Guus Schrijvers

Interview met prof. Johan Mackenbach.

Midden in de strijd tegen COVID-19 en de bescherming van de volksgezondheid heeft Johan Mackenbach een boek gepubliceerd “A History of Population Health, Rise and Fall of Disease in Europe” waarin hij terugblikt op de ontwikkeling van de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar. Zijn afscheidsrede public health bij Erasmus MC is erop gebaseerd.  Uit het rijke gedachtengoed, gebaseerd op gedegen wetenschappelijk werk, distilleren Robert Mouton en Paul van der Velpen drie stellingen:

1: elke ziekte (van pest, aids, tot verkeersslachtoffers) in de afgelopen 300 jaar laat een patroon zien van opkomst, piek en daling.

2: oorzaken van ziekten kunnen niet in het lichaam worden gezocht, maar komen voort uit interactie tussen mens en omgeving. Mensen zorgen voor opkomst én neergang van ziekten.

3: in de afgelopen 300 jaar hebben Public Health –maatregelen (verbeteren leefomstandigheden,  uitbannen van specifieke risico’s) een veel grotere bijdrage geleverd aan de verbetering van volksgezondheid dan de medische zorg.

Robert en Paul realiseren zich dat ze daarmee geen recht doen aan het omvangrijke en gedegen werk, maar nemen het als vertrekpunt voor een gesprek met Johan Mackenbach.

In je boek geef je aan dat in 150 jaar een enorme vooruitgang is geboekt in de volksgezondheid; de levensverwachting is gestegen van 40 naar 80 jaar. Tegelijkertijd laat je zien dat er steeds weer nieuwe ziektes komen, maar dat ziektes ook weer afnemen. Veelal ook door handelen van mensen. Vooruitgang is een dubbelzinnig begrip als het gepaard gaat met nieuwe ziekten, zoals jij aangeeft. Welke parameter gebruik je om over vooruitgang te spreken?

De vooruitgang in de volksgezondheid in Europa in de afgelopen 300 jaar is steeds een kwestie van paar stappen vooruit en dan weer enkele stappen achteruit. Een soort Echternach-processie. Toch is op het vlak van de volksgezondheid per saldo een enorme vooruitgang geboekt, en dan gebruik ik de simpele parameter van de levensverwachting. Al die nieuwe ziekten geven tijdelijk een deukje in de levensverwachting of een plateau, maar per saldo is die levensverwachting sinds de tweede helft van de 19^e eeuw steeds omhoog gegaan. Zo zal COVID-19 ook gepaard gaan met een dipje in de levensverwachting in 2020 en misschien ook in 2021. De levensverwachting is een globale parameter voor de volksgezondheid, die aangeeft er netto vooruitgang is geweest. Datzelfde zie je trouwens als je de gezonde levensverwachting als parameter neemt. Als je op ‘n niveau hoger gaat zitten, en je afvraagt of er niet alleen sprake is geweest van netto vooruitgang op het gebied van de volksgezondheid, maar ook als je naar het totale wel en wee van mensheid en planeet kijkt, dan moet je zoveel appels met peren vergelijken dat ik niet zou weten hoe je daar in 1 parameter een soort saldo van zou moeten berekenen. 

In je boek wijs je op diverse paradoxen o.a. dat vooruitgang ook nieuwe ziektes met zich meebrengt, dat menselijk gedrag de oorzaak van nieuwe ziekten is, maar dat menselijk ingrijpen vaak ook zorgt voor afname van diezelfde ziekten. Welke lessen kunnen we uit die paradoxen trekken?

Eén van die paradoxen is dat vooruitgang in de volksgezondheid vrijwel altijd samengaat met een toename van de ongelijkheid. Dat is niet specifiek voor volksgezondheid, dat geldt ook op het vlak van economische vooruitgang. Snelle economische groei gaat vaak gepaard met verwijding van de inkomensverschillen. Zo zie je dat ook snelle vooruitgang in de volksgezondheid, b.v. snelle daling van de sterftecijfers, gepaard gaat met verwijding van de sterfteverschillen. En als je de verklaring daarvan erg versimpelt, dan moet je zeggen dat mensen met een hogere opleiding, meer inkomen altijd meer kans zien te profiteren van zo’n vooruitgang. Dat geldt op economisch vlak: van economische groei profiteren de rijken altijd meer dan de armen. En dat geldt ook op het terrein van de gezondheid. Als er nieuwe vormen van preventie in omloop komen of nieuwe behandelingen, dan zie je dat mensen met hogere opleiding of hoger inkomen daar eerder en effectiever gebruik van maken, en dat de ziekte- en sterftecijfers in die groep eerder en sterker dalen, waardoor in elk geval tijdelijk de gezondheidsverschillen gaan toenemen. In mijn afscheidsrede laat ik zien dat de sociaaleconomische gezondheidsverschillen in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, gedurende de laatste decennia min of meer gelijk zijn gebleven. Ondanks de toename in gemiddelde levensverwachting zijn die verschillen niet verminderd. Er wordt van alles gedaan om die verschillen te verkleinen, maar daar tegenin werkt het verschijnsel dat ik net noem. Als er op een bepaald terrein vooruitgang wordt geboekt, dan zie je steeds weer dat mensen met hogere opleiding en inkomen kans zien om er meer van te profiteren. In elk geval tijdelijk. Wat is de les die je daaruit moet trekken?  Dat de strijd tegen die gezondheidsverschillen een eeuwige strijd is, en je steeds tegenmaatregelen moet nemen om die periode van verwijding van de kloof zo kort mogelijk te houden, en dat je je actief moet blijven inzetten om mensen met lagere opleiding en lager inkomen zo snel mogelijk en zo sterk mogelijk te laten profiteren van die vooruitgang. Gelukkig doen we dat in Nederland. We leven in een land waar de aandacht voor die verschillen betrekkelijk groot is. B.v. we hebben een bevolkingsonderzoek voor borstkanker, baarmoederhalskanker, darmkanker, waarin veel aandacht is voor het wegnemen van mogelijke barrières, waardoor de verschillen in sterfte bij borstkanker hier kleiner zijn dan elders, maar toch zie je zelfs hier dat hoger opgeleiden meer gebruik maken van borstkankerscreening dan mensen met lagere opleiding. En dat de sterftecijfers sneller dalen onder hoger opgeleiden.

