldus Eising- komen de zorgverzekeraars met een verdeling van hun organisaties over het acute zorgbeleid: per regio twee zorgverzekeraars als trekkers. Kritiek tijdens het congres hierop was dat zorgverzekeraars pas ingrepen in Drenthe toen de acute zorg aldaar al was vastgelopen. Eising gaf toe dat het beleid aldaar niet erg anticiperend van aard was. Maar dat geldt voor alle partijen in Drenthe. In de wandelgangen na afloop kreeg Eising steun voor zijn stellingname. Laat eerst aanbieders zelf de spoedzorg herinrichten. Komen ze er niet uit, dan resteert de Drentse aanpak van zorgverzekeraars. Ik pikte een nieuwe metafoor op: Als de acute nood in de regio hoog is, is de redding door de zorgverzekeraars nabij.

AOA bespaart twee grote ziekenhuizen

Een laatste is de volgende. Een Acute Opname Afdeling (AOA) concentreert alle acute opnamen binnen en buiten kantoortijd op één ziekenhuisafdeling. Deze concentratie heeft grote gunstige effecten op kwaliteit en doelmatigheid van de patiëntenzorg. Op dit moment bestaan AOA’s bij een derde van de Nederlandse ziekenhuizen. Als alle ziekenhuizen hiertoe zouden overgaan, bespaart dat ons land het gebruik van 1500 ziekenhuisbedden per jaar. Ofwel de omvang van twee grote ziekenhuizen. Deze uitspraken deed Herre van Kaam, onderzoeker en partner van Adviesbureau Vreelandgroep dat vrijwel alle AOA’s in ons land begeleidt. Hij was een van de flitspresentatoren. Een AOA verhoogt de kwaliteit van zorg omdat de medische competentie van alle disciplines dan beschikbaar zijn op één afdeling en de verpleegkundigen grote ervaring opbouwen met spoedpatiënten. Ik citeer van der Kaam: De AOA is een kweekvijver voor professionals die hun carrière willen voortzetten op de SEH, de ambulancezorg of op de Intensive Care. Een AOA bevordert de doelmatigheid, omdat de andere, niet-acute afdelingen van het ziekenhuis 100% bezettingsgraad kunnen halen. Zij hoeven geen bedden beschikbaar te houden voor onverwachte, acute opnamen. Binnenkort komt de Vreelandgroep met een onderzoekrapport dat de AOA’s evalueert.

Tot besluit

Met bovenstaande impressies gaf ik eigen indrukken weer van de congres-resultaten. Ik vermoed dat iedere deelnemer eigen nieuwe kennis en inzichten heeft opgedaan. Want een compliment naar alle sprekers: en kwam steeds weer nieuw food-for-thoughts naar voren.

Meestal staan in de nascholing door ondergetekende inhoudelijke vragen over zorgvernieuwing centraal: Welke zorgverschuiving en welk zorgpad betreft de vernieuwing en wat is de meerwaarde daarvan voor gezondheid van patiënten, kwaliteit van zorg en zorgkosten? Dat is niet het geval bij de masterclass op 12 maart, 16 april en 14 mei 2020 (in totaal drie dagdelen). Samen met collega’s Marius Buiting en Wim Schellekens geef ik die. In deze masterclass staat niet de inhoud van zorgvernieuwing centraal maar de beantwoording van vier Hoe-vragen:

• Hoe ontwerp ik een pilotproject?

• Hoe meet ik de meerwaarde ervan?

• Hoe verspreid ik een geslaagd pilotproject binnen de eigen regio naar andere, zorgaanbieders en naar andere groepen patiënten?

• Hoe kan VWS, een andere overheidsinstantie, een grote zorgverzekeraar of een beroepsvereniging het beste een geslaagde regionale implementatie nationaal opschalen?

Deze interprofessionele Masterclass is niet bedoeld om standaardkennis en-vaardigheden over te dragen. Die staat reeds in handboeken en komt aan de orde in HBO-universitaire opleidingen en in specifieke cursussen voor beginners. Ik ga ervan uit dat de Masterclass- deelnemers reeds over deze standaardkennis en -vaardigheden beschikken. In het bijgevoegde schema benoem ik deze. De nieuwe kennis die de Masterclass beoogt over te dragen, benoem ik in een aparte kolom.

