Guus Schrijvers

In het nieuwe jaar geeft ondergetekende samen met collega’s Marius Buiting en Wim Schellekens een Masterclass van drie dagdelen over evaluatie van pilot initiatieven en opschalen van zorgvernieuwing.  Als voorbeschouwing en kennis-opfrisser ga ik hieronder in op het begrip  zorgvernieuwing. Deelnemers aan de Masterclass kunnen dan vooral ervaringen uitwisselen met de docenten en met de andere deelnemers. Want de standaardkennis wordt nu en in komende afleveringen  al overgedragen.

Curve van Rogers

In 1991 definieerde ondergetekende en Van Londen zorginnovatie als een door bestaande organisaties bewust gekozen verandering in het aanbod van zorg met als doel de kwaliteit en/of de doelmatigheid van de zorgverlening te verbeteren.  Theoretisch kenmerk van wat voor zorginnovatie dan ook, is dat deze klein begint en zich daarna verspreidt volgens de verspreidingscurve van Rogers. (Zie afbeelding 1). In dit schema verspreidt Innovatie I zich sneller dan Innovatie II en III.

Drie soorten innovaties

Voor de zorg is het onderscheid in product-, proces- en systeeminnovaties van belang. Productinnovaties betreffen nieuwe vormen van screening, diagnostiek, therapie, medicatie en nazorg.  De procesinnovaties gaan over taakherschikking van professionals naar patiënten en van artsen naar andere professionals. Ze betreffen ook taakherschikking van de tweede lijn naar de eerste lijn en van mens naar computer. Systeeminnovaties betreffen het ontwerpen van a. nieuwe bestuurlijke verbanden tussen professionals, b. nieuwe geïntegreerde, digitale informatiesystemen, en c. nieuwe betaalsystemen.

In de Nederlandse praktijk bestaan vele innovaties die niet tot verspreiding komen. Om dit verschijnsel te duiden gebruik ik de term pilotitis. De Nederlandse gezondheidszorg lijdt aan te veel pilotprojecten, aan pilotitis dus. In deze voorbeschouwing  ga ik toch in op het ontwikkelen en evalueren van zo’n pilot. Ik volg in onderstaand betoog afbeelding 17.2 uit mijn boek Zorginnovatie volgen het Cappuccinomodel.   

Voor welk probleem is de innovatie een oplossing?

Een valkuil voor een innovator is enthousiast te zijn over een innovatie, maar niet te weten welk probleem de innovatie in de eigen werkomgeving moet oplossen. Dat enthousiasme kan ontstaan na het lezen van een artikel, een studiereis naar een andere werksetting of een cursus bij een expert. Daarom geldt als eerste fase om een geslaagde innovatie tot stand te brengen dat men zich ervan bewust wordt dat er een probleem is. Dat kan naar voren komen uit een kwaliteitsregistratie, een managementoverleg, een intervisiebijeenkomst van professionals of het kan blijken uit een enquête onder patiënten. Een speurtocht op het internet naar artikelen, rapporten en documenten over reeds elders gerealiseerde en bewezen innovaties vormt de tweede ontwikkelingsfase.

Wereldpremière

De speurtocht kan leiden tot de conclusie dat de beoogde innovatie nog nergens bestaat: er is sprake van een wereldpremière als deze van start gaat. In dat geval is wetenschappelijke evaluatie met behulp van voor- en nametingen en controlegroepen een vereiste. De literatuurreview kan ook leiden tot de conclusie dat de innovatie elders in het binnen- of buitenland reeds functioneert: er is sprake van een première, voor het eerst in dit theater. Ook kan het zijn dat de innovatie jaren geleden heeft bestaan: dit heet een reprise in de theaterwereld. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de herintroductie van de wijkverpleegkundige in 2015.

Indien de innovatie elders reeds bestaat of vroeger bestond, kan volstaan worden met het aanpassen daarvan aan de eigen werksituatie. Er is al sprake van een gouden standaard. De innovatoren kunnen onderzoeksresultaten, overtuigingskracht en expertise van elders benutten om de eigen innovatie te ontwikkelen. Zo heb ik zelf de afgelopen jaren menige innovatieve groep verwezen naar Gesundenes Kinzigstal in Zuid-Duitsland en aangeraden om het aldaar ontwikkelde concept van shared savings te gebruiken in eigen kring.

