Guus Schrijvers

Door Bram den Engelsen, partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg.

De discussie is niet nieuw, maar heeft wel nieuwe kanten

De inrichting en bekostiging van de acute zorg staat volop in de belangstelling. Dat is overigens niet voor het eerst. De afgelopen decennia is er met enige regelmaat discussie over de spoedzorg geweest. Meestal gaat het dan over de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid. Soms prevaleert de bereikbaarheid, zoals bij de introductie van de beschikbaarheidstoeslag voor bepaalde SEH’s door het eerste kabinet Balkenende in 2002. In andere tijden, zoals toen Zorgverzekeraars Nederland in 2013 haar Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg publiceerde, gaat het vooral over de kwaliteit en dat leidt dan weer tot debatten over concentratie en spreiding. Het formuleren van kwaliteitsnormen blijkt daarbij niet waardenvrij te zijn en belangen spelen een grote rol. Voorts is er altijd veel politieke en publieke belangstelling. Zodra de lokale SEH in gevaar dreigt te komen schaart elke gemeenteraad zich eensgezind achter het ‘behoud van ons ziekenhuis’.

Het huidige discours heeft zowel herkenbare kanten, als nieuwe. Zo klinkt in de afweging tussen kwaliteit en bereikbaarheid nu ook het derde publieke belang, doelmatigheid, wat luider door. Niet alleen en zozeer vanwege de noodzaak om kosten te besparen, maar gezien de oplopende personeelstekorten. Een andere nieuwe kant is de beweging naar regionale regie. En dan is er nog de mogelijke verandering in de bekostiging, waarbij voor alle deelsectoren van de acute zorg de beschikbaarheidsfunctie centraal zou moeten staan.

Acute zorg is geen eenduidig begrip

Acute zorg is een minder simpel begrip dan buitenstaanders denken. Er zijn twee perspectieven: het patiëntperspectief en het medisch perspectief. Wat voor de patiënt geen uitstel kan hebben hoeft medisch gezien niet spoedeisend te zijn. Triagestandaarden tonen aan dat er medisch gezien verschillende gradaties van ‘urgent’ zijn. De Federatie Medisch Specialisten schetst in haar visiedocument over de acute zorg verschillende soorten acute patiënten. Van levensbedreigende situaties tot een acute verslechtering van een chronische aandoening. Van patiënten met een enkelvoudig acuut probleem tot patiënten met complexe multi-morbiditeit. Medici onderstrepen ook het belang van de ongedifferentieerde zorgvraag, waarbij nog niet duidelijk is op welk gebied de zorgvraag primair ligt. En benadrukken dat je pas achteraf de juiste kwalificatie kunt geven en dus lang niet altijd als de patiënt zich voor het eerst presenteert. Wat onschuldig lijkt kan later levensbedreigend zijn, en omgekeerd. Dat medici in hun visies op de inrichting van de acute zorg ook niet belangeloos zijn blijkt uit de recente polemiek tussen de SEH-artsen en de traumachirurgen. Waar de NVSHA pleit voor een erkenning als medisch specialisme en een uitbreiding van het aantal SEH-artsen, plaatst de NvT juist grote kanttekeningen bij de SEH-arts. ‘De chirurgische acute patiënt verdient een chirurg aan het bed’, zo stelt men.

Er is al veel en er gebeurt al veel

Er is inmiddels een breder gedeelde definitie van acute zorg, met daarin zowel het medisch als het patiëntperspectief. Er is een kwaliteitskader spoedzorgketen. Er zijn data, zoals in de monitor acute zorg van de NZa en in de traumaregistraties. En er zijn gedeelde mantra’s zoals ‘passende zorg’ en ‘de juiste zorg op de juiste plek’. Er lijkt op hoofdlijnen een gedeelde visie te ontstaan. De aftrap hiervoor was de houtskoolschets acute zorg die het ministerie van VWS in 2020 als discussiestuk publiceerde. Dat leidde tot maar liefst 245 reacties. Talloze partijen publiceerden hun visies, tot en met de Nederlandse Vereniging van Banken die zelfs pleitte voor een bedrijfseconomische en juridische ontvlechting van de acute zorgfunctie van ziekenhuizen.

Ondertussen begon ook het concept ‘zorgcoördinatie’ aan een opmars. Aanvankelijk bedoeld om problemen in de eerstelijn en de ambulancevoorziening op te lossen gingen vanaf begin 2020 uiteindelijk 11 regionale pilots van start. In november 2021 verscheen een tussenrapportage en na deze zomer volgt de eindrapportage. Het concept wordt steeds breder omarmd en steeds ruimer gedefinieerd. Het kent inmiddels vijf functies: ondersteunen van zelfmanagement, eenduidige toegang voor de acute zorgvraag, eenduidige triage, passende zorginzet en regie op vervolgzorg. Minister Kuipers heeft begin mei het initiatief van vijf landelijke partijen (LNAZ, ZN, AZN, InEen, Actiz) om volgend jaar te komen met scenario’s voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie verwelkomd. En daarbij ook nog even zijn persoonlijke stempel erop gedrukt door twee functies aan het concept toe te voegen: inzicht in beschikbare acute zorgcapaciteit en spreiding van acute patiënten. Evenals een ambitieuze tijdlijn: landelijke implementatie vanaf medio 2023. Op 6 juli publiceerde Skipr hierover op een manier die de indruk wekte dat er al allerlei voorgenomen besluiten zijn. Niets is minder waar, het zal voor de betrokken partijen nog een hele toer zijn om te komen met een voorkeursscenario voor de landelijke implementatie van zorgcoördinatie dat op voldoende consensus en draagvlak kan rekenen.

