Guus Schrijvers

Het afgelopen jaar heb ik ter voorbereiding op het congres ‘Samenwerking eerstelijnszorg en wijk- en jeugdteams’ op 4 oktober in Utrecht een groot aantal publicaties doorgenomen over dit thema. De belangrijkste artikelen, plannen en onderzoeken met nationale impact heb ik verzameld en kun je hier downloaden. Wat opviel was het grote aantal onderzoeken en artikelen over meer regie van burgers over hun eigen leven en over de (te) langzame implementatie van samenhangende sociale wijkteams.

Eigen regie

In de afgelopen twaalf maanden verschenen vijf publicaties over meer regie van burgers over het eigen leven. Auteurs van onderzoekscentra of adviesorganen waren de auteurs. Ze kregen aandacht in Zorgvisie, Skipr, Medisch Contact of het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunst. Ondergetekende selecteerde deze en een groot aantal andere publicaties uit de vakbladen. In dit overzicht hebben de genoemde publicaties de nummers 2,3, 15, 17 en 25. Het onderwerp meer eigen regie scoorde even hoog als het onderwerp te langzame implementatie van samenhangende sociale wijkteams (zie nummer: 1, 4, 7,13 en 24).

Andere onderwerpen kregen minder aandacht:

• Samenhangende richtlijnen voor medisch én sociaal domein (10, 11, 20, 21)
• Privacy in sociaal en medisch domein onvoldoende geborgd (5,6, 12)
• Ervaringskennis beter benutten (16, 22)
• Aanpak eenzaamheid (18, 23)
• Gezondheidsverschillen tussen burgers (19)
• Praktijkondersteuners die huisarts met sociaal domein verbinden (9)
• Vergelijkbare problemen met integratie van zorg en welzijn in andere landen (Engeland) (8)

Wat opvalt, is dat ik geen overzichtspublicaties onder ogen kreeg over samenwerking tussen het sociaal domein en de jeugdgezondheidszorg. Evenmin trof ik in de genoemde vakbladen besprekingen aan van nationale rapportages over samenwerking tussen sociaal domein en de geestelijke gezondheidszorg. Het zou kunnen dat ze wel uitkwamen, maar dat de vakbladen of ikzelf deze heb gemist.

Congres

Ik verzamelde de publicaties ter voorbereiding van het congres Samenwerking eerstelijnszorg en wijk- en jeugdteams op 4 oktober. Dit congres beoogt uitwisseling van kennis en ervaring tussen veld, beleid en wetenschap. Dan mag een lijst van 26 recente publicaties niet ontbreken. Ik beveel de vele deelnemers die zich reeds inschreven voor dit congres aan om de lijst vòòr 4 oktober door te nemen. Op het congres komen vragen aan de orde als: Herken ik de problematiek uit nationale rapporten? Deel ik de analyses? Steun ik de aangereikte oplossingen? Sprekers behandelen hun eigen goede voorbeelden, maar refereren indien mogelijk wel aan de nationale publicaties.

Goede voorbeelden

Ondanks het gebrek aan goede publicaties hebben we toch tal van deelsessies geprogrammeerd met goede voorbeelden over samenwerking tussen jeugdgezondheidszorg en wijkteams en samenwerking tussen geestelijke gezondheidszorg en wijkteams. Ook de randvoorwaarden (e-health, shared savings, governance) komen aan bod. Interesse? Klik dan hier voor het programma en deel 4 oktober je ervaring en kennis met anderen uit veld, beleid en wetenschap.

Hoe moet het verder met de kostenbeheersing in de ziekenhuiszorg? Die vraag stelde ik in een eerder bericht nadat ik had vastgesteld dat prijsconcurrentie tussen ziekenhuizen niet bestaat. Hieronder geef ik vijf wegen die leiden naar ‘more with the same’-beleid.

Hoofdlijnenakkoord

Volgens het hoofdlijnenakkoord mogen de ziekenhuiskosten de komende jaren niet stijgen, ook al groeit de vraag naar hun zorgaanbod. Dit beleidsvraagstuk van ziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt in Engeland wel aangeduid als ‘more with the same’: met dezelfde personeelsomvang, apparatuur en kosten meer patiëntenzorg bieden. Dit staat haaks op ‘more of the same’, groeien zonder het beleid te wijzigen. Nu prijsconcurrentie niet meer bestaat tussen ziekenhuizen komt de vraag naar voren: hoe kan je wel de doelmatigheid van ziekenhuizen bevorderen? Ik geef vijf korte antwoorden op deze vraag.

1. Verschuiven van zorg naar eerste lijn
Een MSB en een ziekenhuis zouden als beleid kunnen voeren, dat bijvoorbeeld 40 procent van de chronische zorg verplaatst wordt naar de eerste lijn. Dan komt er binnen het ziekenhuis ruimte vrij voor More with the same. Dan kunnen zij meer patiënten in acute nood opnemen.

2. Regionale samenwerking tussen specialisten
De Regio Maatschap Oostelijk Nederland Radiologen bundelt alle radiologen die werken voor de drie Twentse ziekenhuizen. Door slim apparatuur in te kopen bespaart zij de gemeenschap veel kosten. Met regionale samenwerking tussen specialisten is nog een wereld te winnen. De radiologen in dit voorbeeld kunnen dan hun capaciteit inzetten om de groeiende vraag naar hun diagnostiek te beantwoorden.

