Guus Schrijvers

Bespreking advies Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving dd. 20042022 Van schuld naar schone lei.

Door Vera Kampschöer, voormalig huisarts en manager huisartsenzorg en nu lid van de Adviesraad Sociaal Domein te Almere.

De conclusie van dit advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving is helder: de huidige schuldenproblematiek is een maatschappelijk probleem, waarvoor een nationale saneringsopgave nodig is. En het vraagstuk van de problematische schulden is niet op te lossen zonder de onderliggende oorzaak aan te pakken, namelijk het versterken van de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking. De Raad formuleert hierbij twee leidende beginselen voor een omslag in het denken op korte termijn.

Dit niet al te dikke rapport van 30 pagina’s geeft een goed overzicht van de schuldenproblematiek in Nederland, met een analyse van de knelpunten, een terugblik op de maatregelen in de afgelopen vijf jaar en aanbevelingen wat er anders zou moeten. Het laat zien dat het ook voor de gezondheidszorg loont om aandacht te schenken aan het voorkómen en vroegtijdig oplossen van dit schuldenvraagstuk.

Hoe komt de Raad tot dit advies?

De Raad neemt afscheid van de veel gehoorde opvatting dat problematische schulden toch vooral een individueel probleem zijn, van niet al te slimme mensen met een uitkering. Cijfers laten zien dat problematische schulden iedereen kunnen overkomen en dat ze vaak niets te maken hebben met financieel wanbeheer of verkwisting.

De cijfers zijn schokkend: Eén op de vijf huishoudens heeft risicovolle schulden of betalingsproblemen. En één op de dertien huishoudens (614.000 in totaal) heeft problematische schulden, dat wil zeggen, schulden zo hoog, dat ze daar niet meer op eigen kracht vanaf komen.

De Raad analyseert de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van deze problematische schulden. Begrijpelijkerwijs spelen hierin situaties met een plotselinge inkomensval een grote rol, zoals baanverlies, ziekte, arbeidsongeschiktheid, scheiding, een flexibel contract of wegvallen van werk als ZZP’er.

Maar de grootste bron van ellende is ons toeslagensysteem in combinatie met wisselende inkomens, waarvoor achteraf correcties worden toegepast, waardoor mensen geld moeten terugbetalen in een situatie waarin er geen financiële buffer is. Het uitgebreide systeem van 27 (zevenentwintig!!) inkomensondersteunende maatregelen, met verschillende definities van partner, inkomen, vermogen, vraagt om bovenmatige intelligentie op financieel niveau. Onderdeel hiervan is de informatieplicht met betrekking tot relevante wijzigingen. Wat relevant is, verschilt weer per regeling. En het niet-informeren van de overheid leidt tot het label fraude, waardoor je uitgesloten wordt van elke schuldhulpverlening.

Dit verklaart ook waarom de overheid/belastingdienst de belangrijkste schuldeiser is, met 26% van de totale schuld. Zij worden alleen overtroffen door de kosten van de incasso-ondernemingen met 28%.

De cijfers laten zien, dat de schuldenproblematiek een lucratieve onderneming is, waarin veel mensen werken en waarin veel geld verdiend wordt. De totale omvang van alle schulden wordt geschat op € 3,5 miljard.  De Argumentenfabriek schat de directe kosten van de schuldhulpverlening op € 8 miljard, met nog eens zo’n € 9 miljard voor de indirecte maatschappelijke kosten, zo vermeldt de Raad.

Problematische schulden vormen niet alleen een financieel en juridisch vraagstuk, maar ook een volksgezondheidsprobleem. Financiële problemen en gezondheidsklachten hangen immers nauw met elkaar samen. Mensen met problematische schulden hebben vaker en meer chronische aandoeningen, leven vaker ongezonder, en hebben een kortere levensverwachting. Ook hebben ze meer psychische problemen en aandoeningen. Chronische stress, het (ervaren) verlies van zelfvertrouwen en autonomie, een kleiner wordend sociaal netwerk, eenzaamheid en sociale uitsluiting spelen een rol bij het ontstaan van deze gezondheidsproblemen.

Wat is er de afgelopen 5 jaar gedaan en bereikt:

In 2018 heeft het kabinet een breed pakket van veertig maatregelen gepresenteerd om het hele traject van schuldhulpverlening te verbeteren. De Raad laat in haar terugblik zien dat de intenties goed waren maar de resultaten nog mager. De verbeteringen verlopen langs drie trajecten:

• Technisch ontzorgen door wetgeving, zoals het afschaffen van de fraude-clausule, het eenvoudig berekenen van de belastingvrije voet, het garanderen van een bestaansminimum bij het beslagrecht.
• Het sociaal incasseren van schulden, meer maatwerk, sneller herkennen van schulden, een app voor het gebruik maken van toeslagen, het saneringskrediet.
• Sociaal ontzorgen door meer toegankelijke en goede hulpverlening, vooral door de inspanning van vele gemeentes.

De meeste wijzigingen sinds 2018 zijn vormgegeven in pilots en onderzoeken en moeten nog vorm krijgen in verder beleid. Ze lijken een verbetering te zijn, maar het is nog te vroeg om hier conclusies aan te verbinden. Maar tussen de regels van het RVS-rapport lezen we dat dit beleid de schuldenproblematiek niet gaat oplossen.

Wat dan wel?

De Raad concludeert dan ook dat de huidige benadering en aanpassingen in de schuldhulpverlening ontoereikend zijn. De Raad roept op tot een nationale saneringsopgave, met naast inspanningen voor het voorkómen en verhelpen van schulden, een focus op het verbeteren van (volks)gezondheid en welzijn en het (direct en indirect) voorkomen van zorggebruik. Daarbij zijn twee sporen nodig:

1 Voor de lange termijn moet er gewerkt worden aan de onderliggende oorzaken van problematische schulden. Dit betekent dat de bestaanszekerheid van een groot deel van de Nederlandse bevolking structureel moet worden verstrekt: met werk dat loont, betaalbare huisvesting, toegankelijk onderwijs en een betrouwbare en voorspelbare overheid. De Raad bereidt momenteel een advies voor over dit grotere maatschappelijke vraagstuk.