2022: advies NZa, visie ZN, Kamerdebat en Integraal Zorgakkoord

In maart van dit jaar verscheen het lang verwachte advies van de NZa. Daarmee lijkt een andere bekostiging van de SEH overigens nog niet dichterbij gekomen. De NZa verkent in haar advies weliswaar de mogelijkheden om de spoedeisende hulp van een ziekenhuis op basis van beschikbaarheid te bekostigen, maar verbindt aan de invoering de ‘randvoorwaarde’ van een doelmatiger organisatie van de gehele acute zorg. En hiervoor is volgens de NZa eerst een wettelijk ‘normenkader’ nodig, op basis waarvan regionaal kan worden bepaald ‘welke locatie wel en welke niet voor beschikbaarheidsbekostiging in aanmerking komt’. Vervolgens is in de media de discussie over mogelijke sluiting van SEH’s en de consequenties voor ziekenhuizen verder ontbrand. De NZa zag dit al aankomen: ‘het risico van het vaststellen van een wettelijk kader is dat er politieke en maatschappelijke druk is op de beschikbaarheid van de acute zorg’. Naast het wettelijk kader voor het aanwijzen van aanbieders van acute zorg noemt de NZa andere randvoorwaarden voor beschikbaarheidsbekostiging. Die gaan vooral over de uitvoering. Zo moet er duidelijk worden afgebakend welke faciliteiten en functies onder zo’n bekostiging vallen en welke capaciteit er per locatie nodig is voor deze functies. Volgens de NZa moet op die manier duidelijk zijn wanneer de acute zorg eindigt en de vervolgzorg (en dus ook de reguliere vergoeding) begint. Een andere randvoorwaarde is de noodzakelijk correctie van de tarieven van alle zorgproducten, omdat de kosten van acute voorzieningen daar nu deel van uitmaken. De NZa waarschuwt: ‘Dit is een ingrijpende operatie voor zowel de NZa als partijen zelf’.

Kort na het advies van de NZa publiceerde ZN haar visie op de acute zorg. De zorgverzekeraars steken in op een ‘transformatie van het acute zorglandschap in 2025’, met als belangrijke elementen: preventie, organisatie-overstijgende coördinatie van acute zorg, optimale samenwerking in de keten en differentiatie in het aanbod van acute zorg.

Op 25 mei werd een belangrijk debat gehouden in de Vaste Kamercommissie VWS over de acute zorg. In de aanloop daarnaartoe lieten vele belanghebbende partijen weer hun stem horen. De minister bleef bij zijn stelling dat de kwaliteit van de acute zorg omhoog moet en verwees naar zijn nog te verschijnen kamerbrief. Dat publicatiemoment is overigens inmiddels uitgesteld tot na de totstandkoming van een Integraal Zorgakkoord.

Uiteraard is de acute zorg ook een belangrijk thema in de lopende gesprekken over dat integraal akkoord. Dat zal vermoedelijk voornemens bevatten over differentiatie, concentratie en spreiding op basis van bredere normen (dan bijvoorbeeld de 45-minutennorm die gaat verdwijnen), strengere normen voor de multitraumazorg, regionale zorgcoördinatie, data-uitwisseling en capaciteitsinformatie. En waarschijnlijk krijgt het ROAZ een sleutelrol bij het maken van regionale analyses en plannen.

Dat het minister Kuipers ernst is met het toekomstbestendiger maken van de acute zorg bleek ook uit een kamerbrief van begin juli met als bijlage een rapport van het RIVM. Skipr wist er wel raad mee: ‘Meeste SEH’s halen normen niet, Kuipers dreigt geldkraan dicht te draaien’.

Hoe dit alles te duiden

Ondanks de gedeelde definities, kaders en visies is het nog geen uitgemaakte zaak dat alle voornemens van het papier af komen. Dat heeft niet alleen te maken met de uiteenlopende belangen, maar ook met de duiding van wat zich nu afspeelt. Staan we aan de vooravond van een paradigmaverandering of gaat het ‘slechts’ om een grote optimalisatieslag? Verandert het bestuurlijke perspectief van acute zorg als een keten van individueel aanbod naar het gezamenlijk voorzien in een gemeenschappelijke functie? Gaan we van verschillende manieren van bekostigen van delen van de acute zorgketen naar één model? Verschuift de verantwoordelijkheid voor de toekenning van de (beschikbaarheids)bekostiging van de zorgverzekeraars naar de overheid? Hoe verhouden de mogelijke veranderingen in de inrichting en bekostiging van de acute zorg zich tot de overige zorg? En, is dit alles toch niet de opmaat naar een bredere stelselwijziging waar niemand echt op zit te wachten?

Het is een illusie te denken dat de vele spelers die betrokken zijn bij de acute zorg alle ontwikkelingen op dezelfde wijze duiden. En dus zal men zich verschillend opstellen. Bijvoorbeeld als het gaat om het dilemma van regionaal initiatief nemen of wachten wat er landelijk gaat gebeuren. Of bij de afweging tussen de verantwoordelijkheid voor de eigen organisatie en investeren in regionale samenwerking.

Alle ogen gericht op het ROAZ

Er wordt van meerdere kanten een belangrijke rol voorzien van het ROAZ, als het gaat om het toekomstbestendiger maken van de acute zorg. Het ROAZ is eigenlijk nog een betrekkelijk jong fenomeen, na de introductie in het kader van de WTZi in 2006. De governancestructuur is nog gericht op de oorspronkelijke taak, die sindsdien echter is uitgebreid. Zoals met de Algemene Maatregel van Bestuur per 1 januari van dit jaar. En in de diverse gepubliceerde visies op de acute zorg en vermoedelijk ook in het Integraal Zorgakkoord krijgt het ROAZ een prominente rol in het maken van regionale analyses en kaderzettende plannen. Gezien het grote aantal zeer uiteenlopende partijen die deel uitmaken van het ROAZ wordt het een interessante vraag welk governancemodel daar het beste bij aansluit. En of daar voldoende draagvlak voor te vinden zal zijn. Want zorgbestuurders zijn het over één ding eens: samenwerking in de zorg is noodzakelijk, maar opgelegde regionalisering werkt averechts.