3. Gezamenlijke inkoop van zorgverzekeraars
Patiënten van grote ziekenhuizen zijn verzekerd bij 49 zorgverzekeraars. De vier grootste (Menzis, Zilveren Kruis, VGz en CZ ) hebben elk meestal maar een gering percentage, bijvoorbeeld 20 procent van het totale patiëntenbestand. Er is veel geld te besparen indien zorgverzekeraars samenwerken bij de inkoop van zorg in grote ziekenhuizen. Dan worden ervaringen van al hun verzekerden gedeeld en vinden onderhandelingen over de maximale omzet maar één keer plaats.

4. Aparte aandacht voor de overheadkosten van ziekenhuizen
In de caresector bleek bij het programma In voor zorg dat de overheadkosten per zorgaanbieder aanmerkelijk kunnen verschillen, ook al zijn deze even groot. Ik vermoed dat dit bij ziekenhuizen ook zo is. Dan zijn bij ziekenhuizen met een hoge overhead vele professionele uren te verschuiven naar de patiëntenzorg.

5. Een andere manier van kostprijs berekenen
Dbc-tarieven zijn weggevallen als instrument voor kostenbeheersing. Maar ziekenhuizen kunnen nog wel werken met kostprijsberekeningen per activiteit. Hiervoor bestaat een bij economen populaire methode: Activity Based Costing (ABC). Per activiteit houdt een ziekenhuis bij hoeveel uren het een professional, een apparaat of een werkeenheid (bijvoorbeeld een operatiekamer) heeft gekost. Daarna wordt deze omvang in uren vermenigvuldigd met een uurtarief. Dit levert zinvolle bedrijfsvergelijking op en biedt ook weer mogelijkheden voor more with the same beleid.

Kans van slagen

Beleid volgens deze vijf korte suggesties kan slagen. Want er staan daarbij geen arbeidsplaatsen op de tocht: zittende professionals gaan andere dingen doen. Bijvoorbeeld: cardiologen gaan niet meer zelf patiënten met ritmestoornissen behandelen, maar huisartsen daarover adviseren. Het kan ook mislukken, indien beleidsmakers en professionals de bestaande zorg willen behouden. Dan ontstaan wachtlijsten en maatschappelijke onrust. Ik doe een oproep aan een ieder met macht in de ziekenhuiswereld: draag bij aan het realiseren van more with the same-beleid!

Juiste Zorg op de Juiste Plek

De doelmatigheid van de ziekenhuiszorg komt uitgebreid aan bod op het congres ‘Realisatie van de hoofdlijnenakkoorden; de juiste zorg op de juiste plek’ op 16 november in Utrecht. Meer informatie, het programma, de sprekers en het inschrijfformulier vind je op de congrespagina van de Guus Schrijvers Academie.

Dit bericht is in aangepaste vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Israël heeft veel ervaring met Mass Casualty Incidents (MCI’s). Er zijn duidelijke verschillen met de Nederlandse aanpak. Het meest bijzondere is de zorgketenbenadering en het veelvuldig gebruik van goed opgeleide vrijwilligers.

Verschillen met Nederland

Grootschalige calamiteiten ofwel Mass Casualty Incidents (MCI’s) komen in Israël (helaas) regelmatig voor. Opmerkelijk zijn de volgende verschillen met Nederland:

1. De inzet van vele vrijwilligers (life guardians) om levensbedreigend bloedverlies te stelpen. Zij worden via een intelligente app automatisch opgeroepen om naar een MCI te komen. In Nederland is de Eerst hulp-cursus ‘Stop de bloeding – red een leven’ van start gegaan. In Israël is deze al breed ingeburgerd.
2. De inzet van ‘first responders’.
   Dit zijn ambulancemedewerkers die meer dan één jaar ervaring hebben op de ambulance en minimaal 8 uur per maand op de ambulance rijden. Zij doen dit op vrijwillige basis en ontvangen hier geen extra salaris voor. Zij ontvangen wel een Eerste Hulp-tas en worden gealarmeerd door middel van een speciale App en een kleine mobiele portofoon die zij aan hun broeksriem dragen. Via een algoritme in de meldkamer worden de meest geschikte first responders (op basis van GPS) automatisch naar een grootschalige calamiteit gestuurd. Om de mobiliteit te verhogen zijn 350 van hen uitgerust met een motorscooter, voorzien van optische- en geluidsignalen. De Israëli geven aan dat zij binnen 3,5 minuut iemand ter plaatse hebben.
3. Snelle afvoer van slachtoffers.
   Tijdens de dubbele terroristische aanval in Noorwegen in 2011 arriveerde na de explosie de eerste patiënt 18 minuten en de zeven volgende in de volgende 19 minuten bij ziekenhuizen. Tijdens de Boston Marathon aanslag arriveerden 23 van de 39 slachtoffers in het eerste uur in het Birgham en Women’s hospital. In 2000 is een studie verricht naar de responstijden bij 15 MCI’s in Israël. Deze laat zien dat de eerste ambulance na 4,6 minuten ter plaatse is en de laatste urgente ambulance na iets meer dan een half uur van het incidentterrein af is.
4. Zwaargewonde patiënten met dreigende verbloeding worden gered door middel van verkorte levensreddende chirurgische ingrepen die bloedingen en contaminatie stoppen. Later vinden de betere, volledige operaties plaats in traumacentra.
5. In Israël werken op de ambulance zowel betaalde professionals als niet betaalde, maar wel geschoolde vrijwilligers. Zij werken zij aan zij. Dit verhoogt enerzijds de personeelscapaciteit in noodsituaties. Anderzijds zorgt dit voor een hechte band met de burgermaatschappij.
6. Ziekenhuizen in Israël worden gezien als soft targets. Recentelijk hebben meerdere personen verkleed in doktersjassen in een ziekenhuis in Kabul tientallen slachtoffers gemaakt. Bij de opvang en behandeling van gewonden (zowel slachtoffers als daders) na een terroristische aanslag is een adequate veiligheidsorganisatie dus van essentieel belang om bijkomende schade te voorkomen.
7. De verantwoordelijkheid voor de acute zorg na een MCI berust in Israël bij één organisatie: Magen David Adom (MDA). De naam betekent Rode Davidster. De MDA is het equivalent van het Rode Kruis. Het is een organisatie op nationale schaal. Dit biedt verschillende voordelen. Allereerst heeft zij de beschikking over nationale middelen, niet alleen in financiële termen, maar ook op het gebied van personeel en materieel. Ook kennisontwikkeling en -deling vinden plaats onder één dak. Daarnaast is een groot voordeel dat zij één uniforme werkwijze hanteert. Dit maakt de MDA slagvaardig in noodsituaties.