2. Voor de korte termijn is er een nationale saneringsopgave nodig. De omslag die binnen het systeem van schuldhulpverlening in gang is gezet, moet verder worden versterkt en versneld. De Raad ziet hiervoor twee leidende beginselen, namelijk: a. de norm dat de overheid niemand in een perspectiefloze situatie mag brengen of houden; b. dat de overheid haar burgers die met schulden te maken hebben altijd een menswaardig bestaan moet garanderen. Dit betekent onder andere dat de zorg voor inwoners in kwetsbare omstandigheden bij de overheid voorrang moet krijgen boven de angst voor individuele fraude.

Nu maar hopen, dat dit rapport niet verdwijnt op de stapel van meer dan honderd al bestaande rapporten over de schuldenproblematiek. Mensen met problematische schulden verdienen de toepassing van deze twee leidende beginselen: een situatie die eindelijk perspectief biedt, en de mogelijkheid van een menswaardig bestaan.

Door Antoinette Reerink, senior-adviseur RVS en projectleider en Ageeth Ouwehand, raadslid van de RVS.

Op verzoek van de redactie van deze nieuwsbrief staan wij stil bij de noodzaak van een gelijkwaardige samenwerking tussen formele en informele zorg. We gaan in op een aantal goede Nederlandse voorbeelden die illustreren waar de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) naar toe wil in het in mei gepubliceerde advies “Anders leven en Zorgen. Naar een gelijkwaardig samenspel tussen naasten, vrijwilligers en beroepskrachten”.

Fundamentele omslag

De RVS pleit voor een andere verdeling van verantwoordelijkheden tussen formele en informele zorg. Op iedereen die zorg verleent, rust een steeds grotere verantwoordelijkheid. De vergrijzing, groeiende zorgvraag en toenemende personeelstekorten vragen om een fundamentele omslag  in de organisatie van de zorg. Anders blijven kwetsbare mensen verstoken van hulp.

Het is volgens de Raad aan beroepskrachten, naasten en vrijwilligers om met elkaar te kijken wie het beste wat kan doen en hoe een ieder de ander daarin kan bijstaan. Ofwel: met elkaar een zorgteam vormen en als gelijkwaardige partners samenwerken. Niet voor elke hulpvraag is een beroepskracht nodig. Goed teamwerk tussen beroepskrachten, naasten en vrijwilligers lijkt vanzelfsprekend, maar dat is het zeker niet. Dit vraagt een echt andere benadering van zorg en ondersteuning in de praktijk, waar op diverse plekken in het land al ervaring mee is opgedaan.

Informele zorg in wijkteams

Zo maken in Almere vertegenwoordigers van informele zorg al sinds 2015 standaard deel uit van alle wijkteams. In elk wijkteam zit een medewerker van de Almeerse organisatie voor vrijwilligers en mantelzorgondersteuning VCMA. Daardoor hebben de negen wijkteams steevast aandacht voor het complexe samenspel tussen formele en informele zorg. Zij hebben scherp inzicht in de burgerkracht in de wijk en ook kennis van de ondersteuning en het behoud van vrijwilligers en mantelzorgers. 

Het wijkteam kijkt bij elke hulpvraag naar wat vrijwilligers en mantelzorgers kunnen betekenen. Daarbij is er ook aandacht voor de belasting van mantelzorg op het hele huishouden. Goede ondersteuning kan voorkomen dat mantelzorgers en vrijwilligers door hun hoeven zakken. Door te zware belasting kunnen mantelzorgers bijvoorbeeld hun betaalde werk niet meer aan of moet de cliënt worden opgenomen. Betrokkenen zeggen duidelijk te zien dat de Almeerse aanpak preventief werkt:  het leidt tot minder indicaties voor formele zorg en onnodige escalatiekosten. Hard onderzoek hiernaar is (nog) niet aanwezig.

Op- en afschalen

Door de verankering van expertise van informele zorg in de wijkteams, is op- en afschalen van zorg een natuurlijke proces. Altijd kijken verschillende specialisten op de achtergrond mee (van Leger des Heils, schuldsanering tot GGZ) en springen in waar nodig. De gemeente ziet wat dat oplevert en investeert daarom ook in de versterking van de informele zorg en ondersteuning.

Het wijkteam is er niet alleen voor hulpvragers. Oók de mensen die iets willen doen voor hun buurt, komen bij de wijkteams terecht. Ze leggen contact tussen actieve burgers en burgers in een kwetsbare positie. De consulent van de vrijwilligers en mantelzorgcentrale  in het wijkteam kan bijvoorbeeld een bereidwillige buurtgenoot als maatje koppelen aan een patiënt die na ontslag uit het ziekenhuis thuis nog ondersteuning nodig heeft. Of een buurtgenoot koppelen aan een bewoner om samen geveltuintjes in de wijk aan te leggen of aan te schuiven bij een maaltijd. Wijknetwerken draaien niet alleen om zorg maar evenzeer om het versterken van iemands sociale context.

Netwerk versterken

Achter alles wat het wijkteam doet, zit de gedachte: hoe kunnen wij het netwerk van de bewoner versterken? Het netwerk van informele en collectieve voorzieningen staat goed op het netvlies van de consulenten van de vrijwilligers- en mantelzorgcentrale. De wijkteams stimuleren burgerinitiatieven. Ze werken aan verbinding tussen huisarts, wijkverpleging, school, wijkagent en burgerinitiatieven, zowel voor vroeg-signalering als begeleiding naar passende hulp.

Zo worden duizenden mensen per jaar geholpen met informele zorg, waarbij de formele zorg altijd meedenkt en klaar staat als dat nodig is. Voor de beroepskrachten en gemeenten is het een verlichting van het vele werk en voor de informele zorgverleners is dit bevredigend omdat hun onmisbare inzet wordt erkend.  Jolien Hoek, algemeen manager wijkteams Almere, denkt dat deze manier van werken in heel Nederland succesvol zou kunnen zijn. ,,Natuurlijk is deze aanpak  opschaalbaar’’.

Informele zorg voorop

De Amsterdamse zorgorganisatie Cordaan werkt sinds 2015 ook actief aan een beter samenspel tussen formele en informele zorg. Programmamanager Anna Riemersma noemt het een weerbarstige cultuuromslag die alleen kans van slagen heeft met commitment vanuit alle geledingen van de organisatie. Cordaan heeft al haar locaties zelf verantwoordelijk gemaakt voor de coördinatie van informele zorg. Voorheen was dat een taak van (aan de organisatie verbonden) coördinatoren informele zorg en keken de locaties afwachtend naar hen. Dat is nu veranderd. Met een fysiek servicepunt informele zorg gaat Cordaan de locaties nu ook ondersteunen. Op die plek kunnen medewerkers met vragen terecht: wat betekent het voor locaties nu ze zelf verantwoordelijk zijn, hoe kunnen zij vrijwilligers werven, hoe betrekken zij de buurt?