Cocreatie met canvas business model

De derde fase in afbeelding 17.2 betreft het aanpassen van de reeds bestaande innovatie of het geheel nieuw ontwerpen van de innovatie, bij voorkeur door cocreatie en met inbreng vanaf het eerste begin van zorgverzekeraars, patiëntvertegenwoordigers en andere belanghebbenden. Dan is er sprake van een geringer afbreukrisico in een latere fase. De vierde fase houdt het maken van de businesscase in.

Een goed hulpmiddel hierbij is de canvas-businesscasemethode. Hierbij schildert een breed samengestelde innovatieve groep (cocreatie) soms letterlijk op canvas (daarom de naam!) tegelijkertijd alle aspecten die het canvas-businesscasemodel onderscheidt. Aspecten betreffen bijvoorbeeld de te realiseren meerwaarde, de doelgroep en de manier van bekostigen.

social returns on investment (sroi’s)

Een tweede hulpmiddel is het bepalen van de social returns on investment (sroi’s) ofwel de in geld uitgedrukte maatschappelijke meerwaarde van de innovatie. Een voorbeeld hiervan is de sroi-berekening van Vital Valley van het preventieconsult van huisartsen. Deze organisatie berekende dat 1 euro besteed aan dit consult 2,4 euro oplevert aan in geld uitgedrukte baten zoals minder ziekteverzuim, minder arbeidsongeschiktheid en minder zorgkosten.

System dynamic modelling

n de vijfde fase is sprake van simulatie van de innovatie, die dan al is ontworpen in termen van stroomschema’s en verdelingen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en activiteiten. Het simuleren kan gebeuren in bijeenkomsten aan de hand van een casus waarin de oude en de nieuwe situatie worden vergeleken. Op deze manier is ook een risico-inventarisatie vooraf te doen. Dit is een van de pijlers van het veiligheidsmanagement-systeem. Veel ziekenhuizen passen deze prospectieve risico-inventarisatie toe bij innovaties zoals het ontwerpen van zorgpaden. Geavanceerder is het werken met serious gaming en met system dynamic modelling. Deze laatste is vooral interessant bij keteninnovaties, maar vereist wel de aanwezigheid van een gezamenlijke database van het bestaande zorgaanbod van de gehele keten.

In fase 6 en 7 vindt uitvoering plaats van de innovatie. Eerst in een kleine setting. en daarna tegelijk op verschillende locaties. Die laatste komt in het tweede dagdeel van de Masterclass aan bod in wat ik noem de implementatiefase.

Ook niet gemotiveerde afdeling vragen

Het is aan te bevelen om te kiezen voor een pilotlocatie met enthousiaste early adaptors en voor een minder gemotiveerde afdeling. Indien de innovatie in de laatste werksetting ook gunstige resultaten oplevert, is dat een krachtig argument bij de verdere verspreiding. Als dat niet zo is, dan is verspreiding uit den boze. Laat duidelijk zijn: niet elke innovatie is ook een verbetering.

Over het evalueren van zorginnovaties heeft ondergetekende samen met collega’s een hoofdstuk geschreven in het Handboek gezondheidszorgonderzoek. In de volgende voorbeschouwing ga ik in op de evaluatiemethoden.

Vier evaluatie vragen

Hier volsta ik met de vaststelling dat de evaluatie een antwoord moet opleveren op vier vragen:

1. Wat is de theoretische onderbouwing voor de werkzaamheid?
2. Werkte de innovatie volgens het ontworpen model?
3. Welke meerwaarde leverde de innovatie op voor het bereiken van de triple
4. aimdoelstellingen 1. meer gezondheid voor de patiënt 2. Een hogere kwaliteit van zorg en een grotere doelmatigheid van zorg.
5. Klopt de in fase 4 gemaakte businesscase?

Care as usual

In fase 9 verliest de geslaagde innovatie haar vernieuwende status: zij wordt care as usual. Er vindt dan verduurzaming plaats. De innovatie is geen project meer, maar onderdeel van de bestaande kwaliteitsprocessen en betaal-, ict- en organisatorische systemen. De verspreiding van de innovatie naar andere afdelingen, instellingen en regio’s kan beginnen.

