Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het UMC Utrecht; Ingrid Staal, gepromoveerd Jeugdverpleegkundige GGD Zeeland en Marcel de Krosse, arts en strategisch adviseur bij het CIZ te Utrecht. De auteurs schrijven op persoonlijke titel.

Cliënten stromen de jeugdzorg vooral binnen via drie verwijzende hulpverleners: huisartsen, jeugdgezondheidszorg en de sociale wijkteams. Wie de instroom wil reduceren, doet er goed aan de volgende ontwikkelingen in gang te zetten:

1. Inzet van jeugdhulp bij lichte beginnende  problemen te beleggen bij jeugdgezondheidszorg. Bij de Praktijk-Ondersteuner van de Huisarts (POH-Jeugd) en bij huisartsen zelf.  
2. Inzet van multidisciplinaire hulp aan kinderen én ouders (bijvoorbeeld aan gezinnen met én opvoedings-, relationele én financiële problemen) te laten coördineren vanuit breed samengestelde sociale wijkteams.  
3. Alleen de hulp aan jeugd bij zwaardere problematiek te betalen uit de Jeugdwet.

De auteurs gaan hieronder in op deze ontwikkelingen. Voor de bespreking van universele en selectieve preventie bij de jeugd verwijzen zij naar andere artikelen in deze special, vooral die van Paul van der Velpen en het interview met Ronald Meij.

Inleiding

De meest recente CBS-statistiek van april 2021 levert het volgende beeld op van jeugdhulp , betaald vanuit de Jeugdwet:

• Het aantal jongeren in de jeugdhulp steeg sinds 2015
• In 2020 ontvangt bijna één op de tien jongeren jeugdhulp
• Belangrijkste verwijzers naar de jeugdhulp zijn huisartsen en sociale wijkteams
• Jeugdartsen verwijzen weinig, ook al zien zij vele kinderen per jaar.
• De gemiddelde behandelduur  neemt sinds 2017 toe en duurt in 2020 meer dan een jaar.
• Een klein aandeel van de trajecten duurt korter dan drie maanden.

De onderbouwing van deze zes bevindingen staat vermeld in bijlage 1 bij dit artikel. De  cijfers betekenen het volgende. De aanname in 2014 was, dat het  aantal jongeren zou dalen, omdat gemeenten als meest nabije overheid 1. hun problemen beter kennen   en 2. lichte hulp eerder inzetten en informele zorg mobiliseren.  Deze beleidstheorie is niet uitgekomen.

Op 8 april 2021 publiceerde de stuurgroep Maatregelen financiële beheersbaarheid Jeugdwet haar gelijknamige rapport op verzoek van het ministerie van VWS en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Deze draagt ook de naam van haar voorzitter: de commissie Sint De auteurs van dit special-artikel winkelden in de opsomming van beleidsopties van deze stuurgroep.  De keuze viel op opties met een relatie met systeemtheorie, waarin in-, door- en uitstroom van cliënten centraal staan. Er bestaan goede ervaringen met systeembenaderingen in andere sectoren binnen en buiten de zorg. Wij wijzen op verschuivingen van de tweede lijn naar de eerste lijn, de opkomst van zorgpaden en klinische paden binnen de medisch-specialistische zorg, de ambulantisering in de ggz en de verlaging van het aantal opnamen in verpleeghuizen en verzorgingshuizen per 1000 65-plussers.

Jeugdwet gaat zich richten op  zware problematiek

Het Stuurgroep-rapport en systeembenadering volgend komen hieronder tien voorstellen aan de orde om de instroom van cliënten in de Jeugdwet te beperken en de door- en uitstroom van hen te vergroten.

1. Omschrijf beter de zorgplicht in het voortraject naar  de Jeugdwet 

In de huidige Jeugdwet is omschreven dat gemeenten jeugdhulp moeten bieden bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, tenzij de eigen mogelijkheden en probleemoplossend vermogen toereikend zijn. Deze omschrijving is te uitgebreid. Ze houdt er geen rekening mee dat in voortrajecten (bij huisarts, sociaal wijkteam, jeugdgezondheidszorg en onderwijs)  ook een zorgplicht bestaat voor preventie en lichte interventies. Op dit moment is onvoldoende omschreven waaruit deze zorgplicht bestaat, wat de eigen taken zijn van de genoemde verwijzers en wat gebruikelijke zorg is van ouders.  

2. Begrens de hulp binnen de Jeugdwet tot de volgende zware problematiek:

• De veiligheid van  de jongere (nul tot en met 22 jaar) is in het geding.  Er dreigt kindermishandeling, huiselijk geweld of de woonomgeving is onveilig.
• De jongere kan zonder jeugdhulp onvoldoende deelnemen aan het gewone leven zoals naar school gaan en sporten. Dit kenmerk geldt in ieder geval voor kinderen met een psychische aandoening en/of een vastgestelde ziekte waarbij het eigen vermogen van het kind en de omgeving ontoereikend zijn.
• De sociale omgeving van het kind is onvoldoende in staat om op eigen kracht het kind in een gezinssituatie te laten opgroeien en te ondersteunen in een gezonde ontwikkeling. Dit speelt bijvoorbeeld bij kinderen van ouders met een beperking.

Dit voorstel sluit aan  bij het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind en wordt uitgebreid besproken in het genoemde Stuurgroep-rapport.

3. Hanteer een en hetzelfde triagesysteem voor toegang tot de Jeugdwet ongeacht de cliëntroute via huisarts, wijkteam of jeugdgezondheidszorg. Dit komt ook voor bij de spoedzorg waar de  Nederlandse Triage Standaard (NTS) geldt voor toegang tot de acute zorg  via huisartsen, ambulance-meldpost en seh’s van ziekenhuizen. Bij het creëren van de NTS was de aanpak: zwaan-kleef-aan. Er was en is geen sprake van een topdownbenadering. De Wet Langdurige Zorg hanteert de gemeenschappelijke indicatiestelling  van het CIZ. Deze wordt gehanteerd door indicatie-adviseurs van het CIZ, zelfverwijzers en verpleegkundigen bij zorgaanbieders die cliënten doorverwijzen. Hier pleiten wij voor een Triage-Standaard Jeugdwet met draagvlak bij gemeenten, branche-organisaties van professionals zoals huisartsen, jeugdgezondheidszorg en sociaal werkers); van jeugdhulp aanbiedende instellingen zoals Actiz en van kenniscentra zoals NJI, NCJ en Trimbos Instituut.  

4. Hanteer één methodiek van interviewen als startpunt voor de Jeugdwet Triage Standaard.

Er zijn thans voor gemeenten en professionals vier soorten van gestructureerde interviews beschikbaar om als triage instrument te dienen : de SPARK, de GIZ, SamenStarten en de 360°CHILDoc. ZonMw heeft  een uitstekende vergelijkend overzicht gemaakt van deze vier methoden om zorgbehoeften te bepalen. Hieronder volgen enkele vergelijkende opmerkingen van onszelf.

• Triage houdt in het inventariseren van de zorgvraag, het bepalen van de urgentie daarvan en het bepalen van de meest geschikte hulpverlener en interventie. Elk van de vier instrumenten behoeven aanpassing en inperking als zij als triage-instrument  worden gebruikt.
• De  validiteit en betrouwbaarheid van elk van de methoden is bewezen. Het zijn alle goede instrumenten om zorgbehoeften te inventariseren. De SPARK, GIZ en 360°CHILDoc  zijn te gebruiken voor de leeftijden min negen maanden tot 23 jaar. SamenStarten is ontwikkeld voor jonge kinderen.
• Voorafgaand aan het gestructureerde interview met de SPARK is digitaal een Balansmeter in te vullen door ouders of jongeren. Dat biedt de mogelijkheid tot anonieme data-aggregatie voor beleid van gemeenten en zorgaanbieders.
• Voor elk van de  vier methoden geldt dat ze ook te gebruiken zijn op andere momenten dan bij de start van de jeugdhulp, bijvoorbeeld bij grote veranderingen tijdens de hulpverlening of bij de afsluiting ervan. 

Wij bevelen voor de korte termijn aan, dat elke gemeente kiest voor één van de  vier opties en niet kiest voor zelf ontworpen, niet-geteste vragenlijsten en -formulieren. Voor de lange termijn ligt er een uitdaging aan de ontwerpers van de hierboven genoemde  vragenlijsten om mee te werken aan de totstandkoming van één Jeugdwet Triage Standaard. Hierbij geldt wel een waarschuwing:  de vier instrumenten hebben elk hun eigen sterke punten. Ze zijn elk ook voor andere doelen en situaties in te zetten dan alleen voor triage.

5. bekostig vooral effectieve interventies

De rapporten van de commissie-Sint en van onderzoeksbureau AEF geven aan dat de jeugdhulpverlening vooral gebruik zou moeten maken van wetenschappelijk bewezen interventies. Ook geven deze rapporten aan, dat de effectiviteit van veel jeugdhulp niet bewezen is. Wij volgen hun constateringen en wijzen erop dat juist voor de interventies bij zwaardere problematiek wel vaak bewezen interventies beschikbaar zijn. In navolging van het Nederlands Jeugd Instituut bevelen wij aan, dat gemeenten bij het inkopen van niet-bewezen interventies stimuleren dat bij de aanbieders ervan monitoring en externe onafhankelijke evaluaties plaatsvinden.     

6.  Speel tijd vrij bij jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen voor zwaardere problematiek bij de jeugd

Vervolgonderzoek naar de SPARK-methode heeft aangetoond dat het aanbieden van e-consulten voor de laag risico groep grote tijdwinst oplevert voor jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen. Dit speelt tijd vrij voor 1. de inzet van kortdurende interventies bij ouders met verhoogd risico op zwaardere problematiek en 2. Voor de inbreng van preventieve jeugdgezondheidszorg kennis en vaardigheden binnen de eveneens door  gemeenten betaalde sociale wijkteams. Er is wellicht meer tijdwinst te boeken: Jeugdartsen  besteden op dit moment ook tijd aan  het toedienen van vaccinaties opgenomen in het Rijksvaccinatie-programma. Wellicht zijn er lessen te trekken door de inzet van personeel en de stroomlijning van de werkprocessen  bij de corona vaccinaties te vergelijken met die van het Rijks Vaccinatie Programma.

7. Ontwerp een standaard voor samenwerking tussen huisartsen en jeugdgezondheidszorg

Stel dat er tijd wordt vrijgemaakt via voorstel 6 bij jeugdartsen voor samenwerking met huisartsen, kinderartsen en andere specialisten. Deze kan vorm krijgen binnen de zogeheten Integrale Vroeghulp en betreft  jeugdhulp via de zogeheten medische route. Gemeenten hebben geen formele macht over het aantal verwijzingen dat deze artsen uitschrijven naar de jeugdhulp. Gelet op de hoge werkdruk  van huisartsen is te verwachten dat zij openstaan om volgens een multidisciplinaire standaard hun begeleiding en monitoring van jongeren uit zogeheten multi problem families over te dragen aan jeugdartsen. Dan kan het motto Een (medisch en sociaal) plan, één gezin en één regisseur  vorm krijgen. Onze verwachting is dat  samenwerking volgens zo’n standaard het aantal verwijzingen van huisartsen naar dure psychiatrische hulp vermindert.

