Guus Schrijvers

Welcome to Guus Schrijvers

Verplichte geestelijke gezondheidszorg thuis is soms een dilemma

Interview met Ina Boerema 

Het lijkt tegenstrijdig om geestelijke gezondheidszorg verplicht op te leggen aan een thuis wonende cliënt. Hoe moet je dat organiseren? Bijvoorbeeld door de voordeur op slot te doen, zoals op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis? Of driemaal daags een verpleegkundige langs laten komen, om te controleren of cliënten hun medicatie hebben ingenomen?  Opvang in de wijk zou beter georganiseerd moeten worden, bijvoorbeeld door middel van een wijkvoorziening waar cliënten en misschien ook hun naasten of buren snel terecht kunnen, als hun symptomen plotseling verergeren, of als mensen overlast veroorzaken. Door de invoering van de Wet verplichte ggz (Wvggz) per 1 januari zijn dit soort vragen en dilemma’s nog actueler geworden. Het evenwicht tussen stimuleren van vermaatschappelijking en participatie van iedereen, dus ook de meer kwetsbare burgers en het zorgen voor goede opvang en voorzieningen in de wijk, blijkt nog niet gevonden. Intussen zijn er al wel veel initiatieven ontplooid om hier een start mee te maken.  

De coördinator Wvggz 

In het hele land wordt op dit moment de Wvggz geïmplementeerd in de regio’s. In veel regio’s is hiervoor een regio-coördinator aangesteld. Ina Boerema doet dit in de regio Zaanstreek-Waterland.  Hier wonen zo’n 340.000 inwoners en met Zaanstad en Purmerend als grotere steden. Boerema is opgeleid als psychiatrisch verpleegkundige en gezondheidswetenschapper. Zij heeft een aanstelling bij de GGD voor de genoemde regio en werkte vele jaren bij het Trimbos Instituut. Behalve de invoering van de Wvggz heeft zij in haar takenpakket ook de coördinatie van verschillende projecten rond de ketenaanpak van mensen met verward gedrag, zoals ggz ondersteuning in de wijk en alternatief vervoer om de politie te ontlasten. Belangrijk hierbij is dat de focus ligt op verbeteren van de samenwerking tussen zorginstellingen, ggz, wijkteams/de gemeente en de GGD. De implementatie van de Wvggz kost op dit moment veel tijd, omdat de wet relatief snel is ingevoerd en er daardoor weinig tijd was om zaken goed af te stemmen en in te regelen. In Zaanstreek-Waterland voert een team van de GGD  de meldplicht en het verkennende onderzoek uit, wat al dan niet kan leiden tot het opleggen van verplichte zorg (een zorgmachtiging). Dit team bestaat uit vijf personen. Zij nemen meldingen aan en verzoeken tot verplichte zorg, leggen huisbezoeken af en verwijzen door, regelen hulp in bij de ggz, wijkteams en andere zorgaanbieders. 

Wat houdt coördinatie van de Wvggz in? 

Tot juli dit jaar berust de coördinatie van de invoering van de Wvggz bij mij als regio-coördinator vanuit de 8 gemeenten. Daarna is het de bedoeling dat dit overgaat naar de acht gemeenten in de regio Zaanstreek Waterland. De GGD heeft al andere meldpunten voor 1. Veilig Thuis en 2. Overlast en Bemoeizorg. Daardoor kennen wij onze samenwerkingspartners al goed. Dat zijn uiteraard de ggz -dat is bij ons Parnassia-, de verslavingszorg, de politie, de sociale wijkteams, de eerste lijn, de woningbouwverenigingen en andere gemeentelijke instanties.  Nu moet veel afgestemd en geregeld worden over nieuwe procedures en wie de taken uitvoert en wie waarvoor eindverantwoordelijk is, vanwege de invoering van de Wvggz. Daarnaast moet veel geregeld worden voor de nieuwe software formulieren ende andere procedures bij het aannemen van meldingen.

Welke afstemming en coördinatie was nodig, voorafgaande aan de invoering van de Wvggz?

Mijn collega’s en ik hebben ons op diverse manieren voorbereid: zoals inlezen in de stukken van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en andere nationale instanties. Ook hadden wij veel overleg over het inrichten van de nieuwe hoorplicht.  Dit is een nieuwe mogelijkheid binnen de Wvggz: de betrokkene voor wie een crisismaatregel wordt aangevraagd, mag nu ook zijn of haar eigen visie geven hierop, middels het horen. Dit gebeurt meestal telefonisch op basis van een vaste checklist. Naast de hoorplicht moest de meldfunctie en het uitvoeren van het verkennende onderzoek ingericht en belegd worden. De gemeenten hebben er vooralsnog voor gekozen dit bij de GGD te beleggen, zoals in veel regio’s. Het team van de GGD wat dit uitvoert is getraind op de nieuwe taken en krijgt intervisie en casuïstiek besprekingen. Een handicap bij de uitvoeren van de nieuwe taken is dat de nieuw software niet op alle punten op tijd gereed was en ook onderlinge afspraken met gemeenten en ketenpartners nog niet allemaal afgerond waren. Eigenlijk zou een proefperiode wenselijk zijn geweest. Het is nu al doende leren

Leidt de invoering van de Wvggz tot grote veranderingen?

Bij ons nog niet. Voor tal van patiënten heeft de ggz en instellingen voor beschermd wonen in december 2019 verlenging van de bestaande Rechtelijke Machtigingen via de Wet Bijzondere Opnamen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) aangevraagd. Deze laatste wet is de voorganger van de Wvggz. Over een paar maanden verwachten wij mogelijk meer verlengingen die niet meer via deze oude wet kunnen plaatsvinden. Dat geeft ons team nu even lucht om de nieuwe wet in onze regio te laten landen. 

Dus er is alleen sprake van andere software en procedures?   