Zorgketenbenadering

Ondergetekende kent de opgeschaalde medische modellen in Nederland, Engeland, België en Noorwegen. Mijn aandacht gaat (treurig, maar waar) toch het meest uit naar het Israëlisch model. De Israëli’s hebben immers veel ervaring met grootschalige calamiteiten en geweldsincidenten. Het is niet voor niets dat eind vorig jaar een conferentie werd georganiseerd in Parijs, met een zware delegatie uit Israël. Ook daar werd uitgebreid gekeken naar het Israëlisch systeem. Het meest bijzondere is de zorgketenbenadering en het gebruik van burgers (vrijwilligers) op alle vlakken. Slachtoffers worden snel naar ziekenhuizen getransporteerd en het risico voor een tweede aanslag wordt ingecalculeerd.

Rode Kruis

Murvin Chan en Peter Lasschuijt zijn Mass Casualty Incident experts bij het Rode Kruis. Zij nemen deel aan internationale netwerken en bijeenkomsten en proberen de geleerde lessen naar Nederland te vertalen en te implementeren. Binnen het Rode Kruis hebben zij geleerde lessen ook al doorgevoerd, maar dit zijn voornamelijk marginale verbeteringen. Ook proberen zij mensen en organisaties aan elkaar te verbinden, zoals TNO, die bezig is met meldkamerinnovaties.

Spoedzorgcongres

Tijdens het 19^e Nationale Spoedzorgcongres op 8 november 2018 verzorgen zij een plenaire lezing en een workshop, waarin de voor- en nadelen van medische modellen uit verschillende landen met elkaar vergeleken worden. Hierbij staan zij niet alleen stil bij de quick wins binnen individuele organisaties. maar ook bij de lange termijn innovaties. Murvin Chan: ‘Hopelijk krijg Nederland nooit met een aanslag te maken, maar als het gebeurt, dan moeten we er klaar voor zijn!’

Met dank aan Murvin Chan en Peter Lasschuijt voor hun bijdragen aan dit bericht. Verder heb ik geput uit twee artikelen die zij publiceerden in vakblad V&VN Ambulancezorg over de Israëlische acute zorg bij grote calamiteiten: ‘Van individuele patiëntenzorg naar Mass Casualty aanpak’ en ‘Multi Casualty Incidents’.

16 november vindt in Utrecht het congres Realisatie van de Hoofdlijnenakkoorden: de Juiste Zorg op de Juiste Plek plaats. Op het congres is ruimte voor enkele zorgprofessionals, afstudeerders, onderzoekers of app-ontwikkelaars die als ‘flitspresentator’ in tien minuten tijd een aspect van het congresthema willen bespreken.

Wij denken hierbij aan de volgende kandidaten:

• Iemand met een goed initiatief voor zorg op de juiste plek, het terugdringen van regeldruk of voor de aanpak van de uitdagingen op de arbeidsmarkt;
• Een software-ontwikkelaar met een applicatie die de samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn en daarmee de de patiëntenzorg bevordert;
• Een promovendus (m/v) die de resultaten van zijn dissertatie of opzet van zijn promotietraject wil toelichten;
• Een (beginnend) onderzoeker die een gepubliceerde rapport of artikel bespreekt.
• Een student die een (goedgekeurde) afstudeerscriptie presenteert.

Congres 16 november

Hoe wordt de 450 miljoen transformatiegeld uit het Hoofdlijnenakkoord besteed? Welke goede projecten en initiatieven zijn er om de zorg en de zorglocatie beter af te stemmen op de patiënt? En hoe kun je deze nieuwe zorginnovaties opschalen en implementeren? Deze (en andere) vragen staan centraal op het tweede congres over geïntegreerde zorg tussen eerste- en tweedelijn op 16 november in Utrecht. Er zijn plenaire voordrachten, themagerichte parallelsessies, workshops en flitspresentaties. Meer informatie en het programma tref je hier aan.

Interesse?

Als flitspresentator biedt de Guus Schrijvers Academie je een podium om je verhaal te vertellen aan leidinggevenden in de eerste- en tweedelijn, zorgverzekeraars, vertegenwoordigers van branche- en patiëntenorganisaties. Ook krijg je gratis toegang tot het congres en een reiskostenvergoeding.