Graag checken Marius, Wim en ik of die nieuwe kennis inderdaad nieuw is. We hebben zelf voldoende theoretische kennis en ervaringen uit het verleden. Als deelnemers reeds voldoende up-to-date kennis bezitten, geven wij les met de handen op de rug. Dan zijn wij gespreksleiders die de uitwisseling van ervaringen tussen deelnemer faciliteren. Zijn er onderdelen nog niet bekend, dan komt het geven van colleges en instructies meer naar voren. Van elke deelnemer checken wij wat hij of zij al weet en kan, en wat de leerwensen zijn.

Wil je meer weten over de Masterclass? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

Het CBR verkeert nu ook in financiële problemen, met woorden van deze strekking opende De Volkskrant twee weken geleden haar voorpagina. Reeds bekend was dat de digitalisering bij het CBR is vertraagd. Verder kan deze instelling onvoldoende sociaal-geneeskundigen vinden om haar werk te doen. Daardoor lopen de wachttijden voor rijbewijsverlenging op voor mensen met beperkingen en voor 75-plussers. Bij beide groepen vindt immers regelmatig herkeuring plaats. Twee zwaargewichten in het publieke domein moeten nu orde op zaken stellen: Alexander Pechtold, oud-fractieleider D66 en Pier Eringa, oud-directeur van ProRail.

Hoe krijgen die twee het CBR uit die neerwaartse spiraal van slechtere service aan de klanten, onvoldoende artsen, hogere werkdruk en grotere financiële problemen? Ondergetekende geeft Pechtold en Eringa een tip.

Besteed beoordeling van rijgeschiktheid uit

Bij het CBR werken thans 1600 personen. De meesten houden zich bezig met het organiseren van rijexamens en het uitgeven van rijbewijzen. Daar zijn geen klachten over. Burgers hebben een positief oordeel over hun examinatoren, aldus het jaarverslag over 2018. Dat verslag doet geen opgave van het aantal CBR-artsen: Ik houd het erop dat dit enkele tientallen bedraagt. De meesten van hen zullen wel als zzp’er zijn aangetrokken. Dat aantal is te weinig om een eigen medische staf te formeren en professionele kwaliteitsborging op te zetten. Dat is bij groot personeelsverloop toch al moeilijk. Verder is het ontwikkelen van medische ondersteunende software duur bij zo weinig artsen. Ik vermoed dat de vertraging van digitalisering ook hieraan ligt.

CIZ is een goed voorbeeld

Het CIZ is een keuringsorganisatie die de laatste jaren hoog scoort in de publieke opinie. De gezondheidsbeoordeling door CBR-artsen lijkt op die van het CIZ voor de toegang tot de Wet langdurige Zorg. Het gaat bij beide om bijvoorbeeld het achterhalen van fysieke competenties zoals gezichtsvermogen, het risico op plotselinge uitval en de aanwezigheid van voldoende cognitieve competenties zoals het beoordelen van situaties en reactie-snelheid.

Delegeren, delegeren

Verder gaat het bij medische keuringen om het administratieve werk zo veel mogelijk aan ondersteunende medewerkers en aan de computer te delegeren. Dan blijven alleen zinvolle activiteiten over voor sociaal geneeskundigen: de oordeelsvorming op basis van eigen waarneming én van door anderen verzamelde feiten. Daarmee bestaan binnen het CIZ goede ervaringen. Ik kan mij voorstellen dat Pechtold en Eringa in overleg treden met het CIZ over de mogelijkheid van uitbesteding door het CBR van de gezondheidsbeoordelingen. Indien dat politiek niet wordt toegestaan aan de oud-fractieleider en de vervoers-topman, dan is er nog een weg naar arbodiensten (ArboUnie? Zorg van de Zaak?). Die hebben eveneens grote ervaring met gezondheidsbeoordelingen.

Schoenmaker, blijf bij je leest

Beste Alexander en Pier, Kijk ook eens naar Albert Heijn. Deze grootgrutter blijft de bevoorrading van haar winkels uitbesteden aan transportbedrijven waarvoor dat een kernactiviteit is. Haar parool is: Schoenmaker, blijf bij je leest.

Deze column verscheen eerder in Zorgvisie.