Nee, het uitvoeren van het verkennende onderzoek dat kan leiden tot een aanvraag voor zorgmachtiging (dus verplichte zorg thuis) is nieuw en daar moeten de komende tijd ervaring mee opdoen. Ook nieuw is de hoorplicht. Voor burgemeesters was dit spannend, omdat ze niet wisten of dit qua procedure goed zou verlopen en zij moeten het hoorverslag nu ook meenemen in hun beoordeling voor het al dan niet opleggen van een crisismaatregel. Daarnaast moet er ook een patiënt vertrouwenspersoon aangeboden worden. Een verandering is ook dat nu iedereen kan melden, dus ook de buurman of familie die zich zorgen maakt. Zij kunnen een verzoek indienen om aan een cliënt verplichte ggz op te leggen. Dat kon onder de Wet BOPZ alleen een professional doen. Gelukkig wijst de rijksoverheid nog niet via postbus-51 spotjes op deze mogelijkheid. Want dan verwachten we veel meer meldingen. Dat zag je ook toen er spotjes over bij Veilig Thuis uitgezonden werden. Ik hoop dat er eerst een voorlichtingscampagne komt over wat voor meldingen wij aannemen. 

Waar komt alle onrust in het veld, de massamedia en het parlement vandaan?

Tja, ik probeer de Wvggz in ons regio zo goed mogelijk te laten landen. We werken goed samen. De meeste onrust in het veld betreft de snelheid waarmee politiek Den Haag deze wet invoert.  De wet is voortgekomen uit de moord op oud-minister Els Borst en andere incidenten waar verward gedrag een rol speelde. Els Borst werd doodgeschoten door een verwarde psychiatrische patiënt. Had bij deze casus verplichte ggz volgens de Wvggz zo’n moord kunnen voorkomen? Dat weet ik niet. In ieder geval is een nieuwe wet geen wondermiddel: er zijn ook deskundige en gemotiveerde professionals nodig en goede casusbesprekingen om de juiste zorg, al dan niet afgedwongen, in te zetten. 

Hoe nu verder?

Zaanstreek Waterland heeft, net als elke regio te maken met diverse vormen van zorgen van burgers over mensen in thuissituaties waar het mogelijk niet goed dreigt te gaan. Denk aan de meldpunten voor kindermishandeling, huiselijk geweld, bemoeizorg en overlast. En nu de Wvggz. Straks komt daar ook de Wet Zorg en Dwang nog bij. Belangrijk is dat er afstemming komt tussen al deze meldpunten. Hier zijn we bij de GGD ook hard mee bezig. Het gaat bijvoorbeeld om afstemming over wie een melding afhandelt van een psychiatrische patiënt die dreigt met huiselijk geweld?  Of waar gaat een melding heen over een oudere met dementie die ook paranoïde wanen heeft? Bij al die meldingen komen dezelfde afwegingen terug van de belangen van de cliënt, de familie, de buren en andere betrokkenen. Daarna komt de afweging over welke hulpinzet wenselijk is. Dat is niet eenvoudig en soms paradoxaal: hoe leg je verplichte ggz op aan iemand die je ook graag laat participeren aan gezins- en buurtleven?  Het gaat erom dat mensen die het niet redden, adequate hulp ontvangen. Dat de opgelegde verplichte zorg in een goede verhouding staat tot de veroorzaakte overlast.

Congres 26 maart 2020 te Utrecht

Op 26 maart vindt het congres Ambulantisering: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats. Daarin geeft Ina Boerema een sessie over haar werk en de invoering van de Wvggz. Klik hier voor meer info en inschrijving. 

Regionaliseer ggz: dat is beter en goedkoper

In het verzorgingsgebied van het zorgkantoor Groningen bedroegen in 2018 de kosten van geestelijke gezondheidszorg (ggz), die gepaard gaan met een opname, 33,6% van de totale kosten van de ggz. Die totale kosten worden betaald uit de Zorgverzekeringswet (zvw) en de Wet Langdurige Zorg (wlz). Dit is het laagste percentage van alle 34 zorgkantoorregio’s. Die 33,6% houdt in dat in dit gebied naar verhouding het minste geld wordt besteed aan intramurale zorg. Een regio die ook laag scoort is Amstelland en de Meerlanden met 35,3%. De hoogste scores komen voor in Drenthe (64,9%) en Midden-IJssel (63,1%). Voor Nederland als totaal lag het percentage in2018 op 47%. Al deze gegevens publiceerde het Trimbos Instituut  vlak voor kerst in de Landelijke Monitor Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ, 2019 . Hans Kroon, hoogleraar ambulantisering en deinstitutionalisering ggz te Tilburg en leidinggevend onderzoeker bij het Trimbos, is de eerste auteur van deze studie. Die volgt de ambulantisering sedert 2012. Sinds 2015 kwam jaarlijks een monitor uit. In het onlangs uitgekomen onderzoeksverslag komen meer regionale verschillen naar voren. Ze volgen hier in et kort. Voor definities en berekeningswijze van getallen verwijs ik naar het goed leesbare en inspirerende verslag.

Ambulante zorg groeide en kromp

 Patiënten met schizofrenie en andere psychotische aandoeningen komen in alle regio’s voor. Voor hen is ambulante intensieve behandeling beschikbaar. De zorgverzekeraar betaalt die met een DBC die geldt voor meer dan 3000 minuten gedurende een jaar (ofwel ongeveer zestig minuten per week. In sommige regio’s daalde het aantal geopende DBCs over de periode 2012- 23017 met 42%. In andere regio’s steeg dit aantal met 56%. Vòòr 2012 verbleven patiënten met deze aandoeningen vaak in een intramurale setting. De bedoeling was dat zij meer in de samenleving zouden komen wonen en veel vaker ambulante zorg zouden behoeven. Dan bevreemdt dat dalingspercentage van 56%. Aan de andere kant die 42% ligt wel in de lijn der verwachtingen. Het is dus niet zo dat overal in ons land de zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening verschraalde. Soms werd deze beter maar meestal slechter.