Het kan ook anders

Tot slot even ‘omdenken’. Vanuit het besef dat de zorg nu eenmaal bestaat uit private partijen die zich lastig publiekelijk laten sturen. Wat nu als je de acute zorg zou zien als een gemeenschappelijke uitdaging, van private partijen die gewend zijn bedrijfsmatig te werken. Waarom zou je – zeker in tijden van toenemende schaarste aan mensen en middelen – dan niet denken aan een joint venture? In plaats van een moeizaam spel aan regionale overlegtafels samen ondernemen zodat de continuïteit en kwaliteit van de acute zorg geborgd blijft. Van de dreiging van individueel verlies naar gezamenlijk profijt. Van diffuse structuren naar een heldere governance. Het idee van een joint venture voor regionale acute zorg lijkt het doordenken meer dan waard.

Bram den Engelsen is partner bij TwynstraGudde en actief als bestuursadviseur in de zorg. Hij was ook verantwoordelijk voor meerdere onderzoeken, in opdracht van de NVZ, ACM en het Zorginstituut, naar de acute zorg, complexiteit en verwevenheid van ziekenhuiszorg, en het discours over de invloed van kwaliteitsstandaarden op de bereikbaarheid van medisch specialistische zorg.   

Op 17 november 2022 vindt het Congres Acute Zorg; het 23ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten en netwerk met deelnemers uit de gehele Acute Zorg. Zelf een goed initiatief pitchen? Lees hier hoe!

Door Wynand Ros, zorgonderzoeker en oud-docent medical humanities, UMC Utrecht.

Op 6 mei 2022 publiceerde de Federatie Medisch Specialisten de notitie ‘Behandelafspraken voor patiënten in de acute setting; een handreiking bij ziekenhuisopname’.¹ Deze handreiking bevat algemene uitgangspunten voor afspraken over behandelbeperkingen bij acute ziekenhuisopnames van volwassen wilsbekwame patiënten. Het is geen algemene handreiking voor goede zorg anticiperend rondom het levenseinde. Dat onderwerp is veel breder en wordt in andere richtlijnen behandeld. ^2,3

INHOUD

In de handreiking wordt gepoogd antwoord te geven op de vraag wat moeten we afspreken, en bij welke patiënt, wanneer en hoe.

Wat. Bij acute opnames moeten behandelafspraken gemaakt worden. De richtlijn beperkt zich niet tot reanimatie, maar betreft ook andere levensreddende behandelingen zoals kunstmatige ademhaling, intensive care en transfusies.

Bij welke patiënt. De handreiking breekt met de momenteel gebruikelijke praktijk om bij iedere acute opname direct een reanimatieafspraak te maken. Een gedifferentieerde aanpak wordt geadviseerd.  afhankelijk van de inschatting van de kans op optreden van reanimatienoodzaak (onwaarschijnlijk versus niet-onwaarschijnlijk) en de inschatting van de kans op succes van de reanimatie (zinvol versus niet-zinvol in de woorden van de handreiking: ‘in ieder redelijkerwijs denkbaar scenario niet als potentieel zinvol ingeschat’).

De handreiking werkt drie scenario’s uit:

1. Reanimatie is onwaarschijnlijk en wel zinvol. Het standaard maken van een reanimatieafspraak is niet per se nodig. Het is redelijk om bij relatief jonge en gezonde mensen geen verplicht gesprek over wel of niet reanimeren te voeren. Omgekeerd zijn er ook patiënten waarbij dit gesprek wel moet plaatsvinden (oudere patiënten of patiënten met een ernstige chronische of levensbedreigende ziekte). Wel wordt in overweging gegeven om de reanimatie te bespreken in een meer algemene vraag, zoals: ‘Zijn er behandelingen die u niet zou willen ondergaan?’ … eventueel gevolgd door ‘…bijvoorbeeld bloedtransfusie, kunstmatige beademing, of reanimatie?’. Dit gesprek moet binnen 24 uur na opname na opname plaatsvinden. Als het gesprek nog niet is geweest, kan in het dossier ‘geen beperking’ worden genoteerd.
2. Reanimatie is onwaarschijnlijk en niet-zinvol. Het reanimatiegesprek moet wel gevoerd worden. Het hoeft niet direct bij opname, maar wel binnen 24 uur na opname. Als het gesprek nog niet heeft plaatsgevonden, kan in het dossier ‘geen beperking’ worden genoteerd.
3. Reanimatie is niet-onwaarschijnlijk en niet-zinvol. Het reanimatiegesprek moet wel gevoerd worden, en wel direct bij opname.

Hoe. In de handreiking wordt benadrukt dat een gesprek over wel-niet reanimeren en andere behandelbeperkingen ingrijpend is en daarom zorgvuldig gevoerd moet kunnen worden. Een drukke en luidruchtige SEH is niet geschikt. Als bij opname sprake is van de nodige hectiek, wordt geadviseerd om het gesprek later (maar wel binnen 24 uur) te voeren, in een rustiger context en, indien gewenst, met familie of een andere vertrouwenspersoon (bijvoorbeeld geestelijk verzorger) erbij. Het is belangrijk om tijd en rust te nemen en de behandelbeperkingen te bespreken in een breder gesprek over diagnose, prognose en vooruitzichten van de ziekte en behandeling.

