Guus Schrijvers

Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.

Keuzevrijheid en doolhof

google Uit de kamerbrief van minister Helder van 20 mei over het PGB en de wat oppervlakkige behandeling van het onderwerp “wooninitiatieven” in de commissievergadering van VWS van de Tweede Kamer op 23 juni jl. kan worden opgemaakt dat er een probleem gesignaleerd is rond PGB’s (persoons gebonden budgetten). Een generatie geleden is het PGB geboren als alternatief voor geïndiceerde medeburgers om keuzevrijheid en eigen regie te hebben om de zorg in te kopen en te organiseren. Dit in plaats van de zogeheten Zorg in Natura. Prima initiatief, keuzevrijheid en eigen regie wordt immers hoog gewaardeerd in de samenleving. Nu, 25 jaar later, blijkt het instrument dermate ingewikkeld – ‘doolhof‘ werd het genoemd in de vergadering -, ook gelet op de klaagzang aldaar over de spreiding over vier verschillende wetten, de roep om één PGB-loket, heel veel uitvoeringsongelijkheid, een enorme administratieve last en de status van het werkgeverschap voor PGB-houders. Alleen de happy few (slimme mensen) kunnen nog zelfstandig PGB-houder zijn. Voor keuzevrijheid en eigen regie als ideologische uitgangspunten is nu dus een bepaalde administratieve vaardigheid als noodzakelijke voorwaarde bijgekomen. Logisch dat er aardige en klantvriendelijke tussenpersonen (ook vaardige en slimme mensen) met de administratie, de zorginkoop en vaak ook de zorglevering helpen. Vaak in een woonomgeving waar mensen (dan) zo lang mogelijk thuis kunnen blijven – één van de doelstellingen van VWS.

Een bom gedropt

Nu komt er iemand op het ministerie en die signaleert in een tijd van personeelstekort en bezuinigingsdrang dat deze aardige en klantvriendelijke tussenpersonen eigenlijk in strijd handelen met de oorspronkelijke bedoeling: de keuzevrijheid en eigen regie van de PGB-houder zouden niet meer voorop staan en er moet misschien maar eens ingegrepen worden bij al die aardige en vaardige tussenpersonen. Het zijn misschien wel verkapte zorgaanbieders!  “Er is een bom gedropt” werd terecht in de commissievergadering gezegd. “Maar het gebruik van PGB moet wel in verhouding zijn met de zorg in natura” wordt tegengesproken. Zo verzandt VWS in een merkwaardig taalspel waarbij de oorspronkelijke inzet, de complexiteit die het zelf heeft veroorzaakt, de huidige praktijk en de eigen doelstellingen over elkaar heen buitelen.

Zorginkoop

Waar is men Den Haag mee bezig? Met een ideëel debat over keuzevrijheid en eigen regie? Ga er maar aan staan.  PGB is allang geen ideëel instrument meer maar een geaccepteerd instrument om zorg mee in te kopen. En als je het op de keeper beschouwd is keuzevrijheid bovendien een luxe, zo niet misplaatst begrip in een tijd van weinig keuzes: je mag blij zijn als je überhaupt mensen kunt vinden die zorg leveren. En wat wil Den Haag dan? Alleen maar organiseren voor deze elite? Wat is dat voor een realiteitszin? Die tussenpersonen uit het PGB-regime drukken? Hoe stel je je dat voor? Enig idee wat het alternatief, namelijk zorgcontractering, voor drempels opwerpt, bureaucratie teweegbrengt, onmacht veroorzaakt, tot afknijpgedrag en non-contractering leidt, mensen juist uit huis jaagt en cliënten kan duperen? Bezuinig je überhaupt iets? Hoe dan, want de indicaties zijn immers objectief gegeven?

Wantrouwen

Dit hele dossier riekt naar wantrouwen van woonzorgondernemers die op een integere manier mensen helpen juist regie over hun eigen leven zo lang mogelijk te kunnen blijven houden, het riekt ook naar gebrek aan realiteitszin en weinig kennis van de praktijk. En zoals ook aangegeven tijdens het debat, als we het over fraude willen hebben dan moeten we het daar over hebben, maar dit is de baby en het bekende badwater. De minister was overigens ook voorzichtig en komt er in het najaar op terug.  Let wel, het pgb gaat om een totaal budget van ruim 3 miljard.

N.b. de auteur heeft geen banden met PGB-houders, tussenpersonen of woonzorgondernemers

Het marktmodel en het familiemodel komen beide in Europa voor als vormen van Persoons Gebonden Budget (PGB). Het eerste model overheerst in Nederland en Scandinavische landen. Het familiemodel doet het goed in Frankrijk, Engeland en Zuid-Europese landen. In België en Duitsland bestaan beide modellen naast elkaar. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers vergeleek de PGB’s in genoemde landen. Hij trekt enkele lessen voor het pgb bij zorg en ondersteuning in Nederland in de komende jaren.

