Guus Schrijvers

Door Daniëlle Cattel, universitair docent ESHPM, Erasmus School of Health Policy & Management.

Op verzoek van de redactie van de Nieuwsbrief Zorg & Innovatie geeft Daniëlle Cattel een samenvatting van haar proefschrift “Getting the incentives right, the design of value-based consumer and provider payments in health care”

Het realiseren van meer ‘waarde’ in de zorg is de afgelopen jaren een belangrijk speerpunt geworden in gezondheidszorgbeleid. Een essentieel onderdeel hierbij is het hervormen van de financiële prikkels voor zorgaanbieders, vanwege twee redenen. Ten eerste beïnvloeden financiële prikkels gedrag, ook in de zorg. Ten tweede wordt ‘waarde’ door de huidige vormgeving van financiële prikkels niet gestimuleerd. Er is echter weinig bekend over hoe alternatieve financiële prikkels er idealiter uit zouden moeten zien. Daarom beoogt dit proefschrift inzicht te geven in belangrijke kwesties in de vormgeving van alternatieve, ‘waardegedreven’ financiële prikkels voor zorgaanbieders en in de bijbehorende afwegingen en prikkelwerking.

Winters drankje

In het eerste deel van het proefschrift behandel ik de vraag hoe een theoretisch ‘optimale’ bekostiging van zorgaanbieders er uit zou zien, gegeven een vijf-dimensionale definitie van ‘waarde’ in de zorg: goede kwaliteit van zorg, kostenbewust gedrag, goed afgestemde zorg, kosteneffectieve innovatie en preventie. Daarbij onderbouw ik de stelling dat een bekostigingsmodel idealiter bestaat uit twee componenten. De eerste component betreft een substantiële populatiebekostiging met impliciete prikkels voor waarde. Gezien de omvang van deze basiscomponent, is juist hiervan de vormgeving cruciaal. De basisbekostiging omvat idealiter (1) één bedrag  voor een multidisciplinaire groep van zorgverleners dat (2) vast is voor een bepaalde periode, (3) betrekking heeft op een uitgebreid zorgpakket voor een bepaalde patiëntenpopulatie, (4) wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de populatie en (5) risicobeperkende maatregelen bevat. De tweede component betreft een relatief kleine resultaatsbeloning voor zorgaanbieders die goed presteren. Maken we een vergelijking tussen een waardegedreven bekostiging en warme chocolademelk, dan zou de populatiebekostiging de warme chocolademelk zijn waarmee het grootste deel van je glas gevuld is. De toef slagroom die daarbovenop komt is vergelijkbaar met de resultaatsbeloning en maakt je drankje compleet.

Theoretisch ideaal levensvatbaar

In het tweede deel van het proefschrift verleg ik de focus van theorie naar de praktijk en identificeerde ik 18 initiatieven met alternatieve bekostiging die overeenkomen met de theoretisch optimale vormgeving. Verreweg de meeste initiatieven zijn geïmplementeerd in Amerika. Er zijn drie opvallende overeenkomsten tussen de diverse initiatieven. Ten eerste ligt in vrijwel alle initiatieven de nadruk op eerstelijnszorg, zoals huisartsenzorg. Ten tweede zien we dat zorgaanbieders op 1 januari geen zak met geld van de zorgverzekeraar ontvangen waar ze alle zorg tot en met het einde van het jaar van moeten leveren. Nee, zij krijgen bij de start van het jaar een prestatiedoel, en aan het einde van het jaar wordt de balans opgemaakt. Dan vindt pas de verrekening plaats op basis van gedeclareerde kosten. Ten derde worden veelvuldig risicobeperkende maatregelen ingezet om ervoor te zorgen dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft. Een voorbeeld betreft risicocorrectie, waarbij de betaling wordt aangepast aan het specifieke risicoprofiel van de patiëntenpopulatie. Geëvalueerde initiatieven laten over het algemeen veelbelovende resultaten zien in termen van kosten en kwaliteit van zorg, hoewel het aantal beschikbare evaluatiestudies van hoge kwaliteit beperkt is.