Doorvragen over achtergronden

Als overwegend gezonde patiënten een behandelbeperking aangeven, moet doorgevraagd worden naar de (principiële en levensbeschouwelijke) achtergronden en nagegaan worden of ze een realistisch beeld hebben van behandeling, vooruitzichten en risico’s. In de handreiking wordt gewaarschuwd voor te gedetailleerde gestolde anticiperende besluitvorming. De specifieke behandelcontext maar ook de persoonlijke gevoelens en overwegingen van de patiënt zijn moeilijk voorspelbaar wanneer de situatie zich feitelijk voordoet. Daarbij dient ruimte te zijn voor flexibiliteit, dat wil zeggen voor begrip dat bij patiënten de wensen ten aanzien van behandelbeperkingen kunnen veranderen. De handreiking geeft aan dat het verstandig is om ook tijdens de opname nog eens terug te komen op de gemaakte behandelafspraken. 

Bij iedere opname dient de arts zich ervan te vergewissen of er afspraken bekend zijn over niet-reanimeren of andere behandelbeperkingen (het EPD, de verwijsbrief, andere documentatie, bij huisarts). Een niet-reanimeerverklaring of een niet-behandelverklaring (schriftelijk, penning, tatoeage) is leidend, als geen gesprek met de patiënt mogelijk is.

BESCHOUWING

Wat is nieuw en anders?

1. Differentiatie. Er wordt gebroken met de routine om standaard bij opname in het ziekenhuis de vraag naar wel-niet animeren te stellen. De handreiking beveelt aan om bij bepaalde groepen patiënten (reanimatie onwaarschijnlijk en zinvol) de vraag niet expliciet te stellen, maar impliciet mee te nemen in het voorlichtingsgesprek over diagnose, behandeling en vooruitzichten. Bij andere groepen patiënten (reanimatie zinloos) moet het reanimatiegesprek juist wel gevoerd worden.

• Later is soms beter. De handreiking geeft aan dat het niet per se nodig is om de reanimatievraag direct bij opname te stellen. Bij patiënten bij wie reanimatie onwaarschijnlijk is kan het gesprek ook later (maar wel binnen 24 uur na opname) plaatsvinden. 

• Andere levensreddende behandelingen. De handreiking gaat niet alleen over reanimeren, maar ook over andere levensreddende behandelingen (ic-opname, kunstmatige beademing, transfusies, e.d.).

• Communicatie. Er is veel aandacht voor goede communicatie tussen arts en patiënt. In de handreiking wordt nadrukkelijk benoemd dat de wens om levensreddende behandelingen niet te ondergaan kan veranderen, wanneer de situatie zich daadwerkelijk voordoet. De aanbeveling om bij patiënten die behandelbeperkingen aangeven, maar bij wie levensreddende behandelingen wel kansrijk zijn, door te vragen naar (principiële en levensbeschouwelijke) achtergronden en na te gaan of ze een realistisch beeld hebben van de behandeling, vooruitzichten en risico’s, is mij uit het hart gegrepen, evenals de aanbeveling om het niet bij een eenmalig gesprek te laten, maar er later, ook tijdens de opname, nog eens terug te komen op de afspraken. Het gaat erom dat de patiënt goed geïnformeerd wordt en een weloverwogen beslissing kan nemen ten aanzien van behandelbeperkingen. Deze beslissing is uiteindelijk aan de patiënt.

Bedenkingen

1. Vierde scenario. De handreiking werkt drie scenario’s uit. Over het vierde scenario (reanimatie niet-onwaarschijnlijk en wel zinvol) geeft de handreiking geen concrete aanbevelingen. De handreiking beperkt zich tot: ‘Hier is maatwerk aangewezen, maar in het algemeen zal met een patiënt besproken worden dat er ernstige risico’s in het verschiet liggen en dat ingeval die risico’s werkelijkheid worden, er in beginsel op gehandeld zal worden.’

In mijn ogen had de handreiking hierover wel duidelijker mogen zijn. Ik ben van mening dat in deze situatie de vraag over wel of niet reanimeren expliciet aan de orde moet komen. Over de vraag wat een geschikt tijdstip is (direct bij opname, of eventueel wat later, maar binnen 24 uur) zou een aanbeveling wenselijk zijn.

• Totstandkoming niet transparant. De handreiking is nogal vaag over de werkwijze die is gevolgd. De handreiking is geschreven door een projectgroep van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). Daarbij is input geleverd door ‘informeel geraadpleegde ethici en gezondheidsjuristen’ en de ‘Raad Kwaliteit van de Federatie (Federatie Medisch Specialisten-WR)’. Er was echter geen bijlage met een namenlijst van de leden van de projectgroep en geraadpleegde experts en organisaties, zoals gebruikelijk is bij richtlijnen.  

Gelukkig kon ik de leden van de projectgroep snel achterhalen, na een telefoontje met een bereidwillige medewerker van het bureau van de NIV. De projectgroep bleek te bestaan uit louter internisten, die overigens wel ter zake kundig zijn. Concreter inzicht in welke stappen bij de totstandkoming zijn gezet, kon ik afleiden uit een artikel van Smulders, Geijteman en Bosch in Medisch Contact.⁴ Deze auteurs, alle drie lid van de projectgroep, beschrijven de procesgang iets gedetailleerder: ‘De leidraad is geschreven door internisten en aiossen interne geneeskunde, becommentarieerd door ethici en gezondheidsjuristen en nog aangevuld door een aantal wetenschappelijke verenigingen – intensive care, longziekten, obstetrie en gynaecologie, kindergeneeskunde en klinische geriatrie – alsmede het Nederlands Huisartsen Genootschap en de KNMG.’