Het PGB-marktmodel

In het marktmodel koopt de PGB-budgethouder professionele zorg in. Van de 211.376 Nederlandse budgethouders in 2019 deed 68.7% dat[1]. zij ontvangen hun pgb via zorgverzekeraar, zorgkantoor of gemeente. Deze instanties wijzen een budget toe op basis van selectie criteria en procedures van bijvoorbeeld het CIZ. De hoogte van het budget dat beschikbaar is, hangt mede af van tarieven die zorgprofessionals hanteren. Er bestaat een uitgebreid controle-apparaat dat moet voorkomen dat geld weglekt naar activiteiten buiten de zorg. Gebeurt dat toch, dan heet dat zorgfraude. Het marktmodel heeft als doel de eigen regie van de budgethouder te versterken. Of anders gezegd: mensen met een zorg- en ondersteuningsvraag de mogelijkheid bieden om op hun manier hun leven te leiden. Dat was en is de motivatie van Nederlandse beleidsmakers, ondersteund door internationale wetgeving over de rechten van de gehandicapte mens en in het eigen land aanwezige organisaties voor mensen met beperkingen.

Scandinavische landen

Het marktmodel komt naar voren in de vier Scandinavische landen en Nederland. In Zweden is het PGB beperkt tot thuis wonende burgers met beperkingen die al aanwezig waren vóór de 65^ste verjaardag.[2] Verblijf in groepswoningen -zoals in Nederland bijvoorbeeld de Thomashuizen en De Herbergier- is niet hieruit te betalen. Nederland heeft een bredere doelgroep voor het PGB: ook ouderen en bewonerscollectieven komen voor een PGB in aanmerking. Interessant in Zweden is de mogelijkheid om uren van een persoonlijk assistent in te kopen voor én persoonlijke verzorging, én huishoudelijke hulp én assistentie bij vervoer. In Denemarken mogen budgethouders uren bij een familielid inkopen. Die moet zich dan wel vanwege de controle inschrijven als ZZP’er bij de gemeente waar de budgethouder woont.

Het PGB-familiemodel

Zuid-Europese landen, Frankrijk en Engeland gaan ervan uit dat families in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de zorg van mensen met beperkingen waaronder ouderen. Is de familie daartoe niet in staat, dan ontvangt de gehandicapte of diens vertegenwoordiger een PGB als inkomen vervangende uitkering. Er bestaat geen controle op de besteding ervan. Het recht op zorg-in-natura kopen zij af met het ontvangen van een PGB. Het Engelse cash-for-care systeem bevat enkel de mogelijkheid tot een cashbudget waarmee zorg en ondersteuning in de thuiscontext georganiseerd kan worden. Frankrijk kent dit systeem ook en bovendien een onderhoudsplicht van de kinderen voor de ouderen en een hoge vermogenstoets. Hierdoor kunnen kinderen pas erven als de kosten voor langdurige zorg in de laatste levensjaren betaald zijn uit de beschikbare erfenis. Ook in Duitsland geldt deze onderhoudsplicht.[3]

In rijkere landen als Duitsland en Frankrijk is het PGB hoger dan in armere landen zoals Griekenland, Servië en ander Balkanlanden. Een nadeel van het familiemodel is de overbelasting van de familie, want de PGB-uitkering is meestal te laag.[4] Nadelen zijn ook de slechte arbeidsomstandigheden van ingehuurde hulpkrachten die te veel uren per dag maken, inwonend zijn en soms afkomstig uit derde wereldlanden.

Het gemengde model

Duitsland en België kennen gemengde modellen voor PGB betalingen. Vooraf wijs ik erop dat het in beide landen gaat om betalingen voor zorg en niet voor huisvesting en maaltijden. Arme ingezetenen kunnen eventueel een beroep doen op huursubsidie, ook als zij in een verpleeghuis verblijven.

Duitsland kent de Plfegeversicherung, een wet vergelijkbaar met de Wet Langdurige Zorg.[5] Met behulp van een methode van zorgbehoefte bepaling, vergelijkbaar met die van het CIZ, delen medische afdelingen van zorgverzekeraars cliënten in een vijf  trappen in naar zorgzwaarte oftewel naar Stufen van hun zorgbehoeften. Eenmaal  geïndiceerd voor een specifieke trap, krijgt een cliënt de keuze tussen 1. vouchers die recht geven op zorg-in-natura bij een long-list van toegelaten zorgaanbieders en 2. Een PGB in geld dat de helft bedraagt van de waarde van de voucher. De argumentatie voor het laatste is: het PGB ondersteunt de familie die zelf ook informele diensten blijft verlenen. Er bestaat geen controle op de besteding van het Duitse PGB. Wel komt twee tot vier  maal per jaar (afhankelijk van de Stufe) een verpleegkundige langs om te monitoren of de cliënt zorg ontvangt. Sinds de jaren negentig bestaat dit model vrijwel ongewijzigd en zonder discussie. Aanvankelijk kozen de meerderheid van cliënten voor de PGB-variant en niet voor de vouchers. In recente jaren daalt dit percentage. Volgens een door mij geraadpleegde collega komt dat door de vergrijzing: vele hoogbejaarden hebben geen familie meer en zijn aangewezen op de vouchers.

