Guus Schrijvers

Een IZA voor al uw problemen.

Door Pieter Vos.

Een brief van de minister

Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.

In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?

Wat staat er in de brief?

Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.

Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.

Passende zorg

Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:

• Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
• De zorg verleend op de juiste plek.
• Is waarde-gedreven.
• En komt in overleg met de patiënt tot stand.

Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.

Een nieuw akkoord

Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.

Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.

• Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
• Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
• Het is bindend voor alle ondertekenaars.
• Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
• En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
• Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
• De komende zomer moet het IZA gaan werken.

Het IZA: context en betekenis

Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.

 Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.

 In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.

Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.

Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:

• Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
• In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
• Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?

Het proces: garantie voor innovatie?

Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.

Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).

Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.

Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.

Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist

Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.

Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.

Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.

Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.

De minister als regisseur of een sprong in duister

Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).

Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.

• De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
• Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
• Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
• Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
• Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.

De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.

Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!

Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.

Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.

Door Karel Peter Companje,  – historicus voor financiering van zorg.

Het geheugen opgefrist

Sinds de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 het advies Zinnige en duurzame zorg[1] uitbracht, wordt het debat over kostenbeheersing, inrichting en kwaliteit van zorg door de methodologie uit dit advies gedomineerd. Een impactvoorbeeld is de norm van € 80.000 als redelijke grenswaarde voor een Quality Adjusted Life Year of Qaly.[2]

De methodologie zelf bestond uit een principebesluit aan de hand van kwantitatieve onderzoeksgegevens voor een plafond voor de kosten van een interventie per Qaly per jaar met een drempel voor de ziektelast. In een tweede fase werd het besluit maatschappelijk getoetst. Afwijkingen van dit besluit waren alleen mogelijk met een goede argumentatie. Doelstellingen van de methodologie waren:

• criteria voor transparante beslissingen over welke zorg wel of niet in het verzekerde pakket moest komen
• duidelijkheid over de grenzen van zorg voor de consument
• een kader voor de zorgverlener voor gepaste zorg op het niveau van de individuele consument
• betere besteding van de gelden voor zorg

De uitgangspunten van de RVZ waren niet nieuw. In 1991 publiceerde de commissie-Dunning  haar rapport Kiezen of delen, met medisch-inhoudelijke, financiële en maatschappelijke richtlijnen voor de opname van verstrekkingen, ofwel verantwoorde zorg, in het verzekerde pakket.[3] Deze richtlijnen werden bekend als de trechter van Dunning. Over de toepassing werd lang gesproken, maar het rapport bleef een veelbelovend beleidsdocument. Minister Borst-Eilers stimuleerde vanaf 1994 evidence based medicine, waarbij zij bewezen en geprotocolleerde interventies gebruikte om het vraagstuk voor kostenbeheersing te depolitiseren.[4] Getoetste interventies zouden lagere zorgkosten tot gevolg hebben door grotere efficiency en met betere kwaliteit. Evidence based medicine werd door het zorgveld, met name door de artsenorganisatie KNMG, als principe aanvaard.

Sindien wordt naar de sociale, kostenbeheersende en beleidsmatige aspecten van interventies en de gevolgen van interventies uitvoerig kwalitatief en kwantitatief wetenschappelijk onderzoek gedaan, waarbij evidence based medicine en de richtlijnen uit het RVZ-rapport steeds meer vorm kregen.

Recente ontwikkelingen

Het ministerie van VWS kwam in 2018 met het rapport De Juiste Zorg op de Juiste Plek.[5]Het Zorginstituut, ZiN, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa, presenteerden in november 2020 het advies Samen werken aan passende zorg.[6] Zinnige zorg kreeg hierin een vervolgstadium: passende zorg. Hierbij werden de principes uit het RVZ-advies gevolgd:

• werkende zorg tegen een redelijke prijs
• zorg, waarbij patiënt en zorgverlener samen beslissen
• zorg, zo dicht mogelijk bij de patiënt georganiseerd
• zorg gaat over ziekte, gezondheid en zelfredzaamheid