De overtuigingskracht van een richtlijn of handreiking valt of staat bij een zorgvuldige aanpak met transparante procedures, die controleerbaar en navolgbaar zijn. Op deze punten schiet de handreiking ernstig tekort. De leden van de projectgroep konden achterhaald worden. Over de geraadpleegde experts blijven we in het ongewisse. En ook over de geraadpleegde beroepsorganisaties is onduidelijkheid. De limitatieve opsomming van vijf specialismen (intensive care, longziekten, obstetrie en gynaecologie, kindergeneeskunde en klinische geriatrie) geeft aanleiding tot vragen. Waar zijn bijvoorbeeld de cardiologen, kno-artsen of neurologen. Heeft de werkgroep alle specialismen benaderd, en hebben alleen deze vijf specialismen gereageerd? Of heeft de werkgroep maar een beperkt aantal specialismen benaderd? De opmerking van een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen (NVSHA) geeft te denken. Hij beklaagt zich in Medisch Contact over het feit dat zijn vereniging niet is benaderd voor commentaar, terwijl het toch gaat over zorg in de acute setting.⁵  Was hier sprake van willekeur?

• Geen participatie van patiënten. Uiterst verwonderlijk is dat op geen enkele manier de patiënten of hun vertegenwoordigende organisaties bij de handreiking betrokken zijn. Dit bevreemdt te meer, omdat de handreiking stelt dat een gesprek over wel-niet reanimeren of andere levensreddende behandelingen zeer ingrijpend kan zijn voor de patiënt; het is in feite een gesprek over het levenseinde en maakt daarmee inbreuk op de privésfeer van de patiënt. Zo is de redenering en zonder reële aanleiding is dit ongepast en onprofessioneel gedrag. Op basis van deze analyse concludeert de handreiking dat niet met alle patiënten het gesprek over reanimatie hoeft te worden gevoerd.

Natuurlijk zullen er patiënten zijn die geschokt reageren op de vraag over wel of niet reanimeren. Maar het is de vraag of dit voor het merendeel van de patiënten geldt. Een degelijke onderbouwing op basis van onderzoek naar patiëntervaringen ontbreekt. Bovendien zijn er andere geluiden. Zo wordt in het NTvG melding gemaakt van een intern onderzoek in het Amphiaziekenhuis waaruit zou blijken dat weinig patiënten zich nog overvallen voelen door de reanimatievraag. ⁶

Daarnaast is het de vraag of de schokreacties van een deel van de patiënten leidend moeten zijn. Houden we daarmee het taboe om te spreken en te denken over het levenseinde niet onnodig in stand? Dit zou haaks staan op het beleid om de Nederlandse burger te stimuleren het einde van het leven bespreekbaar te maken, zoals gebeurt in de huidige SIRE-campagne ‘De dood, praat erover, niet eroverheen’ op de Nederlandse TV. 

Al met al argumenten genoeg om patiënten en hun organisaties te betrekken bij het samenstellen van richtlijnen en handreikingen.

TOT SLOT

Het vragen naar behandelbeperkingen bij opname in het ziekenhuis is een delicaat thema, waar voortdurend over nagedacht dient te worden. In de handreiking wordt terecht afstand genomen van de standaardpraktijk om meteen bij opname in het ziekenhuis de vraag wel-niet reanimeren routinematig te stellen. Als de situatie het toelaat kan de vraag naar behandelbeperkingen beter in een meer omvattend gesprek over ziekte, behandeling en vooruitzichten meegenomen worden. De gedifferentieerde aanpak ten aanzien van patiëntcategorie en tijdstip verdient waardering, evenals de uitgebreide aanbevelingen over de communicatie hierover. De handreiking geeft de optie om bij bepaalde groepen patiënten de vraag over behandelbeperkingen niet te stellen, waarbij met name zwangeren en jonge, gezonde patiënten genoemd worden. Ik ben van mening dat er eigenlijk geen reden is om uitzonderingen te maken. De vraag ‘Zijn er behandelingen die u niet zou willen ondergaan?’ … bijvoorbeeld bloedtransfusie, kunstmatige beademing, of reanimatie?’ kan in principe aan elke patiënt gesteld worden. Maar mijn mening hierover is niet zo relevant; het is belangrijker wat patiënten die het aangaat, en hun organisaties vinden. 

De handreiking beoogt suggesties te doen ‘voor uitgangspunten die vertaald kunnen worden in lokale afspraken en protocollen’. Dat is gelukt. De handreiking biedt voldoende aanknopingspunten en stof tot nadenken.

Referenties:

1. Handreiking NIV-de Federatie-KNMG-notitie ‘Behandelafspraken voor patiënten in de acute setting; Een handreiking bij ziekenhuisopname’. Demedischspecialist, 6 mei 2022.
2. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Zorgpad ‘kwetsbare ouderen over de keten en in het ziekenhuis’. https://www.nvkg.nl/sites/nvkg.nl/files/NVKG%20Leidraad%20Zorgpad%20Kwetsbare%20Ouderen.pdf
3. Verenso/NHG. Richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen.  https://richtlijnen.nhg.org/multidisciplinaire-richtlijnen/anticiperende-besluitvorming-over-reanimatie-bij-kwetsbare-ouderen
4. Y. Smulders, E. Geijteman, F. Bosch. Maak maatwerk van de niet-reanimerenvraag; FMS onderschrijft leidraad over een delicate behandelafspraak. Medisch Contact, 5 mei 2022.
5. A.M.M.F. Appelman. Reactie op Smulders, Geijteman en Bosch (Medisch Contact, 5 mei 2022). Medisch Contact, 7 mei 2022.
6. F. de Haan. Reactie op Hoekstra (NTvG, 15 juni 2017) en Quizvraag over Reanimatievraag (NTvG 2 juli 2020). NTvG, 3 juli 2022.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom  en Paul van der Velpen, oud-directeur GGD Amsterdam.

