Guus Schrijvers

Door Wink de Boer,  voormalig  medisch directeur in Bernhoven (2014-2018).

Over Bernhoven en wat “het Bernhoven model” is gaan heten is al veel gezegd en geschreven. Ook bestaan er allerlei oordelen over óf en zo ja wát het heeft opgeleverd. Feit is dat onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Centraal Plan Bureau (CPB) en IQ Healthcare (Radboudumc) heeft aangetoond dat het veranderprogramma de efficiency heeft verbeterd en de kosten heeft gereduceerd zonder dat dit ten koste is gegaan van de kwaliteit. Ook zijn patiënten niet naar elders doorgeschoven; er was met andere woorden geen “waterbed-effect”.

De zorg worstelt met vraagstukken rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Je zou dan ook verwachten dat Bernhoven gewaardeerd zou worden voor het feit dat ze haar nek heeft uitgestoken om de ziekenhuiszorg een andere weg te wijzen. Andere ziekenhuizen kunnen het concept van zinnige zorg bijna panklaar overnemen. Het is het enige evidence based antwoord op de vraag hoe we binnen het beschikbare macrobudget de toegenomen zorgvraag kunnen opvangen.  Toch is dat niet gebeurd. Reden voor een nadere onderzoeking.

Bernhoven, voortrekkersrol in zinnige zorg

Eerder heeft Guus Schrijvers in deze nieuwsbrief al aandacht geschonken aan deze vraag. Waar je zou verwachten dat Bernhoven als lichtend voorbeeld van zorgvermindering – het kan dus echt – zou worden gewaardeerd, is dat niet gebeurd. We zijn het Droom project binnen Bernhoven gestart met lumpsum financiering. Binnen de 5 jaar aanneemsom konden we alle randvoorwaarden zoals een dienst verband  creëren die nodig waren voor ander gedrag van onze zorgprofessionals. Toen er geen reden meer was om vanwege de financiële prikkels bepaald gedrag te vertonen zagen we, veel sneller dan we aanvankelijk hadden gedacht, veel zorg verdampen. Maar zodra je erop stuurt om zorgvragers uit het ziekenhuis te houden en waar mogelijk terug te verwijzen naar de eerste lijn ben je eigenlijk niet langer te vergelijken met ziekenhuizen die vanwege het financiële systeem juist sturen op het tegenovergestelde. Door die wezenlijk andere houding ten aanzien van zorgvragen is de gedeclareerde DOT omzet vanaf dat moment ook geen goede maat meer voor de omvang van de populatie waar je zorg aan verleent.

DBC’s zijn verouderd

De oude parameters waarop je de output van een ziekenhuis voordien nog kon beoordelen werken dan niet langer. Het vergt constant uitleg en transparantie over de inhoud van de verleende zorg om het groeiende gat tussen de gedeclareerde omzet en de betaalde aanneemsom uit te leggen. Een ziekenhuis met een wezenlijk andere houding ten opzichte van zorgvragers is daarmee niet meer te benchmarken met andere ziekenhuizen. Ook een historische vergelijking met verleende zorg in het verleden gaat mank omdat de kwaliteit ondertussen werd verbeterd en er binnen de aanneemsom geen ‘cherry picking’ met betrekking tot specialismen plaats vond. Bovendien werd niet alleen gekrompen, maar ook geïnvesteerd. Zo werd er veel extra geld uitgegeven om de acute zorg te versterken en de doktersbezetting in de ANW-uren (voorheen alleen basisartsen) te vervangen door (kostbaardere) ziekenhuisartsen en een structurele 24/7 bezetting van intensivisten.

Geen specialisten opleiding

Hierbij wreekt zich dan ook nog eens dat Bernhoven geen specialistenopleidingen heeft en een structurele subsidie vanuit opleidingsgelden dus ontbreekt. Tegelijkertijd heeft er een procesoptimalisatie plaatsgevonden waarbij processen niet meer per medisch specialisme zijn georganiseerd, maar per zorgmodel rond de patiënt zijn georganiseerd. De kosten en de personele formatie zijn daarmee flink afgebouwd. In de 5 jaar van het veranderprogramma werden zo ook door de verzekeraars besparingen gerealiseerd; er werd aan meer patiënten minder, maar wel betere en strakker georganiseerde zorg verleend. Per 1000 mensen met een zorgvraag daalden zo de kosten per patiënt. Toen Bernhoven in 2014 het project begon hebben we onze mensen niet verteld dat het de bedoeling was om een kleinere organisatie over te houden. We hadden bedacht dat we de vrijkomende capaciteit konden gebruiken om tegen heel weinig bijkomende kosten hogere volumes te gaan doen. De maatschappelijke opdracht was ook niet sec het verlagen van de zorgkosten in de eigen regio en het overgaan naar een kleinere organisatie, maar juist vanuit een voorbeeldfunctie aan te tonen dat het landelijk verlagen van de zorgkosten mogelijk was. De zorgverzekeraars konden hun investering dan terugverdienen door het zorgplafond bij de buurziekenhuizen te verlagen en het bijbehorende zorgvolume in Bernhoven te laten landen door daar dan als “key performance indicator (kpi)” te sturen op de kortste toegangstijden. De delta tussen de hoge kosten van dat zorgvolume in het productiegerichte buurziekenhuis en de significant lagere kosten van dat volume in het op kwaliteit gerichte Bernhoven zou dan de door de kostenverzekeraar geïncasseerde “winst” zijn voor de Nederlandse samenleving. De buurziekenhuizen zouden zo worden bewogen om zich uit concurrentieoverwegingen ook in de zinnige zorg agenda te verdiepen waardoor een vliegwiel kon ontstaan.

