Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Centreren van de marge. Over meedoen en meetellen van mensen met een beperking in Nederland

Door Alice Schippers, Bijzonder hoogleraar Disability Studies aan de Universiteit voor Humanistiek en directeur Disability Studies in Nederland.

VN-verdrag en decentralisatie

Nederland heeft in 2016, tien jaar na de ondertekening, het VN-verdrag voor de rechten van mensen met een handicap (VN-verdrag handicap) geratificeerd. Hiermee behoorde Nederland internationaal gezien tot de hekkensluiters van landen die het verdrag ratificeerden. De veel gehoorde verklaring hiervoor was dat Nederland pas zou ratificeren als we ook zeker zouden weten dat we het verdrag zouden kunnen waarmaken.

Ondertussen werd in diezelfde tien jaar in het sociale domein de decentralisatie van landelijke naar lokale overheden verder doorgevoerd met de invoering van de WMO en de Wet op het Passend Onderwijs in 2014, en met de Jeugdwet en de Participatiewet in 2015. Met deze wetten werd het leven van mensen met een beperking in Nederland niet alleen nog verder verkaveld, maar ook schraler vanwege de forse bezuinigingsslag die met deze decentralisatie gepaard ging.

Tegen deze achtergrond verbazen de resultaten uit de monitor van het programma Onbeperkt Meedoen! niet.

Monitoring en algemene tendens stemt tot zorgen

Om het VN-verdrag handicap te implementeren werd onder meer in 2018 het overheidsprogramma Onbeperkt meedoen! gelanceerd. Dit programma beoogt ‘merkbaar minder drempels in de samenleving waardoor mensen kunnen leven zoals ze dat zelf willen’ (Rijksoverheid, 2018), wat in 2021  gerealiseerd moet zijn. Het programma wordt gemonitord door het Nivel dat de monitor richt op de ‘overkoepelende ambitie’, namelijk: ‘dat mensen met een beperking meer naar eigen wens en vermogen kunnen meedoen aan de samenleving’. De Nivel rapportage gaat in op metingen uit 2016, 2018 en 2019 en concludeert dat er in die periode weinig is verbeterd in het naar wens en vermogen kunnen meedoen van mensen met beperkingen aan onze samenleving.

Het Nivel heeft, om deze conclusie te staven, gebruik gemaakt van haar reeds bestaande panels waarmee zij al jaren gegevens over ‘feitelijke participatie’ verzamelt op 9 deelgebieden (bijvoorbeeld het gebruik maken van buurtvoorzieningen, het gebruik van openbaar vervoer of vrienden ontmoeten). Het Nivel heeft samengewerkt met het Trimbos-instituut en de Patiëntenfederatie Nederland om inzicht te kunnen verkrijgen in participatie ‘naar wens en vermogen’. Los van het feit dat deze werkwijze -ongetwijfeld vanuit efficiency ingegeven- gaten in de gegevens oplevert (zo ontbreken bijvoorbeeld gegevens van betaald werk voor de groep mensen met een verstandelijke beperking), is de algemene tendens duidelijk: het gaat niet goed met de participatie van mensen met beperkingen in Nederland.

Deze conclusie is om meer redenen zorgelijk te noemen.

Brede participatie bedroevend, beperkingen buiten de woning

Allereerst wordt in het rapport ingegaan op de ‘feitelijke participatie’. Deze ‘feitelijke participatie’ kan beschouwd worden als een minimum voorwaarde om invulling te geven aan participatie als ‘deelnemen aan’ de samenleving. Als we echter participatie breder opvatten, wat het VN-verdrag handicap doet, gaat het ook om wederkerigheid, erbij horen en je thuis voelen in de samenleving. Deze bredere opvatting van participatie, ook wel aangeduid met de term inclusie, is in de aanvulling ‘naar wens en vermogen’ weergegeven. De conclusies van de monitor over deze bredere invulling van participatie zijn bedroevend: mensen met beperkingen geven aan vaak het gevoel te hebben minder mee te tellen in de maatschappij dan mensen in de algemene bevolking. Ook heeft men minder mogelijkheden om naar wens mee te doen in de samenleving. Opvallend is dat men aangeeft bìnnen de eigen woning naar tevredenheid te kunnen gaan en staan, maar dat men ontevreden is over de mogelijkheden daarbuiten: buren of vrienden ontmoeten, uitstapjes maken en werken. Een treffende parallel valt op met de jaren 1970-90, toen in het kader van normalisatie de gehandicaptenzorg werd gedeïnstitutionaliseerd. Wonen in kleinschalige locaties in de ‘gewone wijk’ stond daarbij voorop, wat ook wel werd omschreven als  ‘normalisatie in stenen’, omdat er weinig aandacht was voor de sociale interactie met de omgeving.

