Guus Schrijvers

Door Robert Mouton , hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Robert Mouton zou doen komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de  beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een inleiding.

Deskundigen

Nederland is vergeven van de deskundigen op het gebied van het stelsel van de gezondheidszorg. Deze deskundigen zijn grofweg als volgt in te delen:

1. Ontwerpers en analisten die zich uitermate goed verdiept hebben in de huidige werking van het stelsel. Dit zijn er veel, maar omdat ze weten hoe complex het stelsel in elkaar zit, hoor je alleen in termen van onderwijs en voorlichting van ze; ze weten dat als je iets wilt repareren aan de ene kant, dat dat consequenties heeft aan een andere kant. Dus houden ze  hun mond hierover of zijn in ieder geval voorzichtig. Voorbeelden zijn hoogleraren gezondheidszorgbeleid, de argumentenfabriek, sommige adviesorganen en instituten, sommige journalisten.
2. Critici die zich niet verdiept hebben in het stelsel maar wel klaar staan om het geheel te veroordelen omdat er naar hun idee iets fundamenteel onjuist is of een onderdeel niet goed werkt. Er wordt bijvoorbeeld geroepen dat marktwerking niet thuis hoort in de gezondheidszorg en dat dus het stelsel niet goed is. Of dat er betaald wordt naar productie en dat dat toch echt verkeerde prikkels zijn. Partijen met dergelijke opvattingen zijn te vinden bij zbo’s, sommige adviesorganen, planbureaus, sommige gemeenten en ook natuurlijk politieke partijen en hun navolgers. 
3. Daarnaast heb je een groep deskundigen die weinig of misschien wel helemaal niets weten van het stelsel maar wel genoeg weten om voorspellingen, doemdenken, verlossingen of transities te verkondigen zodanig dat dit geloofwaardig overkomt.
4. Tot slot heb je natuurlijk het veld: alle private partijen (zorgaanbieders, beroepsgroepen, verzekeraars, koepels, patiëntenorganisaties, netwerken, toeleveranciers, etc. ) die in een steeds bijzondere mix van het bovenstaande en de eigen belangen het hoogste woord voeren en daar hun opvattingen over het stelsel op baseren.

Naar wie moet ik nou luisteren?

Ad 1) Als ik af moet gaan op de, zeg maar, academische benadering dan weet ik van te voren een ding zeker: een advies wordt op een dusdanig voorzichtige of abstracte manier geformuleerd dat het aan de politiek blijft om er handen en voeten aan te geven ofwel om zich er aan te branden. Voorbeeld: uit de VTV 2018 (en vorige edities) weten we allang wat de vergrijzing doet in termen van de zorgvraag: samenstelling, kwantiteit en kwaliteit is immers voorspelbaar. Ander voorbeeld: de SER  en de WRR kwamen met uitstekende analyses en geven zelfs de richting aan. Het stelsel zelf wordt echter nauwelijks bekritiseerd: genoeg grote uitdagingen zonder dat het stelsel aangepakt hoeft te worden. Luisteren naar deze partijen is dus absoluut geboden. Waar komt de kritiek op het stelsel dan vandaan?

Ad 2) De grote woorden die in de Discussienota van VWS staan over marktwerking en samenwerking, zijn gegroeid vanuit de ontevredenheid die marktwerking zou hebben gebracht. Ik ga hier niet in op Europees Recht, Mededinging, privaat-publieke grenzen en richtsnoeren van de ACM, maar dit zijn elementen waar gewoon rekening mee gehouden dient te worden als private partijen elkaar opzoeken. Degenen die denken dat dat weggewuifd kan worden vergissen zich (zie het artikel van Joris Rijken). Wat ik hiermee wil zeggen: onder voorwaarden is samenwerking mogelijk. Onder voorwaarden is regie over capaciteit mogelijk. En we moeten ook niet doen alsof marktwerking geïntroduceerd is in 2006. De geschiedenis van de zorg in Nederland is voor een groot deel die van het private initiatief. De echte vraag is dan ook niet of het stelsel met marktwerking goed of slecht is, maar of er binnen het stelsel mogelijkheden zijn waarbij de nadelen ervan minder zijn en of er aan het stelsel zelf gesleuteld kan worden om de nadelen op te heffen (zie uitgebreid hierover een  artikel van Pieter Vos en mij).  Dan het volgende. De grote woorden over passende zorg, zinnige zorg of effectieve zorg vormen een merkwaardige retoriek, want wie kan daar nou tegen zijn? En wie bestrijdt dat bij passende zorg ook passende bekostiging hoort? Ik heb nog niemand gehoord. Maar juist daarom is het retoriek. Al sinds Dunning (de trechter van Dunning) wordt in dit taalspel met hoog abstracte begrippen aangegeven dat er in de ineffectieve zorg gesneden moet worden. Ik volsta hier te stellen dat dit bureautaal is waarvan een praktische aanpak tot nu alleen van gebleken is dat hij mislukt is (constatering van de Rekenkamer) of slechts (nog) marginale impact heeft. Maar let wel: het gaat degenen met deze bureautaal niet om het effect van de zorgverlening, het gaat ze om de kosten, om beheersbaarheid: NZa en ZINL, twee overheidsdiensten zonder gelegitimeerde democratische statuur, verkondigen tezamen dat het bekostigen in de zorg (lees zorgaanbieders en beroepsbeoefenaars) niet meer zou moeten op basis van volume. Artsen in loondienst is daarbij een eerste stap. Capaciteitsfinanciering een tweede. Met de gedachte van de gedragseconoom in het hoofd dat als er een prikkel tot presteren wegvalt er minder geproduceerd wordt. Verder zit er nog een rechtvaardigheidsidee achter natuurlijk (er wordt te veel verdiend?), maar daar heeft niemand het wijselijk over.

Waarom kan ik naar dit soort geluiden toch niet goed luisteren? A) de retorica is niet onderbouwd. B) de praktische handvatten ontbreken en C) er zit geen analyse bij van wat eventuele maatregelen voor effect hebben op de bedrijfseconomie van zorgaanbieders: ICT, bankrelaties, vastgoedbeleid, personeelsbeleid, het opheffen van MSB’s, de feitelijke besparingen, etc. Ik zeg dus niet dat je het niet moet willen, maar een impactanalyse lijkt me het minste voordat er gepredikt wordt.

Ad 3) De grote externe voorspellers, vaak van buiten de zorg, maar met oog voor veranderingen die veel breder dan de zorg spelen, hebben bijna allemaal een irritant trekje: ze horen zichzelf graag spreken. Ik heb het dan over futurologen, transitiedeskundigen en soms ook (ex)politici of in sommige gevallen ook personen van binnen de zorg met politieke ambities. Dat neemt niet weg dat ze vaak wel een punt hebben. Het “doormodderen” met het huidige stelsel is namelijk alleen maar mogelijk als het aanbod de vraag aankan en daar sturing op zit. En aanbod is niet alleen gegoten in termen van betaalbaarheid, maar  ook in termen van personele capaciteit. Met deze introducerende zinnen komen dan ook steeds meer toekomstvoorspellers aanzetten. Dan hoef je geen groot licht te zijn om in te zien dat een aantal dingen kunnen gebeuren:

• De vraag zal ingedamd moeten worden, hetzij door pakketmaatregelen, hetzij door strengere indicaties, hetzij door drempels in te bouwen (toegankelijkheidsvereisten), maatregelen om zorg te voorkomen (preventie) moeten opgeschroefd, mantelzorg dient beter gefaciliteerd te  worden……..
• Het aanbod zal verder gedifferentieerd moeten worden. Er is een hausse aan technologische ontwikkelingen gaande, substitutie van zorg zal verder door moeten zetten, de vrijblijvendheid onder “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” zou ter discussie gesteld moeten worden en als je passende zorg wilt propageren en implementeren, dan zul je dat handen en voeten moeten geven. Niet alleen samen met bestuurders, maar met de beroepsbeoefenaars: de spreekkamer in. Dit laatste is wel een probleem: de waarden, doelen en de taal van de beroepsbeoefenaar en de bureaucraat (netjes noemt men dit de procesbegeleider) verschillen nogal.

De vraag die dan gesteld moet worden aan deze groep is: welke taal moet gebezigd worden om met elkaar te spreken? Is een nieuw paradigma nodig? Enkele overwegingen vindt men hier.

Ad 4) Het veld en de opvattingen erin zijn natuurlijk heel divers, maar er is wel een grootste gemene deler: eigenlijk wil niemand er op achteruit gaan en niemand wil ook de zwarte piet als het gaat om het bestrijden van de houdbaarheid van het stelsel. Dan heb ik het over dit meso-niveau, niet over individuele spelers in het veld. Met de (her)introductie van hoofdlijnakkoorden (2012) is een modus gevonden om in een vorm van gezamenlijkheid tussen VWS en veld zowel aan kwaliteit te werken als productieafspraken te maken. Dit werkt, al denken sommigen daar anders over (bijv. RVS). Deze wat brave opstelling, begonnen in een periode dat het economisch slecht ging wordt,  (nu het piept en kraakt in de zorg en het bovendien economisch goed gaat)  op het oog verlaten: gesproken wordt zelfs over akkoorden over de domeinen heen. Nu is het ideaal en de praktijk vaak tegengesteld: als je buurman jouw budget uitgeeft dan kun je nog zulke goede buren zijn, maar het gaat toch knagen. En overhevelingen tussen domeinen (via wetgeving) hebben ook niet tot onverdeelde successen geleid. Denk aan de transities van AWBZ naar de WMO.

Wat ik zou willen: inspraak en verantwoordelijkheid waar die hoort

De hoofdlijnakkoorden, basis onder de VWS-begroting, zullen niet worden opengebroken.  Er is domweg geen alternatief. Er spelen vier factoren:

1. er is niet één veld met gelijksoortige partijen. Hoofdlijnakkoorden zijn alleen te sluiten met gelijksoortige partijen.

2. één aspect van het stelsel komt in deze bijdrage langzaam boven water: het is een groot en moeilijk doordringbaar systeem waarbij slechts weinigen goed overzicht hebben en er nog veel minder aan de touwtjes trekken: er is dan ook behoefte aan (transparante) regie. Hoofdlijnen hebben in ieder geval een duidelijke regie.

3.  alleen als er voldoende tegenkracht is zal het stelsel zich aanpassen, me dunkt dat dit niet van binnenuit komt. Dat gaat ook niet lukken  met hoofdlijnakkoorden die zich richten op één aspect, bijvoorbeeld preventie.