In je boek en afscheidsrede wijs je op de competitie tussen mensen en andere levende wezens, en dat de stijging van de levensverwachting bij mensen, ten koste is gegaan van andere levende wezens en de biodiversiteit drastisch is afgenomen. Als je die bril op zet, en je kijkt vanuit een ruimteschip naar de aarde, zou je de mensheid zelf dan niet kunnen beschouwen als een epidemie?

Het is een cynische manier van kijken, maar als je op macroniveau naar de Aarde kijkt, dan kun je de gehele mensheid inderdaad zien als een soort infectieziekte. Het is natuurlijk meer ‘n metafoor dan een werkelijke infectie, maar er zit een kern van waarheid in dat idee. De verspreiding van de mensheid over de aarde, de enorme toename van het aantal mensen, speelt ‘n grote rol bij het verlies van biodiversiteit, en speelt ‘n grote rol bij de toename van andere milieuvraagstukken, waarvan klimaatverandering het bekendste voorbeeld is. Onze planeet is ziek. En de oorzaak van die ziekte zijn wij mensen. De mensheid als infectieziekten beschouwen, die uitspraak zou ik wel aandurven.

Zie je maatschappelijke ontwikkelingen die gevolgen zullen hebben op onze volksgezondheid?

in het laatste hoofdstuk van mijn boek geef ik drie ontwikkelingen, die de vooruitgang in de volksgezondheid die we de afgelopen 150 jaar hebben gezien, dreigen te ondergraven. Naast grootschalige milieuverandering, en toenemende sociaaleconomische ongelijkheid waarvan de trend helemaal de verkeerde kant op gaat, is de derde dreiging de geopolitieke instabiliteit. Onze enorme vooruitgang in de volksgezondheid, zeker na de tweede wereldoorlog, is mogelijk gemaakt omdat we onder de paraplu van de Verenigde Staten in geopolitiek min of meer stabiele omstandigheden leefden. Je ziet dat dat nu aan het verschuiven is. Het gaat heel langzaam, heel sluipend, maar de vanzelfsprekendheid waarmee we al die jaren in Europa hebben kunnen werken aan verbetering van de volksgezondheid zou wel eens kunnen verdwijnen. Nederland is relatief veilig, maar de Baltische staten hebben een enorme sprong voorwaarts in volksgezondheid gemaakt sinds 1990 dankzij het feit dat ze werden opgenomen in de Europese gemeenschap. Maar hoe stabiel blijft dat als de geopolitieke verhoudingen veranderen? Dezelfde vraag zou je kunnen stellen bij de opkomst van China. Volksgezondheid is welvaartsgebonden en had als één van de voorwaarden die geopolitieke stabiliteit van de afgelopen 70 jaar, en ik weet niet of je ervanuit kan gaan dat onze kinderen kunnen profiteren van dezelfde geopolitieke stabiliteit. Er is een enorme competitie om grondstoffen met de opkomst van China en India. Allemaal speculatie, maar als je me vraagt  “welke grote ontwikkelingen zie je waarvoor we op onze hoede moeten zijn”, dan is dat behalve grootschalige milieuveranderingen en toenemende gezondheidsverschillen, ook die geopolitieke verschuivingen.

In je boek geef je vooral voorbeelden van fysieke gezondheid. Zie je ook ontwikkelingen die de mentale gezondheid raken? Eenzaamheid, dementie. Zie je ontwikkelingen waar we meer aandacht aan moeten besteden?

in mijn boek ligt het accent inderdaad te veel op fysieke gezondheidsproblemen. Dat komt omdat over die fysieke gezondheidsproblemen kwantitatieve cijfers beschikbaar zijn waardoor je over een langere periode iets kan zeggen over trends. En dat geldt helaas niet voor mentale gezondheidsproblemen. Toch zeg ik daar wel iets over in mijn boek. Suïcidecijfers kun je in sommige landen volgen sinds de 18e eeuw. Interessant genoeg zie je ook bij suïcide een soort patroon van opkomst en neergang. Als je teruggaat naar 18^e eeuw zie je het begin van een epidemie van suïcide, en volgens de mensen die zich ermee hebben bezig gehouden heeft dat te maken met de opkomst van de Verlichting. Het steeds rationeler worden van onze houding t.o.v. alles, en ook t.o.v. het leven, heeft het mogelijk gemaakt om een eind te maken aan je leven als je denkt dat het per saldo te weinig oplevert. Ik zeg het vreselijk versimpeld, maar door de Verlichting is het taboe op suïcide weggenomen. Die toename van de suïcidecijfers is op een bepaald moment weer in een daling omgeslagen, in de meeste landen ergens in de tweede helft van de 20^eeeuw, vermoedelijk als gevolg van effectiever worden van geestelijke gezondheidszorg. Ik vind het heel jammer dat ik niet meer aandacht heb kunnen besteden aan mentale gezondheidsproblemen, want die zijn wel een soort hedendaagse epidemie. De grote vraag is hoe het komt dat er nu meer mentale gezondheidsproblemen lijken te zijn dan vroeger. Een van de factoren die daarbij zeker een rol zal spelen is dat we in een kenniseconomie leven waarbij hele hoge eisen worden gesteld aan mentaal functioneren van mensen, dus als je last hebt van een depressie, of aandachtstekortstoornis, of neurologische problemen in de hersenen, dan kun je al snel niet meer goed meedoen. Dit zal zeker een rol spelen bij de toegenomen zichtbaarheid van mentale stoornissen, en misschien ook wel bij het ontstaan ervan. Die problemen moeten een hoge prioriteit hebben in de gezondheidszorg en ook in de Public Health.

Welke belemmeringen zie je waar in volgend regeerakkoord op zou moeten worden ingegrepen, zoals macht van tabaksindustrie, komende periode, zonder in politieke stromingen terecht te komen.