Financieel risico: het vinden van de juiste balans 

Kenmerkend voor innovatieve vormen van bekostigen, waaronder populatiebekostiging, is dat het financiële risico voor zorgaanbieders toeneemt. Voordeel hiervan is dat dit stimuleert tot kostenbewust gedrag. Helaas ontstaat ook een prikkel voor zorgaanbieders zich strategisch te gedragen om zo kosten te besparen. Een belangrijke vraag is dan ook ‘Hoe kan de betaling dusdanig worden vormgegeven dat het financiële risico voor zorgaanbieders behapbaar blijft?’. Dit vereist inzicht in de determinanten van financieel risico in relatie tot de vormgeving van het bekostigingsmodel. In het laatste deel van mijn proefschrift ga ik hierop in. Op basis van simulatiestudies laat ik zien dat de samenstelling van het zorgpakket substantiële impact heeft op het financiële risico. Daarnaast constateer ik dat het verbeteren van de risicocorrectie en het toepassen van hoge kosten compensatie voor extreem dure patiënten dit risico aanzienlijk verlaagt, met name als geneesmiddelenzorg en medisch-specialistische zorg tot het pakket behoren. Tevens toon ik aan dat omvangrijke patiëntenpopulaties nodig zijn om het financiële risico op een acceptabel niveau te brengen. Ten slotte laat ik zien dat risicodeling tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar op basis van residuele kosten een veelbelovende aanpak is om het financiële risico op slimme wijze te verlagen. Deze innovatieve vorm van risicodeling houdt in dat zorgaanbieders een aanvullende betaling uit de algemene pot ontvangen voor patiënten waarvoor de betaling onvoldoende was om de daadwerkelijke zorgkosten te dekken.

Hoe verder?

Conclusie: het is essentieel om financiële prikkels met zorg vorm te geven. Keuzes kunnen verstrekkende gevolgen hebben. De komende jaren worden in de praktijk belangrijke stappen gezet op het gebied van experimenteren met alternatieve vormen van bekostigen, bijvoorbeeld binnen het Programma Uitkomstgerichte Zorg. Het is belangrijk om de ontwikkeling en implementatie van deze waardegedreven bekostigingsinitiatieven gepaard te laten gaan met diepgaande evaluatiestudies. Onder de bezielende leiding van Arthur Hayen, Frank Eijkenaar en Jeroen Struijs en in samenwerking met diverse partners ben ik hier recent binnen het project getiteld ‘BUNDLE’ mee aan de slag gegaan. Het overkoepelende doel van het project is om inzicht te krijgen in de ‘black box’ van bekostigingshervorming en het beantwoorden van de fundamentele vraag ‘Wat werkt, waarom en onder welke voorwaarden?’. We ontwikkelen een evidence-based handleiding voor effectieve alternatieve bekostigingsmodellen, die door veldpartijen kan worden gebruikt om bekostigingshervormingen te initiëren, bij te stellen en/of te continueren.

Vragen of interesse in het proefschrift? Neem contact op via cattel@eshpm.eur.nl.

Door Robert Mouton.

Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert.  De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.

Dreiging met dienstverband is niet terecht

Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging  om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.

Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft  en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.

Alleen maar negativiteit naar artsen

Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik  (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?

Financiële prikkels bestaan altijd

Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.

De samenwerking in de regio is zoek

Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.

Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).

Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen

Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken.  De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.

Marktwerking mag niet gewoon doorgaan

En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.

Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd

Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

24 oktober 2021. Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt hieronder  een tweede en laatste antwoord van gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Het eerste antwoord gaf de auteur twee weken geleden onder de titel: Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet.

