Guus Schrijvers

Rolien de Jong, verbonden aan de Hogeschool Utrecht, geeft naar aanleiding van een recente publicatie van Van der Burg et al een overzichtelijke inleiding en wijst op vervolgvragen en de verantwoordelijkheid van de overheid in deze.

In de langdurende zorg is telemonitoring (het verzamelen van data door de patiënt die op afstand door professionals worden beoordeeld om de behandeling in goede banen te leiden) al sinds de komst van internet een belofte. Potentieel kan het bijdragen aan alle doelen van Triple Aim[1]: verbeterde ervaren zorg voor de individuele patiënt, verbeterde gezondheid voor de burgers en verlaagde kosten. Ondanks ondersteunende programma’s vanuit VWS[2], enthousiaste ehealth ondernemers, innovatieve zorgprofessionals en onderzoeksresultaten die veelal of geen verslechtering of verbetering laten zien[3], heeft opschaling nog niet op grote schaal plaatsgevonden.

Hoewel we inmiddels weten dat techniek geen belemmering voor gebruik door de patiënt hoeft te zijn, is er nog veel dat we niet weten. We kunnen stellen dat er nog veel te weinig bekend is over welke e-health-toepassing voor welke doelgroep, in welke context, op welke plek in het zorgproces en in combinatie met welke frequentie van reguliere praktijkconsulten, relevant en toepasbaar is[4]. Het is daarom waardevol dat Van der Burg etal. bestaande data nader hebben bestudeerd en daarover onlangs hebben gepubliceerd.

Samenvatting

In deze studie is de effectiviteit van telemonitoring bij thuiswonende patiënten met ernstig hartfalen en COPD geëvalueerd. Dit werd gedaan door te onderzoeken of, bij gebruik van telemonitoring, het aantal en de duur van ziekenhuisopnames afnam evenals de kosten van de zorg. Er werd gebruik gemaakt van bestaande data, waarbij er tot 3 jaar opvolging plaats vond.

De resultaten lieten zien dat bij patiënten met hartfalen zowel het aantal als de duur van de ziekenhuisopnames significant afnam, evenals de zorgkosten. Bij COPD patiënten namen alleen de zorgkosten af (met 54%). Geconcludeerd werd dat telemonitoren effectief is voor patiënten met hartfalen maar niet voor patiënten met COPD, maar dat de kosten in beide gevallen substantieel verminderen.

Verklaringen voor deze uitkomst voor COPD wordt gezocht in dat er voor COPD geen duidelijke, thuis-meetbare, indicatoren om exacerbatie te voorkomen zijn onderzocht. Dit in tegenstelling tot hartfalen, waarbij gewicht een duidelijke, behandelbare indicator is. De hypothese voor de dalende zorgkosten zou kunnen zijn dat er bij gebruik van telemonitoring minder gebruik wordt gemaakt van consultaties en andere onderzoeken, terwijl opnames niet te voorkomen zijn.

Bijzonder is dat er weinig verloop is onder de patienten. Ze bleven data aanleveren tegen verwachting in.

Betekenis voor Nederland

Van belang voor de langdurige zorg in Nederland is dat er positieve (of gelijkblijvende) resultaten zijn bereikt bij twee grote groepen patiënten met een chronische ziekte, door gepersonaliseerde en geintegreerde zorg te leveren.

• Gepersonaliseerd omdat voor iedere patiënt een eigen bandbreedte voor signalering wordt vastgesteld en de patiënt kan zelf ook zien en handelen als de bandbreedte wordt overschreden.
• Geïntegreerd omdat telemonitoring is ingebed in de bestaande behandeling. Mogelijk zou verdere integratie plaats kunnen vinden met de eerstelijn. Door gezamenlijke validering van de telemonitoring-meetinstrumenten ontstaat vertrouwen en consistent beleid met alle betrokken professionals.

Hoe versnellen we de inzet van telemonitoring in de zorg voor chronisch zieken?