Een weerbarstige omgeving

Hoewel het commitment binnen Bernhoven om de zorg beter én goedkoper te maken onverminderd aanwezig is, is het tot nu toe niet gelukt deze beoogde regionale herverdeling van budgetstromen ook concreet te realiseren. Bernhoven bleef als lean georganiseerde kleinere organisatie over en werd belemmerd te groeien. Binnen Bernhoven werd ondertussen de doktersformatie afgebouwd waardoor toegangstijden stegen in plaats van daalden met als gevolg dat de (niet gecontracteerde) commerciële ZBC’s in de omgeving juist extra medisch specialisten gingen aanstellen.

Krimp niet het aantal artsen in

Het is daarom pijnlijk om te constateren dat de ziekenhuizen en de ZBC’s in de omgeving juist konden groeiden met een traditioneel op omzet gestuurd gedrag. Als gevolg hiervan zijn de maatschappelijke kosten van zorg voor de Nederlandse burger landelijk doorgestegen. Dit maakt nog eens duidelijk waarom de zorg als ecosysteem moet worden beschouwd. Als je ergens iets indrukt moet het niet op een andere plek omhoog kunnen komen. Jammer genoeg zijn de zorgverzekeraars nog steeds niet ingericht om deze complexe samenhang goed te managen. Ziekenhuizen worden elke keer opnieuw als aparte entiteit ingekocht, los van elkaar en los van de (regionale) huisartsenzorg of de verpleeghuiszorg. De les van Bernhoven is dat als een individuele speler in het ecosysteem bereid is tot ander gedrag de zorginkoper moet kiezen waar het de maatschappelijke opbrengst wil gaan incasseren. Worden de besparingen ingeboekt op de organisatie die is getransformeerd óf worden de besparingen juist ingeboekt in het totale ecosysteem door zorg en budgetten duurzaam anders te verdelen om juist een olievlekwerking te bevorderen.

En partijen lijken af te haken

In het begin van het project Droom heeft Bernhoven het personeel beloofd dat na het zuur ook het zoet zou komen. Toen dat echter niet gebeurde en er zelfs medisch specialisten werden ontslagen dreigde het jarenlang opgebouwde draagvlak voor de zinnige zorg beweging in Bernhoven aangetast te worden. De personeelsleden zijn daardoor ook niet altijd meer een bevlogen ambassadeur van zinnige zorg. Ergens onderweg zijn de inkopers van de verzekeraars en Bernhoven elkaar kennelijk kwijt geraakt; ongeacht het absoluut noodzakelijke gesprek over de inhoud van de zorg hadden de verzekeraars Bernhoven financieel ruimhartig moeten steunen zodat ze als goedkoopste aanbieder van Nederland tegen een lage kostprijs maximaal kon groeien en anderen juist verleid zouden worden het voorbeeld van Bernhoven te volgen.  

Door Paul van der Velpen.

Zowel in het sociaal domein als in de medische zorg neemt de aandacht voor preventie toe. Bijna alle politieke partijen besteden in hun verkiezingsprogramma aandacht aan preventie. Maar roepen en schrijven dat preventie belangrijk is, is niet voldoende. Meer investeren is nodig, maar ook anders organiseren. Onderzoek uit Israël geeft aan dat multidisciplinair werken in de eerste lijn preventieve geneeskunde bevordert.

Drie modellen huisartsenzorg

De organisatie Maccabi Health Care Services (MHS) heeft 2 miljoen cliënten (kwart van de bevolking) en biedt huisartsenzorg aan in drie modellen:

1.Solo- model: huisarts werkt alleen.