8. Werk aan dubbelbenoemingen van POH’s jeugd en jeugdverpleegkundigen

De afgelopen jaren zijn in tal van gemeenten initiatieven ontwikkeld gericht op jeugd met zowel  lichamelijke als sociale problemen. Aan drie daarvan besteedde deze Nieuwsbrief reeds aandacht: kinderen met ernstig overgewicht, de nazorg van prematuur geboren kinderen en  kinderen met chronische aandoeningen en ook psychosociale  problemen. Voor dergelijke groepen kinderen hebben jeugdverpleegkundigen een uitstekend competentie-profiel: zij hebben kennis van normale ontwikkeling, somatische ziekten én van psychosociale begeleiding. Er is veel voor te zeggen om dergelijke jeugdverpleegkundigen ook een aanstelling te bieden als POH jeugd bij een huisarts. Dan is er tevens rechtstreeks overleg tussen deze laatste en de jeugdverpleegkundige. 

9. Las evaluatiemomenten in voor beslissingen over wel of niet  voortzetten van de jeugdhulp  

Zoals gezegd nam in de afgelopen jaren de begeleidingsduur van cliënten in de Jeugdwet toe van 310 dagen in 2017 tot  385 dagen in 2020. De auteurs van dit artikel weten niet de oorzaken hiervan. Wij formuleren enkele hypotheses die in onderzoek zijn te toetsen:

• De contactfrequentie tussen professional en cliënt is gedaald (bijvoorbeeld ten gevolge van hoog arbeidsverzuim  onder professionals). Daardoor stagneert herstel bij de cliënt en stijgt de jeugdhulp-duur.
• De jeugdhulp kan  cliënten niet terugverwijzen naar gepast onderwijs, huisartsen, jeugdgezondheidszorg  .
•  Er ontbreekt een financiële prikkel bij professionals en/of de instellingsleiding om  een zorgverleningstraject af te ronden. Zo lang onderzoek geen oorzaken benoemt, houden wij ons op de vlakte. Wel is het altijd goed om vooraf, reeds bij de triage, evaluatie momenten te benoemen over wel of niet voortzetten van de jeugdhulp.

10. Betaal deels per consult maar ook op basis van prevalentie en incidentie van zwaardere problematiek binnen de eigen gemeente.

Vele GGDs  brachten in de afgelopen tien jaar  statistische overzichten uit over de gezondheid en welzijn van alle jeugdigen van de betreffende GGD-regio. Voorbeelden hiervan zijn onder de verzamelnaam  jeugdmonitor te vinden  op het internet. Aan deze overzichten kleven twee beperkingen.

• Zij bieden geen zicht op het aantal jeugdigen met zwaardere opgroei- en  opvoedproblemen.  Daardoor bestaat geen inzicht van het bereik van de jeugdhulpverlening.  De monitoren kunnen daarom niet als een van de grondslagen voor de bekostiging  van de jeugdhulpverlening worden gebruikt.
• De monitoren zijn veelal gebaseerd op steekproeven van vragenlijstonderzoek waaraan altijd respons percentage en betrouwbaarheidsmarges gekoppeld zijn.  Ze zijn niet gebaseerd op de uitkomsten van routinematig  verzamelde data van de jeugdgezondheidszorg en jeugdhulp. Dat kan niet, omdat de bruikbaarheid van digitale kind dossiers afhankelijk zijn van de mate van registreren door de professional en  onvoldoende zijn toegerust voor data-aggregatie.  

Indien jeugdmonitoren een betere meer betrouwbaar inzicht bieden in de incidentie en prevalentie van zware opvoed- en opgroei problematiek binnen de gemeente, dan kunnen deze als eerste grondslag dienen voor de bekostiging. De tweede grondslag blijft dan de omvang van de verleende dienstverlening.

Tot besluit

Als bovenstaande tien voorstellen leiden tot minder instroom, korter durende hulptrajecten en een  grotere uitstroom daaruit en tot een betere gezondheid en welzijn van jongeren met zwaardere problematiek, dan heeft dit artikel aan haar doel beantwoord.

---

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg (SDU 2018 en 2021); Karel Peter Companje, Sanny Fortuin, Patrick Jeurissen, Ton Kappelhof, Robert Mouton, Loek Tichelaar, Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg, Deel I 1966- 1995 (2018, 271 pagina’s,  13 hoofdstukken en  20 tabellen en grafieken) en Deel II (1995 – 2020, (2021, 537 pagina’s, 16 hoofdstukken en 54 tabellen of grafieken).

Het kostenbeheersingsbeleid van de overheid was in het verleden in staat om de reële groei van de zorguitgaven te dwingen tot een gezonde verhouding met de nationale economische groei. Met woorden van deze strekking beëindigen Companje en collega’s op pagina 497  hun tweeluik over vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg.  Zij illustreren deze conclusie met onderstaande grafiek. Aan het einde van Deel I tonen zij een vergelijkbare grafiek voor de jaren 1973 – 1992.

Dit is het ultieme antwoord op de onderzoeksvraag Hoe was de beleidsontwikkeling voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg 1966 – 2020, welke instrumenten werden ontwikkeld en hoe effectief was dit beleid?  Hieronder komen eerst per deel aan de orde: de opbouw en de effecten van de daarin genoemde instrumenten van kostenbeheersing. Dan volgt mijn oordeel als recensent over beide boeken. Ik eindig met de betekenis van het genoemde ultiem antwoord voor het coalitieakkoord, dat sterk leunt op het recente WRR-advies Kiezen voor houdbare zorg.

Deel I Opbouw en besproken instrumenten

In hoofdstuk 1 komt allereerst het beleid aan de orde  gericht op stimulering van het zorgaanbod, totdat in 1966, in de beroemde Volksgezondheidsnota van minister Veldkamp, het besef doordringt dat de kosten te snel stijgen. In 1958 introduceert staatssecretaris Kruisinga als eerste bewindspersoon substitutie als instrument van kostenbeheersing Staatssecretaris Hendriks (zie hoofdstuk 2)  sluit daarop aan met zijn Structuurnota Gezondheidszorg door voorstellen voor kostenbeheersing te doen voor substitutie naar de eerste lijn (deze term stamt uit deze nota) , de 4 promille norm te introduceren voor het gewenste aantal ziekenhuisbedden (4 bedden per 1000 inwoners). Dit beleid zal blijven bestaan tot 1996. De bewindspersonen Veder-Smit en Gardeniers (zie hoofdstuk 3) werken deze instrumenten uit in de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Wet Ziekenhuistarieven (WZT). Zij gaan een bouwplafond hanteren voor nieuwbouw van ziekenhuizen. Dat blijft bestaan tot 1991. Het gezegde ontstaat: De WZT prijst wat de WZV wijst.  Er is nog geen sprake van productie-afspraken met zorgaanbieders en er bestaat nog geen macro-economisch uitgavenplafond. In de loop der jaren lukt het om het aantal ziekenhuisbedden per 1000 inwoners te reduceren. De auteurs stellen op p. 243 dat niet bewezen is dat de beoogde substitutie heeft gewerkt. Zij herhalen deze conclusie in latere hoofdstukken. Dit substitutiebeleid blijft wel in gebruik als beleidsinstrument voor kostenbeheersing tot op de dag van heden met het VWS-programma Juiste Zorg op de Juiste Plek.  De nauwere aanpak van de infrastructuur (zie hoofdstuk 4 en 6)  van de WZV door invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg stagneert in de jaren tachtig. Er ontstaat te veel bestuurlijk geharrewar. Het lukt niet om per in te voeren zorgregio’s een financieel kader te ontwerpen waarbinnen gemeenten en provincies kunnen besluiten. Dit leidt er toe dat regering, parlement en adviesorganen gaan kiezen voor vraagsturing. De WRR adviseert daartoe als eerste in 1981.  In 1986 volgt de commissie Dekker met haar rapport Bereidheid tot verandering. De gereguleerde marktwerking als instrument voor kostenbeheersing wordt geboren.

Hoewel de WVG veel politieke aandacht vraagt, komt kostenbeheersing via andere beleidsinstrumenten dan regionalisatie in de WVG van de grond. Een korte opsomming:

• Staatssecretaris Van der Reijden (zie hoofdstuk 5) gaat in 1982 de ziekenhuizen budgetteren. Later volgen er ook vaste budgetten voor het maximum van te betalen honoraria aan medisch specialisten.  In 1988 verandert deze budgettering op historische grondslag in de functionele budgettering op grond van enkele algemene criteria zoals aantal opnamen en aantal eerste polikliniekbezoeken. 

• Er komt een Financieel Overzicht Zorg (FOZ) als referentiekader voor het uitgavenplafond van de zorg.  Later verschijnt de Maatschappelijke Dienstverlening (vooral ouderenzorg) als apart hoofdstuk in het FOZ . Dit is het begin van samenhang in het beleid van zorg en het sociale domein. De auteurs spreken van convergentie.

Er ontstaan in de jaren tachtig en negentig grote debatten tussen enerzijds regering en parlement en anderzijds ziekenhuizen en de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) over zowel de budgettering als de overschrijdingen van het FOZ.  In hoofdstukken 7 tot en met 11 doen de auteurs hierover gedetailleerd verslag. De regeringen houden vast aan een percentage van 8 procent van het nationaal inkomen als uitgavenplafond voor de totale zorg. Specialisten zijn woedend. Vooral staatssecretaris Simons is het mikpunt van hun woede.  In een apart hoofdstuk 12 behandelen de auteurs de beteugeling van de kosten van geneesmiddelen. Uiteindelijk trekken zij in hoofdstuk 13 de genoemde conclusie: de kostenbeheersing leidde tot een kostengroei die de ontwikkeling van het Bruto Nationaal Product volgde (zie onderstaande grafiek).

Deel 2 Opbouw en Instrumenten 1995 – 2020

Het tweede deel richt zich meer dan het eerste deel ook op andere sectoren dan de ziekenhuizen en de medisch specialisten. Uitvoerig komen de Wet Voorzieningen Gehandicaptenzorg en haar opvolger de Wet maatschappelijke Ondersteuning en de AWBZ aan de orde in hoofdstuk 8 tot en met 11. Dit geldt ook voor de eerste lijn (hoofdstuk 12) en de farmaceutische zorg (hoofdstukken 14 ,15 en 16).   Om deze recensie kort te houden volgt hier geen beschrijving van deze hoofdstukken. Ik volsta met de opmerking dat deze hoofdstukken een must zijn voor beleidsmakers in de eerste lijn, de farmaceutische zorg en het sociaal domein. De resterende hoofdstukken betreffen ziekenhuizen en specialisten en de kostenbeheersing op macroniveau.