4. Het  ligt voor de hand dat niet de grote partijen in het veld met evenzo grote financiële belangen, zich nader organiseren, maar dat burgers en patiënten eisen dat zij inspraak hebben: nationaal, regionaal en lokaal. Een voorstel hiertoe is geschetst in twee artikelen over regionale zorginkoop  en wordt in de bijdrage van Pieter Vos in deze nieuwsbrief in meer algemene zin nader aangezwengeld.

Binnen 3 maanden verlang ik antwoorden van de vier groeperingen

Aan een selectieve groep van analisten onder ons (1) verzoek ik dat ze niet berusten in de veronderstelling dat de noodzakelijke veranderingen en uitdagingen waar we voor staan binnen het stelsel wel opgelost zouden kunnen worden. Tenminste verwacht ik van hen scenario’s waarin meer dan de optelsom van hele en halve regiovisies het land gaat beheersen: we staan immers voor een nationale  uitdaging: wat heeft het dan voor zin om tientallen keren een  beroep op regioregie, samenwerking en afkeuren van marktwerking te doen.

Aan de uitgesproken critici van het stelsel (2) vraag ik zich goed in de juridische context van het stelsel te willen verdiepen, na te gaan wat daadwerkelijk met andere prikkels bereikt zou worden met modellen (een CPB-benadering is daarbij te kort door de bocht) en zich te oriënteren op de bekostiging in het nabije het verleden en zelfs daarvoor.

Dan de buitenstaanders (3), die zien de pro’s en de contra’s in termen van input (premie) en output (kosten, tevredenheid, wachtlijsten, kwaliteit, vergrijzing, etc). Ze missen misschien alle nuances, maar zien goed dat niet zo zeer het stelsel zelf, maar dat wat binnen het stelsel teweeg is gebracht niet houdbaar is. Deze groep zou eigenlijk een veel belangrijker podium moeten hebben. Is het niet ook “de klant” die hier spreekt?  Aan enkele representanten van deze groep vraag ik om elk een 10-punten plan in te dienen met de belangrijkste beleidspunten.

Tot slot (4) zouden alle partijen in het veld de bovenstaande partijen moeten  helpen en daarna goed moeten luisteren als die drie hun huiswerk gedaan hebben: de polder heeft prima ideeën en ook goede analyses maar die  komen nog ruimschoots aan bod bij het formuleren van nieuwe hoofdlijnakkoorden voor de periode 2023 – 2027.

En dan…. het deltaplan

Het deltaplan voor de zorg dat ik voor ogen heb wordt na drie maanden geconcipieerd op VWS (een contourennota is immers erg vrijblijvend) en bevat nadrukkelijk ook sturingsvoorstellen en begrotingen waardoor beter ingespeeld wordt op de inzichten, behoeften en wensen van de burger. Met het eerste concept van het deltaplan ga ik naar een beperkt aantal adviesorganen en niet naar het veld, dan naar Kabinet en 2^e Kamer. Na groen licht ga ik nieuwe akkoorden afsluiten.

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van VWS. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.

 In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.

Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren

Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking.  Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen.  Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.

Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders)  en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?).  Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken.  Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS. 

Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe

Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken  die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty    onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:

Persoonlijke continuïteit

Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd  heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert.  In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige  en case manager voor.  De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is. 

Continuïteit in professioneel beleid

De tweede vorm  is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.

Continuïteit in informatie

De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een  arts in  tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie. 

Logistieke continuïteit

De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden. 

De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande  anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen  te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.

Agendapunt 3  Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen

Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s  drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:

1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking? 

2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?

3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.

Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking   is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden.  Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.  

De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren  zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen.  Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december,   leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.

Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking

Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze  laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen  de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en  professionals en hun instellingen anderzijds.  Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.

Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt.  Zorgverzekeraars  kennen het  ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. .  Zij  pleit ervoor  om deze bekostiging  in Nederland toe te passen  bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte  uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel  blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking,  betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg.  Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.  

Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen).  Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg  in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar  per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.  

Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang

Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het  thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij  de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en  bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen   publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.  

Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen

Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals  verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling  leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede  tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de  jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand.  In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande  beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking.  Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.

Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg  

In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek  te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een  programma dat de patiënte carrière  volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum.  De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt  naar het expertisecentrum.  De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden  gelden.  

Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten

Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen.  Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking  tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt.  Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg.  Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.

 Agendapunt 9. Monitoren  in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.   

Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis  wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut  presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg^.  . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten  zowel op nationaal als op regionaal niveau.

Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?

De tweede vorm van agenda-setting  zijn kwantitatieve analyses door professionals.  De bestaande registraties  bieden interessante, regionale  statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas  bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein  regionale samenwerking. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

---

Door Martin van Rijn, oud-minister en oud-staatssecretaris op het ministerie van VWS.

In de tijd dat mijn grootvader en grootmoeder een dagje ouder werden schreven heel veel mensen die de leeftijd van 60 jaar naderden zich in voor een bejaardentehuis. De reden was vrij simpel: daar was het wat comfortabeler dan thuis. In het tehuis was er centrale verwarming die er thuis vaak (nog) niet was. Er was goed sanitair, zoals een douche, die in veel huizen maar net was aangelegd in het kader van de stadsvernieuwing.

Halvering verzorgingshuizen sinds 1980

Op het gebied van woon-zorgvoorzieningen voor ouderen heeft zich inmiddels een stille revolutie voltrokken. In 1980 woonden ongeveer 30% van de 75-plussers in een tehuis. Dat is nu iets meer dan 10% en de voorspellingen zijn dat dit percentage in 2040 nog slechts 8% zal zijn. De meeste mensen wonen, ook op hoge leeftijd, gewoon thuis. Het aantal plekken in verzorgingstehuizen is sinds de jaren 80 gehalveerd van 150.000 naar 75.000. Het aantal plaatsen in verpleeghuizen is gestegen van 40.000 naar 75.000. In diezelfde periode is het aantal 80-plussers verdubbeld. Vaak komen nu mensen in een verpleeghuis op hoge leeftijd omdat het thuis echt niet langer gaat.

Beleid volgde de keuzes van ouderen

De veel gehoorde stelling dat “mensen van de regering langer thuis moeten blijven wonen” klopt dus niet helemaal. Het is eerder zo dat dit het langer thuis blijven wonen al langer gaande was door de keuzes die die de mensen maakten en dat het beleid er achteraan liep. Want langer thuis heeft natuurlijk wel consequenties: voor de zorg thuis, voor het veilig wonen, voor de mantelzorg, voor het voorkomen van eenzaamheid.

De samenleving is dus veranderd en zal nog verder gaan veranderen, onder andere omdat we met z’n allen nog ouder worden en we te maken krijgen met een revolutie op het gebied van technologie die ons waarschijnlijk in staat gaat stellen steeds meer individuele keuzes te maken.

Ontwikkelingen zijn positief

In zijn algemeenheid kunnen we denk ik positief zijn over die ontwikkeling. Het is goed dat de stem van de ouderen sterker wordt gehoord. “De” oudere bestaat niet en meer en meer moet en kan rekening gehouden worden met persoonlijke, individuele omstandigheden en die zijn nu eenmaal sterk verschillend. Het gaat niet meer om de vraag “wat kan ik U bieden”, maar om de vraag “wat heeft U nu precies nodig”.

Techniek maakt eigen keuzes mogelijk

Er komen steeds meer producten en hulpmiddelen speciaal voor ouderen op de markt. En het is ook goed als wij, geholpen door nieuwe technieken meer en beter in staat zijn eigen keuzes te maken. Maar we moeten er ook oog voor hebben dat niet iedereen daartoe in staat is. Niet iedereen is even mondig en soms is er sprake van grote (en vaak verborgen) kwetsbaarheid. We willen immers niet dat degene met de grootste mond of het meeste geld zijn zin toch wel krijgt. Daarom moeten we ook nadenken welke gevolgen deze ontwikkeling heeft voor de toegankelijkheid, betaalbaarheid en beschikbaarheid van onze woon-en zorgvoorzieningen. Maar misschien wel het belangrijkste is dat we moeten nadenken over hoe we met elkaar omgaan, hoe we met elkaar willen samenleven.

Andere zorgvragen

Laten we de gevolgen voor zorg, wonen en samenleven eens met elkaar doorlopen. In een ouder wordende samenleving krijgen we in de eerste plaats te maken met andere zorgvragen. Uit studies van het RIVM blijkt dat we rekening moeten houden met een heel andere zorgvraag. Aandoeningen als dementie zullen nog veel meer aandacht vragen dan nu. Er zal een naadloze aansluiting moeten zijn tussen ziekenhuiszorg en thuiszorg, revalidatiezorg en verpleegzorg. Als het ziekenhuis “klaar is”, is het voor de patiënt meestal niet klaar.

Meer samenwerking tussen ziekenhuizen

We zullen aan enerzijds hoog specialistische zorg gaan zien, waarin ziekenhuizen meer en meer met elkaar (moeten) samenwerken. Anderzijds zullen we veel meer samenwerking gaan zien tussen ziekenhuizen, huisartsen, wijkverpleging en verpleeghuizen om kleinschalige, laagdrempelige zorg in wijken, buurten en regio’s te organiseren. Samenwerken is de nieuwe concurrentie. De zorgketen die het goed weet te organiseren zal het meest gewaardeerd worden. Verzekeraars zullen daar meer op gaan sturen.

Woonwensen van ouderen verschillen

Op het gebied van wonen zullen we in veel meer mogelijkheden moeten gaan denken. Het is niet “thuis of in een tehuis”. Tussen de term verpleeghuiszorg en verpleegzorg zit een wereld van verschil. Zelfstandig wonen met zorg op maat zijn er inmiddels al in veel verschillende soorten en maten. Dat is goed, want de woonwensen van mensen verschillen ook. In veel gevallen kan de zorg zich aanpassen, zelfs soms tot en met de verpleegzorg thuis met zelfmeting en monitoring. Hoewel combinaties van wonen en zorg vooral in de bestaande woningvoorraad moeten worden georganiseerd is er ook een grote behoefte aan beschermd en beschut wonen. Om die diversiteit in wonen en zorg te realiseren moet nog veel werk worden verzet. Niet voor niets kwam de Taskforce Wonen en Zorg met een paar stevige aanbevelingen:

Gemeenten zijn aan zet

1. In alle gemeenten moet een concrete analyse gemaakt zijn van de lokale opgaven op het gebied van wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid voor ouderen en andere mensen met een ondersteunings- of zorgbehoefte, en deze analyse wordt vertaald in ambities en keuzes, en wordt vastgelegd in een woonzorgvisie.
2. In alle gemeenten moeten prestatieafspraken worden gemaakt over wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid, als basis om tot uitvoering te komen van concrete plannen.
3. In de komende jaren moeten in alle gemeenten projecten in uitvoering gebracht worden die inspelen op de opgaven op het gebied van wonen, zorg, welzijn en leefbaarheid.