In de vraag staat “zonder in politieke stromingen terecht te komen”. Dat is echter onmogelijk. Je kunt niet over de grote uitdagingen op gebied van de volksgezondheid spreken zonder ook politiek stelling te nemen. Bij veel van de uitdagingen waarmee we te maken hebben, kom je al snel bij collectieve maatregelen die genomen moeten worden, waar gegarandeerd verschillende opvattingen over bestaan in verschillende politieke stromingen. Vaak is het zo dat aan de linkerkant van het politieke spectrum minder aarzelingen zijn om allerlei belemmeringen voor de individuele of de ondernemingsvrijheid op te leggen, terwijl aan de rechterkant de neiging bestaat om de verantwoordelijkheid te leggen bij individuele burgers en patiënten, en de vrijheid van individu en onderneming intact te laten. Bij die tegenstelling kom je steeds opnieuw terecht, en die discussie kun je niet vermijden. Gelukkig zien we wel dat wat als ongewenste interferentie met die vrijheid wordt beschouwd, kan schuiven.  Dat is niet voor eens en altijd in beton gegoten. Je ziet ook partijen aan de rechterkant meegaan in maatregelen die individuele vrijheid beperken, als de effectiviteit daarvan maar lang genoeg en duidelijk genoeg gedemonstreerd is. Ik geloof niet dat een partij als de VVD nog tegen allerlei anti-rook-maatregelen is die al 20 jaar geleden zijn genomen. Dat gaat men toch als min of meer vanzelfsprekend beschouwen, maar bij nieuwe maatregelen loop je steeds tegen deze discussie aan. Het gesprek daarover moeten we voortdurend aangaan, waarbij we erop kunnen wijzen dat vrijheid geen eenduidig begrip is. Op het gebied van roken hebben we er profijt van gehad dat we konden laten zien dat de individuele vrijheid van de roker, ten koste ging van de individuele vrijheid van de niet-roker. Iets dergelijks geldt op veel meer terreinen, en het feit dat vrijheid een relatief begrip is, moeten we gebruiken in die discussies.

Je sluit je afscheidsrede af met aandacht te vragen voor planetary health. Waarom?

Mijn grootste zorg, en waar ik komende jaren aan wil blijven bijdragen, is de paradoxale situatie dat we onze eigen levensverwachting sterk hebben verlengd met middelen die andere levende soorten compleet hebben uitgeroeid. Het is bijna niet te verteren dat we dat hebben laten gebeuren. Nadenken hoe we vanuit de gezondheidszorg kunnen helpen dit enorme verlies aan biodiversiteit te stoppen of in elk geval af te remmen, dat vind ik een belangrijke uitdaging waar ik zelf nog graag een bijdrage aan wil leveren. Door na te denken over de vraag “wat heeft de gezondheidszorg daar nu precies aan bijgedragen, via milieuschade en ook door bij te dragen aan sterke toename wereldbevolking” en dan de vraag te stellen welke bijdrage je als gezondheidszorg wil leveren aan het stoppen van deze vreselijke ontwikkeling.

Van de Amerikaanse zorgkosten in 2016 is 27 procent toe te schrijven aan overgewicht, hoge bloeddruk, te hoge nuchtere bloedsuikers, eenzijdige voeding en tabaksgebruik. Deze uitkomst staat centraal in een recente publicatie van The Lancet Public Health. Preventieve interventies kunnen dit percentage verlagen. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt de betekenis voor Nederland.

Auteur Howard Bolnick van de Vitality Group in Chicago en zijn acht mede- auteurs, werkzaam bij onderzoekscentra van naam en faam in Seattle en San Francisco, voegden twee databestanden samen. De eerste heet Global Burden of Diseases, Injuries and risk factors Study 2017. Deze geeft de relatie aan tussen 84 beïnvloedbare risicofactoren en een groot aantal ziekten. De tweede database heet Disease Expenditure Study 2016. Het beheer ervan berust bij het Institute for Health Metrics en Evaluation. Ik ken vele studies die de relatie tussen een gezondheidsrisico (bijvoorbeeld roken) en een diagnose (longkanker) aangeven. Ik ken ook vele kosten-per-diagnose studies: het RIVM bijvoorbeeld heeft een groot gegevensbestand hierover. Maar voor zover mij bekend is dit de eerste studie die risicofactoren en zorgkosten aan elkaar relateert.

Drie groepen risicofactoren en twaalf diagnosegroepen

De Amerikaanse onderzoekers verdeelden de genoemde 84 risicofactoren in drie groepen in: 1. Metabole risico’s zoals Body Mass Index, hoge bloeddruk en nuchtere-bloedsuikers. 2. Gedrag zoals eenzijdig dieet, tabaksgebruik en drugsgebruik en 3. Omgevingsrisico’s zoals luchtvervuiling, omgaan met kankerverwekkende stoffen en bedrijfsongevallen. De auteurs deelden alle ziekten (en ook de kosten daarvan) in twaalf diagnosegroepen in. Ter illustratie: de eerste van de twaalf groepen bestaat uit Amerikanen met hart- en vaatziekten in 2016 en is in subgroepen op te splitsen naar leeftijd en geslacht. Via geavanceerde statistische technieken schakelden de onderzoekers de onderlinge beïnvloeding van de risicofactoren uit. Op deze manier konden zij per factor bepalen voor welk percentage zij een ziekte veroorzaken. Hart- en vaatziekten blijken dan voor een deel toe te rekenen aan de genoemde risicofactoren. Voor een ander deel ontstaan zij door bijvoorbeeld aangeboren afwijkingen en genetische defecten.

Helft van ziekten veroorzaakt de mens zelf

Tezamen veroorzaken al deze 84 risicofactoren 49 procent van alle ziekten van Amerikanen in 2016. Dat is hoger dan de genoemde 27 procent van de kosten van ziekten. Ik leg dit verschil uit met een voorbeeld van de auteurs. Roken leidt tot een percentage van x procent van de bevolking met longkanker. De kosten van zorg aan personen met deze aandoening zijn evenwel laag omdat de periode van diagnosestelling tot overlijden meestal kort is. Het aandeel van longkanker in de totale zorgkosten is daarom lager dan het percentage patiënten met longkanker in de bevolking.

Andere uitkomsten van de studie

Als laatste stap vermenigvuldigden de auteurs de risicofactoren per ziekte met de kosten per ziekte. Deze vermenigvuldiging leverde voor hart- en vaatziekten op dat 71 procent van de zorgkosten daarvan is toe te schrijven aan de genoemde 84 risicofactoren. Enkele andere interessante percentages zijn de zorgkosten van leverziekten en van diabetes en verwante aandoeningen, respectievelijk voor 50 procent en 41 procent toe te schrijven aan de risicofactoren. Andere ziekten zoals kanker, longaandoeningen en ongevallen scoren alle ongeveer even hoog als het gemiddelde van alle ziekten, de reeds genoemde 27 procent. Bij mannen ligt dit percentage overigens op 31 procent en bij vrouwen op 24 procent. Bij 65-plussers komt de score uit op 45 procent.