Integratie van bekostiging ziekenhuis en medisch specialistische maatschappen   

In 1994 pleitte de commissie Modernisering Curatieve Zorg, ook wel genoemd de Commissie-Biesheuvel, voor integrale bekostiging van ziekenhuizen en medisch specialisten. De laatsten zouden voortaan hun geld niet meer rechtstreeks maar via de Raden van Bestuur (RvB) ontvangen.  De commissie adviseerde dat zorgverzekeraars voortaan alleen met  RvB’s zouden onderhandelen. Eenentwintigjaar (in 2015) later kwam dit advies tot beleidsuitvoering. De auteurs beschrijven in hoofdstuk 12 wat er gebeurde tussen 1994 en 2015.  In 2004 kwamen drie lijnen van integratie van maatschappen en ziekenhuis samen: 1. Het programma Sneller Beter bracht beide in projecten bij elkaar 2. De kostenstijgingen van de ziekenhuizen werd voor beide een gezamenlijk vraagstuk en 3.  De DBC’s als betaaltitel (ingevoerd vanaf 2004) vormden één all-in tarief voor diensten van én ziekenhuis én specialist.  De auteurs merken op pagina 332 op dat het normtarief per uur voor medische specialisten van 144,50 euro erg hoog uitviel ondanks diverse eerder adviezen. Minister Hoogervorst sloot in de periode prestatiecontracten af met de ziekenhuizen die in hoge mate werden overschreden. Dit gebeurde, terwijl het programma Sneller Beter aantoonde dat er nog grote doelmatigheidswinst was te behalen. Dit gegeven leidde vanaf 2005 tot macrokortingen voor alle ziekenhuizen en nog meer kortingen in de jaren 2006 – 2011. Dit leidde tot kort-gedingen en ander rechtszaken tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de overheid.  In 2007 trad Klink aan als opvolger van Hoogervorst en in 2010 kwam Schippers. Ook zij kregen het aan de stok met de ziekenhuizen en specialisten.  Schippers wist in een hoofdlijnenakkoord 2012- 2014 de strijdpunten sinds 2004 te begraven. Het norminkomen van 144,50 veegde zij van tafel. Voortaan zouden allen de RVB’s van ziekenhuizen onderhandelen met hun maatschappen over de hoogte hiervan. Dit leidde in 2015 tot grote verandering in de aansturing van ziekenhuizen: medisch specialistische bedrijven gingen medische maatschappen vervangen. In een evaluatie aan het einde van hoofdstuk 12 constateren de auteurs dat de hoofdlijnenakkoorden die in de periode 2001 – 2020 werden gesloten tussen de ziekenhuizen, specialisten en de overheid succesrijk waren voor de kostenbeheersing. In 2014 en 2015 ontstonden zelfs onderschrijdingen binnen het macro-budgetten voor ziekenhuizen!    De volumegroei van ziekenhuizen daalde van 4,9 procent per jaar (2006- 2012) naar 0,9 procent ( 2012-2017).

Uiteindelijk komen de auteurs tot de conclusie die staat aan het begin van deze recensie: de kostenbeheersing was ook in de periode 1995- 2020 succesrijk.

Mijn beoordeling: vijf sterren op een schaal van 5.

De hier besproken boeken van Karel-Peter Companje en collega’s munten uit in bronverwijzing, heldere schrijfstijl en gerichtheid op de algemene probleemstelling.  Het is een biografie van de na-oorlogse kostenbeheersing in de zorg. Voor Iedere gezondheidseconoom en beleidsmaker is dit boek van betekenis als naslagwerk.

Een nawoord over WRR en Rutte-4

Ik illustreer dit met twee actuele beleidsvraagstukken.  Ten eerste gaat de WRR in haar recente advies ervan uit, dat kostenbeheersing in de zorg niet is gelukt. Deze adviesraad schrijft: Al sinds de jaren zeventig groeien de zorguitgaven van de overheid gemiddeld genomen sneller dan ons totale inkomen. Wel nu, dat klopt niet met de conclusie in deel I dat in 2018 uitkwam en die in deel II  dat na het WRR-advies verscheen. Daarmee valt een belangrijke pijler weg onder dit advies.

Ten tweede wil het coalitieakkoord dat medisch specialisten alleen gepaste zorg leveren, en anders moeten zij in dienstverband over twee jaar. De regering Rutte-4 riskeert hiermee (net zoals Hoogervorst, Klink en Schippers) in de periode 2004 – 2014 een grote ruzie met medisch specialisten. Sla hoofdstuk 12 van deel II er maar op na.     

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.

 In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.

Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren

Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking.  Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen.  Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.

Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders)  en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?).  Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken.  Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS. 

Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe

Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken  die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty    onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:

Persoonlijke continuïteit

Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd  heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert.  In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige  en case manager voor.  De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is. 

Continuïteit in professioneel beleid

De tweede vorm  is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.

Continuïteit in informatie

De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een  arts in  tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie. 

Logistieke continuïteit

De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden. 

De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande  anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen  te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.

Agendapunt 3  Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen

Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s  drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:

1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking? 

2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?

3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.

Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking   is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden.  Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.  

De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren  zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen.  Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december,   leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.

Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking

Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze  laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen  de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en  professionals en hun instellingen anderzijds.  Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.

Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt.  Zorgverzekeraars  kennen het  ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. .  Zij  pleit ervoor  om deze bekostiging  in Nederland toe te passen  bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte  uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel  blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking,  betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg.  Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.  

Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen).  Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg  in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar  per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.  

Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang

Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het  thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij  de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en  bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen   publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.  

Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen

Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals  verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling  leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede  tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de  jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand.  In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande  beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking.  Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.

Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg  

In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek  te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een  programma dat de patiënte carrière  volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum.  De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt  naar het expertisecentrum.  De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden  gelden.  

Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten

Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen.  Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking  tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt.  Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg.  Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.

 Agendapunt 9. Monitoren  in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.   

Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis  wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut  presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg^.  . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten  zowel op nationaal als op regionaal niveau.

Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?

De tweede vorm van agenda-setting  zijn kwantitatieve analyses door professionals.  De bestaande registraties  bieden interessante, regionale  statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas  bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein  regionale samenwerking. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

---

door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar public health bij het UMC Utrecht.

In een podcast  schets ik dertien innovaties in de acute zorg aan over de periode 1997 – 2021   Tijdens het 22^e Nationale spoedzorgcongres op 26 november kwamen vijf innovaties naar voren voor de periode 2022 – 2027.   Ik bespreek heel kort alle innovaties.

1. De opkomst van de traumacentra

In 1997 wees de minister van VWS 11 ziekenhuizen aan als traumacentrum: de 8 academische ziekenhuizen, het St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het Medisch Spectrum Twente en het Haga Ziekenhuis te Den Haag. Deze gebeurtenis vormt het begin van regionalisatie van de acute zorg in Nederland. Op verzoek van het ministerie van VWS  gingen zij zich rond 2012 bezig houden met alle acute zorg in hun regio, mede omdat tweederde van de acute zorg  geen letsel betreft maar acute incidenten zoals acute buikpijn of pijn op de borst.  De traumacentra vormden het Regionaal Overleg Acute Zorg met daarin vertegenwoordigd alle aanbieders van acute zorg.  Hun koepel heet Landelijk Netwerk Acute Zorg.  

2. De opkomst van de SEH-artsen

In 1999 startte de opleiding tot arts Spoedeisende Hulp (SEH-arts). Twee jaar later begonnen de eerste SEH-artsen. In 2019 werkten 525 SEH-artsen , verspreid over vrijwel alle algemene ziekenhuizen. Hun komst leidde tot professionalisering van de spoedeisende zorg. Vele ziekenhuizen pakten door en richtten Acute Opname Afdelingen op voor het opnemen van acute patiënten ongeacht het specialisme van de behandelend specialist.  Deze afdelingen verminderen het aantal uitwijkritten van ambulances, omdat AOA’s soms een substituut vormen voor een IC-unit. 

3. Opname-weigeringen op IC’s

In 2001 verscheen het rapport Plaats in de Herberg  over de frequentie van opnameweigeringen op Intensive Care Units in Nederland. Belangrijkste bevinding toen: Een op de zeven IC-patiënten kon niet terecht op de IC. SEH’s stuurden ambulances naar het volgende ziekenhuis.  Het onderzoek baarde opzien en leidde tot initiatieven van vele partijen in de acute zorg. De SEH’s ging beter samenwerken met de ICs en met de meldkamers ambulancezorg. 

4. De opkomst van huisartsenposten

In hetzelfde jaar 2001 kwamen de eerste huisartsenposten (hap’s) van de grond.  Deze innovaties kwamen op, omdat de avond-, nacht- en weekend (ANW-)diensten te zwaar werden voor individuele huisartsen. 

5. Er komen beleidsnota’s van de overheid

In 2003 kwam een eerste nota uit over samenhang in de acute zorg.  Het Ministerie van VWS bracht deze nota uit.  De term spoedzorg kwam in zwang: een breder begrip dan acute zorg dat meer en meer werd gereserveerd voor A1-inzetten oftewel voor levensbedreigende situaties.. De Gezondheidsraad heeft in 2012 diverse rapporten in een eigen advies  uitstekend samengevat.

6. Marktwerking in de ambulancezorg ja of nee?

In de periode 2006 tot 2020 speelde het beleidsvraagstuk of zorgverzekeraars ambulancezorg wel of niet via tijdelijke vergunningen zou aanbesteden.  Dit houdt in dat RAV’s zouden moeten concurreren om de vergunningen met bijvoorbeeld grote ziekenhuizen, taxibedrijven en OV-bedrijven. Weerstand in de Tweede Kamer en het voortschrijdend inzicht  van de rol van de ambulancezorg bij grootschalige calamiteiten leidde in 2012 uiteindelijk tot de Tijdelijke Wet Ambulancezorg   (Twaz)  Al met al, duurde het vele jaren om regionalisatie in de ambulancezorg structureel in te voeren.

7. De opkomst van de veiligheidsregio’s

In 2010 kwam de Wet Veiligheidsregio’s  tot stand. Deze wet telt 82 artikelen. Vele artikelen van deze wet betreffen de opschaling, indien een ramp een specifieke veiligheidsregio overstijgt. Voor ambulance-professionals is het van belang dat gedurende ramp de eind verantwoordelijkheid voor de zorg niet bij de RAV-leiding berust maar bij de directeur Publieke Gezondheid.  In 2020 kwam een evaluatie tot stand van de veiligheidsregio’s. Die bleek niet te passen op de inmiddels aan de gang zijnde corona-pandemie. Discussie in de Regering en de Tweede |Kamer is steeds uitgesteld.

8. De zorgverzekeraars stellen de kwaliteit van de spoedzorg ter discussie 

Het onverwachte van acute zorg en de hoge kosten die daarmee gepaard gaan, vormen van oudsher reden voor Nederlanders om zich te verzekeren tegen ziektekosten. Het is daarom dapper van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en in haar kielzog andere zorgverzekeraars om in 2012 met een ingrijpende, confronterende nota te komen over de kwaliteit van de spoedzorg. 

Het ZN-rapport ontmoette buitengewoon veel kritiek. De Federatie van Medisch Specialisten wende zich tot de Tweede Kamer en verzocht om intrekking van de nota. Door ingrijpen van minister Schippers was het ZN-rapport voorlopig eindpunt van tien jaar gedachtevorming over de kwaliteit van de spoedzorg 

9. De Spoedeisende Medische dienst

Ook in 2012 pleitte de Vereniging van Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) voor een Spoed Eisende Medisch Dienst (SEMD). Hierbij zijn de huisartsenpost (hap) en de Spoedeisende Hulp (SEH) geïntegreerd en is er één acutezorgbudget in plaats van losse budgetten voor bijvoorbeeld de huisartsenpost, de SEH en de ambulancezorg. In een door KPMG in 2012 doorgerekend model levert de SEMD besparingen op door ontdubbeling van de infrastructuur en de invoering van één tarief voor dezelfde prestatie. Dit voorstel bleef circuleren als wenkend perspectief: in 2019 pleitte de Federatie van Medisch Specialisten ook voor dit voorstel. 

