Guus Schrijvers

Door Rolien de Jong.

Onlangs verscheen een systematic review over het effect van telemonitoring bij chronisch hartfalen (CHF). Auener et al. onderzoeken in de literatuur de vraag of het signaleren van fysieke parameters (gewicht, hartslag, bloeddruk en saturatie) en de daaruit volgende interventies effect hebben op het gebruik van gezondheidszorg en de kosten ervan. Met bijzondere belangstelling heb ik het artikel ter hand genomen. Het leek mij interessant om, na 25 jaar internet, een overzicht te krijgen van de stand van zaken. Immers, zoals de auteurs in de inleiding stellen, zijn er veel mensen met CHF wat de samenleving veel geld kost en weten we inmiddels dat een verslechtering van het ziektebeeld vooraf gesignaleerd kan worden met telemonitoring-programma’s die zijn ontwikkeld om deze signalering uit te voeren.

Het is lovenswaardig dat in de review zowel randomized controlled trials (RCT’s) als non-RCT’s zijn opgenomen. Dit doet recht aan de werkelijkheid op dit moment. We zitten immers nog in de fase van ‘trial en error’ wat betreft de effectieve implementatie van dergelijke programma’s en die vragen ook om bestudering in de dagelijkse praktijk en niet alleen in een ‘laboratorium-setting’. 

Het antwoord werd gezocht in 29 studies waarin het gebruik van zorg (ziekenhuisopnames en polibezoek) en kosten (van programma ontwikkeling en toepassing) onderzocht werden. Er bleken geen duidelijke effecten te zijn, alleen polikliniekbezoek nam significant toe. Niet duidelijk was wat de reden hiervan is.

De auteurs concludeerden dat de telemonitoring-programma’s te veel van elkaar verschilden om ze goed te kunnen vergelijken, evenals de manier waarop de kosten in beeld werden gebracht. Volgens hen zou het feit dat de meeste programma’s naast gebruikelijke zorg werden toegepast, invloed kunnen hebben gehad op de uitkomsten.

Wat hebben we eraan in de praktijk

Het goede nieuws is dat er geen verslechtering in het gebruik en de kosten van de zorg optreedt. Geen belemmering dus om verder te gaan met de implementatie van telemonitoring. Toch vond ik de review teleurstellend. De uitkomst wordt eigenlijk al in de inleiding aangekondigd.

Een aantal zaken had de review voor ons meer interessant gemaakt.

• Uitgebreider onderbouwen waarom alleen deze meetpunten zijn gekozen
  • De patiënt met CHF heeft een heel netwerk/keten, naast het ziekenhuis, waar men gebruik maakt van gezondheidszorg. Wat kun je concluderen over de effecten van telemonitoring als je alleen naar een beperkt deel van het netwerk/keten kijkt?
  • Wat is de rol van de polikliniek in dit netwerk?
• Inbedden van het onderzoek binnen de Triple (of Quadruple) Aim doelstellingen
  • Verbeteren van de gezondheidszorg vraagt immers om een ruimere focus op (i) de kwaliteit van leven van het individu (ii) de gezondheid van de hele populatie (iii) vermindering van de kosten per patiënt. Inmiddels is uit de literatuur ook duidelijk dat de arbeidstevredenheid van de professional van invloed is op verbeteringen. 
  • Over de kwaliteit van leven van de patiënt en de gezondheid van de populatie wordt weinig gezegd, waardoor in de lucht blijft hangen wat de urgentie van deze onderzoeksvraag is en wat het nut van implementatie van telemonitoring is.
  • Ook weten wij niets over de arbeidstevredenheid van de professionals bij inzet van telemonitoring. Verbetert de kwaliteit van de data en/of van de communicatie met de patiënt en de collega’s? Kunnen we dezelfde kwaliteit van zorg leveren met minder mensen?

