Guus Schrijvers

Door André Louwen, voorzitter Raad van Bestuur van de Georganiseerde eerstelijnszorg Zoetermeer en Heleen van Nispen, directeur van het Programma van Zoetermeer 2025 – Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer.

Als ministers zouden we de gezondheidszorg op een aantal onderdelen grondig hervormen. Niet omdat Nederland in internationaal vergelijk slecht scoort qua gezondheid en gezondheidszorg. Niet omdat wij niet uiterst hoopvol zijn over de samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars in Zoetermeer en de gekozen aanpak in de Vereniging Gezondheidsregio Zoetermeer (zie www.zoetermeer2025.nl). Maar omdat het veel beter moet. En  beter kan!

Het moet veel beter

Het moet veel beter vanwege de sterk stijgende zorgvraag en de krimpende arbeidsmarkt.

Het moet veel beter omdat de kostendruk van de gezondheidszorg op ons collectief betaalvermogen almaar groeit.

Het moet veel beter omdat sprake is van onaanvaardbare verschillen in gezondheid tussen, zeg maar, rijk en arm.

Het moet veel beter omdat de impact van de gezondheidszorg op de economie zo enorm groot is. Als de coronapandemie iets heeft duidelijk gemaakt, dan is het wel de relatie tussen capaciteit in het ziekenhuis en op de IC en miljarden aan coronasteun voor bedrijven en ondernemers.

Het moet veel beter omdat er sprake is van chronische, en niet zelden acute, onvrede bij verpleegkundigen, artsen en andere hulpverleners over de systemen en bureaucratie die hun motivatie en werkplezier te gronde richten.

Het moet veel beter omdat de kwaliteit en de doelmatigheid zo stelselmatig te lijden hebben van het feit dat samenwerking en samenhang het weeskind is van ons zorgstelsel.

Het moet veel beter omdat ons poldermodel van duizend bloemen laten bloeien is uitgebloeid, en omdat de bomen van capaciteit en euro’s niet meer tot de hemel groeien.

We moeten niet de illusie hebben dat gezondheidszorg alle gezondheidsproblemen kan oplossen.  Integendeel eigenlijk. Het hebben van fijn werk, een goede woning, goed onderwijs, beweging en sport, gezonde voeding, ontmoediging van ongezond gedrag en nog veel meer zaken zijn van veel grotere betekenis voor de gezondheid dan de gezondheidszorg. Maar het feilen op andere publieke domeinen, is geen excuus om het feilen in de gezondheidszorg voor lief te nemen. Wij zien zeven ingrepen om dit feilen aan te pakken.

1. Verbinding zorg en sociaal domein

Misschien wel de allerbelangrijkste ingreep ligt in de verbinding tussen de zorg en het sociale domein. De zogenaamde GROZzerdammen – waarbij GROZ het anagram is van ‘zorg’ en (talig) staat voor de heuse omkering van de zorg van de Z van ziekte en zorg naar de G van gezondheid, gedrag en geluk – zijn hiervan lichtende voorbeelden.  De sleutel van preventie is een vitale samenleving en de breedst mogelijke focus op gezondheid. Dat zou onze eerste ingreep zijn: een coalitie met de gemeenten en het zorg- en welzijnsveld om dit zo breed mogelijk uit te rollen.

Die brede aanpak ligt ook ten grondslag aan het programma Zoetermeer 2025. Om een gezonde regio in Zoetermeer te realiseren is een transitie nodig in de manier waarop we leven en werken én zorg en welzijn in Zoetermeer organiseren. En dat betekent iets voor iedere inwoner, professional, bestuurder en financier: in de manier van denken (de mindset) én het dagelijkse leven en werk. Met een programmatische aanpak wordt in Zoetermeer gezondheid, gedrag en geluk bevorderd en toegewerkt naar passende zorg. In het programma Zoetermeer 2025 hebben zorg- en welzijnsaanbieders, gemeente en zorgverzekeraars zich verenigd in een netwerk en zich gecommitteerd aan een gezamenlijke visie en strategie voor Zoetermeer: samen naar een gezonde regio. Op basis van gelijkwaardigheid zoeken we naar innovatieve samenwerking met (collectieven van) inwoners. De verschillende trajecten in het programma worden getrokken door één van de partijen (systeemactoren). Zo slaan we in Zoetermeer de handen ineen voor een vitaal functionerende regionale samenleving.  

2. Stoppen met concurrentiële inkoop

De verantwoordelijkheid van de Minister is zorg dragen voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Wie (te) hoog overvliegt, ziet een overzichtelijk landschap waarin de Minister deze verantwoordelijkheden heeft uitbesteed aan zorgverzekeraars (en hun zorgkantoren) voor toegang en betaalbaarheid en aan het Zorginstituut voor de kwaliteit. Maar wie lager vliegt, ziet een ondoordringbaar woud van met elkaar concurrerende zorgverzekeraars en zorgaanbieders met een veelheid aan door het eigen belang voortgedreven instituutjes waar burgers en hulpverleners door de bomen het bos niet meer zien. Een algehele versnippering die de mooi verhullende naam ‘gereguleerde marktwerking’ draagt, maar totaal niet bijdraagt aan een samenhangend en doelmatig zorgaanbod. Formeel is de NZa de marktmeester, maar die gedraagt zich meer als passieve toezichthouder op het systeem, dan als actieve regisseur en scheidsrechter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de medewerkers van het Ministerie zich typeren als de theeschenkers van het zorgstelsel. Machteloosheid troef.

Het bekende adagium is “je krijgt, wat je betaalt”. De overheid stort geld in de centrale kas van de zorgverzekeraars, en die moeten dingen naar de gunst van de verzekerden. Kwaliteit en samenhang verkopen maar moeilijk, een lage nominale premie des te beter. En dus krijg je verzekeraars die los van elkaar op zoek zijn naar formules die op korte termijn geld (besparingen) in het laatje brengen in de ene tak van inkoop, zonder zich te bekommeren op de effecten daarvan op de langere termijn of op de effecten voor andere takken van inkoop. Twee irritante voorbeelden daarvan zijn de inkoop van hulpmiddelen bij landelijke distributeurs en de inkoop van landelijke online farmacie-aanbieders. De besparingen die dat opleveren gaan gepaard met kwaliteitsverlies en leveren veel (administratieve) overlast en chagrijn op bij huisartsen. Wie inzoomt zal een oneindig aantal andere voorbeelden vinden, waarbij het contracteergemak bij zorgverzekeraars dominant is ten opzichte van kwaliteit, samenhang en doelmatigheid in wijk en regio. Onze tweede ingreep zal dus zijn de inkoop van zorg non-concurrentieel maken en maximaal regionaal gericht met de NZa als actieve spelverdeler, aanjager van innovatie en scheidsrechter. In feite is daarvoor, denken wij, maar een bescheiden wetswijziging noodzakelijk. De zorgverzekeraar krijgt de rol die eigenlijk ook beoogd is, die van publieke uitvoeringsorganisatie. Dit sluit ons inziens ook logisch aan bij de visie die NZa aan het ontvouwen is onder de vlag van “passende zorg”.

3. ‘Professionals in the lead’

Een ander vaak met de mond beleden adagium is ‘professionals in the lead’. Onze indruk is dat hulpverleners in ziekenhuizen, VVT-instellingen, GGZ en huisartsenposten zich helemaal niet ‘in the lead’ voelen. Heeft het concept van de zorginstelling waarbij het management de baas is, en niet de hulpverlener, zichzelf niet overleefd? Het dominante organisatieprincipe moet het collectief van hulpverleners zijn, die goed ondersteund en ontzorgd worden, een collectief dat zich niet-vrijblijvend aanspreekbaar en verantwoordelijk opstelt voor de kwaliteit en doelmatigheid van het zorgaanbod dat geleverd wordt.  