Laten we omzien naar elkaar

Maar misschien wel het belangrijkste punt is wat al deze ontwikkelingen betekenen voor de manier waarop we met elkaar samenleven. Willen we een verzekeringssamenleving waarin we premie betalen en denken dat het dan geregeld is of realiseren we ons dat vraagstukken als kwaliteit van leven of eenzaamheid vooral te maken hebben met omzien naar elkaar.

We hebben in Nederland zo’n beetje de beste langdurige zorg ter wereld in de zin dat er veel geregelde institutionele zorg is. In andere landen is gemeenschapszin de pijler onder grote delen van de zorg voor ouderen. Dat is niet dat mantelzorg het gebrek aan zorg moet opvangen maar wel het besef dat samenwerking tussen en met burgers van wezenlijke betekenis is voor een solidaire samenleving.

In die zin is de titel van het nieuwe regeerakkoord – Omzien naar elkaar en vooruitkijken naar de toekomst – misschien wel bij uitstek van toepassing op wonen en zorg.

Door Pieter Vos, voormalig algemeen secretaris van de RVZ, adviseur en toezichthouder.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Pieter Vos in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij burgerberaden hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Een nieuw verschijnsel

Opeens duikt de laatste jaren het ‘burgerberaad’ op in de politiek, in rapporten, in discussies over grote transities. En het krijgt steeds meer vorm, vastigheid en urgentie. Men ziet deze vorm van ‘deliberatieve democratie’ (op alle termen kom ik terug) als conditio sine qua non voor het slagen van grote veranderingen in de samenleving: energie, landbouw, woningbouw, maar ook medisch-ethische kwesties, zoals abortus. Dat zijn situaties waarin de ‘politiek’, de parlementaire democratie, niet zomaar een knoop kan doorhakken; waarin je de burger nodig hebt en je die dus een stem moet geven. In verschillende landen kent men het verschijnsel al beter. De OECD zette die ervaringen op een rijtje en spreekt over een wereldwijde ‘deliberative wave’ (OECD, 2020). Internationale ervaringen die laten zien dat burgerberaden een verrijking kunnen zijn van de gangbare manier van politiek beslissen. Nederland loopt dus, met uitzondering van een aantal gemeenten (Amsterdam, Deventer, Utrecht), achter in het gebruik van het burgerpanel. Kan een burgerberaad ons helpen de problemen in de zorgsector aan te pakken?

Wat is een burgerberaad en wat is deliberatieve democratie?

Het burgerberaad, ook wel burgerraad, -panel, -platform of -conventie genoemd, is een nieuwe vorm van burgerparticipatie of van ‘maatschappelijke democratie’ (Tjeenk Willink, 2021). Het is een vorm van intensieve participatie in politieke beslissingen door een representatieve groep, meestal door loting geworven burgers die binnen een vooraf meegegeven politiek beleidskader op een gestructureerde en deliberatieve manier zelfstandig oplossingen voor een ingewikkeld maatschappelijk probleem ontwikkelt op basis van consensus die hij als advies aan de politieke opdrachtgever voorlegt, (zie verder onder meer Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; Mommers en Rovers, 2020).

Het burgerberaad is een vorm van deliberatieve democratie. Daarin gaan diversiteit van meningen én consensusvorming samen. Dat kan alleen, als de deelnemers naar elkaar luisteren, respectvol debatteren op basis van argumenten, bereid zijn te leren van elkaar en objectieve informatie gebruiken bij het formuleren van conclusies. Delibereren is beraadslagen en wel als  een geformatteerde methode van besluitvorming.

Het burgerberaad is dus een onderdeel van een breder politiek proces van besluitvorming. Het onderscheidt zich daarin van de parlementaire democratie, van het lokaal bestuur, maar ook van de polder en van het netwerk van adviesorganen. Het is geen alternatief, maar een aanvulling.

Het burgerberaad: waarom en wanneer?

Onze representatieve democratie voorziet al in een gekozen volksvertegenwoordiging. Die democratie heeft nauwe banden met maatschappelijke organisaties in de polder. De burger heeft al inspraakmogelijkheden. Waarom dan toch nog iets nieuws, het burgerberaad, en wanneer kan dat een functie hebben? In de recente literatuur[i] geeft men deze antwoorden.

• Er ligt een ingewikkeld maatschappelijk vraagstuk op tafel dat vergaande gevolgen kan hebben voor mensen, maar voor de ene groep andere dan voor een andere groep: Er is bovendien urgentie: het is vijf voor twaalf.
• In zo’n situatie blijkt het steeds moeilijker om centraal een politieke knoop door te hakken. Een breed maatschappelijk draagvlak en zorgvuldige belangenafweging is nodig.
• Er is behoefte aan creativiteit, aan een kwaliteitsimpuls.
• Als de oplossing van het probleem in kwestie afhankelijk is van de actieve medewerking van de burger aan de beleidsuitvoering. Steeds scherper dringt het besef door dat direct betrokkenen er niet alleen achter moeten staan, maar ook medeverantwoordelijkheid moeten nemen.

De literatuur bevat een aantal randvoorwaarden voor succesvolle inschakeling van burgerberaden: een open vraagstelling, degelijke ondersteuning en objectieve informatie, inbedding in het democratisch proces en standpuntbepaling over het advies door de opdrachtgever[ii].

De functie van het burgerberaad samengevat

De voornamelijk buitenlandse ervaringen laten een positief beeld zien. Het burgerberaad lijkt meerwaarde te hebben. Deze zit onder meer in:

• Vertrouwen geven aan de burger, hem aanspreken op zijn gevoel van verantwoordelijkheid.
• De overheid kan het niet meer alleen; de problemen zijn te ingewikkeld geworden. De medewerking van de burger is essentieel.
• Diversiteit van meningen en deliberatie creëren ongekende oplossingen én noodzakelijk draagvlak.
• De grote opgaven van deze tijd laten zich niet zonder meer oplossen met de middelen van parlementaire democratie, polder of lokaal bestuur. Er is nieuwe legitimering nodig.

Een positief beeld, dus, maar wel een gebaseerd op ervaringen buiten de zorgsector, namelijk op terreinen als energie en milieu.

Burgerberaden in de zorgsector

Terug naar mijn vraag: kan het burgerberaad in de zorgsector bijdragen aan de oplossing van problemen? Het ‘waarom en wanneer’ van hierboven is dan doorslaggevend; doen die omstandigheden zich voor in de zorgsector? Met andere woorden, zijn de opgaven in deze sector van dien aard dat inschakeling van burgerberaden noodzakelijk is? In de kern raken die opgaven  aan de houdbaarheid van ons zorgstelsel, met als vraag: kunnen wij de publieke belangen, betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit, blijvend borgen? Vele rapporten, recent nog een van de WRR (2021), zijn hier somber over, vooral als het gaat om de groei van de zorguitgaven en om de tekorten op de arbeidsmarkt. Maar somber is men ook over de traagheid van de besluitvorming (het kiezen), over het onvermogen van de polder om meer vraaggerichtheid en technologische innovatie in het zorgaanbod te creeeren. Al decennialang denken wij na over oplossingen. In adviesrapporten, politieke statements en beleidsdocumenten vinden wij vier oplossingsrichtingen waarbij het burgerberaad een positieve rol kan spelen:

• Preventie. Verdergaand ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer om gezondheid en gedrag te bevorderen is alleen mogelijk en legitiem als daar breed draagvlak voor is onder de bevolking. Juist de deliberatieve methode van het burgerberaad kan polarisatie in de samenleving voorkomen en kan de gewenste gedragsverandering vergemakkelijken. Ook de door zorgverzekeraars bepleite ‘gezondheidsplicht’ staat of valt met de inzet van een burgerberaad. Voorbeelden: minder vlees eten of pandemieën beteugelen.
• Gebiedsgerichtheid. Zodra het zorgaanbod een geografische in plaats van een functionele grondslag krijgt, komt het direct in de belangstellings- en beïnvloedingssfeer van de regionale bevolking en diens openbaar bestuur. Juist omdat Nederland geen regionale bestuurslaag kent en omdat een regionaal geordend zorgaanbod relevanter wordt voor de bevolking, kan een burgerberaad meerwaarde hebben in de besluitvorming over die ordening.
• Basispakket. Het zou een interessant experiment zijn de impasse van de politieke besluitvorming over het verkleinen van het basispakket te doorbreken met een burgerberaad. De vraag aan het beraad zou kunnen luiden: welke concrete mogelijkheden ziet u om, gegeven vergrijzing en epidemiologie, met behoud van toegankelijkheid en kwaliteit het basispakket te verkleinen op een manier die rechtvaardig is en de zorg betaalbaar maakt?
• Verplaatsing zorgaanbod. Net als de drie voorgaande oplossingsrichtingen, is dit een ingrijpende verandering van het zorglandschap. Een transitie: van intra- naar extramuraal, van tweede naar eerste lijn, van zorg naar wonen, van professionele zorg naar zelfzorg en van zorg naar voorzorg. Maar de transitie kent ook aspecten van concentratie en deconcentratie. De ervaring leert dat zo’n enorme ingreep in de vormgeving en de aard van het zorgaanbod alleen dan slaagt, als er ook draagvlak is bij patiënten en burgers. Burgerberaden hebben hier zowel een landelijke als een regionale opzet. Mouton en Vos stelden enige tijd geleden voor de zorginkoop, belangrijk instrument bij het verplaatsen van zorgaanbod, aan te sturen met een uitspraak van een burgerberaad, (Mouton en Vos, 2021). Dit zou een manier zijn de bekostiging van zorgaanbod te democratiseren, vraaggericht te maken en waarschijnlijk ook te innoveren.

Tenslotte

Tot zover de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Deze agenda heeft als motto: burgerberaden helpen ons de zorg betaalbaar, toegankelijk en patiëntgericht te maken.