Van belang voor versnellen van de toepassing van telemonitoring is de cocreatie tussen professionals, patiënten en ontwikkelaars. De initiële gebruikers kunnen helpen om het ontwerp aan te passen zodat ook grotere groepen patiënten telemonitoring gaan gebruiken.

Het integreren van de telemonitoring in de gebruikelijke zorg voorkomt overlast en gebrek aan motivatie bij professionals. Een pilot naast de zorg vraagt extra aandacht.

Nader onderzoek naar de vragen die deze studie oproept:

• Wat is het mechanisme achter telemonitoring thuis?

Het lijkt mensen te helpen eerder een verslechtering te detecteren en eerder aanvullende ondersteuning te vragen. Zijn er nog meer aspecten die invloed hebben op zelfmanagement?

• Met welke groep patiënten hebben we te maken (early adopters?[5])? En hoe zou telemonitoring werken voor patiënten met andere kenmerken?

Overheid en managers zijn verantwoordelijk dat er een landelijke infrastructuur komt om op veilige wijze de data uit te wisselen. Bestuurders hebben de verantwoordelijkheid om regionale afspraken te maken voor het organiseren en afstemmen van deze geïntegreerde, gepersonaliseerde zorg. Om ook economisch rendement te halen is dit een voorwaarde.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 3 december 2020 vindt het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan met jou  actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn online te volgen!

---

[1] https://www.healthaffairs.org/doi/full/10.1377/hlthaff.27.3.759

[2] https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/ehealth-en-ict-in-de-zorg/programmas/programma-detail/stimuleringsregeling-ehealth-thuis/

[3] https://www.jmir.org/2017/5/e172/

[4] https://nivel.nl/sites/default/files/bestanden/1003608.pdf

[5] https://books.google.nl/books?hl=nl&lr=&id=v1ii4QsB7jIC&oi=fnd&pg=PR15&dq=everett+rogers+diffusion+of+innovations&ots=DMSoyRQm9O&sig=qWuScB837JwNp-pfOWmK1ATuw4s#v=onepage&q=everett%20rogers%20diffusion%20of%20innovations&f=false

Mag in 2020 de conclusie getrokken worden dat wanneer een ziekenhuisorganisatie de zogenaamde Triple Aim doelstellingen; het verbeteren van de gezondheid, het vergroten van de kwaliteit van zorg en het verlagen van de kosten niet heeft bereikt, dat dit zelfde ziekenhuis zich dan in de existentiële gevaren zone begeeft? 

En dat ziekenhuisorganisaties die deze Triple- Aim doelstellingen wel hebben bereikt op basis van een soort van; ‘u bent geslaagd, ‘u mag door naar de volgende ronde’, principe nu op zoek zijn naar de ideale Quadruple- Aim , oftewel de vierde doelstelling, om bij de volgende decennium wissel weer de volgende ronde door te kunnen? 

Gebeurtenissen die de stelling voeden.

Op vier maart van dit jaar heeft de Commissie Van Manen het rapport:‘ De aangekondigde ondergang’, gepubliceerd met de analyse van de aanloop naar en het verloop van de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen. De Commissie schrijft in haar persbericht: ‘De tragiek is dat patiënten de dupe zijn geworden binnen een stelsel dat er juist op gericht moet zijn hen te beschermen’. 

De Commissie stelt verder vast dat beide ziekenhuizen door een combinatie van factoren in een neerwaartse spiraal terecht kwamen: “Er was sprake van een dalend aantal patiënten en stijgende kosten. Dit leidde tot een steeds grotere afhankelijkheid van Zilveren Kruis als zorgverzekeraar. Plannen om de situatie te verbeteren kwamen er wel, maar kregen weinig steun van de medische staf. Dit kwam onder meer door moeizame onderlinge verhoudingen en wantrouwen richting bestuurders en aandeelhouders. Pogingen om met omliggende ziekenhuizen tot samenwerking te komen leidden tot niets. De bestuurders en aandeelhouder bleven vasthouden aan hun visie, ook al konden de plannen niet op steun van de verzekeraar rekenen. Dit maakte dat er geen eenduidig scenario met de verzekeraar werd uitgewerkt. Beide partijen wisten de spiraal niet te doorbreken. Partijen die van buitenaf de vastgelopen situatie hadden kunnen doorbreken – de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – slaagden daar niet in. Toezichthouders probeerden grip te krijgen op de situatie door meer informatie op te vragen en van de ziekenhuizen nieuwe plannen te verlangen. Zij hadden onvoldoende in de gaten dat het echt mis ging”.