‘Professionals in the lead’ kan niet zonder meer.  Het huisartsentekort is tot nu toe goeddeels aan Zoetermeer voorbijgegaan, maar dat begint te veranderen. De kracht van de huisartsenzorg, inschrijving op naam, de vaste huisarts-patiënt-relatie wordt ondermijnd door de aantrekkelijkheid van het uitoefenen van het vak als zzp-er. Het tekort aan doktersassistenten en vooral triagisten is nijpend. Ook in deze groep is de verleiding om zzp-er te worden te groot. Vandaag ben je onderdeel van een team en draag je gezamenlijk verantwoordelijkheid, morgen werk je voor jezelf en verdien je anderhalf keer zo veel. Dat is onhoudbaar. De gezondheidszorg moet erop kunnen rekenen dat een minister goede beloning, toestroom en behoud van zorgpersoneel hoog op de agenda heeft staan.

En waar blijft de patiënt of burger dan bij ‘professionals in the lead’? Ook dat is een eindeloos met de mond beleden adagium: ‘de patiënt centraal’. Maar je kunt de patiënt niet méér centraal zetten dan door de hulpverlener centraal te zetten en met het collectief van hulpverleners bindende afspraken te maken over samenhang en afstemming en een adequaat serviceniveau. Een blije hulpverlener maakt een blije patiënt. Dat zou onze derde ingreep zijn: het systematisch versterken van de zeggenschap van hulpverleners in ruil voor hun collectieve aanspreekbaarheid op maatschappelijke doelen.

4. Doorpakken met ICT en eHealth

Waar de hele gezondheidszorg last van heeft, is het gemis aan regie op ICT en eHealth. De huidige lappendeken aan ICT-structuren en leveranciers werpt onneembare drempels op voor effectieve toepassingen voor gegevensuitwisseling en digitale zorg.  Wij pleiten voor een dominante regierol van de overheid, voor een masterplan – naar het voorbeeld van Denemarken en Estland – met één integraal medisch- en zorgdossier van en voor de patiënt dat de basis vormt voor de zorgregistraties van alle zorgaanbieders, zodat de processen van dossiervoering, communicatie, administratie, declaratie en informatie toekomstbestendig georganiseerd worden. Dat is onze vierde ingreep. Laten we vooral ook leren van de ellelange polderstrategie die tot op heden op dit thema enkel muizenstapjes heeft opgeleverd. Daarmee komen we er niet.

5. Perverse productieprikkels in bekostiging

Het adagium ‘je krijgt, wat je betaalt’ heeft ook een verlammende werking op ieders wens om preventie en zelfzorg te bevorderen. Het zorgaanbod wordt voor een veel te groot deel per productie betaald in plaats van per patiënt, waardoor niet behandelen ontmoedigd wordt terwijl de verantwoorde invulling daarvan juist enorm gestimuleerd zou moeten worden. Dat zou onze vijfde ingreep zijn: in de bekostiging veel minder de productie stimuleren, en veel meer de tijd die nodig is om zorg effectief en afgestemd te bieden. De huisartsbekostiging, een mengvorm van grotendeels (abonnements)bekostiging per patiënt en een verliesgevend tarief per verrichting, kan als voorbeeld dienen voor de bekostiging in andere sectoren.

6. Samenhang en poortwachterschap de norm van contractering

Zorgverzekeraars contracteren ook vooral op capaciteit, de enorme versnippering van het aanbod van wijkverpleging, maar ook fysiotherapie, is daar een voor samenhang en kwaliteit weinig verheffend gevolg van. Dat zou onze zesde ingreep zijn: de versnippering in het gecontracteerde aanbod tegengaan en samenhang en adequaat poortwachterschap als een verplichtende voorwaarde voor contractering invoeren en daar ook hard op sturen. Met kwaliteitsafspraken om onverantwoorde zorg en cowboygedrag uit te bannen. De patiënt schrijft zich niet alleen in bij een huisartspraktijk, maar bij een apotheek, een VVT-team en een paramedisch team. Met deze hulpverleners werkt de huisartspraktijk ten nauwste samen, deelt alle patiënten en verbreedt en versterkt ze haar poortwachterschap voor de specialistische zorg. Door een versterkte triagefunctie voor de toegang tot de huisartsenpraktijk en de eerstelijnszorg, kan tijd vrij worden gespeeld voor meer aandacht voor leefstijl en gezondheid en voor het goede gesprek over niet verwijzen waar dat kan. Het moet uit de sfeer van “je kunt het doen of je kunt het laten”. Het moet de professionele eer van elke huisarts en elke hulpverlener in de eerstelijn te na zijn om het noodzakelijke gesprek met patiënten over gezondheid en kosten achterwege te laten.  

7. Budgettaire verschuiving naar eerstelijn en preventie

De overheid voert al 50 jaar beleid gericht op versterking van de eerstelijnszorg. Dat beleid heeft vooral uit mooie woorden bestaan. In 2006 bedroeg het aandeel van de huisartsenzorg in het zorgbudget 3,71%, thans bedraagt het aandeel 3,68%. Met name de ondersteuning, de ICT en organisatie van huisartsen en de eerstelijn schiet tekort om de aloude ambitie van beheersing van zorgkosten door voorkomen, verplaatsen en vervangen waar te maken. En het fundament van de bekostiging van de zorg moet liggen bij preventie en zelfzorg.  Dat zou onze zevende ingreep zijn: een nieuwe financiële infrastructuur voor preventie en zelfzorg en een stevige verhoging van het budget van de huisartsen- en eerstelijnszorg, zowel gericht op meer tijd voor de patiënt als op versterking van de noodzakelijke en eindelijk ook eens helemaal multidisciplinair ingerichte ondersteuning en regionale infrastructuur die de eerstelijnszorg nu nog grotendeels ontbeert.

Deze zeven maatregelen staan niet los van elkaar en leiden tezamen tot betere gezondheid en betere gezondheidszorg. De maatregelen overstijgen de agenda van het beleidsterrein van de eerstelijnszorg dat de redactie ons toebedeelde. Het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van zorgprofessionals overstijgen elk segment van de zorg. De maatregelen zullen hand in hand moeten gaan met het bijstellen van verwachtingen wat de verzorgingsstaat kan leveren. De politicus, en zeker de Minister, maar ook de hulpverlener zal voortdurend moeten uitleggen dat wat technisch misschien nog wel kan, niet altijd meer vanzelfsprekend beschikbaar zal zijn.

In het kersverse regeerakkoord van Rutte IV lezen we mooie ambities, die goeddeels in lijn zijn met de ambities achter onze zeven maatregelen. Maar er is meer nodig dan ambitie. De maatregelen om die ambitie te realiseren, en ook de daarvoor benodigde transitiemiddelen, ontbreken of schieten te kort. We komen er echt niet met polderen. De nieuwe Minister van Volksgezondheid zal zich daarom niet door het regeerakkoord moeten laten beperken.

Want echt, het moet – en het kan – gewoon veel beter!

Door Marcel Levi, Voorzitter Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en Hoogleraar Geneeskunde, Universiteit van Amsterdam en University College London.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Marcel Levi  in die rol zou doen aan corona-beleid komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Inleiding

De Covid-19 pandemie overviel de wereld begin 2020, ondanks het feit dat onheilsprofeten een dergelijke situatie al jaren aankondigden. Of wellicht juist omdat onheilsprofeten dit al zo lang voorspelden zonder dat het in afgelopen decennia echt was gebeurd.

Hoe dan ook, veel landen, waaronder Nederland, bleken maar matig voorbereid op de snelle toename van ernstig zieke mensen en het dreigende ontwrichtende effect op de samenleving. De vraag is natuurlijk wel in hoeverre je je in detail kunt voorbereiden op een nieuwe infectie zonder dat je goed geïnformeerd bent over de exacte consequenties en andere details. Zo kun je bijvoorbeeld discussiëren of het (wereldwijde) tekort aan mond-neusmaskers de beleidsplanners wel aan te rekenen is. Inmiddels hebben we als reactie op de eerdere tekorten een paar miljard van dergelijke maskers ergens in de Flevopolder opgeslagen, maar wie weet zeker dat de volgende pandemie niet vooral gepaard zal gaan met ernstige diarree, waarmee mondkapjes ons waarschijnlijk niet erg zullen helpen?