Wil jij graag een flitspresentatie geven op het congres Realisatie van de Hoofdlijnenakkoorden: De Juiste Zorg op de Juiste Plek op 16 november? Stuur dan voor 24 september een mail naar Marcelstam@guusschrijvers.nl, met daarin beschreven wat het thema van je presentatie is en een korte beschrijving van het onderwerp. Voeg eventueel als bijlage (een samenvatting van) je afstudeerscriptie, dissertatie of onderzoek bij.

Begin oktober laten we weten of jouw inzending geselecteerd is. Reserveer tot dat moment s.v.p. de datum van 16 november in je agenda.

De Utrechtse wijk Overvecht kent veel problemen. Om de geestelijke gezondheidszorg aan de inwoners te verbeteren zijn er een aantal proeftuinen gestart: GGZ in de Wijk teams. Hierin werken professionals uit tal van disciplines samen om laagdrempelige, geïntegreerde zorg te bieden waarbij de cliënt de regie heeft.

Problemen

In de wijk Overvecht in Utrecht leeft een diversiteit aan mensen met verschillende kwetsbaarheden en daaruit voortvloeiende problemen. Overvecht werd in 2007 door de toenmalige minister Ella Vogelaar betiteld als één van de ergste probleemwijken van Nederland. Nu, tien jaar later, is de situatie nog niet veel beter. Mensen kampen er met schulden, verslavingsproblematiek, armoede, werkloosheid en het aantal geweldsdelicten in de wijk is schrikbarend hoog. Daarnaast zijn er acculturatieproblemen, taalproblemen, laaggeschooldheid en is er gezondheidsachterstand.

Versnipperde zorg

In de wijk is veel zorg aanwezig, maar deze is erg versnipperd. De multiple problemen waarmee mensen kampen vragen om afstemming tussen hulpverleners. GGZ-hulpverleners in één gebouw, of zelfs in één team, kunnen daarbij het verschil maken. Als dat team laagdrempelig toegankelijk is en aansluit bij de behoeften van mensen, levert dat nog meer op. Bedenk daarbij dat veel cliënten nooit aankomen of afhaken bij GGZ-afdelingen of andere zorginstanties, omdat ze te ver weg zitten, of omdat ze niet goed aansluiten op wat mensen nodig hebben.

GGZ in de Wijk teams
In Utrecht Overvecht-Zuid startten verschillende organisaties op 1 januari 2017 een nieuw GGZ in de Wijk team (proeftuin Overvecht). Hier werken professionals van Altrecht en Lister en WIJ 3. De meesten van hen werken voor een deel ook nog in andere teams binnen hun organisatie. Er wordt samengewerkt met de sociale buurtteams en de huisartsen; korte lijnen en laagdrempelig.

Uitgangspunten

De uitgangspunten voor de proeftuinen staan beschreven in het visiedocument ‘Volwaardig burgerschap en psychiatrie’, dat namens de vele deelnemende partijen is opgesteld: Zilveren Kruis Achmea, Gemeente Utrecht, Altrecht, Buurtteamorganisatie Sociaal Utrecht, Huisartsen Utrecht Stad, Indigo, Kwintes, Leger des Heils, Lister, Platform Volwaardig Burgerschap, Steunpunt GGZ, De Tussenvoorziening, UMCU, Jellinek (Victas) en Wij 3.0.

Cliënt centraal

Er zijn vier proeftuinen gestart in Utrecht Overvecht, Utrecht Lunetten, Zeist en Woerden. Het doel in een proeftuin is om specialistisch behandel- en begeleidingsaanbod te organiseren via netwerkverbanden, waarbij de cliënt de regie heeft en het aanbod aansluit op de basiszorg. In de proeftuin worden knelpunten opgespoord en mogelijke oplossingen worden op kleine schaal uitgeprobeerd.

Ervaringsdeskundigen

De proeftuinen in Utrecht lopen vooruit op een grote reorganisatie van de (ambulante) zorg in Utrecht. Op termijn zullen de F-ACT teams, de meeste ACT-teams en grote delen van de poliklinieken van Altrecht GGZ in het wijkgericht werken worden opgenomen. Ook de specialistische GGZ-begeleiding door Lister participeert in deze reorganisatie. De proeftuin heeft ‘eigen’ cliënten. Ervaringsdeskundigen maken vast onderdeel uit van het team, evenals een vaste teampsychiater en een fulltime teamleider. Het team biedt specialistisch GGZ zorg: geïntegreerde behandeling, begeleiding en activering dichtbij huis. Alle benodigde kennis en kunde is in het team aanwezig, of kan snel georganiseerd worden. De herstelvragen van de cliënt vormen het uitgangspunt. Mensen, hulpverleners en organisaties die aan iemands herstel kunnen bijdragen, worden er zoveel mogelijk bij betrokken.

Voordelen

De proeftuinen zijn positief geëvalueerd. In de kwalitatieve evaluatie zijn zowel cliënten, naasten als stakeholders betrokken. De resultaten komen binnenkort beschikbaar.

Huisartsen of POH’s nemen vaak direct contact op met medewerkers van het GGZ-team wanneer een casus complex is en reguliere toeleiding niet aansluit. De SPV kan mee op huisbezoek en denkt mee. Op deze wijze kan veel sneller zorg geboden worden. In de multidisciplinaire overleggen is er door de inbreng van herstelcoaches, peer supportwerkers en jobcoaches meer aandacht voor het maatschappelijk herstel van de cliënt.