Gedragseconomie en samenwerking

Waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van: Dit is een van de centrale thema’s van de gedragseconomie. Dit onderdeel van het economisch denken is van recente aard en leverde de afgelopen twintig jaar twee Nobelprijs-winnaars op: Richard Taler (2017) en Daniel Kahneman 2002). Het is een verbreding van de aloude prijstheorie van Adam Smith. Die onderscheidt twee actoren: een vrager en een aanbieder. Die reageren op één  prikkel: de prijs. De gedragseconomie onderscheidt meer dan twee actoren. In de zorg is meestal sprake van minimaal drie actoren: een patiënt, een professional en een derde die betaalt, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, een gemeente of een departement. De gedragseconomie onderkent een of meer betaaltitels. In de zorg kan dat zijn de begroting van de aanbieder in het verleden plus of min een percentage voor groei of krimp. Dan is er sprake van budgetfinanciering. De aanbieder kan hierbij drie soorten gedrag vertonen 1. Wachtlijstvorming als deze financiering te laag is 2. Opmaakgedrag als de financiering te ruim is en 3. Afwentelgedrag (zoals zware patiënten doorverwijzen die eigenlijk binnen de betaaltitel vallen van de eigen organisatie). Aanbieders kunnen ook werken met een betaling per verrichting of per groep van verrichtingen zoals bij een DBC. Deze betaaltitel leidt tot overbodige verrichtingen en ook tot upcoding. Dat laatste is een duurdere verrichting declareren dan professioneel verantwoord. Zorgverzekeraars hebben eigen financiële prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vanwege de nominale premie richten zij zich bij voorkeur op gezonde patiënten. Vanwege uitkeringen uit het egalisatiefonds richten zij zich minder op preventieve interventies: Preventie zit niet in de grondslag voor uitkeringen uit dat laatste fonds. Patiënten ervaren hun eigen financiële prikkels. Als zij kunnen kiezen voor verrichtingen tussen huisartsen of medisch-specialisten, gaan zij voor de eerstgenoemden. Immers dan hoeven zij hun eigen risico niet te betalen.   Kortom elke betaaltitel leidt tot economisch gedrag van betrokken actoren. Het is het vak van gedragseconomen om betaalprikkels voor de zorg te ontwerpen die leiden tot gewenst gedrag gericht op vier gezondheidsdoelen: Preventie, gelijke toegang voor iedereen, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Hieronder gaat het verhaal alleen in op financiële prikkels die gericht zijn op samenwerking, die op haar beurt deze vier doelen bevordert. In een vorige blog in de Nieuwsbrief ging ik reeds hierop in.

Populatiegebonden bekostiging is een stap te ver

Als alternatief voor betaling per verrichting komt populatiegebonden bekostiging naar voren. Hierbij wijst de overheid, bijvoorbeeld de NZa,  geld voor de zorg toe op basis van kenmerken van de doelpopulatie zoals leeftijdsopbouw en Sociaal Economische Status. Een regionale autoriteit verdeelt daarna de toegewezen middelen over de zorgaanbieders. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars (uit het vereveningsfonds), zorgkantoren (uit het WLZ-fonds) en gemeenten (uit het gemeentefonds) een dergelijke bekostiging. Om deze door te trekken naar aanbieders van curatieve zorg, langdurige zorg en het sociale domein en hen te betalen op basis van kenmerken van hun verzorgingsgebied is een niet-haalbare stap binnen de  periode van vier jaar 2022 – 2026. Er zijn namelijk drie grote problemen op te lossen 1. De grootte van het verzorgingsgebied per zorgaanbieder 2. De mate waarin de sociaal economische status en levensduurverschillen meewegen binnen de populatiegebonden bekostiging  en 3. De grote verschuivingen die een dergelijke bekostiging in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders. Kortom, er bestaat grote ervaring en kennis in Nederland met het inrichten van populatie gebonden bekostiging.  Het is voor delen van de zorg met een duidelijk verzorgingsgebied, zoals acute zorg, wellicht een optie. Maar voor umc’s en grote ggz-instellingen met patiënten/cliënten uit het hele land is het  in de komende jaren geen middel om samenwerking te vergroten.