---

[i] zie bijvoorbeeld Landemore, H. (2020), Open Democracy: Reinventing Popular Rule for the Twenty-First Century. Princeton: Princeton University Press; Roovers, D. en E. Rover (2021), Als alle stemmen gelden. Filosofie Magazine 2/2021.

[ii] zie verder de eerdere hyperlinks naar de publicaties van de Adviescommissie burgerbetrokkenheid, 2021; OECD, 2020; Roovers en Rover, 2021.

Door Johan Lambregts, Verpleegkundige n.p. Directeur/eigenaar, Bureau Lambregts.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat zou Johan Lambregts in die rol doen aan het tekort aan verpleegkundigen en verzorgenden? Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon stuurt hij onderstaande tien directieven aan de Tweede Kamer. 

Aan de voorzitter van de Tweede Kamer

Geachte mevrouw Bergkamp,

De COVID 19 pandemie legt bestaande patronen in de gezondheidszorg genadeloos bloot. Dat geldt met name voor de rol en positie van verpleegkundigen en verzorgenden. Onmiskenbaar zien we hoe cruciaal deze beroepsgroepen zijn voor een toegankelijke gezondheidszorg. Tegelijkertijd blijft marginalisatie en nivellering van deze beroepsgroepen de trend.

De actuele werksituatie van verpleegkundigen en verzorgenden is dramatisch. Hoog ziekteverzuim, overbelasting en uitstroom van net afgestudeerde verpleegkundigen. Dat het vorige kabinet zich daar niet veel drukker over maakte is veelzeggend. Dat artsen in praatprogramma’s oplossingen ventileren over de verpleegkundige beroepspraktijk helpt niet. Roeptoeteren over code zwart en tekorten aan IC bedden is niet gericht op samenhangende verpleegkundige zorg. Laat staan op de toekomst van een betaalbare zorg.

In een neoliberaal werkklimaat met focus op productie denken en mechanistische werkstructuren zijn verpleegkundigen monddood gemaakt. Zonder solidariteit, aandacht voor werkplezier, leren en ontwikkelen. Het beroep is afgepakt door politici, artsen, bestuurders en managers. Er is misbruik gemaakt van de zorgzame houding van verpleegkundigen die altijd de gaten vullen die anderen laten liggen.

Conform het regeerakkoord zien we ook voor verpleegkundigen grote vragen op ons afkomen. Met ambitie en nieuw elan wil ik samen met hen het niveau omhoog brengen en Nederland klaarmaken voor de toekomst. Verpleegkundigen zijn het fundament van de zorg met het motto “Omzien naar elkaar.” Zij zijn de doorzetters. Het zuur van de bezuinigingen van 5 miljard in 2026 zal dan ook niet bij de verpleegkundigen terecht komen.

Als minister van VWS acht ik diverse maatregelen noodzakelijk om het vak van verpleegkundigen en verzorgenden aantrekkelijk te maken en het vertrouwen terug te winnen.  

Voor iedereen: begin met in de spiegel te kijken en stel de vraag “wat kunnen we  bijdragen aan het werkklimaat van verpleegkundigen”? Veel is terug te voeren naar eigenbelang, macht en geld. Daar gaat het over aan beleidstafels en niet over betere zorg. Analyseer vraagstukken vanuit macht en geld. We gaan daarvoor geen nieuwe commissies instellen of rapporten schrijven. Niet meer praten maar doen is voor de komende vier jaar mijn devies.

• Nieuwe werkelijkheid

Voor iedereen geldt: accepteer dat er een tekort is. Het is een illusie te denken dat het tekort aan verpleegkundigen wordt opgelost. De realiteit is dat er minder jongeren beschikbaar zijn voor de arbeidsmarkt,  de vraag voor zorg groter wordt en het budget grenzen kent. Dat was al lang voorzien, maar er is niets mee gedaan. Laat dat een les zijn.

• Minder patiënten

We gaan alles doen om de vraag naar verpleegkundige zorg te beperken.

Verpleegkundigen en V&VN:  starten een nationaal beraad over wat verpleegkundigen en verzorgenden niet meer gaan doen. Zij doen geen werk meer wat bij anderen hoort en formuleren prioriteiten.

Passende zorg is het motto. Verpleegkundigen zetten in op preventie, positieve gezondheid, voorzorg, technologie, beeldbellen en ICT en zinnige zorg. Ze maken gebruik van substitutie en de Juiste zorg op de juiste plek.

Patiëntenfederatie en MantelzorgNL: zetten in op zelfredzaamheid van burgers. Tevens  starten zij een actieplan om de attitudes van eisende, agressieve patiënten en familie om te buigen naar veiligheid, respect en fatsoen. Zij gaan intensief met verpleegkundigen samenwerken.

• Carrièrepaden

Werkgevers: zorgen dat verpleegkundigen niet alleen een leven lang willen leren maar ook levenslang carrière kunnen maken in de patiëntenzorg. Zij maken combifuncties van patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs met doorgroeimogelijkheden.

Alle actoren in de zorg stoppen met het tegenwerken van verpleegkundigen. 

Verenso en LHV: maken werk van taakherschikking in de ouderenzorg en de wijk. Het Zorginstituut draait in het Kwaliteitsstatuut alle beperkingen terug inzake regiebehandelaarschap van de verpleegkundig specialist GGZ.

• Arbeidsvoorwaarden

Vakbonden: houden op met nivelleren van verpleegkundigen (het primaire proces) en de ondersteunende beroepen. Er komt één landelijke CAO voor verpleegkundigen en verzorgenden met aandacht voor goede kinderopvang, mantelzorgtaken, vitaliteit, fysieke en mentale belasting. Specifieke aandacht gaat uit naar 50+ verpleegkundigen met overgangsklachten. Er komt een eigen individueel opleidingsbudget voor verpleegkundigen en verzorgenden.

De aanbevelingen  van de rapporten van de RVS  en de SER  worden uitgevoerd.

Het startsalaris voor verpleegkundigen gaat met € 1.000,- omhoog en wordt gelijk getrokken met het salaris van  leraren. Er komen tien inwerkdagen in het eerste werkjaar net als in het onderwijs.

Ondernemingsraden: geven alle ruimte aan verpleegkundigen. Zij stoppen met een remmende factor te zijn op het werkklimaat van verpleegkundigen en verzorgenden en werken samen met de VAR’s.

Nu’91 en V&VN: gaan intensief samenwerken rond arbeidsvoorwaarden en beroepsinhoud en maken een constructie net als de Landelijke Artsen in Dienstverband (LAD) in de KNMG.

Alle partijen: stoppen met charitas en termen als in het zonnetje zetten. Goedbedoelde acties met borrels, barbecue en gebak zijn denigrerend. Het gaat over welgemeende waardering en écht gezien worden.

• Imago

We willen een halt toeroepen aan de bedenkelijke rol van de media inzake het imago van het verpleegkundig beroep. Dat imago spoort niet met de werkelijkheid . Mede veroorzaakt doordat men over de verpleegkundigen spreekt en niet met de verpleegkundigen.

Daarom komt er een actieplan van VWS, V&VN en de hoofdredacteuren van alle relevante media. Praatprogramma’s stoppen met de focus op ziekenhuizen en artsen. Ze spreken niet meer over tekorten aan bedden, maar over tekorten aan verpleegkundigen. Kranten stoppen met gebruik van termen die verpleegkundigen tot eenheidsworst maken als zorgmedewerkers, zorgprofessionals of handen aan het bed. Ze noemen hen  wie ze zijn: verpleegkundigen en verzorgenden. Media laten het hele spectrum zien van de verpleegkundige beroepsuitoefening: van wijkverpleging, tot verpleeghuiszorg en GGZ.

Bestuurders en Landelijk Overleg Acute Zorg: zetten tijdens interviews altijd een verpleegkundige op het podium.  

• Samenwerking met artsen

Artsen gaan bijdragen aan een beter werkklimaat van verpleegkundigen. Zij zijn samen met  verpleegkundigen de kernberoepen in de zorg.  Zonder verpleegkundigen kunnen artsen hun werk niet doen. Dus erkennen, respecteren en waarderen.

Op microniveau: leggen artsen de focus op samenwerking en bejegening.

Op meso niveau: gaan medisch specialisten met verpleegkundigen in overleg of het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB)  wel de gewenste structuur biedt voor een goede samenwerking.

V&VN en KNMG: gaan onderzoek doen naar de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. Zij ontwikkelen een innovatietraject rond samenwerking voor alle sectoren.

• Terug in de lijn

Artsen en bestuurders: geven de macht over het beroep terug aan de beroepsgroep.

Conform de nieuwe bestuurscultuur zorgen zij voor de herpositionering van verpleegkundigen in management, bestuur en toezicht. En Investeren in een Verpleegkundig Staf Bestuur met doorzettingsmacht.

Zij benoemen geen managers meer zonder verstand van zorg en leren daarbij van Scandinavië en UK. Daar is het ondenkbaar dat de verpleegkundig directeur ontbreekt. Verder gebruiken zij goede voorbeelden zoals duaal leiderschap bij Thuiszorg West Brabant of verpleegkundigen in de Raad van Bestuur bij Rijnstate en Amstelring e.a. 

• Bekostiging

Zorgverzekeraars: gaan bij de bekostiging eisen stellen aan invloed van verpleegkundigen op besluitvorming. Ook zorgen zij voor minder administratieve lasten en meer vertrouwen in de beroepsgroep. In de GGZ en thuiszorg is sprake van budgetonderschrijdingen. Er wordt minder geld uitgegeven dan er mag worden uitgegeven. De (wijk)-verpleegkundigen zijn daardoor afgeknepen. Het belemmert ook de juiste zorg op de juiste plaats. Ik roep verzekeraars op omhet beschikbare budget voor de GGZ en de wijkverpleegkundigen daadwerkelijk te gebruiken.

• Onderzoek en onderwijs

VWS gaat ruimhartiger investeren in onderzoek en ontwikkeling. We verhogen het onderzoeksbudget voor 350.000 beroepsbeoefenaren naar 50 miljoen op jaarbasis. Het goede nieuws is ook dat de gezondheids- en vermogensfondsen zoals KWF jaarlijks 35 miljoen investeren in verpleegkundig onderzoek.

V&VN: brengt jaarlijks een barometer uit die inzicht geeft in instroom, verloop en uitstroom en in de arbeidstevredenheid van verpleegkundigen in alle sectoren.

Mbo raad: regelt dat er invloed komt vanuit V&VN op het mbo onderwijs. Ook zorgt zij voor meer verpleegkundigen op directiefuncties in het mbo.