België

Het PGB dat hieronder aan de orde komt, geld alleen voor Vlaanderen en betreft alleen personen met een handicap, ontstaan voor het 65^ste levensjaar.[6] Wel bestaat bij de Vlaamse regering ambitie om het gemengde model uit te breiden naar ouderen en mensen met ernstige psychische aandoeningen. De Vlaamse Regering hanteert sinds 1 januari 2016 het persoonsvolgende financieringssysteem (PvF), waarbij het VN-verdrag over de Rechten van Personen met een Handicap het referentiekader is. Het PvF  bestaat uit drie trappen. De rechtstreeks toegankelijke hulp (RTH) is de eerste trap. RTH is geen recht en of je het kan krijgen hangt af van de ruimte die er al dan niet is bij de zorgaanbieder. Elke zorgaanbieder kan X aantal punten (afhankelijk van de erkenning) aan RTH aanbieden. De  aanbieder en de cliënt bepalen in overleg hoeveel punten RTH gebruikt worden. Het kan dus zijn dat bepaalde cliënten slechts één punt opnemen. Het maximum ligt op acht punten. Dit maximum betreft bijvoorbeeld 61 nachten verblijf, 91 dagen dagopvang of een combinatie van beide. In de loop van het jaar is tussentijdse omruil mogelijk. Dit gebeurt allemaal zonder indicatiestelling door een externe instantie. De tweede trap is het Basisondersteuningsbudget. Dit is een bedrag van maximaal 300 euro per maand. Hiervan kan de cliënt dagactiviteiten, persoonlijke zorg, huishoudelijk hulp en hulp bij vervoer betalen. Er bestaat geen financiële controle op de besteding van dit bedrag. Recht op zorg-in-natura ontbreekt voor de activiteiten waarvoor het basisbudget bestemd is. Als derde trap bestaat in Vlaanderen het Persoonsvolgende Budget voor personen met zwaardere zorgbehoeften. Hiervoor is indicatiestelling aan de orde zoals bij het CIZ. Personen met een indicatie kunnen kiezen, net zoals in Duitsland,  voor een PGB in cashgeld of voor vouchers waarmee ze kunnen winkelen bij zorgaanbieders. De Vlaamse overheid monitort en controleert de besteding van het cashgeld en de vouchers. Een klein deel van het cashgeld kan de cliënt gebruiken zonder daarover verantwoording af te leggen. De meeste cliënten kiezen voor vouchers: dan kunnen ze wel kiezen maar hoeven ze geen werkgever te spelen. De Vlaamse regering hanteert een op-is-op-beleid: Als het macrobudget is uitgeput,  verstrekt zij in het boekjaar geen vouchers of PGB’s meer. Dit leidt tot een wachtlijst van soms wanhopige gehandicapten die het niet rooien met alleen een Basisondersteuningsbudget.[7] In opiniepeilingen onder cliënten en professionals scoort het PVF toch goed, omdat de start in 2016 gepaard ging met financiële groei van de gehandicaptenzorg. De invoering viel niet samen met een bezuinigingsoperatie.

Het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) voert het PvF uit. [8]Het beoogt dat de zorggebruiker een actieve participant wordt bij het besteden van vouchers en PGB’s.  Zij doet daar zelf veel aan via websites en subsidies aan onafhankelijke organisatie die cliënten ondersteunen. In een recente evaluatie komt de behoefte naar voren aan zorgondersteuningsplannen die alle levensgebieden omvat en opgesteld is door goed geïnformeerde cliënten en onafhankelijke cliëntondersteuners.

Meer PGB in Nederland

De langdurige zorg in Nederland gaat een moeilijk tijd tegemoet met gebrek aan geld, zorgprofessionals en beschermende woningen of woonvormen. Dit komt onder meer door de toename van het aantal 75-plussers en door het feit dat de decentralisaties uit 2015 niet hebben geleid tot meer doelmatigheid.[9] Nu het PGB 25 jaar bestaat, komt de vraag op: Moet deze te verwachten schaarste leiden tot meer of minder inzetten  van PGB’s door parlement, regering, gemeenten en zorgverzekeraars?  Ik ga voor meer inzetten om drie redenen:

1. de bevolking met beperkingen beter opgeleid dan vroeger. Met een PGB of met vouchers hebben zij en hun familie meer keuzevrijheid en eigen regie.
2. het PGB mobiliseert hulp binnen de familie die niet meer te krijgen is op de arbeidsmarkt van professionals.
3. de Nederlandse cliëntervaringen bij een PGB  hoger dan bij zorg-in-natura: rapportcijfer 8.8 versus7.7[10].

De hierboven  beschreven Europese landen bieden vele lessen voor de inrichting van markt-, familie- en gemengde PGB-modellen. Zelf denk ik aan een ontwikkeling naar de Duitse en Belgische gemengde modellen. In een vervolgbeschouwing  kom ik over enkele weken gedetailleerd hierop terug.

Ik dank de volgende personen voor hun commentaar op eerdere versies van dit stuk: Sam van Bastelaere, hoofd van het team Beleid en Organisatie van het VAPH te Brussel;  Ricardo Bronsgeest, belangenbehartiger  Spierziekten Nederland; Miranda Bol en Aline Molenaar, directeur respectievelijk manager belangenbehartiging & beleid Per Saldo; Martina Sitte, Referentin Politik Abteilung Politik/Unternehmensentwicklung AOK-Bundesverband.

Dit artikel verscheen op 30 oktober 2020 ook op Zorg- en Sociaalweb. Een videoboodschap met dezelfde inhoud sprak Guus Schrijvers uit op het VWS-congres PGB 25 jaar op 4 november. Klik hier voor deze opname.