Afgelopen september hoorde Friesland tot de drie van de 31 ggz-regio’s met de minste wachttijden tussen aanmelding en start van een behandeling. Dat blijkt uit de registratie die Vektis iedere maand opstelt. Die wachttijden mogen volgens de nationale Treeknorm nooit langer zijn dan tien weken. In Nederland als totaal was dat het geval bij dertien van de vijftien diagnosegroepen die Vektis onderscheidt. In Friesland was dat in september het geval voor slechts drie groepen: voor eetstoornissen (14,7 weken), delirium (10,6 weken) en een restgroep van diagnosen (10,4 weken). Ten opzichte van het landelijke gemiddelde scoort Friesland aanzienlijk lager op de diagnosegroepen PDD-NOS (8,8 versus 21,8 weken) en persoonlijkheidsstoornissen (9,4 versus 20, 0 weken).

Al deze gegevens overhandigt Adriaan Jansen mij tijdens een interview op 24 oktober. Ik ben bij hem in Leeuwarden ter voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz sinds 2012: wat gaat goed en wat kan beter? dat op 26 maart 2020 te Utrecht plaatsvindt. Janssen is sinds 2011 bestuursvoorzitter van GGZ Friesland. Daarvoor was hij dat in Noord-Holland Noord. Ooit begon hij zijn carrière als verpleegkundige: “Dit vak leerde mij dat continuïteit voor psychiatrische patiënten zo ontzettend belangrijk is: een vaste persoon als behandelaar. En ook bestaanszekerheid met continue affectieve relaties”. Later wordt Janssen psycholoog. Binnenkort besluit hij zijn langdurige bestuurlijke loopbaan.

Ik vraag Jansen om uit te leggen waarom de GGZ Friesland zo weinig wachttijden kent. Janssen: Friesland was in 2012 al bezig met beddenreductie dankzij de landelijke beweging “RvB-kwadraat: Raden Van Bestuur voor Reductie Van Bedden. Die stroming stond los van Friesland. Het was een landelijk bestuurlijk netwerk dat, vooruitlopend op het bestuurlijk akkoord in 2012, al werkte aan de ambulantisering. De bedenker van de FACT-teams Remmers van Veldhuizen was hiervan de trekker. In Friesland heeft deze beweging ook wortel geschoten. We hebben we tussen 2011 en 2017 bijna 45% van de bedden afgebouwd.

Ongeveer tegelijk hebben bestuur en professionals een aparte ambulante organisatie opgericht. Dat is Synaeda waarvan het hoofdkantoor is gehuisvest aan de overkant van de straat. (Janssen wijst vanuit zijn kamer naar het gebouw Sixmalaan 1 te Leeuwarden). Er bestaat nu een dekkend netwerk van Synaeda-vestigingen over heel Friesland. Inmiddels is de helft van de oorspronkelijke populatie in behandeling bij Synaeda. We streven daar naar korte wachttijden en doelmatige, kortdurende behandelingen.

Wat bovendien ook een factor is: wij hebben vele praktijkondersteuners via Synaeda gedetacheerd bij huisartsen. Vele POHs ggz staan met één been in de eerste lijn en met het andere in de ggz. Ze kennen de weg bij de huisartsen en bij ons. Friesland kent nauwelijks basis-ggz. De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ), de huisartsen en GGZ Friesland zetten massaal in op de POH. Tenslotte speelde mee dat de vorige bestuursvoorzitters van DFZ, Diana Monissen en daarna Bert van der Hoek, verstand hadden van de ggz. Zij hadden daar gewerkt en hielpen mee met goede bekostiging van Synaeda en de POHs.

Jij bracht zelf ook kennis en ervaring in van Noord Holland Noord (NHN). Daar zijn de FACT teams uitgevonden. Die regio loopt nog steeds voorop met regionale samenwerking. Verklaart dat ook de korte wachttijden? Jansen: Tja, misschien is dat ook wel een beetje zo. Heiloo/Willibrord is pas in de jaren dertig vorige eeuw gestart. Veel innovaties (psychiatrische verpleegkunde bv) zijn er geslaagd maar net als elders mislukten er ook. Dat is onvermijdelijk in een innovatieve cultuur. Weet je: de ggz hier, in Noord Holland en ook elders is een leuke sector. Professionals zijn geïnspireerd. Zij stimuleren mij en mijn collega-managers steeds weer om innovaties te faciliteren.