Toch zijn er enkele wat meer generieke lessen te trekken uit de ervaring van de afgelopen twee jaar die ons kunnen helpen bij een eventuele volgende pandemie beter voorbereid te zijn. Ik zal hieronder vier punten benoemen die ons wellicht daarbij van nut kunnen zijn:  

1. Een crisis vraagt om een andere overlegcultuur en beslisstructuur

We zijn in de Nederlandse gezondheidszorg gewend over alle besluiten lang te discussiëren en alle belanghebbenden uitgebreid gelegenheid te geven hun mening in te brengen. Een beslissing wordt meestal pas genomen als daar een zeer breed draagvlak, zo niet volledige consensus, voor is. En als het te moeilijk wordt, nemen we gewoon geen beslissing. Die manier van werken past bij ons (ook wel meestal liefkozend ‘poldercultuur’ genoemd) en heeft ons vaak veel goeds gebracht. Echter, in tijden van crisis, waarbij soms exceptionele beslissingen moeten worden genomen en vooral snelheid van beslissen en handelen essentieel is, blijkt deze management-vorm heel slecht te werken. Zie bijvoorbeeld de moeizame wijze waarop verdeling van schaarse IC capaciteit tussen regio’s op gang kwam of de trage introductie van vaccinatiecampagnes.  Een meer top-down georganiseerde aansturing met een duidelijke doorzettingsmacht aan de top lijkt bij nationale noodsituaties in de gezondheidszorg meer passend om slagvaardig en wendbaar beslissingen te nemen en maatregelen door te voeren.

Een te efficiënte capaciteit zal altijd te kort schieten in tijden van piekvraag

Elke logisticus kan onmiddellijk uitleggen dat om bij een fluctuerende vraag en de noodzaak altijd te kunnen leveren een zekere mate van overcapaciteit essentieel is. Bij te strakke planning op een capaciteit die gemiddeld net genoeg is, leidt elke piek onmiddellijk tot een crisis. Zo is bijvoorbeeld het tekort aan intensive care capaciteit bij coronapieken gewoon een uitvergrote kopie van het jaarlijkse tekort ten tijden van influenza en andere respiratoire infecties in het najaar, inclusief het jaarlijkse ritueel van het moeten uitstellen van geplande operaties. Kortom: we moeten een betere regionale capaciteitsplanning maken die uitgaat van een zekere overcapaciteit. Dit geldt overigens zowel voor de electieve zorg als voor de gehele keten van de acute zorg. Te vaak wordt overcapaciteit bestempeld als inefficiëntie, waarbij wordt vergeten dat (peperdure) noodoplossingen in tijden van piekvraag pas echt duur zijn. Bovendien kan met een flexibele en slimme planning overcapaciteit worden gebruikt om noodzakelijk ‘onderhoud’ te doen aan organisatie en personeel (b.v. bijscholing, bijhouden protocollen, opnemen vakantiedagen).

3. Bij een pandemie speelt er meer dan virologie en intensive care geneeskunde

 In het begin van een wereldwijde nieuwe infectieziekte en een groot aantal ernstig zieke mensen is het niet meer dan logisch dat alle aandacht in eerste instantie uitgaat naar infectiedeskundigen, artsen en intensive care personeel. Echter, nadat de eerste klap is opgevangen, worden al snel andere disciplines minstens zo belangrijk, zoals publieke gezondheidsexperts en epidemiologen. En omdat maatregelen om de epidemie te bestrijden, zoals lockdowns en andere beperking, een enorme impact hebben op de maatschappij, is het vervolgens essentieel om sociale wetenschappers, economen, bestuurskundigen, ethici en juristen bij de beleidsadvisering te betrekken. Merkwaardigerwijze wordt het beleid in Nederland nog steeds vrijwel volledig gedicteerd door dezelfde groep virologen en artsen die al vanaf het begin van de pandemie de toon hebben gezet en is niet gekozen voor een verbreding van de gedachtenvorming en een meer multidisciplinaire benadering. Dat is zeker iets wat nadere overdenking verdient en wellicht bij een eventueel volgende pandemie ons verder zou kunnen helpen.

4. Communicatie is cruciaal Het is altijd indrukwekkend te zien in hoeverre mensen de veerkracht kunnen opbrengen om zich aan te passen aan moeilijke omstandigheden en tegenslag. Ook is er in vrijwel alle gevallen begrip en een grote tolerantie voor wijzigingen in beleid en maatregelen als de omstandigheden daar aanleiding toe geven. Cruciaal voor het behoud van dit draagvlak is wel een heldere en consequente communicatiestrategie. Moeilijk te begrijpen of onvolledig uitgelegde wendingen in het beleid of inconsequente interventies zorgen al snel voor onbegrip en onrust en vervolgens tot het negeren van maatregelen. Overmatige stelligheid, niet nagekomen beloftes en een ongenuanceerde voorstelling van zaken veroorzaken irritatie alsook het veranderen van mening (op zichzelf begrijpelijk) zonder toe te geven dat een eerdere inschatting onjuist is gebleken. De coronapandemie en de aanpak van de overheid op verschillende cruciale momenten biedt een rijke leerschool hoe communicatie van gezondheidsmaatregelen en beleid op het gebied van publieke gezondheidszorg aanzienlijk kan verbeteren. Deze lessen kunnen behulpzaam zijn bij een volgende crisissituatie op dit punt effectiever te kunnen handelen.

Tot slot

Het coronabeleid zou aan kracht winnen als wat meer werd gekeken naar het buitenland en ervaring die aldaar is opgedaan met verschillende maatregelen. Zo woedt momenteel een discussie in Nederland over het concentreren van patiënten met Covid-19 in aparte ziekenhuizen, om daarmee de overige ziekenhuizen en de reguliere zorg te ontlasten. Graag roep ik in herinnering de totale mislukking van een dergelijk project in het Verenigd Koninkrijk. De vorming van een serie ‘Florence Nightingale hospitals’ voor intensive care patiënten met Covid-19 heeft honderden miljoenen Britse pond gekost maar heeft nagenoeg niets opgeleverd. Het grootste initiatief, Nightingale London, in het Excel congrescentrum werd gebouwd voor 1000 (eventueel later 3000) patienten maar heeft nooit meer dan 37 patiënten opgenomen gehad. Nightingale Birmingham en Manchester zijn nooit verder gekomen dan een verpleeghuis voor enkele tientallen Covid patiënten en Nightingale Midlands en Newcastle hebben de opening niet eens gehaald.  Medische en verpleegkundige beperkingen, personeelskrapte, alsmede de onmogelijk­heid Covid-19 zorg binnen een stand-alone centrum te organiseren op een veilige manier waren de onderliggende redenen voor de mislukkingen. Uiteraard kan Covid-19 zorg wel op aparte afdelingen binnen de muren van een ziekenhuis worden georganiseerd, maar dat gebeurt op heel veel plaatsen ook al gewoon.

Dit alles zijn slechts enkele lessen voor een alternatieve benadering van het corona beleid en uiteraard zijn er nog veel meer zaken waar we lering uit kunnen trekken. Nu het er op lijkt dat het coronavirus nog wel even bij ons blijft, kan het nuttig zijn goed na te denken op welke punten de beleidsmakers hun koers willen bijstellen in de komende periode.

Door Robert Mouton , hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Robert Mouton zou doen komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de  beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een inleiding.