 Samenwerking ggz en wijkteam, dat lukt soms wel en meestal niet

Begin 2019 heeft Kenniscentrum Phrenos, zo meldt de monitor 2019, een rapportage gepubliceerd over de stand van zaken van taskforces voor het verbeteren van de samenwerking tussen de ambulante ggz en de sociale wijkteams. In totaal waren er tien verzorgingsgebieden met (sinds 2015) een taskforce. Uit het onderzoek blijkt dat de helft van de taskforces ten tijde van het onderzoek nog bezig was met de uitvoering. Twee taskforces waren gestopt door gebrek aan (financiële) middelen en draagvlak. Drie taskforces waren ‘afgerond’ waarbij de werkwijze van de taskforce geborgd was binnen de betrokken organisaties. Mijn conclusie: in drie van de tien lukte het om de samenwerking van de grond te kringen en in zeven gebieden (nog) niet. Uit eerdere analyses van het Trimbos-instituut blijkt dat de oplossing voor betere samenwerking gezocht moet worden in het meer werken vanuit vertrouwen (tussen aanbieders, tussen aanbieders en financiers) en het minder zoeken naar beheersing met regels. Contractafspraken moeten realistischer en voor langere termijn, met meerjarenafspraken, wat in de praktijk in sommige regio’s ook al gebeurt. Experimenteerruimte en regelvrijheid zijn hierbij zeer belangrijk. De pas uitgekomen monitor benadrukt ook de waarde van buitenlandse voorbeelden zoals van Triëst in Italië en Lille in Frankrijk.

Drie scenario’s voor ambulantisering vanaf 2020

De recente en laatste monitor 2919 schetst drie scenario’s voor de ambulante ggz in de jaren na 2020:

  1. een continueringsscenario waarin de beddenafbouw doorgaat zonder fundamentele verbeteringen in de ambulante zorg en ondersteuning;
  2. Intensieve ambulante opbouw met een substantiële opschaling van bestaande ambulante zorgarrangementen, zoals FACT en IHT.
  3. GGZ in de wijk waarin naast de opschaling ook een veel nauwere aansluiting met voorzieningen in de wijk wordt gemaakt.

De auteurs van de monitor 2019 kiezen voor scenario 2 en 3, die beide een regionale insteek hebben. Scenario 3 omvat scenario 2 en breidt dat uit met samenwerking met de sociale wijkteams.

Mijn  mening

De auteurs vrezen dat het continueringsscenario leidend wordt voor het beleid in de komende jaren. Want door de hoge criminaliteit van psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld de moord op Els Borst!) is het animo bij beleidsmakers verminderd om nog meer psychiatrische bedden te sluiten en patiënten in de wijk te huisvesten.

Zelf denk ik dat nieuwe structuren voor de zorg de eerste tien jaar contra-productief zijn voor zorgvernieuwing. Ik was een van de ontwerpers van de eerste lijn in de nieuwe stad Almere. Dat was in de periode 1980 – 1990. In die jaren vond daar geen innovatie plaats. Er kwamen alleen maar nieuwe rechtspersonen, organisatiestructuren en nieuwe gebouwen. Daarna pas begon de Almeerse zorg te bloeien en werd ze innovatief. Een ander voorbeeld waaruit ik hoop put, betreft de fusies van riaggs en psychiatrische ziekenhuizen. In de fusieperiode, ca 1995 – ca 2005) gebeurde daar niets aan zorgvernieuwing ondanks ronkende missies over meer continuïteit in de ggz. Pas na de fusietijd kwam de daadwerkelijke vernieuwing met zorgketens tot stand.

Kortom mijn devies nu: doorgaan na zeven magere en bestuurlijke jaren met regionalisatie en samenwerking tussen ggz en sociale wijkteams. Dat is beter en goedkoper dan versnipperde zorg.

Congres Agenda

Op 26 maart  vindt het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats in het Galgenwaard Stadion te Utrecht. De hierboven genoemde Hans Kroon is dan de eerste inleider. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Volop geslaagde innovaties in de ggz

Rebecca Houtman werkt als huisarts in de oude, Utrechtse wijk Ondiep, gelegen naast de wijk Overvecht, die uit de jaren zeventig stamt. Zij werkt in nauwe samenwerking met Altrecht, de grote ggz instelling in de stad Utrecht.  Zij is met recht een voorloper van Krachtige Basiszorg te noemen. Al jaren fietst zij door de wijk en past zij de principes ervan toe. Krachtige basiszorg is een vernieuwende, integrale aanpak gericht op bewoners met hoge gezondheidsrisico’s en problemen in meerdere leefdomeinen. Het is een manier van kijken, leren en doen door álle professionals op gebied van  lichamelijke en geestelijke gezondheid, sociaal welzijn en preventie in de wijk. Professionals kunnen beter hun werk doen, bewoners plukken de vruchten van zorg- en dienstverlening op maat en de zorgkosten verminderen significant. 

Weinig aandacht van massamedia

Dit is een van de goede voorbeelden die ondergetekende tegenkwam bij de voorbereiding van het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? . Zo’n voorbeeld haalt niet de massamedia. Kranten, TV en radio besteden vooral aandacht aan de ggz als de veiligheid bedreigd wordt. Zo vonden in 2018 en 2019 drie ernstige moordpartijen plaats door psychiatrische patiënten (de trambeschieting in Utrecht, de moord op Anne Faber bij Den Dolder, en de moorden op twee schoonmakers van  een Groningse bioscoop. Terecht trokken deze gebeurtenissen grote aandacht in de pers. Want de veiligheid was in het geding van 17,5 miljoen Nederlanders. Dat is meer dan de ggz zelf, die in 2018 ruim één miljoen cliënten telde. 