Hoe kunnen we telemonitoring in Nederland versnellen

1. Het is heel belangrijk in deze fase van het implementeren van eHealth in de gebruikelijke zorg, om goed te beschrijven wat er gebeurt zodat ‘wegwijzers’ worden geïdentificeerd. Hier had meer uitgehaald kunnen worden. Al eerder bespraken we in deze Nieuwsbrief een studie naar dit onderwerp waaruit bleek dat cocreatie tussen professionals, patiënten en ontwikkelaars en integratie in het zorgproces de op weg voorwaarts zijn. 
2. Het is de vraag of we niet meer hebben aan breder, mixed methods onderzoek waarin ook de ervaringen van de cliënt en gezondheidsuitkomsten worden meegenomen.
3. Gebruik telemonitoring als voorkeurszorg en voeg alleen waar nodig live contact toe. In deze review zien we zeker geen verslechtering van de parameters bij gebruik van telemonitoring. Bovendien is het huidige personeelstekort een belangrijke reden om hiertoe over te gaan. Beleidsmakers aan zet!

Vlog door Maarten van Rixtel, bestuursvoorzitter Sensire, zorgorganisatie in de Achterhoek

De dochteronderneming van Sensire voor zorg-op-afstand met de naam Naast heeft een software- programma ontwikkeld om mensen met COPD en hartfalen thuis te monitoren. De Leidse hoogleraar Niels Chavannes heeft het programma geëvalueerd: Bij patiënten met hartfalen daalt het aantal ziekenhuisopnamen met 65 procent en de zorgkosten met 90 procent. Bij patiënten met COPD blijft het aantal opnamen gelijk maar dalen wel de ziektekosten met 54 procent. Vanwege deze gunstige resultaten nodigde de Nieuwsbrief Zorg en Innovatie Sensire-topman Maarten van Rixtel uit om in een webcast van 12 minuten aan te geven hoe deze innovatie snel over het gehele land te verspreiden is. Hij doet aan de lezer vijf suggesties:  

1. Contractvernieuwing van thuiszorg, ziekenhuis en zorgverzekeraar 

2. Steun van de betrokken beroepsverenigingen om de vertrouwensrelatie ook digitaal vorm te geven

3. Professionele richtlijnen en standaard aanpassen: die gaan nu nog vaak uit van een fysiek contact

4.  Regionale sturing en taakverdeling bij de uitvoering van telemonitoring

5. Last but not least: een toenemend besef dat we mensen met COPD en hartfalen alleen kunnen blijven bedienen, als zorgkosten omlaag kunnen.

Kijk en Luister naar de druk bezette topman Maarten van Rixtel.    

---

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceert binnenkort een richtlijn voor leefstijlverandering om hart-en vaatziekten tegen te gaan. Lokale (buurt- en wijk)interventies staan hierbij centraal. Maar wie gaat dat betalen? En wie is waarvoor verantwoordelijk? Op het congres “Continuïteit van zorg en preventie voor patiënten met hartfalen en CVRM” op vrijdag 27 november geef ik mijn visie over dit onderwerp.

BRAVO
Een ongezonde leefstijl kan leiden tot hart- en vaatziekten. Via een multidisciplinaire BRAVO-benadering kan je de leefstijl van mensen verbeteren. BRAVO staat voor: meer Bewegen, niet Roken, minder Alcoholinname, betere Voeding en meer Ontspanning. Mensen met hart- en vaatziekten leiden vaak aan moetisme: zij moeten van alles van zichzelf.

CVRM
In de standaard voor cardiovasculair risicomanagement (CVRM) zijn tal van adviezen opgenomen om de leefstijl te verbeteren. Via motivational interviewing, financiële prikkels en multidisciplinaire gezondheidseducatie kan je de gezonde BRAVO-leefstijl bevorderen en hart- en vaatziekten verminderen. Dit is niet alleen het werk van de overheid, maar ook van vele anderen, zoals huisartsen, praktijkverpleegkundigen, cardiologen, jeugdverpleegkundigen, scholen, supermarkten en de massamedia.

Afbakening
In de nieuwe richtlijn voor leefstijlverandering van het NHG, krijgt de huisarts een spilfunctie. De sociale kaart en lokale (buurt- en wijk)interventies krijgen veel aandacht. Er is echter geen duidelijke afbakening wie deze interventies gaat betalen en wie waarvoor verantwoordelijk is: huisarts, zorgverlener, burger, zorgverzekeraar, gemeente, overheid? Ook ontbreekt er een duidelijke visie hoe alle programma’s en eerste- en tweedelijns zorgpaden (preventieconsult, persoonlijke gezondheids-check, CVRM ketenzorg en leefstijlinterventie) goed op elkaar kunnen aansluiten.