Neem de marge als uitgangspunt, niet de mainstream als norm

Vervolgens vergelijkt het rapport participatie van mensen met beperkingen met die van de ‘algemene bevolking’. Hierin klinkt eveneens het principe van normalisatie uit de vorige eeuw door. Echter, het relateren aan de algemene bevolking als ‘norm’ komt ook voort uit het mensenrechtenperspectief vanuit het VN-verdrag handicap. Het VN-verdrag pleit namelijk voor ‘mainstreaming’ en heeft inclusie hoog in het vaandel staan: mensen met beperkingen tellen en doen mee ‘als ieder ander’. Mainstreaming vertaalt zich onder meer in een pleidooi voor inclusief onderwijs en ‘universal design’, waarbij als vanzelfsprekend een algemene norm wordt gehanteerd, die van de algemene bevolking.

Echter, gelijke rechten zijn nog geen gelijke kansen en mogelijkheden. Mensen met beperkingen bevinden zich in de marge, getuige ook de  jaarlijkse rapportages van het College voor de Rechten van de Mens.  In deze afwijking van wat als de norm wordt beschouwd, speelt zogenaamd ‘ableism’, in Nederland validisme genoemd, een rol. Deze vorm van uitsluiting en discriminatie vormt de tegenpool van inclusie en participatie.

Het wrange is dat juist door het uitgangspunt van mainstreaming de marges nog meer vergroot worden, zeker in tijden van bezuinigingen. Om dit tij te keren, wordt in het publieke domein  (o.a. in het onderwijs) daarom gepleit voor ‘Transformative Justice’  en ‘targeted universalism’ waarbij de marges juist centraal staan. Als in beleid en wetgeving de meest benadeelde groep centraal gesteld wordt, profiteert iedereen. Ondertiteling op televisie is niet alleen een voorwaarde voor dove mensen, maar ook voor hen die de taal niet geheel machtig zijn. Deze werkwijze, waarin mensen met beperkingen worden geprioriteerd, waardeert het leven met beperkingen en laat mensen met beperkingen vanzelfsprekend mee tellen en meedoen. Tegelijkertijd levert het iedereen wat op. Tel uit onze winst!

Verkiezingsprogramma’s en de zorg (Deel X): Regeldruk, administratieve lasten, fraude en zorgcowboys

Door Marcel de Krosse, arts publieke gezondheidszorg.

Thema’s als vermindering regeldruk of administratieve lasten en fraudebestrijding hebben in verkiezingsprogramma’s twee kanten. Enerzijds, wie is daar nou tegen? Anderzijds, kun je je daarmee dus moeilijk onderscheiden, behalve dan op de wijze waarop en op welke onderwerpen. En daarin zien we in de verschillende verkiezingsprogramma’s van de politieke partijen de nodige variëteit.

Opvallend is dat vooral de meer traditionele partijen wat uitgebreidere verkiezingsprogramma’s hebben en daardoor meer ruimte om specifiek in te gaan op deze onderwerpen. In het verkiezingsprogramma van de SGP wordt uitgebreid aandacht besteed aan regeldruk en wordt nog eens nadrukkelijk gewezen op een in hun ogen belangrijke oorzaak van de toegenomen regeldruk, nl. de decentralisaties. Dat betekent overigens niet dat ze deze weer willen terugdraaien.
Nieuwe partijen beperken zich meestal tot een bondige opsomming van punten zonder veel toelichting, waarbij NLBeter en de Partij voor de Dieren de kroon spannen door zich te beperken tot de mededeling dat er rigoureus gesneden moet worden in zinloze bureaucratie resp. “we draaien de doorgeslagen bureaucratie terug”.
In het verkiezingsprogramma van  50PLUS komen de woorden regeldruk en administratieve lasten zelfs helemaal niet voor en bij fraude gaat het over meer geld voor de internetpolitie.