Je hebt nu enkele goede ontwikkelingen genoemd. Wat kan beter? Jansen: De ggz voor de jeugd kan echt beter evenals de afstemming met de jeugdzorg en jeugdgezondheidzorg. Sinds 2015 is het hulpaanbod versplinterd. Er is geen continuïteit van zorg voor kinderen in problemen. De ggz zou samen met andere partijen deze zorg opnieuw moeten uitvinden. Regionale samenwerking en bekostiging zouden de nieuwe visie moeten volgen. Je hebt mijn Amsterdamse collega Jeroen Muller (bestuursvoorzitter van Arkin) ook hierover geïnterviewd. Hij en ik zitten op één lijn.

EPA’s en wanen

Verder is de ambulante zorg aan mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA’s) nog onvoldoende ontwikkeld. Net als elders kampt Friesland enigszins met gebrek aan gekwalificeerde psychologen om cognitief gedragstherapeutische behandelingen toe te passen in verband met bijvoorbeeld wanen en hallucinaties. Een voorbeeld: als patiënten wanen hebben, zouden gezondheidspsychologen dieper moeten ingaan op die wanen. Wat stellen die voor? Waarom zijn ze zo beangstigend? Dan kunnen zij aan de patiënt gedragsopties aanreiken bij het optreden van wanen. Die worden dan gemakkelijker hanteerbaar voor de patiënt. Verder lukt het niet om de FACTteams voldoende in contact te brengen met de sociale wijkteams. Indien sociaal werkers van die laatste teams aangehaakt zouden zijn bij de factteams, worden de lijnen korter en is bij terugval van de cliënt sneller hulp te bieden. De gemeenten zouden via de WMO moeten bijspringen voor deze zware groep cliënten. Maar die hebben ook niet genoeg capaciteit. Ja, er is onderbehandeling bij ernstige psychiatrische patiënten.

Wat moet het congres in ieder geval bespreken? Laat het congres in ieder geval vieren dat de ambulantisering grotendeels gelukt is. Ook in deze moeilijke jaren: durf de vooruitgang te vieren in de kwaliteit van leven van patiënten die aan het begin van deze eeuw nog opgenomen waren in een psychiatrisch ziekenhuis. Dan lukte door hun overstap naar de maatschappij. Met de groep patiënten die voorheen langdurig “op een bed” waren aangewezen, gaat het gemiddeld echt beter!

Ik hoop dat de verbeterpunten die ik noemde ruim aandacht krijgen op het congres. Ik wijs nog op een laatste punt. Ook in Friesland kennen wij tal van zwervende jeugdige personen. Wij noemen ze ook wel canapé-slapers: ze zwerven voor onderdak van het ene onderkomen naar het andere. De ggz moet haar ogen niet sluiten voor deze canapé-slapers. Maar het zijn geen psychiatrische patiënten. Zonder onderdak, werk en goede sociale contacten is de kans op psychologische ontwrichting voor iedereen gewoon hoog!

Dit is het tweede interview in een serie ter voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? op 26 maart 2020 te Utrecht. Het eerste interview, met Arkin bestuursvoorzitter Jeroen Muller tref je hier aan. De in interviews benoemde positieve ontwikkelingen en verbeterpunten vormen de agenda van het congres: sprekers en deelnemers krijgen die vooraf aangereikt. Vooral de uitwerking van de verbeterpunten krijgen aandacht in discussies, voordrachten en sessies. Wil jij meedenken en meedoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

In de Nieuwsbrieven tot 26 maart verschijnt iedere keer een interview met topmensen uit de ggz.

In het nieuwe jaar geeft ondergetekende samen met collega’s Marius Buiting en Wim Schellekens een Masterclass van drie dagdelen over evaluatie van pilot initiatieven en opschalen van zorgvernieuwing.  Als voorbeschouwing en kennis-opfrisser ga ik hieronder in op het begrip  zorgvernieuwing. Deelnemers aan de Masterclass kunnen dan vooral ervaringen uitwisselen met de docenten en met de andere deelnemers. Want de standaardkennis wordt nu en in komende afleveringen  al overgedragen.

Curve van Rogers

In 1991 definieerde ondergetekende en Van Londen zorginnovatie als een door bestaande organisaties bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg met als doel de kwaliteit en/of de doelmatigheid van de zorgverlening te verbeteren.  Theoretisch kenmerk van wat voor zorginnovatie dan ook, is dat deze klein begint en zich daarna verspreidt volgens de verspreidingscurve van Rogers. (Zie afbeelding 1). In dit schema verspreidt Innovatie I zich sneller dan Innovatie II en III.