Korting 
Tijdens mijn voordracht op het congres, sta ik uitgebreid stil bij de kwaliteit en de bekostiging van de ketenzorg voor mensen met hart- en vaatziekten. Heb je interesse om het congres “Continuïteit van zorg en preventie voor patiënten met hartfalen en CVRM” bij te wonen op vrijdag 27 november in Zeist? Neem nu deel met 50% korting en betaal slechts € 149 euro! Schrijf je hier in om gebruik te maken van deze last minute aanbieding. Of klik hier voor meer informatie.

 

Vrijdag 27 november is er een congres over de continuïteit van zorg en preventie voor patiënten met hartfalen en CVRM. Centraal staat de vraag: hoe creëren we een optimaal zorgpad voor cardiologie patiënten tussen de nulde-, eerste en tweede lijn? Gerenommeerde sprekers en workshopinleiders geven antwoorden op vragen als:

• Wie is verantwoordelijk voor welk gedeelte van de zorg?
• Hoe ziet een transmurale samenwerking eruit in de praktijk?
• Wat is de rol van de anderhalve lijn?
• Kan telemonitoring een rol spelen in de overdracht tussen huisarts en specialist?

Geïntegreerde aanpak leefstijlverandering
Een ongezonde leefstijl kan leiden tot hart- en vaatziekten. Via een multidisciplinaire benadering kan de leefstijl worden verbeterd: meer bewegen, niet roken, minder alcohol, minder verzadigde vetten en meer ontspanning. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceert binnenkort een richtlijn voor leefstijlverandering. Er is echter geen duidelijke afbakening wie deze interventies gaat betalen en wie waarvoor verantwoordelijk is: huisarts, zorgverlener, burger, zorgverzekeraar, gemeente, overheid? Ook is onduidelijk hoe alle programma’s en eerste- en tweedelijns zorgpaden (preventieconsult, persoonlijke gezondheids-check, CVRM ketenzorg en leefstijlinterventie) op elkaar aansluiten. Op het congres geef ik in een lezing mijn visie hoe zaken als taakafbakening en financiering in dit preventieproject goed op elkaar afgestemd kunnen worden.

Telemonitoring
Andere sprekers tijdens dit congres zijn Eric Lambermon en Monika Hollander. Zij gaan in op recente, transmurale, professionele en wetenschappelijke ontwikkelingen in het CVRM in Nederland. Cardiologe Carolien Lucas en huisarts-onderzoeker Frans Rutten bespreken de zin of onzin van telemonitoring bij patiënten met hartfalen.

Workshops
Tijdens het middagprogramma zijn er workshops waarin actuele ontwikkelingen en goede voorbeelden aan bod komen. Zoals de digitalisering van cardio-ketenzorg, bekostiging van cardio-ketenzorg, patiënten-cursussen, telemonitoring, de visie van zorgverzekeraars, multidisciplinaire samenwerking en commerciële klinieken.

Open podium
Een van de workshops biedt een open podium aan congresgangers die in ongeveer tien minuten hun eigen lokale of regionale innovatie willen tonen. Je kan je hiervoor opgeven bij congrescoördinator Petra Schimmel,

Korting
Als je nu besluit deel te nemen aan het congres over continuïteit van zorg en preventie voor patiënten met hartfalen en CVRM op vrijdag 27 november in Zeist, dan ontvang je 50% korting en betaal je slechts € 149 euro! Schrijf je hier in om gebruik te maken van deze last minute aanbieding. Of klik hier voor meer informatie over het congres.

Er zijn drie zorgpaden genomineerd voor de Guus Schrijvers prijs 2015. De winnaar wordt bekend gemaakt tijdens het jaarlijkse Zorgpadencongres dat op 30 januari 2015 in Utrecht georganiseerd wordt.

In de kniepoli van de Mobility Clinic van het UMC Utrecht werken specialisten van de afdelingen orthopedie, sportgeneeskunde en reumatologie samen voor innovatieve zorg voor patiënten met complexe problemen aan het bewegingsapparaat. Door op een vernuftige manier veel informatie vooraf te verzamelen en noodzakelijke onderzoeken goed in te plannen, slagen zij erin om na een eerste polibezoek een duidelijke diagnose en een helder behandeladvies te geven.