Korte lijnen, lage drempel

De drempel voor cliënten is verlaagd. Cliënten die niet goed in behandeling komen bij de poliklinieken elders in de stad, komen wel in zorg bij het GGZ-team. Het GGZ in de Wijkteam vervult ook een brugfunctie naar specialistische behandeling en begeleiding elders. Geprobeerd wordt om de benodigde gespecialiseerde professionals naar de wijk te krijgen als cliënten niet bij hen aankloppen. Cliënten hoeven niet langer naar verschillende loketten, maar kunnen terecht kan bij de persoon bij wie ze zich hebben aangemeld. Een van de cliënten verwoordde het als volgt: ‘Eerst voelde ik me nog wel eens tussen mijn hulpverleners instaan en moest ik lang wachten. Nu zitten we gewoon samen aan tafel en als ik hulp nodig heb, is dat snel geregeld. Heel fijn.’

Congres samenwerking eerstelijn en wijkteams

Per 1 maart 2018 zijn in Utrecht negen soortgelijke teams opgestart in Utrecht. Wil je weten hoe men de wijkgerichte GGZ in Utrecht aanpakt? Welke lessen ze getrokken hebben uit de pilots? En hoe je deze aanpak kan implementeren in andere wijken en steden? Kom dan naar het congres ‘Samenwerking eerstelijnszorg en wijk-en jeugdteams’ op 4 oktober in Utrecht. Proeftuinleiders Joost Coffeng en Sanne Wullems van Lister geven daar een parallelsessie over de GGZ in de Wijkteams. Kijk voor meer informatie, het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de congrespagina van de Guus Schrijvers Academie en meld je aan.

Met dank aan Machteld van Raalte, Locatiehoofd bij Lister, voor haar bijdrage aan dit bericht.

Primair Huisartsenposten uit Utrecht en Pacmed zijn eind 2017 begonnen met het ontwikkelen van algoritmes die de urgentie van een oproep aan de huisartsenpost kunnen voorspellen. Hierdoor kan de druk op de huisartsenpost gereduceerd worden en de kans op het onjuist inschatten van urgente situaties worden teruggedrongen.

Veel pijn. De jonge vrouw aan de telefoon zegt krom te liggen van de pijn en wil een arts zien. De triagiste begint haar proces om te bepalen of deze vrouw met spoed naar een arts moet. Ik heb een dergelijke oproep nog nooit meegemaakt en zit op het puntje van mijn stoel, het klinkt ernstig.

Urgentiecategorie

Dit is de dagelijkse praktijk op de huisartsenpost, waar ik een avond mee mag kijken als onderzoeker. Aandachtig luister ik mee hoe de vrouw haar klachten beschrijft. Ik heb mij ingelezen en verwacht vanwege de ondraaglijke pijn en buikklachten van de vrouw (blindedarmontsteking?) dat ze urgentiecategorie 2 (U2) toegewezen zal krijgen. De op-één-na hoogste categorie. In dat geval moet de patiënt zo snel mogelijk door een arts onderzocht worden, uiterlijk binnen een uur.

Geen spoed

Het oordeel van de triagist blijkt tot mijn verbazing U4, de één-na-laagste urgentiecategorie: binnen 24 uur een arts zien. De kans op schade op korte termijn is namelijk verwaarloosbaar klein. Terecht, want het bleek om een blaasontsteking te gaan. Vervelend, maar zeker geen spoed.

Urgentieclassificatie inschatten

Dit voorbeeld laat de enorme complexiteit van het triagistenvak zien. De triagist waar ik naast zit, kan door een combinatie van opleiding en ervaring onder grote druk de juiste vragen stellen en de situatie correct inschatten. In veel gevallen is het voor triagisten echter nog moeilijk om de juiste urgentieclassificatie in te schatten.

Drukte huisartsenposten

Dit is onderdeel van een escalerend probleem; het is té druk op de Nederlandse huisartsenposten. Veel patiënten krijgen een te hoge urgentieclassificatie en komen met problemen die wel medisch, maar niet dringend zijn, toch op de huisartsenpost terecht. Een te lage urgentieclassificatie bij dringende problematiek, komt gelukkig veel minder voor, maar kan wel een grote impact op de patiënt hebben.

Slimme software

Dit is waar slimme, ondersteunende software oftewel algoritmes volgens Pacmed een grote rol kunnen spelen. Dit is een jong start up bedrijf uit Amsterdam en specialist in het ontwikkelen van beslissingsondersteunende algoritmes voor de gezondheidszorg, waaronder de huisartsenzorg, intensive care, oncologie, psychiatrie en chronische ziekten.

Algoritmes

Samen met Primair Huisartsenposten uit Utrecht is Pacmed eind 2017 begonnen met het ontwikkelen van algoritmes die de urgentie van een oproep aan de huisartsenpost kunnen voorspellen. Op deze manier kan de druk op de huisartsenpost gereduceerd worden, terwijl de kans op het onjuist inschatten van urgente situaties geminimaliseerd wordt.

Spoedzorgcongres

Ben je benieuwd hoe deze algoritmes werken, hoe een dergelijke innovatie in de zorg tot stand wordt gebracht, of wat de toekomst in petto heeft voor deze ontwikkelingen? Klik dan hier om je in te schrijven voor de 19de editie van het spoedzorgcongres op 8 november in Utrecht. Manager Spoedzorg Joost Zeeuw trekt binnen Pacmed het project bij Primair Huisartsenpost. Zijn sessie is ook interessant voor intakers in de acute geestelijke gezondheidszorg, centralisten bij de ambulancezorg en SEH-verpleegkundigen.