---

[1] SVB, Kengetallen PGB 2019 geraadpleegd via https://presspage-production-content.s3.amazonaws.com/uploads/1484/kengetallenpgbmei2019def-109030.pdf?10000

[2] IK baseer mij bij de beschrijvingen van andere landen op  de volgende internationale studies:

Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

Bertogg A and S Strauss, Spousal care-giving arrangements in Europe.The role of gender, socio-economic status and the welfare state, Ageing & Society (2020), 40, 735–758  doi:10.1017/S0144686X18001320

[3] https://www.duitslandinstituut.nl/artikel/23386/steeds-meer-duitsers-betalen-voor-zorg-ouders

[4] Horn V & C Schweppe, Transnational mobilities of care in old age, International Journal of Ageing and Later Life, 2019 13(2): 9–22.  doi: 10.3384/ijal.1652-8670.18-181227

[5] Bundesmisterium für Gesundheit, Long-Term Care Guide, Everything you need to know about care, Berlin, 2019 https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/5_Publikationen/Pflege/Broschueren/RZ_190225_BMG_RG_Pflege_innen_en.pdf

[6] Op weg naar volwaardige participatie van personen met een handicap, reflectiedocument over de periode 2015 – 2018, VAPH, Brussel, juli 2019

[7] Ferket N, C Claes, J De Maeyer, M Lombardi, B Maes, S Vandevelde en D Verlet, De relatie tussen Quality of Life en Persoonsvolgende Financiering, Universiteit Gent, 2019

[8] Beleidsnota 2019-2024, Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding ingediend door Wouter Beke, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid, Gezin en Armoedebestrijding, 120 (Vlaams parlement 2019-2020) – Nr. 1 8 november 2019 (2019-2020)

[9] Bakx P, P Garcia-Gomez. S Rellstab, E Schut en E van Doorslaer. Hervorming langdurige zorg: trends in het gebruik van verpleging en verzorging, Network for studies on pensions, Aging and Retirement, design paper 141,maart 2020

[10] Zuurmond M en D de Boer, Cliëntervaringen met de zorg en CZ zorgkantoor, Een onderzoek onder mensen die recent zijn ingestroomd in de Wet langdurige zorg,Nivel, Utrecht,  Januari 2020  https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003443.pdf

---

Stel eisen aan een PGB-budgethouder

Kort voor het Corona-tijdperk interviewde Ernestine van de Koff ondergetekende. Zij is journalist bij het blad Eigenwijs van de belangenvereniging van PGB-budgethouders, Per Saldo. Want het Persoons Gebonden Budget (PGB) bestaat dit jaar 25 jaar. Al eerder, in mijn oratie van 1987, pleitte ik daarvoor in academische kring. Hieronder volgt het interview.

Introductie

We ontmoeten elkaar in Utrecht Overvecht, de wijk waar het voor Guus Schrijvers begin jaren ’70 allemaal begon. Hij kwam in Utrecht wonen en ging uit onvrede over nieuwe torenflats in de gemeenteraad. Daar heeft hij geleerd een eigen mening te vormen en vol te houden. Precies wat ook nodig is voor het pgb. De bouwplannen gingen van tafel en hij heeft vervolgens aan de wieg gestaan van het eerste gezondheidscentrum in Overvecht. Inmiddels is hoogleraar Schrijvers met pensioen. Hij is nog steeds actief, geeft onder meer lezingen en workshops over zorginnovatie. Vorig jaar oktober was hij spreker op onze ledenochtend. En samen met buitenlandse partners vergelijkt hij zorginnovaties en geïntegreerde zorg in Nederland, Engeland, Denemarken, Canada en Duitsland.

Link met pgb 

Wat zorginnovaties en het pgb met elkaar gemeen hebben? ‘Zorginnovaties zijn er op vier gebieden. Ze kunnen inhoudelijk, financieel, digitaal of bestuurlijk van aard zijn. Het pgb is een financiële innovatie. Als hoogleraar kwam ik in 1987 in aanraking met de gedachte achter het pgb: eigen regie voor mensen met een beperking.’ Het kwam overwaaien uit Amerika en werd uitgedragen door de mensen van Independent Living, een actiegroep van zelfbewuste mensen met een beperking. ‘In combinatie met het pgb kun je eigen regie goed vorm geven, het ideale plaatje’, zegt Guus.

Wat een budgethouder moet kunnen…

Al plaatst hij er wel wat kanttekeningen bij. ‘De budgethouder of zijn vertegenwoordiger moet wel iemand zijn die in staat is zijn zorgbehoefte te uiten, moet opdrachten kunnen geven en de geleverde zorg kunnen beoordelen. Het pgb moet geen uitvlucht zijn, omdat zorg in natura niet voldoet.’ Guus vindt dat alles wat collectief geregeld wordt, in principe via zorg in natura moet gaan. ‘Je kan bijvoorbeeld per 1000 inwoners ouder dan 75 jaar in een wijk of gemeente 3 verpleegkundigen inzetten.’ (Noot van de redactie: Per Saldo zet bij deze laatste opmerking een kanttekening. Het lijkt op het eerste gezicht logisch, maar bij deze visie wordt voorbij gegaan aan de eigen regie, die ook bij collectieve zorg belangrijk kan zijn voor de gebruiker.)

Hoe gaan we verder in de toekomst?