Dit is een van de zorgpaden die in aanmerking komen voor de Guus Schrijvers prijs 2015, die zorgverzekeraar CZ heeft deze ingesteld bij mijn afscheid als UMC Utrecht hoogleraar.

Longontsteking
Het tweede genomineerde zorgpad betreft de behandeling van longontsteking in het Albert Schweitzer Ziekenhuis Dordrecht. Daar is men erin geslaagd om drie specialismen (longartsen, internisten en SEH-artsen op één lijn te brengen.

Chronisch hartfalen
Het transmurale zorgpad chronisch hartfalen van de Afdeling Cardiologie Rijnland Zorggroep en de huisartsen in Alphen aan de Rijn is genomineerd vanwege de uitgewerkte verwijsstromen van eerste naar tweede en derde lijn, en weer terug naar de eerste lijn.

Zorgpadencongres
De uitreiking van de Guus Schrijversprijs vindt plaats tijdens het Zorgpadencongres op 30 januari 2015 in Utrecht. Tijdens dit congres kan je kennis maken met interessante innovaties en excellente zorgpaden. Wil je je inschrijven of meer informatie hierover? klik dan hier.

Telemonitoring betekent letterlijk het op afstand (tele) volgen en begeleiden van patiënten (monitoring). Dat gaat via meetapparatuur bij de patiënten thuis. Patiënten sturen digitaal gegevens zoals gewicht, bloeddruk en hartslag naar het ziekenhuis, die deze gegevens analyseert. De patiënt komt alleen naar het ziekenhuis als het nodig is. Er worden minder polikliniekbezoeken, ziekenhuisopnames en bij opname minder ligdagen verwacht.

Zelfmanagement
Veel ziekenhuizen in Nederland bieden telemonitoring voor hartpatiënten aan. ‘Hartpatiënt is thuis beter en goedkoper af’ kopte de Leeuwarder Courant op 28 november 2014, naar aanleiding van een onderzoek van Philips en verzekeraars bij zes ziekenhuizen. De Hart &Vaatgroep, een groep van en voor mensen met een hart of vaatziekte, vindt het belangrijk dat telemonitoring voor chronisch hartfalen patiënten in alle ziekenhuizen beschikbaar is. Telemonitoring kan, volgens hen, bijdragen aan onafhankelijkheid, zelfmanagement en veiligheid voor de patiënt.

Effectiviteit
Er zijn echter ook andere signalen. Ziekenhuizen zoeken nog steeds naar een passende bekostiging voor hun inspanningen voor deze zorg. Het onderzoeksrapport van Philips adviseert het bekostigingsmodel voor telemonitoring in ziekenhuizen te herzien. Leveranciers melden dat zij hun telemonitoring systemen niet voldoende in ziekenhuizen weg kunnen zetten. En de Inkoopgids E-health van Zorgverzekeraars Nederland beschrijft weliswaar criteria waaraan telemonitoring zou moeten voldoen, maar er zijn ook geluiden dat verzekeraars zich beroepen op onderzoeken, die concluderen dat de effectiviteit van telemonitoring bij patiënten met hartfalen nog helemaal niet duidelijk is. En dat terwijl wij allen vooronderstellen dat zorgpaden bijdragen aan grotere gezondheid, betere kwaliteit van zorg en gelijk blijvende kosten.

Workshop
Ja en nu, vraag je je misschien af  hoe het daadwerkelijk zit. Die vraag wordt beantwoord op het Zorgpadencongres dat op 30 januari plaatsvindt in Utrecht. In een workshop probeert Ingeborg van Dijke (senior adviseur bij DBC Onderhoud) en ondergetekende in co-creatie met workshopdeelnemers de wirwar te ontrafelen en te achterhalen hoe de mechanismen bij deze zorgvorm werken. We maken daarbij gebruik van de ideeën van een jong vakgebied: de gedragseconomie. Gedragseconomie brengt het maken van keuzes in kaart, waarbij zij psychologie en meer rationele economische principes verbindt.

Aanmelden en informatie
Je kan je opgeven voor dit congres en deze workshop via deze link. De congresfolder vind je hier.