Om patiënten, burgers,  goede zorg of hulp te bieden zijn vaak meerdere hulpverleners nodig. Een integrale aanpak is vaak effectiever dan een enkelvoudige. Daarom werken zorgprofessionals  tegenwoordig vaak in een of meer netwerken. Regelmatig valt zelfs de term netwerkgeneeskunde. Zo formuleert de  Federatie van Medisch Specialisten (FMS) als haar eigen doel   voor 2025: In 2025 is de medisch specialist onderdeel van een netwerk rondom de patiënt. Zorg wordt gepland rondom de patiënt, voor een deel fysiek en voor een deel virtueel. En het betekent dat  het werk van de medisch specialist zich niet beperkt tot één gebouw of één lijn.

Zorgprofessionals werken in netwerken uit intrinsieke motivatie, met de focus op de patiënt.   De meeste van die netwerken  lopen thans stuk op digitale communicatie, regeldruk en niet passende bekostiging. De extrinsieke demotivatie die hiervan uitgaat, belemmert verdere netwerkvorming. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers en oud-GGD topman Paul van der Velpen leggen uit hoe regionalisatie in te zetten is om de netwerken te faciliteren en de demotiverende factoren te verminderen.

Zorgnetwerken in vogelvlucht

In de jaren zeventig van de vorige eeuw kwamen de eerste zorgnetwerken op: de hometeams bestaande uit huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werkers.  Zij gingen vooral werken voor patiënten met multimorbiditeit en bio-psycho-sociale klachten. Dat was hun missie. Gezondheidscentra boden structuur aan deze teams. Tegenwoordig is het mainstream dat eerste lijn en sociaal domein netwerken vormen. In de jaren tachtig en negentig drong het besef door dat ook netwerken noodzakelijk zijn tussen eerste lijn en ziekenhuizen. De termen transmurale  zorg  en ketenzorg raakten in zwang. Tal van zorgnetwerken ontstonden rond personen met chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD, CVA, hartfalen en rond personen met cardiovasculaire risico’s zoals hoge bloeddruk en overgewicht. In 2011 bood minister Klink structuur aan enkele van deze netwerken: hij introduceerde de keten-DBC’s die programma’s financierden van zorggroepen, gericht op diabetes, COPD  en enkele andere chronische aandoeningen. 

 In de jaren nul van deze eeuw  bouwden ziekenhuizen eigen netwerken op: De traumacentra en hun regionale zorgnetwerken kwamen op en bleken een groot succes: de overlevingskans van ongevalsslachtoffers steeg de afgelopen  twintig jaar. Zij verbreedden  hun taken naar alle acute zorg en werden netwerken met de naam Regionaal Overleg  Acute Zorg (ROAZ). Deze  kwamen rond 2010 op. Sinds het begin van deze eeuw ontwikkelden zich ook regionale netwerken voor de ambulancezorg, die  in 2020 uiteindelijk structuur kreeg binnen de Wet Ambulancezorg voorzieningen met 25 regio’s.  In de pilotfase zijn thans coördinatiecentra voor het netwerk van huisartsenposten, meldkamers ambulancezorg en seh’s van ziekenhuizen, crisisdiensten ggz en spoedopnamen in ouderenzorginstellingen.  Tijdens de coronacrisis  speelden de ROAZ’s een grote rol bij de afstemming van de coronazorg van ziekenhuizen en  verpleeghuizen.

Sinds 2010 komen ook andere ziekenhuisnetwerken op, rond specifieke specialismen. Thans bestaan er goed functionerende oncologische,  cardiologische, verloskundige en Intensive Care netwerken.  Last but not least vermelden wij het recente ontstaan van  regionale preventieve netwerken . Deze gaan meestal over roken, problematisch alcoholgebruik en overgewicht. Ze betreffen veelal samenwerking tussen de  sectoren sport, zorg en onderwijs, met gemiddeld 41 aangesloten partijen per akkoord.  Daarnaast bestaan er lokale coalities, gestimuleerd door VWS, met de naam Kansrijke Start , die zich richten op preventieve interventies en vroegtijdige behandeling gedurende de eerste 1000 dagen van een kind.   De 25 GGD’s met elk een eigen regio trekken al deze netwerken.

Enkele lessen uit deze netwerkvorming

Terugblikkend op deze periode sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw komen wij tot de volgende bevindingen:

1. De netwerken kwamen tot stand op basis van maatschappelijke urgentie. Twee voorbeelden: 1. De toename van het aantal mensen met chronische aandoeningen leidden tot de netwerken voor diabetes- en  COPD-zorg. 2. Ten gevolge van  de hoge perinatale sterfte gemeld in 2010  kwamen verloskundige  samenwerkingsverbanden op.  
2. De netwerken kwamen tot stand van onderop, op basis van intrinsieke motivatie van gedreven professionals.
3. in sommige regio’s ontstonden ze eerder dan in andere. Wetenschappelijke verenigingen en onderzoekscentra ondersteunden  steeds het ontstaan en doorgroei van de netwerken. Geleidelijk ontstonden landelijke netwerken met eigen regio’s.
4. Alle netwerken die sinds de jaren zeventig ontstonden bleven bestaan.  Anno nu is hun ontwikkeling niet in een steady state gekomen. Nieuwe netwerken rond integrale ouderenzorg, ggz en sociaal domein, patiënten met dementie, zeldzame aandoeningen en multimorbiditeit komen op.
5. De structuren waarbinnen de netwerken opkwamen, pasten zich meestal NIET aan. De inrichting van de bekostiging,  telecommunicatie en governance bleven veelal  bij elk netwerk berusten bij specifieke zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten en daardoor bij specifieke professionals van de netwerken. 