2.Team-model: huisarts werkt in een team met  diëtisten, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers. Teamsamenstelling verschilt per kliniek. Soms zijn alle vier de disciplines vertegenwoordigd, soms twee. Ook het aantal uren en de frequentie dat het team samenwerkt verschillen. Los van die verschillen verwacht MHS dat alle Team-klinieken multidisciplinair werken, zoals regelmatige staf-bijeenkomsten, waarbij wordt gesproken over de behandeling van patiënten.

Alle leden van het team ontvangen een vast maandsalaris, los van de patiënt-resultaten, met uitzondering van de huisartsen. Voor hen geldt hetzelfde beloningssysteem als bij de solo-huisartsen.

3.samenwerkings-model: Een onafhankelijke verpleegkundige werkt samen met één tot vier onafhankelijke huisartsen. De financiering is hetzelfde als bij het solo-model.

Alle professionals worden gestimuleerd om vaardigheden te ontwikkelen op gebied van preventieve geneeskunde en relevante preventieve activiteiten in hun klinieken uit te voeren. Trainingen zijn in werktijd, en als dat niet mogelijk is krijgen ze kosten en tijd vergoed. Hulpverleners krijgen punten als ze trainingen afronden en merken het ook in hun salaris.

Patiënten

Patiënten kiezen hun huisarts en zijn zich meestal niet bewust van het model waarbinnen de huisarts werkt. Type patiënt (gender, leeftijd, ziektecijfers) tussen de drie soorten praktijken verschilt nauwelijks. Patiënten kunnen gebruik maken van gezondheidseducatie-groepen in meerdere MHS-vestigingen, los van de eigen huisarts. Op die manier kunnen klinieken die geen groepen aanbieden, patiënten verwijzen naar kliniek die dichtbij ligt en het wel aanbiedt.

Doel

Doel van het onderzoek was om beter te begrijpen wat de rol is van persoonlijke en organisatorische factoren bij het implementeren van preventieve geneeskunde binnen de verschillende modellen van MHS. Omdat preventieve geneeskunde stevig wordt aangemoedigd door MHS in de teamwork-klinieken, was de aanname dat in die teams het gebruik van de preventieve tools breder was ingezet.

Onderzoek

In periode september – november 2015 is een vragenlijst gestuurd naar alle professionals in die drie settings. (1203 huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten en maatschappelijk werkers). De overall respons was 31%. Om het onderzoek niet volledig te baseren op zelfrapportage is ook gebruik gemaakt van data uit het registratiesysteem.

Preventieve geneeskunde werd in de vragenlijst geconcretiseerd op drie punten:

1.Gezondheidseducatie in groepen waarbij getrainde professionals optreden als begeleider: aantal en frequentie waarin deze groepen (o.a. stoppen met roken) feitelijk aanwezig waren in de kliniek.

2.Het maken van proactieve afspraken door de zorgverlener, en niet door de patiënt, opdat zorgprofessionals focussen op preventieve geneeskunde en niet afwachten totdat een patiënt met een klacht komt.

3.Toepassen van empowerment technieken (zoals motivational interviewing): hoe vaak worden deze gesprekstechnieken gebruikt tijdens routine afspraken.

Uitkomsten

1.de mate waarin de hulpverleners mee hadden gedaan aan relevante trainingen was gelijk, circa 52%, tussen professionals uit multidisciplinaire teams (team-model en samenwerkingsmodel) maar voor huisartsen in de solo-praktijk was het aanmerkelijk minder:16%

2. de medewerkers uit de multidisciplinaire teams melden een significant hoger aantal gezondheids-educatiegroepen dan hun collega’s uit de solopraktijken. Hetzelfde geldt voor de mate waarin proactieve afspraken worden gemaakt.  Het gebruik van empowerment-technieken was in de multidisciplinaire teams weliswaar hoger, maar het verschil was niet significant.

3. Verpleegkundigen en diëtisten rapporteerden twee keer zo vaak gezondheidseducatiegroepen dan huisartsen.

4.zorgprofessionals die in multidisciplinaire modellen werken doen meer mee aan trainingen in en implementatie van preventieve geneeskunde en gezondheidseducatie vergeleken met hun collega’s in solo-praktijken.

Grootste verrassing voor de onderzoekers was dat er nauwelijks verschil was, in de inzet van preventieve interventies, tussen hulpverleners in een team-praktijk en een samenwerkingspraktijk.

Discussie

Interessant van dit onderzoek is dat drie modellen van huisartsenzorg zijn vergeleken binnen hetzelfde organisatorische verband (financiering, belang van preventie, positie patiënt), waardoor gefocust kon worden op het effect van de setting waarin de huisarts werkt: solo, team, samenwerking.

Maar de verschillen met de Nederlandse situatie zijn te groot om alleen dit element klakkeloos over te nemen.

