Guus Schrijvers

Koppel het overheidsbudget voor langdurige zorg aan het te verwachten aantal zorgvragers in 2019. Dit is de eerste tip van Vlaamse beleidsmakers en wetenschappers, die ik oppikte tijdens een symposium in Brussel op 19 mei over de Vlaamse variant van het PGB.

Persoons Volgende Financiering

De Vlaamse overheid gaat in de komende maanden haar beleid voor het PVF-beleid evalueren. De afkorting PVF staat voor Persoons Volgende Financiering. Dit is een tussenvorm van levering in natura van langdurige zorg en persoonsgebonden budget. Ik schreef eerder hierover. Het symposium werd georganiseerd door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH), dat de PVF uitvoert. Ondergetekende trad op als dagvoorzitter. Ik pikte enkele opmerkelijke ontwikkelingen op, die ik formuleer als tips aan Nederlandse beleidsmakers en leidinggevenden.

Koppeling aan zorgvraag

Met de eerst tip begint dit bericht: Koppel het overheidsbudget voor langdurige zorg aan het te verwachten aantal zorgvragers in 2019. Deze tip is afkomstig van James van Casteren, zeg maar de hoogste baas van het VAPH. Volgens hem is er grote waardering voor de Vlaamse VAPH. Het Belgische dagblad De Standaard spreekt zelfs van een niet-Belgische regeling. Niet-Belgisch wil in dit geval zeggen, dat de regeling goed werkt met weinig fraude en bureaucratie. Hij hekelde dat het Vlaamse parlement haar PVF-budget niet koppelt aan het te verwachten aantal personen met een handicap. Daardoor komen mensen met een goedgekeurde PVF-aanvraag op wachtlijsten te staan. Dat leidt tot negatieve beeldvorming rond de regeling. Kortom, de PVF is een prima regeling, maar te duur voor het Vlaamse parlement.

Gelijke rechten gehandicapten

Stel het artikel 19 van het VN-verdrag inzake mensen met een beperking centraal in het beleid. Nederland ratificeerde dit verdrag in juli 2016. België al eerder. Op grond van dit verdrag nam de Vlaamse overheid het initiatief tot de PVF. Op het symposium van 19 mei in Brussel benadrukten vele sprekers het belang van dit verdrag voor mensen met een beperking. Op grond van artikel 19 erkent Nederland het gelijke recht van alle personen met een handicap om in de maatschappij te wonen met dezelfde keuzemogelijkheden als anderen. Ons land moet verder waarborgen dat deze mensen niet verplicht zijn te leven volgens een bepaalde leefregeling. Verder dient Nederland te borgen dat mensen met handicap toegang hebben tot ondersteunende diensten, zoals persoonlijke assistentie. In Nederlandse verzorgings- en verpleeghuizen bestaan vaak bepaalde leefregels, zoals altijd gezamenlijk eten op een vastgesteld uur. Volgens mijn Vlaamse collega’s verbiedt het VN-verdrag dit soort regels.

Anderen deelnemers benadrukten dat het toegang hebben tot persoonlijke assistentie leidt tot minder noodzaak tot het aanvragen van een PGB. Een persoonlijk assistent is beschikbaar voor alle persoonlijke taken, zoals schoonmaken, lichaamsverzorging en reisbegeleiding. Het VAPH stelt alleen het wekelijkse aantal uren voor persoonlijke assistentie vast en niet de specifieke taken of de tijdstippen waarop de assistentie er dient te zijn.

Alleen zorgkosten

Richt de PVF op zorgkosten; laat de gewone kosten voor wonen, maaltijden en dagbesteding erbuiten. In veel Europese landen beperkt de overheid haar betalingen voor langdurige zorg tot zorgkosten en betalen burgers met een handicap zelf hun kosten voor wonen, maaltijden en dagbesteding. De Nederlandse Wet Langdurige Zorg (WLZ) betaalt deze kosten wel voor mensen met een hoog zorgzwaartepakket. Europees gezien is dat uitzonderlijk. Als mensen met een ernstige handicap voor hun gewone levensonderhoud voortaan zelf gaan betalen, gaat hiervan een emanciperende werking uit. En dan kunnen ook de eigen bijdragen binnen de WLZ omlaag.

Evaluatie PVF

Tot zover enkele bevindingen van wetenschappers en beleidsmakers voor langdurige zorg in Vlaanderen. Op basis van de conclusies op die dag gaat een evaluatie van de PVF plaatsvinden. Die komt uit begin 2019. In de wandelgangen bleken deelnemers te hopen op meer geld voor langdurige zorg en enige aanpassingen van de regelingen binnen de PVF.

Werkbezoek Brussel

Op woensdag 29 augustus organiseren mijn collega’s en ik een werkbezoek aan de PVF en de VAPH. Tot nu toe hebben zich 25 beleidsmakers en onderzoekers van gemeenten, VWS, landelijke instanties en grote zorgaanbieders aangemeld. Er is nog plaats voor enkele belangstellenden. Interesse? Klik dan hier voor meer informatie.

 

Het wijkteam in Lelystad Zuid Oost werkt in het sociale domein intensief samen met huisartsen en de wijkagent om te voorkomen dat verwarde personen op de SEH belanden. Krachten worden gebundeld om de inwoner en diens omgeving zo goed mogelijk te helpen, waardoor er preventief gewerkt wordt. Op het 19e Nationale Spoedzorgcongres op 8 november 2018 geeft Elleke Leijten een workshop over dit interessante onderwerp.  Het is een goed voorbeeld voor de rest van Nederland.

Samenwerking

Elleke Leijten is Coördinator Sociaal wijkteam Zuid Oost Lelystad. Samen met huisartsen en de wijkagent gaan zij op het Spoedzorgcongres vertellen hoe ze in Lelystad de samenwerking tussen het Sociaal Wijkteam, de huisartsen en de politie vormgeven bij overlast of problemen rond inwoners. Gezamenlijk zetten zij  zich in om verdere escalatie (lichamelijk, psychisch, sociaal en justitieel) te voorkomen en het algemeen welzijn van de bewoner en diens omgeving te verbeteren.

Wie krijgt de meldingen binnen over verwarde buurtbewoners?
‘Via de wijkagent, GGD vangnet en advies, het Wijkpunt, de woningcorporatie of de huisartsen krijgen wij meldingen binnen over verwarde personen. Het valt dan in het begin vaak niet mee om mensen zover te krijgen om mee te werken, omdat ze zelf niet het inzicht hebben over de overlast die ze veroorzaken. Hiervoor zijn vaak meerdere gesprekken nodig’.

Laat de privacy wetgeving toe dat politieagent, huisarts en sociaal werker overleggen over een verwarde buurtbewoner?
‘Wanneer we denken dat de persoon een gevaar is voor zichzelf en voor een ander, mag je ook in de nieuwe privacy wet informatie delen. Er kan nog steeds veel gedeeld worden als het om de acute zorg om een persoon gaat en om de veiligheid van de openbare orde. Verder is er toestemming nodig vanuit de betrokkenen om te delen met andere partijen. De wijkagent lost de problemen liever niet op via het strafrecht. Dat is vaak ingewikkeld en daarmee bereik je voor de betrokkenen meestal ook geen verbetering. Oplossingen die ontstaan in samenspraak met de cliënt, hebben veel meer kans van slagen.’

Onderhouden jullie digitaal contact in één dossier over vereenzaamde of kwetsbare mensen?
‘Nee, het Sociaal Wijkteam houdt dit bij in het wizportaal. Iedere partij doet dit afzonderlijk. Een gezamenlijk informatiepunt zou wel efficiënter zijn en de communicatie helpen verbeteren.’