Regionalisatie als stimulans voor netwerken

De vijfde les hierboven over structuren die zich niet aanpassen staat haaks op de theorie van de wereldberoemde onderzoeker en auteur  Henry Mintzberg. Hij schreef vele boeken over strategisch beleid en structuur van onderneming. Zijn grondige werk vatten wij samen met de normatieve wet van Mintzberg: Structuur volgt de strategie zoals de linkervoet de rechter.  Wij zien de beschreven netwerkvorming sinds de jaren zeventig  als een strategische ontwikkeling. Bij sommige netwerken volgden wel structurele financiering en governance zoals bij de ambulancezorg en de zorggroepen voor mensen met chronische aandoeningen.  Maar bij de meeste netwerken was dat niet het geval. De vraag die hieronder aan bod komt is de volgende: Welke structuur in termen van governance, digitale communicatie en bekostiging is  nuttig voor de verdere groei en bloei van effectieve, klantgerichte, preventieve en  zorgnetwerken?   Ons korte antwoord: dat is een regionale structuur.  Wij plaatsen onmiddellijk hierbij  enkele voorbehouden: 1. De vorming van regionale structuren ofwel regionalisatie is dus een middel (om de netwerken te stimuleren) en geen doel op zich.   2.  Een stap richting regiovorming vindt alleen plaats indien deze zorgnetwerken stimuleert. 3. De te vormen regio’s hoeven niet alle gelijktijdig te gaan functioneren voor overal dezelfde netwerken. Zoals netwerken zich geleidelijk hebben ontwikkeld met voorlopers, pelotons en achterblijvers, zo moet dat ook kunnen met structuurvorming. 4. De regionalisatie betreft de backoffices van de zorg: de beleidsvorming en taakverdeling van zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten.   5. Deze laatste netwerken volgen de zorgnetwerken zoals de linkervoet de rechtervoet en streven naar Samenhangende bekostiging, governance en telecommunicatie zonder wijzigingen in de regelgeving. Of anders gezegd: er komt wel eenheid van beleid maar geen eenheid van bestuur.

Ons voorstel voor regionalisatie: 1 + 10 + 25 + 352

Thans beschikt Nederland over tientallen regio-indelingen voor de zorg: elk netwerk heeft zijn eigen verzorgingsgebieden ofwel  regio’s.  Gemiddeld neemt een gemeente deel aan 33 samenwerkingsverbanden. Drie regio-indelingen zijn wettelijk onderbouwd. 1. De ambulancezorgregio’s op basis van een eigen wet   2. De GGD-regio’s op basis van de Wet Veiligheidsregio’s en 3. De Zorgkantoorregio’s   op basis van de Wet Langdurige Zorg. De 25 regio’s voor de ambulancezorg  en de GGD’s vallen samen.  Zie onderstaand kaartje. In de praktijk omvatten, volgens onze eigen waarneming,  vele gemeenschappelijke regelingen voor het sociale domein (Wmo, Jeugdwet, Participatiewet)  dezelfde gebieden  als de veiligheidsregio’s. 

De 32 zorgkantoor-regio’s hebben voor een groot deel  zelfde regio-indeling als die van GGD’s en ambulancezorg.  Bouwsteen 1 van ons structuurvoorstel is daarom:  Deel de zorgkantoorregio’s opnieuw in conform de indeling van de GGD-regio’s.   Er verdwijnen dan dus op termijn zeven zorgkantoren.  Hierdoor ontstaat een regionaal netwerk van back office instanties voor  GGD’s, ggz, ouderenzorg en acute zorg.  Deze regionalisatie hoeft niet tegelijkertijd te verlopen in alle delen van Nederland. Voorop zullen lopen regio’s waar 1. GGD- en zorgkantoorregio’s reeds samenvallen en 2. reeds een samenwerkingscultuur bestaat tussen de netwerken van ggz, ggd, ouderenzorg  en  acute zorg. 

Tien regio’s voor grootschalige interventies                        

Deze 25 regio’s zijn geen oplossing  voor grootschalige flitsrampen  en de bestrijding van de corona en latere  pandemieën.  De Wet Veiligheidsregio’s heeft hiervoor tal van uitwerkingen voor opschaling en afschaling en modelrampen, alleen nog niet voor het  bestrijden van een pandemie en evenmin voor lokale infectieziekten-uitbraken.  Wij pleiten daarom als bouwsteen 2voor om de buitengrenzen van de 25  veiligheidsregio’s  binnen de buitengrenzen van de tien  ROAZ-regio’s te laten vallen.   Zo vormen de drie noordelijke provincies nu al één ROAZ-regio.  Op dit moment telt  Nederland elf acute-zorgregio’s. Het terugbrengen van dit aantal naar tien is niet moeilijk: De twee traumacentra van Amsterdam worden binnenkort één.  De tien genoemde ROAZ_regio’s zijn ook te gebruiken voor het wegwerken van reguliere zorg die vanwege de Covid-19 pandemie is uitgesteld. 

Slechts  twee zorgverzekeraars per GGD-regio

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)  heeft in 2019 en ook recentelijk gepleit om per regio één of twee zorgverzekeraars aan te wijzen als primaire onderhandelaar met de zorgaanbieders. Onderstaande indeling over 2019 gebruikt ZN ter inspiratie.