Gevoel van trots

Ik ga er hierbij van uit dat de innovatie, veelal gefinancierd met publiek geld, leidt tot een gevoel van trots in de organisatie en de bereidheid tot actieve verspreiding. Zij vormt geen onderdeel van bedrijfsgeheimen en van een gesloten, afgeschermde cultuur. Ik merk ten slotte op dat, gelet op mijn eigen ervaring, de negen fases elkaar zelden opvolgen, maar vaak gelijktijdig verlopen en (net als bij de canvasmethode) steeds weer aan de orde komen in het ontwikkelingsproces. Wie een Fase overslaat in het ontwikkelingsproces, bijhvoorbeeld het overslaan van de literatuurstudie of het niet-maken van een business case, loopt het risico van pilotitis, het in een pilotfase blijven hangen van de innovatie.

Graag ontmoet ik jou in de Masterclass

Tot zover de voorbeschouwing op het eerste dagdeel van de Masterclass Zorgvernieuwing, implementatie en opschalen. Wil jij aan de materclass deelnemen, ervaringen delen, vragen stellen over bovenstaande en andere basiskennis? Klik dan hier, lees de spannende brochure, schrijf je in en doe nieuwe kennis(sen) op. 

Ziekenhuizen met een sterke oriëntatie op de eerste lijn en VVT-sector draaien financieel slechter dan ziekenhuizen zonder zo’n profiel.  Dat blijkt uit de BDO benchmark.  Ik licht mij stelling toe. Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis te Hardenberg heeft een sterke oriëntatie op Vitaal Vechtdal  met vele preventieve en eerstelijnsinnovaties. Op de BDO-rangorde van 64 ziekenhuizen staat deze instelling op 34. Dat wil zeggen dat 33 ziekenhuizen in 2018  financieel beter presteerden. Voor zeven andere ziekenhuizen met een eerstelijns/VVT profiel was het rangordenummer:  Deventer (42), Terneuzen (44), Amsterdam Noord (48), Heerlen Sittard (54), Gorkum (59), Boxmeer (61), en Zoetermeer (64). Gemiddeld scoorden alle hier genoemde acht instellingen 51.

Financiële ziekenhuisprikkel bepaalt succes

Het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets (SiRM) ondersteunt de bevindingen van BDO op basis van vijftig interviews. Zij doet dat in haar rapport Gelijkgerichtheid  stimuleert Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZODJP)  dat Zorgvisie  onlangs besprak. SiRM concludeert: Door geïnterviewden wordt in steeds andere bewoordingen genoemd: Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van initiatieven voor JZODJP. Twee voorbeelden zijn:

1. Een vakgroep cardiologie verplaatst zorg naar de eerste lijn. Zij ondersteunt huisartsen met consulten. Die verwijzen minder patiënten door. De vakgroep  ontvangt hierdoor  minder inkomen. Want de MSB waarvan de vakgroep een onderdeel is, verdeelt de totale inkomsten op basis van onder meer het aantal behandelde unieke patiënten. Ook al maakt de vakgroep  evenveel uren als vroeger.

2. Er zijn medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap. Zij willen enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis concentreren. Dit gaat ten koste van de omzet van een ander ziekenhuis. De financiële prikkel voor dat ziekenhuis belemmert hier JZODJP.

De juiste financiële prikkels

Kortom, BDO stelt vast dat JZODJP niet loont en Sirm dat dat komt door verkeerd afgestelde financiële prikkels. Op basis van hun bevindingen volgen hier enkele tips om de financiële prikkels  voor ziekenhuizen in de JZODJP-stand te krijgen.

1. Verbeter de financiële positie van de hierboven genoemde acht JZODJP-ziekenhuizen.

2. Maak de jaarbegroting op basis van DBCs minder belangrijk. Vervang die door meerjarige afspraken tussen ziekenhuizen, MSBs  en zorgverzekeraar op basis van JZODJP-regiobeelden en transformatiefonds-uitkeringen.

3. Vervang het interne inkomen-verdeelmodel over specialisten op basis van productie-indicatoren door een dagdelen-dienstenmodel. Hierbij ontvangen specialisten alleen op basis van  dagdelen en ANW-diensten hun inkomen.

4. Behoud bij electieve zorg zoals het plaatsen van een nieuwe heup wel productie-afspraken maar hanteer die zonder direct verband met de eigen inkomsten van een specialist.

Moge JZODJP slagen door het plaatsen van de juiste financiële prikkels binnen ziekenhuizen, de eerste lijn en de VVT-sector. Deze blog ging alleen in op die voor ziekenhuizen. Ik kom nog terug op de twee andere sectoren.