En ook niet van vakbladen

De ggz-vakbladen besteedden evenmin veel aandacht aan innovaties. Zij agenderen vooral onderwerpen waarvan professionals dagelijks last hebben zoals werkdruk, registratiedruk en te lage tarieven. Verder komt der te snelle invoering van wet- en regelgeving goed aan de orde zoals de Wet Verplichte GGz. Ook dit is terecht en te verklaren vanuit de gedragseconomie. Het is nu eenmaal een ervaringsfeit dat het nu van de dagelijkse routine en de hedendaagse noden voor consumenten, professionals en beleidsmakers belangrijker zijn dan de toekomst van productieprocessen. Dat is bij het klimaatbeleid zo en ook bij de vernieuwing van de ggz. Om enig tegengas te geven aan veel nieuws over calamiteiten en hoge werkdruk volgt hieronder een kleine selectie van goede voorbeelden van zorgvernieuwing in de ggz. 

Minder basis ggz, kortere wachttijden

Afgelopen september hoorde Friesland tot de drie van de 31 ggz-regio’s met de minste wachttijden tussen aanmelding en start van een behandeling. Hierover schreef ik al. Dat is ten eerste te verklaren door de aanwezigheid van een aparte ambulante organisatie. Dat is Synaeda met vestigingen over heel Friesland. Inmiddels is de helft van de oorspronkelijke populatie van de Friese ggz in behandeling bij Synaeda. Deze organisatie heeft -de tweede verklaring voor de korte wachttijden- vele praktijkondersteuners gedetacheerd bij huisartsen. Vele POHs ggz staan met één been in de eerste lijn en met het andere in de ggz. Friesland kent dankzij Synaeda nauwelijks basis-ggz. Als derde verklaring speelt mee dat de vorige bestuursvoorzitters van de dominante zorgverzekeraar, Diana Monissen en daarna Bert van der Hoek, verstand hadden van de ggz. Zij hadden daar gewerkt en hielpen mee met goede bekostiging van Synaeda en de POHs.

Het wachten is op andere regio’s die het Friesland model overnemen en daardoor de wachttijden reduceren. 

Ook eHealth leidt tot kortere wachttijden 

De wachttijden voor de specialistische geestelijke gezondheidszorg zijn ook te verkorten door de inzet van eHealth. Zilveren Kruis en onder meer ggz aanbieder Dimence zijn de trekkers ervan. Cliënte Claire vertelt op een video hoe haar behandeling is verlopen. 

Een serie kijken, een overnachting boeken of bankzaken regelen daarvoor gebruikt tegenwoordig bijna iedere Nederlander een digitale service. Één op de vijf mensen krijgt ooit in zijn leven te maken met een geestelijke aandoening. Zilveren Kruis en Dimence zijn dan ook van mening dat we anno 2020 met digitale service niet achter kunnen blijven in de GGZ. Hun motto is: digitaal is het nieuwe normaal.  Het is hoog tijd dat iedereen die wil werken aan zijn mentale gezondheid hier direct mee aan de slag kan gaan zonder wachttijden. 

Eenmaal aan de slag, wordt de voortgang van de patiënt intensief gevolgd met behulp van simpele meetinstrumenten die per sessie worden ingezet. Patiënten hebben inzicht in de effecten van hun inspanningen en behandelaren gebruiken deze data om de effectiviteit van de behandeling en zichzelf te verhogen. Inmiddels contracteert Zilveren Kruis naast Dimence nog enkele andere grote ggz aanbieders die alle ervaren dat wachttijden terugkopen en de cliënten de eHealth positief ervaren.   

Wat ik niet begrijp waarom de introductie van de vorm van digitale hulpverlening zich zo langzaam verspreidt. Beschikt een van de lezers van dit bericht over een ei van Columbus om de implementatie te versnellen? 

Meer behandeling dankzij minder tijdschrijven

Dick Veluwenkamp is lid van de Raad van Bestuur van de grote Amsterdamse ggz instelling Arkin. Hij heeft het mes gezet in al die registraties en een vereenvoudiging  ontworpen in de tijdregistratie door Arkin-professionals. De zorgmedewerker registreert alleen nog maar wat belangrijk is voor de zorg en registreert niet meer elke minuut waar hij of zij mee bezig is. Met als resultaat ruim 50 minuten per medewerker per dag meer tijd voor de zorg. Dit zorgt voor gelukkigere medewerkers. Zij kunnen zich weer volledig focussen op de zorg en hoeven zich niet meer bezig te houden met uren administratie. Jaarlijks vertrekken bij Arkin zo een 700 van de 4200 medewerkers. Arkin wil hen graag langer vasthouden. Het lijkt erop dat dat lukt door de hoeveelheid registratie te verminderen.  Bij de teams waar dit experiment plaatsvindt is het verloop gehalveerd.  Met dit experiment heeft Arkin zelfs een prijs gewonnen. 

Je zou toch denken dan binnen enkele maanden vele ggz-instellingen deze innovatie overnemen. Maar dat is niet het beval. Ook dit begrijp ik niet, al onderzoek ik sinds 1980 zorgvernieuwing. 

Moet de oude zenuwarts terugkomen?

“Psychiaters en psychologen gaan zelden na of er sprake is van hersenletsel en zo, ja welk deel van de hersenen zijn uitgevallen. Deden zij dat wel, dan zouden ze meer de link leggen met hersenletsel, en dus betere uitspraken kunnen over welke cognitieve en communicatieve functies bij het hersenletsel passen en welke niet. Wellicht moet de oude functie van zenuwarts terugkeren. Dat beroep was een combinatie van de beroepen neuroloog en psychiater. Nu heeft een uitsluitend psychiatrische diagnose een voorspellende waarde van 4 procent op de behandelduur. Dat wil zeggen bij vier op de 100 patiënten is de behandelduur juist te voorspellen Wordt er ook naar de cognitieve stoornissen gekeken (o.a. geheugen, aandacht), dan kom je op 30% (eigen onderzoek).  Echt, die ouderwetse scheiding van lichaam en geest volgens Descartes: daar moet de ggz vanaf.”