 Financiële prikkel die samenwerking rechtstreeks stimuleren

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw hanteerde  de overheid financiële prikkels die samenwerking rechtstreeks stimuleerden. Hieronder volgen vier voorbeelden  met cursief erachter getypt een daarop geïnspireerde optie voor de periode 2022- 2026.

1. De te verzilveren intentieverklaring

Begin jaren zeventig  stimuleerde de overheid samenwerking  in de eerste lijn op basis van een intentieverklaring, ondertekend door leidinggevenden van ten minste drie disciplines, te weten huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werk. Menig startend hometeam kreeg hierdoor een financieel steuntje in de rug én erkenning dat het team de juiste intentie had om meer patiënten thuis te behandelen en te verplegen. Het bedrag was niet groot: ongeveer 6000 euro per FTE van een discipline.  Denkbaar voor de periode 2022 – 2026 is een vergelijkbare regeling voor eerstelijnsteams, sociale (WMO- en jeugd)teams en ambulante ggz-teams  die willen samenwerken binnen een buurt of wijk.

2. ZBC’s en ziekenhuizen: werk samen bij het aanbieden van planbare zorg en anders op termijn geen geld meer

Begin 1990 fuseerden de nationale koepels voor gezinsverzorging en kruiswerk  tot één organisatie, de jarenlang bekende Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT). Deze kwam tot stand nadat een landelijke commissie  in 1989 een rapport had uitgebracht met als titel  Van Samenwerken naar Samen gaan. Het toenmalige ministerie van CRM kondigde op basis van beide gebeurtenissen aan dat zij na een periode van vijf jaar alleen subsidie zou geven aan instellingen die zowel wijkverpleging als gezinsverzorging aanbieden. Binnen enkele jaren was dit beleidsvoornemen vrijwel overal in het land gerealiseerd. Te verwachten is dat in de periode 2022 – 2026 zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) planbare medische  ingrepen aanbieden. Die van ziekenhuizen staat al twee jaar onder druk vanwege de grote instroom van acute Covid-19 patiënten.  Intussen blijven ZBC’s adverteren op de radio om meer van dergelijke ingrepen te doen. De overheid zou kunnen aankondigen dat over vijf jaar alleen ZBC’s en ziekenhuizen die samenwerken bij het aanbieden van electieve zorg in aanmerking komen voor een contract met zorgverzekeraars.

3.  Laat collega’s de investeringsplannen beoordelen

In de periode  1995 – 2005  fuseerden vrijwel alle Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg’s) en psychiatrische ziekenhuizen met elkaar. Dit was een eis van de overheid om nieuwbouw toe  te staan voor Regionale Psychiatrische Centra (RPC’s) die zowel ambulante als klinische zorg leveren. De fusies kwamen tot stand maar de RPC’s niet. Wel ontstond er  een algemene stimulans naar samenwerking tussen ambulante en klinische teams.  Dit voorbeeld laat zien dat investeringsbeslissingen van instellingen over bijvoorbeeld (ver)nieuwbouw uitdagen tot nieuw wenselijk inhoudelijk beleid. In de periode 2022- 2026 zouden zorgverzekeraars en bankiers alleen akkoord moeten gaan met  investeringen van zorggaanbieders, indien daaraan een beleidsplan ten grondslag ligt.  Dat moet dan  gezien zijn door collega-instellingen en patiëntenorganisaties. Dit voorstel kwam ook al naar voren in mijn artikel over een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders.  