Welk hulpaanbod hebben jullie in eerste instantie tot je beschikking?
‘We hebben diverse middelen tot onze beschikking. Allereerst is er ondersteuning thuis vanuit de WMO. Soms wordt de huisarts ingeschakeld om de medicatie goed in te stellen. Daarnaast is er bemoeizorg van Kwintes GGZ instelling, GGD vangnet en advies en soms schakelen we ook het FACT-team in van Ggz Centraal.’

Wat moeten collega’s elders als eerste doen om ook zo’n initiatief op te starten?
‘Ze moeten open staan voor overleg met de nuldelijn- en eerstelijnszorg. En elkaar weten te vinden en ook daadwerkelijk opzoeken. Daarnaast moeten ze niet in hokjes denken, maar op zoek gaan naar de beste duurzame oplossing voor cliënten.’

Spoedzorgcongres

Op het Spoedzorgcongres op 8 november 2018 in Utrecht komen naast het samenwerkingsproject uit Lelystad nog tal van andere goede voorbeelden aan bod, die de kwaliteit en efficiëntie van de acute zorg kunnen verbeteren. Ook het Kwaliteitskader spoedzorgketen, de stijgende werkdruk en de geleerde lessen uit Israël rond terroristische aanslagen komen aan bod. Er zijn plenaire voordrachten, doelgroepgerichte parallelsessies en workshops en actuele flitspresentaties. Nadruk zal vooral liggen op wat we kunnen leren van goede voorbeelden en hoe we deze kunnen implementeren en borgen. Meer weten? Kijk dan voor het programma, de sprekers en het inschrijfformulier op de congrespagina van de Guus Schrijvers Academie.

In Nederland is de bedbezettingsgraad in ziekenhuizen veel lager dan het Europese gemiddelde. Actuele cijfers hierover ontbreken echter. Hoe krijgen we die boven water? Moeten ziekenhuizen geld krijgen om het aantal bedden terug te brengen? Moet er weer een toetsing komen voor de nieuwbouw van ziekenhuizen?

Nederlandse ziekenhuizen hebben een lage bedbezettingsgraad in vergelijking met het Europese gemiddelde. In Europa ligt die gemiddeld rond de 80%. Volgens de OECD was de bezettingsgraad in 2013 in Nederland 53%. Volgens de Enquête Jaarcijfers Ziekenhuizen was de Nederlandse bezettingsgraad in dat jaar 64%; nog steeds lager dan het Europese gemiddelde. Een deel van de verklaring is dat in Nederland veel patiënten in dagverpleging worden behandeld; deze patiënten bezetten geen bedden.

Geen actuele cijfers

Deze informatie haal ik uit het brancherapport ziekenhuizen 2015. Ik zocht deze percentages op ten behoeve van een interview dat ik gegeven heb over vastgoed van ziekenhuizen aan Skipr. Het brancherapport 2016 bevat geen gegevens hierover. Op basis van cijfers uit het meest recente rapport uit 2017 berekende ik de bezettingsgraad in 2016.

Bedbezettingsgraad 2016

In 2016 waren er 2,3 bedden per 1.000 inwoners in Nederland. Dan zijn er dus in totaal 39.146 ziekenhuisbedden: 2,3 x 17,02 miljoen gedeeld door 1.000 = 39.146 (=A) . Het aantal klinische opnamen in ziekenhuizen bedroeg 1,47 miljoen in 2016 en de opnameduur 4,12 dagen. In totaal dus 6.056.400 (1,47 miljoen maal 4,12 dagen) gedeeld door 365 verpleegdagen. Per dag in gebruik zijn dat 16.592 bedden (B). De bedbezettingsgraad = A gedeeld door B maal 100 = 42,4%. Dit getal lijkt mij onwaarschijnlijk laag, gelet op de uitkomst uit 2013. Ik heb het niet gebruikt in het interview. Mijn exercitie daarvoor leidde tot de volgende vragen, waarop vakbladen, branche-organisaties en het CBS geen antwoord geven.

Vijf vragen

1. 1. Wat is de bezettingsgraad van Nederlandse ziekenhuizen in de afgelopen tien jaar, uitgesplitst naar aard (academisch, revalidatiecentra, topziekenhuizen en kleinere regionale ziekenhuizen)?
      Het kan niet zo zijn dat wetenschappers zoals ik zelf maar wat gaan rekenen.
   2. Wat is de bezettingsgraad per seizoen?
      Ik lees in vakbladen dat ziekenhuizen in februari en maart patiënten moesten weigeren vanwege de griepepidemie: het ziekenhuis was vol. Ik benieuwd naar de bezettingsgraad in die maanden. Zelf denk ik dat ziekenhuizen opnamestops kenden, omdat eigen professionals ook geveld waren door griep.
   3. Is de bezettingsgraad een goede graadmeter voor de efficiëntie van het gebruik van ziekenhuisgebouwen?
      Ik denk van wel, maar dit criterium is niet het enige. Looptijden en energiegebruik zijn bijvoorbeeld andere criteria voor de efficiëntie van gebouwen. Vroeger had de bezettingsgraad ook een relatie met het aantal personeelsleden. Dat is niet meer het geval. Want veel professionals werken op afdelingen zonder bedden, zoals de polikliniek en de dagbehandeling.
   4. Hebben ziekenhuizen behoefte aan speciaal budget voor transformatie-kosten?
      Ik denk het wel. Het beleid van specialisten. ziekenhuisbestuurders en overheid is gericht op zo veel mogelijk zorg thuis. Dit leidt tot nog verdere verlaging van de bezettingsgraad. En tot minder inkomsten ter dekking van hypotheeklasten op gebouwen. In het hoofdlijnenakkoord is een bedrag van 450 miljoen euro gereserveerd voor transformatiekosten van ziekenhuizen. Ik ben benieuwd hoe dit geld verdeeld gaat worden. Per procent lagere bezettingsgraad een bepaalde som transformatiegeld om hypotheken versneld af te lossen en gebouwen af te stoten?
   5. Moet regionale toetsing voor nieuwbouw van ziekenhuizen terugkomen?
      In het verleden beoordeelde het College Ziekenhuisbouw en later het College voor Ziekenhuisvoorzieningen de (ver- of) nieuwbouw van ziekenhuizen vanuit regionaal perspectief. In de jaren zeventig van de vorige eeuw leidde dit tot een versnelde reductie van het aantal ziekenhuisbedden. Ik zit niet te wachten op een nieuw College voor (ver)nieuwbouw van ziekenhuizen. Maar ik kan mij wel voorstellen dat regionale zorgverzekeraars en bankiers beter letten op de (dalende) lange termijnvraag naar meerdaagse opnamen in ziekenhuizen.

Via vier kanalen stroomt thans geld naar de eerste lijn. Landelijke koepels zoals Ineen en de Landelijke Huisartsen Vereniging willen van die vier één kanaal maken. Hun achterban stemde daarmee in. Dat deden ook de zorgverzekeraars. Het doel is kwaliteitsverbetering, zodat de eerste lijn nog betere zorg kan leveren. Bezuinigingen zijn niet aan de orde. En iedere regio mag haar eigen tempo bepalen bij het aanleggen van dat nieuwe kanaal. Toch stagneert in menig regio de besluitvorming over dat nieuwe kanaal. Wat kunnen we daaraan doen?