Aan het woord is Frank Jonker, gepromoveerd klinisch neuropsycholoog bij Neuropsychiatrie, Vesalius te Woerden en met poliklinieken in Amsterdam en Amersfoort. Het centrum diagnosticeert en behandelt psychiatrische stoornissen als gevolg na hersenletsel. (NAH). Neuropsychiatrie Vesalius is een onderdeel van GGZ instelling Altrecht. 

Jonker is de inhoudelijk leidinggevende van Vesalius. Ik interview hem samen met Hans Schriever, als B-verpleegkundige opgeleid en nu poli coördinator van de afdeling. Twee bevlogen professionals aan het hoofd van een florerend centrum.  Dat groeide van drie fte in 2012 naar zeventien fte nu. De ambitie is door te groeien naar ongeveer 30 personen. Ik interview Hans en Frank  voor een serie voorbeschouwingen  op het congres Ambulantisering  van de GGZ: wat gaat goed en wat kan beter?  

Hoe hebben jullie de ambulantisering sinds 2012 ervaren?

“Wij hadden 52 bedden. Die hebben wij allemaal reeds in 2011 gesloten. Toen zijn wij begonnen poliklinisch te werken. Thans zien wij 400 tot 500 patiënten per jaar, waarvan ongeveer 350 nieuw zijn, Wij wisten in 2011 niet waaraan wij begonnen. Er waren geen voorbeelden en geen theoretische modellen. We hadden wel enige bravoure: we waren trots op ons klinisch (behandel) verleden.  We hadden al een goede naam bij onze verwijzers.  Die dachten nog tot in 2016 dat wij ook patiënten opnamen.  Maar sinds 2011 werken wij echt alleen poliklinisch. Voor ons centrum betekende de ambulantisering de start van een periode van bloei en groei.” 

Holistische benadering

“Belangrijk uitgangspunt was in 2011 de invoering van de holistische benadering. We lopen er nog steeds tegen aan: het lijf wordt behandeld in het ziekenhuis en de geest in de ggz. Er bestaat een grote muur. Wij zien hier vaak patiënten bij wie er sprake is van een ernstige psychische stoornis en duidelijk beschreven NAH (b.v. klap op het hoofd en in coma geraakt) waarbij de link niet is gelegd tussen symptomen en letsel. Wij indiceren vaak een MRI om na te gaan of er sprake is van NAH bij positieve anamnese. Maar wij moeten dan die scans daarover speciaal nog opvragen.  Het beeld dat een MRI overbodig is in de GGZ is heel hardnekkig, ook hier is er een scheiding tussen ziekenhuis en psychiatrie. “Daarna vervolgt Jonker met het betoog waarmee dit interview begint. 

Wat kan beter bij die ambulantisering? 

Sleutelwoorden bij ons zijn opschaling en afschaling. Veelal ontvangen wij patiënten die niet meer alleen in een revalidatiecentrum of in de basis-GGZ te begeleiden of te behandelen zijn. Dat heet opschaling: wij zijn een expertisecentrum. Dan komen patiënten gedurende een aantal maanden naar Vesalius voor intensieve multidisciplinaire behandeling.  Wij zetten in op het accepteren en hanteerbaar maken van de beperkingen en benutten de mogelijkheden van de patiënt. Hersenletsel is een chronische aandoening en waar de symptomen- psychische stoornissen goed passen in de curatieve behandeling. Wij streven naar een samenhangende zorg-leefplan voor de toekomst. 

Afschaling

Dan komt de afschaling, bij afname van complexiteit of intensiviteit van de behandeling moet wij afschalen omdat de problematiek niet meer past in de specialistische GGZ   Patiënten kunnen terug naar de Basis GGZ, het fact-team of naar de huisarts en diens ondersteuner voor de GGZ.   Welnu, die afschaling kan beter. De overdrachten zijn niet warm omdat er op dit moment geen BGGZ neuropsychiatrie is waarna wij goed kunnen afschalen. Er moet veel onderhandeld worden omdat hersenletsel bij de meeste verwijzers een exclusie is. 

In de BGGZ ontbreekt regelmatig samenhangende kennis van lichaam en geest. En dan is er nog het probleem van de drie wetten waaruit de zorg aan onze patiënten wordt betaald. Er is een hoop gedoe met de Wmo, de Wet Langdurige Zorg (WLZ) en de Zorgverzekeringswet in de periode na de afschaling. 

Hoe nu verder?

Wij zien graag netwerken tot stand komen zoals we nu hebben in Amsterdam, Woerden en Amersfoort. Met goede samenwerking met revalidatie-artsen en neurologen en andere netwerkpartners. En met veel herstel ondersteunende zorg en activerende therapieën, zonder hokjesgeest, die de toegang en doorstroom tot (en in) de zorg belemmert. Want die leidt ertoe dat patiënten soms een te brede en soms een te smalle problematiek kennen.  Ook zouden NAH fact-teams in kader van afschalen (preventieve werking) een goede ontwikkeling zijn zodat een patiënt zonder paardensprongen over kan stappen naar een andere hulpverlener of snel toegang heeft tot SGGZ zorg als dat nodig is.  

Waar moet het congres vooral overgaan?

Frank Jonker: Ik zou graag aan een sessie deelnemen over het thema Redefining Psychiatry. We moeten, vanuit ons perspectief, veel meer de somatiek en de psychiatrie samen brengen.  Hans Schriever: Vòòr de ambulantisering was onze patiëntenzorg begrensd door het fysieke gebouw waarin de 52 bedden stonden, wij waren voornamelijk klinisch bezig en hadden geen oog voor de buitenwereld.  Na de afbouw van de bedden konden wij onze vleugels uitslaan (behandel producten ontwikkelen en netwerk opbouwen) en poliklinieken openen in Amsterdam en Amersfoort. Daardoor konden wij groeien van drie naar zeventien fte’s en binnenkort nog verder.  Anno 2019 woedt de discussie over regionalisatie in de ggz. Ik mag toch hopen dat Vesalius kan doorgroeien en dat haar werkgebied verder bovenregionaal kan ambulantiseren .  Ik hoop dat het congres op 6 maart niet gaat over regionalisatie maar over netwerkzorg in de GGZ.  