,,Wij merkten dat er veel te veel primaat uitging naar de formele zorg, terwijl de deskundigheid eigenlijk bij de naasten ligt’’, zegt Anna Riemersma. ,,Je moet in een team samenwerken, wil je de cliënten het beste kunnen bedienen.’’ Voor Cordaan staat informele zorg voorop. Dus: het begint altijd bij de cliënt en zijn netwerk (‘de meest deskundigen’) en beroepskrachten ondersteunen daarbij, maar nemen niet over. Dat heeft Cordaan in haar visie verankerd, en daar werkt de organisatie nu consistent aan: ,,Sommige plekken doen het inmiddels heel goed, maar we moeten ook zeggen dat het op veel plekken nog veel beter kan.’’ Directeur-bestuurder Henriëtte van der Meij van de Vrijwilligers Centrale Amsterdam, noemt Cordaan een goed voorbeeld van een zorgorganisatie die daadwerkelijk stappen zet naar een gelijkwaardige samenwerking met informele zorg.

Matchmakers

In de thuiszorg werkt Cordaan samen met Burennetwerk. Burennetwerk koppelt Amsterdammers die een goede buur willen zijn, aan buurtgenoten met een vraag.  Sinds drie jaar betaalt Cordaan ‘matchmakers informele zorg’ die bij Burennetwerk werken en die cliënten van Cordaan koppelen aan ‘goede buren’; voor boodschappen, af en toe een kop koffie drinken of wat klusjes doen. Vroeger hadden wijkverpleegkundigen ruimte voor die rol, maar nu bellen ze een matchmaker die goed zicht heeft op de sociale kaart  en op zoek gaat naar een goede buur. Afgelopen jaar zijn er zo’n 1200 matches gemaakt in de stad.  Dit ontlast zorgmedewerkers en leidt tot betere ondersteuning. De sleutel voor een goede samenwerking tussen formele en informele zorg, is volgens Riemersma wederkerigheid. ,,Het moet voor beiden meerwaarde hebben. Eén plus één moet drie worden, anders werkt het niet.’’

Cordaan werkt ook met de gemeente en een aantal andere (ook informele) partijen samen om mensen met een uitkering ervaring te bieden in de informele zorg op locaties of thuis. De initiatiefnemers zien in deze Zorgbrigade Amsterdam een duidelijke meerwaarde, zowel bij de Brigadisten, vaak vrouwen met een niet Westerse achtergrond zonder opleiding, als bij de hulpvrager.

Noodzaak anders te werken

In Zuid-Oost Brabant heeft De Zorgboog de visie en strategie van de organisatie drie jaar geleden bijgesteld, anticiperend op de kloof tussen de steeds grotere zorgvraag en de toenemende personeelsschaarste. Informele zorg kwam nadrukkelijk op de kaart. De medewerkers dachten eerst nog dat de organisatie gewoon meer vacatures moest plaatsen, terwijl steeds duidelijker werd dat er nauwelijks nog arbeidskrachten te vinden waren om al het werk te doen. De Zorgboog begon daarom in 2018 eerst de medewerkers bewust te maken van de noodzaak van een andere manier van werken

Leidinggevenden van De Zorgboog zeiden tegen de zorgverleners: als je nu nóg meer overneemt van mevrouw Jansen, dan zien jullie niet dat er elders honderd mevrouw Jansens zijn die verstoken blijven van hulp. Natuurlijk voelen medewerkers met een zorghart zich daar niet goed bij. Zo ontstond er onder hen een bereidheid om naar andere oplossingen te zoeken: inzet van hulpmiddelen en meer samenwerken met het netwerk van de cliënt. Opdat zij tijd zouden winnen om méér hulpbehoevende mensen te kunnen helpen.

Schijf van vijf

Nu voeren zorgmedewerkers andere gesprekken met hulvragers en hun familie. In een intensief scholingsprogramma leren medewerkers vaardigheden om de zogenoemde Schijf van vijf toe te passen bij elke nieuwe cliënt. De Schijf van Vijf van het Voedingscentrum diende als inspiratie om in vijf stapjes dingen anders te doen. Voor de zorgmedewerkers betekent dat: eerst in gesprek gaan met cliënten over hun behoeften en kijken wat zij zelf nog kunnen. Dan zetten zij hulpmiddelen in, daarna betrekken zij de familie erbij en vervolgens kijken zij naar het sociale netwerk en andere instanties. Pas als laatste stap komen zij als professionals in beeld.

De Schijf van vijf helpt hen om het gesprek te voeren met cliënten en naasten, die overigens steeds mondiger worden en nogal eens zeggen dat ze recht op zorg hebben omdat ze er premie voor hebben betaald. Het is een hulpmiddel en geeft zorgverleners een agenda voor dat gesprek, licht bestuurder Coby Nogarede toe. Nu proberen de medewerkers eerst niets te doen en problemen gewoon te bespreken met cliënten en hun omgeving. ,,Dat is niet eenvoudig. Je eigen werk loslaten, is best wel een grote stap. Wij doen het niet om te bezuinigen, maar om de vrijgevallen uren aan andere mensen te kunnen besteden’’, zegt de bestuurder.

Een IZA voor al uw problemen.

Door Pieter Vos.

Een brief van de minister

Op 10 mei van dit jaar stuurde minister Kuipers de Tweede Kamer een brief over het Integraal Zorgakkoord, het IZA. Dit zou de sectorale hoofdlijnenakkoorden van de afgelopen tien jaar moeten vervangen. In de brief, bedoeld als voortgangsbericht, staat hoe het akkoord er ongeveer uit moet zien, hoe de voorbereiding zal zijn en wat het doel zou moeten zijn.

In dit artikel zal ik de inhoud van de brief van de minister samenvatten, het IZA plaatsen in zijn strategische context en een paar kritische vragen stellen. Voor mij is de belangrijkste vraag die opkomt bij het lezen van de brief: gaat het IZA de problemen in de zorgsector oplossen?

Wat staat er in de brief?