Zorgprofessionals
Grote overeenstemming lijkt te bestaan over het feit dat zorgprofessionals nog steeds geconfronteerd worden met teveel regels en administratieve lasten. De ChristenUnie ziet die vooral bij psychiaters, de PvdA bij wijkverpleegkundigen, D’66 bij huisartsen, Groen Links in de GGZ, de SP bij jeugdzorgorganisaties en DENK in de verpleeghuizen. De SGP heeft als enige ook oog voor de (overbodige) regels die zorgprofessionals zichzelf opleggen. Ook wil de SGP nu al naar vereenvoudiging van de regels onder het regime van de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte GGZ. Groen Links wil verder nog af van de inmiddels beruchte 5-minutenregistraties, waarvan de schrijver dezes dacht dat die inmiddels al lang waren afgeschaft.
Het CDA haalt het al eerder beproefde middel van schrapsessies weer van stal als middel om een einde te maken aan administratieve rompslomp. Groen Links gaat zelfs nog verder, zij willen dat er extra geld gaat naar de professionals om de overbodige regels zelf aan te pakken. Daarnaast wil Groen Links naar een publiek zorgfonds en één regionaal zorgbudget, wat naar hun verwachting zal leiden tot administratieve lastenverlichting.
En daar waar het CDA af wil van regels en afvinklijstjes voor verpleegkundigen, zouden ze – net als de SGP – tegelijkertijd meer barrières en regels willen voor nieuwe thuiszorgaanbieders.

Ook hebben sommige partijen oog voor regeldruk bij cliënten. Zo zien D’66 en de SGP mogelijkheden om de administratieve lasten voor budgethouders te verlichten. SGP en VVD zien in een persoonsvolgende bekostiging een manier om de administratieve lasten voor gebruikers te verminderen. De ChristenUnie en CDA zouden graag minder regels zien voor burger- c.q. zorgcoöperaties.

Inkoop- en verantwoordingseisen, aanbestedingen
Een doorn in het oog van veel partijen zijn de inkoop- en verantwoordingseisen die door verzekeraars of gemeenten worden opgelegd aan zorgaanbieders. Naast standaardisering hiervan willen veel partijen langjarige contracten zodat zorgaanbieders ook in staat kunnen worden gesteld meerjarig beleid te ontwikkelen en uit te voeren. D’66 en ChristenUnie zien graag dat hieronder een meerjarig regionaal zorgplan tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders, gemeenten en patiëntenorganisaties ligt.
Ook de verplichte (Europese) aanbestedingen worden vaak aangehaald. Zo wil het CDA af van ingewikkelde aanbestedingen en ziet dat als een middel om de marktwerking in de zorg te doen verminderen. De PvdA wil de verplichte aanbesteding voor thuis- en jeugdzorg schrappen. De ChristenUnie zet in op het schrappen van Europese aanbestedingen door gemeenten, net als Groen Links. De SGP vindt de Europese regels rondom medische hulpmiddelen te knellend.

Juist meer!
Het tegenovergestelde van minder administratieve lasten en regeldruk is natuurlijk dat er weer regels en administratie bijkomen. En hoewel alle partijen juist minder willen, lees ik in de verkiezingsprogramma’s ook wel voorstellen die juist weer tot een toename zouden kunnen leiden. Het verleden heeft immers geleerd dat we snel geneigd zijn weer nieuwe regels te bedenken, zeker als er onbedoelde effecten lijken op te treden. En nu begeef ik me op glad ijs, want de voorstellen zijn natuurlijk nog niet nader uitgewerkt, maar bij het D’66-voorstel om zorgverleners zelf te laten evalueren welke behandelmethoden kosteneffectief zijn, doemen bij mij alweer beelden van oneindige registraties op. Datzelfde geldt ook voor het plan van de PvdA om een register aan te leggen voor financiële transacties tussen industrie en zorgverleners. DENK wil de zorgaanbieders verplichten tot het opstellen van een cultuursensitief zorgprotocol en de ChristenUnie wil een verplichting opdat de zeggenschap van zorgprofessionals in behandelingen en beleid wordt vastgelegd. Nogmaals, het zijn nog maar voorstellen, ze moeten nog worden uitgewerkt, maar als je niet oppast heb je er zo weer wat regels en extra administratie bij! 