10. Niet landelijke geplande veranderingen in het aanbod van acute zorg

In de periode 1997 tot heden veranderde veel in de acute zorg zonder specifieke wetswijzigingen. De telecommunicatie tussen meldkamer, ambulance en SEH verbeterde. Software kwam tot stand voor meldkamer centralisten ter ondersteuning  bij het vaststellen van het toestandsbeeld.  Tal van fusies vonden plaatsen tussen meldkamers om te komen tot één meldkamer per VAR-regio. Ook het aantal zelfstandige particuliere ambulancediensten dat optreedt als onderaannemer van de RAV nam door fusies af. Verder daalde het aantal SEH’s van boven de 100 in 2000 naar 87 in 2019. 

Last-but-not-least is te melden dat in de acute zorg de laatste jaren meer en meer een personeelstekort optreedt. 

11. De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen  van het Zorginstituut (2019)

Anno 2021 liggen drie beleidsdocumenten op uitwerking te wachten. De vraagstukken waarover zij gaan, komen naar verwachting in de komende tien jaar regelmatig aan de orde.

• De kwaliteitsstandaard spoedzorgketen  van het Zorginstituut (2019)
• Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)
• De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)

In februari 2020 heeft Zorginstituut Nederland het Kwaliteitskader Spoedzorgketen  vastgesteld. Dit gebeurde tegelijkertijd met het Kwaliteitskader ambulancezorg  Deze twee sluiten op elkaar aan. De vaststelling gebeurde na enkele jaren voorbereiding door elf koepelorganisaties van acute-zorgaanbieders.  Het Kwaliteitskader beschrijft hoe partijen in de zorg met elkaar samenwerken om iedere patiënt met een spoedzorgvraag goede kwaliteit van zorg 24/7 te bieden, 

12. Het voorstel van Ambulancezorg Nederland om te komen tot centrale triage (2019)

In de zomer van 2017 heeft AZN  een visiedocument uitgebracht  met de titel Ambulancezorg in 2025: zorgcoördinatie en mobiele zorg.  Het visiedocument start met een schets van de ontwikkelingen waarmee de ambulancesector zich geconfronteerd ziet. Het tweede deel van dit document beschrijft de visie van AZN op de acute zorg in 2025 en de rol die de ambulancesector daarin heeft. De visie gaat niet alleen in op het lange termijnperspectief van 2025, maar blikt ook kort vooruit op de manier waarop de ambulancezorg zich voorbereidt op de toekomst. Ambulancezorg heeft, aldus het document,  twee kerntaken 1. zorgcoördinatie en 2. mobiele zorg. Zorgcoördinatie is het gezamenlijk met de andere aanbieders in de acute zorg organiseren en coördineren van de acute zorg op regionale schaal. 

De tweede kernactiviteit vormt de mobiele zorg met en zonder vervoer: RAV’s zijn aanbieders van mobiele zorg en brengen de zorg naar de patiënt, dan wel -als dit noodzakelijk is- de patiënt naar de zorg. Kenmerkend voor ambulancezorg in 2020 is dat een ambulance-inzet altijd gepaard gaat met een intentie tot vervoer naar(meestal) het ziekenhuis. Vervoer is echter ingrijpend voor de patiënt. Er is in toenemende mate sprake van inzetten waarbij ter plaatse wel zorg wordt verleend, maar vervoer daarna niet noodzakelijk blijkt. Het in te richten zorgcoördinatiecentrum  heeft de regie na de eerste zorginzet tot er goede zorgopvolging is. Dan gaat de regie over naar andere zorgaanbieders óf naar de patiënt zelf. De RAV Midden Nederland maar ook andere RAV’s zijn anno 2021 bezig zo’n coördinatiecentrum te realiseren. 

13. De houtskoolschets van het Ministerie van VWS (2020)

Op 3 juli 2020  publiceerde minister Van Rijn de lang verwachte Houtskoolschets acute zorg  Het stuk bevat zeven hoofdstukken en 46 pagina’s. Zes daarvan zijn al eerder in dit hoofdstuk benoemd. Die gaan over onduidelijkheid voor patiënten, zorg-op-de-verkeerde-plek, te weinig zorgprofessionals, te weinig samenwerking, weinig slimme digitale zorg en te weinig informatie over bijvoorbeeld medicatie bij acute hulpverlening. Twee nieuwe beleidsvraagstukken komen in de nota naar voren. Het eerste is het voorkómen van acute zorg,  bijvoorbeeld door valpreventie en door het opstellen van zorg-leefplannen met kwetsbare personen.  Deze plannen anticiperen op plotseling uitvallen van mantelzorgers of plotselinge verergering van de aandoeningen van de patiënt. Het tweede nieuwe onderwerp betreft acute zorg thuis die, ik citeer,  “nog niet groots wordt opgepakt”. 

In het nieuwe acute zorglandschap kan de patiënt bij niet levensbedreigende acute zorgvragen één landelijk telefoonnummer bellen waarna de patiënt automatisch wordt doorverbonden naar de juiste regionale zorgmeldkamer. Deze zin staat prominent op  pagina 23 van de  Houtskoolschets. Deze meldkamer verwijst naar zorgprofessionals van de huisartsenpost, de SEH en de crisisdienst van de ggz. Met deze zin bouwt VWS voort op het hierboven genoemde Visiedocument  van Ambulancezorg Nederland. Het voornemen van integrale spoedposten werd bij zorgaanbieders en gemeenten niet met enthousiasme ontvangen.

.

 Vijf bepleite innovaties voor de periode 2022 – 2027

Tot zover de innovaties in de acute zorg die startten in het verleden. Tijdens het 22^ste Nationale Congres Spoedzorg kwamen vijf innovaties voor de komende jaren naar voren, waarop congresdeelnemers positief reageerden:

14. Het toekennen van beslisbevoegdheden over spreiding en openstelling van acute zorg in de regio aan de eerdere genoemde Regionale Overlegorganen voor Acute zorg (meerdere sprekers)

15. het regionaal werven van professionals in de acute zorg in samenwerking met hogescholen (meerder sprekers)

16. Het digitaal melden, door patiënt of naaste, van de anamnese van de klacht voorafgaande aan het consult op de huisartsenpost (Dianne Jaspers)

17. Samenwerking tussen vijf SEH’s in de regio Nijmegen (Om beurten open in de nacht). Ties Eikendal).

18. de doorontwikkeling van de coördinatiecentra voorgesteld door de Ambulancezorg Nederland (zie innovatie nr. 12 hierboven, meerdere sprekers). 

Vragen aan overheidsinstanties

Congresdeelnemers benoemden een aantal voorwaarden waar dan aan voldaan zou moeten worden. De teneur van deze antwoorden was dat er regelgeving zou moeten komen om regionale regie, en financiering van de acute zorg op te zetten. Toegankelijkheid  en uitwisseling van patiëntengegevens in acute situaties  werden als knelpunt ervaren. 

Conclusie

De terugblik op de acute zorg van de afgelopen 26 jaar leert, dat vele innovaties plaatsvonden: ongeveer één in de twee jaar. De vooruitblik op het congres leert, dat er grote dynamiek bestaat om verder te innoveren.  Steun hierbij van diverse overheidsinstanties zoals VWS, ZINL. NZA en IGJ stond hoog op de wensenlijst  van de deelnemers aan het zinderende 22^ste Nationale Spoedzorg Congres. 

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

24 oktober 2021. Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt hieronder  een tweede en laatste antwoord van gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Het eerste antwoord gaf de auteur twee weken geleden onder de titel: Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet.

Gedragseconomie en samenwerking

Waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van: Dit is een van de centrale thema’s van de gedragseconomie. Dit onderdeel van het economisch denken is van recente aard en leverde de afgelopen twintig jaar twee Nobelprijs-winnaars op: Richard Taler (2017) en Daniel Kahneman 2002). Het is een verbreding van de aloude prijstheorie van Adam Smith. Die onderscheidt twee actoren: een vrager en een aanbieder. Die reageren op één  prikkel: de prijs. De gedragseconomie onderscheidt meer dan twee actoren. In de zorg is meestal sprake van minimaal drie actoren: een patiënt, een professional en een derde die betaalt, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, een gemeente of een departement. De gedragseconomie onderkent een of meer betaaltitels. In de zorg kan dat zijn de begroting van de aanbieder in het verleden plus of min een percentage voor groei of krimp. Dan is er sprake van budgetfinanciering. De aanbieder kan hierbij drie soorten gedrag vertonen 1. Wachtlijstvorming als deze financiering te laag is 2. Opmaakgedrag als de financiering te ruim is en 3. Afwentelgedrag (zoals zware patiënten doorverwijzen die eigenlijk binnen de betaaltitel vallen van de eigen organisatie). Aanbieders kunnen ook werken met een betaling per verrichting of per groep van verrichtingen zoals bij een DBC. Deze betaaltitel leidt tot overbodige verrichtingen en ook tot upcoding. Dat laatste is een duurdere verrichting declareren dan professioneel verantwoord. Zorgverzekeraars hebben eigen financiële prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vanwege de nominale premie richten zij zich bij voorkeur op gezonde patiënten. Vanwege uitkeringen uit het egalisatiefonds richten zij zich minder op preventieve interventies: Preventie zit niet in de grondslag voor uitkeringen uit dat laatste fonds. Patiënten ervaren hun eigen financiële prikkels. Als zij kunnen kiezen voor verrichtingen tussen huisartsen of medisch-specialisten, gaan zij voor de eerstgenoemden. Immers dan hoeven zij hun eigen risico niet te betalen.   Kortom elke betaaltitel leidt tot economisch gedrag van betrokken actoren. Het is het vak van gedragseconomen om betaalprikkels voor de zorg te ontwerpen die leiden tot gewenst gedrag gericht op vier gezondheidsdoelen: Preventie, gelijke toegang voor iedereen, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Hieronder gaat het verhaal alleen in op financiële prikkels die gericht zijn op samenwerking, die op haar beurt deze vier doelen bevordert. In een vorige blog in de Nieuwsbrief ging ik reeds hierop in.

Populatiegebonden bekostiging is een stap te ver

Als alternatief voor betaling per verrichting komt populatiegebonden bekostiging naar voren. Hierbij wijst de overheid, bijvoorbeeld de NZa,  geld voor de zorg toe op basis van kenmerken van de doelpopulatie zoals leeftijdsopbouw en Sociaal Economische Status. Een regionale autoriteit verdeelt daarna de toegewezen middelen over de zorgaanbieders. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars (uit het vereveningsfonds), zorgkantoren (uit het WLZ-fonds) en gemeenten (uit het gemeentefonds) een dergelijke bekostiging. Om deze door te trekken naar aanbieders van curatieve zorg, langdurige zorg en het sociale domein en hen te betalen op basis van kenmerken van hun verzorgingsgebied is een niet-haalbare stap binnen de  periode van vier jaar 2022 – 2026. Er zijn namelijk drie grote problemen op te lossen 1. De grootte van het verzorgingsgebied per zorgaanbieder 2. De mate waarin de sociaal economische status en levensduurverschillen meewegen binnen de populatiegebonden bekostiging  en 3. De grote verschuivingen die een dergelijke bekostiging in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders. Kortom, er bestaat grote ervaring en kennis in Nederland met het inrichten van populatie gebonden bekostiging.  Het is voor delen van de zorg met een duidelijk verzorgingsgebied, zoals acute zorg, wellicht een optie. Maar voor umc’s en grote ggz-instellingen met patiënten/cliënten uit het hele land is het  in de komende jaren geen middel om samenwerking te vergroten.