Met enige gevoel voor interpretatie kan gezegd worden dat de spijkerharde conclusies die de Commissie Van Manen hier trekken, mijlen ver van de Triple- Aim doelstellingen liggen en een aantal conclusies zelfs in regelrechte tegenspraak met deze doelstellingen zijn, waardoor het eerste deel van de bovenstaande stelling gevoed lijkt te worden. 

Gedachten die de stelling voeden

Afgezien van de paar ziekenhuizen die nog druk bezig zijn met ‘overleven’, zijn gezonde ziekenhuizen zich aan het voorsorteren op het zorglandschap van 2030. Zal dit landschap dan zo anders zijn dan nu? Nee waarschijnlijk niet, maar vele studies en experts schetsen een toekomst waarbij de uitdagingen van nu (chronischepersoneelstekorten, toenemende patiënten aanwas door vergrijzing en bevolkingsgroei, duurder wordende behandelingen en diagnostiek etc.)  alleen maar groter zullen worden en niet kunnen worden opgelost door enkel meer van hetzelfde te blijven doen. 

Daarmee is in feite iedereen op zoek naar de vierde doelstelling en verschuiven de ambities van Triple Aim naar Quadruple Aim. 

In een blog uit 2017 zette Derek Feeley, President and CEO, van het Institute for Healthcare (IHI), al uiteen dat in deze vierde doelstelling niet uit één bepaalde maatregel of een combinatie van bepaalde maatregelen bestaat. Per zorginstelling is dat verschillend en kan dit ook verschillende focusgebieden betreffen.

Zo kan de vierde doelstelling liggen op het gebied van equity, connected care/eHealth, regionale netwerken en/ of digitalisering/robotisering. 

Laten we het er eens met elkaar over hebben.

Op 19 mei aanstaande organiseert de GuusSchrijversAcademie haar jaarlijks terugkerend congres voor het hogere ziekenhuismanagement met de titel; ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan personeel toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’.

Tijdens deze editie zal Prof. Zeev Rotstein, CEO van het Hadassah Medical Center uit Jeruzalem een keynote houden over de indrukwekkende ambities en resultaten van dit zeer vergaand gedigitaliseerde academische ziekenhuis als center of expertise en netwerkpartner. 

Geeft Anna van Poucke, sectorleider Health & Partner KPMG Health, goede voorbeelden van ziekenhuizen in binnen- en buitenland die, vaak onder moeilijke omstandigheden, opmerkelijke transformaties op het gebied van Triple Aim of wellicht zelfs Quadruple Aim hebben verwezenlijkt. Geeft Patrick Jeurissen, bijzonder Hoogleraar UMC Radboud Universiteit, een kritische beschouwing over veranderende ziekenhuizen binnen veranderende zorgsystemen en houdt Gerard Wullink, Strategist bij Gupta Strategists, een voordracht over de bruikbaarheid en toepasbaarheid van bigdata bij het plannen van zorg.

Verder is er ruim aandacht voor, tot de verbeelding sprekende, praktijkvoorbeelden van hoe Nederlandse ziekenhuisbestuurders de vierde dimensie aan Triple Aim toevoegen. Op het gebied van de verbetering van equity worden de voorbeelden van de nieuwe bedrijfsstructuur van Ziekenhuis Bernhoven besproken, evenals het 10-jarig contract tussen CZ zorgverzekeraar en ondermeer het ziekenhuis Zuyderland. Op het gebied van digitalisering, eHealth en connected care, als invulling van de vierde doelstelling komen de voorbeelden van Isala (connected care) en RAKU (Da Vinci robot) uitgebreid aan bod. Last but not least: het ziekenhuis als netwerkpartner. In een steeds complexere netwerkomgeving welke niet beperkt blijft tot medische zorg, de eigen regio of zelfs het eigen land, wordt besproken vanuit de visie van het ETZ uit Tilburg.