Wetenschappelijk onderbouwen dat ‘what matters is what works’. Daarvoor is onderzoek en evaluatie nodig.’ Guus vervolgt: ‘Dit jubileumjaar van het pgb en de vereniging is een mooie gelegenheid om na te denken over de essentie van het pgb. Hoe is het de afgelopen 25 jaar gegaan? En hoe gaan we verder in de toekomst? Dat kun je niet baseren op alleen meningen en anecdotes. Daarvoor is onderzoek en evaluatie nodig. Wetenschappelijk onderbouwen dat ‘what matters is what works’. Ik denk dat het goed zou zijn als Per Saldo mensen zou leveren, die daaraan meewerken.

Leren van het buitenland

In het buitenland zie ik zaken waarvan we kunnen leren. Zo wordt in Duitsland de kwaliteit van zorg gecontroleerd door verpleegkundigen. Bij een laag pgb gebeurt dit één keer per zes maanden, bij een hoog budget één keer per drie maanden. Ga daar onderzoek naar doen. Hoe werkt het? Wat kunnen we ervan leren en toepassen in Nederland? In België kennen ze hygiënische zorg, die geldt voor mens en huis. Is er sprake van een laag budget dan is er geen controle. Zou dat iets voor ons zijn? Je krijgt dan een toeslag, net zoals onze kinderbijslag. De Nederlandse overheid controleert ouders ook niet of zij dit daadwerkelijk aan hun kinderen besteden. Zo zijn er meer voorbeelden’, aldus Guus.

Toekomstbestendig

‘Het pgb is een goede zorginnovatie. Het moet wel mee met de ontwikkelingen in de maatschappij, wetten en regels. Aanpassingen kunnen nodig zijn. De samenleving kun je namelijk niet veranderen met het pgb. En je moet nut en noodzaak blijven aantonen. Zodat het in de toekomst blijft bestaan en meer is dan een ‘rakeling’. Dat is een mooi Vlaams woord voor een net niet gelukte innovatie. Ik heb er alle vertrouwen in dat dat gaat lukken.’

Dit interview verscheen eerder op de jubileumpagina  van de Per Saldo website. Die pagina staat vol boeiende terug- en vooruitblikken.

De keuzevrijheid voor Nederlandse houders van een persoonsgebonden Budget (PGB) is vooraf te veel dicht getimmerd: liever een som ineens om af te zien van het recht op de WLZ en andere wetten. Dat laatste is de praktijk in Duitsland en Oostenrijk.  Dit is het eerste van tien punten voor nieuw PGB-beleid. Ondergetekende vroeg daar aandacht voor tijdens de Algemene Leden Vergadering van Per Saldo op zaterdag 5 oktober te Utrecht.  Per Saldo is de vereniging van PGB-houders. Ik baseerde mijn punten op publicaties sinds de jaren negentig. Daarover publiceerde ik al eerder in mijn boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel. Die kennis vulde ik aan met wetenschappelijke  artikelen over PGBs in andere Europese landen. Die had ik ontvangen van de leiding van Per Saldo en van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH).  Kortom, ik was op 5 oktober helemaal bij over de recente ontwikkelingen, hier en elders in Europa. De PPP die ik hanteerde (klik hier) bevat referenties naar die recente artikelen. Hieronder  volgt een opsomming  van de andere negen punten. Tussen haakjes staan de landen waar mijn droom voor Nederland  reeds gerealiseerd is.  Ik mocht mij op de genoemde ALV richten op de stip op de horizon en hoefde mij niet te bekommeren om de implementatie. Hier volgen de negen andere punten:

2.  Geen verantwoording achteraf  over besteding van PGB maar wel bezoek door een wijkverpleegkundige die vraagt of  het PGB bijdraagt aan de kwaliteit van leven van de budgethouder (Duitsland)

3. Alle huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorging tot maximaal 300 euro per maand alleen betalen via PGB . Noem deze zorg dan hygiënische zorg. (Vlaanderen)

4. Invoering van persoonlijke assistent die zowel inzetbaar is voor huishoudelijke hulp, persoonlijke verzorging, vervoer en administratieve taken  (Scandinavische landen, Vlaanderen)

5. Vouchers invoeren voor alle langdurige zorg-in-natura boven bv 50.000 euro.  Dit maakt  fraude minder lucratief terwijl vouchers toch flexibiliteit mogelijk maken. (Vlaanderen)

6. Het PGB is niet bedoeld om instituten te betalen zoals Focuswoningen. Wie er in zit, mag blijven. Maar op termijn ermee stoppen.  (Duitsland, Oostenrijk)

7. Zorgkantoren en gemeenten bestuurlijk afstemmen door in het bestuur van zorgkantoren vertegenwoordigers van gemeenten op te nemen. De Nederlandse PGB Instanties voor WMO, jeugdwet en Wet Langdurige Zorg(WLZ)  werken nu langs elkaar heen. In alle andere Europese landen komt langdurige zorg meer en meer te liggen bij de lokale overheden.

8. Één website  voor PGB-houders, professionals en zorgkantoren binnen de WLZ. Houd de gemeenten met hun PGBs voorlopig hierbuiten. Het betere is hier de vijand van het goede.