Deskundigen

Nederland is vergeven van de deskundigen op het gebied van het stelsel van de gezondheidszorg. Deze deskundigen zijn grofweg als volgt in te delen:

1. Ontwerpers en analisten die zich uitermate goed verdiept hebben in de huidige werking van het stelsel. Dit zijn er veel, maar omdat ze weten hoe complex het stelsel in elkaar zit, hoor je alleen in termen van onderwijs en voorlichting van ze; ze weten dat als je iets wilt repareren aan de ene kant, dat dat consequenties heeft aan een andere kant. Dus houden ze  hun mond hierover of zijn in ieder geval voorzichtig. Voorbeelden zijn hoogleraren gezondheidszorgbeleid, de argumentenfabriek, sommige adviesorganen en instituten, sommige journalisten.
2. Critici die zich niet verdiept hebben in het stelsel maar wel klaar staan om het geheel te veroordelen omdat er naar hun idee iets fundamenteel onjuist is of een onderdeel niet goed werkt. Er wordt bijvoorbeeld geroepen dat marktwerking niet thuis hoort in de gezondheidszorg en dat dus het stelsel niet goed is. Of dat er betaald wordt naar productie en dat dat toch echt verkeerde prikkels zijn. Partijen met dergelijke opvattingen zijn te vinden bij zbo’s, sommige adviesorganen, planbureaus, sommige gemeenten en ook natuurlijk politieke partijen en hun navolgers. 
3. Daarnaast heb je een groep deskundigen die weinig of misschien wel helemaal niets weten van het stelsel maar wel genoeg weten om voorspellingen, doemdenken, verlossingen of transities te verkondigen zodanig dat dit geloofwaardig overkomt.
4. Tot slot heb je natuurlijk het veld: alle private partijen (zorgaanbieders, beroepsgroepen, verzekeraars, koepels, patiëntenorganisaties, netwerken, toeleveranciers, etc. ) die in een steeds bijzondere mix van het bovenstaande en de eigen belangen het hoogste woord voeren en daar hun opvattingen over het stelsel op baseren.

Naar wie moet ik nou luisteren?

Ad 1) Als ik af moet gaan op de, zeg maar, academische benadering dan weet ik van te voren een ding zeker: een advies wordt op een dusdanig voorzichtige of abstracte manier geformuleerd dat het aan de politiek blijft om er handen en voeten aan te geven ofwel om zich er aan te branden. Voorbeeld: uit de VTV 2018 (en vorige edities) weten we allang wat de vergrijzing doet in termen van de zorgvraag: samenstelling, kwantiteit en kwaliteit is immers voorspelbaar. Ander voorbeeld: de SER  en de WRR kwamen met uitstekende analyses en geven zelfs de richting aan. Het stelsel zelf wordt echter nauwelijks bekritiseerd: genoeg grote uitdagingen zonder dat het stelsel aangepakt hoeft te worden. Luisteren naar deze partijen is dus absoluut geboden. Waar komt de kritiek op het stelsel dan vandaan?

Ad 2) De grote woorden die in de Discussienota van VWS staan over marktwerking en samenwerking, zijn gegroeid vanuit de ontevredenheid die marktwerking zou hebben gebracht. Ik ga hier niet in op Europees Recht, Mededinging, privaat-publieke grenzen en richtsnoeren van de ACM, maar dit zijn elementen waar gewoon rekening mee gehouden dient te worden als private partijen elkaar opzoeken. Degenen die denken dat dat weggewuifd kan worden vergissen zich (zie het artikel van Joris Rijken). Wat ik hiermee wil zeggen: onder voorwaarden is samenwerking mogelijk. Onder voorwaarden is regie over capaciteit mogelijk. En we moeten ook niet doen alsof marktwerking geïntroduceerd is in 2006. De geschiedenis van de zorg in Nederland is voor een groot deel die van het private initiatief. De echte vraag is dan ook niet of het stelsel met marktwerking goed of slecht is, maar of er binnen het stelsel mogelijkheden zijn waarbij de nadelen ervan minder zijn en of er aan het stelsel zelf gesleuteld kan worden om de nadelen op te heffen (zie uitgebreid hierover een  artikel van Pieter Vos en mij).  Dan het volgende. De grote woorden over passende zorg, zinnige zorg of effectieve zorg vormen een merkwaardige retoriek, want wie kan daar nou tegen zijn? En wie bestrijdt dat bij passende zorg ook passende bekostiging hoort? Ik heb nog niemand gehoord. Maar juist daarom is het retoriek. Al sinds Dunning (de trechter van Dunning) wordt in dit taalspel met hoog abstracte begrippen aangegeven dat er in de ineffectieve zorg gesneden moet worden. Ik volsta hier te stellen dat dit bureautaal is waarvan een praktische aanpak tot nu alleen van gebleken is dat hij mislukt is (constatering van de Rekenkamer) of slechts (nog) marginale impact heeft. Maar let wel: het gaat degenen met deze bureautaal niet om het effect van de zorgverlening, het gaat ze om de kosten, om beheersbaarheid: NZa en ZINL, twee overheidsdiensten zonder gelegitimeerde democratische statuur, verkondigen tezamen dat het bekostigen in de zorg (lees zorgaanbieders en beroepsbeoefenaars) niet meer zou moeten op basis van volume. Artsen in loondienst is daarbij een eerste stap. Capaciteitsfinanciering een tweede. Met de gedachte van de gedragseconoom in het hoofd dat als er een prikkel tot presteren wegvalt er minder geproduceerd wordt. Verder zit er nog een rechtvaardigheidsidee achter natuurlijk (er wordt te veel verdiend?), maar daar heeft niemand het wijselijk over.

Waarom kan ik naar dit soort geluiden toch niet goed luisteren? A) de retorica is niet onderbouwd. B) de praktische handvatten ontbreken en C) er zit geen analyse bij van wat eventuele maatregelen voor effect hebben op de bedrijfseconomie van zorgaanbieders: ICT, bankrelaties, vastgoedbeleid, personeelsbeleid, het opheffen van MSB’s, de feitelijke besparingen, etc. Ik zeg dus niet dat je het niet moet willen, maar een impactanalyse lijkt me het minste voordat er gepredikt wordt.

Ad 3) De grote externe voorspellers, vaak van buiten de zorg, maar met oog voor veranderingen die veel breder dan de zorg spelen, hebben bijna allemaal een irritant trekje: ze horen zichzelf graag spreken. Ik heb het dan over futurologen, transitiedeskundigen en soms ook (ex)politici of in sommige gevallen ook personen van binnen de zorg met politieke ambities. Dat neemt niet weg dat ze vaak wel een punt hebben. Het “doormodderen” met het huidige stelsel is namelijk alleen maar mogelijk als het aanbod de vraag aankan en daar sturing op zit. En aanbod is niet alleen gegoten in termen van betaalbaarheid, maar  ook in termen van personele capaciteit. Met deze introducerende zinnen komen dan ook steeds meer toekomstvoorspellers aanzetten. Dan hoef je geen groot licht te zijn om in te zien dat een aantal dingen kunnen gebeuren:

• De vraag zal ingedamd moeten worden, hetzij door pakketmaatregelen, hetzij door strengere indicaties, hetzij door drempels in te bouwen (toegankelijkheidsvereisten), maatregelen om zorg te voorkomen (preventie) moeten opgeschroefd, mantelzorg dient beter gefaciliteerd te  worden……..
• Het aanbod zal verder gedifferentieerd moeten worden. Er is een hausse aan technologische ontwikkelingen gaande, substitutie van zorg zal verder door moeten zetten, de vrijblijvendheid onder “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” zou ter discussie gesteld moeten worden en als je passende zorg wilt propageren en implementeren, dan zul je dat handen en voeten moeten geven. Niet alleen samen met bestuurders, maar met de beroepsbeoefenaars: de spreekkamer in. Dit laatste is wel een probleem: de waarden, doelen en de taal van de beroepsbeoefenaar en de bureaucraat (netjes noemt men dit de procesbegeleider) verschillen nogal.

De vraag die dan gesteld moet worden aan deze groep is: welke taal moet gebezigd worden om met elkaar te spreken? Is een nieuw paradigma nodig? Enkele overwegingen vindt men hier.

Ad 4) Het veld en de opvattingen erin zijn natuurlijk heel divers, maar er is wel een grootste gemene deler: eigenlijk wil niemand er op achteruit gaan en niemand wil ook de zwarte piet als het gaat om het bestrijden van de houdbaarheid van het stelsel. Dan heb ik het over dit meso-niveau, niet over individuele spelers in het veld. Met de (her)introductie van hoofdlijnakkoorden (2012) is een modus gevonden om in een vorm van gezamenlijkheid tussen VWS en veld zowel aan kwaliteit te werken als productieafspraken te maken. Dit werkt, al denken sommigen daar anders over (bijv. RVS). Deze wat brave opstelling, begonnen in een periode dat het economisch slecht ging wordt,  (nu het piept en kraakt in de zorg en het bovendien economisch goed gaat)  op het oog verlaten: gesproken wordt zelfs over akkoorden over de domeinen heen. Nu is het ideaal en de praktijk vaak tegengesteld: als je buurman jouw budget uitgeeft dan kun je nog zulke goede buren zijn, maar het gaat toch knagen. En overhevelingen tussen domeinen (via wetgeving) hebben ook niet tot onverdeelde successen geleid. Denk aan de transities van AWBZ naar de WMO.