De bestuursvoorzitters van het ZiN en de NZa gebruikten bij de presentatie van hun advies stevige taal. [7] Er moest een punt worden gezet achter de vrijblijvendheid in de zorg en het idee dat alles wat kan vergoed moest worden. De zorg dreigde een koekoeksjong te worden: door de steeds stijgende zorgkosten kwamen investeringen in andere publieke sectoren en oplossing van maatschappelijke vraagstukken in de verdringing. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid versterkte de noodkreet nog in het rapport Kiezen voor houdbare zorg door het stellen van prioriteiten voor het begrenzen van de groei van de zorguitgaven.[8]

Een nieuwe lente, een nieuw geluid?

Mwah, niet echt. Over de principes van zinnige en passende zorg was het debat dus al in de jaren negentig op stoom gekomen. De discussies over kostenbeheersing en herstructurering van het zorgstelsel waren evenwel vele jaren geleden eerder begonnen. In 1966 presenteerde Gerard Veldkamp als minister van Sociale Zaken deVolksgezondheidsnota met de woorden: Gelet op de beperkte mogelijkheden en de noodzaak van een evenwichtig overheidsbeleid […] en op het gebied van de volksgezondheid in het bijzonder is een prioriteitenafweging noodzakelijk.[9]

De minister en de Tweede Kamer waren het er over eens dat door de druk van de op stapel staande verzekering voor bijzondere ziektekosten, de AWBZ, en de wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering de druk op het nationaal inkomen te hoog zou worden. Vooral de kosten van ziekenhuiszorg, in 1967 1 miljard gulden, zouden voor de ziekenfondsverzekering als voorloper van de huidige basisverzekering te hoog worden. Wetgeving als de Wet Ziekenhuistarieven en de Wet Ziekenhuisvoorzieningen zou de kosten van zorg binnen de perken moeten houden.

In 1974 publiceerde Jo Hendriks, staatssecretaris van Volksgezondheid, de Structuurnota.[10] Volgens de nota gold, evenzeer als in 1966, dat de kosten van zorg te grote druk op de begroting zou geven ten koste van posten als onderwijs, welzijn en ontwikkelingshulp. Hendriks gebruikte hierbij als eerste de metafoor van de zorg als koekoeksjong.[11] De groei van de zorg zou ook een te grote druk leggen op de arbeidsmarkt, al stond Nederland aan het begin van periode van recessie en grote werkloosheid. De argumenten van de RVZ, het ZiN en de NZa werden dus 50 jaar geleden al gebruikt.

Structurering door echelonnering, regionalisering, beheersing en planning was in de jaren zeventig het middel om de kosten en de groei van zorg te beheersen. De overheid zou de richtlijnen voor volume en tarieven vaststellen, terwijl de uitvoering zou worden geregeld door regio’s en betrokken maatschappelijke partijen. De basis moest de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg worden, die na een jarend durend overlegcircus en 40 miljoen gulden vergaderkosten in 1996 werd ingetrokken.

Praktische maatregelen als de reduktie van ziekenhuisbedden, budgettering van de kosten van ziekenhuiszorg en langdurige zorg, substitutie, bouwplafonds, tariefregulering, pogingen tot ramingen van zorgkosten en hervorming van de ziekenfondsverzekering waren vanaf 1974 al dan niet geslaagde maatregelen tot kostenbeheersing. De overheidsregulering kon oorzaak zijn voor grote onvrede en conflicten tussen ziekenfondsen als uitvoerders van de verplichte verzekering en zorgaanbieders als huisartsen en medisch specialisten.

Ideologieën

De ideologie van overheidsregulering als basis voor kostenbeheersing werd vanaf 1982 vervangen door de ideologie van gereguleerde marktwerking.[12] Het debat werd gevoerd aan de hand van het rapport van de commissie-Dekker, Bereidheid tot verandering, die een snelle ombouw van het stelsel adviseerde.[13] Zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgconsumenten zouden onder regulerend oog van de overheid met elkaar moeten concurreren om prijs en kwaliteit van zorg. Het werd evenwel een lang proces van debatteren, beleidsmatig experimenteren en het zoeken naar consensus tussen de overheid met de zorgverzekeraars en zorgaanbieders als veldpartijen: in 2006 werd de Zorgverzekeringswet, Zvw, van kracht voor regeling van de basisverzekering, met de Wet marktordening gezondheidszorg, Wmg, als kaderwet voor regulering van de verhoudingen tussen overheid en veldpartijen.