Casus

Een ervaren, pas gestopte huisarts – ik noem hem Jan- tracht in zijn regio met 500.000 inwoners een nieuwe samenwerking van de grond te krijgen die de oude geldstromen opnieuw moet kanaliseren. Hij krijgt ondersteuning daarbij van een senior organisatie-adviseur. Zij werkt bij de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS) in de regio van Jan. Ik noem haar José. Hun eerste probleem was het afscheid nemen van een directeur, die de uitdaging niet aankon om één nieuw geldkanaal te ontwerpen. Die is inmiddels na veel gedoe vertrokken. Het tweede probleem vormt de achterban van de regionale huisartsen vereniging (RHV). Die wordt gedomineerd door solisten, die eigenlijk alleen maar kleinere praktijken willen en niet zitten te wachten op nog meer samenwerking.

Vier geldstromen

De vier genoemde geldstromen ontspringen allen bij de zorgverzekeraar. De eerste gaat naar de zorggroepen voor bijvoorbeeld patiënten met diabetes of COPD. De tweede gaat naar individuele huisartsen die samenwerken. Dat geld heette vroeger GEZ-geld waarbij de afkorting staat voor Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. Sinds begin dit jaar is de naam O & I: geld voor Organisatie en Infrastructuur. De derde geldstroom gaat naar de Ros’sen , die de samenwerking in de eerste lijn per regio ondersteunen. Het vierde geldkanaal gaat naar de huisartsenposten (HAP’s).

Eén nieuwe rechtspersoon

Voor elk kanaal bestaat thans een aparte rechtspersoon als geldontvanger. Ze hebben allemaal een eigen achterban van leden, een bestuur en een eigen besluitvormingsprocedures. Daarnaast bestaat er in elke regio een regionale huisartsenvereniging met soms een standpunt dat verschilt van die rechtspersonen. Het opnieuw kanaliseren van de vier geldstromen vereist het oprichten van één nieuwe rechtspersoon. Het gezond verstand zegt dat hier veel voor te zeggen is. Want huisartsen moeten nu vier maal participeren in de besluitvorming over financiële randvoorwaarden van hun werk. Verder bestaat er overlap tussen de vier werkgebieden. O & I-geld betaalt met regelmaat voor projecten die ook door ROS-geld worden ondersteund. En regelmatig hebben zorggroepen en huisartsenposten een gezamenlijk bureau.

Tien geboden

José en Jan zaten van de week met mij op een zonnig terras. Ze hadden contact gezocht vanwege mijn blog Tien geboden voor ziekenhuisnetwerken. De vraag was, of ik ook tien geboden had voor hun nieuw eerstelijnsnetwerk en -bestuur dat over die vier geldstromen gaat. Al brainstormend kwamen wij drieën tot tien nieuwe geboden. Het gesprek was informeel, maar bij tien geboden hoort plechtige taal.

1. Trek vijf tot tien jaar uit om een nieuw financieringskanaal te graven. Immers alles wat met macht, posities en geld te maken heeft in de zorg, is moeilijk te veranderen. Zelfs als de verandering leidt tot extra geld zoals hier het geval is.
2. Begin met de meest urgente re-kanalisatie. Soms betreft deze de besteding van ROS-geld en het O & I-geld. In een andere regio kan het anders liggen, bijvoorbeeld bij meer samenhang tussen zorggroep-geld en HAP-geld. Denk daarbij aan het spreekwoord Never change a winning team. Zet wat nu goed loopt, laag op de verander-agenda.
3. Focus niet uitsluitend op de leiding en de geldstromen van dat ene nieuwe netwerk. Zes even belangrijke aspecten bepalen de mate van samenwerking in de eerste lijn: 1. De leiding 2. Professionele afspraken 3. De kwaliteitsborging van de professionele afspraken 4. De patiënt als partner 5. De wijze van betaling en 6. De elektronische communicatie tussen professionals onderling en met patiënten. Ik schreef daarover het boek Integrated Care: better and cheaper. Voor leiding en achterban is het de kunst om deze zes aspecten gelijktijdig en in onderlinge samenhang te ontwikkelen. Want anders wordt goede leiding en een goed geldkanaal een lege huls. Dan heeft de patiënt nog steeds geen eigen regie of ontbreken nog steeds goede professionele afspraken over bijvoorbeeld taakverdeling.
4. Respecteer de vijf bloedgroepen. Elke regio heeft thans vijf besturen voor 1. de RHV 2. de ROS 3. de HAP 4. de Zorggroepen en 5. de in de regio aanwezige gezondheidscentra. Het beste is om in de regio een overlegplatform te creëren voor de voorzitters van deze vijf bloedgroepen. En dan maar hopen dat het botert tussen de vijf dames en heren. Vanuit dit platform kunnen urgentiebepaling (zie punt 2) en gezamenlijke initiatieven tot stand komen (zie punt 3).
5. Behoud verschillende snelheden voor implementatie van zorgvernieuwing. Ik licht dit toe met een voorbeeld. Stel dat het overlegplatform aanbeveelt dat alle huisartsen overstappen op hetzelfde Huisartsen Informatie Systeem (HIS) en transformatiekosten daarvoor gaat betalen. Dan kan het gebeuren dat sommige huisartsen niet over willen naar dat nieuwe HIS. Het kan ook zijn dat een gezondheidscentrum al verder is dan het aanbevolen HIS. Op beide flanken zou het platform rekening moet houden met verschillende snelheden van deze zorginnovatie. Het is de dood in de pot als een platform alle vernieuwing vanuit één regie op één en dezelfde datum invoert.
6. Bedenk bijtijds een slecht-weer regeling voor de samenwerking. Vaak begint een nieuwe samenwerking met een intentieverklaring, een missie en een visie. Dat is prima. Je moet immers weten waarom je gaat samenwerken. Wat echter ontbreekt in dit verhaal is het opstellen van een slecht-weer regeling. Hoe lost een bestuur een conflict op? Bestaat er bij elk bestuur een Raad van Toezicht, zoals de Zorgbrede Governance Code voorstelt, die kan bemiddelen? Of wordt er in de statuten een arbitragecommissie voorgesteld die een bindend advies geeft?
7. Ontwerp een andere interne besluitvorming dan de meerderheid beslist. Ik ga er vanuit dat de nieuwe rechtspersoon voor de eerste lijn er een is met een bestuur en een achterban van professionals, zoals huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers. Voor belangrijke besluiten komt die bijeen op de Algemene Leden Vergadering (ALV). Besturen zouden kunnen kiezen voor de stelregel: de meerderheid van de ALV beslist. Maar 51% meerderheid vormt zelden een goed draagvlak voor implementatie van een vernieuwing. Beter is het om te werken met een meerderheid van tenminste 75%. Dan wordt het tempo van de vernieuwing niet bepaald door de traagste leden, maar is er wel draagvlak.
8. Vergeet apothekers, wijkverpleegkundigen en fysiotherapeuten niet. Bij mijn eigen onderzoek en advisering over zorgvernieuwing vergeet ik nog weleens andere disciplines dan de huisartsen erbij te betrekken. Toch zijn het medicatiebeleid, de ondersteuning van de zelfzorg en het verhelpen van klachten aan het bewegingsapparaat belangrijke onderdelen van de eerste lijn. Met alleen huisartsen redt de eerste lijn het niet.
9. Gun elke wijk haar trots. Eigenlijk vormt een regionaal bestuur van de eerste lijn een contradictio in terminis. Want het werk vindt plaats in de wijk, vaak achter de voordeur van de cliënt. Professionals in een wijk zijn vaak trots op een of meer zelf bedachte projecten. Bijvoorbeeld voor de opvang van statushoudende asielzoekers. Of voor de medicatie en therapietrouw van mensen met een verstandelijke beperking. Kom als regiobestuur niet met regionale prioriteiten voor de eerste lijn, maar met randvoorwaarden die locale initiatieven ondersteunen en stimuleren.
10. Creëer een patiëntenplatform op regionaal niveau. Vele initiatieven in de eerste lijn zijn erop gericht om zelfregie, gedeelde besluitvorming, thuis wonen en onderlinge steunverlening door patiënten te realiseren. Dan is het zaak om de voorstellen vooraf voor te leggen aan een groep geïnteresseerde en deskundige patiënten. Dat hoeft niet altijd dezelfde groep te zijn, verenigd in een cliëntenraad oude stijl. Vernieuwing van de zorg aan ouderen met beginnende dementie vraagt immers om beleidsinvloed van andere cliënten dan de zorg aan bijvoorbeeld jong volwassenen met psychische problemen.