Wat ik zou willen: inspraak en verantwoordelijkheid waar die hoort

De hoofdlijnakkoorden, basis onder de VWS-begroting, zullen niet worden opengebroken.  Er is domweg geen alternatief. Er spelen vier factoren:

1. er is niet één veld met gelijksoortige partijen. Hoofdlijnakkoorden zijn alleen te sluiten met gelijksoortige partijen.

2. één aspect van het stelsel komt in deze bijdrage langzaam boven water: het is een groot en moeilijk doordringbaar systeem waarbij slechts weinigen goed overzicht hebben en er nog veel minder aan de touwtjes trekken: er is dan ook behoefte aan (transparante) regie. Hoofdlijnen hebben in ieder geval een duidelijke regie.

3.  alleen als er voldoende tegenkracht is zal het stelsel zich aanpassen, me dunkt dat dit niet van binnenuit komt. Dat gaat ook niet lukken  met hoofdlijnakkoorden die zich richten op één aspect, bijvoorbeeld preventie.

4. Het  ligt voor de hand dat niet de grote partijen in het veld met evenzo grote financiële belangen, zich nader organiseren, maar dat burgers en patiënten eisen dat zij inspraak hebben: nationaal, regionaal en lokaal. Een voorstel hiertoe is geschetst in twee artikelen over regionale zorginkoop  en wordt in de bijdrage van Pieter Vos in deze nieuwsbrief in meer algemene zin nader aangezwengeld.

Binnen 3 maanden verlang ik antwoorden van de vier groeperingen

Aan een selectieve groep van analisten onder ons (1) verzoek ik dat ze niet berusten in de veronderstelling dat de noodzakelijke veranderingen en uitdagingen waar we voor staan binnen het stelsel wel opgelost zouden kunnen worden. Tenminste verwacht ik van hen scenario’s waarin meer dan de optelsom van hele en halve regiovisies het land gaat beheersen: we staan immers voor een nationale  uitdaging: wat heeft het dan voor zin om tientallen keren een  beroep op regioregie, samenwerking en afkeuren van marktwerking te doen.

Aan de uitgesproken critici van het stelsel (2) vraag ik zich goed in de juridische context van het stelsel te willen verdiepen, na te gaan wat daadwerkelijk met andere prikkels bereikt zou worden met modellen (een CPB-benadering is daarbij te kort door de bocht) en zich te oriënteren op de bekostiging in het nabije het verleden en zelfs daarvoor.

Dan de buitenstaanders (3), die zien de pro’s en de contra’s in termen van input (premie) en output (kosten, tevredenheid, wachtlijsten, kwaliteit, vergrijzing, etc). Ze missen misschien alle nuances, maar zien goed dat niet zo zeer het stelsel zelf, maar dat wat binnen het stelsel teweeg is gebracht niet houdbaar is. Deze groep zou eigenlijk een veel belangrijker podium moeten hebben. Is het niet ook “de klant” die hier spreekt?  Aan enkele representanten van deze groep vraag ik om elk een 10-punten plan in te dienen met de belangrijkste beleidspunten.

Tot slot (4) zouden alle partijen in het veld de bovenstaande partijen moeten  helpen en daarna goed moeten luisteren als die drie hun huiswerk gedaan hebben: de polder heeft prima ideeën en ook goede analyses maar die  komen nog ruimschoots aan bod bij het formuleren van nieuwe hoofdlijnakkoorden voor de periode 2023 – 2027.

En dan…. het deltaplan

Het deltaplan voor de zorg dat ik voor ogen heb wordt na drie maanden geconcipieerd op VWS (een contourennota is immers erg vrijblijvend) en bevat nadrukkelijk ook sturingsvoorstellen en begrotingen waardoor beter ingespeeld wordt op de inzichten, behoeften en wensen van de burger. Met het eerste concept van het deltaplan ga ik naar een beperkt aantal adviesorganen en niet naar het veld, dan naar Kabinet en 2^e Kamer. Na groen licht ga ik nieuwe akkoorden afsluiten.

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van VWS. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

Door Martin van Rijn, oud-minister en oud-staatssecretaris op het ministerie van VWS.

In de tijd dat mijn grootvader en grootmoeder een dagje ouder werden schreven heel veel mensen die de leeftijd van 60 jaar naderden zich in voor een bejaardentehuis. De reden was vrij simpel: daar was het wat comfortabeler dan thuis. In het tehuis was er centrale verwarming die er thuis vaak (nog) niet was. Er was goed sanitair, zoals een douche, die in veel huizen maar net was aangelegd in het kader van de stadsvernieuwing.

Halvering verzorgingshuizen sinds 1980

Op het gebied van woon-zorgvoorzieningen voor ouderen heeft zich inmiddels een stille revolutie voltrokken. In 1980 woonden ongeveer 30% van de 75-plussers in een tehuis. Dat is nu iets meer dan 10% en de voorspellingen zijn dat dit percentage in 2040 nog slechts 8% zal zijn. De meeste mensen wonen, ook op hoge leeftijd, gewoon thuis. Het aantal plekken in verzorgingstehuizen is sinds de jaren 80 gehalveerd van 150.000 naar 75.000. Het aantal plaatsen in verpleeghuizen is gestegen van 40.000 naar 75.000. In diezelfde periode is het aantal 80-plussers verdubbeld. Vaak komen nu mensen in een verpleeghuis op hoge leeftijd omdat het thuis echt niet langer gaat.

Beleid volgde de keuzes van ouderen

De veel gehoorde stelling dat “mensen van de regering langer thuis moeten blijven wonen” klopt dus niet helemaal. Het is eerder zo dat dit het langer thuis blijven wonen al langer gaande was door de keuzes die die de mensen maakten en dat het beleid er achteraan liep. Want langer thuis heeft natuurlijk wel consequenties: voor de zorg thuis, voor het veilig wonen, voor de mantelzorg, voor het voorkomen van eenzaamheid.

De samenleving is dus veranderd en zal nog verder gaan veranderen, onder andere omdat we met z’n allen nog ouder worden en we te maken krijgen met een revolutie op het gebied van technologie die ons waarschijnlijk in staat gaat stellen steeds meer individuele keuzes te maken.

Ontwikkelingen zijn positief

In zijn algemeenheid kunnen we denk ik positief zijn over die ontwikkeling. Het is goed dat de stem van de ouderen sterker wordt gehoord. “De” oudere bestaat niet en meer en meer moet en kan rekening gehouden worden met persoonlijke, individuele omstandigheden en die zijn nu eenmaal sterk verschillend. Het gaat niet meer om de vraag “wat kan ik U bieden”, maar om de vraag “wat heeft U nu precies nodig”.

Techniek maakt eigen keuzes mogelijk

Er komen steeds meer producten en hulpmiddelen speciaal voor ouderen op de markt. En het is ook goed als wij, geholpen door nieuwe technieken meer en beter in staat zijn eigen keuzes te maken. Maar we moeten er ook oog voor hebben dat niet iedereen daartoe in staat is. Niet iedereen is even mondig en soms is er sprake van grote (en vaak verborgen) kwetsbaarheid. We willen immers niet dat degene met de grootste mond of het meeste geld zijn zin toch wel krijgt. Daarom moeten we ook nadenken welke gevolgen deze ontwikkeling heeft voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en beschikbaarheid van onze woon-en zorgvoorzieningen. Maar misschien wel het belangrijkste is dat we moeten nadenken over hoe we met elkaar omgaan, hoe we met elkaar willen samenleven.