Dit is een interview in een serie van voorbeschouwingen voor het congres op 26 maart 2020.  Eerdere afleveringen betroffen interviews met Jeroen Muller,  bestuursvoorzitter van Arkin, ggz instelling te Amsterdam: Adriaan Janssen, bestuursvoorzitter van de instelling GGZ Friesland; Ariette van Reekum , oud-bestuursvoorzitter van Breburg, ggz instelling in Brede en Tilburg; Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Hun bevindingen reiken wij aan de sprekers op het congres aan in de hoop dat zij daarover in discussie gaan met congres deelnemers.    

VWS-Staatssecretaris Paul Blokhuis opent het congres op 26 maart. Na hem komen tal van goede voorbeelden in plenaire en parallelsessies aan de orde. Wil in één dag over de ambulantisering van de ggz sinds 2012 bijgepraat worden? Wil je met collega’s en experts vooruitblikken over de periode 2020 – 2030? Klik dan hier, lees de enthousiast brochure, meld je aan en doe op 26 maart nieuwe kennis(sen) op. 

Ambulantisering ggz is mislukt

“Sinds 2012 zijn vele bedden in psychiatrische ziekenhuizen gesloten. De op te bouwen ambulante ggz zou voortaan hulp bieden aan de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Want die verbleven in die instellingen. Wel nu, dat is mislukt.  De Monitor Ambulantisering GGZ 2018 laat zien dat de afbouw van bedden niet gepaard is gegaan met opbouw van gepaste ambulante ggz. Er zijn dure producten bijgekomen in de verslavingszorg en de behandeling van angst/depressie, maar niet voor mensen met ernstige psychische aandoeningen.” 

Aan het woord is Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter. Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het Stadion Galgenwaard. Bert van der Hoek, bestuurder bij het Trimbos Instituut en ondergetekende organiseren het congres. Eerder in zijn leven werkte Van Os acht jaar in Engeland en werd hij internationaal ggz-expert. Na twintig jaar werken bij de Universiteit van Maastricht kwam hij in juni 2017 over naar het UMC Utrecht. Tijdens het interview wijst Van Os mij op twee publicaties van zijn hand, waarin hij zijn visie op de ggz onderbouwt. Het eerste verscheen onlangs in het Tijdschrift voor Sociale Vraagstukken en het tweede in het toonaangevende blad World Psychiatry. Hieronder gebruik ik af en toe een formulering uit deze, makkelijk leesbare, stukken.  

Is de ambulantisering ook mislukt in de andere landen die je volgt?

Ja, helaas wel. In Italië, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, Verenigde Staten gingen ook vele psychiatrische ziekenhuizen dicht waar mensen met ernstige psychische aandoeningen verbleven. Ook daar is voor hen te weinig opgebouwd in de ambulante setting.  

Waarom lukt die ambulantisering nergens goed?

Twee redenen noem ik. Alles wat een combinatie is van chronische psychose, verslaving, verstandelijke beperking, forse persoonlijkheidsproblematiek, veiligheidsrisico, zwerfgedrag, suïcidaliteit, agressie en ernstig autisme past steeds minder in de ggz van diagnose behandelcombinaties, evidence-based richtlijnen, kwaliteitsstandaarden en indrukwekkende data dashboarden met vragenlijstresultaten. Gedwongen opnamen zijn de laatste tien jaar met 80 procent toegenomen; een fenomeen dat duidt op tekortschietende zorg voor mensen met ernstig psychisch lijden. De trend is in al die landen dezelfde: professionals worden steeds meer afgerekend op DBC’s en value based health care indicatoren. Maar de enige uitkomst die ertoe doet is of iemand zijn leven weer een beetje op orde heeft en als zinvol ervaart. Die wordt niet of nauwelijks gemeten. 

En de tweede reden?

Van de Nederlandse bevolking maakt 7 procent gebruik van de gzz. Ofwel ruim 1 miljoen inwoners. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat psychisch lijden – en dan heb ik niet over kleine teleurstellingen – bij driemaal zoveel mensen voorkomt, bij ruim 20 procent. Dat betekent dat ambulante ggz met een open toegang voor iedereen zich bij marktwerking niet richt op de meest kwetsbare burgers, de mensen met ernstige psychische aandoeningen. Die passen niet goed in het businessmodel van de marktwerking ggz. Kortom, de marktwerking is doorgeslagen. De ggz moet terug naar het publieke domein: de prioriteit van het zorgaanbod gaat dan liggen bij de minst weerbaren. 

Maak dat laatste eens concreet

Ten eerste laten wij het positieve gezondheidsbegrip van Hubert hanteren – in de ggz heet dat al 40 jaar ‘herstelondersteunende zorg’. Laten wij inzetten op het bevorderen van weerbaarheid in flexibele, improviserende lokale netwerken in plaats van bureaucratische mammoetinstellingen. Ervaringsdeskundigen vormen de ruggengraat daarvan. Er komt nu al een parallelle ggz op die veelal wordt betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Laten we doen alsof de strikte separatie van WMO en ZVW niet bestaat. Laten wij ook behandelingen richten op ondersteuning waar iemand naar toe wil in zijn leven in plaats van het illusoire ‘fixen’ van diagnosticeerbare ziekten. Laten we erkennen dat behandeling gaat over mensen helpen bij verandering waar ze ambivalent tegenover staan – en dat relatie en betrokkenheid daarin centraal staan, niet de techniek.  Uitkomsten van de ggz liggen dan op het vlak van weerbaarheidsbevordering, existentieel herstel van zingeving en van sociale participatie. 