4. Abonnementstarief in plaats van betaling per verrichting

In 2006 eindigde voor huisartsen de betaling per verrichting door particuliere patiënten:  in tegenstelling tot ziekenfondspatiënten kenden zij tot dat jaar geen abonnementstarief.  Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in dat jaar is dat wel het geval. Dat betekende voor huisartsen een grotere zekerheid voor hun inkomsten. Want een patiënt met een abonnementstarief wisselt minder gemakkelijk van huisarts. Dit leidde tot een nieuwe golf van gezondheidscentra in bijvoorbeeld Houten, Nieuwegein en Nijkerk. Wellicht is in de periode 2022-2026 een gezamenlijk abonnementstarief voor mensen met chronische aandoeningen te ontwikkelen voor eerste lijn en ziekenhuizen. Dit levert een vaste bron van inkomsten voor beide op.  Ik denk hierbij aan een uitbreiding van de zorggroepen die nu bestaan voor een beperkt aantal groepen patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Ook kan Nederland leren van de Amerikaanse Accountable Care Organisations . Deze omvatten eerste lijn (de Amerikaanse variant heet Medical Homes)  en ziekenhuizen en sluiten een gezamenlijk contract met zorgverzekeraars.

Kortom

• Dit artikel reikt vier financiële prikkels aan om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren in de periode 2022- 2026. 
• Op lange termijn is populatiegebonden bekostiging te overwegen, als de drie grote bestuurlijke problemen (zie hierboven)  zijn opgelost.  Deze betreffen 1. het bepalen van de grootte van het verzorgingsgebied, 2. de invloed van de sociaal economische status op de omvang van de bekostiging en 3. de grote bezuinigingen die hieruit voortkomen in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders.
• De gedragseconomie als onderdeel van de economische wetenschap leert veel over de invloed van betaaltitels voor het gedrag van patiënten, professionals en instellingen.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Jan-Peter Heida, partner bij SiRM.

Inleiding

Ik keek er naar uit om me te storten op de thema’s financiële prikkels, prestatiebekostiging en uitkomstbekostiging in de verkiezingsprogramma’s. Wellicht gedeformeerd door jarenlang werken met een economische bril, zowel in de zorg als daarbuiten, had ik er veel van verwacht. Wij moeten in ons werk namelijk keer op keer concluderen dat die prikkels cruciaal zijn. Zo zijn er veel mooie voorbeelden waar gedreven mensen de zorg verbeteren, maar lijkt opschalen pas te lukken als de financiële prikkels dat stimuleren. Maar, prikkels zijn uit. Althans in de politiek. Misschien is dit een voorbeeld van de recente observatie onder de kop ‘Kijk mam, zonder economen!’ van de FD-columnist Matthijs Bouman over het gebrek aan economen in de politiek. 

Overeenstemming op het eerste gezicht

Op het eerste gezicht is er brede overeenstemming dat betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van zorg vooral kunnen worden gerealiseerd door maatregelen zoals sterkere regie van de overheid, regionale afstemming, minder marktwerking en meer samenwerking, beperking van het pakket, en ‘inzetten’^[1] op zinnige zorg. De verkiezingsprogramma’s gaan nauwelijks in op de invloed van  financieringsprikkels of uitkomstbekostiging. Wel willen alle partijen productieprikkels dempen. 

Drie belangrijke stakeholders en zeven programma’s

Ik heb gekeken naar de prikkels voor drie belangrijke stakeholders; de patiënt, de zorgverlener en de instelling waarin de zorgverlener werkt. Daarbij heb ik me gericht op de programma’s van de zeven politieke partijen die in de peilingen half januari tien zetels of meer scoorden. Dat waren, in alfabetische volgorde: CDA, D66, GroenLinks, PvdA, PVV, SP en VVD. Op een gegeven moment kreeg ik er plezier in om onduidelijkheden en inconsistenties in de programma’s te vinden. Om mezelf, en hopelijk u, te vermaken heb ik er een paar in een voetnoot opgenomen. 