Mbo en hbo gaan zorgen voor doorlopende leerlijnen van verzorgende tot hbo- en master opgeleide verpleegkundigen.

Werkgevers: creëren een lerende werkcultuur met voldoende stageplaatsen. Zij  kijken naar goede voorbeelden als Elizabeth Tweesteden Ziekenhuis   met veel stageplaatsen op de SEH en praktijkcoaches.

• Wees rebels

Verpleegkundigen: stoppen met bescheiden te zijn en aardig gevonden te willen worden. Zij zijn  niet meer bang voor managers en bestuurders. Het is tijd voor rebelsheid vanuit de inhoud. Kleur buiten de lijnen is mijn oproep. Tijd voor radicale vernieuwing van hiërarchische organisaties en fossiele systemen. Tijd voor herwaardering van het verpleegkundig beroep met aandacht voor menselijke waarden, empathie, betrokkenheid en humaniteit.

Tot zover mijn beleidsvoornemens. Gedreven door de belangen van verpleegkundigen en verzorgenden én een toegankelijke gezondheidszorg  zal ik mij in de komende periode graag inzetten om deze te realiseren.

De Minister van VWS

Door Paul Schnabel.

In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Paul Schnabel in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij het onderstaande punt hoog op zijn beleidsagenda.  Daaraan vooraf gaat een korte inleiding.

Wachtlijsten, wachtlijsten, wachtlijsten, dat is het grote probleem van de geestelijke gezondheidszorg. Dat zal iedere nieuwe minister van volksgezondheid te horen krijgen. En nee, dat is nu eens niet omdat de pandemie het noodzakelijk maakt de reguliere zorg  af te schalen. Wachtlijsten zijn al jaren een zorg in de GGZ en die zorg is groter naarmate ze langer werden.

Is er wat aan te doen? Meer hulpverleners inzetten, ja maar na de huisartsen zijn de psychiaters met bijna 4000 actieve beroepsbeoefenaren al het grootste medisch specialisme en het aantal psychologen in de GGZ is zelfs bijna twee keer zo groot. In het BIG-register staan bovendien 5500 psychotherapeuten apart geregistreerd en dan zijn er nog eens tienduizenden verpleegkundigen en begeleiders werkzaam in de GGZ. Een veelvoud allemaal van wat er veertig of zelfs maar twintig jaar geleden werkzaam was in de geestelijke gezondheidszorg. ‘Oneindige behoefte, oneindige zorg’ was de titel van de eerste conferentie die ik als jong onderzoeker in 1978 mede organiseerde bij wat toen het Nationaal Centrum Geestelijke Volksgezondheid (nu Trimbos-instituut) heette. Wisten wij veel, al zou je ook kunnen zeggen dat het onderwerp getuigde van een vooruitziende blik.

Wachtlijsten en wachttijden

De vraag naar hulp bij psychische problemen, vooral in de vorm van psychotherapie, nam toen al sterk toe. Bij het departement en de bewindspersonen bestond toch eerder het gevoel dat de vraag achterbleef bij de werkelijke ellende. De GGZ moest groeien en beter gespreid raken over het land. Bij de Ziekenfondsraad, destijds het geheime en dus echte ministerie van volksgezondheid, werd daar anders over gedacht. Voor dat soort problemen kon je toch ook wel bij de kapper of de buurvrouw terecht. Men vreesde een ongebreidelde groei van de kosten en van het aantal psychologen in de GGZ. Ook dat getuigde van een vooruitziende blik, al kun je niet zeggen dat ze daar in Amstelveen ook veel van psychische problemen wisten. Dat wilden ze trouwens ook helemaal niet.

Wat in de politiek en het beleid wachtlijsten heten, zijn voor de hulpvragers wachttijden. Vaak vele maanden voor er een eerste afspraak gemaakt kan worden en dan kan het nog weer maanden duren voor er, als het al zo ver komt, van hulpverlening sprake is. Dat is niet altijd erg, problemen kunnen – iedere huisarts weet dat – mettertijd verdwijnen of zich al zo lang voortslepen, dat een paar maanden uitstel het verschil niet maakt.  Het is wel erg, wanneer de problemen het gewone functioneren en het dagelijkse leven, ook van de partner of anderen in de omgeving, ernstig en blijvend verstoren. Dan moet er snel hulp worden geboden.

Anders of minder organiseren

Als ik minister van volksgezondheid zou zijn, zou ik weten – en anders zou het me wel snel duidelijk gemaakt worden – dat ik niet echt de baas ben van de gezondheidszorg. Als je als minister echt de baas wilt zijn, kun je beter naar onderwijs, sociale zaken of justitie gaan. De verzekeraars zijn de bazen van de zorginstellingen en die zijn weer grotendeels baas in eigen huis. Toch zou ik als minister samen met de Nederlandse GGZ, de officiële naam van de vereniging van GGZ-instellingen, alles op alles willen zetten om die verschrikkelijke wachttijden sterk terug te dringen. Dat is niet simpelweg een kwestie van een extra blik hulpverleners open trekken. Dat extra blik is er niet, zeker niet op korte termijn. Het is wel een kwestie van de zorg anders organiseren, misschien zelfs wel minder organiseren. Snel een eerste contact in de vorm van eerste hulp. Simpel gezegd, de patiënt weer een beetje op het padje helpen en liefst ook houden. Pas als dat niet lukt, wordt het tijd voor een diagnose en een therapie of een vorm van begeleiding. Maar ja, dat schreef ik veertig jaar geleden ook al.

In de lichamelijke gezondheidszorg is er een grote afstand tussen de zorg van de huisarts en de zorg van een academisch ziekenhuis. Het is de bedoeling dat die afstand ook zo groot mogelijk blijft. Dat is dan het echte succes van de huisarts. In de GGZ is de hele zorg langzamerhand in handen gekomen van een paar grote conglomeraten van instellingen. Die moeten alles bieden en dat steeds meer op een manier die hun handen zo bindt dat veel zorg uit hun handen valt. De best herstelbare scherven worden dan weer opgepakt door duizenden zelfstandig gevestigde hulpverleners, niet zelden nadat zij de benauwende banden met de instelling hebben doorgesneden. Een gedwongen opneming betekent dagen werk op papier, aan de telefoon en in overleg. Dat was niet wat je wilde toen je voor de GGZ koos.

Mensen met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen, inderdaad steeds vaker al EPA’s genoemd, hebben in zorg weer een ander probleem. Steeds weer andere mensen bemoeien zich met jou en vinden iets van jouw problemen. Er is weinig personele en persoonscontinuïteit in de geestelijke gezondheidszorg en juist dat is voor veel patiënten die jarenlang en vaak hun hele verdere leven zorg en begeleiding nodig hebben, zo belangrijk. Als minister zou je dan graag persoonlijke continuïteit in de zorg  willen belonen. Daar past ook bij meer vertrouwen in de zorg door de persoon dan door de registratie van de zorg. De menselijke maat dus.

Meer dan gezondheidszorg, wel één regie

Psychische problemen worden herkend in gedrag, dat goed functioneren van de persoon in de weg staat. Hij of zij wordt er niet gelukkig van en de sociale omgeving is er niet gelukkig mee. Vaak gaat het om beperkingen die niet op te heffen zijn en ook niet voorkomen konden worden. De vraag is dan hoe je zo goed mogelijk verder kunt leven met zo min mogelijk last voor jezelf en voor anderen van de beperkingen. Als minister wil je dan ruimte kunnen scheppen voor aangepast werk, begeleid wonen en sociale ondersteuning. Dat is meer dan gezondheidszorg, maar zeker bij ernstige psychiatrische aandoeningen is juist dat meer nodig. En dat dan graag in één pakket ondergebracht en door één regisseur geregeld en beheerd.

Tussen 2022 en 2026 zullen de psychische problemen niet anders zijn dan ze voordien waren. Doorbraken in behandeling zijn er niet te verwachten, zelfs niet op langere termijn. De belangrijkste taak van een minister van volksgezondheid zal op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg het verbeteren van het levensperspectief van mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen moeten zijn. Dat zal ook met de grootste inzet niet klaar zijn in 2026, maar je moet ergens beginnen.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein dat de redactie mij toebedeelde. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

Door Bronne Pot en Liesbeth Hoogendijk, MantelzorgNL.

De Nederlandse overheid verwacht steeds meer van de burger. Wie oud wordt, blijft langer thuis wonen. Met hulp van het eigen netwerk. Wie kan werken, moet werken. Van de burger wordt een grote mate van zelfredzaamheid verwacht.  Dit is een opgave voor burgers die veel eigen inzet vergt. Deze opgave hoeft niet onmogelijk te zijn, mits de overheid burgers  steunt om hun leven hieromheen in te richten. Als het gaat om mantelzorg, merken wij dat het vaak mis gaat. Van de mantelzorger wordt veel verwacht en ondersteuning is niet altijd makkelijk te regelen. De mantelzorger wordt te vaak van het kastje naar de muur gestuurd.

Tekenend is een voorbeeld deze zomer op RTV Drenthe. In de gemeente Westerveld liggen verschillende aanvragen voor een mantelzorgwoning. Ter sprake komt een kwiek ouder echtpaar dat zich wil voorbereiden op hun oude dag en verzorging wenst door de eigen familie. Ergo: langer thuis wonen en langer thuis zorgen. Een geweldig initiatief wordt door de mensen zelf genomen. Om deze woning te mogen plaatsen vraagt de gemeente om een bewijs van mantelzorg. Wat volgt is een stroperig proces van anderhalf jaar dat sneuvelt omdat het echtpaar niet met de gevraagde doktersverklaring kan aantonen dat er sprake is van mantelzorg. Dit valt te verklaren doordat huisartsen het beleid hanteren  om deze verklaringen niet af te geven. De mantelzorgverklaring bestaat immers niet. Deze mensen werden dus op pad gestuurd met een onmogelijke opdracht. De situatie escaleert zodanig dat zelfs de gemeentelijke ombudsvrouw zich er mee bemoeit.

Deze casus staat niet op zichzelf. Verre van. MantelzorgNL heeft een landelijke hulplijn voor mantelzorgers. In 2020 ontving MantelzorgNL naar schatting 1.060 vragen van mantelzorgers waarin de vraag naar een mantelzorgverklaring centraal stond om in aanmerking te komen voor regelingen. Dit lijkt slechts het topje van de ijsberg omdat veel mantelzorgers hun signalen niet delen en/of vroegtijdig afhaken wanneer zij veel drempels ervaren bij het in aanmerking komen voor regelingen. Daarnaast ontvangt MantelzorgNL over dit thema vragen van gemeenten, mantelzorgsteunpunten, huisartsen en overige (zorg)professionals.