Fraude
In vergelijking met onderwerpen als regeldruk en administratieve regeldruk komt het onderwerp fraude er in de verschillende verkiezingsprogramma’s maar bekaaid van af. Maar wellicht komt dat door de recente toeslagenaffaire bij de belastingdienst. Sommige partijen waarschuwen er dan ook nadrukkelijk voor om mensen niet te snel als fraudeur te bestempelen.
D’66 pleit voor harde maatregelen tegen PGB-fraudeurs, m.n. de bemiddelingsbureaus. De ChristenUnie vindt dat ook. DENK richt zich z’n pijlen op frauderende zorgaanbieders en in z’n algemeenheid op alle fraudeurs in het sociaal domein.
De SP en VVD benoemen in hun verkiezingsprogramma’s nadrukkelijk het fenomeen van “zorgcowboys”. Die kunnen wat hen betreft niet hard genoeg worden aangepakt tot en met definitieve uitsluiting van de zorgmarkt.
Interessant in deze tijd is dat de VVD tenslotte pleit voor de inzet van algoritmen voor de opsporing van fraude.

Concluderend
De meeste partijen hebben in hun verkiezingsprogramma’s wel aandacht besteed aan vermindering van regeldruk en administratieve lasten en – in mindere mate – aan fraude. De verschillen zitten vooral in hoe ze dat willen doen en vooral op welke onderwerpen. Dat geldt althans voor die partijen die daarop in hun programma wat verder zijn ingegaan. Dat maakt het er voor de kiezer niet makkelijk op. Tegelijkertijd roept het de vraag op in hoeverre deze onderwerpen doorslaggevend zijn in de keuze voor een bepaalde partij? Het laatste woord daarover is zoals altijd aan de kiezer!

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Gezondheidsbeleid 2021-2025 op 20 mei is het congres Voldoende plek voor reguliere ziekenhuiszorg, en 4 juni 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

De verkiezingsprogramma’s en de Zorg (Deel I): Marktwerking of samenwerking: van functionele naar territoriale decentralisatie?

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

  • Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
  • Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
  • Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
  • Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
  • Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
  • Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
  • Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
  • Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
  • Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
  • Zwaardere toetredingsregels (VVD)
  • Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
  • Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

  • Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
  • Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
  • Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
  • Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
  • Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
  • Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
  • Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
  • Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

  • De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
  • Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
  • Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
  • Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
  • Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
  • Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Moeten patiënten lokaal net zoveel macht krijgen als in Brazilië?

Sinds kort sturen regionale en lokale raden in Brazilië zorg en welzijn aan. In die raden zitten vertegenwoordigers van patiënten en cliënten (50% van de zetels), werknemers (25%) en het management (25%). De gemeenten reiken de financiële kaders aan waarbinnen de bestedingen gedurende een jaar moeten blijven. Deze kennis deed ik op tijdens het derde wereldcongres over ketenzorg, op 20 en 21 november in Mexico City. Ik ben een van de initiatiefnemers om te komen tot dergelijke congressen.

Consensus en co-creatie
Sinds het congres houden die Braziliaanse raden mij bezig. Ze ontstonden na grote wetswijzigingen in het recente verleden. In Nederlandse verhoudingen: de Brazilianen voegden hun Zorgverzekeringswet, de Wmo en de Wet Langdurige zorg samen. De lokale raden die daarna in Brazilië een wettelijke basis kregen, moeten de consensus en de co-creatie van alle partijen in zorg en welzijn stimuleren.

Expertise
De regering vreesde dat gemeenten niet voldoende expertise zouden hebben om welzijn en zorg aan te sturen. Zij stellen alleen financiële kaders vast en zitten niet in de raden. De managers kregen een minderheid van 25% van de zetels. Hiermee wilde de regering hoge directie-salarissen, bureaucratie en te ambitieuze projecten vermijden.

Alle ruimte
De werknemers beslissen mee voor 25%. Door deze participatie hoopte de regering de vakbonden wind uit de zeilen te nemen. Ondernemingsraden kent men niet in Brazilië, maar werknemers mogen dus wel mee besturen. De regering geeft patiënten en cliënten alle ruimte bij de aansturing van lokaal welzijn en lokale zorg. Die maken dan wel vuile handen en besturen mee als grootste partij met 50% van de zetels. Maar zij kunnen niet hun mening doordrukken, omdat ze geen meerderheid hebben in de raden.