Hoewel het een voortgangsbericht is en geen zorginhoudelijke boodschap, zegt de brief wel degelijk iets over de situatie waarin de zorgsector verkeert en ook over de noodzaak van ingrijpende verandering. De situatie is zorgelijk, in feite niet houdbaar, schrijft de minister. Kijk naar het tekort aan zorgpersoneel, kijk naar het beslag op de collectieve middelen. Beide onaanvaardbaar hoog en dat terwijl de zorgvraag maar blijft toenemen en de kwaliteit niet op orde is. Voor de minister staat er veel op het spel: de toegankelijkheid en de houdbaarheid van de zorg. Die zorg is in deze brief van 10 mei 2022 beperkt tot de in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregelde zorg. Daarover gaat het IZA.

Het roer moet nu echt om, zegt de minister, en wel snel, al in 2023 moeten de veranderingen resultaat opleveren. Omdat het dus ingrijpend moet zijn en ook nog eens snel moet gaan, wil de minister twee breekijzers hanteren. In de eerste plaats het minder vrijblijvend dan tot nu toe opleggen van ‘passende zorg’ aan de uitvoerders. En in de tweede plaats een akkoord tussen minister en landelijke organisaties over de weg naar passende zorg: de transitie.

Passende zorg

Passende zorg heeft voor de minister vier kenmerken:

• Niet ziekte, maar gezondheid staat centraal.
• De zorg verleend op de juiste plek.
• Is waarde-gedreven.
• En komt in overleg met de patiënt tot stand.

Dit zou al deze kabinetsperiode de norm voor het zorgaanbod moeten zijn. De minister zegt erbij dat dit ingrijpende gevolgen zal hebben voor het nu nog gebruikelijke zorgaanbod en voor alle betrokkenen. Maar, zegt hij ook, het is noodzakelijk, sterker nog: meer van hetzelfde, lees: niet kiezen voor passende zorg, zal de problemen in de zorgsector vergroten.

Een nieuw akkoord

Dat moet gebeuren. En om het te bereiken, wil de minister met de meest betrokken landelijke organisaties een ‘integraal zorgakkoord’ sluiten. Het zijn dertien organisaties, voor het merendeel vertegenwoordigers van artsen, verpleegkundigen, zorginstellingen en zorgverzekeraars. Met elkaar bestrijken zij de volle bandbreedte van de Zvw, dus bijvoorbeeld ook de GGZ.

Het IZA van minister en landelijke organisaties heeft deze kenmerken.

• Het heet ‘integraal’, het komt in de plaats van eerdere sectorale hoofdlijnenakkoorden (bijvoorbeeld die over de medisch-specialistische zorg). Het is niet uitgesloten dat er later ook sectorale deelakkoorden komen.
• Op de agenda van het IZA staan zeven thema’s, zoals ‘regionale samenwerking, ‘digitalisering en gegevensuitwisseling’ of ‘arbeidsmarkt en ontzorgen van de zorgmedewerkers’. Per thema maken betrokkenen afspraken over inhoud en realisatie.
• Het is bindend voor alle ondertekenaars.
• Het is uiteindelijk toch de uitvoeringsparagraaf van het Coalitieakkoord.
• En dat betekent een hard budgettair kader van min € 1.3 mld.. Dat moet het IZA in 2026 hebben opgeleverd.
• Het kabinet stelt extra budget beschikbaar voor de realisatie van het IZA, bijvoorbeeld voor de kosten van concentratie van zorg.
• De komende zomer moet het IZA gaan werken.

Het IZA: context en betekenis

Het IZA heeft enkele nieuwe kenmerken, vergeleken met zijn voorgangers: de sectorale hoofdlijnenakkoorden. Die kennen wij sinds 2012. Rond die tijd kreeg de minister, Schippers, de indruk dat ‘gereguleerde marktwerking’, sinds de invoering van de Zvw in 2006 het dominante ordeningsprincipe voor de curatieve zorg, de zorguitgaven onvoldoende in de hand kon houden. Om nu hard ingrijpen door de overheid in zorgmarkt te vermijden, sloot het kabinet een akkoord op hoofdlijnen met landelijke vertegenwoordigers van bijvoorbeeld de medisch-specialistische zorg.

 Opeenvolgende akkoorden hadden in de afgelopen tien jaar het karakter van een financiële taakstelling, opgelegd door het kabinet. In de laatste jaren zijn er voorzichtig zorginhoudelijke ambities, zoals De Juiste Zorg op de Juiste Plek, bijgekomen. Maar de resultaten overziend, moet de conclusie na tien jaar zijn dat hoofdlijnenakkoorden toch vooral de functie van budgettair kader hebben vervuld.

 In het licht van de noodkreet van de minister in zijn brief van 10 mei – zo kan het niet langer! – is dit een belangrijke constatering. De minister zegt met zoveel woorden in zijn brief: de veranderingen die ik noem zijn noodzakelijk en het roer moet echt om, maar ik moet ook constateren dat dit tot nu toe in een veel te traag tempo verloopt. Ik ga het dus anders aanpakken. En de coronajaren hebben hem ongetwijfeld duidelijk gemaakt dat dit ook kan, denk aan de spreiding van zorgaanbod, zorg op afstand en het slimmer organiseren van de zorgorganisatie.

Dat het roer om moet, zegt niet alleen de minister, maar zien wij ook terug in recente rapporten van de RVS en de SER over de arbeidsmarkt ( RVS-advies arbeidsmarkt en SER-advies arbeidsmarkt). Het staat er duidelijk in die rapporten: de arbeidsmarkt moet structureel anders, maar vooral: het gedrag van de centrale spelers, bijvoorbeeld de werkgevers, moet anders. En er staat ook: het traditionele beleidsinstrumentarium is bot geworden.

Alle reden om de vraag te stellen: gaat dit IZA straks het roer omgooien? Kan het IZA bereiken wat zijn voorgangers niet lukte: dat andere zorgaanbod – passende zorg – realiseren? En, in mijn ogen het belangrijkste, een ander gedrag van zorgaanbieders, werkgevers, zorgconsumenten en zorgverzekeraars opleveren? In het restant van dit artikel probeer ik deze vragen te beantwoorden door drie kwesties te bespreken:

• Schept het proces van voorbereiding dat de minister voor ogen staat de voorwaarden voor de zo noodzakelijke innovatie van zorgaanbod?
• In hoeverre kan ‘passende zorg’ de oplossing zijn voor de centrale problemen in de sector en is zij verenigbaar met het budgettair kader?
• Kan een IZA effectief zijn zonder richtinggevende zorginhoudelijke kaders van de minister als regisseur?

Het proces: garantie voor innovatie?