Drie soorten innovaties

Voor de zorg is het onderscheid in product-, proces- en systeeminnovaties van belang. Productinnovaties betreffen nieuwe vormen van screening, diagnostiek, therapie, medicatie en nazorg.  De procesinnovaties gaan over taakherschikking van professionals naar patiënten en van artsen naar andere professionals. Ze betreffen ook taakherschikking van de tweede lijn naar de eerste lijn en van mens naar computer. Systeeminnovaties betreffen het ontwerpen van a. nieuwe bestuurlijke verbanden tussen professionals, b. nieuwe geïntegreerde, digitale informatiesystemen, en c. nieuwe betaalsystemen.

In de Nederlandse praktijk bestaan vele innovaties die niet tot verspreiding komen. Om dit verschijnsel te duiden gebruik ik de term pilotitis. De Nederlandse gezondheidszorg lijdt aan te veel pilotprojecten, aan pilotitis dus. In deze voorbeschouwing  ga ik toch in op het ontwikkelen en evalueren van zo’n pilot. Ik volg in onderstaand betoog afbeelding 17.2 uit mijn boek Zorginnovatie volgen het Cappuccinomodel.   

Voor welk probleem is de innovatie een oplossing?

Een valkuil voor een innovator is enthousiast te zijn over een innovatie, maar niet te weten welk probleem de innovatie in de eigen werkomgeving moet oplossen. Dat enthousiasme kan ontstaan na het lezen van een artikel, een studiereis naar een andere werksetting of een cursus bij een expert. Daarom geldt als eerste fase om een geslaagde innovatie tot stand te brengen dat men zich ervan bewust wordt dat er een probleem is. Dat kan naar voren komen uit een kwaliteitsregistratie, een managementoverleg, een intervisiebijeenkomst van professionals of het kan blijken uit een enquête onder patiënten. Een speurtocht op het internet naar artikelen, rapporten en documenten over reeds elders gerealiseerde en bewezen innovaties vormt de tweede ontwikkelingsfase.

Wereldpremière

De speurtocht kan leiden tot de conclusie dat de beoogde innovatie nog nergens bestaat: er is sprake van een wereldpremière als deze van start gaat. In dat geval is wetenschappelijke evaluatie met behulp van voor- en nametingen en controlegroepen een vereiste. De literatuurreview kan ook leiden tot de conclusie dat de innovatie elders in het binnen- of buitenland reeds functioneert: er is sprake van een première, voor het eerst in dit theater. Ook kan het zijn dat de innovatie jaren geleden heeft bestaan: dit heet een reprise in de theaterwereld. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de herintroductie van de wijkverpleegkundige in 2015.

Indien de innovatie elders reeds bestaat of vroeger bestond, kan volstaan worden met het aanpassen daarvan aan de eigen werksituatie. Er is al sprake van een gouden standaard. De innovatoren kunnen onderzoeksresultaten, overtuigingskracht en expertise van elders benutten om de eigen innovatie te ontwikkelen. Zo heb ik zelf de afgelopen jaren menige innovatieve groep verwezen naar Gesundenes Kinzigstal in Zuid-Duitsland en aangeraden om het aldaar ontwikkelde concept van shared savings te gebruiken in eigen kring.

Cocreatie met canvas business model

De derde fase in afbeelding 17.2 betreft het aanpassen van de reeds bestaande innovatie of het geheel nieuw ontwerpen van de innovatie, bij voorkeur door cocreatie en met inbreng vanaf het eerste begin van zorgverzekeraars, patiëntvertegenwoordigers en andere belanghebbenden. Dan is er sprake van een geringer afbreukrisico in een latere fase. De vierde fase houdt het maken van de businesscase in.

Een goed hulpmiddel hierbij is de canvas-businesscasemethode. Hierbij schildert een breed samengestelde innovatieve groep (cocreatie) soms letterlijk op canvas (daarom de naam!) tegelijkertijd alle aspecten die het canvas-businesscasemodel onderscheidt. Aspecten betreffen bijvoorbeeld de te realiseren meerwaarde, de doelgroep en de manier van bekostigen.

social returns on investment (sroi’s)

Een tweede hulpmiddel is het bepalen van de social returns on investment (sroi’s) ofwel de in geld uitgedrukte maatschappelijke meerwaarde van de innovatie. Een voorbeeld hiervan is de sroi-berekening van Vital Valley van het preventieconsult van huisartsen. Deze organisatie berekende dat 1 euro besteed aan dit consult 2,4 euro oplevert aan in geld uitgedrukte baten zoals minder ziekteverzuim, minder arbeidsongeschiktheid en minder zorgkosten.