Kracht en zwakte van de studie

Mij ontbreekt de tijd en expertise om de zes bijlagen met statistische verantwoordingen te doorgronden. Vooralsnog ga ik ervan uit dat deze studie, gepubliceerd in een gerenommeerd vakblad, grondig en verantwoord is uitgevoerd. Toch noem ik enkele zwakke punten.

· De gegevens stammen uit het jaar 2016. Toen was er nog geen sprake van covid-19. Risicofactoren die de epidemie veroorzaken (bijvoorbeeld de wekelijke reproductiefactor) en beperken (geheel of gedeeltelijke lockdown) in een land zijn nog niet opgenomen in de 84 genoemde risicofactoren. Evenmin waren er in 2016 zorgkosten voor covid-19. De auteurs melden dat besmettelijke ziekten zoals griep en geslachtsziekten 28 procent uitmaakten van alle Amerikaanse ziekten in 2016.

· Het is de auteurs niet gelukt om risicofactoren mee te nemen die sociaal- economische gezondheidsverschillen aanduiden. De bekendste hiervan is de SES-score. Deze zijn In Nederland bekend per postcodegebied. Dat zal toch ook wel zo zijn in de USA?

· Tussen de intrede van een risicofactor en het optreden van een ziekte zit een tijdsverloop van soms decennia. Wie op twintigjarige leeftijd begint met roken krijgt pas jaren later kanker. Hoewel de auteurs en hun instituten al sinds 1990 onderzoek doen naar de relatie preventie en zorgkosten, is het hun nog niet gelukt om deze vertraging in hun model mee nemen. Ik kijk halsreikend uit naar nieuwe publicaties die dat wel doen.

Wat kan Nederland hiermee?

Zoals gezegd, is de studie uniek omdat deze voor het eerst zorgkosten aan risicofactoren voor ziekten relateert. Daarom is het aan te bevelen dat Nederlandse gezondheidseconomen en epidemiologen deze Amerikaanse studie met Nederlandse data herhalen. De gegevens per ziekte zijn beschikbaar bij onder meer Vektis, Nivel, diverse medische registraties en RIVM. Met de uitkomsten van de studie is per risicofactor en per ziekte een preventiebeleid te ontwikkelen dat op termijn kosten bespaart.

De studie doet het preventiedebat in Nederland kantelen: preventie doe je om de ziektelast met de helft te verkleinen én de zorgkosten met ruim een kwart te verlagen.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie

Preventie is een breed begrip. We kennen dan ook verschillende onderscheidingen binnen de preventie om het hanteerbaar te maken. Die onderscheidingen werken tegelijk weer misverstanden op: want wat is dan primaire preventie? En wat is dan actieve preventie? Als je je er in gaat verdiepen kom je een wereld tegen waarvan je aanvankelijk het bestaan niet had kunnen vermoeden. Maar over een ding zijn zorgprofessionals, onderzoekers en beleidsmakers (ofwel onze lezers) het sinds Corona wel eens: preventie moet, uit het verdomhoekje komen. Dat impliceert duidelijke bekostiging, berekeningen over wat het oplevert in termen van gezondheidswinst en geld en een aanpak die disciplines en organisaties-overstijgt. Wat de beste organisatievorm is, is natuurlijk de vraag, welke actoren er bij nodig zijn en waar regie ligt idem dito. Het is in dat kader interessant wat zich op internationaal gebied vanuit de eerste lijn ontwikkelt. Vergelijking tussen interdisciplinaire aanpakken en solo-activiteiten liet zien dat er hogere scores waren voor de zorgverlening, effectievere gezondheidsvoorlichting en betere gezondheidsuitkomsten als deze interdisciplinair waren aangepakt. Een goed opgezette team-aanpak speelt daarbij een sleutelrol. Het is daarom cruciaal dat bij een vraag naar een nieuwe opzet en bekostiging van preventie we ons afvragen naar welke partijen we als eerste luisteren en bedenken hoe we die partijen het beste kunnen faciliteren: werk dus bottom-up. Dat is wat anders dan beginnen bij de besturing, de taakverdeling, de regio, de regie, de fondsvorming of de overhevelingen binnen zorgwetgeving (topdown). Deze special over preventie is een opmaat voor het congres van 26 november over de financiering van preventie. In deze special treft u vanuit verschillende perspectieven inleidingen aan. Veel leesplezier!

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

November 2020

‘Preventie levert meer geld op dan het kost’.

Aan het woord is Thomas Plochg, directeur van de Federatie voor Gezondheid die zich dagelijks bezig houdt met de beweging van NaZorg naar voorzorg. De Federatie voor Gezondheid telt momenteel ruim 70 leden. Zowel publieke als private partijen trekken hier met elkaar op en versterken elkaar in het versterken van preventie. Elk lid doet dat op zijn eigen manier. Tegelijkertijd zoeken leden elkaar op om vorm te geven aan interdisciplinaire initiatieven en een bijdrage te leveren aan het grotere geheel. Plochg spreekt zijn boodschap over kosten van preventie uit op de vlog die hij voor deze Nieuwsbrief uitsprak. Hij doet dat als voorbeschouwing op de inleiding die hij houdt op het digitale én fysieke congres Financiering van preventie dat op 26 november 2020 plaatsvindt. Daar presenteert hij de gedachten die binnen de Federatie leven over kosten en baten van preventie.

Verwijder de schotten in de preventie

Hugo Backx is bestuurder van GGD GHOR Nederland , dé belangenbehartiger voor de publieke gezondheid en veiligheid in Nederland. Zij is de overkoepelende brancheorganisatie van de 25 Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) en Geneeskundige Hulpverleningsorganisaties in de Regio (GHOR). Backx werkt mét en vóór zijn leden aan het versterken van de publieke gezondheid en veiligheid in Nederland. In een videoboodschap pleit hij voor het verwijderen van financiële schotten tussen de geldstromen bestemd voor preventie. Die schotten leiden tot versnippering en onduidelijke verantwoordelijkheden. Backx is op het genoemde congres Financiering van preventie dagvoorzitter. In een videoboodschap hoopt hij dat congresdeelnemers een sterke gezamenlijke ambitie tonen en hun eigen ervaringen en inzichten inbrengen.