Financiële prikkels voor patiënten

Volgens het CPB geeft het eigen risico een hele belangrijke prikkel om zorgconsumptie te dempen. Die wordt in ieder geval niet of nauwelijks hoger als het aan CDA, D66 of VVD ligt. Twee van die partijen (CDA, D66) willen het eigen risico baseren op categorieën van zorg, zodat iemand met een dure behandeling niet direct het hele eigen risico moet betalen. Daarover valt waarschijnlijk te onderhandelen met de VVD. Die wil namelijk eigen betalingen invoeren tot aan de hoogte van het eigen risico.^[2] GroenLinks wil het eigen risico verlagen, al is niet duidelijk met hoeveel, maar in ieder geval voldoende om de zorgtoeslag overbodig te maken.^[3] Er zijn ook partijen die een heldere keuze maken: voor PvdA, PVV en SP gaat het eigen risico naar nul. De PvdA wil wel de prijs van zorg publiceren om bewustzijn van de kosten te bevorderen. Voor de SP is afschaffen van het eigen risico een belangrijk aspect van hun Nationaal Zorgfonds.   

Financiële prikkels voor zorgverleners

De kans is groot dat een nieuw kabinet productieprikkels wil dempen door medisch specialisten in loondienst te dwingen. Op twee na alle partijen noemen dat expliciet. PVV en VVD vermijden dit onderwerp. Dit onderwerp komt vast op de formatieagenda. De VVD belooft overigens ook niet expliciet aan vrije vestiging van medisch specialisten vast te willen houden. De PVV vindt wel dat artsen die zich in de wijk willen vestigen niet moeten worden belemmerd.^[4] In deze serie ging Guus Schrijvers er al uitvoerig op in, dus houd ik het hier kort. 

Het tekort aan mensen voor de zorg wordt door veel partijen opgelost met een financiële prikkel. De PVV is daar het helderst over en stelt ‘Niemand gaat meer uren werken als dat niets oplevert’. Ook bij de GroenLinks, PvdA en SP gaan de salarissen omhoog. Twee partijen, D66 en CDA hinten erop met respectievelijk een ‘passend salaris’ en een ‘salaris dat aansluit bij de verantwoordelijkheden’. De VVD houdt het bij aantrekkelijkere werkomstandigheden. 

Financiële prikkels voor zorgaanbieders

Er zijn uiteraard maatregelen die leiden tot financiële prikkels, ook als dat niet expliciet is vermeld. Denk aan het verbod op uitkeren van dividend in de zorg. De meeste partijen (CDA, GroenLinks, SP, PVV) stellen expliciet dat ze dat willen verbieden. Alleen de VVD stelt voor om het huidige verbod op winstuitkering voor intramurale zorg onder voorwaarden, zoals solvabiliteit en goed bestuur, te schrappen. D66 en PvdA noemen winstuitkeringen door zorgaanbieders helemaal niet.^[5] De PvdA verbiedt wel winstuitkering door zorgverzekeraars^[6].

Productieprikkels voor zorgaanbieders

Om de zorg betaalbaar te houden, streven partijen naar minder productieprikkels in de zorg. Hoe dat dan moet, wordt vrijwel nooit duidelijk uitgelegd. Wel is er brede overeenstemming om de bekostiging van zorg te veranderen. D66 wil af van prikkels om zorg te verlenen, om andere redenen dan het belang van de patiënt. Het CDA wil een rem op overbehandeling en onbewezen behandelingen, en met andere financieringsprikkels de ‘wildgroei aan thuiszorgorganisaties’ beperken. GroenLinks stelt voor ziekenhuizen te financieren op basis van beschikbaarheid en niet op basis van de hoeveelheid ‘zorgproductie’^[7]. Voor de ggz stelt GroenLinks een vergoeding van daadwerkelijke kosten voor.^[8] Als het aan de PvdA ligt, verdwijnt de prikkel om zoveel mogelijk behandelingen te verrichten, en worden onnodige zorg en overbehandeling aangepakt. De SP wil ziekenhuizen financieren naar zorgbehoefte, en niet meer per aantal verrichte handelingen. Ook de VVD wil verkeerde productieprikkels in de bekostiging wegnemen en rekening houden met de uitkomsten voor de patiënt. Bij de VVD lijkt de deur zelfs open te staan voor prijsregulering: zorgaanbieders die geen afspraken maken met zorgverzekeraars over verbetering van kwaliteit en betaalbaarheid, krijgen niet meer dan een maximumtarief vergoed. De PVV gaat niet expliciet in op prikkels, maar nuanceert de angst dat de zorg onbetaalbaar zal worden, en stelt dat een groeiende economie de stijgende zorgkosten op zal vangen. Totdat de economie hersteld is, moeten we de zorg ‘in de benen houden’.