Eerste lijn en sociale wijkteams

Tot zover de tien geboden van Jan, José en Guus voor de nieuwe eerste lijn. Een bruggetje: Op 4 oktober organiseren mijn collega’s en ik een congres over samenwerking tussen de eerste lijn en het sociale wijkteam. Dan komen deze tien geboden weer terug. Gelden zij ook voor sociale wijkteams? Bevordert de hier besproken re-kanalisatie de samenwerking met het sociale domein? Wil je meedenken hierover? Klik dan hier, bekijk het programma en de sprekers en meld je aan.

In Nederland zijn 11 regio’s voor acute zorg. Aan het hoofd van elke regio staat een Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Deze ROAZ’en functioneren prima. Ze krijgen nu ook de taak om het Kwaliteitskader Spoedzorgketen in hun regio te implementeren. Maar dan moet wel hun bevoegdheid om kwaliteitsnormen in te voeren vergroot worden. Want adviezen die een ROAZ uitbrengt hebben weliswaar grote invloed op het professionele handelen, maar ze zijn niet dwingend.

Patient Journeys

De ROAZ’en functioneren uitstekend. Ze hebben een eigen methodiek ontwikkeld om de kwaliteit van de spoedzorg te verbeteren: ze stellen Patient Journeys op. Een groep professionals en patiënten komen daarvoor bijeen en bespreken het zorgtraject (de patient journey) dat een specifieke patiënt in de meeste gevallen doorloopt. Zo bestaat er een journey voor mensen met brandwonden en een andere voor mensen met een beroerte. Elke journey bevat een beschrijving van een bestaande traject, knelpunten daarin en voorstellen om het zorgtraject te verbeteren. De journeys volgen het traject volgens een vast stramien van: 1. Melding 2. Triage 3. Vervoer 4. Diagnostiek 5. Behandeling 6. Uitstroom en 7. Ketenevaluatie.

Spoed moet goed

Het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) ondersteunt de ROAZ’en. Het bracht eind 2016 het meeste recente overzicht uit van de ontworpen patient journeys. Mede op basis van de ontwikkelde journeys publiceerde het Zorg Instituut Nederland (ZIN) eind 2015 het rapport Spoed moet Goed. Dat bevat een overzicht van kwaliteitsindicatoren bij een zestal patient journeys. Zorgaanbieders worden geacht deze bij te houden en te bespreken binnen hun ROAZ.

Kwaliteitsindicatoren

De meeste indicatoren betreffen de kwaliteit van de samenwerking, bijvoorbeeld: bij ontslag van de Spoedeisende Hulp vertelt de hulpverlener tot wie de patiënt zich moet wenden indien de klachten in de komende uren en dagen toch verergeren. Vaak betreffen zij ook de structuurkwaliteit: de samenwerkingsafspraken tussen huisartsenpost en ambulancezorg staan op schrift. Af en toe betreffen zij de uitkomstkwaliteit: Bij een gescheurde buikslagader is de overlevingskans dertig dagen na opname, tenminste x procent.

Concept-Kwaliteitskader

Op basis van het rapport Spoed moet Goed publiceerde het onderzoeksbureau SiRM het concept kwaliteitskader Spoedzorgketen. Dat gebeurde in januari van dit jaar op verzoek van het Zorg Instituut Nederland (ZIN). Het stramien van de patiënt journeys en de indicatoren van het genoemde rapport komen daarin terug. SiRM heeft dit concept-kader opgesteld samen met tien koepelorganisaties van aanbieders van spoedzorg, zorgverzekeraars en met de Patiënten Federatie. Twee partijen hebben een voorbehoud gemaakt: de Federatie van Medisch Specialisten en Zorgverzekeraars Nederland. Zij willen eerst een doorrekening zien van de extra kosten, indien het Kwaliteitskader wordt ingevoerd. Het ZIN verwacht dat in juli 2018 te doen met de doorzettingsmacht die zij wettelijk heeft.

Implementatie kwaliteitsnormen

De ROAZ’en krijgen de taak om het genoemde Kwaliteitskader in hun regio te implementeren. Tot nu lukte het de ROAZ’en niet goed om de kwaliteitsnormen die zij in hun patient journeys-werkgroepen ontwikkelden in te voeren. Ik licht dit toe aan de hand van een voorbeeld. In de acute zorg stellen hulpverleners bij hun triage een voorlopige werkdiagnose op. Meestal vindt daarna vervoer plaats naar de huisartsenpost of de SEH. De eerste hulpverlener stelt het meestal op prijs te vernemen of de werkdiagnose klopte met de uiteindelijke diagnose. Beweegredenen hiervoor zijn van relationele aard: wat is er van de patiënt terecht gekomen? Ze zijn ook van educatieve aard: Kan ik de volgende keer een betere werkdiagnose stellen? Al jaren bepleiten ROAZ-werkgroepen dat deze feedback tijdens de journey gebruik wordt. Dat is (nog) niet gerealiseerd.

Meer bevoegdheid ROAZ

Dat komt ofwel omdat de motivatie onder professionals hiervoor ontbreekt. Het kan ook liggen aan het ontbreken van randvoorwaarden: Bijvoorbeeld: via welk online kanaal moet de gevraagde feedback worden verzonden? Onderzoek naar de trage invoering van verstandige kwaliteitsnormen heb ik tot nu toe niet gevonden. Wel bevestigt het resultaat een Amerikaanse wet: P-P=0 ofwel Planning without Power equals Zero. Indien de ROAZ’en verantwoordelijk worden voor de implementatie van het Kwaliteitskader Spoedzorgketen moet hun bevoegdheid om kwaliteitsnormen in te voeren groter worden.

Rol zorgverzekeraars

Het voorlopige concept van SiRM geeft aan dat zorgverzekeraars moeten ingrijpen indien zorgaanbieders niet tot overeenstemming komen over de invoering van het kader. Zorgverzekeraars hebben echter vooral expertise op het gebied van randvoorwaarden, zoals de bekostiging en goede informatieverzameling over indicatoren. Zij hebben weinig verstand van de patiëntenzorg zelf. Wat moet bijvoorbeeld een zorgverzekeraar doen als drie ziekenhuizen het niet eens worden over bijvoorbeeld samenwerking bij spoedzorg aan zwangeren buiten kantooruren? Dit voorbeeld speelde tot voor kort in de provincie Drenthe. Beter is het bij zo’n conflict de ROAZ te laten bemiddelen in eerste instantie. In een latere fase, of bij verergering van het conflict, kan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ingrijpen.

Eén aanspreekpunt

De rol van zorgverzekeraars stel ik ook om een andere reden ter discussie. In een aantal ROAZ-regio’s heeft elke zorgverzekeraar slechts een klein marktaandeel. Dat is bijvoorbeeld het geval in de regio Rijnmond: daar hebben VGZ, Zilveren Kruis, CZ een even groot marktaandeel van rond 30%. Het aandeel van Menzis is nog kleiner. Voor de ROAZ in zo’n gebied moet duidelijk zijn welke zorgverzekeraar zij in eerste instantie kan aanspreken als de invoering van het kwaliteitskader stagneert.