Nederland
Ik pleit er niet voor dat Nederland het model van Brazilië overneemt. Want wij hebben een andere historie. Aan de andere kant: als gemeenten alleen maar voortborduren op het verleden en alleen maar de WMO-raden en cliëntenraden samenvoegen, dan hebben zij een afslag gemist. De drie decentralisaties in Nederland zijn bedoeld om zorg en welzijn dichterbij de bevolking te brengen. Tot nu toe mag de patiëntenbeweging alleen maar hun mening geven op gemeentelijke beleidsvoornemens of achteraf zeggen wat zij ervan vindt. Het zou toch mogelijk moeten worden, dat patiëntenorganisaties medezeggenschap krijgen. Hier heel ver vandaan bestaat een bestuurlijk patiëntenparadijs die dat heeft verwezenlijkt. Het heet Brazilië. Ben jij het eens met mijn visie?

Volop kansen en uitdagingen voor Zorgbelang Fryslân

Per 22 mei 2015 ben ik benoemd tot ad-interim directeur van Zorgbelang Fryslân. Dit is de vereniging van gehandicaptenorganisaties, patiëntenverenigingen en ouderenbonden in Friesland.

Er zijn op dit moment drie belangrijke onderwerpen die spelen rond de zorg in Friesland.
Allereerst kent de provincie een aantal krimpregio’s. De vraag wordt actueel hoe je in deze gebieden voldoende huisartsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen overhoudt. Wij zullen (gevraagd en ongevraagd) adviezen hierover uitbrengen, zodat er zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende zorg overblijft in deze regio’s.

Decentralisatie
Het tweede onderwerp is de overgang van verzorgingsstaat naar verzorgingsgemeenten. Door de decentralisatie krijgen gemeenten er een hoop taken en bevoegdheden bij. Zorgbelang is als geen ander in staat om te monitoren of de kwaliteit van de zorg in Friesland op peil blijft en te inventariseren of er knelpunten zijn. Daarnaast zijn wij adviespunt. Dus als iemand een vraag of klacht heeft over de zorg, de jeugdhulp of de maatschappelijke dienstverlening, geven wij deze persoon informatie, advies en ondersteuning. Bijvoorbeeld een cliënt met een Wlz-indicatie die ondersteuning nodig heeft bij het regelen van de zorg, of bij het maken van nieuwe afspraken hierover.

Patiëntenbelang
De substitutie van de ziekenhuiszorg naar de eerstelijnszorg is het derde onderwerp. Wij adviseren bij het ontwikkelen van beleid hierover, waarbij het patiëntenbelang voorop staat. Ook monitoren wij hoe die verschuiving uitwerkt; of er bijvoorbeeld geen nieuwe wachtlijsten ontstaan hierdoor.

Uitdaging
Het lijkt me een leuke uitdaging om samen met de collega’s van Zorgbelang Fryslân een bijdrage te leveren aan de belangen van patiënten en cliënten, gehandicaptenorganisaties, patiëntenverenigingen en ouderenbonden. Hopelijk kan ik daarbij volop gebruik maken van de kennis die ik opgedaan heb bij het schrijven van mijn laatste boek Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel. Ik voel me in ieder geval in de rug gesteund door het nieuwe college van Gedeputeerde Staten dat zijn vertrouwen uitgesproken heeft in Zorgbelang Fryslân en de subsidie voor de komende vier jaar heeft gecontinueerd.

Over Zorgbelang Fryslân
Als belangenorganisatie zetten wij ons in voor de belangen van alle inwoners van Friesland. Daarbij gaat het onder meer om de mensen die in het ziekenhuis komen, naar de huisarts gaan, een zorgverzekering afsluiten, cliënt van de jeugdzorg zijn, thuiszorg krijgen, in een woonvorm voor gehandicapten wonen of andere vormen van zorg ontvangen. Door met de zorgsector verbeterprojecten uit te voeren werkt Zorgbelang aan een goede zorg voor iedereen in Fryslân. Om dat te bereiken:

  • doen we (vaak in opdracht van zorginstellingen) onderzoek: wat vinden patiënten en cliënten belangrijk in de zorg?;
  • geven we onafhankelijk informatie en advies in geval van vragen en klachten;
  • luisteren we naar ervaringen van patiënten en cliënten. Zo houden wij de kwaliteit van de zorg in de gaten en signaleren goede voorbeelden en verbeterpunten. Deze bespreken we met zorginstellingen, zorgverzekeraars en gemeenten;
  • voeren we (als het moet) patiëntvriendelijke acties.

Meer informatie over Zorgbelang Fryslân vind je hier.