Met dank aan Manager Spoedzorg Joost Zeeuw van Pacmed voor zijn inhoudelijke bijdrage aan dit bericht.

Ziekenhuizen onderhandelen momenteel over de zorginkoop binnen het hoofdlijnenakkoord, waarin is afgesproken dat de totale omzet niet mag groeien. Dbc-tarieven als instrument voor kostenbeheersing komen daarbij niet meer aan de orde, blijkt uit onderzoek.

Zorgverzekeraar CZ onderhandelde voor 2016 met 59 ziekenhuizen en 178 zelfstandige behandelcentra. CZ publiceerde de tarieven van 1400 dbc’s die zij voor dat jaar had afgesproken met deze zorgaanbieders. De variatie in tarieven voor dezelfde dbc bij de verschillende aanbieders is groot en willekeurig. Dat blijkt uit een artikel van Rudy Douven, Erik Schut en Monique Burger over de bevindingen van een onderzoeksteam van de Erasmus Universiteit en het Centraal Planbureau (Grote prijsverschillen ziekenhuiszorg, ondanks concurrentie, Economisch Statistische Berichten, 2016, 103, (4762), p 276-279).

Grote prijsvariatie

De gemiddelde prijs in 2016 voor een specifieke dbc (betaald door CZ) stelden de onderzoekers op 100 procent. Ziekenhuizen hanteerden in dat jaar voor dezelfde dbc een behandelprijs die tot twee keer zo hoog (200 procent) of tot drie maal zo laag (30 procent) was. Voor ongeveer de helft van de dbc’s is de minimumprijs drie tot zes maal zo laag als de maximumprijs die zorgverzekeraar CZ in 2016 betaalde.

Geen goedkope of dure ziekenhuizen

Nadere analyse leert dat er geen goedkope of dure ziekenhuizen bestaan, aldus de onderzoekers. Een ziekenhuis kan een hoge behandelprijs hebben voor de ene dbc en een lage voor een andere. Tussen behandelcentra en ziekenhuizen bestaan geen verschillen: de eerste zijn over de hele linie niet goedkoper dan de tweede. Wel zijn umc’s/academische ziekenhuizen gemiddeld tien procent duurder dan deze twee andere zorgaanbieders.

Oorzaken prijsverschillen

Het is onwaarschijnlijk dat de geobserveerde prijsvariatie samenhangt met verschillen in kwaliteit. Daarvoor is deze te groot en te willekeurig. De onderzoekers noemen drie oorzaken voor de verschillen. Ten eerste hanteren ziekenhuizen onderling verschillende methoden om kostprijzen te berekenen.

Inzicht ontbreekt

Ten tweede hebben ziekenhuizen en zorgverzekeraars geen inzicht in de kostprijzen. Er is immers de laatste jaren veel veranderd in de bekostigingssystematiek. In 2012 ging het aantal dbc’s terug van 30.000 naar 4.400, In 2015 ging de maximale duur van een dbc terug van twaalf naar zes maanden. In datzelfde jaar integreerde de regering de specialistentarieven in de dbc’s van de ziekenhuizen. Al die veranderingen beperkten het inzicht in de onderbouwing van de tarieven.

‘Rondrekenen’

Een derde verklaring voor de grote prijsverschillen noemen de auteurs het ‘rondrekenen van de dbc’s’. Hierbij maken zorgverzekeraars eerst een afspraak over de totale omzet van een ziekenhuis. Zij spreken bijvoorbeeld een nulgroei af. Daarna worden de bestaande dbc’s zo herberekend met behulp van specifieke software dat ze passen bij de afgesproken omzet. Dit is thans de gangbare methode van onderhandelen tussen zorgverzekeraar, medisch specialistisch bedrijf en ziekenhuis.

Kostenbeheersingsinstrument verdwenen

Deze derde verklaring is hoogst actueel aangezien ziekenhuizen nu onderhandelen binnen het hoofdlijnenakkoord 2019-2022. Daarin is een nulgroei afgesproken voor de totale omzet van de ziekenhuizen. Dbc-tarieven als instrument van kostenbeheersing via concurrentie raken dan helemaal buiten beeld. Hoe moet het dan verder met die kostenbeheersing? Ik pleit voor een moderne manier van kostprijsberekening, de Activity Based Costing en voor kostenbeheersing zonder dbc-concurrentie. Hierover meer in een volgend bericht.

Hoofdlijnenakkoorden

De bekostiging van de ziekenhuiszorg komt uitgebreid aan bod op het congres ‘Realisatie van de hoofdlijnenakkoorden; de juiste zorg op de juiste plek’ op 16 november in Utrecht. Meer informatie? Kijk dan voor het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de congrespagina van de Guus Schrijvers Academie.

Dit bericht is in aangepaste vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Op 31 juli stierf Henk van Stel, zorgonderzoeker van het eerste uur. Hij overleed op 51 jarige leeftijd aan een hartstilstand tijdens een vakantie in Bretagne in het bijzijn van zijn vrouw en twee zonen.

Op 9 augustus vond een rouwdienst plaats in Baarn. Honderden familieleden, vrienden, mede-sporters en collega’s zijn aanwezig. En ook een intens verdrietig gezin.