Randvoorwaarden

Indien een ROAZ verantwoordelijk wordt voor de genoemde implementatie, zou zij haar normen moeten laten bekrachtigen door samenwerkende Raden van Bestuur van ziekenhuizen in haar gebied en door de daarbij horende Medisch Specialistische Bedrijven. Met IGJ en met één zorgverzekeraar zijn dan raamovereenkomsten nodig over wanneer beiden als ROAZ-ondersteuners moeten ingrijpen.

Congres concentratie en spreiding ziekenhuisfuncties

Op 31 mei vindt een congres plaats over spreiding en concentratie van ziekenhuisfuncties. In de acute zorg hebben kwaliteitsnormen vaak het karakter van volumenormen, bijvoorbeeld: een ziekenhuis ontvangt tenminste 100 spoedpatiënten per jaar met een vermoeden op een beroerte. Als dat niet het geval is, moet zij daarmee stoppen. Dit leidt ertoe dat het kwaliteitskader Spoedzorgketen de concentratie van het zorgaanbod stimuleert. Ondergetekende vult op dit congres een parallelsessie over deze spreiding, het ROAZ en het Kwaliteitskader Spoedzorgketen. Wil jij meedenken over dit onderwerp? Wil je kennisnemen van de spreiding van ziekenhuisfuncties in het algemeen? Klik dan hier, bekijk het programma en de sprekers en meld je aan.

Minder specialistische zorg, extra zorg thuis, betere kwaliteit van zorg, financiële groei. Dit zijn onderwerpen waarover landelijke zorgclubs afgelopen weken onderhandelden met de overheid. Ze bereikten op 26 april een akkoord. De onderhandelingspartijen leggen het resultaat de komende weken voor aan hun achterban. Het gevaar is reëel dat ziekenhuispatiënten de dupe worden van het bereikte akkoord.

Extra geld

In de regeringsverklaring van Rutte-3 staat onder meer dat zij voor de zorg 18 miljard euro groei toestaat voor de periode 2017 – 2021. Het is aan het gezondheidszorgveld om dit bedrag te verdelen over alle groepen patiënten: van zwangere vrouwen met behoeften aan zorg tot en met personen in hun laatste levensfase. De regering legt die verdeling vast in vijf Hoofdlijnenakkoorden tussen overheid en landelijke zorgclubs. Het eerste akkoord betreft de ziekenhuizen. Andere akkoorden gaan over de huisartsenzorg, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg en wijkverpleging.

Ziekenhuisakkoord

Tot de onderhandelende partijen over de ziekenhuiszorg behoren onder meer de Patiënten Federatie, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland en de Federatie Medisch Specialisten. Namens de overheid onderhandelt het Ministerie van VWS. Deze weken vonden de onderhandelingen plaats. Het akkoord over ziekenhuizen werd 26 april openbaar. Het is nu voorgelegd aan de achterbannen van onder meer de genoemde zorgkoepels.

Verdeling extra budget

Via twee goede, openbare stukken heeft VWS de aftrap gedaan voor de onderhandelingen. Het eerste is een PowerPoint presentatie, die het departement in maart presenteerde aan de Tweede Kamer. Daarin komt een openingsbod naar voren voor de verdeling van de extra 18 miljard euro. Dit bedrag betekent een groei van 6,4 procent per jaar van het macro-zorgbudget. De helft hiervan (3,2 procent) is bestemd voor loonsverhogingen. Van de andere helft is 1,2% voor de veroudering van de bevolking. Zo’n twee procent is bestemd voor autonome groei. Hieronder vallen bijvoorbeeld extra-geld voor de ouderenzorg zoals bepleit door Hugo Borst en de kosten van zeer dure geneesmiddelen.

Besparing ziekenhuiszorg

Er zit één haar in de soep van die 18 miljard. De regering gaat ervan uit dat er 1,9 miljard euro wordt bespaard op de ziekenhuiszorg. Dat moet gebeuren via die hoofdlijnenakkoorden. Die 1,9 miljard euro is hoger dan het bedrag dat het Centraal Planbureau berekende als maximaal haalbaar voor de ziekenhuizen. Want het aantal 75-plussers stijgt jaarlijks met vier procent de komende jaren. Zij zorgen voor een stijging van de vraag naar ziekenhuiszorg.

Wensdenken

Bovendien dalen de kosten van een ziekenhuis maar weinig als medisch specialisten minder patiënten opnemen en vaker thuis behandelen. De uitgaven voor personeel, hypotheken en onderhoud gebouwen liggen op korte termijn immers vast, ongeacht het aantal opgenomen patiënten. Gezondheidseconomen zeggen hierover: een leeg bed is bijna even duur als een vol bed. Op 16 april heeft het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen daarom haar beklag gedaan bij de Tweede Kamer. Zij beschuldigt de regering van wensdenken.

Zorg op de juiste plek

Het tweede document kwam begin april uit. Het heet Juiste zorg op de juiste plek, wie durft? Een onafhankelijke commissie schreef het. Haar centrale boodschap is dat gezondheidsbeleid tot stand moet komen binnen de regio. Dat betekent bijvoorbeeld dat Amsterdamse ziekenhuizen afspraken maken met huisartsen en wijkverpleegkundigen over de zorg dichter bij huis. Of dat Amsterdamse verpleeghuizen samen bekijken of er in de toekomst voldoende plaatsen zijn voor babyboomers met dementie. Landelijke instanties moeten -nog steeds volgens de commissie- toezien dat er binnen een regio beleid wordt gemaakt. Zij maken niet uit wat dat beleid inhoudt. Verder is het rapport voorzien van tal van goede voorbeelden van zorg dichtbij huis die beter en goedkoper is dan die in het ziekenhuis.

Kritiek zorgverzekeraars

De vier grote zorgverzekeraars in Nederland heten Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis. Samen bedienen zij 90 procent van de Nederlandse bevolking. Dat is per verzekeraar zo’n drie tot vier miljoen inwoners. Zij zien weinig heil in de twee boodschappen van dit rapport. Zij voeren liever eigen beleid voor hun miljoenen verzekerden. Daarin past niet een regionale aanpak van hooguit één miljoen inwoners zoals in Amsterdam. Want die houdt in dat Zilveren Kruis de regie krijgt over bijvoorbeeld Amsterdam en VGZ, CZ en Menzis haar besluiten volgen.

Hogere besparingen

Verder verwachten de zorgverzekeraar dat verschuiving van de ziekenhuiszorg naar thuis nog veel meer besparingen opleveren dan de genoemde 1,9 miljard van de overheid. Ab Klink van de VGZ verwacht zelfs dat de premie voor de Zorgverzekeringswet met 4 procent omlaag kan, zoals je kunt lezen in een recent blogbericht.

Concept-Hoofdlijnenakkkoord

Gelet op de machtsverhoudingen tussen de zorgclubs en de overheid zijn de hier besproken twee documenten vrijwel ongewijzigd in het concept-Hoofdlijnenakkkoord van 24 april terecht gekomen. De zorgverzekeraars overspelen hun hand door regionalisatie af te wijzen en meer te bezuinigen op ziekenhuizen dan de overheid wil.

Babyboomers

Ik zie op tegen de onrust die gaat ontstaan bij patiëntenverenigingen, specialisten en ziekenhuisbestuurders bij de bezuinigingen op zorg aan ziekenhuispatiënten. Want het aantal 75-plussers neemt de komende jaren meer toe dan in het verleden, omdat de naoorlogse geboortegolf nu bejaard wordt. Ik roep de achterbannen van de zorgclubs op de komende weken goed te letten op de belangen van deze groep, met vaak ernstige ziekten en acute noden.