Tien jaar hoofdlijnenakkoorden leverden niet de zorginnovatie op die nodig is. Op terreinen als de digitalisering van zorgaanbod, concentratie van uitzonderlijke behandelingen, regionale samenwerking over de grenzen van organisaties heen, Samen beslissen (patiënt en professional aan het stuur) en modern werkgeverschap benut men in de zorgsector de geboden mogelijkheden onvoldoende. En het vervangen van ‘zorg en ziekte’ door ‘gezondheid en gedrag’ is eerder uitzondering dan regel.

Waarom zou het dan nu wel lukken? Zijn met het IZA wel de voorwaarden voor innovatie geschapen? Ik heb twijfels. In het gezelschap dat de minister bijeenriep zie ik weinig ‘tegenmacht’ voor de gevestigde belangen en ook te weinig innovatiekracht. Die rollen moet men, leert de ervaring, toch vooral laten vervullen door mensen van buiten de zorgsector: technologie, wetenschap, de burger en vernieuwende zorgprofessionals. Bovendien moet er in het gezelschap de wil zijn om over de eigen schaduw heen te springen, om de eigen belangen, die van de groep, in te leveren voor die van een ander. Dat wil zeggen dat het gevoel van urgentie (het moet anders en ik zal iets moeten inleveren) sterker moet zijn dan het koesteren van het eigenbelang (ik wil mijn achterban niet voor het hoofd stoten).

Het gaat niet om kleine koerscorrecties en al zeker niet om optimalisering van bestaand zorgaanbod. De minister zegt het zelf: wij moeten fundamentele keuzes doen. Het gaat pijn doen. Bestaande posities komen dan ook ter discussie te staan. Maar, dat kan alleen lukken als de procesgang creatief-vernieuwend is. Dat is hij niet.

Dit nog los van de belangentegenstellingen die in het proces zitten. UMC’s, algemene ziekenhuizen en zelfstandige klinieken, bijvoorbeeld, hebben elk zo hun eigen belangen en die zijn vooralsnog in het beton van het stelsel van financiering en bekostiging gegoten. Hoe groter de tegenstelling van belangen, hoe sterker de neiging abstracte akkoorden te sluiten die vol zitten met vluchtroutes en uitzonderingen. Concentratie van zorg is hier een verhelderend voorbeeld.

Passende zorg: potentie aanwezig, maar er is ook mist

Voor de minister is passende zorg niet alleen een goede manier om bestaande problemen in de zorgsector aan te pakken, maar ook een mogelijkheid om partijen in de zorg bij elkaar te brengen. Dat veronderstelt eenduidigheid van begrip, een niet-vrijblijvende consensus over de betekenis van het begrip voor gedrag en een zichtbare en voelbare relatie met het operationeel niveau van zorg (de spreekkamer) en met de boardroom.

Eerst het begrip. Passende zorg oogt in eerste instantie als een samenraapsel van vier afzonderlijke bedoelingen met het zorgaanbod, deels ingebed in programma’s van of de overheid (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) of een veldpartij (Samen beslissen) (zie voor passende zorg: Zorginstituut Nederland). Toch hoeft dit geen probleem te zijn. De vier elementen van passende zorg zijn wel degelijk aaneen te smeden tot een robuust en eenduidig beleidsprogramma voor overheid en veld gezamenlijk. Onder en achter elk van de vier elementen liggen kansen en wensen die van passende zorg een richtinggevend, sturend en stimulerend concept kunnen maken. Zo kan De Juiste Zorg op de Juiste Plek in de praktijk Samen beslissen en Gezondheid bevorderen, zo goed als het omgekeerde ook mogelijk en zelfs aannemelijk is. Deze begripsvorming en -verheldering moet overigens nog wel gebeuren.

Het probleem is dat de concrete betekenis van het begrip voor het gedrag van partijen in het veld en de relatie met operationeel en met bestuurlijk niveau (spreekkamer respectievelijk bestuurskamer) zich aan het oog onttrekken. Tussen begrip en daad hangt mist. Mist die pas dan optrekt als passende zorg ‘stelsellogica’ is en vooral; als zij onverkort is terug te vinden in kwaliteit, financiering en bekostiging. Dat is niet het geval en dus stuurt het begrip gedrag niet. Gegeven de grote haast die de minister met het IZA heeft, zou hij alles op alles moeten zetten de mist tussen begrip en daad weg te blazen. En dat zonder zich te verliezen in tijdvretende wetswijziging. Daar is nu geen tijd voor.

Belangrijk voor het welslagen van het IZA en voor het vertrouwen tussen deelnemende partijen en overheid is ook een plausibele verklaring voor de relatie tussen passende zorg en budgettair kader. De minister zal aannemelijk moeten maken dat passende zorg onder bepaalde voorwaarden kan leiden tot lagere zorguitgaven.

De minister als regisseur of een sprong in duister

Dit brengt mij bij mijn derde en laatste kwestie: de regierol in ons zorgstelsel en actueel bij het IZA. De ambities van het IZA – en die zijn hoog en ook gerechtvaardigd – zijn, naar mijn mening, alleen waar te maken, indien het proces van voorbereiding een sterke en legitieme regisseur kent. De verantwoordelijkheid voor het stelsel die de minister heeft, zou hem moeten dwingen de regisseursrol actief op te pakken. Dat moet op korte termijn een richtinggevend kader voor de zorg opleveren met een aantal voorwaardelijke beleidsbeslissingen. Eigenlijk spreek je dan van de al enigszins ingevulde contouren van het zorgaanbod dat wij over vijf jaar zouden willen zien. En waarom zou je in zo’n contourenschets (die het vorig kabinet niet opleverde) niet ook een aantal gezondheidsdoelen opnemen, waarvan wij weten dat zij legitiem en maatschappelijk geaccepteerd zijn (Pieter Vos).

Het richtinggevend en voorwaardenscheppend kader dat de regisseur aan het IZA-proces vooraf meegeeft zou, naast een robuuste positionering van passende zorg in zorgverzekering en bekostiging, uitspraken moeten bevatten over tenminste deze zaken.