5 miljoen mantelzorgers zonder positie

Nederland kent bijna 5 miljoen mantelzorgers die de zorg op zich nemen voor een naaste. Met de meeste van deze mantelzorgers gaat het goed. Zij kunnen de zorg voor hun naaste goed combineren met hun andere bezigheden, zoals werk en gezin. De meeste mantelzorgers kloppen nooit aan bij de overheid om hulp te vragen, zij lossen het in hun eigen netwerk. Maar er is ook een groep mantelzorgers, zo’n 840.000 mensen, die  zowel langdurig (meer dan drie maanden) als intensief (meer dan 8 uur per week) hulp geeft aan een naaste. Zij hebben wel hulp nodig van de overheid en komen vaak terecht bij de gemeente of bij de zorgverzekeraar. 

Om de mantelzorger en diens naaste  te ondersteunen zijn er tal van regelingen op de terreinen van zorg, inkomen, wonen, studie en  werk. Maar bij het aanvragen van een voorziening of regeling ervaren mantelzorgers   obstakels.  De eerste is geschetst in het voorbeeld hierboven. Mantelzorgers moeten bij verschillende instanties steeds opnieuw aantonen dat ze mantelzorger zijn en kunnen dan vaak niet  voldoen aan de vereisten die opgelegd worden. Ten tweede worden mantelzorgers vaak van het kastje naar de muur gestuurd. Onbekendheid met regelingen, het gefragmenteerde aanbod en de verschillende werkwijzen zorgen ervoor dat  mantelzorgers, én vaak ook behandelende partijen, onbekend zijn met de mogelijkheden die er wel zijn. Dat elke gemeente hulp en ondersteuning anders heeft georganiseerd, draagt hier zeker aan bij.  

Een landelijke mantelzorgverklaring; of toch niet

Dit zijn tal van knelpunten en situaties waar mantelzorgers tegen aan lopen. Voor een meerderheid van de fracties in de Tweede Kamer was dit in 2020 aanleiding om een amendement van 50Plus te steunen, waarin de regering werd opgeroepen om een eenduidige, landelijke mantelzorgverklaring te ontwikkelen. Zodat mantelzorgers in ieder geval aan kunnen tonen dat zij mantelzorg geven.  Vertegenwoordigers van gemeenten, uitvoeringsinstanties, MantelzorgNL en het ministerie van VWS hebben de mogelijkheden verkend. Naast cijfers die de urgentie onderschrijven, waren er ook goede voorbeelden van gemeenten die de toegang voor mantelzorgers wel goed geregeld hebben. Zoals bijvoorbeeld in Den Bosch waar partijen afgesproken hebben dat het door een sociaal werker van een persoonlijk gesprek gemaakte verslag over de mantelzorgsituatie, door iedereen wordt erkend. De mantelzorger hoeft dus niet elke keer opnieuw aan te tonen zorgtaken uit te voeren en het aanvragen van een voorziening is transparant. 

Als vervolg op de verkenning is  in samenwerking met de VNG vanuit het ministerie van VWS een subsidietraject gestart voor gemeenten om de toegang tot ondersteuning van mantelzorgers te vereenvoudigen. Meer dan 70 gemeenten tekenden op deze subsidieaanvraag in en werden gehonoreerd om aan deze vereenvoudiging te gaan werken. MantelzorgNL vindt dit  verrassend en hoopgevend. Dit betekent dat veel gemeenten zicht bewust zijn van de opgaves waar mantelzorgers voor staan en dat goede ondersteuning mantelzorgers helpt, om de zorg voor een ander vol te houden.

Teleurstellend is wel dat er geen draagvlak lijkt te zijn voor een landelijke mantelzorgverklaring, die ongeacht waar je woont, jou als mantelzorger erkent. Dit is zelfs extra teleurstellend als je bedenkt dat een meerderheid in de Tweede Kamer hierom heeft gevraagd. Wellicht is er een vrees dat een mantelzorgverklaring geïnterpreteerd wordt als toegang ‘met een recht op …’ tal van voorzieningen. Een verklaring biedt echter geen recht op, maar bevestigt wel dat de mantelzorger zorgtaken uitvoert. Het geeft de mantelzorger een positie, om aanvragen voor regelingen soepeler te laten verlopen. Het helpt om de mantelzorger te erkennen als een persoon die een naaste  helpt en daarbij  ondersteuning nodig heeft. Het helpt om eindelijk eens iets te gaan doen aan de vele honderdduizenden overbelaste mantelzorgers in ons land en hen daadwerkelijk  te ondersteunen. 

Geen vrijblijvendheid meer

In Nederland staan wij de komende jaren voor een gigantische uitdaging om ons zorgstelsel houdbaar voor de toekomst te maken. Iedereen moet daar aan bijdragen en daar horen ook mantelzorgers bij. Dat kan alleen als mantelzorgers ook als zodanig herkend en erkend  worden. Dan wordt herkend en erkend dat wat zij doen niet alleen waarde heeft voor de mensen voor wie zij zorgen, maar ook waarde voor de samenleving. En dat de samenleving hen, tenminste, helpt om te zorgen in plaats van het opwerpen van regels en belemmeringen. Daarom wil MantelzorgNL dat mantelzorgers een positie hebben, zodat  zij erop kunnen vertrouwen dat zij niet alleen veel doen, maar ook ondersteuning kunnen krijgen en dat deze soepel  geregeld kan worden. Een mantelzorgverklaring helpt daarbij. Het is tijd dat wij in Nederland deze verklaring gaan invoeren. 

Door Paul van der Velpen

Covid heeft diverse sluimerende knelpunten zichtbaar gemaakt; van IC-capaciteit tot noodzaak om obesitas-epidemie te bestrijden. Ook de aandacht voor mentale gezondheid is gestegen op de politieke agenda. Regelmatig verschijnen er onderzoeken die aangeven hoe schadelijk de pandemie is voor mentale gezondheid. Maar mentale (on)gezondheid is een onderwerp dat al voor de coronapandemie op diverse agenda’s kwam, maar weinig politieke aandacht kreeg. Een van de drie belangrijkste opgave voor de volksgezondheid is volgens het RIVM  (de Volksgezondheids ToekomstVerkenning 2018). “De mentale druk op jongeren en jongvolwassenen lijkt toe te nemen, met mogelijke consequenties voor hun psychische gezondheid. Technologieën zoals social media en virtual reality spelen hierbij een rol. Deze brengen nieuwe risico’s met zich mee, maar bieden ook kansen voor de behandeling van psychische aandoeningen.” Belangrijk dat dit expliciet is benoemd. Want wanneer over preventie wordt gesproken, wordt vaak gedacht aan het voorkomen van fysieke chronische ziekten. Minder vaak wordt gedacht aan mentale gezondheid. Maar de roep om een preventieakkoord mentale gezondheid neemt toe. Staatssecretaris Blokhuis heeft 15 oktober jl in een brief aan de Kamer laten weten dat hij gestart is met een verkenning. Op basis van onderzoek en gevoerde gesprekken met de veldpartijen blijkt veel noodzaak en draagvlak te bestaan om gezamenlijk te werken aan een preventieve aanpak in de mentale gezondheid. Hij schetst een aantal vervolgstappen, en zal de Kamer begin 2022 informeren over de verkenning.  De gesprekken heeft hij gevoerd aan de hand van een rapport van het Trimbosinstituut.  Hieronder wordt eerst dit rapport besproken. Daarna volgt bespreking van een ander rapport en wordt een voorstel geformuleerd.

Publieke mentale gezondheid als perspectief

De auteurs van het rapport “samenwerken aan een mentaal gezonde samenleving” kiezen voor een perspectief dat in Nederland nog niet gangbaar is, maar in buitenlandse onderzoeken al wat langer wordt gebruikt (o.a. onderzoek van de groep van William Eaton, John Hopkins university): public mental health. Publieke mentale gezondheid. Daarmee wordt aangesloten bij een perspectief dat ook wordt gebruikt bij de aanpak van fysieke (on)gezondheid in relatie tot publieke gezondheid. Essentie is dat niet alleen wordt gekeken naar individuele factoren (genen, gedrag), maar ook naar omgevingsfactoren: onderwijs, werk, leefomgeving etc. Vanuit dat perspectief is de obesitas-epidemie niet alleen te bestrijden met voorlichting aan individuen over hun leefstijl (al dan niet gecombineerd met medicatie of een maagverkleining), maar is het zaak de obesogene omgeving aan te pakken. Van fastfood tot suikertaks. Bij mentale gezondheid gaat het dus niet alleen om individuele weerbaarheid of veerkracht. In dit rapport wordt bepleit om ook naar de leefomgevingen te kijken: gezonde gemeenschappen, thuisomgeving, woonomgeving, schoolomgeving, werkomgeving en zorgomgeving. En zorg voor een mentaal gezonde levensloop: rondom de geboorte, kindertijd, adolescentie, studententijd, volwassenheid en ouderen. De auteurs presenteren de volgende definitie: “Publieke mentale gezondheid richt zich daarbij op het bevorderen , bewaken en beschermen van de mentale gezondheid van de bevolking of specifieke groepen daaruit door aan te grijpen op determinanten van gezondheid. Denk aan het versterken van beschermende factoren voor mentale gezondheid, het terugdringen van risicofactoren, en de vroegsignalering van beginnende problemen en stoornissen bij diverse leeftijdsgroepen en in diverse leefomgevingen. Een krachtig beleid of effectieve aanpak bestaat uit een mix van verschillende maatregelen, volgens de pijlers van de integrale aanpak: voorlichting en educatie, signalering en ondersteuning, fysieke en sociale omgeving, en regelgeving en handhaving. Bij publieke mentale gezondheid gaat het tevens om het bewaken van de mentale gezondheid door het monitoren van (indicatoren voor) mentale gezondheid en ongezondheid en de determinanten die daarop van invloed zijn. Daaronder vallen mede het gebruik, de kwaliteit en organisatie van (het stelsel van) preventie , zorg en ondersteuning.  Publieke mentale gezondheid richt zich niet op curatieve of langdurige zorg.”