System dynamic modelling

n de vijfde fase is sprake van simulatie van de innovatie, die dan al is ontworpen in termen van stroomschema’s en verdelingen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en activiteiten. Het simuleren kan gebeuren in bijeenkomsten aan de hand van een casus waarin de oude en de nieuwe situatie worden vergeleken. Op deze manier is ook een risico-inventarisatie vooraf te doen. Dit is een van de pijlers van het veiligheidsmanagement-systeem. Veel ziekenhuizen passen deze prospectieve risico-inventarisatie toe bij innovaties zoals het ontwerpen van zorgpaden. Geavanceerder is het werken met serious gaming en met system dynamic modelling. Deze laatste is vooral interessant bij keteninnovaties, maar vereist wel de aanwezigheid van een gezamenlijke database van het bestaande zorgaanbod van de gehele keten.

In fase 6 en 7 vindt uitvoering plaats van de innovatie. Eerst in een kleine setting. en daarna tegelijk op verschillende locaties. Die laatste komt in het tweede dagdeel van de Masterclass aan bod in wat ik noem de implementatiefase.

Ook niet gemotiveerde afdeling vragen

Het is aan te bevelen om te kiezen voor een pilotlocatie met enthousiaste early adaptors en voor een minder gemotiveerde afdeling. Indien de innovatie in de laatste werksetting ook gunstige resultaten oplevert, is dat een krachtig argument bij de verdere verspreiding. Als dat niet zo is, dan is verspreiding uit den boze. Laat duidelijk zijn: niet elke innovatie is ook een verbetering.

Over het evalueren van zorginnovaties heeft ondergetekende samen met collega’s een hoofdstuk geschreven in het Handboek gezondheidszorgonderzoek. In de volgende voorbeschouwing ga ik in op de evaluatiemethoden.

Vier evaluatie vragen

Hier volsta ik met de vaststelling dat de evaluatie een antwoord moet opleveren op vier vragen:

1. Wat is de theoretische onderbouwing voor de werkzaamheid?
2. Werkte de innovatie volgens het ontworpen model?
3. Welke meerwaarde leverde de innovatie op voor het bereiken van de triple
4. aimdoelstellingen 1. meer gezondheid voor de patiënt 2. Een hogere kwaliteit van zorg en een grotere doelmatigheid van zorg.
5. Klopt de in fase 4 gemaakte businesscase?

Care as usual

In fase 9 verliest de geslaagde innovatie haar vernieuwende status: zij wordt care as usual. Er vindt dan verduurzaming plaats. De innovatie is geen project meer, maar onderdeel van de bestaande kwaliteitsprocessen en betaal-, ict- en organisatorische systemen. De verspreiding van de innovatie naar andere afdelingen, instellingen en regio’s kan beginnen.

Gevoel van trots

Ik ga er hierbij van uit dat de innovatie, veelal gefinancierd met publiek geld, leidt tot een gevoel van trots in de organisatie en de bereidheid tot actieve verspreiding. Zij vormt geen onderdeel van bedrijfsgeheimen en van een gesloten, afgeschermde cultuur. Ik merk ten slotte op dat, gelet op mijn eigen ervaring, de negen fases elkaar zelden opvolgen, maar vaak gelijktijdig verlopen en (net als bij de canvasmethode) steeds weer aan de orde komen in het ontwikkelingsproces. Wie een Fase overslaat in het ontwikkelingsproces, bijhvoorbeeld het overslaan van de literatuurstudie of het niet-maken van een business case, loopt het risico van pilotitis, het in een pilotfase blijven hangen van de innovatie.

Graag ontmoet ik jou in de Masterclass

Tot zover de voorbeschouwing op het eerste dagdeel van de Masterclass Zorgvernieuwing, implementatie en opschalen. Wil jij aan de materclass deelnemen, ervaringen delen, vragen stellen over bovenstaande en andere basiskennis? Klik dan hier, lees de spannende brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op.