• De zorgcontractering: hoe maak je daarvan een instrument voor regionale samenwerking, passende zorg, Samen beslissen en de stem van de burger? Ook: verdere stappen met gebiedsoverschrijdende bekostiging (Wet marktordening gezondheidszorg).
• Een werkbare aanzet voor een regio-indeling, die in elk geval enkele jaren standhoudt.
• Het begin van een regeling voor vastgoedproblemen (kapitaallasten) die voortvloeien uit verplaatsing van zorg, concentratie en deïnstitutionalisering.
• Meer vormen van preventie en gezondheidsdoelen een plek geven in de zorgverzekering en in het basispakket, met een stimulerende bekostiging.
• Een zichtbare koppeling van passende zorg aan het VWS-programma Goed bestuur (governance): maak bestuurders en toezichthouders rechtstreeks verantwoordelijk voor de creatie van passende zorg.

De deelnemers aan de voorbereiding van het IZA hebben recht op duidelijkheid over dergelijke beleidsonderdelen. En hoe je het ook went of keert, ook in een stelsel van gereguleerde marktwerking zijn dit beslissingen die alleen de overheid kan nemen. Neemt de minister niet deze regisseursrol, dan zal het IZA een sprong in het duister zijn met dus ongewisse afloop.

Tenslotte: alle begrip voor de complexiteit!

Het IZA laat ons weer eens zien hoe complex de zorgsector is, niet inherent complex, maar door mensenhand zo gemaakt. Van afstand redenerend, is het gemakkelijk plannen van de minister te bekritiseren. Complexiteit schuilt bijvoorbeeld in de volstrekte verwevenheid van de drie kwesties die ik aansneed. Complexiteit schuilt ook in de relatie tussen een zorgakkoord als het IZA en de politiek. Tot nu toe bleef de Tweede Kamer volledig buiten de hoofdlijnenakkoorden. Maar geef je aan passende zorg handen en voeten, dat wil zeggen beleidsrelevantie, en ga je de regiefunctie van de minister en diens stelselverantwoordelijkheid invullen op de manier die ik hierboven beschreef, dan zul je een en ander aan het parlement moeten voorleggen. Dan ontstaat een geheel andere dynamiek. En dan gaat het ook langer duren, terwijl de minister zegt die tijd niet te hebben. Dat is zijn dilemma.

Wat de minister wel zonder het parlement af kan, is de interne regie: het regisseren van de grote diversiteit en ingewikkeldheid van de beleidsvorming en -uitvoering binnen VWS. Dat bestaat uit een bijna oneindig aantal programma’s, beleidsvoornemens en opdrachten, die in de VWS-archipel zijn toebedeeld aan het departement, aan uitvoeringsorganen, ZBO’s en tijdelijke constructies. Veel van deze beleidsactiviteiten zijn van direct belang voor het welslagen van het IZA. Voorbeelden zijn het werk van de NZa op het gebied van de grensoverschrijdende bekostiging, de bemoeienis van het Kwaliteitsinstituut Nederland met passende zorg of die van ZonMw met De Juiste Zorg op de Juiste Plek. Hier zal eenheid van regie en uitvoering moeten ontstaan, wil een IZA in 2026 resultaat hebben: passende zorg als norm tegen aanvaardbare uitgaven. Dan is het IZA de oplossing voor de problemen in de zorgsector.

Door Marloes Kleinjan – programmahoofd van het programma Jeugd bij het Trimbos-instituut en hoogleraar Youth Mental Health Promotion aan de Universiteit Utrecht.

De mentale gezondheid van jongeren in Nederland lijkt onder druk te staan. Dit is mogelijk als gevolg van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen en een complexe samenleving die veel vraagt van kinderen en jongeren. Op dit moment lijkt de maatschappelijke aandacht voor mentaal welzijn en mentale druk onder kinderen en jongeren groter dan ooit. De grondslag voor deze toegenomen aandacht ligt, anders dan soms gedacht, enige tijd voor het uitbreken van de coronacrisis. Het wordt gevormd door verschillende rapporten die in 2018 uitkwamen. Hierin werd gewaarschuwd voor de toegenomen maatschappelijke verwachtingen en mentale druk onder jongeren.

Mentale druk jongeren

In de zomer van 2018 kwam het RIVM met haar Volksgezondheid Toekomstverkenning (VTV) waarin gesignaleerd werd dat de mentale druk onder jongeren aan het toenemen was (RIVM, 2018). “Veel jongeren en jongvolwassenen ervaren druk om te presteren en dit lijkt toe te nemen,” volgens deze themaverkenning. Deze ontwikkeling kon volgens het RIVM ook consequenties hebben voor de psychische gezondheid van jongeren en jongvolwassenen en mogelijk leiden tot meer burn-out of burn-outachtige klachten.
Het was echter op dat moment nog moeilijk om dit met cijfers inzichtelijk te maken, ook omdat er veel verwarring was over begrippen en definities.

Te hoge verwachtingen jongeren

Diezelfde zomer kwam er ook een rapport uit van de Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Hierin werd gewaarschuwd voor de hoge verwachtingen die de maatschappij aan jongeren en jongvolwassenen stelt en hoe zich dat kan vertalen naar een hoge mentale druk (RVS, 2018). Aan het einde van de zomer in 2018 kwam het rapport van het Health Behaviour in School-aged Children rapport uit (HBSC). Hierin werd geen toename in psychische problematiek geconstateerd. Wel werd opgemerkt dat sinds 2001 het percentage leerlingen dat nogal veel of veel druk ervaart van schoolwerk verdubbeld was (Stevens, Van Dorsselaer, Boer e.a., 2018) Deze drie rapporten leidden tot een serie alarmerende berichten in de media die elkaar gedurende de zomerperiode van 2018 in korte tijd opvolgden.

Alarmerende signalen stress jongeren

Om de alarmerende signalen beter te kunnen duiden, zijn na september 2018 een aantal vervolgonderzoeken uitgezet. Deze zijn uitgevoerd om meer zicht op het mogelijke probleem van mentale druk en stress onder jongeren en jongvolwassenen te verkrijgen. Eén van deze onderzoeken is het rapport van het RIVM, Trimbos-instituut en Amsterdam UMC. Dit gaat over de beschikbare cijfers van de mentale gezondheid en ervaren stress van jongeren en jongvolwassenen in de leeftijd van 12-25 jaar (Schoemaker, Kleinjan, Van der Borg e.a., 2019). In dit onderzoek werd onder andere geconcludeerd dat we de mentale gezondheid van jongeren niet sterk in beeld hebben. Er geen landelijke cijfers beschikbaar waren over psychische stoornissen, stress en prestatiedruk.