Vrijblijvendheid

De bestuursvoorzitters van de NZa en het ZiN benadrukten in 2021 dat de vrijblijvendheid in de zorg en het zo maar alles verstrekken moest ophouden. Dat is een misplaatst, onredelijk statement. Vanaf 1949 werd er politiek, maatschappelijke en beleidsmatig debat gevoerd over de invoering van verstrekkingen bij de verzekering van zorg. Een bekend voorbeeld is de vergoeding van de anticonceptiepil vanaf de jaren 1962-1964. Uiteindelijk besliste de Ziekenfondsraad en zijn rechtsopvolgers.

Ingrijpende stelselwijzigingen en kostenbeheersing waren en zijn in het Nederlandse poldermodel alleen mogelijk met instemming van de veldpartijen. Voor de inrichting van het stelsel van gereguleerde concurrentie met de Zvw, Wmg, bijbehorende tariefstelsels, kwaliteit van zorg en volumebeheersing waren zorgakkoorden nodig die werden afgesloten tussen zorgverzekeraars, beroepsorganisaties van zorgverleners, de NVZ als ziekenhuisorganisatie, werkgeversorganisaties en de vakbeweging. Ook voor de doorvoering van zinnige of passende zorg zijn akkoorden nodig: bijvoorbeeld de door VWS gepropageerde Juiste Zorg op de Juiste Plek met het Onderhandelaarsakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022.[14]

Resumerend: uitlatingen over vrijblijvendheid en ongeremd verstrekte zorg zijn óf bedoeld om het zorgveld rijp te maken voor de veelgeroemde passende, zinnige zorg, óf het langetermijngeheugen van de betreffende beleidsmakers is minder dan het zou moeten zijn. De geschiedenis van kostenbeheersing, kwaliteitsverbetering, pakketbeheersing en toegankelijkheid is een lang verhaal, waarin vrijbijvendheid niet aan de orde is. In tegendeel: de doorvoering van stelselveranderingen kan dertig jaar duren, waarbij consensus tussen overheid en betrokken maatschappelijke partijen absolute voorwaarde is. Hierbij past ook de discussie over evidence based medicine of zinnige zorg, die in de laatste decennia van de vorige eeuw begonnen is. Of het ergens toe zal leiden: Aesculapius mag het weten….

---

[1] RVZ, Zinnige en duurzame zorg (Zoetermeer 2006)

[2] Idem, 7, 71, 91 e.v.

[3] Commissie Keuzen in de zorg, Kiezen of delen [Rijswijk 1991], en H.D.C. Roscam Abbing, ‘Kiezen en delen; rapport van de commissie Keuzen in de Zorg (Commissie Dunning’, in: NTvG 47 (1991) 2239-2241.

[4] N. Beyens, T. Bolt, ‘A Medical Doctor in Politics’, zie: https://bmgn-lchr.nl/article/view/6552/6745#info, ingezien op 24 mei 2022.

[5] Ministerie van VWS, Rapport van de taskforce ’De juiste zorg op de juiste plek’. Wie durft? (Den Haag 2018).

[6] ZiN, NZa, Samenwerken aan passende zorg: de toekomst. Actieplan voor het behoud van goede en toegankelijke gezondheidszorg (Amsterdam/Utrecht 2020).

[7] https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/passende-zorg, ingezien op 23 mei 2022.

[8] WRR, Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak (Den Haag 2021).

[9] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel I: 1966-1995 (Den Haag 2018) 25.

[10] Ministerie van VoMil, Structuurnota Gezondheidszorg (Den Haag 1974).

[11] Interview met Hendriks, 14 februari 1996.

[12] Companje e.a., 89-90 e.v.