 Financiële prikkel die samenwerking rechtstreeks stimuleren

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw hanteerde  de overheid financiële prikkels die samenwerking rechtstreeks stimuleerden. Hieronder volgen vier voorbeelden  met cursief erachter getypt een daarop geïnspireerde optie voor de periode 2022- 2026.

1. De te verzilveren intentieverklaring

Begin jaren zeventig  stimuleerde de overheid samenwerking  in de eerste lijn op basis van een intentieverklaring, ondertekend door leidinggevenden van ten minste drie disciplines, te weten huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werk. Menig startend hometeam kreeg hierdoor een financieel steuntje in de rug én erkenning dat het team de juiste intentie had om meer patiënten thuis te behandelen en te verplegen. Het bedrag was niet groot: ongeveer 6000 euro per FTE van een discipline.  Denkbaar voor de periode 2022 – 2026 is een vergelijkbare regeling voor eerstelijnsteams, sociale (WMO- en jeugd)teams en ambulante ggz-teams  die willen samenwerken binnen een buurt of wijk.

2. ZBC’s en ziekenhuizen: werk samen bij het aanbieden van planbare zorg en anders op termijn geen geld meer

Begin 1990 fuseerden de nationale koepels voor gezinsverzorging en kruiswerk  tot één organisatie, de jarenlang bekende Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT). Deze kwam tot stand nadat een landelijke commissie  in 1989 een rapport had uitgebracht met als titel  Van Samenwerken naar Samen gaan. Het toenmalige ministerie van CRM kondigde op basis van beide gebeurtenissen aan dat zij na een periode van vijf jaar alleen subsidie zou geven aan instellingen die zowel wijkverpleging als gezinsverzorging aanbieden. Binnen enkele jaren was dit beleidsvoornemen vrijwel overal in het land gerealiseerd. Te verwachten is dat in de periode 2022 – 2026 zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) planbare medische  ingrepen aanbieden. Die van ziekenhuizen staat al twee jaar onder druk vanwege de grote instroom van acute Covid-19 patiënten.  Intussen blijven ZBC’s adverteren op de radio om meer van dergelijke ingrepen te doen. De overheid zou kunnen aankondigen dat over vijf jaar alleen ZBC’s en ziekenhuizen die samenwerken bij het aanbieden van electieve zorg in aanmerking komen voor een contract met zorgverzekeraars.

3.  Laat collega’s de investeringsplannen beoordelen

In de periode  1995 – 2005  fuseerden vrijwel alle Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg’s) en psychiatrische ziekenhuizen met elkaar. Dit was een eis van de overheid om nieuwbouw toe  te staan voor Regionale Psychiatrische Centra (RPC’s) die zowel ambulante als klinische zorg leveren. De fusies kwamen tot stand maar de RPC’s niet. Wel ontstond er  een algemene stimulans naar samenwerking tussen ambulante en klinische teams.  Dit voorbeeld laat zien dat investeringsbeslissingen van instellingen over bijvoorbeeld (ver)nieuwbouw uitdagen tot nieuw wenselijk inhoudelijk beleid. In de periode 2022- 2026 zouden zorgverzekeraars en bankiers alleen akkoord moeten gaan met  investeringen van zorggaanbieders, indien daaraan een beleidsplan ten grondslag ligt.  Dat moet dan  gezien zijn door collega-instellingen en patiëntenorganisaties. Dit voorstel kwam ook al naar voren in mijn artikel over een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders.  

4. Abonnementstarief in plaats van betaling per verrichting

In 2006 eindigde voor huisartsen de betaling per verrichting door particuliere patiënten:  in tegenstelling tot ziekenfondspatiënten kenden zij tot dat jaar geen abonnementstarief.  Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in dat jaar is dat wel het geval. Dat betekende voor huisartsen een grotere zekerheid voor hun inkomsten. Want een patiënt met een abonnementstarief wisselt minder gemakkelijk van huisarts. Dit leidde tot een nieuwe golf van gezondheidscentra in bijvoorbeeld Houten, Nieuwegein en Nijkerk. Wellicht is in de periode 2022-2026 een gezamenlijk abonnementstarief voor mensen met chronische aandoeningen te ontwikkelen voor eerste lijn en ziekenhuizen. Dit levert een vaste bron van inkomsten voor beide op.  Ik denk hierbij aan een uitbreiding van de zorggroepen die nu bestaan voor een beperkt aantal groepen patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Ook kan Nederland leren van de Amerikaanse Accountable Care Organisations . Deze omvatten eerste lijn (de Amerikaanse variant heet Medical Homes)  en ziekenhuizen en sluiten een gezamenlijk contract met zorgverzekeraars.

Kortom

• Dit artikel reikt vier financiële prikkels aan om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren in de periode 2022- 2026. 
• Op lange termijn is populatiegebonden bekostiging te overwegen, als de drie grote bestuurlijke problemen (zie hierboven)  zijn opgelost.  Deze betreffen 1. het bepalen van de grootte van het verzorgingsgebied, 2. de invloed van de sociaal economische status op de omvang van de bekostiging en 3. de grote bezuinigingen die hieruit voortkomen in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders.
• De gedragseconomie als onderdeel van de economische wetenschap leert veel over de invloed van betaaltitels voor het gedrag van patiënten, professionals en instellingen.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

16 oktober 2021. Meer samenwerking tussen zorgaanbieders is wenselijk. Ongetwijfeld bevat het korte regeerakkoord dat de zittende regeringspartijen thans voorbereiden, woorden van deze strekking. De vraag is, welk middel de regering bezit om deze samenwerking te versterken, nadat jarenlang concurrentie in het beleid voorop stond. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers pleit hieronder voor een gedragscode voor samenwerking, want nieuwe wetgeving duurt te lang. 

Samenwerking en geen financiële prikkels 

Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte  dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt een antwoord in dit stuk. 

Samenwerking: middel en geen doel

Samenwerking is een middel en geen doel op zich. Vanuit de volksgezondheid gezien is het een middel om vier doelen na te streven: 1. Preventie 2. Toegang tot de zorg voor iedereen 3. Kwaliteitsborging en 4. Betaalbare zorg. Bedrijfseconomisch gezien is samenwerking ook een middel om 1. een sterkere marktpositie te verwerven  2. de tarieven te verhogen  en 3.  kostenvoordelen te behalen. Termen bij deze laatste samenwerking zijn fuseren, kartelvorming en monopolisering. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) beschikt over richtsnoeren  om de eerste samenwerking mogelijk te maken en de tweede tegen te gaan. Deze richtlijnen zijn vooral procedureel: indien patIëntenorganisaties én zorgverzekeraars akkoord gaan met een vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders, gaat de ACM akkoord.  Maar het staat iedere burger vrij om zich met een klacht daarover tot de ACM te wenden.

Wetgeving leidt niet tot meer samenwerking

In de verkiezingsprogramma’s van vrijwel alle partijen staat regionale samenwerking vanwege de volksgezondheid hoog op de agenda: de regering moet deze stimuleren. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie deed hierover al eerder verslag. De gedachte komt in de programma’s naar voren dat er nieuwe wetgeving hiervoor moet komen.  Met nieuwe wetgeving is minimaal acht jaar gemoeid, zo leert de praktijk. Zo deed de ambulancezorg er veertien jaar (2006 – 2020) over om van marktwerking over te stappen naar samenwerking gericht op de genoemde volksgezondheidsdoelen. Het verleden leert verder dat wetgeving die regionalisatie beoogde, gedoemd was te mislukken. 

Samenwerking bestaat al lang

Vele zorgaanbieders hebben reeds de samenwerking gericht op preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid gevonden. Er bestaan thans vele netwerken  gericht op specifieke doelgroepen. Soms is sprake van horizontale samenwerking, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, en soms van verticale. Die laatste samenwerking wordt ook geduid met termen als transmurale zorg en anderhalvelijnszorg. Dit soort verticale netwerken komen voor in onder meer de acute zorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en ouderenzorg.  Nieuwe horizontale samenwerking ontstaat thans tussen eerste lijn en sociale wijkteams en de laatste anderhalf jaar tussen ziekenhuizen.

Een gedragscode voor samenwerking

Nieuwe wetgeving is geen optie voor het bevorderen van horizontale en verticale samenwerking gericht op de vier genoemde volksgezondheidsdoelen in de periode 2022-2026. Wat kunnen de beoogde regeringspartijen dan wel doen en opschrijven in hun dunne regeerakkoord? Een antwoord op die vraag is het stimuleren van een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders in dezelfde regio.  Dit voorstel voor een nationale gedragscode voor samenwerking komt voort uit de goede ervaringen met de Zorgbrede Governancecode.  Deze code regelt voor zorgaanbieders het toezicht op het financiële beleid en de borging van de kwaliteit. Het is geen wet of overheidsregel. Het is een co-productie van de branche-organisaties voor algemene ziekenhuizen, UMC’s, ouderenzorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Hun leden verplichten zich om deze code te volgen. Komt een zorgaanbieder in financiële problemen of vindt er onderschrijding plaats van kwaliteitsnormen, dan hanteren zorgverzekeraars, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)allereerst de governancecode. Hield de aanbieder zich niet hieraan, dan heeft deze een groot probleem, dat meestal leidt tot bestuurswisseling.

De code regelt samenwerking bij grote zorgverplaatsingen

De hier voorgestelde Zorgbrede Samenwerkingscode regelt in ieder geval de volgende punten:

1. Voorgenomen grote verplaatsingen of stopzetting van zorg, diensten en preventieve interventies meldt een aanbieder  vroegtijdig aan collega-aanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten  en provincie.  Voor die melding bestaan hiervoor per regio reeds verschillende gremia:

• Acute zorg: Het Regionaal Overleg Acute Zorg ROAZ    
• Niet acute zorg: Regionaal Overleg Niet-Acute Zorg (RONAZ) . Deze kunnen onder meer de inhaalzorg per regio bespreken. Goede voorbeelden zijn de RONAZ-netwerken in Drenthe  Zuid West Nederland  en in Brabant.  
• Oncologische zorg: Het regionale oncologisch netwerk 
• Ouderenzorg; netwerken integrale ouderenzorg
• Preventie: : regionale preventieve netwerken  

In de samenwerkingscode krijgen deze gremia geen bestuurlijke bevoegdheden, zelfs niet het recht om gehoord te worden. Maar indien een aanbieder zich niet aan de samenwerkingscode heeft gehouden en een collega of burgers hierover een klacht uitbrengen bij bijvoorbeeld de ACM, wordt hierop wel getoetst.  

Bij dit eerste punt staat de woorden grote verplaatsingen.  Ik operationaliseer dit begrip niet.  Te denken is aan het sluiten van een SEH, het stoppen met of het opzetten van specifieke chronische zorg, het sluiten van een locatie, het privatiseren van een ouderenvoorziening en aan het opstarten van een preventie programma. Het gaat meestal om veranderingen in het zorgaanbod met invloed op de werkdruk van collega-aanbieders. Zonder melding is er sprake van afwentelgedrag. De code tracht deze te voorkomen.  Naast deze verplaatsingen worden ook voorgenomen (de)fusies, (ver)nieuwbouw en andere grote investeringen in bijvoorbeeld in de ICT gemeld. 