Congres

Op vrijdag 16 november organiseren mijn collega’s en ik een congres over zorg op de juiste plek en het hoofdlijnenakkoord. Reserveer je alvast de datum? Er worden nog sprekers gezocht die kort en bondig iets willen vertellen over een actuele ontwikkeling, project, nieuw zorgpad, goed voorbeeld, app of onderzoek over samenwerking tussen eerste- en tweede lijn. Interesse? Stuur dan vóór 1 september 2018 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: marcelstam@guusschrijvers.nl.

De Guus Schrijvers Academie zoekt een aantal enthousiaste flitspresentatoren voor diverse congressen in het najaar. Wij zijn op zoek naar mensen die een inspirerende ‘elevator pitch’ willen houden over een onderwerp dat hen na aan het hart ligt. Het gaat om het Congres Samenwerking Eerstelijnszorg en Wijkteams (4 oktober), het Nationale Spoedzorgcongres (8 november) en het congres over Zorg op de juiste plek (16 november).

Congres Samenwerking Eerstelijnszorg en Wijkteams

Het tweede nationale congres over innovatieve voorbeelden van samenwerking tussen sociaal domein en medisch domein vindt plaats op 4 oktober 2018. Nadruk zal vooral liggen op wat we kunnen leren van goede voorbeelden rond samenwerking en hoe we deze kunnen implementeren en borgen. Meer informatie over het congres, de sprekers en het programma vind je hier.

Wij hebben ruimte voor diverse flitspresentatoren die kort en bondig iets willen vertellen over een actuele ontwikkeling, project, nieuw zorgpad, goed voorbeeld, app of onderzoek over samenwerking tussen sociaal domein en medisch domein.

Nationale Spoedzorgcongres

8 november 2018 vindt in Utrecht het negentiende nationale congres plaats over innovaties in de individuele spoedzorg en de opgeschaalde zorg bij calamiteiten. Dit jaar ligt de nadruk op innovaties die de werkdruk in de acute zorg verlagen. Je kunt het concept-programma hier bekijken.

Naast plenaire sprekers zijn er diverse rondes met workshops en flitspresentaties .Deze worden ingedeeld in vier series: 1. De ambulancezorg 2. De acute zorg buiten het ziekenhuis 3. De medisch specialistische spoedzorg en 4. De randvoorwaarden voor een optimale spoedzorg (samenwerking, ketenregie, het kwaliteitskader acute zorg, spreiding en concentratie van aanbod en dergelijke).

Ook voor dit congres zijn wij op zoek naar en flitspresentatoren die een presentatie willen geven over een nieuw project, app, onderzoek of actuele ontwikkeling rond de acute zorg / spoedzorg.

Congres Zorg op de Juiste Plek

16 november 2018 organiseert De Guus schrijvers Academie voor de tweede maal het nationale congres over goede voorbeelden van samenwerking tussen eerste en tweede lijn. De vele nieuwe ontwikkelingen en initiatieven op dit gebied en de grote tevredenheid van deelnemers op het eerste congres brachten ons hiertoe. Maar ook de actualiteit rond het Hoofdlijnenakkoord en het onlangs verschenen rapport Zorg op de Juiste Plek: wie durft? zijn aanleiding voor dit congres. Je treft het concept-programma hier aan.

Wil jij in 15 minuten iets vertellen over een actuele ontwikkeling, project, nieuw zorgpad, goed voorbeeld, app of onderzoek over samenwerking tussen eerste- en tweede lijn? Stuur  dan een mail en meld je aan!

Aanmelden

Wil jij graag flitspresentator zijn op een van bovenstaande congressen? Stuur dan voor 15 augustus 2018 een mail met daarin kort beschreven op welk congres je wilt spreken en wat het onderwerp en doel van je presentatie is naar: marcelstam@guusschrijvers.nl. De uiterste aanmeldingsdatum voor het congres over zorg op de juiste plek is 1 september.

Veertien dagen geleden publiceerden Wim Schellekens en ondergetekende een open brief aan Minister Bruno Bruins. Daarin pleitten wij om de kwaliteitsverschillen te verkleinen met behulp van programma’s’ van vergelijkbare ziekenhuizen waarvoor instellingen (zonder dwang) van bovenaf kunnen intekenen. Dit is voor ons een voorbeeld van een faciliterende, dienstbare overheid. Dergelijke programma’s waren in Nederland al eerder succesvol.

Substitutieprogramma

Ook de regering Obama faciliteerde ziekenhuizen via het kwaliteitsprogramma meaningful use. Zij faciliteerde ziekenhuizen en eerste lijn verder door ervoor te zorgen dat zij Affordable Care Organizations konden oprichten.

Kwaliteitsverschillen verkleinen

De genoemde voorbeelden betekenen niet dat wij de oude Nederlandse programma’s opnieuw willen invoeren of de Amerikaanse aanpak beogen. Nee, het gaat erom dat een programmatische aanpak ter verkleining van kwaliteitsverschillen nodig is.

Gefaseerde aanpak

In zo’n aanpak krijgen ziekenhuizen in shifts een programma aangeboden. De eerste shift omvat bijvoorbeeld een derde van de ziekenhuizen en de tweede en derde ook. De tweede shift leert van de eerste. Wie ook de derde shift mist, krijgt het zwaar. Zorgverzekeraars en inspectie gaan dan vragen waarom men niet meedoet.

Gesprek minister

De open brief leidde tot vele positieve reacties van collega’s. Waarvoor dank. De brief werd ook volop gedeeld via social media. En vakbladen besteedden ook aandacht aan ons initiatief. Minister Bruins nodigde ons beiden uit voor een gesprek. Dat vindt in juli plaats. En tal van koepelorganisaties willen ook met ons praten. Ook daar gaan we graag op in. Wordt vervolgd dus!

Geachte Minister, Excellentie,

Graag willen wij, een arts en een econoom, u feliciteren met het recent afgesloten Hoofdlijnenakkoord Medisch-Specialistische Zorg, dat nu aan de (vele!) achterbannen wordt voorgelegd. Dit akkoord heeft ons uitgedaagd tot onderstaande open brief aan u. Reden is dat u (terecht) aandacht geeft aan volumereductie in de tweede lijn en substitutie naar de eerstelijn. U geeft via de transformatiegelden aan elk ziekenhuis apart de mogelijkheid om met diens zorgverzekeraar te komen tot projectmatige afspraken hierover. Onderbelicht vinden wij de enorme mogelijkheden die er nog steeds zijn om kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid te bevorderen met grote winst voor de burger als patiënt, maar ook voor de burger als premiebetaler. Voorwaarde is dan wel dat ziekenhuizen hiertoe niet ieder voor zich (blijven) opereren maar elkaar vinden in een (landelijk) samenwerkingsprogramma met ambitieuze landelijke doelstellingen en adequate ondersteuning. De toegezegde transformatiegelden zouden hiertoe gebundeld kunnen worden. Uw voorganger, Martin van Rijn, zei vorige week nog in een interview: “Samenwerken is de nieuwe concurrentie”.

Graag dagen wij u uit om als Minister samen met ziekenhuizen en zorgverzekeraars deze enorme potentiële winst aan kwaliteit èn doelmatigheid de komende vijf jaar binnen te halen. Graag leggen wij onze gedachten in het kort aan u voor. Dit kost u waarschijnlijk tien minuten van uw kostbare tijd.

Ons Schipholgevoel

Als wij in het buitenland zijn vertellen wij allebei altijd vol trots over onze Nederlandse gezondheidszorg, hoe goed onze resultaten zijn, onze solidariteit met elkaar tussen arm en rijk, jong en oud, ziek en gezond, onze toegankelijkheid voor de zorg voor iedereen.