[13] Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering (Den Haag 1987).

[14] K.P. Companje e.a., Vijftig jaar kostenbeheersing in de zorg. Deel II: 1995-2020 (Den Haag 2021) 356.

Door Noralie Krepel, projectmedewerker en Joep Teijink, voorzitter Chronisch ZorgNet. Chronisch ZorgNet is gericht op meer dan een aandoening.

Chronisch ZorgNet is een landelijk dekkend netwerk gericht op passende eerstelijnszorg voor mensen met een chronische aandoening. Wat in 2001 begon als regionaal Netwerk Looptherapie Parkstad groeide in 2010 uit tot het landelijk dekkend netwerk ClaudicatioNet. In 2020 werd de transitie naar Chronisch ZorgNet gemaakt. In 2020 gestart, maar dus gebaseerd op twee decennia ervaring met netwerkzorg. Waar de eerste twee initiatieven zich uitsluitend op patiënten met etalagebenen (claudicatio intermittens) richtten, is Chronisch ZorgNet inmiddels uitgebreid met longaandoeningen, hartrevalidatie, osteoporose/vallen en breken, long COVID, Fit4Surgery en nog twee aandoeningen in voorbereiding.

Beweegtherapie en leefstijlbegeleiding

Chronisch ZorgNet zorgverleners (oefen- en fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten) leveren duurzame, waar mogelijk wetenschappelijk onderbouwde, doelmatige, effectieve en zodoende ‘passende’ zorg. Bewijs van doelmatigheid werd recent geleverd in een studie uitgevoerd door Chronisch ZorgNet en het Zorginstituut. Hierin werd aangetoond dat mensen met etalagebenen (perifeer arterieel vaatlijden – PAV) effectief kunnen worden geholpen bij gespecialiseerde therapeuten door middel van gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Mensen met PAV ervaren bij inspanning pijn in de benen als gevolg van een verminderd zuurstof aanbod, waardoor zij minder ver kunnen lopen. Door eerst gesuperviseerde beweegtherapie te proberen (minimaal 3-6 maanden) kan een invasieve interventie bij de vaatchirurg worden voorkomen; het zogenaamde stepped care principe.

Passende zorg van paramedici

Bovenstaande doelmatigheid past binnen de principes van passende zorg.  Dat is

een initiatief vanuit de overheid om zorg te organiseren volgens vier  principes:

1. Doelmatig; effectieve zorg met een relevante gezondheidswinst voor de patiënt wordt voor een redelijke prijs geboden.
2. Samen; de uiteindelijke keuze van geboden zorg wordt samen beslist door patiënt en zorgverlener.
3. De juiste zorg wordt aangeboden op de juiste plek, dicht bij de patiënt.
4. Zorg gaat niet alleen over ziekte maar ook over gezondheid. De focus ligt op het bevorderen van de gezondheid, ervaren functioneren, gezondheid en preventie.

Chronisch ZorgNet werkte al volgens deze principes voordat het begrip passende zorg door de overheid werd geïntroduceerd. De resultaten van deze eerdergenoemde studie passen dan ook goed in de principes van passende zorg.  Hieronder volgt een koppeling van onze resultaten aan de principes van passende zorg.

Principe 1: doelmatige zorg voor een redelijke prijs

Bij mensen met PAV ging in onze studie de loopafstand van patiënten significant vooruit. Ook is 83 procent  van de patiënten na vijf  jaar nog steeds vrij van een invasieve interventie (‘dotter’ of bypasschirurgie). In 2017 werd 87% van alle patiënten  met PAV in Nederland primair doorverwezen naar Chronisch ZorgNet.De gerealiseerde kostenbesparing daarbij is niet gering: 25-30 miljoen euro per jaar, zo berekende het ZorgInstituut Nederland. Hierbij zij opgemerkt dat uit een analyse van het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) blijkt dat de huidige vergoedingen die fysiotherapeuten kunnen declareren om deze kostenbesparing mogelijk te maken structureel tekortschiet.