Prikkels om zorg van hoge kwaliteit te leveren

Met het afscheid van marktwerking, in meer of mindere mate, lijkt wel alsof ook transparantie van kwaliteit sneuvelt. Ik vind het verbazingwekkend dat we als burgers nog steeds weinig te weten komen over kwaliteit van zorg. In de ouderenzorg zijn we er voor wat betreft die transparantie naar mijn weten zelfs op achteruit gegaan vergeleken met een jaar of tien geleden. Bijna alle partijen willen dat de prijs voor zorg bepaald wordt op basis van de geleverde kwaliteit. Maar alhoewel kwaliteit vaak genoemd wordt, pleit geen enkele partij voor meer openheid over kwaliteit van zorgaanbieders. Een snelle check leverde dat dat in 2017 nog wel het geval was bij VVD, D66 en PvdA. Kortom, het wordt nog spannend hoe de balans tussen kwaliteit, uitkomsten en geld zal worden hersteld zoals bijna alle partijen claimen. Wat die kwaliteit dan is, wie dat meet en hoe het doelniveau wordt vastgesteld, is onduidelijk. 

Discussie

Wat mij opviel was het zeer grote verschil met de aandacht voor prikkels en manieren van bekostigen in het recente discussiestuk van VWS ‘Zorg voor de Toekomst’ waar zelfs ieder thema wordt afgesloten met een paragraaf over financiële prikkels. Die notitie is niet naïef over het belang van financiële prikkels. Hopelijk luisteren de nieuwe ministers op het departement wel naar de ambtelijke inzichten op dat gebied. Waar de politiek de burger wil prikkelen met warme waarden, zien de ambtenaren nog wel de waarde van kille prikkels. 

---

^[1] Wat een prachtige term – weet iemand wat het inhoudt als je niet aan de roulettetafel zit?

^[2] Het is mij niet duidelijk wat dan volgens de VVD het verschil is tussen eigen betalingen en eigen risico. 

^[3] Of GroenLinks dat gaat redden betwijfel ik. Het eigen risico is ongeveer €5 miljard voor alle burgers, maar lang niet iedereen krijgt een deel van de zorgtoeslag van totaal ook bijna €5 miljard. 

^[4] Kennelijk een uitzondering voor de PVV: “Geen concurrentiebedingen meer voor specialisten die een kliniek in de wijk beginnen”, terwijl andere concurrentie juist moet worden voorkomen. 

^[5] D66 lijkt om de hete brij heen te draaien en gaat niet in op winstuitkeren door zorgaanbieders. Dat moet haast wel een keuze zijn. D66 heeft namelijk met 211 pagina’s (ruim 30 over zorg), verreweg het grootste verkiezingsprogramma met meer diepgang op alle andere (zorg)onderwerpen dan alle andere partijen.

^[6] De PvdA formuleert daarmee bestaand beleid als een ferm voornemen. 

^[7] Aanhalingstekens van GroenLinks.

^[8] Kennelijk werkt de ggz anders, en vindt de GroenLinks daar een productieprikkel, waar dit toch toe zal leiden, niet erg. (Toegegeven, wellicht helpt dat om wachtlijsten weg te werken). 