Andere zorgvragen

Laten we de gevolgen voor zorg, wonen en samenleven eens met elkaar doorlopen. In een ouder wordende samenleving krijgen we in de eerste plaats te maken met andere zorgvragen. Uit studies van het RIVM blijkt dat we rekening moeten houden met een heel andere zorgvraag. Aandoeningen als dementie zullen nog veel meer aandacht vragen dan nu. Er zal een naadloze aansluiting moeten zijn tussen ziekenhuiszorg en thuiszorg, revalidatiezorg en verpleegzorg. Als het ziekenhuis “klaar is”, is het voor de patiënt meestal niet klaar.

Meer samenwerking tussen ziekenhuizen

We zullen aan enerzijds hoog specialistische zorg gaan zien, waarin ziekenhuizen meer en meer met elkaar (moeten) samenwerken. Anderzijds zullen we veel meer samenwerking gaan zien tussen ziekenhuizen, huisartsen, wijkverpleging en verpleeghuizen om kleinschalige, laagdrempelige zorg in wijken, buurten en regio’s te organiseren. Samenwerken is de nieuwe concurrentie. De zorgketen die het goed weet te organiseren zal het meest gewaardeerd worden. Verzekeraars zullen daar meer op gaan sturen.

Woonwensen van ouderen verschillen

Op het gebied van wonen zullen we in veel meer mogelijkheden moeten gaan denken. Het is niet “thuis of in een tehuis”. Tussen de term verpleeghuiszorg en verpleegzorg zit een wereld van verschil. Zelfstandig wonen met zorg op maat zijn er inmiddels al in veel verschillende soorten en maten. Dat is goed, want de woonwensen van mensen verschillen ook. In veel gevallen kan de zorg zich aanpassen, zelfs soms tot en met de verpleegzorg thuis met zelfmeting en monitoring. Hoewel combinaties van wonen en zorg vooral in de bestaande woningvoorraad moeten worden georganiseerd is er ook een grote behoefte aan beschermd en beschut wonen. Om die diversiteit in wonen en zorg te realiseren moet nog veel werk worden verzet. Niet voor niets kwam de Taskforce Wonen en Zorg met een paar stevige aanbevelingen:

Gemeenten zijn aan zet

1. In alle gemeenten moet een concrete analyse gemaakt zijn van de lokale opgaven op het gebied van wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid voor ouderen en andere mensen met een ondersteunings- of zorgbehoefte, en deze analyse wordt vertaald in ambities en keuzes, en wordt vastgelegd in een woonzorgvisie.
2. In alle gemeenten moeten prestatieafspraken worden gemaakt over wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid, als basis om tot uitvoering te komen van concrete plannen.
3. In de komende jaren moeten in alle gemeenten projecten in uitvoering gebracht worden die inspelen op de opgaven op het gebied van wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid.

Laten we omzien naar elkaar

Maar misschien wel het belangrijkste punt is wat al deze ontwikkelingen betekenen voor de manier waarop we met elkaar samenleven. Willen we een verzekeringssamenleving waarin we premie betalen en denken dat het dan geregeld is of realiseren we ons dat vraagstukken als kwaliteit van leven of eenzaamheid vooral te maken hebben met omzien naar elkaar.

We hebben in Nederland zo’n beetje de beste langdurige zorg ter wereld in de zin dat er veel geregelde institutionele zorg is. In andere landen is gemeenschapszin de pijler onder grote delen van de zorg voor ouderen. Dat is niet dat mantelzorg het gebrek aan zorg moet opvangen maar wel het besef dat samenwerking tussen en met burgers van wezenlijke betekenis is voor een solidaire samenleving.

In die zin is de titel van het nieuwe regeerakkoord – Omzien naar elkaar en vooruitkijken naar de toekomst – misschien wel bij uitstek van toepassing op wonen en zorg.

Door Pieter Vos, voormalig algemeen secretaris van de RVZ, adviseur en toezichthouder.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Pieter Vos in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij burgerberaden hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Een nieuw verschijnsel

Opeens duikt de laatste jaren het ‘burgerberaad’ op in de politiek, in rapporten, in discussies over grote transities. En het krijgt steeds meer vorm, vastigheid en urgentie. Men ziet deze vorm van ‘deliberatieve democratie’ (op alle termen kom ik terug) als conditio sine qua non voor het slagen van grote veranderingen in de samenleving: energie, landbouw, woningbouw, maar ook medisch-ethische kwesties, zoals abortus. Dat zijn situaties waarin de ‘politiek’, de parlementaire democratie, niet zomaar een knoop kan doorhakken; waarin je de burger nodig hebt en je die dus een stem moet geven. In verschillende landen kent men het verschijnsel al beter. De OECD zette die ervaringen op een rijtje en spreekt over een wereldwijde ‘deliberative wave’ (OECD, 2020). Internationale ervaringen die laten zien dat burgerberaden een verrijking kunnen zijn van de gangbare manier van politiek beslissen. Nederland loopt dus, met uitzondering van een aantal gemeenten (Amsterdam, Deventer, Utrecht), achter in het gebruik van het burgerpanel. Kan een burgerberaad ons helpen de problemen in de zorgsector aan te pakken?

Wat is een burgerberaad en wat is deliberatieve democratie?

Het burgerberaad, ook wel burgerraad, -panel, -platform of -conventie genoemd, is een nieuwe vorm van burgerparticipatie of van ‘maatschappelijke democratie’ (Tjeenk Willink, 2021). Het is een vorm van intensieve participatie in politieke beslissingen door een representatieve groep, meestal door loting geworven burgers die binnen een vooraf meegegeven politiek beleidskader op een gestructureerde en deliberatieve manier zelfstandig oplossingen voor een ingewikkeld maatschappelijk probleem ontwikkelt op basis van consensus die hij als advies aan de politieke opdrachtgever voorlegt, (zie verder onder meer Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; Mommers en Rovers, 2020).

Het burgerberaad is een vorm van deliberatieve democratie. Daarin gaan diversiteit van meningen én consensusvorming samen. Dat kan alleen, als de deelnemers naar elkaar luisteren, respectvol debatteren op basis van argumenten, bereid zijn te leren van elkaar en objectieve informatie gebruiken bij het formuleren van conclusies. Delibereren is beraadslagen en wel als  een geformatteerde methode van besluitvorming.

Het burgerberaad is dus een onderdeel van een breder politiek proces van besluitvorming. Het onderscheidt zich daarin van de parlementaire democratie, van het lokaal bestuur, maar ook van de polder en van het netwerk van adviesorganen. Het is geen alternatief, maar een aanvulling.

Het burgerberaad: waarom en wanneer?

Onze representatieve democratie voorziet al in een gekozen volksvertegenwoordiging. Die democratie heeft nauwe banden met maatschappelijke organisaties in de polder. De burger heeft al inspraakmogelijkheden. Waarom dan toch nog iets nieuws, het burgerberaad, en wanneer kan dat een functie hebben? In de recente literatuur[i] geeft men deze antwoorden.

• Er ligt een ingewikkeld maatschappelijk vraagstuk op tafel dat vergaande gevolgen kan hebben voor mensen, maar voor de ene groep andere dan voor een andere groep: Er is bovendien urgentie: het is vijf voor twaalf.
• In zo’n situatie blijkt het steeds moeilijker om centraal een politieke knoop door te hakken. Een breed maatschappelijk draagvlak en zorgvuldige belangenafweging is nodig.
• Er is behoefte aan creativiteit, aan een kwaliteitsimpuls.
• Als de oplossing van het probleem in kwestie afhankelijk is van de actieve medewerking van de burger aan de beleidsuitvoering. Steeds scherper dringt het besef door dat direct betrokkenen er niet alleen achter moeten staan, maar ook medeverantwoordelijkheid moeten nemen.

De literatuur bevat een aantal randvoorwaarden voor succesvolle inschakeling van burgerberaden: een open vraagstelling, degelijke ondersteuning en objectieve informatie, inbedding in het democratisch proces en standpuntbepaling over het advies door de opdrachtgever[ii].