Preventie, ja op wijkniveau

Al vele jaren geeft Karen van Ruiten leiding aan Alles is gezondheid. Deze heeft 3000 partners, werkt in zeventien regio’s en werkt samen in drie allianties 1. tegen kinderarmoede 2. Gender en Gezondheid en 3. voor het vergroten van Gezondheidsvaardigheden. Zij ijvert ervoor om preventie niet centraal maar op wijk- en regioniveau op te pakken. Een betere en eenvoudige financiering van preventie biedt daarbij uitkomst. In een videoboodschap licht Van Ruiten haar pleidooi toe. Zij doet dat als voorbeschouwing op haar voordracht op het genoemde congres Financiering van preventie op 26 november.

Ook Europa en de SER komen langs

Naast de drie hier genoemde preventie-toplieden treedt op dit congres ook Caroline Costongs, Directeur EuroHealthNet te Brussel op. Zij presenteert ervaringen met financiering in andere Europese landen. SER voorzitter Marriet Hamer laat enkele recente SER-adviezen de revue passeren. Daarmee sluit zij het congres af.

Kortom

We trachten in één dag veel informatie en ervaringen te delen. En u kunt kiezen: vanuit huis deelnemen of een keertje erop uitgaan naar een corona-veilige, grote congresruimte te Utrecht.

Omdat bij preventie en de bekostiging daarvan drie financiers (landelijke overheid, gemeenten en zorgverzekering) en vijf verschillende wetten betrokken zijn,  is samenwerking op de werkvloer, gezamenlijke programma’s en gezamenlijke financiering moeilijk te realiseren. Her en der zijn wel lokale initiatieven en projecten van zorgverzekeraars en gemeenten, maar de samenwerking is niet structureel en niet landelijk. Daarvoor moeten we de mogelijkheden van de verschillende wetten beter op elkaar aan laten sluiten en volledig benutten. Martien Bouwmans bespreekt vier voorbeelden en doet aanbevelingen.

Combineer selectieve en geïndiceerde preventie

Vanwege de verschillende kenmerken van gemeentelijk en verzekerd domein, is het lastig selectieve en geïndiceerde preventie te combineren. Maar de combinatie is wel de meest kansrijke en lucratieve. Hoe zou de organisatie en financiering van zulke combinatieprogramma’s vorm kunnen krijgen? Ik geef vier voorbeelden.

Stoppen met roken

In het zorgverzekeringspakket is een aanspraak vastgelegd voor hulp bij stoppen met roken. Verstokte rokers kunnen – mits zij gemotiveerd zijn – in aanmerking komen voor een begeleidingsprogramma, al of niet ondersteund door medicatie. De huisarts schrijft het voor (indiceert).

Op lokaal niveau zouden gemeenten bij hun acties om het roken verder te ontmoedigen in scholen en op sportvelden kunnen samenwerken met de plaatselijke huisartsen. Gemeentelijke instanties kunnen rokers in contact brengen met de huisarts; huisartsen kan gevraagd worden meer en gerichter het ‘stoppen met roken’-programma voor te schrijven. Dit vereist lokale afstemming en samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar. Het programma van de gemeente wordt zo gecombineerd met bestaande aanspraken in de Zvw.

Gecombineerde leefstijlinterventie

Recent is de gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) in het zorgverzekeringspakket opgenomen. Er wordt nog maar matig, maar wel steeds meer gebruik van gemaakt (7000 GLI-deelnemers in 2019  volgens het RIVM). De GLI is, zoals de titel zegt, een combinatie van acties op het gebied van gedrag, voeding en bewegen, meestal begeleid door een leefstijlcoach. Het onderdeel bewegen wordt niet uit de Zvw betaald.  Dat is op zichzelf begrijpelijk, want als we ‘meer bewegen’ uit het zorg-basispakket gaan betalen is het eind aan de reikwijdte van het pakket zoek. Voor het welslagen van de GLI is bewegen echter essentieel. Nu moet de leefstijlcoach leunen op lokale, gemeentelijk gefinancierde sport- en beweegactiviteiten. Dat vereist samenwerking en afstemming tussen gemeente en zorgverzekeraar, tussen sport- en zorgverlening. Die samenwerking komt niet vanzelf tot stand. Samenwerking geeft hoe dan ook een hoger rendement van de GLI , en nóg meer rendement als de leefstijlinterventies integraal verbonden worden met interventies in de fysieke en sociale leefomgeving (SER, Zorg voor de toekomst, pag. 111).  Leg daarom samenwerking met betrekking tot de GLI expliciet vast in de contractvoorwaarden en regelgeving en intensiveer het toezicht daarop.

Overgewicht bij kinderen

Het is aan gemeente, bij wijze van voorbeeld, om een programma te starten op scholen en wijken ter voorkoming of bestrijding van overgewicht bij kinderen. Daarbij zou  samenwerking met de eerstelijnszorg geregeld moeten worden.  Om de samenwerking structureel te borgen zou het goed zijn om binnen de programma’s van scholen en wijken díe kinderen, die expliciet aan een aantal zorgindicaties voldoen op te sporen. Een BMI hoger dan een bepaalde grenswaarde zou een goed criterium kunnen zijn om voor deze kinderen met ernstig overgewicht of obesitas de zorg voorop te stellen en het hele programma te vergoeden uit de Zvw.  Het overgewichtpreventieprogramma wordt dus door de gemeente gefinancierd voor een hele groep kinderen en daarbinnen is een aantal kinderen voor wie de zorgverzekeraar de kosten op zich neemt. Zo ontstaat gezamenlijke financiering van één lokaal programma.

In Amsterdam loopt al geruime tijd een dergelijk experiment Maar ook daar is de bekostiging het probleem. Om dit principe, de zorgverzekeraar betaalt voor individuen binnen de groep die het door de gemeente betaalde programma volgt,  landelijk tot methodiek te verheffen, dient de mogelijkheid om zo tefinancieren in de Zvw wettelijk te worden vastgelegd of toegestaan. Door de totale kosten van het programma te delen door het aantal deelnemers kan een prijs per persoon voor het programma bepaald worden.