JZODJP-congres op 28 november 2019

De auteur van het hier besproken SiRM-rapport, Jan-Peter Heida, vult een sessie op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek, hoe nu verder? Hij gaat samen met de deelnemers in op mogelijkheden op de financiële prikkels binnen ziekenhuizen zo af te stemmen, dat ze Juiste Zorg stimuleren. Natuurlijk is daar draagvlak en goede wil voor nodig binnen en buiten de ziekenhuizen. Maar laten we op het congres nu eens beginnen met het bedenken van goede prikkels die technisch kunnen werken en niet te omzeilen zijn. Wil jij hierover meedenken? Klik dan hier, lees de congresbrochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op. 

In 2015 zijn wij gestart met de beddenreductie. Binnen drie jaren bereikten wij een reductie van 30%. Het doel was 2020. Aan het woord is Jeroen Muller, bestuursvoorzitter van Arkin, de grootste aanbieder van geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam. Haar bekendste onderdeel is Jellinek, gespecialiseerd in verslavingszorg.  In totaal telt Arkin 4200 medewerkers en ruim 50 locaties. Op deze locaties wordt klinische, deeltijd, en ambulante zorg aangeboden. Muller staat sinds 2005 aan het hoofd van Arkin. Als organisatie heeft Arkin hard aan de in 2012 ingezette ambulantisering gewerkt. Ik spreek hem als eerste in een serie  interviews met topmensen uit de ggz. Die serie is bedoeld als voorbeschouwing op een congres op 26 maart met de titel Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter?

Intensive Home Treatment werkt opnamevoorkomend

Jeroen Muller: Die beddenreductie lukte dus redelijk snel. We hebben in de landen om ons heen gekeken hoe we de ambulantisering zouden kunnen vormgeven. We kwamen terecht in Engeland. Zij hadden al opnamevoorkomende interventies, zoals Intensive Home Treatment, ontwikkeld. Dit heeft geholpen om goede ambulante zorg op te bouwen. Uit onderzoek bleek ook dat deze nieuwe vorm van zorg opnamevoorkomend werkt. Landelijk ging het opbouwen langzamer dan de beddenreductie. Nog steeds zijn er in het land grote verschillen in hoever men is met de ambulantisering..

Ambulantisering heeft een doelmatigheidsslag gegeven. Daarnaast ontwikkelde Arkin het model van gepast gebruik en transparantie. Uit onze gegevens bleek bijvoorbeeld dat de laatste sessies van een reeks consulten niet of nauwelijks meerwaarde hebben. De kwaliteit van leven verbetert dan niet echt meer, dus die laatste sessies hebben we aangepast. Dit model zorgde er ook voor dat de behandeling korter en doelmatiger werd. Deze ontwikkeling kreeg landelijk navolging..

Kortom: ik vind de ambulantisering een belangrijke en goede ontwikkeling, en denk dat we die bij Arkin in goede banen hebben geleid. Toch zijn er nog veel problemen niet opgelost.

Wat kan beter?

De jeugdpsychiatrie is niet goed geland. Dat komt door de decentralisatie van de jeugdzorg. Er zijn grote schotten tussen de jeugd- en volwassenenpsychiatrie. Die moet zo snel mogelijk worden opgelost. Dit is slechts een van de vele uitdagingen waar de jeugdzorg voor staat.

Het aantal potjes waaruit onze zorg wordt betaald is sinds 2000 drastisch gegroeid. Inmiddels hebben wij bij Arkin te maken met ruim 100 verschillende financiële potjes.   Elke financier heeft een eigen manier van facturering en  eisen aan de verslaglegging. Dat vereist voor ons een grote inzet van personeel. Dat gaat ten koste van de inzet van professionals bij cliënten thuis of op het spreekuur.

Tijdregistratie vereenvoudigd

Mijn collega-bestuurder Dick Veluwenkamp heeft nu het mes gezet in al die registratiedrang en een vereenvoudiging ontworpen in de tijdregistratie van onze professionals. De zorgmedewerker registreert alleen nog maar wat belangrijk is voor de zorg en registreert niet meer elke minuut waar hij of zij mee bezig is. Met als resultaat ruim 50 minuten per medewerker per dag meer tijd voor de zorg. Dit zorgt voor gelukkigere medewerkers. Zij kunnen zich weer volledig focussen op de zorg en hoeven zich niet meer bezig te houden met uren administratie. Jaarlijks vertrekken bij Arkin zo een 700 van de 4200 medewerkers. Wij zouden hen graag langer vasthouden. Het lijkt erop dat dat lukt door de hoeveelheid registratie te verminderen.  Bij de teams waar dit experiment plaatsvindt is het verloop gehalveerd.  Met dit experiment heeft Arkin zelfs een prijs gewonnen; Dick komt hierover meer vertellen op het congres.