9. PGB voortaan ook framen  als middel om mantelzorg te versterken en vrouwen meer dan parttime te laten werken. Het PGB is er niet alleen om de keuzevrijheid voor cliënten en hun regierol te versterken (Italië, Spanje).

 10. Nederland heeft behoefte aan een studiecentrum van drie medewerkers voor PGB ontwikkelingen in Nederland en  Europa. Moge Vilans, CIZ, Per Saldo en zorgkantoren hiertoe het initiatief nemen. 

PGB hoekteen of aanvullende optie?

Moet het PGB de hoeksteen worden van het langdurige zorgbeleid in Nederland? Of blijft het een aanvullende optie naast zorg-in-natura? Deze vragen kwamen aan de orde na afloop van mijn dromerij. 

Aantal PGB houders daalt

Op dit moment daalt het aantal PGB-houders omdat gemeenten daarin geen zin hebben. Wethouders vrezen een nat pak zoals bij Martin van Rijn en raadsdebatten over  fraude. Er zijn zelfs gemeenten die PGBs systematisch weigeren voor werk door familie- of huisgenoten. Terwijl andere landen het PGB nu juist zien als een beleidsinstrument om mantelzorg langer in stand te houden.

Zijn er onder PGB-houders meer fraudeurs dan in andere maatschappelijke sectoren?

Verder kreeg ik het verzoek om na te gaan of PGB-houders  meer frauderen dan ZZPers, medisch specialisten, grote bedrijven zoals ING, accountants  en aanbieders van zorg-in-natura.  Kan een van de lezers mij hierover informeren? Je antwoord wil ik graag publiceren.  Ga ook in op de vraag of fraude elders een legitimatie is om zelf boef te worden. 

Minister De Jonge vindt het belangrijk dat mensen zelf regie kunnen blijven voeren over hun leven als ze zorg en ondersteuning nodig hebben. Daarom heeft VWS een beleidsnota gelanceerd met zeven thema’s om het persoonsgebonden budget toekomstbestendig te maken.

Beleidsagenda pgb

Budgethouders en verstrekkers moeten hun rechten en plichten kennen en weten hoe zij die toepassen. Dit is de eerste van zeven thema’s van de Beleidsagenda Persoonsgebonden Budget, van VWS-Minister De Jonge aan de Tweede Kamer (december 2018). Op 13 juni 2019 gaat Per Saldo directeur Aline Molenaar uitgebreid in op dit beleidsstuk, dat het pgb toekomstig bestendig beoogt te maken. Molenaar spreekt tijdens de studiedag over Actualiteiten in de indicatiestelling dat die dag plaatsvindt in Utrecht. Als voorbeschouwing op dit congres volgt hieronder een bespreking van de PGB-agenda. De zeven punten staan afgebeeld in het schema hieronder.

Pgb-vaardigheid en verantwoordelijkheid

Het tweede agendapunt betreft de pgb-vaardigheid en verantwoordelijkheid. Het moet vooral duidelijk zijn wat een budgethouder en/of vertegenwoordiger moet kennen en kunnen en wanneer hulp ingeschakeld moet worden.

Indicatiestelling, woonvormen en mantelzorg

Punt drie gaat over de indicatiestelling. De gestelde indicatie moet in overeenstemming zijn met de zorgbehoefte van de budgethouder. Als vierde punt staan de collectieve woonvormen op de agenda. Hierbij is het belangrijk dat mensen weten waar ze voor kiezen en hoe ze een woonvorm samen met anderen vormgeven. De mantelzorg komt als vijfde thema aan de orde. Er moet meer inzicht komen in de problemen die kunnen ontstaan bij het leveren hiervan.

Minder bureaucratie en fraude

Als zesde onderwerp staat op de agenda het terugdringen van complexiteit en administratieve lasten. Een pakket maatregelen moet het werken met een pgb voor zowel budgethouders als aanbieders versimpelen. Het zevende en laatste punt betreft frauduleuze zorgaanbieders en bemiddelingsbureaus. De pakkans moet omhoog en fraude moet bestraft worden.

Kwaliteitsverbetering indicatiestellingen

Met deze punten streeft minister De Jonge naar verbetering van de professionaliteit en kwaliteit van indicatiestellingen in de Zorgverzekeringswet en de Wet Langdurige Zorg. Hierover heeft hij al afspraken gemaakt met Zorgverzekeraars Nederland, Per Saldo en de beroepsvereniging voor Verzorgenden en Verpleegkundigen. Die afspraken zijn bekend onder de namen ‘bestuurlijke afspraken 2019-2021’ en het ‘Hoofdlijnenakkoord wijkverpleging’. In de pgb-agenda verwijst de minister naar deze afspraken.

Onderzoek

Per Saldo heeft samen met MantelzorgNL een vragenlijstonderzoek gedaan onder budgethouders en mantelzorgers. Deze zijn blij met het pgb, omdat dit keuzevrijheid geeft bij het kiezen van eigen zorgverleners. Hierdoor blijft de regie over het eigen leven zo veel mogelijk behouden. Als grootste nadeel van het pgb wordt de administratieve regeldruk genoemd. Op dinsdag 2 april bood Per Saldo een petitie aan de Tweede Kamer aan met haar eigen wensen voor een toekomstig bestendig pgb. In haar ledenblad Eigenwijs staan die vermeld bij elk van de zeven agendapunten. Daaruit blijkt dat per Saldo en VWS grotendeels op één lijn zitten.