Bent u ziekenhuisbestuurder, RVE-manager, divisiemanager, adviseur of anderzijds betrokken bestuurder of manager en geïnteresseerd om te luisteren en te discussiëren met experts en executives over ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’, schrijf u dan nu in!

De Belgische federale regering bereidt beleid voor ketenzorg voor. Op 1 april gaat een actieplan op dit gebied van start. Hierin staat het bereiken van Triple Aim centraal: 1. een betere gezondheid van de Belgische bevolking 2. een hogere kwaliteit chronische zorg en 3. het gelijk houden van de zorgkosten.

Experimenten
Alle Belgische overheden zich te kunnen vinden in deze doelen. De federale overheid heeft thans een programma van eisen opgesteld voor enkele lokale en regionale demonstratieprojecten. De experimenten betreffen het gelijktijdig vernieuwen van zorgaanbod, bekostiging en ICT-gebruik.

Advies
In haar beleidsontwikkeling heeft het Federale Ministerie voor Volksgezondheid en de Belgische Ziekenfondsraad (het ‘RZIV’) veel gebruik gemaakt van de diensten van de Internationale Stichting voor ketenzorg ofwel de International Foundation of Integrated Care (IFIC). Ook bracht de top van beide instanties twee dagen in Nederland door om hier het succes en het falen van ons chronische zorgbeleid te bestuderen.

Ketenzorgcongres
Al deze informatie kwam naar voren in een workshop op het 15e Internationale congres over ketenzorg, dat plaatsvond van 25 tot en met 27 maart in een koud en verregend Edinburgh. De oud-huisarts en tegenwoordig directeur-generaal van het RIZIV Ri de Ridder hield tijdens het congres een bezielend en enthousiaste voordracht over de vorderingen in België. Zijn PowerPointpresentatie tref je binnenkort aan op de IFIC-website.

Nederland staat bekend om zijn om zijn vele gezondheidszorginnovaties. Meestal voldoen deze innovaties aan de Triple Aim filosofie: 1.  een betere gezondheid, 2. een hogere kwaliteit van zorg en 3. gelijkblijvende kosten.

Zzorginnovatieprojecten
Samen met Bert Groot Roesink (lid raad van bestuur en CEO van Zorggroep Almere) organiseer ik reizen voor (groepen) buitenlandse zorgprofessionals naar gerenommeerde Nederlandse zorginnovatieprojecten.

Wilt u uw buitenlandse gasten ook kennis laten maken met Nederlandse zorginnovaties? Download dan hier de Engelstalige brochure voor meer informatie of neem contact met mij op: mail@guusschrijvers.nl, telefoon: +31630 074 477.

Mensen met mobiliteitsbeperkingen hebben grote problemen met de trap in hun eigen huis. Ze komen moeilijk de trap op en af. Velen ontvangen daarom een traplift, meestal betaald uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning of de Wet Langdurige Zorg voorheen de AWBZ. Die trapliften kosten zo’n 2.800 euro (bij een rechte trap) tot 9.000 euro bij een trap met bochten. Daarbij komen dan nog de kosten van het installeren van de trap.

Houten blokken
Een aantrekkelijk en goedkoop alternatief vormen de Easysteppers: mooi afgewerkte blokken hout die de traptreden verkleinen (zie foto). Ze kosten rond 900 euro voor een trap met een bocht in een gewone woning. Dat is inclusief installatie. Aanzienlijk goedkoper dan een traplift. De Easysteppers hebben ook als voordeel dat de patiënt/cliënt nog in beweging blijft en niet zittend naar boven gaat. Zorgverzekeraars vergoeden wel trapliften, maar geen Easysteppers.