Vanuit dit perspectief en op basis van onderzoek komen de auteurs tot zestien adviezen, verdeeld over vijf groepen:

1.Investeer in mentale gezondheid, ten behoeve van meer individuele baten maar ook ten behoeve van meer maatschappelijke baten. Zorg dat mentale gezondheid in alle beleidsdomeinen wordt meegewogen (wonen, onderwijs, inkomen, leefomgeving).

2.Gezien het belang van sociaal economische determinanten voor mentale gezondheid dient de focus uitgebreid te worden van individu naar maatschappij. 

3.Kies voor een levensloopbenadering in relatie tot leefomgevingen. Iedere levensfase kent risicofactoren en beschermende factoren. De aanpak (promotie en preventie) zal dus per levensfase en per omgeving anders zijn.

4.Het is belangrijk om een op kennis gebaseerde aanpak te gebruiken, met bewezen effectieve interventies die geïmplementeerd worden op geleide van heldere doelen en een duidelijke strategie. 

5.zet in op samenhangende maatregelen. investeren in mentale gezondheid gaat uit van landelijke kaders met lokale en regionale invulling. Landelijke beleidsregie is van belang voor integraal beleid, gericht op het versterken van de samenhang en samenwerking door beleidsdomeinen en zorgdomeinen heen, met een sterke verbinding landelijk-regionaal-lokaal. Het is van belang promotie en preventie van mentale gezondheid te integreren in wetgeving.  

Jongeren en school als voornaamste focus

Vanuit de levensloopbenadering, advies 3, komen we terecht bij jongeren tussen 12 en 24 jaar: 75% van de psychische problematiek wordt zichtbaar in die leeftijdsperiode. (Kessler,S. et.al.)

Hierover gaat het tweede rapport dat in dit verband relevant is, Mentaal Kapitaal.  Door middel van een uitgebreid literatuuronderzoek en kwalitatieve interviews met verschillende perspectieven (beleid, zorgprofessionals, onderwijsvertegenwoordigers, ouders en jongeren) zijn domeinen geïdentificeerd die het welbevinden en de doorgaande leerontwikkeling van jongeren bevorderen of juist belemmeren  en daarmee relevant zijn voor ongezonde schoolstress, prestatiedruk, schoolverzuim/thuiszitten en schooluitval.

In dit rapport worden drie niveaus  van factoren onderscheiden:  

(1)individuele factoren waarin de achtergrond, houding, gedrag, competenties en (school)resultaten van de jongere zelf die beschermend of juist risico verhogend werken in relatie tot schoolgerelateerde problematiek.

(2)omgevingsfactoren:  opvoeding, relaties met leeftijdsgenoten, vrienden of docenten en beschikbare hulpbronnen of aanwezige belemmeringen in het gezin of de school.. Dit is nader uitgewerkt in risicofactoren, zoals bijvoorbeeld financiële problemen, pesten, etc. 

(3) systeemfactoren :  kenmerkend voor instituten zoals scholen, wijken en/of gemeenten, en waarvan het klimaat, de inrichting of het beleid van invloed zijn op het individu. Een vol curriculum, en een online volgsysteem van de prestaties van leerlingen blijken bijvoorbeeld twee van de  vier risicofactoren op systeemniveau. Samenwerking tussen partners rondom zorg op school blijkt bijvoorbeeld één van de drie beschermende systeemfactoren.

Zonder dat de onderzoekers de term publieke mentale gezondheid noemen komen ze op basis van hun studie tot hetzelfde perspectief als het eerstgenoemde rapport. Sterk is dat ze niet stoppen bij een opsomming van losstaande (risico-en beschermende) factoren, maar zich baseren op twee wetenschappelijke theorieën die de factoren in samenhang tot elkaar beschouwen (zelfdeterminatietheorie en het participatie-identificatiemodel).

De auteurs sluiten af met zes aanbevelingen:

1.verlaging van de focus op cijfers en normeringen en de druk op schoolwerk.

2.herwaardering van onderwijsniveau en vaardigheden. Cognitief excelleren krijgt veel nadruk, en vakmanschap lijkt ondergewaardeerd

3.professionalisering van mentorschap en pedagogische kennis leerkrachten

4.Gezondheid en welbevinden meer integreren in het onderwijs

5.bieden van (toekomst) perspectief

6. Wanneer er problemen spelen bij jongeren moet zo snel mogelijk passende zorg worden ingezet om een doorgaande leerontwikkeling mogelijk te maken. Daarbij is vroegtijdige signalering en samenwerking door ouders, school, leerplicht en hulpverlening cruciaal.

Voorstel

Mentale gezondheid verdient structurele aandacht, niet alleen op dit moment vanwege de coronapandemie. Kies bij de herkenning en de aanpak hiervan  publieke mentale gezondheid als perspectief, vergeet de jongeren niet om speciaal aandacht aan te geven, en geef het onderwijs, als 2^e opvoedmilieu, een belangrijke rol. Vanuit dit perspectief kunnen ook lessen getrokken worden kijkend naar de vele initiatieven die zijn opgebloeid door het eenmalig steunpakket (200 miljoen voor initiatieven op het gebied van sociaal en mentaal welzijn en leefstijl). En in de brief van 11 november jl kondigt de Staatssecretaris meer activiteiten aan:  in het hoger onderwijs komt een aanpak die gericht is op preventie, vroegsignalering en begeleiding van studenten die te maken hebben met hoge mate van stress, prestatiedruk en eenzaamheid. Bundel deze initiatieven, en de al lopende initiatieven, in een samenhangend nationaal preventie akkoord mentale gezondheid in de volgende regeerperiode. Mogelijke bijvangst zou wel eens kunnen zijn dat de druk op jeugdzorg wordt verminderd.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 8 april vindt het Congres Geestelijke Gezondheidszorg plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Door Iris de Vries, huisarts en Voorzitter van Vereniging Arts en Leefstijl.

Tijdens mijn studie had ik last van het prikkelbaredarmsyndroom, ik was duizelig en moe. Mijn huisarts dacht destijds aan het coassistentensyndroom maar ik begon erover te lezen en raakte steeds verder verdiept in het onderwerp. Na een paar maanden vers en onbewerkt eten zonder toegevoegde suikers was ik van mijn klachten af. Het veranderde mijn visie op patiëntenzorg. In 2016, heb ik samen met Tamara de Weijer de Vereniging Arts & Leefstijl opgericht. In samenwerking met Voeding Leeft zijn we toen onze eerste congressen over leefstijl voor zorgprofessionals gaan organiseren. 

Innovatieve organisatie

De Vereniging Arts en Leefstijl is inmiddels uitgegroeid tot een onafhankelijke, innovatieve organisatie met een trouwe achterban uit alle disciplines binnen de zorg. Uit de eerste- en de tweede lijn. Wij willen de ziektelast verminderen en Nederland gezonder maken door leefstijlgeneeskunde te implementeren in de gezondheidszorg. Daarin is een centrale rol voor de huisarts weggelegd. Dat is nog niet voor iedereen vanzelfsprekend, want hoort preventie wel in de eerste lijn? Preventie heeft verschillende vormen. Met name geïndiceerde en zorg-gerelateerde preventie is bij uitstek een kerntaak van de huisarts. Terwijl universele en selectieve preventie onder het publieke domein vallen. Bij geïndiceerde en zorg-gerelateerde preventie hebben we het over mensen die al ziek zijn en beginnende klachten hebben. 

Leefstijlgeneeskunde bij geïndiceerde en zorg-gerelateerde preventie

Juist dáár is het passend leefstijlgeneeskunde in te zetten. Dus niet alleen maar als preventieve zorg voor mensen die nog niets mankeren, vooral juist als curatieve zorg bij mensen die wél al chronisch ziek zijn. Er zijn veel succesvolle voorbeelden waar leefstijl veranderingen chronische ziekten verbeteren, medicatie verminderd kan worden en de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd, denk bijvoorbeeld aan het programma Keer Diabetes Om, dat nu bij en aantal zorgverzekeraars wordt vergoed.

Leefstijl geneeskunde is multidisciplinair

Maar niet alleen de huisarts heeft hierin een taak, leefstijlverandering vereist een multidisciplinaire samenwerking. Daarom zijn naast de huisarts en ook zorgprofessionals uit de eerste en tweede lijn lid van Vereniging Arts en Leefstijl. Apothekers, medisch specialisten, POH-ers, diëtisten en leefstijlcoaches delen samen de visie dat leefstijl een prominente plaats verdient in de zorg. Onze missie is dat ‘leefstijl als medicijn’ binnen 10 jaar volledig is geïmplementeerd in de gezondheidszorg, zodat patiënten een bewuste keuze kunnen maken tussen medicijnen of een gezonde leefstijl.

Nieuwe inzichten naar praktijk

Onze missie om leefstijlgeneeskunde een integraal onderdeel van de zorg te maken realiseren wij door middel van verschillende activiteiten. We brengen de nieuwste wetenschappelijke inzichten naar de praktijk. Wij bieden geaccrediteerde scholingen op het gebied van evidence based leefstijl. Van het microbioom, gedragsverandering, diabetes tot aan gesprekstechnieken, alle facetten van leefstijl in de spreekkamer worden behandeld, zowel in fysieke scholingen, webinars en e-learnings. Daarnaast ontwikkelen we materialen voor in de praktijk, bijvoorbeeld het Leefstijlroer, een gesprekstool om met de patiënt op een toegankelijke manier leefstijl te bespreken. Ook ontwikkelen we folders voor de patiënt en handleidingen voor de zorgprofessional om veilig medicatie af te bouwen bij diabetes type 2 of hypertensie. We lobbyen en werken samen met overheid,  zorgverzekeraars en zorgorganisaties om leefstijl en preventie hoger op de agenda te krijgen. We zoeken samenwerkingen op met andere organisaties om onze missie nog meer kracht bij te zetten. Zo hebben we projecten lopen met het RadboudUMC over leefstijl in de oncologie en met Institute for Positive Health en Student & Leefstijl over leefstijl in de geneeskundeopleiding. 

Andere bekostiging van preventie

Een actueel speerpunt waar we bij betrokken zijn is het nadenken over een nieuw financieringsmodel in de zorg. Zorgverzekeraars hechten steeds meer waarde aan gezonde klanten maar hoe staan de ziekenhuizen hierin? Als patiënten gezonder blijven, blijven ze weg uit het ziekenhuis wat betekent dat sommige partijen minder omzet zullen draaien en moeten krimpen. Binnen de kerngroep Passende Zorg van de Nederlandse zorgautoriteit denken we na over een nieuw model, waarin niet de verrichting maar het gesprek beloond wordt. Een spannend politiek veld!