Samenwerkende bestuurders: leer van shared decision making

Een tweede punt in de code betreft de melding van grote zorgverplaatsingen in de vorm van het aanbieden van meer dan een optie. Binnen het onderwerp Gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (Shared Decision Making) worden professionals geacht aan patiënten: 1. het gezondheidprobleem uit te leggen in begrijpelijke taal 2. meer dan één optie aan te bieden (bv behandelen versus niets doen) 3. elke optie te voorzien van een beslishulp ofwel een vergelijkende toelichting op de opties en 4. bedenktijd te bieden om de opties af te wegen. Hiervoor is meestal meer dan een gesprek nodig.  Bij dit tweede punt in de samenwerkingscode pas ik deze vier SDM-aspecten toe, niet in de spreekkamer maar in de bestuurskamer van de zorgaanbieder.  De aanbieder legt het probleem uit, toont meer dan een optie, bespreekt die en biedt de mogelijkheid voor meer dan één gesprek met de regionale partners.

Bevat de samenwerkingscode alleen deze twee punten? 

Deze blog beperkt zich tot deze twee punten. Het zijn de belangrijkste. Andere thema’s voor de samenwerkingscode betreffen de inrichting van besprekingen en besluitvorming binnen de genoemde gremia, het omgaan met publiciteit   door alle betrokkenen en het verschil tussen collegiaal en concurrerend gedrag van bestuurders en leidinggevende professionals. 

Heeft zo’n samenwerkingscode invloed op het beleid?

Ik put argumentatie dat zo’n code doeltreffend is uit twee bronnen:

1. de zorgbrede governancecode beperkt het aantal financiële malversaties tot incidenten die af en toe de massamedia halen. Er is geen sprake van vertrouwen ondermijnend branchebreed gedrag zoals bij accountants en in het bankwezen.  Het feit dat de code ook wordt gebruikt in opleidingen en door toezichthouders van de overheid, voorkomt veel ellende. Ik verwacht daarom dat een samenwerkingscode effecten heeft op nette samenwerking, de kans op kartels vermindert en het aantal ruzies en defusies vanwege ontbrekende samenwerking verkleint. 

2. Thorbecke (1798- 1870) maakte de besluitvorming van gemeenteraden, provincies en ministeries openbaar. Dat staat indringend beschreven in de biografie die Remieg Aerts in 2020 over hem publiceerde.  Van die openbaarheid ging een grote en zuiverende werking uit. Overheidsinstanties gingen zich vooral richten op publieke doelen en vriendjespolitiek nam af.   Nog steeds spreken wij van het openbaar bestuur en over het Openbaar Ministerie. De hier voorgestelde gedragscode voor samenwerking beoogt door de grotere en tijdige openbaarheid van beslissingen samenwerking te verbeteren die gericht is op de volksgezondheidsdoelen preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid.  

Een volgende aflevering in deze Nieuwsbrief gaat in op de vraag: welke financiële prikkels moeten in de periode 2022 – 2026 in de plaats komen van de prikkels de productie van verrichtingen bevorderen? 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Sinds 2014 werkt de SEH van het academisch ziekenhuis van Edinburgh zonder controle-afspraken na een eenvoudige botbreuk. Zij kwam tot dit nieuwe beleid op grond van gedegen onderzoek. Tientallen Britse ziekenhuizen volgden dit goede voorbeeld. De SEH van het OLVG te Amsterdam voerde in 2019 dit beleid in. Het SEH-team publiceerde erover en presenteerde vergelijkbare resultaten als de Edinburghse collega’s. Het Catharine ziekenhuis te Eindhoven nam in 2020  het Amsterdamse  beleid over.   Guus Schrijvers bespreekt hieronder de resultaten van de drie voorbeelden en geeft tips om de verspreiding van deze innovaties in Nederland te versnellen.

De start in Edinburgh in 2014

In 2014  startte de SEH van de Royal Infirmary te Edinburgh met drie zorginnovaties: 1. Patiënten met een simpele stabiel Letsel (SSL)  kregen uitleg over de wijze waarop zij zelf het immobiliseringsmateriaal (gips, verband,  spalk) konden verwijderen na een vooraf afgesproken tijd 2. Ze kregen niet meer als standaard een herhaalconsult aangeboden maar konden wel bellen als daarvoor aanleiding was. Onder de jubelende titel Discharged but not Dissatisfied publiceerden de betrokken professionals de evaluatie van  het initiatief in een wetenschappelijk tijdschrift.

De kliniek includeerde voor een begeleidend wetenschappelijk onderzoek 289 patiënten gedurende de eerste drie jaar van het experiment. Zij stelde een historische controlegroep samen van 337 patiënten met dezelfde letsels. De klinische uitkomsten waren even goed of beter dan in de controlegroep. Het aantal afspraken na het eerste acute bezoek daalde van 496 herhaalconsulten bij de controlegroep naar 61 in de experimentele groep. Een daling van 88 procent!  De tevredenheid van de patiënten bleef even hoog. De kosten daalden met 75 procent.  Tientallen Britse ziekenhuizen volgden. 

De start in Amsterdam  in 2019

In 2020 beschrijven de zorgprofessionals van de SEH van het OLVG in Amsterdam hun ervaringen met het Edinburghse model. Zij doen dat uitgebreid met bijlagen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Zij zien de invoering ervan als fase 1 van een vernieuwingstraject.  Het SEH-team identificeerde in 2019 elf patiënttypen die in aanmerking komen voor direct ontslag zonder controlebezoek. Op de SEH wordt beoordeeld of zij inderdaad in aanmerking komen voor direct ontslag vanaf de SEH (fase 1). Zo ja, dan krijgen zij immobilisatiemateriaal dat zij eenvoudig zelf kunnen verwijderen. Ze krijgen uitleg over de behandeling, het herstel en de herstelperiode. Deze informatie is samengevat in een ontslagfolder en smartphoneapplicatie. Voor vragen kunnen zij de Breuklijn bellen. In voorbereiding is een multidisciplinair overleg (MDO)  over de patiënten die geen direct ontslag kregen aangeboden.  Indien nodig, wordt het ontslagtraject na dit MDO bijgesteld (fase 2). Het poliklinische vervolg wordt geoptimaliseerd door inzet van verpleegkundig specialisten (VS), physician assistants (PA),gipsverbandmeesters en fysiotherapeuten (fase 3). In het OLVG te Amsterdam is fase 1 geïmplementeerd. Fase 2 en 3   zijn nog in voorbereiding.

Het Catharina ziekenhuis begint in 2021

Op 19 juli 2021 brengt het Catharina ziekenhuis goed nieuws uit.  Haar patiënten met een botbreuk hoeven na behandeling op de Spoedeisende Hulp voortaan niet meer terug te komen voor controle. Ook gips is niet altijd nodig. “De ervaring leert dat sommige letsels altijd goed genezen. Denk aan bepaalde breuken van de teen, vinger, onderarm en enkel”, verduidelijkte orthopedisch chirurg Niek Schepel van het Catharina Ziekenhuis. Hij  verwacht jaarlijks in het Catharina Ziekenhuis ruim 900 patiënten op deze manier te kunnen behandelen. De app met instructies  aan patiënten is  te downloaden in de App Store en op Google Play via https://apps.apple.com/nl/app/virtual-fracture-care/id1359090156  en https://play.google.com/store/apps/details?id=nl.olvg.gipskamer&hl=nl&gl=US.

Hoe nu verder in de jaren vanaf 2022?

Deze innovatie uit Edinburgh, Amsterdam en Eindhoven is een van de zes die via ROAZ-plannen te introduceren zijn. De andere vier betreffen 2. Het digitaal melden van acute-zorgbehoeften in plaats van telefonisch 3. De regionale coördinatiecentra  voor acute zorg met een eigen telefoonnummers voor burgers  4. Het introduceren van 16/7 acute zorg op huisartsenposten en  5.  Het anticiperen op acute corona-uitbraken door taakverdeling tussen SEH’s voor mensen met en zonder (een vermoeden van) corona-infectie.  6. Het voldoen  aan de normen van de Kwaliteitskader Spoedzorgketen.  Er liggen thans te veel bewezen  innovaties  te wachten op uitvoering. Niet alles hoeft tegelijk. Een planmatige aanpak met een innovatie-agenda voor ROAZ-besturen en Veiligheidsregio’s is wel aan de orde. 

Noot van de redactie

Op 26 november vindt het 22ste Nationale Spoedzorgcongres in Utrecht plaats. Klik hier voor meer informatie.

Henk Schers is sinds 1 maart hoogleraar Regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde aan het Radboud UMC. Guus Schrijvers interviewde hem over zijn plannen en opvattingen.

Wie is Henk Schers?

HS: “Ik ben 56 jaar en studeerde geneeskunde in Nijmegen. In 2004 promoveerde ik bij Wil van den Bosch en Richard Grol op continuïteit van zorg. In werk nu twintig jaar in het academisch gezondheidscentrum Thermion  in Lent. Na 2004 ben ik doorgegaan op continuïteit, zowel in de wetenschap, de eigen huisartsenpraktijk als in de beleidsontwikkeling in de regio Nijmegen, met een focus op innovatie en transmurale zorg”

Huisarts in Lent, waar Frans Huijgen in 1956 met een beroemd artikel de huisartsgeneeskunde opnieuw uitvond?   Henk lacht. “Ja zeker. Ook Ruud de Melker die in Utrecht hoogleraar huisartsgeneeskunde werd, werkte als huisarts samen met Frans Huygen in Lent.  En vergeet Theo Voorn en Wil van den Bosch niet, ook beiden hoogleraar. Lent was altijd een kweekvijver voor wetenschappelijk talent. Of ik daar zelf bij hoor weet ik niet, maar ik sta zeker op de schouders van reuzen, en ik heb enorm inspirerende, illustere voorgangers.“

Waarom is een leerstoel regionale netwerkvorming vanuit de huisartsgeneeskunde noodzakelijk?

HS: “Huisartsgeneeskunde vindt steeds meer plaats in netwerken. Zelf deed ik in de afgelopen jaren onderzoek naar nieuwe vormen van netwerkzorg in de transmurale as: voor kwetsbare ouderen, patiënten met artrose, patiënten met oncologische aandoeningen en palliatieve zorg. Maar huisartsen werken ook in netwerken van acute zorg via de huisartsenposten. Tenslotte zijn er ook in de eerstelijn goede netwerken nodig: rond de zorg voor het kind, of algemener tussen eerste lijn en sociaal domein. Interessante wetenschappelijke vragen zijn: welke netwerken zijn wel en niet effectief? Wat is de rol van huisartsen in die netwerken?  Hoe richten we de netwerkzorg optimaal en doelmatig in?”

Stel je voor: ik geef je een miljoen euro voor onderzoek. Waar besteed je die aan?

 HS “Nou, allereerst, dank je wel, Guus.

Ik zou het stoppen in het uitbouwen van veelbelovende projecten in de regio Nijmegen. Deze bestaat uit zeven gemeenten met gezamenlijk meer dan 300.000 inwoners. Ik noemde zojuist reeds diverse projecten. Maar ik zou ook graag meer geld besteden aan een initiatief zoals Herstelcirkel in de wijk. Dat wil netwerkvorming tussen burgers stimuleren zodat meer zelfregie en samenredzaamheid ontstaat, ook in de zorg, met minder bemoeienis van medische professionals. Dat initiatief is een tijd geleden gestart samen met Menzis.    