Waar vind je een vaccinatiegraad van 95%, een opkomst bevolkingsonderzoek van 75-90% en een levensverwachting van 82 jaar. Op internationale lijstjes scoort Nederland altijd in de top-5. Ja, wij voelen ons dan echt trots!

Als wij dan terugkomen op Schiphol en weer naar Nederland zelf kijken, dan zijn wij niet meer zo trots. Dan zien we de grote verschillen in aanpak en resultaten van de curatieve zorg. We zien ziekenhuizen en eerstelijnsorganisaties die voorop lopen en gedreven werken aan steeds betere zorg door innovatie en verbetering: ‘patiënt-driven’. We zien echter ook zorginstellingen met nog steeds grote interne problemen, slecht leiderschap, intercollegiale spanningen (’money-driven’?).

En als we naar de cijfers van IQ-Healthcare uit Nijmegen kijken, zien we enorme verschillen in uitgevoerde operaties tussen de regio’s : bijvoorbeeld het aantal galblaasoperaties per inwoner varieert tussen de regio’s met een factor 7. Het rapport van KWF-kankerbestrijding uit 2014 laat grote verschillen zien in kankerbehandeling. Ditzelfde geldt voor het geneesmiddelengebruik. Ook de resultaten van behandelingen laten grote verschillen zien: postoperatieve wondinfecties na heupoperaties komen gemiddeld bij 2 procent van de patiënten voor met een spreiding van ½-4%. De onderzoeken van het NIVEL laten zien dat patiëntveiligheid in ziekenhuizen nog steeds een serieus issue is met nog steeds gemiddeld minstens 1 vermijdbaar sterfgeval per ziekenhuis per maand. De veiligheid in de zorg varieert afhankelijk van het zorgproces van 1 op de 100 complicaties en incidenten tot 1 op de 10.000 met een groot verschil tussen zorginstellingen.

Ons Schipholgevoel verwart ons: enerzijds doen we het in internationaal verband gemiddeld heel goed, maar binnen Nederland is de variatiebreedte van aanpak en resultaten nog steeds groot. Vanuit patiëntoptiek is dit niet langer aanvaardbaar.

Variatiebreedte als kans

Er is altijd variatiebreedte rond het gemiddelde. Een grote variatiebreedte duidt op niet-beheerste processen en weinig leren van elkaar. Een te grote variatiebreedte in de zorg is voor de patiënt slecht èn goed nieuws:

• Slecht nieuws: de zorg is dus niet overal als vanzelfsprekend even goed. De verschillen kunnen zeer groot zijn en het is voor de patiënt vrijwel onmogelijk om hier informatie over te krijgen.
• Goed nieuws: ons gemiddelde scoort goed, maar er is nog veel te verbeteren als iedere zorginstelling de zorg gaat leveren conform de 10% best-presterenden.

Statistisch kenmerk van verbetering is dat op de grafische kromme van kwaliteit het gemiddelde opschuift naar rechts en de variatiebreedte afneemt: ‘steeds beter’. In high-risk sectoren als luchtvaart, kernenergie, gaswinning, treintransport is de gemiddelde veiligheid zeer groot (1 op de 10 miljoen) en de variatiebreedte extreem klein. Hun processen zijn en worden voortdurend verbeterd en geborgd. In de zorg zijn we hier nog ver van af, maar 1 incident op de 100.000 zou toch mogelijk moeten zijn met onze huidige kennis en (technische) mogelijkheden.

Studiereizen naar de VS

In de Verenigde Staten zijn de gemiddelde resultaten van zorg veel slechter dan de onze. De VS scoort vaak niet eens bij de eerste 20 op lijstjes van hoog-ontwikkelde landen. Waarom gaan bestuurders en professionals dan zo vaak in de VS kijken? De variatiebreedte in de VS voor aanpak en resultaten is vele malen groter dan bij ons. In de VS zijn er zorginstellingen die tot de beste van de wereld behoren (zoals Mayo Clinic, Virginia Mason, Cincinnati Children’s Hospital, Intermountain Healthcare), maar op de meeste plaatsen is de zorg veel slechter en veel minder toegankelijk.

Het heeft daarom alleen maar zin om in de VS te gaan kijken hoe de ‘best of the best’ hun zorg aanpakken en verbeteren. Het Institute for Healthcare Improvement (IHI) in Cambridge, Massachusetts, is als not-for-profit kennis- en ondersteuningsinstituut wereldleider op het gebied van innovatie, kwaliteitsverbetering, patiëntveiligheid, patiënt-involvement, implementatie, ‘large scale change’ en leiderschap. Ook zijn er innovatieve ontwikkelingen vanuit de VS waar we veel van kunnen leren: 5 million-lives-Campaign (IHI), Leapfrog-indicatoren, Choosing Wisely en Value-Based Healthcare.

Meer geld nodig?

Is er meer geld nodig voor de (curatieve) zorg? We worden ouder, technologie rukt op, patiënten vragen meer, multimorbiditeit neemt toe: dat vraagt zeker meer geld. Helpt dan meer geld?
Richard Smith, voormalig eindredacteur van British Medical Journal, betoogt in een recent BMJ-blog: “Why the NHS shouldn’t be given more funds” (18 april 2018). Hij wijst er terecht op dat slechts 10% van de gezondheidswinst voortkomt uit gezondheidszorg. 90% komt van omgevingsfactoren, genen, en levensstijl. Hij pleit voor investeringen in deze gebieden met een veel hogere opbrengst voor de bevolking.

Helpt meer geld om de zorg zelf te verbeteren?
Een oud principe in kwaliteitsland is: “meer geld in een inefficiënt systeem, maakt het systeem meer inefficiënt”. Is er veel inefficiëntie in de zorg? Zorg die niet effectief is, niet veilig is, met slechte logistiek en niet patiëntgericht is zeer inefficiënt en dus naast suboptimaal ook te duur. Ook hier is er sprake van een grote variatiebreedte tussen ziekenhuizen. Zie ook: 7 ways money gets wasted in healthcare.

Doelmatigheidswinst?

In 2010 heeft ondergetekende Wim Schellekens als hoofdinspecteur curatieve zorg bij de inspectie (IGZ) op persoonlijke titel een advies met onderliggend rapport geschreven voor de Directeur-Generaal van VWS. In dit advies met rapport heeft hij met voorbeelden en literatuur onderbouwd dat in theorie in een periode van 5 jaar een doelmatigheidswinst mogelijk zou zijn van 4,5 miljard euro. Alle ziekenhuizen moeten dan op een niet langer vrijblijvende manier de aanpak en resultaten van de best practices uit de 10% best-presterende ziekenhuizen overnemen op het gebied van zinnige (effectieve) zorg, patiëntveiligheid, logistiek, patiëntgerichtheid en doelmatigheid. Effectuering zou alleen mogelijk zijn als zorgverzekeraars en ministerie van VWS hier echt op zouden sturen èn faciliteren èn bereikte doelstellingen ook zouden belonen.

Zou het niet prachtig zijn als hiervan 25% (= 1 miljard) concreet gehaald zou kunnen worden? Met dit advies heeft VWS destijds niets gedaan.
Dit advies met onderliggend rapport, dat op verzoek nog steeds beschikbaar is, is nog steeds actueel en de uitwerking ervan zou prima kunnen passen binnen het bereikte hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg, bijvoorbeeld door de ziekenhuisgebonden transformatiegelden te bundelen in een landelijk samenwerkingsprogramma van ziekenhuizen.

Herontwerp van onze (curatieve) zorg?