Ziekenhuizen met een sterke oriëntatie op de eerste lijn en VVT-sector draaien financieel slechter dan ziekenhuizen zonder zo’n profiel.  Dat blijkt uit de BDO benchmark.  Ik licht mij stelling toe. Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis te Hardenberg heeft een sterke oriëntatie op Vitaal Vechtdal  met vele preventieve en eerstelijnsinnovaties. Op de BDO-rangorde van 64 ziekenhuizen staat deze instelling op 34. Dat wil zeggen dat 33 ziekenhuizen in 2018  financieel beter presteerden. Voor zeven andere ziekenhuizen met een eerstelijns/VVT profiel was het rangordenummer:  Deventer (42), Terneuzen (44), Amsterdam Noord (48), Heerlen Sittard (54), Gorkum (59), Boxmeer (61), en Zoetermeer (64). Gemiddeld scoorden alle hier genoemde acht instellingen 51.

Financiële ziekenhuisprikkel bepaalt succes

Het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets (SiRM) ondersteunt de bevindingen van BDO op basis van vijftig interviews. Zij doet dat in haar rapport Gelijkgerichtheid  stimuleert Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZODJP)  dat Zorgvisie  onlangs besprak. SiRM concludeert: Door geïnterviewden wordt in steeds andere bewoordingen genoemd: Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van initiatieven voor JZODJP. Twee voorbeelden zijn:

1. Een vakgroep cardiologie verplaatst zorg naar de eerste lijn. Zij ondersteunt huisartsen met consulten. Die verwijzen minder patiënten door. De vakgroep  ontvangt hierdoor  minder inkomen. Want de MSB waarvan de vakgroep een onderdeel is, verdeelt de totale inkomsten op basis van onder meer het aantal behandelde unieke patiënten. Ook al maakt de vakgroep  evenveel uren als vroeger.

2. Er zijn medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap. Zij willen enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis concentreren. Dit gaat ten koste van de omzet van een ander ziekenhuis. De financiële prikkel voor dat ziekenhuis belemmert hier JZODJP.

De juiste financiële prikkels

Kortom, BDO stelt vast dat JZODJP niet loont en Sirm dat dat komt door verkeerd afgestelde financiële prikkels. Op basis van hun bevindingen volgen hier enkele tips om de financiële prikkels  voor ziekenhuizen in de JZODJP-stand te krijgen.

1. Verbeter de financiële positie van de hierboven genoemde acht JZODJP-ziekenhuizen.

2. Maak de jaarbegroting op basis van DBCs minder belangrijk. Vervang die door meerjarige afspraken tussen ziekenhuizen, MSBs  en zorgverzekeraar op basis van JZODJP-regiobeelden en transformatiefonds-uitkeringen.

3. Vervang het interne inkomen-verdeelmodel over specialisten op basis van productie-indicatoren door een dagdelen-dienstenmodel. Hierbij ontvangen specialisten alleen op basis van  dagdelen en ANW-diensten hun inkomen.

4. Behoud bij electieve zorg zoals het plaatsen van een nieuwe heup wel productie-afspraken maar hanteer die zonder direct verband met de eigen inkomsten van een specialist.

Moge JZODJP slagen door het plaatsen van de juiste financiële prikkels binnen ziekenhuizen, de eerste lijn en de VVT-sector. Deze blog ging alleen in op die voor ziekenhuizen. Ik kom nog terug op de twee andere sectoren.

JZODJP-congres op 28 november 2019

De auteur van het hier besproken SiRM-rapport, Jan-Peter Heida, vult een sessie op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek, hoe nu verder? Hij gaat samen met de deelnemers in op mogelijkheden op de financiële prikkels binnen ziekenhuizen zo af te stemmen, dat ze Juiste Zorg stimuleren. Natuurlijk is daar draagvlak en goede wil voor nodig binnen en buiten de ziekenhuizen. Maar laten we op het congres nu eens beginnen met het bedenken van goede prikkels die technisch kunnen werken en niet te omzeilen zijn. Wil jij hierover meedenken? Klik dan hier, lees de congresbrochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.