Principe 2: zorg wordt samen beslist met de patiënt

Chronisch ZorgNet zet zich in om samen beslissen een grotere rol te geven binnen de eerstelijnszorg. Als zorg ​in samenspraak met de patiënt wordt ingezet​, leidt dat tot meer betrokkenheid en daarmee tot meer commitment van de patiënt om zich aan het behandelplan te houden. Samen beslissen is dus een essentieel onderdeel van de behandeling. Echter, in de praktijk is het niet altijd makkelijk toe te passen. Om zorgverleners hierin te ondersteunen heeft Chronisch ZorgNet in samenwerking met de University of Colorado, Harteraad, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), KNGF en IQ healthcare (afdeling van RadboudUMC) KomPas ontwikkeld. KomPas is een online tool die met een voorspelling inzicht geeft in wat de patiënt aan vooruitgang op loopafstand kan verwachten na een traject gesuperviseerde beweegtherapie en leefstijlbegeleiding. Deze voorspelling wordt gebaseerd op de resultaten van patiënten met vergelijkbare kenmerken als de patiënt in kwestie (zoals leeftijd, geslacht en rookstatus). Therapeuten kunnen KomPas gebruiken om te monitoren, te motiveren, realistische doelen te stellen en/of het ziekte-inzicht van de patiënt te vergroten. Sinds kort heeft KomPas een uitbreiding met richtlijn integratie waarmee het proces van samen beslissen nog meer wordt ondersteund: KomPas+. Met KomPas+ krijgt de therapeut handvatten om afspraken over het behandelplan in samenspraak met de patiënt op te stellen waarbij het volgen van de richtlijn natuurlijkerwijs aan bod komt. Stap voor stap naar meer samen beslissen! 

Principe 3: de juiste zorg op de juiste plek

Chronisch ZorgNet zet zich in om gespecialiseerde therapeuten eenvoudig vind- en verwijsbaar te maken om zo hoog kwalitatieve zorg beschikbaar te maken in de woonomgeving van de patiënt. Zo zijn alle zorgverleners vindbaar in DigiH, een online verwijsplatform voor alle eerstelijnszorgverleners. Op basis van postcode kan eenvoudig naar een eerstelijnszorgverlener met de juiste expertise gezocht en verwezen worden. Zo kan de gewenste zorg in de woonomgeving van de patiënt gevonden worden. Ook kan DigiH kan als DigiH+ worden geïntegreerd in de Elektronische Patiënten Dossiers van huisartsen en ziekenhuizen.  Hierdoor kan een verwijzing, voorzien van alle relevante informatie, met slechts enkele muisklikken worden gerealiseerd.

Principe 4: zorg gaat over gezondheid, niet alleen over ziekte

Chronisch ZorgNet therapeuten gaan naast de aandoening specifieke zorg ook nadrukkelijk in op het onderwerp leefstijl. Want zorg gaat niet alleen over het verhelpen van klachten. Zorg gaat ook over preventie, zelfredzaamheid en hoe mensen hun eigen gezondheid en functioneren ervaren. Door tijdens de behandeling ook te focussen op voldoende beweging en een gezonde(re) leefstijl, kunnen mensen op een duurzame manier geholpen worden. Om dit nog verder vorm te geven wordt Chronisch ZorgNet steeds meer een multidisciplinair netwerk. De expertise van diëtisten en ergotherapeuten kan namelijk een essentiële, complementaire bijdrage leveren aan de behandeling. Chronisch ZorgNet zorgverleners kunnen nog deze zomer via hun persoonlijke Chronisch ZorgNet account eenvoudig andere zorgverleners benaderen (Siilo) en betrekken bij de behandeling.

Stepped care niet alleen bij PAV: we gaan verder!