Valpreventie

De directeur van het CPB riep recent op meer aan valpreventie te doen binnen de zorg.  ‘Verdient zichzelf terug’, aldus Hazekamp.. Zeker, maar hoe dan? Groepsgewijze valpreventie voor ouderen is in beginsel een gemeentelijke verantwoordelijkheid (selectieve preventie). Binnen de valpreventie-groepen bevinden zich ongetwijfeld individuele ouderen waarvoor het volgen van de cursus essentieel is. Denk aan ouderen die nu met een alarmapparaatje rond de hals lopen om bij vallen de thuiszorg te kunnen alarmeren. Dat is meteen een eenvoudig indicatiecriterium om de Zvw het valpreventieprogramma voor een oudere in zijn geheel te laten betalen (geïndiceerde preventie) . Zo zou aan valpreventieprogramma’s van de gemeente een aanzienlijke bijdrage uit de Zvw-kas geleverd kunnen worden. Door de gezamenlijke financiering wordt het mogelijk valpreventie structureler, breder en landelijk toe te passen, mits gemeenten het initiatief nemen tot de organisatie van valpreventieprogramma’s. Als de gemeente geen programma organiseert kan de Zvw er ook niet op aansluiten. De gezamenlijk financiering kan een sterke impuls aan zo’n programma geven.  De oplossing voor de toekomst is dus om binnen de groepsprogramma’s individuen op grond van eenvoudige criteria te selecteren en voor hen het volledige programma ten laste van de Zvw te brengen.

Meer preventie in het zorgstelsel? Faciliteer dan dat  de stelsels makkelijker met elkaar kunnen (en mogen) samenwerken en financieren. Zorg voor een prikkel tot samenwerking omdat samen financieren voor beide partijen interessant is. Lokale samenwerken tussen zorgverzekeraar en gemeente kan op meer gebieden dan alleen leefstijl. Ook op ggz- en jeugdissues kan preventiesamenwerking lonen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken over de inzet en gezamenlijke bekostiging van de praktijkondersteuner ggz of jeugd in de huisartspraktijk.

Beter benutten van de mogelijkheden in de huidige stelselwetten maakt een preventiefonds niet meteen overbodig.  Een preventiefonds kan een goede aanvulling zijn voor alles wat niet binnen de stelsels geregeld kan worden. Zo leiden bijvoorbeeld betaalachterstanden voor de premie zorgverzekering tot schuldhulpverlening bij gemeenten. Vroegtijdige samenwerking kan dit voorkomen en zou goed via dat  fonds bekostigd kunnen worden.

Dit artikel verscheen eerder in Zorgvisie op 15 oktober 2020

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Nagenoeg iedereen wil méér accent op preventie in het hele zorgstelsel. Maar het structureel en integraal financieren van preventie is tot nu toe erg lastig gebleken. Hoe komt dat? Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn, geeft zijn overwegingen.

Om te beginnen zijn er verschillende stelselwetten (Wet publieke gezondheid, Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg, Wet maatschappelijke ondersteuning, Jeugdwet) waarmee gemeenten, zorgverleners, zorgverzekeraars en welzijnswerkers mee te maken hebben als het gaat om preventie. De uitvoerders van die wetten werken weinig of stroef samen, concludeert de SER, die een belangrijk hoofdstuk aan preventie wijdde in haar advies Zorg voor de toekomst.

Het is tot nu toe lastig gebleken om verschillende vormen van preventie goed op elkaar af te stemmen of, -nog beter- gezamenlijk te gaan organiseren, laat staan gezamenlijk te financieren. Maar dat zou wel moeten, stelt de SER (p. 117) . Steeds vaker wordt een Preventie Fonds als oplossing voor dat gezamenlijk financieren naar voren geschoven. Vooral de VNG is er warm pleitbezorger van. Een fonds zou kunnen, er zijn internationale voorbeelden van,  maar dat heeft ook nadelen want creëert ook weer een nieuw , wellicht erg bureaucratisch circuit met regels en uitvoering.

Als het gaat om gezamenlijk financieren  van preventie pleit ik ervoor om met name voor de korte termijn  te bekijken of de afstemming tussen van de verschillende stelselwetten beter kan . Als dat mogelijk zou zijn ontstaat een veel structurelere basis voor continue financiering van preventie dan via een Preventie Fonds waarover ieder jaar weer politieke discussie zal ontstaan. Dat laat onverlet dat een fonds een goede aanvulling zou kunnen op alles wat niet binnen het zorgstelsel opgelost kan worden.

Wie betaalt nu welke preventieactiviteiten?

De landelijke overheid bekostigt doorgaans de landelijke campagnes en bevolkingsonderzoeken (collectieve preventie) De gemeentelijke overheden gaan over lokale preventie-activiteiten op groepsniveau (selectieve preventie). De zorgverzekeraars betalen zorggerelateerde preventie (het voorkomen dat een bestaande aandoening nog een keer gaat optreden of verergert) . En zorgverzekeraars gaan over geïndiceerde preventie, gemakshalve te omschrijven als het voorkomen dat iemand die nog géén ziekte heeft, maar wel sterke risicofactoren, de aandoening ontwikkelt.

Hanteer dezelfde definities.

Niet alle spelers onderschrijven de indeling in collectieve-selectieve-geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Dat maakt het ook lastig de bijbehorende verantwoordelijkheden goed te benoemen. De terminologie (de taal) is nog niet uniform. Dat is wel een randvoorwaarde. Deze indeling is overigens sterke geënt op de stelselwetten en op de financiering, minder op de inhoud van preventie.

Voor de collectieve preventie zijn er weinig problemen, verantwoordelijkheden en financiering zijn wel duidelijk. Ook als het gaat om zorggerelateerde preventie halen medici alles uit de kast (betaald door de zorgverzekeraars via de ZVW) om allerlei preventieve acties in de zorgverlening in te zetten om te voorkomen dat de aandoening verergert of zich herhaalt. In deze laatste categorie gaat overigens veel geld om.

De crux zit ‘m in de selectieve preventie, de groepsgewijze aanpak van preventie activiteiten. Denk aan obesitas bij kinderen, valpreventie bij ouderen, etc. Veel gemeenten erkennen de verantwoordelijkheid die ze hebben om dat soort acties te financieren (nog) niet of maken er geen prioriteit van. De SER ziet dat ook. Nog meer onderontwikkeld is de geïndiceerde preventie. Dat is voor zorgverzekeraars ook lastig: er is nog geen ziekte en geen zorg nodig  en tóch moet er actie ondernomen worden. Binnen het zorgverzekeringspakket komen nog maar weinig preventie-acties op dit gebied voor vergoeding in aanmerking. Uitzonderingen : hulp bij stoppen met roken en de zgn.  gecombineerde leefstijlinterventie.