Daarnaast is er noodzaak, gezien de hoge prevalentie van psychisch lijden, voor een breed toegankelijke publieke ggz in de vorm van bijvoorbeeld eCommunities. Levendige, ervaringsdeskundige online plekken waar iedereen altijd terecht kan voor informatie over en hulp voor dingen als: wat is psychisch lijden? Hoe moet je je ertoe verhouden? Wanneer moet je het als een ziekte zien en wanneer als een gezonde reactie op dat er iets moet veranderen in je leven? Hoe krijg je er zelf grip op? Hoe gebruik ik gratis eHealth instrumenten? Hoe krijg ik contact met lotgenoten?

Die eCommunities heb je toch elders in 2018 beschreven?

Ja zeker, in het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.  Ik wijs ook op de websites van de Herstelacademies en van Psychosenet.   

Wat moet het congres op 26 maart in ieder geval bespreken?

Er is sprake van een kentering in de psychiatrie naar weerbaarheidsbevordering en werken met ervaringsdeskundigen in flexibele, improviserende lokale netwerken waar het onderscheid tussen WMO en ZVW is weggevallen. En waar ook een publieke ggz ontstaat. Dat alle congresdeelnemers na 26 maart die kentering gaan versnellen, dat zou ik graag zien gebeuren.

Dit interview is er een uit een serie voorbeschouwingen op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? Dat vindt plaats op 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Eerdere interviews vonden plaats met Paul Naarding over netwerkzorg in de ouderenpsychiatrie, met Ariette van Reekum  over het opstarten van de ambulantisering;  met Adriaan Jansen over de korte wachttijden van GGZ Friesland en met Jeroen Muller over de voortschrijdende ambulantisering in Amsterdam.  Wil jij naar het congres op 26 maart? Klik dan hier, lees de brochure, schrijf je in en verwerf nieuwe kennis(sen).  Staatssecretaris Blokland opent dit geaccrediteerde congres. 

Ambulantisering GGZ is in Amsterdam eind op weg

In 2015 zijn wij gestart met de beddenreductie. Binnen drie jaren bereikten wij een reductie van 30%. Het doel was 2020. Aan het woord is Jeroen Muller, bestuursvoorzitter van Arkin, de grootste aanbieder van geestelijke gezondheidszorg in Amsterdam. Haar bekendste onderdeel is Jellinek, gespecialiseerd in verslavingszorg.  In totaal telt Arkin 4200 medewerkers en ruim 50 locaties. Op deze locaties wordt klinische, deeltijd, en ambulante zorg aangeboden. Muller staat sinds 2005 aan het hoofd van Arkin. Als organisatie heeft Arkin hard aan de in 2012 ingezette ambulantisering gewerkt. Ik spreek hem als eerste in een serie  interviews met topmensen uit de ggz. Die serie is bedoeld als voorbeschouwing op een congres op 26 maart met de titel Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter?

Intensive Home Treatment werkt opnamevoorkomend

Jeroen Muller: Die beddenreductie lukte dus redelijk snel. We hebben in de landen om ons heen gekeken hoe we de ambulantisering zouden kunnen vormgeven. We kwamen terecht in Engeland. Zij hadden al opnamevoorkomende interventies, zoals Intensive Home Treatment, ontwikkeld. Dit heeft geholpen om goede ambulante zorg op te bouwen. Uit onderzoek bleek ook dat deze nieuwe vorm van zorg opnamevoorkomend werkt. Landelijk ging het opbouwen langzamer dan de beddenreductie. Nog steeds zijn er in het land grote verschillen in hoever men is met de ambulantisering..

Ambulantisering heeft een doelmatigheidsslag gegeven. Daarnaast ontwikkelde Arkin het model van gepast gebruik en transparantie. Uit onze gegevens bleek bijvoorbeeld dat de laatste sessies van een reeks consulten niet of nauwelijks meerwaarde hebben. De kwaliteit van leven verbetert dan niet echt meer, dus die laatste sessies hebben we aangepast. Dit model zorgde er ook voor dat de behandeling korter en doelmatiger werd. Deze ontwikkeling kreeg landelijk navolging..

Kortom: ik vind de ambulantisering een belangrijke en goede ontwikkeling, en denk dat we die bij Arkin in goede banen hebben geleid. Toch zijn er nog veel problemen niet opgelost.

Wat kan beter?

De jeugdpsychiatrie is niet goed geland. Dat komt door de decentralisatie van de jeugdzorg. Er zijn grote schotten tussen de jeugd- en volwassenenpsychiatrie. Die moet zo snel mogelijk worden opgelost. Dit is slechts een van de vele uitdagingen waar de jeugdzorg voor staat.

Het aantal potjes waaruit onze zorg wordt betaald is sinds 2000 drastisch gegroeid. Inmiddels hebben wij bij Arkin te maken met ruim 100 verschillende financiële potjes.   Elke financier heeft een eigen manier van facturering en  eisen aan de verslaglegging. Dat vereist voor ons een grote inzet van personeel. Dat gaat ten koste van de inzet van professionals bij cliënten thuis of op het spreekuur.

Tijdregistratie vereenvoudigd

Mijn collega-bestuurder Dick Veluwenkamp heeft nu het mes gezet in al die registratiedrang en een vereenvoudiging ontworpen in de tijdregistratie van onze professionals. De zorgmedewerker registreert alleen nog maar wat belangrijk is voor de zorg en registreert niet meer elke minuut waar hij of zij mee bezig is. Met als resultaat ruim 50 minuten per medewerker per dag meer tijd voor de zorg. Dit zorgt voor gelukkigere medewerkers. Zij kunnen zich weer volledig focussen op de zorg en hoeven zich niet meer bezig te houden met uren administratie. Jaarlijks vertrekken bij Arkin zo een 700 van de 4200 medewerkers. Wij zouden hen graag langer vasthouden. Het lijkt erop dat dat lukt door de hoeveelheid registratie te verminderen.  Bij de teams waar dit experiment plaatsvindt is het verloop gehalveerd.  Met dit experiment heeft Arkin zelfs een prijs gewonnen; Dick komt hierover meer vertellen op het congres.