De vele andere zorgverzekeraars stellen zich dan in principe congruent op. Dat wil zeggen: zij nemen een onafhankelijke beslissing om samen te werken om de kwaliteit van zorg te verbeteren en niet om gezamenlijk een inkoop monopolie te vormen.   Wij geven de regionaal werkende zorgverzekeraars vier tips mee:  1. Probeer de indeling van afbeelding 2 aan te passen aan die van de GGD-regio’s  2. Sluit meerjaren-overeenkomsten met zorgaanbieders. Dat biedt hen bestaanszekerheid. 3. Laat deze  overeenkomsten aansluiten op de visie ontwikkeling binnen de GGD- regio.   4. Geef zorgaanbieders  de ruimte om bijvoorbeeld één procent van hun toegewezen budget te besteden buiten het eigen domein. Dan kan een ggz instelling bijvoorbeeld een deel van haar budget  verschuiven naar een ander domein. Gemeenten zouden tegelijk moeten uitspreken dat ook zij soms een klein deel van hun Wmo-begroting besteden buiten hun eigen domein.  Het soms overnemen door professionals van elkaars taken heet binnen zorgnetwerken dakpanzorg. Wel nu, zorgverzekeraars en gemeenten zouden ook zo iets moeten doen.        

Maatschappelijke urgentie

 Stel dat het lukt om 25 en 10 regionale netwerken in te richten voor beleidsinstanties die gezamenlijk de genoemde zorgnetwerken gaan ondersteunen. Welke beleidsvraagstukken staan dan hoog op hun agenda’s?  Ons antwoord: dit zijn de prioriteiten die van nationaal belang zijn en waaraan regering en parlement voorrang geven. In ieder geval deze drie : 1. Het inrichten en voorbereiden van het zorgaanbod op een nieuwe uitbraak van een pandemie en van lokale uitbraken op bijvoorbeeld een school, kerkgenootschap of tijdens een evenement.  2. Het wegwerken van de zorguitval  en 3. Het verder terugdringen van roken, overmatig alcoholgebruik en overgewicht .  Naast deze algemene speerpunten staat het vrij aan de regionale beleidsinstanties  eigen prioriteiten te benoemen. In Twente en Friesland en Noord Limburg zal dat wel de werving van huisartsen worden.   In grote steden krijgen  ongetwijfeld het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen  prioriteit.

Afbreukrisico’s

Wij onderkennen drie risico’s waardoor ons vooropstel van eenheid van regionaal beleid zonder eenheid van bestuur kan mislukken.

1. De legitimatie bij de bevolking ontbreekt. In regionale massamedia ontstaat een   anti-stemming en actiecomité’s organiseren petities. Dit is te voorkomen indien de drie beleidspartijen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren  reeds bij de beleidsvoorbereiding patiënten en andere burgers betrekt. Mouton en Vos gaven eerder in deze Nieuwsbrief  aan hoe burgers  op een moderne manier regionaal mee kunnen praten.
2. De cultuur binnen de zorgnetwerken is gericht op verbeteren van gezondheid en die van beleidsinstanties op  betaalbaarheid en rechtmatigheid  van zorg en op gelijke toegang voor iedereen. Als deze twee culturen te veel clashen vanwege wantrouwen, raden wij af om samenwerking tussen beide netwerken verder te ontwikkelen.
3. Het derde afbreukrisico is van juridische aard. Wellicht  verbiedt de Europese mededingingswet en de zorgverzekeringswetgeving  het samenwerken van zorgverzekeraars en zorgaanbieders  binnen regio’s. Hoogleraar Gezondheidsrecht Jaap Sijmons erkende dit probleem eerder  in deze Nieuwsbrief. Wij herhalen hier zijn slotwoorden van toen: Laten we hopen dat lokale en nationale partijen in goed overleg en met brede steun van het parlement de pandemie weten te keren. Zelfregulering, oftewel polderen, is een groot goed.  

Ten slotte

Wij zijn het eens met Sijmons.  De zorgnetwerken hebben bestrijding van Covid-19 en haar gevolgen  als belangrijke doelen. Als regionale beleidsnetwerken hun belangrijke werk ondersteunen, ja dan hebben zij succes.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 juni vindt het congres over Voldoende plek voor de juiste reguliere ziekenhuizorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over uitstelzorg en het weer opstarten van de reguliere ziekenhuiszorg. Wij kijken hierbij ook naar andere landen en 4 internationale sprekers delen hun ervaring en mening. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

De Federatie Medisch Specialisten en Landelijke Huisartsen Vereniging hebben op 20 september een handreiking  gepubliceerd voor de implementatie van de juiste zorg op de juiste plek. Samenwerking tussen deze partijen is belangrijk om de transitie van zorg van het ziekenhuis domein naar het thuis domein van de grond te krijgen. Beide voelen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid, en de betaalbaarheid van zorg.

Financiële onderbouwing

Het is een praktisch document dat een projectmatige aanpak adviseert voor het opzetten van  samenwerkingsverbanden. Dit zal zeker helpen bij het goed doordenken, vinden van overeenstemming over en communiceren van plannen voor verplaatsing van zorg. Ook wordt aandacht besteed aan de financiële onderbouwing.

Moeilijke onderwerpen

Moeilijke onderwerpen worden niet uit de weg gegaan. Frictiekosten (afschrijvingskosten van onbenutte middelen), aanzuigende werking (door verlaging van de drempel tot zorg) en alsnog verwijzing naar de tweede lijn worden expliciet benoemd.

Gemiste kans

 Wat een gemiste kans is, is dat slechts een zorgverzekeraar input op het document heeft geleverd en het niet als de standaard is verheven voor het indienen van transformatie geld projecten. Nu is per zorgverzekeraar waarschijnlijk een herschrijving van het plan nodig. Tijd die beter kan gaan zitten in de transformatie zelf.

Willen artsen serieus een transitie?

Wat niet uit het document blijkt is hoe serieus specialisten en huisartsen zijn met het werk maken van de transitie. Zien ze dit echt als de oplossing voor het zorgvraagstuk en gaan ze zich hier maximaal voor inzetten? Op het congres Juiste zorg op de Juiste plek zijn vertegenwoordigers van huisartsen en specialisten aanwezig, komen legio voorbeelden aan bod en kan je zelf een beeld krijgen van de snelheid van de transitie. Klik hier voor meer informatie.