Tenslotte

Wij zijn continu in gesprek met tal van zorgprofessionals uit alle specialismen. Wij hebben contact met meer dan zeventig nationale en internationale sprekers en met elkaar in gesprek gaan over uiteenlopende onderwerpen binnen de leefstijlgeneeskunde over onderwerpen zoals metabool syndroom, leefstijl en oncologie, leefstijl in de psychiatrie, mentale weerbaarheid en de relatie tussen planetary health en gezonde darmen.

Meer weten of lid worden? Ga naar: https://www.artsenleefstijl.nl/word-lid.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 21 april vindt het Congres Op weg naar een gezonde generatie; samenwerken in de regio plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten. Het congres is op locatie in Utrecht of online te volgen!

Gerelateerde artikelen, verschenen in 2021  in de Nieuwsbrief Zorg en |Innovatie:

• Pieter Vos,.  Selectieve preventie in het basispakket
• Guus Schrijvers, Preventie meer effectief door samenwerking tussen GGD en huisartsen   Interview met Vera Kampschoer, huisarts en Paul van der Velpen, oud-directeur GGD Amsterdam
•  Jasper Sterrenburg en Annemiek de Nooijer, Preventieakkoorden: hoe komen ze tot stand?    

Door Karel van Berk.

Bevreemdend was het om met eigen ogen te zien en te ervaren wat er gebeurt als je moeder of schoonouders gedwongen het huis moeten verlaten om de laatste jaren te slijten in een zorginstelling. Niet meer bij elkaar en ver weg van hun vertrouwde omgeving, waar ze niemand kennen en waar de mensen om hen heen hen niet kennen. Je praat er met vrienden en bekenden over en spreekt op enig moment naar elkaar uit dat dit toch echt anders moet kunnen. En zo formuleerden Leonard Smit en Karel van Berk een doel: een woonvorm neerzetten voor lage- en middeninkomens  waar welzijn vooropstaat. Waar je alleen of samen kan wonen en weet dat je niet meer hoeft te verhuizen, ook al is er verpleeghuiszorg of terminale zorg nodig. Op verzoek van de redactie doet Karel hier verslag van hun onderneming.

Het idee en de start

Het idee bij de woonvorm is dat je in een normaal appartement woont en wanneer nodig naar behoefte diensten en zorg afneemt. Verhuizen is dan niet meer nodig. Niet het systeem bepaalt wat wel en niet kan maar de mens bepaalt. Bij dat uitgangspunt past de keuze om bewoners hun zorg in laten kopen met PGB en het door Machteld Huber^[1] ontwikkelde concept van positieve gezondheid. En dit alles tegen een acceptabel rendement van 4% van de omzet. En zo begon na wat kletsen in de achtertuin de zoektocht. Leonard en ik kenden elkaar al 30 jaar en er was vertrouwen om er samen wat van te maken.  Op 10 april 2014 schreven wij ons in bij de KvK als maatschap. De out of pocketkosten werden 50/50 gedeeld en naast het reguliere werk ging er een vergelijkbare hoeveelheid tijd in. 

De systematiek

Het doel was helder en er werd ingezet op drie sporen: 

1. De businesscase;
2. De doelgroep;
3. Een eerste locatie om het idee te verwezenlijken.

Bij de businesscase was het de vraag: Hoe richt je een zorgorganisatie in? Wat is het verdienmodel en hoe manage je de risico’s? Dat resulteerde in eindeloos veel versies in excel waarbij we uit onzekerheid een zeer gedetailleerde meerjarenbegroting opzetten. De zorg- en vastgoedexploitatie werden gescheiden. Omdat we de laagste inkomens ook wilden bedienen, maakten we conceptfacturen en legden die langs de cijfers van het Nibud. Voor de allerlaagste inkomens was er een tekort van ongeveer €75 per maand. We besloten dat vooralsnog te accepteren. Mogelijk zou er in een later stadium wel een oplossing voor komen.

Punt 2, de doelgroep en punt 3, een eerste locatie om ons idee te verwezenlijken kwamen mooi samen toen een gemeente vroeg de behoefte in kaart te brengen. De suggestie was dat als de behoefte groot was de gemeente zou helpen met een locatie. Voor het in kaart brengen was een website, huisstijl en brochure nodig. Nu ging het niet meer alleen om tijd maar ontstonden ook serieuze out of pocket kosten. De brochure werd huis aan huis bezorgd en er waren koffieochtenden in de buurthuizen. De behoefte overtrof onze stoutste verwachtingen. 350 bewoners (1,5% van de bevolking) schreven zich in. Dit was overtuigend: Het Ouden Huis moest er wel komen. Maar een locatie bleef uit. Frustrerend voor al die senioren die zich hebben ingeschreven.

Medestanders

Gelukkig werd ook elders gezocht naar kansen. Voor het ontwikkelen van Het Ouden Huis dat zich mede richt op de lage inkomens moet je geduld willen hebben, is geld altijd een probleem en ben je afhankelijk van medestanders zoals woningcorporaties, gemeenten en investeerders die mee willen in de maatschappelijke opgave waar jij een oplossing voor biedt. Het is verbazingwekkend hoe enthousiast beleidsmakers en beslissers kunnen zijn over het concept maar dit niet vertalen in concrete medewerking. Waar het aan ligt, blijft een raadsel. Misschien is het een gebrek aan lef, een gebrek aan gedacht draagvlak of bang de verkeerde keuzes te maken met het risico er later op te worden afgerekend. Wat is het dan mooi als er toch een woningcorporatie is (Mozaiek Wonen) die samen met de gemeente Bodegraven-Reeuwijk het eerste Ouden Huis mogelijk maakt. Zonder medestanders kun je geen potje breken ook al heb je een fantastisch plan. Zeker niet voor een doelgroep met een kleine portemonnee. Voor deze locatie werd de eerste dochter BV opgericht die de zorg zou gaan leveren en een stichting opgericht voor de huur van het hele gebouw en de doorverhuur van de individuele woningen.

Bestuursveranderingen

Leonard Smit besloot op enig moment om te stoppen met investeren in tijd en geld. Ik nam het gros van zijn aandelen over en ging op eigen kracht verder. Gelukkig bleef Leonard wel betrokken en aanspreekbaar om zo af en toe te sparren. Een jaar voor de beoogde oplevering van het eerste Ouden Huis stopte ik als bestuurder van een kleine woningcorporatie. Daarbij kreeg ik steun in de vorm van een financiële injectie om ook full time verder te bouwen aan Het Ouden Huis. Of het wijs is alle zekerheden op te geven en extra schulden te maken om met een onderneming aan de slag te gaan met een maatschappelijk doel en een klein verdienvermogen is de vraag.

Weerstand uit de zorg

Omdat Leonard en ik niet uit de zorg kwamen, gingen we in gesprek met mensen uit de zorg. Uitzonderingen daargelaten bracht het onder aan de streep weinig op. Wel veel enthousiasme maar toch altijd weer die “maar”. Altijd waren er suggesties om iets meer uit te gaan van het systeem. Maar het ging ons juist om de mens en niet om het systeem. Op een bepaald moment zijn we gestopt met die gesprekken. Totdat ik een oude relatie tegen kwam op een zorgcongres. Hij stelde voor om met het bestuur van Fundis in gesprek te gaan. En dat bleek een schot in de roos. Zij omarmen vernieuwing en nieuwe formats in de overtuiging dat de zorg zoals die nu is georganiseerd op termijn onhoudbaar is. En zo werd Fundis voor 50% aandeelhouder van de eerste dochter-BV van Het Ouden Huis in Bodegraven. En dat met de intentie om dit te herhalen bij andere locaties in hun werkgebied als het concept blijkt te werken. Met deze transactie is er kennis en geld bij gekomen en werd de acquisitie voor andere proposities krachtiger. 

Maatwerk in serieproductie

Nu de eerste locatie operationeel is, komen andere locaties sneller in beeld. Maar het blijft knokken om het ook voor mensen met de laagste inkomens voor elkaar te krijgen. Zeker nu de bouwkosten zo oplopen. Bij het ontwikkelen van vastgoed gaat het om de huurprijs, de prijs van de grond en de prijs van het bouwen in relatie tot de gevraagde kwaliteit. De eerste twee punten worden bepaald door de markt. Daar kun je geen invloed op uitoefenen. In Drenthe zijn de grond- en de huurprijzen immers anders dan in Zuid Holland. Resteert de prijs van het bouwen en de gevraagde kwaliteit. Daarom ontwikkelt Het Ouden Huis een standaard appartement dat tot vier lagen hoog gestapeld kan worden vanuit het perspectief van TCO (total cost of ownership). Dat kan alleen als er een standaard gebouwontwerp is dat telkens herhaald kan worden en met vaste partners wordt gerealiseerd. Er is een energieneutraal appartement in ontwikkeling dat tot vier lagen hoog te stapelen is en waarvan alle voorzieningen en installaties in de woning hetzelfde zijn en de schil, ontsluiting en algemene ruimten omwille van stedenbouwkundige- en welstandseisen specifiek wordt ontworpen. Dit maakt het mogelijk om snel een locatie te beoordelen op haalbaarheid waarbij minimaal 25% van de woningen onder de liberalisatiegrens wordt verhuurd aan de laagste inkomens. De eerste locatie die zo moet worden gebouwd is nu in ontwikkeling. “The proof of the pudding is in the eating”.

Resultaten

De weg om Het Ouden Huis van de grond te krijgen in dit land vol regelgeving en systemen in zowel de zorg, de volkshuisvesting, de financiële wereld als de ruimtelijke ordening, is een soort processie van Echternach: “drie stappen vooruit en twee stappen achteruit”. Het eerste Ouden Huis is nu in bedrijf en de verwachting is dat in 2022 het beoogde financieel resultaat van 4% al wordt bereikt. Bij de start van de eerste locatie is veel geleerd. Het zou mooi zijn als die kennis ten goede kan komen aan nieuwe locaties. Bewoners zijn tevreden en staan er niet meer alleen voor. De medewerkers werken met een lach op het gezicht. Elke week schrijven zich weer een paar mensen in. De teller staat nu op ruim 700. En voor mij geldt nu ook: ik sta er niet meer alleen voor. Wat een heerlijk gevoel.  

---

^[1] Machteld Huber ontwikkelde als huisarts het concept van positieve gezondheid. Zie www.iph.nl