Continuïteit van zorg binnen ggz is zo belangrijk

In maart 2021 zijn er nieuwe verkiezingen voor de Tweede Kamer. Ik verwacht dat een nieuwe regering gaat kiezen voor regionalisatie van de zorg, ook van de geestelijke gezondheidszorg. Continuïteit van de zorg binnen de ggz is zo belangrijk! En samenwerking met andere instanties voor bijvoorbeeld  huisvesting, wekgelegenheid en opleidingen is zo belangrijk bij de resocialisatie. Ik hoop dat het congres Ambulantisering ggz: wat gaat goed en wat kan beter? bijdraagt aan regionale samenwerking. Die betreft zowel de inhoud van de zorg als de aansturing en de betaling. 

Blokhuis over ambulantisering GGZ op 26 maart 2020

Op donderdag 26 maart 2020 houd VWS-staatssecretaris Paul Blokland een plenaire voordracht op het interprofessioneel congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? De voorlopige  titel van zijn inleiding is  “Hoe nu verder met de ambulantisering van de ggz?”.  Andere plenaire sprekers zijn Prof. dr. Hans Kroon, senior medewerker bij het Trimbos Instituut en hoogleraar Ambulantisering en deïnstitutionalisering van de ggz te Tilburg, Bert Frings, VNG-commissie-voorzitter en wethouder in Nijmegen en Elsbeth de Ruijter psychiater en lid RvB van GGZ Noord Holland Noord. Daarnaast telt het congres vele parallelsessies met goede voorbeelden en flitspresentaties over pas gestarte projecten en uitgekomen studies.

Het congres is voor jou bedoeld

Het congres beoogt een ontmoetingsplaats te zijn voor professionals en cliënten; alle typen professionals werkzaam in de ggz; ggz-bestuurders en managers, wethouders, beleidsmedewerkers van gemeenten en inkopers van ggz bij zorgverzekeraars; kortom  voor een ieder met hart en solidariteit met mensen met psychiatrische aandoeningen.

Veelzijdig congres

Ondergetekende  maakte, samen met  Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter Trimbos Instituut, het programma van het congres. Wij hebben getracht een veelzijdig congres  op te zetten waar kennisoverdracht, ervaringsuitwisseling, botsing van meningen en humor naar voren komen. Klik hier voor het programma op de website of ga naar www.guusschrijversacademie.nl

Tot ziens op 26 maart

Graag ontmoeten wij jou op donderdag 26 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.

Nederland voert de drie decentralisaties klungelig uit

….maar de richting is juist.
Er komt in de GGZ meer evenwicht tussen preventie en de gespecialiseerde zorg voor de aller moeilijkste gevallen. De financiële sturing in de jeugdzorg komt gelukkig in één hand. En onderlinge hulp van ouderenkringen naast individuele beroepshulpen is een uitstekende doelstelling. Deze drie positieve uitspraken over de decentralisaties doen bestuurders uit de geestelijke gezondheidszorg, de jeugdzorg en de ouderenzorg in het laatste nummer van het Tijdschrift KIZ over Kwaliteit en veiligheid in de Zorg. Je kan dat artikel en die uitspraken hier lezen.

Verkeerde manier
Wat de bestuurders dwars zit, is de manier waarop regering en parlement deze decentralisaties realiseren. Er zijn geen zorgpaden per doelgroep beschikbaar. De ketenzorg klopt niet. Er bestaan geen onderlinge afspraken tussen wijkverpleegkundigen, huisartsen en gespecialiseerde GGZ-instellingen. Het (verkeerde) idee bestaat dat complexe jeugdproblematiek verdwijnt door wijkteams. En het netwerk van zorg rond doelgroepen moet de aandacht houden. Maar dat denken in doelgroepen wordt nou juist afgeschreven. De wijk is niet alles.

Redacteur Peter van Splunteren van het Tijdschrift KIZ is in het dagelijks leven senior onderzoeker bij het Trimbos Instituut en een groot implementatie deskundige. Hij noemt de drie decentralisaties klungelig zonder één partij de schuld hiervan te geven. Er is in Nederland veel kennis beschikbaar over implementatie van nieuw beleid. Daarvan is geen gebruik gemaakt.

Vier vragen
Van Splunteren, die vooral actief is in de geestelijke gezondheidszorg, stelt in het laatste nummer van KIZ vier vragen binnen zijn eigen sector die niet beantwoord worden:

  1. Wanneer begint de DSM5-classificatie en waar eindigt de diagnostiek in algemene termen van stress of angst?
  2. Welke GGZ interventies zijn effectief en passend?
  3. Wat zijn criteria om terug te verwijzen naar de huisarts en naar de gespecialiseerde GGZ?
  4. De GGZ van de huisarts valt buiten het eigen risico en die van de basis-GGz niet. Raakt hierdoor de eerstgenoemde GGZ overbelast?

Congres Financiële Toegang tot Langdurige Zorg
Op 30 september spreekt Peter van Splunteren op het congres Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg over ernstige psychiatrische patiënten. Als deze patiënten nou niet in de wijk geholpen kunnen worden omdat hun problematiek te ernstig is, kunnen zij dan een beroep doen op wijkverpleging van de Zorgververzekeringswet, op voorzieningen van de WMO of op een intramurale plaats betaald door de Wet Langdurige Zorg?

Workshop
Deze vraag beantwoordt Van Splunteren in een workshop. Hij put hier uit de kennis die hierover binnen het Trimbos Instituut bestaat. Ook behandelt hij beleidsnota’s van andere instituten en instanties. Daarnaast geeft hij zijn verwachtingen uit over de toegang tot de langdurige zorg in 2020 voor de chronische en ernstige psychiatrische patiënten. Hij verwacht van de workshopdeelnemers dat zij hun eigen casuïstiek inbrengen en vergelijken met de kennis binnen het Trimbos Instituut.

Meer informatie
Wil je naar het congres Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg op 30 september, waar vele wetenschappelijke instituten en instanties hun nieuwe bevindingen vertellen voordat zij in de vakpers openbaar worden? Klik dan hier voor meer informatie.