Zo’n dertig jaar geleden kwam Henk de Faculteit der Geneeskunde te Utrecht binnen. Hij studeerde nog medische biologie en volgde bij mij (pas begonnen als hoogleraar) een bijvak over volksgezondheid. Dat was opmerkelijk. De meeste medisch biologen interesseren zich voor het leven op moleculair niveau. Zo niet Henk: het milieu, klimaat, de kwaliteit van leven en de samenleving hadden bij student Van Stel grote belangstelling. En ook toen al wilde hij die vage begrippen exact meten en definiëren.

Een paar jaar later promoveerde hij op ketenzorg voor Astma patiënten die hij evalueerde met Kwaliteit van leven-vragenlijsten. Henk had in die jaren zelf last van Astma-aanvallen. Door daarop te promoveren bij Astmacentrum Heideheuvel wist hij van zijn verlies zijn winst te maken. Ook een kenmerk van Henk.

Zijn proefschrift legde de basis voor zijn verdere carrière. Al zijn werk zou gaan over ketenzorg en kwaliteit van leven. De dissertatie legde ook een basis voor dit werk in geheel Nederland. Hij was een van de eerste onderzoekers in Nederland op dat terrein. Weer later werd Henk voorzitter van de Nederlandse Vereniging van onderzoekers van kwaliteit van leven. Hij kwam van die landelijke vergaderingen steeds terug met nieuwe bevindingen. Bij vrijwel alle mensen keert de kwaliteit van leven terug na een vreselijke levensgebeurtenis, was zijn hoopvolle stelling.

Henk had een keer een ongeluk met zijn fiets. Belandde in een herstellingsoord. Guus, nu weet ik precies hoe tijdelijk verblijf in een verpleeghuis wel en niet werkt. Hij bleef positief.

Henk interesseerde zich al die jaren voor kwaliteit van leven voor alle typen van patiënten, mensen op de Intensive Care, met chronische aandoeningen en op de Spoedeisende Hulpafdelingen. Hij studeerde zelf ook bij: hij werd epidemioloog en ook implementatie-onderzoeker. Binnenkort promoveert zijn laatste onderzoeker op het onderwerp Kwaliteit van zorg tijdens de zwangeschap en de bevalling.

Wat ons als collega’s opviel, was zijn enthousiasme en volharding. De acute zorg leverde twee proefschriften op, ook al was er altijd geldgebrek. Hij won vaak de lange discussies. Ik wist dat Henk en zijn echtgenote de sport schermen beoefenden. Als ik in een discussie Touché riep, verscheen er een brede grijns op Henks gezicht en veranderden wij van onderwerp.

Zijn grootste project, ik mag wel zeggen zijn levenswerk, vormde een nieuwe vorm van werken binnen de jeugdgezondheidszorg. Samen met verpleegkundige dr. Ingrid Staal introduceerde hij de SPARK-vragenlijst en – methode. De afkorting staat voor: Signaleren van Problemen en Analyse van Risico’s bij opvoeding en ontwikkeling van Kinderen. Hij was daarmee al vijftien jaar bezig. De ontwikkeling startte in Henks geliefde Zeeland, waar hij werd geboren. De SPARK wordt thans overal in Nederland geïmplementeerd. Zijn agenda voor het najaar stond vol afspraken daarover.

Het lukt mij niet om aan dit overlijden een positieve draai te geven. Misschien had Henk zelf dat wel gekund.

Een pilot in Valkenswaard wijst uit dat door betere digitale samenwerking tussen gemeente en zorgverleners de hulpverlening aan jongeren sneller én beter kan verlopen. Zo’n aanpak werkt preventief, want als je in een vroeg stadium de juiste hulp kunt bieden, voorkom je grotere problemen op latere leeftijd.

Rol gemeente

Gemeentes zijn een belangrijke speler in het sociale domein. Sinds 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdzorg en zorg aan langdurig zieken en ouderen. Om die taak te kunnen vervullen, is samenwerking met de huisarts en andere zorgverleners en zorginstellingen cruciaal. Om bijvoorbeeld jeugdzorg betaalbaar aan te bieden, beschikken veel gemeenten over sociale wijkteams of een Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG).

Meer verwijzingen

Gemeente Valkenswaard toont als eerste gemeente sinds maart 2017 haar aanbod jeugdzorg op ZorgDomein. ‘Het aantal verwijzingen van huisartsen naar het Centrum voor Jeugd en Gezin is sindsdien flink toegenomen. Een goede samenwerking met de huisartsen is voor iedereen voordelig, maar zeker voor de cliënten.’, aldus Ilona Vink, beleidsmedewerker jeugd.

Beveiligd digitaal platform

Op verzoek van huisartsen, medisch specialisten en jeugdartsen heeft ZorgDomein het mogelijk gemaakt om cliënten digitaal te verwijzen naar de gemeente van het Centrum Jeugd en Gezin (CJG) en de wijkteams in de regio. Hierbij kan de gemeente de verwijzer via het beveiligde digitale platform inzicht geven in het zorgtraject, de actuele toegangstijd, cliëntinformatie en eventuele toegangscriteria.

Samenwerking

De leiding voor het initiatief in Valkenswaard berust bij drs. Ayse Caliskan, Senior accountmanager Sociaal Domein en Jeugdzorg ZorgDomein Nederland. Hoe zij en haar collega’s door digitale samenwerking de jeugdzorg hebben versterkt, bespreekt zij graag tijdens het Nationale Congres Samenwerking Eerstelijnszorg en Wijkteams op 4 oktober te Utrecht.