Veel van deze projecten zijn opgezet binnen het overkoepelende netwerk NOEL. Dat  is een afkorting voor Nijmegen op een lijn”, waarin ziekenhuizen en eerstelijnspartners samenwerken aan betere zorg in de regio.

En wat voor type onderzoek wordt het dan?

HS. Nijmegen is bekend als het eerste huisartsen netwerk in Nederland waarin gegevens uit de dagelijkse praktijk gestructureerd werden vastgelegd. Dat doen we nog steeds. Samen met het academisch huisartsen netwerk en het “Radboud Technology Center Health Data (waaraan ik leiding geef) maken we deze data beschikbaar voor onderzoek.  Met die data kunnen we onder andere predictie-onderzoek doen, maar ook patiënt journeys door netwerken samen met andere databronnen veel beter in kaart brengen.  En daarmee uiteraard nationaal en internationaal  scoren. Ik kom graag nog eens op een van jouw congressen  spreken”.

Ga je ook onderwijs geven?

HS “wel college geven en zo. Maar organiseren van onderwijs doe ik beperkt, daarvoor heb ik te veel andere taken. Maar samenwerken in netwerken is core business voor huisartsen. Zowel in het basiscurriculum als in de huisartsenopleiding zal ik dat graag uitdragen.”

Heeft bestuurlijke regionalisatie van huisartsenzorg toekomst?

HS “Wel als deze voortkomt uit de inhoud. Ik ben voorstander van regionaal aanspreekbare huisartsenorganisaties die huisartsen faciliteren, verantwoordelijkheid nemen, en de huisartsen smoel geven. Vanuit de specialistische geneeskunde zien we heel veel verschillende en diverse netwerken ontstaan. Maar laten we voorkomen dat we voor iedere aandoening een apart netwerk gaan optuigen, dat kunnen huisartsen (en patiënten) niet aan”.

Heb je in die nieuwe baan, nog wel tijd voor een privé leven?

 HS “natuurlijk ben ik druk, maar ik combineerde wetenschap, praktijk en beleid eerder ook al. Zo veel verandert er dus niet in mijn privéleven. Ik heb vier geweldige kinderen die op één na allemaal zijn uitgevlogen, en een partner uit duizenden die op de juiste momenten geen enkel begrip heeft voor al die drukte; dan gaan we heerlijk samen een stuk hardlopen of een rondje golfen. Ook dat is balans.”

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 23 september vindt het congres Preventie en de eerstelijn plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten

Guus Schrijvers en Mark-Erik Nota.

Aanleiding

In de afgelopen periode zijn er dominante ontwikkelingen geweest in het zorglandschap, zoals marktwerking en ketenvorming tussen eerstelijnszorg, tweedelijnszorg en derdelijnszorg. Wat we nu zien is dat er tussen collega-maatschappen en collega-vakgroepen op regionaal niveau samenwerkingen worden gezocht, zonder dat complexe veranderprocessen daarmee gepaard gaan (fusies, overeenkomsten). De zorg en ook de kwaliteit van zorg is mogelijk regionaal beter te organiseren.

Initiatieven op regionale schaal

Zorgbeleid beoogt drie doelstellingen te realiseren 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De vraag is welke bijdrage een regionale samenwerking kan leveren aan deze drie doelstellingen. Dat betekent dat deze vanwege de inhoud tot stand moeten komen en niet vanuit de gedachten van nu eenmaal bestaande ervaren regionale gevoelens over historische verbondenheid van de inwoners in een regio. Zo vormen de Friezen een eigen populatie van de provincie Friesland. Maar dat wil niet zeggen dat zij dus alle oncologische zorg afnemen in de eigen provincie. Nee, zij willen goede toegang tot zorg en hoge kwaliteit tegen een redelijk prijs geleverd door intrinsiek gemotiveerde professionals.  Als dit het doel is van regionale samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten, wat komt daarbij dan kijken. Het antwoord op deze vraag staat centraal op ons congres daarover op 10 november.  Hieronder werken wij hoe deze vrfag op dit congres aan de ordfe komt.

Nieuwe kansen voor MSB’s

De verschuivingen van het landschap binnen de ziekenhuizen tussen raden van bestuur en medisch specialistische bedrijven brengt met zich mee dat de rol van de medisch specialistische bedrijven in een regio nieuwe kansen krijgt. Regio-maatschappen en regio-vakgroepen zoeken elkaar op het niveau van diagnosegroepen op, met als vertrekpunt de kwaliteit en toegankelijkheid, besparing kosten en het werkplezier van professionals. Ook spelen de ziektekostenverzekeraars een  rol, naast de rol van medisch specialisten. Dit vraagt dus om een nieuwe bestuurlijke opgave voor ziekenhuisbestuurders.
Het groeiend tekort aan zorgprofessionals wordt daarnaast een steeds groter probleem voor toegang en kwaliteit van patiëntenzorg én voor het realiseren van arbeidsmotivatie van zorgprofessionals. De sprekers van 10 november in de plenaire en deelsessies zullen ons meenemen in de do’s en don’ts van deze regionale ontwikkelingen. Containerbegrippen als integratie, samenwerking, continuïteit en kwaliteit zullen daarbij onder de loep worden genomen: wat wordt nu daadwerkelijk bedoeld?

Atijd zoeken naar meerwaarde van samenwerking

De meerwaarde van regionale samenwerking is geen theoretische exercitie. Wat we willen doen is aan de hand van ‘proven practice’, dus aan de hand van voorbeelden de ‘lessons learned’ te verzilveren. In dit congres komen succesverhalen aan bod over regionale samenwerking tussen medisch specialisten en samenwerking aangaande ziektebeelden, maar ook verhalen over worstelingen of verhalen over leergeld dat betaald is in het komen tot regionale samenwerkingen. We willen iedereen uitnodigen om als ervaringsdeskundige in de discussie te participeren. Als follow up op het congres wordt een artikel gepubliceerd waarin de opgehaalde ervaringskennis wordt samengebracht.

De droneview

Als we met een drone over Nederland vliegen vallen een aantal casuïstieken op. De voorbeelden van ‘proven practice’ hebben we regionaal ingedeeld naar provincies. Zo zijn er opvallende casuïstieken in de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Van het UMCG en het Ommelander ziekenhuis willen we graag horen wat de lessen zijn die zij geleerd hebben in de samenwerking tussen een academisch ziekenhuis en een regionaal ziekenhuis. In Drenthe en Zuidoost-Groningen hebben we gezien dat er een herindeling van de acute zorg moest wordt gerealiseerd, omdat er onvoldoende medici en verpleegkundigen beschikbaar waren om 24/7 bezetting te realiseren van minimaal 4 tot 5 disciplines. De invloed van de bevolking in Zuidoost-Groningen en Drenthe op de regionale en landelijke politiek is maximaal aangewend maar een regionaal beleid heeft lang op zich laten wachten. De bevolking wil juist acute zorg (cardiologie, geboortezorg, traumatologie) dichtbij huis, terwijl de ziektekostenverzekeraar de zorginfrastructuur  wil beperken.

In Overijssel en Gelderland zien we mooie voorbeelden op het gebied van nucleaire geneeskunde tussen maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van Medisch Spectrum Twente en ZGT Almelo en ZGT Hengelo. Binnen deze regio deed zich ook een bijzondere casuïstiek voor waarbij de Santiz ziekenhuizen in Winterswijk en Doetinchem zijn gedefuseerd. Wat kunnen we daarvan leren? Opvallend is dat de bevolking zich heel duidelijk heeft uitgesproken over het openhouden van de spoedzorg en acute zorg in zowel Winterswijk als Doetinchem. Hierdoor zijn nieuwe samenwerkingsmogelijkheden op deelgebieden tussen de specialismen mogelijk geworden.

Een andere opvallende samenwerking is tussen de maatschappen en specialistisch verpleegkundigen van de ziekenhuizen in Arnhem, Doetinchem en Ede, waar een regionaal oncologisch centrum: ARTZ (Alliantie Regionale Top Zorg) is opgezet die de oncologische diagnosegroepen voor behandeling over de drie locaties heeft verdeeld).

In Zuid-Limburg heeft het Zuyderland ziekenhuis met andere zorgaanbieders in de regio een topzorgklimaat gecreëerd voor de ziekenhuiszorg in Zuid-Limburg. We zouden graag toelichting krijgen door ervaringsdeskundigen uit deze regio.

In de Randstad zien we een groot samenwerkingsverband van acht ziekenhuizen, waaronder twee UMC’s. Dit heeft zich geuit in een speciale prostaatkliniek en een kliniek met planbare orthopedische zorg in de regio Haaglanden.  Dit leidt tot focusklinieken, verhoging van kwaliteit en een vermindering van kosten. In Utrecht zien we een regionale oncologische samenwerking tussen het UMC, het Antonius ziekenhuis in Nieuwegein en het Meander MC in Amersfoort. Dit Regionaal Academisch Kankercentrum Utrecht (RAKU) focust zich met name op MDL en oncologische chirurgie. Met name het samen gebruikmaken van operatieteams en  robotapparatuur om complexe buik operaties uit te voeren, heeft laten zien dat daar veel winst te behalen is.

De laatste provincie die we zagen is Noord-Holland. Daar werken de twee academische ziekenhuizen Amsterdam AMC en Amsterdam VUmc samen met de topklinische ziekenhuizen OLVG (locatie Oost en West). Beide samenwerkingsverbanden zijn bezig om taken te herschikken over de locaties ten behoeve van de verbetering van kwaliteit voor goedkopere acute zorg in de gehele regio Amsterdam.

Wij nodigen u uit

Naast wat wij aan voorbeelden hebben gevonden nodigen wij iedereen uit, die zelf actief participeert in een samenwerkingsverband, succesvol of mislukt (van minder succesvolle processen leer je vaak meer), om zich aan te melden voor dit congres. Dat doe je door hier te klikken.

We hopen u te mogen ontmoeten

Wij hopen u te mogen ontmoeten op 10 november om met u het gesprek aan te gaan hoe deze drie doelstellingen te realiseren: 1. Goede toegang en hoge kwaliteit van de patiëntenzorg 2. Beheersing van de zorgkosten en 3. Hoge arbeidsmotivatie van zorgprofessionals.

---

Kan de horeca de verspreiding van het virus beter indammen dan zij deed in de afgelopen twee weken? In dit artikel beantwoorden volksgezondheidsexperts Guus Schrijvers, Wim Schellekens, Paul van der Velpen en Piet Melief deze laatste vraag. Ja, dat kan is hun hoopvolle antwoord.

Nieuwe doelen van corona-beleid

Her voorkomen van ontwrichting van de ziekenhuiszorg was tot kort het belangrijkste doel van het coronabeleid van de regering-Rutte. Nu vele Nederlanders  gevaccineerd zijn en het zomerseizoen is aangebroken,  is het aantal ziekenhuisopnamen   van besmette patiënten aanzienlijk afgenomen . Dit doel vervalt daarmee grotendeels. Wat overblijft, zijn zeven andere doelen, die wij zelf opstelden in  deel 1  van onze serie :

• Burgers kunnen weer redelijk normaal leven met elkaar,
• De hoeveelheid circulerend virus blijft gering Dat voorkomt het ontstaan van nieuwe virusvarianten
• Het aantal gevallen van langdurige covid blijft tot minimum beperkt
• De zorg kan zich weer herstellen. Er kan een inhaalprogramma starten.
• Een nationale lockdown doet zich niet meer voor.
• De economie kan zich herstellen.
• Nederlanders kunnen zonder beperkingen naar het buitenland.