Hoewel de meeste stappen tot op heden zijn gezet op het gebied van PAV, beperkt Chronisch ZorgNet zich niet tot deze aandoening. Longaandoeningen, osteoporose/vallen & breken, hartaandoeningen, long COVID en prehabilitatie (Fit4Surgery) worden op dezelfde wijze als PAV vormgegeven. Om deze passende zorg te realiseren werkt Chronisch ZorgNet volgens vijf stappen: signaleren, rekruteren, organiseren, implementeren, en evalueren/verbeteren & borgen. In het kort betekent dit dat vragen die spelen in de zorg worden opgepikt, waarna de juiste experts worden gerekruteerd om te komen tot een breed gedragen, passende oplossing. Met de dekking van Chronisch ZorgNet kunnen dergelijke oplossingen vervolgens (relatief eenvoudig) landelijk worden geïmplementeerd, geëvalueerd en waar nodig bijgestuurd. Zo werken we samen naar passende zorg!

Vragen/opmerkingen? Mail naar info@chronischzorgnet.nl voor vragen over ons netwerk. Klik hier naar de website. Vragen over DigiH kun je mailen naar info@digih.nl.

Door Jan Christiaan Huijsman.

“Iedereen blijft eigenaar van de eigen gezondheidsgegevens”, gevolgd door twee zinnen. Dit is alles in het coalitieakkoord dat expliciet refereert naar digitale zorg en gegevensuitwisseling. Dat is opmerkelijk gezien meerdere belangrijke rapporten tijdens de Coronacrisis over de bijdrage van digitale zorg aan passende zorg, transformatie, productiviteitsverhoging en verlaging werkdruk. Toch wordt een aantal thema’s in het akkoord genoemd met haken naar digitalisering en zorg. Ik loop ze met u langs:

Passende zorg

Het meest voorkomende en uitgewerkte thema in het coalitieakkoord over de zorg is passende zorg, compleet genoemd met de vier principes. Die principes zijn interessant omdat ze allen een relatie met digitale zorg hebben:

• effectieve zorg; heeft een relatie met het uitgangspunt ‘digitaal als het kan, fysiek als het moet’
• Gericht op gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven; raakt de essentie van het PGO (Persoonlijke Gezondheids Omgeving)
• Komt tot stand tussen patiënt en zorgverlener; kan alleen met goede medische informatie van en voor de patiënt door effectieve gegevensuitwisseling
• Zo dichtbij mogelijk georganiseerd; raakt de positieve ervaringen tijdens de Coronacrisis met digitaal contact en consult. Het bleek wel goed te kunnen, zowel voor patiënt als zorgverlener.

Lessen uit de Coronacrisis

Het akkoord stelt dat de lessen uit de Coronacrisis moeten worden benut. Ook hier benoem ik de relatie met digitale zorg:

• lessen benutten waaronder nieuwe (digitale) werkvormen; vele zorgpaden, intra- en transmuraal blijken hybride (fysiek en online) georganiseerd te kunnen worden. Dat gaat wezenlijk verder dan alleen technologie zoals beeldzorg toevoegen aan bestaande processen waardoor de werkdruk eerder toeneemt dan afneemt. Herontwerp van processen is dus een voorwaarde.
• Werkdruk adresseren en verlaging van ziekteverzuim; zie het vorige punt. Aanvullend kunnen veel administratieve en zorgondersteunende processen grotendeels geautomatiseerd worden. Er wordt nog heel veel gebeld, papieren formulieren ingevuld, post en faxen verstuurd. Ik noem dat de instandhouding van het laat-middeleeuwse model. Dit moet echt aangepakt worden waardoor we juist meer mensen vrijmaken voor de echte zorg en dat is hard nodig. Het draagt tevens bij aan verlaging van de bedrijfskosten van zorgaanbieders waardoor een gezondere nettomarge wordt bereikt met mogelijkheden voor investeringen in innovaties.
• Ouderenzorg, langer gezond leven in eigen omgeving; we zien grote druk bij de wijkteams terwijl moderne praktijken onder andere bij Lelie Zorggroep en Tante Louise hebben aangetoond dat 30 tot 40% van het fysieke werk kan worden gesubstitueerd door digitale zorg (beeldzorg, achterwacht, medicatiebewaking om er een paar te noemen)
• De segmenten GGZ, acute zorg en Jeugdzorg worden genoemd; de te lange wachtlijsten en toegankelijkheidsproblemen kunnen deels aangepakt worden door respectievelijk inzet van online GGZ-therapieen, online symptoom checkers zodat burgers niet voor iedere klacht bij de dokter langsgaan, en online support voor jongeren die daar juist eerder voor open staan.