Continuïteit van zorg binnen ggz is zo belangrijk

In maart 2021 zijn er nieuwe verkiezingen voor de Tweede Kamer. Ik verwacht dat een nieuwe regering gaat kiezen voor regionalisatie van de zorg, ook van de geestelijke gezondheidszorg. Continuïteit van de zorg binnen de ggz is zo belangrijk! En samenwerking met andere instanties voor bijvoorbeeld  huisvesting, wekgelegenheid en opleidingen is zo belangrijk bij de resocialisatie. Ik hoop dat het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? bijdraagt aan regionale samenwerking. Die betreft zowel de inhoud van de zorg als de aansturing en de betaling. 

Financiële innovatie in de zorg is mogelijk in Nederland zonder wetswijziging. Dat is de mening van minister Schippers. En dit blijkt ook uit een advies van een gerenommeerd advocatenkantoor. Experimenteren met shared savings, keten-DBC’s en het cappuccinomodel kan dus nu al. Maar waarom gebeurt dat niet?

Voorstellen
Het wachten is op gezamenlijke voorstellen van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en patiëntorganisaties die in een regio aan de slag willen met bijvoorbeeld zorg aan CVA-patiënten, spoedzorg, oncologische zorg, chronische zorg of in de geestelijke gezondheidszorg. Uit de proeftuinen die komen weinig voorstellen van financiële innovatie. Ook al zijn zij, aldus een beleidsbrief van VWS, zo enthousiast van start gegaan.

Financiële innovaties
De mening van minister Schippers kwam naar voren in een gesprek dat zij op 9 juni met mij had. Ik deel haar opvatting. Na het aangename gesprek bleef ik denken over het antwoord op de vraag waarom in Nederland geen financiële innovaties plaatsvinden. Ik noem (in willekeurige volgorde )enkele mogelijke oorzaken.

Experimenteerartikelen
Er bestaat geen traditie van financiële innovatie in de zorg. Nederland kent wel een goede traditie van inhoudelijke zorginnovatie. Daarnaast kent ons land financiële herstructureringen die in één keer voor het hele land gelden. Denk aan de drie decentralisaties in de care sector. Maar financiële innovaties die alleen gelden in één grote stad of regio zijn nog niet van de grond gekomen. Terwijl toch alle wetten zoals de Wmo, de Wet Langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet experimenteerartikelen bevatten.

Wantrouwen en eigen belang
Financiële innovatie vraagt om instemming van zorgverzekeraar, gemeente en zorgaanbieder. Die wantrouwen elkaar tegenwoordig. Dan komt een gezamenlijk experiment moeilijk van de grond. Een andere mogelijke oorzaak: door de jaarlijkse contractering, dat wil zeggen de jaarlijkse onzekerheid over het eigen voortbestaan, domineert het eigen korte termijn belang. Dat is geen klimaat om experimenten aan te gaan die pas over enkele jaren besparingen opleveren.

Een laatste mogelijkheid: vele zorgaanbieders denken nog in termen van groei voor de eigen instelling. De financiële innovaties, ook mijn eigen cappuccinomodel, richten zich op het anders besteden van gelijkblijvende budgetten.

Experimenten gezocht
Graag ontmoet ik vertegenwoordigers van gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders die gezamenlijk willen experimenteren met het cappuccinomodel, shared savings, innovation proof financing, financiële prikkels en andere elementen van de gedragseconomie. Stuur een mail naar mail@guusschrijvers.nl In hoofdstuk 17 van mijn boek Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel beschrijf ik hoe zo’n experiment vorm kan krijgen. Misschien leuke vakantieliteratuur?

Masterclass
In mijn masterclass ‘Geïntegreerd Management van Kwaliteit en Financiën van Zorg’ komt financiële innovatie vaak naar voren. Die begint op 5 november. Wil je deelnemen? Klik dan hier en schrijf je in.