Exponentiële groei keerde terug

Toen in de maanden mei en juni het aantal opnamen in ziekenhuizen exponentieel daalde, begon de regering enthousiast aan dit nieuwe beleid. Eerder dan verwacht en eerder dan verantwoord, gingen versoepelingen  van het oude beleid van start. De horeca ging volledig open. Wie wil kon met een eenvoudig testbewijs weer naar een evenement, zonder mondkapje en zonder 1,5 meter afstand.  Hetgeen met de Deltavariant gebeurde in Israël en Engeland was voor het kabinet geen reden tot voorzichtigheid. Het aantal nieuwe besmette Nederlanders ligt thans weer rond de 10.000 personen. De exponentiële groei ervan van 500 naar 10.000 in 2 weken (26 mei naar 10 juli) is gigantisch. Het reproductiegetal komt voor het sinds maart 2020 boven de 2 uit.  Dit kwam onder meer  door de  volgende oorzaken:

• Minder dan de helft van de bevolking boven de 18 is volledig gevaccineerd en dus (deels) onbeschermd.
• Alle persoonlijke maatregelen werden afgeschaft. De 1,5 meter afstand werd  nauwelijks gehanteerd. Het virus kon vrij uit zijn gang gaan.
• De  Deltavariant  is veel besmettelijker dan alfa-variant.

 Deze groei zal zich nog twee weken doorzetten tot de nieuwe maatregelen gaan werken. Dit besmettingsniveau is thans het hoogste sinds het begin van de corona-uitbraak in maart 2020. De groei doet zich vooral voor onder de jongeren. Maar ook in de andere leeftijdsgroepen verdubbelde het aantal besmettingen. De verspreiding gebeurde vooral via de horeca, in cafés, discotheken en tijdens evenementen.  Verder vonden veel feesten plaats in de privésfeer en liepen jongeren besmettingen op in het buitenland.  

Al met al is te verwachten op basis van de ervaringen in Engeland dat over enkele weken de ziekenhuizen weer vele patiënten opnemen vanwege een corona-besmetting.  Het RIVM schat in over enkele weken 150 tot 600 patiënten op de IC verblijven.  Ook bestaat nu een groot  risico dat andere van de hierboven zeven genoemde doelen niet worden gehaald zoals het terugdringen van  longcovid en beperkingen voor Nederlanders bij het reizen. Te verwachten is dat het weken of maanden gaat duren, voordat het aantal nieuwe  besmettingen weer beneden het aanvaardbare niveau van 850 per dag zal liggen. Indien vooral het zomerseizoen en niet de vaccinatiegraad de daling van het aantal besmettingen veroorzaakte, zou de daling van dit aantal wel eens kunnen uitblijven tot het voorjaar 2022.

Geen jojo-beleid meer

Met strenge maatregelen en het blijven vaccineren zal de in de herfst zittende regering deze super-verspreiding van besmettingen waarschijnlijk / weer weten terug te dringen.  In vakjargon heet dergelijk beleid stop-go-politiek: er wordt even vrijheid geboden en daarna schielijk ingetrokken.  De Belgische corona-minister en oud-hoogleraar volksgezondheid  VandenBroecke gebruikte de term jo-jo-beleid voor de  corona-politiek in Nederland. Stel: over enkele weken bevindt het dagelijks aantal nieuw besmette personen zich weer op het niveau van 850 per dag. Er bestaat ruimte voor versoepelingen in de horeca. Welke verantwoorde stappen kan de regering dan zetten? Hieronder volgen vijf suggesties in willekeurige volgorde. Zij vormen een totaalpakket, een bij elkaar horende bundel: ze zijn allemaal noodzakelijk en vullen elkaar aan. De aanbevelingen liggen in lijn van het OMT- spoedadvies van 9 juli maar voegen een lange-termijn perspectief daaraan toe. Hieronder volgt een opsomming van de aanbevelingen:

Vijf verantwoorde beleidsstappen voor de horeca ter bestrijding van corona-besmettingen

1. Van oudsher stelt de overheid aan de horeca vereisten die veelal voortkomen uit het handhaven van de volksgezondheid. Zo bestaan er eisen voor de hygiëne in de keukens van restaurants, tegen drankmisbruik in cafés, voor brandveiligheid in de binnenruimte en tegen meeroken door niet-rokers.  De overheid voert dit beleid uit door vooraf te werken met vergunningen. Voldoet een horeca-instelling bij controle niet aan de gestelde eisen, dan vindt tijdelijke of definitieve sluiting plaats. Ook werkt de overheid met boetes. Voor de lange termijn, stellen wij voor dat de gemeentelijke overheden op basis van landelijke richtlijnen preventieve corona-eisen stellen als onderdeel van de te verlenen vergunning aan een horeca-instelling.  In deze nieuwe vergunningen komen drie nieuwe vereisten aan de orde: ventilatie van binnenruimten, een fraudebestendige digitale toegangsregulering op naam en ten derde de aanwezigheid van een plan om 1,5 meter afstand van klanten te bewaren door placering of anderszins.  Bij constatering van een hoog besmettingspercentage onder bezoekers, vindt tijdelijke sluiting plaats van het café, restaurant of evenement. Indien een veiligheidsregio als totaal een te hoog besmettingspercentage kent, vindt een totale sluiting plaats van de horeca.
2. Voor de korte termijn duurt het opnieuw inregelen van horeca-vergunningen te lang. Immers, het precies formuleren in de vergunningen van de genoemde vereisten vanwege corona-bestrijding is multidisciplinair werk voor  brancheorganisaties, infectieziekte-artsen, overheidsjuristen, ventilatie-experts en vele andere deskundigen. Niet te verwachten is dat zij binnen enkele weken of maanden tot gemeenschappelijke    landelijke formuleringen komen zoals bepleit in punt 1 en 2.  Vooralsnog pleiten wij daarom dat de burgemeester/voorzitter veiligheidsregio de bevoegdheid behoudt om horeca te sluiten indien zij een hotspot blijken met vele corona-besmettingen. Dit is mogelijk op grond van de Tijdelijke Wet Corona maatregelen .  Maar beter is om deze bevoegdheid te regelen via vergunningen. Immers, dan is preventief ingrijpen mogelijk.  De burgemeester hoeft daarmee niet te wachten, totdat er Covid-besmettingen zijn geconstateerd. 
3. Er zijn enkele snel te realiseren vereisten beschikbaar voor fraudebestendige toegangsregulering oftewel deurbeleid  op grond van negatieve-testbewijzen en vaccinatie-paspoorten. De gehouden  fieldlab-experimenten  tonen aan dat goede toegangsregulering met behulp van twaalf uitgewerkte maatregelen   haalbaar is, niet alleen in stadions en bij een Eurovisie-songfestival maar ook in de horeca. Eventuele sluiting van een horeca-zaak kan plaatsvinden op basis van de Tijdelijke coronawet zo lang dit via vergunningen nog niet mogelijk is.
4. Goede luchtkwaliteit van een binnenruimte draagt aan voorkomen van besmettingen, zo luidt een recent WHO-advies . Pas recent vraagt het OMT daar aandacht voor. Inzetten van CO2 meters om luchtkwaliteit te meten en verwijdering van virusdeeltjes uit de lucht met behulp van HEPA filter apparatuur zijn hiervoor geschikte instrumenten. De Nederlandse ziekenhuizen en alle passagiersvliegtuigen  zijn uitgerust met deze filters. Overigens, vanwege het rookverbod in de horeca zijn  de eisen aan de luchtkwaliteit in de horeca helaas in de afgelopen jaren verlaagd.   
5. Om de mate vast te stellen waarin een horeca-instelling aan de verspreiding van het coronavirus heeft bijgedragen, is backward-tracing nodig door de GGD in het kader van bron- en contactonderzoek. Dat is contact-opsporing gericht op het ontdekken, waar een persoon een corona-besmetting heeft opgelopen. Dit gebeurt niet bij forward screening. Hierbij gaat het erom met wie de besmette persoon na de besmetting contact heeft gehad. Beide vormen van contact-opsporing zijn effectief. Maar een Amerikaans onderzoeksteam publiceerde in februari een overzichtsstudie waaruit blijkt dat backward tracing effectiever is dan forward tracing. Zij gaat de verspreiding beter tegen omdat andere bezoekers van de plek van besmetting te waarschuwen zijn. In een horeca-locatie die haar gasten registreert, is dit goed mogelijk.  Tenzij die niet op orde is, maar dan gaat de horeca-vestiging tijdelijk dicht om orde op zaken te stellen. Overigens merken wij op dat effectief bron- en contactonderzoek met backward- en forwardtracing alleen mogelijk is  als het besmettingsniveau in een regio onder de 35 nieuwe besmettingen per week en per  100.000 inwoners ligt Bij het huidige aantal besmettingen kunnen GGD’en deze   onmogelijk uitvoeren.

Kortom

Als alternatief voor het jo-jo-coronabeleid van de regering Rutte komt in dit artikel een beleid aan de orde van verantwoorde stappen voor het geleidelijk openstellen van de horeca. Dit alternatieve beleid betreft 1. Het opnemen van Corona-preventiemaatregelen in de reeds bestaande vergunningen voor de horeca 2. Het ontwikkelen van vereisten binnen de vergunningen voor fraudebestendige toegangsregulering, ventilatie van binnenruimten en het handhaven van 1,5 meter afstand tussen klanten. 3.Het toepassen van de twaalf maatregelen voor de toegangsregulering van de horeca zoals opgesteld na de fieldlabs 4.  Het aanbrengen van HEPA-filters  in horeca-binnenruimten die virusdeeltjes verwijderen en 5. De backward tracing meer prioriteit geven dan  d forward tracing bij contact opsporing v5n personen die wellicht besmet zijn met  het corona virus.
Voor de komende  maanden komt dit beleid te laat: het aantal besmettingen moet eerst weer worden teruggebracht naar het genoemde niveau. Dan pas wordt het essentieel onderdeel van het algemene beleid dat wij beschreven in de voorafgaande delen van deze serie: het vaccineren en intensief indammen van het virus in alle onderdelen van de maatschappij waaronder de horeca.

  Einde artikel 

In deel 1 van deze serie betoogden de auteurs dat er alle reden is om de beschikbare wettelijke middelen om het virus maximaal in te dammen te benutten. In deel 2 formuleerden zij zeven beleidsmaatregelen om het aantal besmettingen na de zomer te beperken. In deel 3 analyseerden zij hoe de Wet publieke gezondheid en de Wet veiligheidsregio’s sinds januari 2020 zijn toegepast. Deel 4 bevat suggesties voor de toepassing van beide wetten in de komende jaren. 

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar volksgezondheid

Wim Schellekens, lid RedTeam, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en oud-hoofdinspecteur gezondheidszorg.

Paul van der Velpen, voormalig directeur van de GGD Amsterdam

Piet Melief, intensivist en medisch eindverantwoordelijke voor de landelijke spreiding van IC-patiënten