Selectieve en geïndiceerde preventie

Op het snijvlak van de selectieve preventie en de geïndiceerde preventie zou samenwerking erg kunnen lonen. Maar dat wordt in de praktijk sterk bemoeilijkt door de verschillende kenmerken van het gemeentelijk domein en de structuur van de zorgverzekeringswet (ZVW). De ZVW is een individuele verzekering met nauwkeurig omschreven  aanspraken. Je moet een indicatie hebben (meestal gesteld door de huisarts) om voor vergoeding in aanmerking te komen. Is een aanspraak eenmaal in de wet vastgelegd dan is, in tegenstelling tot wat de SER lijkt te denken (p. 100 ) structurele financiering geborgd.

Een zorgverzekeraar betaalt in beginsel alléén voor de kosten van bij hem ingeschreven verzekerden. De gemeente daarentegen werkt voor alle burgers, kent geen vastgelegde aanspraken, maar is afhankelijk van door de gemeenteraad vast gestelde prioriteiten en financiële middelen. Daar waar de ZVW-aanspraak door heel Nederland dezelfde is, heeft de gemeente juist ruimte om eigen accenten te leggen. Juist bij gemeenten is de financiering niet structureel geborgd.

Deze fundamentele stelsel-verschillen nemen we niet op korte termijn weg. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars binnen de gemeentegrenzen onderling concurreren.

Samenwerking tussen gemeente en de grootste zorgverzekeraar.

Maar wil het tot samenwerkingsafspraken of beter nog gezamenlijk gefinancierde preventie-activiteiten komen dan vereist dat op lokaal niveau intensieve samenwerking tussen de gemeenten en de in die gemeente aanwezige grootste zorgverzekeraar. Waarbij de zorgverzekeraar de andere zorgverzekeraars zover moet krijgen ook mee te betalen voor de lokaal ontwikkelde preventieprogramma’s.

Onmogelijk? Zeker niet. Er zijn her en der wel voorbeelden van goede samenwerking te vinden. Maar dat zijn vaak niet-structurele, projectmatige activiteiten, met een begin maar ook  een eind.

Willen we grotere inzet en nadruk op preventie in het gehele zorgstelsel realiseren,  dan dient aan een aantal randvoorwaarden voldaan te worden:

• Spreek één taal, hanteer dezelfde terminologie (dus niet meer spreken over primaire, secundaire en tertiaire preventie). Kom daarover tot overeenstemming.
• Zorgverzekeraars zouden gezamenlijk bereidheid moeten tonen meer innovatieve, geïndiceerde preventie-activiteiten in het zorgverzekeringspakket op te willen nemen.
• Het Zorginstituut, als adviseur over het verzekeringspakket,  moet actiever geïndiceerde preventie  uitwerken en ruimhartiger opzetten en initiëren. De Tweede Kamer dient opname in het pakket te accorderen.

Met andere woorden: schep eerst een positief, uitnodigend klimaat waarin samenwerkingsverbanden tussen vooral selectieve en geïndiceerde preventie op lokaal niveau wat gemakkelijker tot stand kunnen komen. Hoe dat zou kunnen? Daarover een volgende keer.

Een eerdere versie van dit artikel werd gepubliceerd in Zorgvisie onder de titel “Zo krijgt preventie een vaste plek in het Zorgstelsel” op 6 oktober 2020.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 26 november 2020 vindt het Congres Financiering van Preventie plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

door Paul van der Velpen, adviseur publieke gezondheid

Het is best mogelijk om preventie in 2030 op het juiste moment op de juiste plek aan te bieden. Maar daar is wel meer politieke wil voor nodig dan de afgelopen jaren. Niet alleen om het budget voor preventie te verhogen (nu ongeveer 4% van het totale zorgbudget), maar vooral om de sturing te veranderen.

Collectieve preventie

Collectieve (universele) preventie is gericht op iedereen. Denk aan: suikertaks, verlaging van btw op groenten en fruit, handhaven van de suiker, vet en zoutgehalte in producten, verbieden van kindermarketing, drastisch verhogen van accijns op tabak, drastisch verlagen van aantal verkooppunten tabak. De maatregelen kunnen zo worden ingericht dat ze geld opbrengen, maar dat is niet het eerste doel. Als de mogelijke opbrengst wordt geïnvesteerd in het bevorderen van de gezondheid, kunnen ook de prijsverhogende maatregelen rekenen op draagvlak in de bevolking. Maar de politieke wil om de lobby vanuit het bedrijfsleven te weerstaan is lastig gebleken, zien we in de discussie rondom suikertaks en accijns op tabak.

Rijksvaccinatieprogramma

Het grootste deel van het Rijks vaccinatieprogramma bestaat uit vaccinaties voor kinderen, daarnaast kunnen zwangere vrouwen een vaccinatie krijgen tegen meningitis en kunnen risicogroepen jaarlijks een griepprik krijgen. Op onderdelen is er sprake van een hoog bereik, maar op andere onderdelen zou het bereik kunnen worden verhoogd de komende jaren.

Bestaande preventieprogramma’s van het Rijk.

Op dit moment is er een aantal kansrijke preventie programma’s door de Rijksoverheid gestart: o.a. kansrijke start (gericht op de 1^e 1000 dagen),gezonde school, Stoptober. Ze worden door de VNG aanbevolen aan de 355 gemeenten om uit te voeren. Maar…ze zijn niet allemaal

1. duurzaam. Kansrijke start is een pilot die binnenkort afloopt

2. ambitieus genoeg. De lat mag bij de diverse programma’s wel wat hoger worden gelegd

3. goed met elkaar verbonden.

4. compleet genoeg.

En bovenal: het bereik van de programma’s is te laag om te voldoen aan de ambitie “preventie in 2030 op het juiste moment en op de juiste plek”.

Selectieve preventie

Selectieve preventie is gericht op burgers met een verhoogd risico. De bekendste zijn de acht  bevolkingsonderzoeken zoals baarmoederhalskanker, borstkanker, darmkanker, hielprik en echo’s tijdens de zwangerschap. Over het algemeen is het bereik goed tot zeer hoog (hielprik).

Maar er zijn vormen van selectieve preventie die nu nog een zeer laag bereik hebben. In 2018 bracht de Gezondheidsraad een rapport uit waarin een aantal interventies worden aanbevolen die gericht zijn op het verbeteren van gehechtheids-relaties om ernstige negatieve jeugdervaringen (en hun gevolgen) te voorkomen. De interventies zouden gericht aangeboden moeten worden. Ondanks dat juist deze interventies waarschijnlijk kansrijk zijn in het terugdringen van de instroom bij jeugdzorg/specialistische jeugdhulp worden ze allemaal slechts in een deel van de 355 gemeenten aangeboden. De kans is groot dat gemeenten op dit punt in de verkeerde spiraal terecht zijn gekomen: geld bezuinigen op preventie om te besteden aan het budget jeugdzorg/specialistische jeugdhulp dat is ontploft.