Landelijke onderzoek naar mentale gesteldheid jongeren

Er ontbreekt een goed landelijk beeld met betrekking tot de mentale gezondheid en de ervaren stress en (prestatie)druk. Dit was mede aanleiding voor UNICEF  om het Trimbos-instituut te vragen een groot landelijk onderzoek uit te voeren naar het mentale welbevinden, stress, prestatiedruk en psychosociale problemen onder jongeren in Nederland (10-18 jaar).Dit onderzoek, ‘Geluk onder Druk?’, is in juni 2020 afgerond en gepubliceerd (Kleinjan, Pieper, Stevens e.a., 2020) Het onderzoek ‘Geluk onder Druk? Liet zien dat het mentaal welbevinden van jongeren relatief toch stabiel leek door de jaren heen.

Jongeren, schoolwerk en stress

Het percentage onder jongeren dat verhoogd scoorde op emotionele problemen bleef redelijk gelijk door de tijd, wat aansloot bij de eerdere conclusie van het HBSC onderzoek Wel zijn er verschillen tussen groepen jongeren: de ene groep weet beter met stress en moeilijke gebeurtenissen om te gaan of weet beter te ‘floreren’ dan andere groepen. Wel bleek wederom dat de ervaren druk door schoolwerk de afgelopen tien jaar is gestegen en ook tussen 2017 en 2019 hoog blijft.

Stress werd door jongeren voornamelijk ervaren vanuit school en huiswerk; met 27% lag dit percentage significant hoger dan bij enige andere onderzochte stressfactor, zoals sociale media (2%), de mening van anderen (9%) of de thuissituatie (7%).

Coronacrisis en mentale gezondheid jeugd

Tijdens het uitkomen van “Geluk onder Druk?” was dit net toen de coronacrisis was gestart. In korte tijd werden er veel onderzoeken gestart of nieuwe metingen binnen bestaande onderzoeken uitgevoerd. Ze probeerden grip te krijgen op de gevolgen van de crisis en de bijbehorende maatregelen voor het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd. Het Nederlands Jeugdinstituut heeft in 2021 alle Nederlandse onderzoeken (>100) die tot dan toe uitgekomen waren gebundeld (NJi, 2021). Hieruit werd geconcludeerd dat er sprake was van minder welbevinden en meer psychische klachten als gevolg van de crisis en dat de schoolsluiting hier waarschijnlijk een rol in speelde

Internationale literatuurstudie 

In 2022 brachten het Nivel en het RIVM een literatuurstudie uit waarin ze de nationale en internationale literatuur hebben gebundeld Deze literatuurstudie keek naar zes thema’s: fysieke gezondheid, behoefte aan zorg, mentale gezondheid, sociale effecten; overige effecten en risico- en beschermende factoren. Daarnaast is onderzocht welke factoren de jeugd kunnen beschermen tegen negatieve gevolgen, en welke de problemen juist groter maken. De onderzochte internationale studies gaan over de periode tot het najaar van 2020. De Nederlandse studies namen ook het voorjaar van 2021 mee.

Gevolgen voor jongeren van de coronacrisis

Uit de literatuurstudie bleek dat de coronacrisis voor veel jongeren een negatieve invloed heeft gehad op de fysieke en mentale gezondheid. Veel jongeren hadden vaker last van klachten als depressie, angsten en eenzaamheid. Bij jongeren die al mentale problemen hadden, was sprake van meer negatieve gevolgen van de crisis, hun bestaande problemen werden erger. Tegelijkertijd liet de studie zien dat jongeren ook veerkrachtig zijn. Veel jongeren hadden in de onderzochte periode geen of weinig klachten, of de klachten namen weer af nadat maatregelen werden versoepeld.

Ontwikkeling mentale gezondheid jongeren

Tot slot schreef het CBS zeer recent een position paper over de ontwikkeling van mentale gezondheid bij jongeren (Traag, maart 2022. Dit bureau concludeerde dat binnen de groep jongeren verschillen bestaan in mentale gezondheid. Jongeren van 12 tot en met 17 jaar hebben, vergeleken met oudere jongeren, het minst vaak last van een slechte mentale gezondheid. Bij 18 tot en met 24-jarigen komen problemen met de mentale gezondheid bijna twee keer zo vaak voor.

Na het begin van de coronapandemie in Nederland veranderden de cijfers over mentale gezondheid, maar pas vanaf het laatste kwartaal van 2020. Die ontwikkeling zette zich voort in 2021. In dat jaar lag het aandeel personen met een slechte mentale gezondheid aanmerkelijk hoger dan in voorafgaande jaren en deze toename was het sterkst voor jongeren. Het blijft in bovenstaande onderzoeken onduidelijk wat de effecten van corona op de mentale gezondheid op de lange termijn zijn. Hier zit een belangrijk vraagstuk voor de komende jaren.

Onderzoek jeugd onzeker over toekomst

In 2022 komt een nieuwe meting van het nationaal representatieve onderzoek Health Behaviour in School-aged Children onderzoek uit (HBSC). De laatste meting van HBSC kwam uit in 2018. HBSC vindt sinds 2001 iedere vier jaar plaats. Het is een belangrijk onderzoek om vast te stellen of en hoe het welbevinden en de mentale gezondheid van de jeugd zich ontwikkelt door de tijd en of het sinds de start van de coronacrisis is aangetast. Daarbij blijft het wel een vraag of een eventuele daling in het welbevinden en/of een stijging in psychische problematiek niet ook (deels) een gewone reactie is op een extreme situatie (corona). Wel lijken verschillende recente rapporten uit te wijzen dat er onder jongeren een grote onzekerheid heerst over de toekomst. De reden daarvoor komt door een voortdurende wooncrisis, de klimaatcrisis, onzekerheid op de arbeidsmarkt en het onderwijssysteem dat niet bij een ieders behoefte aansluit Sociaal-Economische Raad (SER, 2022).Dit belemmert jongeren in hun ontwikkeling naar volwassenheid. Gelukkig staat hiertegenover dat veel jongeren en jongvolwassenen veerkrachtig zijn.