De functie van het burgerberaad samengevat

De voornamelijk buitenlandse ervaringen laten een positief beeld zien. Het burgerberaad lijkt meerwaarde te hebben. Deze zit onder meer in:

• Vertrouwen geven aan de burger, hem aanspreken op zijn gevoel van verantwoordelijkheid.
• De overheid kan het niet meer alleen; de problemen zijn te ingewikkeld geworden. De medewerking van de burger is essentieel.
• Diversiteit van meningen en deliberatie creëren ongekende oplossingen én noodzakelijk draagvlak.
• De grote opgaven van deze tijd laten zich niet zonder meer oplossen met de middelen van parlementaire democratie, polder of lokaal bestuur. Er is nieuwe legitimering nodig.

Een positief beeld, dus, maar wel een gebaseerd op ervaringen buiten de zorgsector, namelijk op terreinen als energie en milieu.

Burgerberaden in de zorgsector

Terug naar mijn vraag: kan het burgerberaad in de zorgsector bijdragen aan de oplossing van problemen? Het ‘waarom en wanneer’ van hierboven is dan doorslaggevend; doen die omstandigheden zich voor in de zorgsector? Met andere woorden, zijn de opgaven in deze sector van dien aard dat inschakeling van burgerberaden noodzakelijk is? In de kern raken die opgaven  aan de houdbaarheid van ons zorgstelsel, met als vraag: kunnen wij de publieke belangen, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit, blijvend borgen? Vele rapporten, recent nog een van de WRR (2021), zijn hier somber over, vooral als het gaat om de groei van de zorguitgaven en om de tekorten op de arbeidsmarkt. Maar somber is men ook over de traagheid van de besluitvorming (het kiezen), over het onvermogen van de polder om meer vraaggerichtheid en technologische innovatie in het zorgaanbod te creeeren. Al decennialang denken wij na over oplossingen. In adviesrapporten, politieke statements en beleidsdocumenten vinden wij vier oplossingsrichtingen waarbij het burgerberaad een positieve rol kan spelen:

• Preventie. Verdergaand ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer om gezondheid en gedrag te bevorderen is alleen mogelijk en legitiem als daar breed draagvlak voor is onder de bevolking. Juist de deliberatieve methode van het burgerberaad kan polarisatie in de samenleving voorkomen en kan de gewenste gedragsverandering vergemakkelijken. Ook de door zorgverzekeraars bepleite ‘gezondheidsplicht’ staat of valt met de inzet van een burgerberaad. Voorbeelden: minder vlees eten of pandemieën beteugelen.
• Gebiedsgerichtheid. Zodra het zorgaanbod een geografische in plaats van een functionele grondslag krijgt, komt het direct in de belangstellings- en beïnvloedingssfeer van de regionale bevolking en diens openbaar bestuur. Juist omdat Nederland geen regionale bestuurslaag kent en omdat een regionaal geordend zorgaanbod relevanter wordt voor de bevolking, kan een burgerberaad meerwaarde hebben in de besluitvorming over die ordening.
• Basispakket. Het zou een interessant experiment zijn de impasse van de politieke besluitvorming over het verkleinen van het basispakket te doorbreken met een burgerberaad. De vraag aan het beraad zou kunnen luiden: welke concrete mogelijkheden ziet u om, gegeven vergrijzing en epidemiologie, met behoud van toegankelijkheid en kwaliteit het basispakket te verkleinen op een manier die rechtvaardig is en de zorg betaalbaar maakt?
• Verplaatsing zorgaanbod. Net als de drie voorgaande oplossingsrichtingen, is dit een ingrijpende verandering van het zorglandschap. Een transitie: van intra- naar extramuraal, van tweede naar eerste lijn, van zorg naar wonen, van professionele zorg naar zelfzorg en van zorg naar voorzorg. Maar de transitie kent ook aspecten van concentratie en deconcentratie. De ervaring leert dat zo’n enorme ingreep in de vormgeving en de aard van het zorgaanbod alleen dan slaagt, als er ook draagvlak is bij patiënten en burgers. Burgerberaden hebben hier zowel een landelijke als een regionale opzet. Mouton en Vos stelden enige tijd geleden voor de zorginkoop, belangrijk instrument bij het verplaatsen van zorgaanbod, aan te sturen met een uitspraak van een burgerberaad, (Mouton en Vos, 2021). Dit zou een manier zijn de bekostiging van zorgaanbod te democratiseren, vraaggericht te maken en waarschijnlijk ook te innoveren.

Tenslotte

Tot zover de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Deze agenda heeft als motto: burgerberaden helpen ons de zorg betaalbaar, toegankelijk en patiëntgericht te maken.

---

[i] zie bijvoorbeeld Landemore, H. (2020), Open Democracy: Reinventing Popular Rule for the Twenty-First Century. Princeton: Princeton University Press; Roovers, D. en E. Rover (2021), Als alle stemmen gelden. Filosofie Magazine 2/2021.

[ii] zie verder de eerdere hyperlinks naar de publicaties van de Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; OECD, 2020; Roovers en Rover, 2021.

Door Johan Lambregts, Verpleegkundige n.p. Directeur/eigenaar, Bureau Lambregts.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat zou Johan Lambregts in die rol doen aan het tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden? Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon stuurt hij onderstaande tien directieven aan de Tweede Kamer. 

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer

Geachte mevrouw Bergkamp,

De COVID 19 pandemie legt bestaande patronen in de gezondheidszorg genadeloos bloot. Dat geldt met name voor de rol en positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Onmiskenbaar zien we hoe cruciaal deze beroepsgroepen zijn voor een toegankelijke gezondheidszorg. Tegelijkertijd blijft marginalisatie en nivellering van deze beroepsgroepen de trend.

De actuele werksituatie van verpleegkundigen en verzorgenden is dramatisch. Hoog ziekteverzuim, overbelasting en uitstroom van net afgestudeerde verpleegkundigen. Dat het vorige kabinet zich daar niet veel drukker over maakte is veelzeggend. Dat artsen in praatprogramma’s oplossingen ventileren over de verpleegkundige beroepspraktijk helpt niet. Roeptoeteren over code zwart en tekorten aan IC bedden is niet gericht op samenhangende verpleegkundige zorg. Laat staan op de toekomst van een betaalbare zorg.

In een neoliberaal werkklimaat met focus op productie denken en mechanistische werkstructuren zijn verpleegkundigen monddood gemaakt. Zonder solidariteit, aandacht voor werkplezier, leren en ontwikkelen. Het beroep is afgepakt door politici, artsen, bestuurders en managers. Er is misbruik gemaakt van de zorgzame houding van verpleegkundigen die altijd de gaten vullen die anderen laten liggen.

Conform het regeerakkoord zien we ook voor verpleegkundigen grote vragen op ons afkomen. Met ambitie en nieuw elan wil ik samen met hen het niveau omhoog brengen en Nederland klaarmaken voor de toekomst. Verpleegkundigen zijn het fundament van de zorg met het motto “Omzien naar elkaar.” Zij zijn de doorzetters. Het zuur van de bezuinigingen van 5 miljard in 2026 zal dan ook niet bij de verpleegkundigen terecht komen.

Als minister van VWS acht ik diverse maatregelen noodzakelijk om het vak van verpleegkundigen en verzorgenden aantrekkelijk te maken en het vertrouwen terug te winnen.  

Voor iedereen: begin met in de spiegel te kijken en stel de vraag “wat kunnen we  bijdragen aan het werkklimaat van verpleegkundigen”? Veel is terug te voeren naar eigenbelang, macht en geld. Daar gaat het over aan beleidstafels en niet over betere zorg. Analyseer vraagstukken vanuit macht en geld. We gaan daarvoor geen nieuwe commissies instellen of rapporten schrijven. Niet meer praten maar doen is voor de komende vier jaar mijn devies.

• Nieuwe werkelijkheid

Voor iedereen geldt: accepteer dat er een tekort is. Het is een illusie te denken dat het tekort aan verpleegkundigen wordt opgelost. De realiteit is dat er minder jongeren beschikbaar zijn voor de arbeidsmarkt,  de vraag voor zorg groter wordt en het budget grenzen kent. Dat was al lang voorzien, maar er is niets mee gedaan. Laat dat een les zijn.