Shared savings
Deze informatie over de Easysteppers kwam naar voren tijdens een radio-uitzending op  20 maart vanuit de Zorgtotaalbeurs in Utrecht, waaraan onder meer de producent van de Easysteppers Wil Peters en ondergetekende deelnamen. Waarom kopen gemeenten en zorgverzekeraars wel trapliften in en geen Easysteppers? Deze vraag kwam tijdens en na de uitzending uitvoerig aan de orde. Zelf heb ik geopperd om burgers die zo’n Easystepper te nemen in plaats van een traplift, te laten delen in de bespaarde kosten. Dat is het principe van shared savings. In mijn boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel pleit ik hiervoor.

Oud-voor-nieuw beleid
Tijdens recente lezingen en columns pleit ik voor oud-voor-nieuw beleid in de gezondheidszorg: het aanbieden van  betere en goedkopere zorg en hulpmiddelen (zoals Easysteppers) in plaats van duurdere opties. In andere sectoren heet dergelijk beleid Selectieve Krimp en Groei (SKG, bij universiteiten in de jaren tachtig) en renovatie (bij het vernieuwen van oude wijken is dit de term voor gelijktijdige sloop en vernieuwing).

Triple Aim
Zelf spreek ik in dit vroege voorjaar liever over ‘groeien dankzij snoeien’. In de inmiddels 38 lezingen over mijn nieuwe boek levert deze beeldspraak positieve associaties op en creativiteit  bij de toehoorders. Zij reiken mij suggesties aan zoals over deEasysteppers. Voor de goede orde: ik heb geen aandelen in dit product, maar ondersteun het, omdat dit past in het Triple Aim-beleid: 1.  betere gezondheid, 2. hogere kwaliteit van zorg en 3. gelijkblijvende kosten.  Zie hiervoor ook mijn boek.

Filmpje Omroep Brabant over de Easysteppers

 

De zorg aan mensen met een beroerte heeft drie doelen ofwel triple aims :  een betere gezondheid voor de patiënten, meer continuïteit van zorg en het gelijk houden van de kosten op het niveau van 2014. Om die drie doelen te bereiken moet er beleidsvolle ketenfinanciering komen voor zorgcorporaties die met shared savings werken. De betaling per verrichting verdwijnt dan. Revalidatie artsen en hun Raden van Bestuur zouden één of twee experimenten moeten aangaan om de details uit te proberen. Deze meningen onderbouw ik in een interview dat eind februari verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatie Geneeskunde. Klik hier voor het volledige interview.

Sinds 1999 geeft de International Foundation for Integrated Care (IFIC) een derde weg aan voor de gezondheidszorg. Geen marktwerking, geen overheidssturing maar macht aan de patiënt en diens professional. Wij (ik ben voorzitter van die stichting) begonnen in 2000 met een tijdschrift om elkaar te informeren over ketenzorg in Europa en elders. Dat blad heet International Journal of Integrated Care en kan je gratis  lezen.

In 2010 publiceerde het blad 20 artikelen, in 2013 waren dat er 60. Zo bleek op een recente bestuursvergadering van de stichting. Het blad wordt goed gelezen en heeft een behoorlijke impactfactor. Mijn collega’s Nick Goodwin en Lourdes Ferrer alsmede hun medewerkers trekken er hard aan.

Zorgketen congres

Op het jaarlijkse IFIC-congres in Brussel op 3 en 4 april komen zo’n honderd sprekers voor plenaire- en parallelsessies. Driehonderd deelnemers hebben zich inmiddels al ingeschreven. Wij verwachten dat we dit jaar voor het eerst uitverkocht zijn, als er 400 inschrijvingen binnen zijn. Wil jij ook naar dit congres met tal van slimme zorginnovaties, al dan niet door ICT ondersteund en met veel inbreng van patiënten? klik dan hier voor de brochure en meld je aan!