Principes bij toepassing

De kansen voor toepassing van digitalisering en digitale zorg in de coalitie- en verwachte HLA-akkoorden liggen dus in de concrete vertaling van de thema’s naar bijdragen van digitalisering en benodigde fondsen en acties daartoe. Belangrijke principes daarbij zijn;

• Het keuzerecht van de patiënt voor inzet van digitale zorg in haar of zijn zorgpad
• Het versterken van digitale vaardigheid van patiënt en zorgverlener
• Het ‘Digital First’ principe; zorginstellingen organiseren digitale toegankelijkheid voor hun patiënten en digitaliseren administratieve en zorgondersteunende processen zoveel mogelijk
• Een vraaggestuurde in plaats van aanbodgerichte benadering van zorgpaden, uitgaande van gezondheid, preventie en versterking van gezondheidsvaardigheden. Neem dit nadrukkelijk mee in de herinrichting en inzet van (hybride) zorgpaden

Actoren en hun agendapunten

Bij de realisatie van digitale zorg zijn vele actoren betrokken. Wij noemen er enkele: 1. overheid (regering, overheidsinstanties zoals VWS, NZa en ZiNL) & parlement 2. zorgverzekeraars 3. raden van bestuur en MSB’s bij zorgaanbieders en 4. koepel-organisaties van professionals. Belangrijke agendapunten per actor zijn:

1. Overheid & parlement: is aanvullende wet- en regelgeving op de voorgestelde Wet op de Electronische Gegevensuitwisseling in de Zorg (Wegiz) wenselijk? Denk aan open-API (Application Programming Interface) verplichtingen voor bedrijven, een afwegingskader voor generieke voorzieningen zoals het zorgadresboek, toestemming en identificatie. Gaat VWS een apart programma voor digitalisering starten samen met het veld?   Zet de regering het programma Juiste zorg op de juiste plek voort met focus op digitale zorg?
2. Zorgverzekeraars: moeten zij digitale zorg financieel aantrekkelijker maken voor zorgaanbieders dan fysieke zorg?  Gaan zij vooral digitale zorg inkopen? Gaan ze hun verzekerden actiever toeleiden naar die aanbieders van digitale zorg?
3. Bestuurders van zorgaanbieders: gaan zij grootschalige en gestandaardiseerde initiatieven tot invoering van digitale zorg initiëren, samen met hun MSB’s, en patiënten hierin standaard includeren? Gaan ze al hun patiënten actief helpen met actuele en volledige medische data in hun PGO?
4. Wetenschappelijke verenigingen van professionals en koepelorganisaties: kunnen zij nieuwe medische apps met kunstmatige intelligentie toetsen aan (inter)nationale klinische standaarden? Kunnen hun leden – de zorgverleners – deze daarna bekostigd voorschrijven aan patiënten?

Ten slotte

Digitalisering is veel meer dan het PGO en gegevensuitwisseling die nu als enige trefwoorden genoemd worden in het coalitieakkoord. Het biedt vooral een strategische bijdrage aan de transformatie van de zorg, verhoging van de productiviteit en een meer betrokken en gezondheidsvaardige burger. Er is gezamenlijke visie, samenwerking en aangescherpt beleid nodig om dit waar te maken. Zonder die doorzettingskracht blijft de kikker in de steeds heter wordende pan zitten …

Door Robert Mouton.

Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert.  De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.

Dreiging met dienstverband is niet terecht

Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging  om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.

Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft  en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.

Alleen maar negativiteit naar artsen

Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik  (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?

Financiële prikkels bestaan altijd

Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.

De samenwerking in de regio is zoek

Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.

Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).

Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen

Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken.  De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.

Marktwerking mag niet gewoon doorgaan

En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.

Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd

Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.