Wil het Rijk selectieve preventie in 2030 op de juiste plek op het juiste moment aanbieden, dan kan dat alleen door de sturing op dit punt bij te stellen en er niet vanuit te gaan dat decentralisatie van preventie vanzelf leidt tot beperken van behandeling (jeugdzorg/specialistische jeugdhulp)

Individuele preventie

De eerdere genoemde interventies worden gefinancierd door de overheid (Rijk of gemeenten), maar individuele preventie komt voor rekening van de zorgverzekeraar. Strikt genomen is er geen sprake van preventie, want alleen mensen met een klacht, die aankloppen bij de huisarts komen voor b.v. een Gecombineerde Leefstijlinterventies in aanmerking. Dat die interventie niet bestaat uit medicatie maar uit leefstijlbegeleiding is op zich natuurlijk wel de moeite waard.

Om te zorgen dat het bereik van individuele preventie wordt verhoogd, en de juiste preventie op juist moment en plek terecht komt, is een fikse uitdaging, want in 2019 had 50,1 procent van de Nederlanders van 18 jaar en ouder matig of ernstig overgewicht

Taken verdelen, sturing versterken:

Wil het Rijk preventie in 2030 op de juiste plek en juiste moment aanbieden dan is een gerichte aanpak nodig. Doelen stellen t.a.v.de volksgezondheid (minder …..), en dan een preventie-pakket samen stellen (want er is niet één wondermiddel), en het preventie-budget verhogen. Maar bovenal strakke sturing organiseren. Alleen decentraliseren richting 355 gemeenten zoals afgelopen 40 jaar zal niet werken. Welke rol pakt VWS? Welke taken liggen er voor gemeenten en zorgverzekeraars? En die taakverdeling wettelijk vastleggen in de wet publieke gezondheid. Regie is dus nodig, VWS is aan zet.

In de USA dragen opgenomen patiënten een polsbandje met daarop een barcode met hun persoonsgegevens. De Amerikaanse farmaceutische industrie is verplicht al haar geneesmiddelen van een barcode te voorzien. Als een specialist medicatie voorschrijft, wordt aan die barcode een code toegevoegd met persoonsgegevens van de patiënten. Dezelfde als die al in de barcode van hun polsbandje is opgenomen. De verpleegkundige checkt met een barcodelezer of de code op de medicatie overeenstemt met die op het polsbandje. Als dat zo is, krijgt de patiënt de geneesmiddelen toegediend. En anders niet. In de USA gebeurt dat in vele ziekenhuizen. Die reduceren daarmee hun medicatiefouten aanzienlijk. Onderzoek heeft dat aangetoond.

Innovaties
In Europa hanteren slechts twee ziekenhuizen de barcodering. Het ene staat in Ierland en het andere in ons eigen land, in Sneek. Het is bij het laatste ziekenhuis tot stand gebracht dankzij de inzet van een gedreven apotheker en een bevlogen ICT-leidinggevende. Zo komen innovaties tot stand.

Symposium
In mijn nieuwe boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel komt de betekenis van deze barcodering uitvoerig aan de orde. Wil je meer weten over dit boek? Klik dan hier. Op 31 oktober wordt het boek gelanceerd tijdens een geaccrediteerd symposium over Cappuccinofinanciering met een geringee toegangsprijs van 50 euro. Wil je daaraan deelnemen? Klik dan hier en meld je aan.

Op donderdag 20 november vindt de kosteloos te bezoeken Preventie Conferentie plaats in Den Haag. Kamerleden, Proeftuinlieden, Lejo van der Heiden, Projectleider Nationaal Programma Preventie en Jolanda Sap, Voorzitter NPHF Federatie voor Gezondheid voeren er onder andere het woord. Als dagvoorzitter hoop ik dat alle deelnemers het met elkaar eens worden, welke weg het snelste leidt tot meer geld voor preventie.

Voor preventie komt extra geld beschikbaar, als …
Tal van zorgverleners, patiëntenorganisaties en politici willen meer geld besteden aan preventie en niet alleen aan curatieve zorg. Dat is mogelijk via drie manieren:

1. Het instellen van een apart preventiefonds, zoals vroeger ook al bestond. De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg is er voorstander van dit fonds opnieuw in te stellen.
2. Het introduceren van shared savings: wie bespaart op behandeling, mag bijvoorbeeld de helft van het bespaarde geld besteden aan preventie. Dit gebeurt in het Duitse Kinzigstal. In nederland zijn negen proeftuinen hiermee bezig.
3. Het introduceren van populatie gebonden bekostiging: daarbinnen mag een ketenzorg organisatie prioriteiten stellen voor preventie. Dat gebeurt bij de Amerikaanse Affordable Care Organizations. Daarvoor pleit ik in mijn nieuwe boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel.

Inschrijven
Mij maakt het niet uit langs welke weg meer geld beschikbaar komt voor preventie. Misschien is er nog wel een vierde weg. Als dagvoorzitter hoop ik dat alle deelnemers het met elkaar eens worden, welke weg het snelste leidt tot meer geld voor preventie. Wil je je (gratis) inschrijven voor de Preventie Conferentie op 20 oktober, Klik dan hier voor het programma en het inschrijfformulier.

Cappuccinomodel 
Ook in mijn nieuwe boek zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel besteed ik veel aandacht aan preventie. Klik hier als je de presentatie van mijn nieuwe boek en het bijbehorende minisymposium wilt bijwonen.

Gisteren (7 oktober) ben ik op Nederland 1 geïnterviewd door EenVandaag over de bouw van vier nieuwe kankercentra die protontherapie willen aanbieden. Mijn stelling is dat als Minister Schippers geen 350 miljoen euro toewijst aan vier protonenversnellers, zij geld overhoudt voor preventie van kanker. Dan daalt de sterfte aan kanker in Nederland meer dan in het voorliggende voorstel. Dit onderwerp zal ik ook bespreken op de Preventie Conferentie op 21 november 2013 in Den Haag. Bekijk hier de EenVandaag-reportage.