Een proeftuin is een proeftuin. Dan moet je ook buiten wettelijke kaders kunnen werken. Laten we proberen curatief geld aan te wenden voor preventie en afwachten of dat inderdaad lukt. Woorden van deze strekking sprak Arno  Rutte, VVD Tweede Kamerlid.  Hij deed dit op de nationale preventie conferentie die op 21 november plaats vond te Den Haag. Rutte sloot met deze woorden aan op Kamerleden Agnes Wolbert (PvdA), Pia Dijkstra (D’66) en Hanneke Bruins Slot (CDA), die ook aan de conferentie deelnamen en curatief geld naar preventie willen sluizen.

Proeftuinen

Aan de conferentie met 150 deelnemers namen ook leidinggevenden deel van vier proeftuinen die door Minister Schippers  aangewezen zijn voor zorginnovatie. Het gaat daarbij om  gebieden rond Alkmaar, Maastricht, Hardenberg en Leiden. Zij gaven aan dat er in hun proeftuinen grote ambitie bestaat om curatief geld te gebruiken voor preventieve  interventies, zoals cursussen voor stoppen-met-roken,  programma’s tegen vereenzaming en programma’s gericht op gewichtsreductie en alcoholontmoediging.

Knelpunten

Het geld is beschikbaar, maar de proeftuinen mogen dat niet aanwenden vanwege bestaande regelgeving. Dat knelpunt gaan de vier genoemde Kamerleden oplossen. Bovendien gaan zij in overleg met de zorgverzekeraars. Die hebben te veel een korte termijn beleid en willen geen lange termijn afspraken maken met de proeftuinen.

Meer informatie

De preventie conferentie stond onder leiding van Ferry Koper, epidemioloog en ondergetekende. Zelf hield ik een inleiding over de historie van de preventie die sinds 1850 meestal vanuit de zorgsector werd gestart en niet vanuit de overheid. Ook besprak ik de kansen voor populatiegebonden bekostiging die het doorsluizen mogelijk moet maken. Mijn PowerPoint-presentatie kun je hier downloaden. Op www.preventieconferentie.nl vind je meer informatie over de conferentie.

 

18 november was ik in Utrecht spreker op het derde minisymposium voor verpleegkundig specialisten in de preventieve zorg. De titel van het symposium was ‘Zorgpaden en een nieuw samenwerkingsmodel, een stimulans voor de JGZ?’

Er waren zo’n 70 enthousiaste verpleegkundig specialisten in de jeugdgezondheidszorg op dit congres afgekomen In mijn verhaal heb ik ervoor gepleit de inhoud centraal te stellen en niet de bezuiniging.  Ik zou graag één jeugdverpleegkundige per gezin willen (named nurses zoals de Engelse dat noemen )om tot een betere gezondheid te komen voor kind en ouders. Dit is helaas (waarschijnlijk) niet haalbaar in ons land. Daarnaast heb ik verteld wat je moet doen om snel zorgpaden te introduceren en hoe je dit proces kan versnellen. Ook heb ik aandacht besteed aan het evalueren van zorgpaden, triple aim en ketenfinanciering. De PowerPoint-presentatie van mijn lezing kan je hier downloaden.

Op donderdag 21 november 2013 wordt in Den Haag de jaarlijkse Preventieconferentie gehouden. Samen met het kabinet spannen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen zich in om te komen tot een gezondere bevolking, tot betere zorg en een lagere kostengroei. De Preventieconferentie van 2013 zoomt in op actuele ontwikkelingen in de zorgwereld die kunnen gaan leiden tot het boeken van vooruitgang op deze onderwerpen.

Programma

Er is een hoogstaand en actueel programma. Insiders spreken met het prominente publiek over de vorderingen binnen de Regionale proeftuinen populatiezorg en de rol van preventie daarin. Maar ook over het Nationaal Programma Preventie (over onder meer één van de belangrijkste doelen van het NPP: een prominente plek voor preventie, overal in de gezondheidszorg). Naast de RvZ komen spelers uit het veld aan bod om hun visie op een gezondere samenleving te geven. De middag wordt afgesloten met een Preventie Panel met Kamerleden, wethouders en deskundigen. Zelf ben ik dagvoorzitter op deze dag.

Wil jij meer informatie over de Preventieconferentie of wil je je alvast inschrijven? Kijk dan op de website.