Best passende zorg

Zij vertelt: ‘Via ZorgDomein krijgt de huisarts inzicht in de best passende vervolgzorg voor de patiënt. Is de keuze hiervoor gemaakt, dan stuurt de huisarts digitaal een verwijsbrief met alle relevante gegevens naar CJG Valkenswaard. Zo beschikt de zorginstelling bij het maken van de afspraak over alle benodigde informatie om de patiënt voor de juiste afspraak in te plannen.

Preventieve werking

‘Bovendien zijn zowel de behandelaar als de patiënt goed voorbereid op de eerste afspraak, aldus Caliskan. ‘Op die manier kan de hulpverlening sneller én beter verlopen. Een dergelijke aanpak werkt preventief, want als je in een vroeg stadium de juiste hulp kunt bieden, voorkom je grotere problemen op latere leeftijd.’

Meer informatie

Wil je in één dag op de hoogte raken van innovaties zoals in Valkenswaard rond de samenwerking tussen sociaal- en medisch domein? Wil je nieuwe kennis(sen) opdoen en jouw eigen ervaringen toetsen aan die van collega’s? Wil je er even uit om te reflecteren en opgeladen terugkeren vol met goede tips? Kijk dan voor het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de  congrespagina van de Guus Schrijvers Academie en meld je aan.

Met dank aan Ayse Caliskan, Senior accountmanager Sociaal Domein en Jeugdzorg ZorgDomein Nederland.

Zorgprofessionals zouden vaker buiten de sector moeten kijken naar innovaties. De files en de OV-chipkaart kunnen prima dienen als voorbeelden voor de zorg.

Leonardo da Vinci (1452-1519) vermoedde dat het bloed midden in de aorta sneller stroomt dan langs de wand van deze slagader. Hij kwam daarop na bestudering van de Arno, de rivier in zijn woonplaats Florence. Da Vinci ontdekte dat die in het midden sneller stroomt dan bij de oevers. Die ontdekking deed hij door stokjes vanaf een brug in het water te gooien. Die dreven sneller weg in het midden van de rivier. Rond 1990 toetste een medisch team van de Harvard Medical School in Boston Da Vinci’s theorie met behulp van geavanceerde apparatuur. Diens vermoeden klopte.

Analogie in gezondheidsonderzoek

Dit verhaal illustreert het nut van de analogie in gezondheidsonderzoek. Dat vindt hier plaats in vier stappen: 1. Er is een zorgvraagstuk (hoe werkt de aorta?) 2. De onderzoeker bestudeert dit in een andere sector (de Arno) 3. Daarna komt de onderzoeker met een theorie (in het midden van de slagader stroomt het bloed sneller) en 4. De theorie wordt getoetst (het Harvard-team).

Reflectie

Het verhaal staat beschreven in de biografie die Walter Isaacson in 2017 publiceerde over Leonardo da Vinci. Het boek las ik tijdens mijn vakantie. Het zette mij aan tot reflectie over hedendaagse toepassingen van de analogie in zorgonderzoek. Ik kwam tot twee actuele onderwerpen.

Files lijken op wachttijden zorg

Verkeersdeskundigen ontwerpen tal van instrumenten om het fileleed in het verkeer te verkleinen. Bredere wegen zijn niet de enige oplossing. De website Van A naar Beter en de filemeldingen op de radio zijn andere oplossingen. Wachttijden in de zorg lijken op vertragingen door files in het verkeer.

Voorbeeld

Wellicht zijn maatregelen tegen filevorming te gebruiken als analogie in de zorg. Ik noem een mogelijkheid. In een regio bieden de ziekenhuizen A, B en C oogoperaties aan. De wachttijden daarvoor zijn twee (A), zes (B) en twaalf weken (C). De lokale pers publiceert de wachttijden wekelijks. Via een app kunnen burgers de wachttijden van A, B en C vergelijken. Ik zou graag een keer een experiment opzetten met die ziekenhuizen: zou de beschreven informatieverstrekking de gemiddelde wachttijd voor oogoperaties bij A, B en C verlagen?

OV-chipkaart en het epd

Een paar keer per week gebruik ik de OV-chipkaart. Ik kan ermee bij de NS en alle andere OV-bedrijven terecht. De OV-bedrijven concurreren met elkaar. Wat mij boeit is de vraag waarom de implementatie van de OV-chipkaart in een paar jaar is gelukt, terwijl de invoering van een elektronisch patiëntendossier maar niet van de grond komt. Hier ligt een uitdaging voor analoog zorgonderzoek naar randvoorwaarden voor implementatie van het epd. Ook hier geldt: openbaar vervoer is echt iets anders dan gezondheidszorg. Toch denk ik dat de zorg zou kunnen leren van de implementatie van die OV-chipkaart.

Experimenten

Da Vinci wees erop dat een analogie nooit helemaal klopt: een slagader is nu eenmaal geen rivier. Maar sommige aspecten lijken wel op elkaar en leiden tot theorievorming. Het toetsen daarvan in experimenten vormt een essentieel onderdeel van het werken met analogieën. Ik volg Da Vinci hierin: een verkeersdeelnemer is geen patiënt en het openbaar vervoer is geen zorgverlening. Met mijn twee voorbeelden van analogieën pleit ik ervoor om vaker buiten de zorgsector te kijken naar innovaties. Ik roep professionals en hun leidinggevenden op om net als Da Vinci om zich heen te kijken. En als je toch op vakantie bent, gooi eens een stokje in de rivier.

Dit bericht is in aangepaste vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.