Richard Smith pleit in zijn BMJ-blog niet voor meer geld, maar voor herontwerp van de zorg. Dat betekent herontwerp van het ziekenhuislandschap (concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties met netwerkvorming van ziekenhuizen), herontwerp van de relatie ziekenhuis-eerstelijn, maar ook herontwerp van onze zorgprocessen, waarbij we bij dit herontwerpen tegelijkertijd de brillen opzetten van zinnige zorg, zorg op de juiste plaats en door het juiste behandelteam, veilige zorg, tijdige zorg, patiënt-betrokken zorg en natuurlijk de bril van ‘verspilling’.

Op dit moment is vrijwel elk ziekenhuis op eigen houtje zelf op deze gebieden bezig, met wisselend succes. Ieder ziekenhuis moet zelf het wiel uitvinden en er bestaat nauwelijks nog landelijke ondersteuning. NZa en ACM hebben tot voor kort samenwerking zelfs systematisch tegengewerkt. (“Wat de IGZ verplicht stelde verbood de NZa/ACM”.) Voorzichtig wordt er tussen ziekenhuizen samengewerkt op een paar deelgebieden, maar nog zeker niet ziekenhuisbreed (Santeon, mProve, Imagine, STZ?).
Recent gaf VWS aan de Santeon ziekenhuizen 4,5 miljoen Euro (!) om uitkomstinformatie te ontwikkelen ter ondersteuning van keuzen door de patiënt…..

In 2003 gaf Minister Hoogervorst aan destijds het Kwaliteitsinstuut voor de Gezondheidszorg CBO (olv Wim Schellekens) een subsidie van acht miljoen Euro. Samen met de Erasmus Universiteit (olv prof. Marc Berg) en destijds nog de Orde van Medisch Specialisten (olv Dr.Rob Dillmann) werden drie golven van acht ziekenhuizen (totaal 24 ziekenhuizen) gedurende 4 jaar ondersteund voor een ziekenhuisbrede aanpak van patiëntveiligheid, logistiek en leiderschap: “Sneller Beter”. Dit was een landelijk ondersteunde samenwerkingsaanpak van ziekenhuizen met driemaandelijkse landelijke trainingsbijeenkomsten op deze themagebieden. De resultaten in de deelnemende ziekenhuizen waren indrukwekkend en Sneller Beter had ook aantoonbaar een landelijk uitstralende werking op de niet-deelnemende ziekenhuizen. In 2008 volgde nog het succesvolle landelijke programma patiëntveiligheid, tot 2012, maar daarna staan alle ziekenhuizen er weer alleen voor….

In Schotland en Denemarken zijn onder leiding van de regering al een paar jaar landelijk ondersteunde samenwerkingsprogramma’s voor ziekenhuizen met landelijke doelstellingen, ondersteund door IHI uit de VS. Deelname is daar niet vrijblijvend. De resultaten zijn zeer aansprekend!

Onze droom

In het licht van het bovenstaande hebben wij al tijden een droom voor Nederland.

Onze droom komt voort uit de volgende vijf gegevenheden:

1. Een nog veel te grote inter-dokter- en inter-ziekenhuisvariatie (met daarom een groot potentieel aan verbetering èn doelmatigheid).

2. Er zijn op vrijwel alle gebieden (in Nederland en internationaal) best practices met een aanzienlijk hoger prestatieniveau dan de in de overige ziekenhuizen.

3. Brede verspreiding van best practices wil maar niet lukken.

4. Door gebrek aan landelijke samenwerking en competente ondersteuning kunnen we nog steeds het enorme potentieel aan inhoudelijke èn doelmatigheidswinst niet ‘cashen’.

5. Internationaal zijn er aansprekende voorbeelden van een succesvolle landelijke programmatische aanpak die ons inspireren.

Wat is dan onze droom?

Zou het niet fantastisch zijn als we over vijf jaar gezamenlijk zouden kunnen vaststellen dat we in Nederland ambitieuze doelstellingen in de curatieve zorg hebben weten te bereiken. Door innovatie, herontwerp en verbetering is het dan mogelijk gebleken om het niveau van de huidige 10% best-presterenden te bereiken op het gebied van effectieve, veilige, tijdige en patiëntgerichte zorg in alle ziekenhuizen. Daardoor neemt ook de variatiebreedte tussen ziekenhuizen sterk af. De zorg is dan immers overal op vergelijkbaar (top)niveau gekomen. Tegelijkertijd is een doelmatigheidswinst bereikt die het mogelijk heeft gemaakt om deze overgang te financieren en de demografische, medische en technologische roep om meer geld op te vangen.

Wat betekent dit concreet?

• We kunnen meer nog dan in 2003 – gebruik makend van het prestatieniveau van de bestaande best practices – ambitieuze en toch realistische doelstellingen formuleren voor alle ziekenhuizen op het gebied van zinnige (effectieve) zorg, veilige zorg, tijdige zorg, patiëntgerichte en patiëntbetrokken zorg, inclusief doelmatigheidswinst. Ook de eerstelijn kan hierbij via de ziekenhuizen betrokken worden.

• Ziekenhuizen moeten bereid zijn op een niet langer vrijblijvende manier landelijk ziekenhuisbreed samen te werken om gezamenlijk deze landelijke ambitieuze doelstellingen te bereiken.

• We kunnen voldoen aan de randvoorwaarden om te stimuleren, te belonen en te ondersteunen. Zorgverzekeraars contracteren ziekenhuizen meerjarig. Als ziekenhuizen deelnemen aan zo’n meerjarig landelijk samenwerkingsprogramma met landelijke ondersteuning à la ‘Sneller Beter’, krijgen ze een contract met financiële ondersteuning voor deelname en beloning bij behaalde doelstellingen van deze landelijke samenwerking. VWS geeft een stimuleringssubsidie voor landelijke ondersteuning.

• We kunnen via IHI landelijk de noodzakelijke competente ondersteuning aan de ziekenhuizen bieden via een ‘train de trainer’-concept. Vilans geeft landelijke ondersteuning in de Care voor een vergelijkbaar programma (‘Zorg voor Beter’). In de cure is er geen ‘CBO’ meer, alleen een paar commerciële bedrijven. IHI uit de VS is te duur voor een individueel ziekenhuis, maar als de noodzakelijke ondersteuning en training op landelijk niveau plaats vindt dan is ook IHI goed betaalbaar en dan heb je ook ‘worldclass’.

Geachte Minister,

Langzamerhand is samenwerken inderdaad de nieuwe concurrentie. Zorg is geen markt en concurrentie blijkt toch niet alleen de noodzakelijke prikkel te geven om te verbeteren. Het verbeterpotentieel is nog enorm, inclusief doelmatigheid.

Uitgaande van de intrinsieke motivatie van professionals en bestuurders met daarbij de nodige ondersteuning en beloning als prikkel, zou een landelijk samenwerkingsprogramma van ziekenhuizen met hun eerstelijn en met ambitieuze doelstellingen, met competente landelijke ondersteuning (IHI) toch mogelijk moeten zijn, gefaciliteerd en beloond door meerjarencontracten met zorgverzekeraars, gestimuleerd door VWS.

Neemt u, Minister Bruno Bruins, het voortouw?

Samen Sneller Beter èn Betaalbaar

Wij wensen u veel succes met de uitwerking van het genoemde Hoofdlijnenakkoord en wij hopen dat deze open brief u stimuleert om in deze richting actie te ondernemen. Wij zijn graag bereid om onze gedachten in een gesprek met u nader toe te lichten.

Met vriendelijke groet, hoogachtend,

Wim Schellekens, strategisch adviseur en toezichthouder, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder en hoofdinspecteur

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom, en voormalig hoogleraar Public Health, UMC Utrecht

Contact: w.schellekens@tiscali.nl en mail@guusschrijvers.nl