Studiedag

Op de studiedag 13 juni over actualiteiten in de indicatiestelling en afstemming van de weten in de langdurige zorg gaat Per Saldo directeur Aline Molenaar gaat niet alleen in op het pgb van de verre toekomst, maar ook op dat in 2020. Interesse? Bekijk dan hier het volledige programma, schrijf je in en doe nieuwe kennis en ervaringen op.

Een Duitse mantelzorg heeft recht op vakantie en op zorggeld. En toch is het een goed voorbeeld voor Nederland. In een opiniestuk in het Nederlands Dagblad van 15 augustus leg ik uit wat de voordelen zijn van dit systeem, zoals een langere volhoudtijd en dus lagere kosten. Benieuwd naar het hele artikel over het Duitse PGB-systeem? klik dan hier.

Duitse burgers met beperkingen kunnen een beroep doen op de Pflegeversicherung, te vergelijken met de Nederlandse AWBZ en de Wet Langdurige Zorg (WLZ). Zij krijgen dan een strenge keuring bij de gemeenschappelijke medische dienst van de zorgverzekeraars. Op basis daarvan worden zij ingedeeld in drie klassen (Stufen): licht beperkt, beperkt en ernstig beperkt.

Zorg-in-natura of zorggeld?
Bij de beoordeling speelt niet, of er mantelzorgers beschikbaar zijn. Bij elke klasse kunnen zij kiezen uit zorg-in-natura of zorggeld. Dat is een belastingvrije uitkering die zij ontvangen ongeacht de hoogte van hun inkomen. Door dat zorggeld te accepteren doen zij afstand van het recht op zorg-in-natura.

Geen overhead
Er vindt geen controle plaats op de besteding van het zorggeld. Wel komt eens in de drie maanden verpleegkundigen op huisbezoek bij mensen met ernstige beperkingen. Leven zij verwaarloosd, dan zet de verpleegkundige het zorggeld om in zorg-in-natura. Het zorggeld bedraagt ongeveer de helft van de kosten van zorg in natura. De federale overheid redeneert: als burgers hun eigen zorg organiseren, is er geen overhead nodig. Die is bij thuiszorg en zorgcentra de helft van de kosten van de uitvoering van de zorg.

Mantelzorgers
In Duitsland maakt 66% van de burgers met beperkingen nu gebruik van zorg in natura. Dat percentage was in 1996 hoger: zo’n 80%. Door het aantal eenpersoonshuishoudens lukt het vele Duitse burgers met beperking niet om met mantelzorgers zelf hun zorg te arrangeren.

Uitgaven
Ik vind het Duitse Zorggeld een beter alternatief dan het Nederlandse PGB. De uitgaven voor de Pflegeversicherung in Duitsland zijn even hoog als die voor de WLZ en vroeger de AWBZ. Maar dit land telt vijf maal zo veel inwoners als Nederland.

Presentatie
Op 3 juli hield ik een lezing over dit onderwerp voor een groep economen. Je treft hier mijn PowerPoint-presentatie aan plus wat aanvullende informatie over de Duitse zorverzekering. Een presentatie over dit onderwerp van Dr. Christian Berringer, van het federale ministerie van gezondheidszorg in Berlijn, vind je hier.

Congres Financiële Toegang Langdurige Zorg
Op 30 september vindt het nationale congres over Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg plaats. Tal van projectleiders die bezig zijn de decentralisaties, presenteren daar goede voorbeelden. Ook Het Duitse Zorggeld komt daar aan de orde. Tegenwoordig kennen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en de Wet Langdurige Zorg experimenteerartikelen. Het wachten is op een gemeente die met dit Duitse Zorggeld wil experimenteren. Wat zou ik graag die gemeente begeleiden!

Willen gemeenten en zorgverzekeraars nog wel verder met de Persoonsgebonden Budgetten (PGB’s)? Ze moeten wel volgens de Wet Langdurige Zorg, De Wet Maatschappelijke Ondersteuning en de Zorgverzekeringswet. Maar ze aarzelen, nu Staatssecretaris Van Rijn en de Sociale Verzekeringsbank zo’n zeperd halen bij de invoering ervan. Om fraude tegen te gaan moeten soms wel vijf instanties de toekenning en besteding ervan controleren. Dat maakt de invoering moeilijk en omslachtig.

Alternatief
Beter zou het zijn als Nederland het Duitse model overneemt. Dat draait al twintig jaar probleemloos. In Duitsland is het PGB een toeslag voor mensen met beperkingen en weinig inkomen. Zoals Nederland de huur-, zorgtoeslag en kinderbijslag kent. Controle van de toeslag vindt niet plaats op bestedingen, maar op afgesproken gezondheidsdoelen. Zijn mantelzorger en patiënt niet in staat de afspraken na te komen, dan grijpt de medische dienst van de zorgverzekeraars in. Want die dienst voert de PGB-regeling uit. Eventueel wordt het PGB dan ingetrokken.

Congres Financiële Toegang Zorg
De discussie hoe verder te gaan met het PGB vormt een van de vele onderwerpen van het congres Financiële Toegang tot Langdurige Zorg. De Julius Academie organiseert dit congres op 30 september in Zeist. Tal van kopstukken komen er spreken en goede voorbeelden uit het land passeren de revue. Wil jij ook komen? Schrijf je dan in via het online inschrijfformulier. Je kan de congresbrochure hier downloaden.