Balans draagkracht en draaglast jongeren

Om te verklaren waarom de één wel problemen krijgt en de ander niet, is het belangrijk te kijken naar de balans tussen draaglast en draagkracht: tussen de hoeveelheid problemen waarmee zij te maken krijgen en wat jongeren en hun omgeving aankunnen. Voor hun mentale welzijn hebben jongeren in hun dagelijks leven voldoende tegenwicht van beschermende factoren nodig tegen de stress en de tegenslagen die bij het leven horen. Idealiter komt dat tegenwicht niet alleen vanuit henzelf of hun ouders en andere opvoeders, maar klinkt het ook door in de maatschappelijke normen waar jongeren en jongvolwassenen mee te maken krijgen. Het is belangrijk de basis van jongeren en jongvolwassenen te verstevigen. Tevens in te zetten op het versterken van hun veerkracht vanuit maatschappelijke systemen waar jongeren zich in bevinden; op school, in hun vrije tijd, in de media en in het overheidsbeleid.

door Prof.mr. Jaap Sijmons (UU).

Wat was de bedoeling?

De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) deed recent het rapport Opnieuw akkoord? Adviezen voor een passende inzet van bestuurlijke akkoorden in de zorg het licht zien. De ‘hoofdlijnenakkoorden’ zijn bestuurlijke convenanten van met name de overheid (minister van VWS) met de veldpartijen, de koepelorganisaties in de verschillende sectoren en de zorgverzekeraars. Deze akkoorden brachten een rust in een lastige periode, waarin – naar mijn analyse – de werking van het stelsel onvoldoende was verzekerd enkel door formele juridische instrumenten. De motor van de ontwikkeling zou met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg liggen bij het zorginkoopproces van de zorgverzekeraars namens hun verzekerden bij de zorgaanbieders, waarbij zij een kwalitatieve verbetering en doelmatigheid zouden kunnen afdwingen en de resultaten, waaronder een scherp onderhandelde prijs, als voordelen konden doorgeven naar goede en goedkopere zorgpolissen voor hun verzekerden. Zo bleek het niet te werken. De minister van VWS zag zich geconfronteerd met overschrijdingen van de makrokaders en moest wel concluderen dat het zorginkoopproces als zodanig onvoldoende aan  de kostenbeheersing bijdroeg. Het bleek voor de zorgverzekeraars zeer lastig om gericht en verstandig in te kopen en verbetering en dito besparingen af te dwingen. Uit de collectieve verlegenheid van de werking van het stelsel – als ik het in zeer grove trekken samenvat – ontstond dan ook de noodzaak van een afspraak op koepelniveau welke ruimte de sectoren nodig hadden om te vernieuwen en welke bijdrage geleverd zou kunnen worden aan de kostenbeheersing. Een andere volumeknop van het stelsel, ging buiten hen om. Dat zijn de politieke keuzes in het verzekerde pakket, die niet zozeer door zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden bepaald, hoogstens ‘bijgekleurd’. Om te voorkomen dat de minister gebruik moest maken van het macrobeheersingsinstrument en het systeem van kortingen op de tarieven inzetten (die de onderhandelingen op lokaal niveau uiteraard frustreren) werd sectoraal een aanvaardbaar groeipercentage vastgesteld. In feite niet meer dan een richtlijn voor de verzekeraars, waarmee zij en de zorgaanbieders wel gemiddeld genomen er van op aan konden dat op het aangegeven niveau zij van kortingen gevrijwaard zouden blijven. Tot op heden de ruggengraat van de sectorale hoofdlijnakkoorden.

Sleetsheid

De RVS concludeert echter ook, dat het middel wat sleets begint te worden. In de akkoorden worden belangen veiliggesteld. In plaats van de motor van de vernieuwing te smeren, bestendigden zij de status quo. Deelnemen wordt een voorkeursroute voor veldpartijen om hun belangen veilig te stellen. Het sturen via financiële groeinormen en omzetplafonds raakt uitgewerkt.

Nu valt de zorg daarvoor na een jaar waarin de pandemische crisis door enkele grote samenwerkingsafspraken en financiële akkoorden werd bedwongen wel te relativeren. Toegegeven: van de afspraken in de akkoorden over de herschikking van de zorg, het sturen in het verplaatsen naar eerste lijn of effectievere samenwerkingsverbanden (ketens) is nog niet zo veel gerealiseerd op lokaal niveau. De vraag is echter ligt, dat aan de akkoorden of aan de weerbarstigheid van de thema’s?

Richtinggevendheid en marktafspraken

Zolang de eigenlijke structurering van de zorg niet is belegd bij de koepels, maar bij de marktpartijen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen de akkoorden überhaupt niet meer doen dan richtingen aangeven en niet tot harde afspraken leiden. De tegenstrijdige belangen in de koepels (bijvoorbeeld topklinische versus meer perifere (algemene) ziekenhuizen of jonge generatie zorgverleners tegenover de gevestigde belangen van de oudere generatie) maakt ook lastig om op koepelniveau voor alle marktpartijen bindende afspraken te maken. Daarvoor wordt geen mandaat verleend en ligt in de inrichting van de koepels doorgaans ook niet besloten. Het algemene mededingingsrecht beperkt verder de mogelijkheden van de koepels voor al hun leden bindende marktafspraken te maken.

Zorginkoop en hoofdlijnakkoorden

Daarom zie ik nog niet direct, dat een oplossing reeds moet gaan in de richting die de RVS suggereert, namelijk het loslaten van kern van de huidige afspraken in de vorm van kostenbeheersing en algemene richtingen voor de doorontwikkeling van de zorg en de randvoorwaarden (in termen van informatietechnologie en arbeidsmarktonwikkeling bijvoorbeeld). Daarvoor in de plaats zou niet vanuit het doortrekken van posities uit het verleden, maar vanuit de toekomst moeten worden geredeneerd en afspraken over de lange-termijn-ontwikkeling van de zorg moeten worden gemaakt. Hoe zinnig dat laatste ook is, het gesignaleerde manco zit mijns inziens niet in het akkoord, maar in de manier waarin het huidige stelsel de zorginkoop de inrichting van het zorgaanbod zou moeten sturen. In de klem van de wettelijke prijsregulering en kostenbeheersing enerzijds en de verplichte concurrentie anderzijds hebben de hoofdlijnenakkoorden een belangrijke rol. Zij komen de verlegenheid van de verdeelde zorgverzekeraars die in concurrentie een samenhangend zorgaanbod moeten structureren, enigszins tegemoet. Zij rechtvaardigen een ander problematische onderling ‘afgestemde gedraging’. Voor politieke doelstelling over de inrichting van de zorg mag van collectief overleg het nodige worden verwacht. Zolang de zorginkoop functioneert zoals in het huidig stelsel ontworpen, is de financiële kern van de huidige akkoorden een antwoord op een reëel probleem, dat niet verdwijnt, doordat wij graag effectievere akkoorden zouden willen hebben.