• Minder patiënten

We gaan alles doen om de vraag naar verpleegkundige zorg te beperken.

Verpleegkundigen en V&VN:  starten een nationaal beraad over wat verpleegkundigen en verzorgenden niet meer gaan doen. Zij doen geen werk meer wat bij anderen hoort en formuleren prioriteiten.

Passende zorg is het motto. Verpleegkundigen zetten in op preventie, positieve gezondheid, voorzorg, technologie, beeldbellen en ICT en zinnige zorg. Ze maken gebruik van substitutie en de Juiste zorg op de juiste plek.

Patiëntenfederatie en MantelzorgNL: zetten in op zelfredzaamheid van burgers. Tevens  starten zij een actieplan om de attitudes van eisende, agressieve patiënten en familie om te buigen naar veiligheid, respect en fatsoen. Zij gaan intensief met verpleegkundigen samenwerken.

• Carrièrepaden

Werkgevers: zorgen dat verpleegkundigen niet alleen een leven lang willen leren maar ook levenslang carrière kunnen maken in de patiëntenzorg. Zij maken combifuncties van patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs met doorgroeimogelijkheden.

Alle actoren in de zorg stoppen met het tegenwerken van verpleegkundigen. 

Verenso en LHV: maken werk van taakherschikking in de ouderenzorg en de wijk. Het Zorginstituut draait in het Kwaliteitsstatuut alle beperkingen terug inzake regiebehandelaarschap van de verpleegkundig specialist GGZ.

• Arbeidsvoorwaarden

Vakbonden: houden op met nivelleren van verpleegkundigen (het primaire proces) en de ondersteunende beroepen. Er komt één landelijke CAO voor verpleegkundigen en verzorgenden met aandacht voor goede kinderopvang, mantelzorgtaken, vitaliteit, fysieke en mentale belasting. Specifieke aandacht gaat uit naar 50+ verpleegkundigen met overgangsklachten. Er komt een eigen individueel opleidingsbudget voor verpleegkundigen en verzorgenden.

De aanbevelingen  van de rapporten van de RVS  en de SER  worden uitgevoerd.

Het startsalaris voor verpleegkundigen gaat met € 1.000,- omhoog en wordt gelijk getrokken met het salaris van  leraren. Er komen tien inwerkdagen in het eerste werkjaar net als in het onderwijs.

Ondernemingsraden: geven alle ruimte aan verpleegkundigen. Zij stoppen met een remmende factor te zijn op het werkklimaat van verpleegkundigen en verzorgenden en werken samen met de VAR’s.

Nu’91 en V&VN: gaan intensief samenwerken rond arbeidsvoorwaarden en beroepsinhoud en maken een constructie net als de Landelijke Artsen in Dienstverband (LAD) in de KNMG.

Alle partijen: stoppen met charitas en termen als in het zonnetje zetten. Goedbedoelde acties met borrels, barbecue en gebak zijn denigrerend. Het gaat over welgemeende waardering en écht gezien worden.

• Imago

We willen een halt toeroepen aan de bedenkelijke rol van de media inzake het imago van het verpleegkundig beroep. Dat imago spoort niet met de werkelijkheid . Mede veroorzaakt doordat men over de verpleegkundigen spreekt en niet met de verpleegkundigen.

Daarom komt er een actieplan van VWS, V&VN en de hoofdredacteuren van alle relevante media. Praatprogramma’s stoppen met de focus op ziekenhuizen en artsen. Ze spreken niet meer over tekorten aan bedden, maar over tekorten aan verpleegkundigen. Kranten stoppen met gebruik van termen die verpleegkundigen tot eenheidsworst maken als zorgmedewerkers, zorgprofessionals of handen aan het bed. Ze noemen hen  wie ze zijn: verpleegkundigen en verzorgenden. Media laten het hele spectrum zien van de verpleegkundige beroepsuitoefening: van wijkverpleging, tot verpleeghuiszorg en GGZ.

Bestuurders en Landelijk Overleg Acute Zorg: zetten tijdens interviews altijd een verpleegkundige op het podium.  

• Samenwerking met artsen

Artsen gaan bijdragen aan een beter werkklimaat van verpleegkundigen. Zij zijn samen met  verpleegkundigen de kernberoepen in de zorg.  Zonder verpleegkundigen kunnen artsen hun werk niet doen. Dus erkennen, respecteren en waarderen.

Op microniveau: leggen artsen de focus op samenwerking en bejegening.

Op meso niveau: gaan medisch specialisten met verpleegkundigen in overleg of het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)  wel de gewenste structuur biedt voor een goede samenwerking.

V&VN en KNMG: gaan onderzoek doen naar de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Zij ontwikkelen een innovatietraject rond samenwerking voor alle sectoren.

• Terug in de lijn

Artsen en bestuurders: geven de macht over het beroep terug aan de beroepsgroep.

Conform de nieuwe bestuurscultuur zorgen zij voor de herpositionering van verpleegkundigen in management, bestuur en toezicht. En Investeren in een Verpleegkundig Staf Bestuur met doorzettingsmacht.

Zij benoemen geen managers meer zonder verstand van zorg en leren daarbij van Scandinavië en UK. Daar is het ondenkbaar dat de verpleegkundig directeur ontbreekt. Verder gebruiken zij goede voorbeelden zoals duaal leiderschap bij Thuiszorg West Brabant of verpleegkundigen in de Raad van Bestuur bij Rijnstate en Amstelring e.a. 

• Bekostiging

Zorgverzekeraars: gaan bij de bekostiging eisen stellen aan invloed van verpleegkundigen op besluitvorming. Ook zorgen zij voor minder administratieve lasten en meer vertrouwen in de beroepsgroep. In de GGZ en thuiszorg is sprake van budgetonderschrijdingen. Er wordt minder geld uitgegeven dan er mag worden uitgegeven. De (wijk)-verpleegkundigen zijn daardoor afgeknepen. Het belemmert ook de juiste zorg op de juiste plaats. Ik roep verzekeraars op omhet beschikbare budget voor de GGZ en de wijkverpleegkundigen daadwerkelijk te gebruiken.

• Onderzoek en onderwijs

VWS gaat ruimhartiger investeren in onderzoek en ontwikkeling. We verhogen het onderzoeksbudget voor 350.000 beroepsbeoefenaren naar 50 miljoen op jaarbasis. Het goede nieuws is ook dat de gezondheids- en vermogensfondsen zoals KWF jaarlijks 35 miljoen investeren in verpleegkundig onderzoek.

V&VN: brengt jaarlijks een barometer uit die inzicht geeft in instroom, verloop en uitstroom en in de arbeidstevredenheid van verpleegkundigen in alle sectoren.

Mbo raad: regelt dat er invloed komt vanuit V&VN op het mbo onderwijs. Ook zorgt zij voor meer verpleegkundigen op directiefuncties in het mbo.

Mbo en hbo gaan zorgen voor doorlopende leerlijnen van verzorgende tot hbo- en master opgeleide verpleegkundigen.

Werkgevers: creëren een lerende werkcultuur met voldoende stageplaatsen. Zij  kijken naar goede voorbeelden als Elizabeth Tweesteden Ziekenhuis   met veel stageplaatsen op de SEH en praktijkcoaches.

• Wees rebels

Verpleegkundigen: stoppen met bescheiden te zijn en aardig gevonden te willen worden. Zij zijn  niet meer bang voor managers en bestuurders. Het is tijd voor rebelsheid vanuit de inhoud. Kleur buiten de lijnen is mijn oproep. Tijd voor radicale vernieuwing van hiërarchische organisaties en fossiele systemen. Tijd voor herwaardering van het verpleegkundig beroep met aandacht voor menselijke waarden, empathie, betrokkenheid en humaniteit.

Tot zover mijn beleidsvoornemens. Gedreven door de belangen van verpleegkundigen en verzorgenden én een toegankelijke gezondheidszorg  zal ik mij in de komende periode graag inzetten om deze te realiseren.

De Minister van VWS