Wijkverpleegkundigen mogen zorg indiceren zonder indicatiestelling. Dat is eenvoudig en snel te realiseren aan de keukentafel. Prima. Maar mogen ze nu ook op dezelfde wijze persoonsgebonden budgetten (PGB’s) gaan toekennen? Want een PGB is ook zorg, alleen niet in natura. Als dat mag, bestaat het gevaar dat wijkverpleegkundigen het beste met hun patiënten voor hebben, maar onvoldoende rekening houden met het financieel haalbare.

Meestal is een hoger PGB beter voor de patiënt dan een laag PGB. Het risico bestaat daarom dat sommige wijkverpleegkundigen op deze manier Sinterklaas gaan spelen ten koste van de gemeenschap en van andere zorg. Of dit risico groot is, weet ik niet. Misschien is het ivoren torenpraat van mij. Maar als ik wijkverpleegkundige was, zou ik proberen mijn patiënten een hoog PGB te geven. Dan wordt hun gezondheid maximaal ondersteund. Dat zou passen in mijn professie.

Rol gemeenten
Ter toelichting nog het volgende. De vraag over het samengaan van wijkverpleegkundigen en PGB kwam onlangs aan de orde in een gesprek dat ik voerde met een verpleegkundige. Deze vraag leeft bij tal van gemeenten. Bij voorkeur hebben die keukentafelgesprekken plaats vanuit een sociaal wijkteam en zonder indicatiestelling. Dat is te begrijpen. Maar dan is de logische consequentie, dat zorg-in-natura zonder indicatie ook wordt toegewezen als dat nodig is. En dan dus ook een PGB.

Indicatiestelling
Als dat niet wenselijk is, moet er weer indicatiestelling komen. Klinkt dat woord te negatief, dan mag het van mij ook toegangsregulering of instroommanagement heten. Als gemeenten die kant opgaan, lopen zij het risico dat zij de PGB betalingen niet goed kunnen regelen. Dan komen zij negatief in de publiciteit, net zoals thans de Sociale Verzekeringsbank.

Wat vind jij?
Kortom, beste lezer, help jij mij bij het voorbereiden van lezingen en interviews over dit onderwerp? Gaan wijkverpleegkundigen en PGB’s samen? Ik zie graag jouw onderbouwde reactie tegemoet. Met oneliners als ‘weg met de indicatiestelling’ of ‘leve de keukentafel’ kan ik niet zo veel.

Congres Financiële Toegang tot Langdurige Zorg
Op 30 september komt dit vraagstuk, naast vele andere plus- en knelpunten uitvoerig aan de orde op het congres Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg.

De afgelopen weken moesten zorgverleners die hun geld krijgen via een Persoonsgebonden Budget (PGB) lang wachten. Zij kregen hun geld voor het eerst via de Sociale Verzekeringsbank (SVB) en niet meer rechtstreeks van hun cliënten of via belangenorganisatie Per Saldo.

Winst
De SVB vraagt voortaan aan de zorgaanbieders de noodzakelijke verklaringen voor de uitbetaling. Bijvoorbeeld het inschrijfnummer bij de Kamer van Koophandel; het contract met de cliënt; de VAR verklaring van de ZZP’er en het BTW-nummer van de belastingdienst. Al die verklaringen maken het moeilijker voor tussenpersonen en sommige cliënten om te frauderen. Dat is een grote winst.

Jammer
Het is echter jammer dat de overgang naar de SVB zo onvoorbereid is verlopen. Het lijkt wel of de overheid en haar instanties nooit eens iet goed en soepel kunnen vernieuwen. In het verleden gold dat voor een nieuw paspoort en nu voor nieuwe software programma’s en ook voor uitbetaling van PGB’s. Toch juich ik deze laatste overgang toe. Het wordt dan mogelijk dat een mantelzorger uit een PGB wordt betaald, indien deze zich inschrijft bij de Kamer van Koophandel als ZZP’er. Zo moeilijk is dat niet. Ook wordt het mogelijk dat rijkere particulieren extra geld storten op hun PGB-rekening en dan meer zorg afnemen, dan alleen volgens dat PGB zou kunnen.

Congres Financiële Toegang tot Langdurige Zorg
Op het congres over Financiële Toegang tot de Langdurige Zorg op 30 september komt deze problematiek uitvoerig in drie workshops aan de orde.
Fons Hopman van het Zorginstituut Nederland ziet hierin een weg om zorg weg te zetten boven de reguliere indicatie voor de Wet Langdurige Zorg.
Hans van der Knijff, adviseur bij Per Saldo bepleit een goede vormgeving van PGB regelingen voor Gemeenten en andere partijen in de langdurige zorg.
Martin Tuin, senior beleidsmedewerker bij de SVB, schets de weg via de SVB naar de ideale oplossing voor PGB budgethouder, gemeente en zorgkantoor.

Wil jij naar deze workshops en dit congres? Wil jij in één dag kennis opdoen die nog niet in vakblad en massamedia staat? Schrijf je dan in via het online inschrijfformulier. Je kan de congresbrochure hier downloaden.