1. Sinds kort zijn Gecombineerde leefstijl interventies opgenomen in de basisverzekering. Maar dat geldt nog niet voor groepsgewijze gezondheidseducatie binnen/vanuit de huisartsenzorg. In de geboortezorg is een begin gemaakt door centering pregnancy mogelijk te maken. Maar de financiering is nog zeer kwetsbaar. Als de groep te klein is, is het voor verloskundigen niet kostendekkend. Daarom springen gemeenten soms financieel bij (b.v. door medewerkers jeugdgezondheidszorg te financieren om bijdrage in begeleiding te leveren). Het aanbieden van gezondheidseducatie (groepsgewijs) zou kunnen gebeuren door samenwerking van huisartsenzorg en publieke gezondheid (GGD, jeugdgezondheidszorg, gezondheidsbevordering etc.)
2. Het faciliteren van samenwerking tussen disciplines, actief aanbieden van trainingen gericht op preventie, is in de huisartsenzorg nog niet standaard. Met de komst van de Praktijk Ondersteuners Huisartsenzorg is er een begin gemaakt, dat zeker nog versterkt moet worden. Dat geldt met name voor het proactief uitnodigen, en niet afwachten totdat mensen met klachten zich melden. Ook dat is binnen de huidige financiering lastig.
3. Jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen kunnen binnen het onderwijs een belangrijke rol spelen op het gebied van gezondheidseducatie, proactief uitnodigen en empowerment, maar niet alle gemeenten financieren de jeugdgezondheidszorg om deel te nemen aan een Zorg Advies Team (gemeente Amsterdam is een van de weinige gemeenten die JGZ financiert om op een MBO te werken), of om aan ziekteverzuimpreventie te doen. Sterkere verbindingen tussen jeugdgezondheidszorg en huisartsenzorg lijken ook de moeite waard.
4. Multidisciplinair werken is natuurlijk duurder dan solo, want er wordt meer overlegd. Dus er moet onderzoek komen waaruit blijkt dat investeren in multidisciplinair werken ook baten heeft: lagere kosten en/of hogere kwaliteit van leven (cq lagere ziektelast)

Bespreking van het proefschrift van Roel Boumans

Door Rolien de Jong.

Een mooie stap in het leren over de toepassing van sociale robots werd gezet op 30 september j.l. toen Roel Boumans zijn proefschrift over  Haalbaarheid en effectiviteit van sociale robots bij het verkrijgen van door de patiënt gerapporteerde resultaten van oudere volwassenen verdedigde. De aanleiding om dit te onderzoeken was de hoge werklast bij zorgverleners waardoor Patient Reported Outcome Measurements (PROMs) onvoldoende worden meegenomen bij de evaluatie van zorg. Sinds de introductie van Value-Based Health Care is het belang van PROMS bij de behandeling onderbouwd: de ervaring van patiënten dient betrokken te worden bij het vaststellen van de behandeling. Boumans wilde weten of sociale robots deze gegevens onafhankelijk konden verzamelen op een manier die acceptabel, effectief en prettig was voor patiënten en mantelzorgers. De verzamelde gegevens konden dan worden geïnterpreteerd door de zorgverleners en ingezet voor gedeelde besluitvorming.

Om een antwoord te krijgen op zijn vraag is, na een zorgvuldige ontwerpfase, als eerste een evaluatie uitgevoerd naar de effectiviteit, aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier bij thuiswonende ouderen. Daarna is dit onderzocht bij poliklinische patiëntbezoeken en tenslotte ook bij ziekenhuispatiënten. Uit de studies is geconcludeerd dat het haalbaar is om een sociale robot in te zetten als ondersteuning bij het verzamelen van gegevens over de gezondheidsstatus bij de patiënt. Speciale aandacht is wel blijvend nodig voor het ontwerp van de robotinteracties, een zorgvuldige introductie bij de zorgverleners en de infrastructuur.

Interessant aan het onderzoek is dat de robots zijn ingezet op taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd maar die potentieel wel leiden tot verbetering op alle doelen van de Triple Aim. Veelbelovend aan het onderzoek van Boumans is dat vooral goed gescoord is op aanvaardbaarheid, betrouwbaarheid en plezier.

Aan de slag met sociale robots in de zorg en leer ervan

1. De ervaringen van Boumans geven alle reden om vanuit beperkingen in het zorgproces te kijken naar de mogelijkheid van het inzetten van sociale robots. Er zijn nog veel taken die nu niet of onvoldoende worden uitgevoerd die de zorg aan mensen ten goede zouden komen. Gebleken is dat mensen herkennen dat ze met een robot te maken hebben en niet met een mens maar wel voldoende vertrouwen hebben om een interactie aan te gaan.
2. Er is natuurlijk al op veel vlakken ervaring met robots waar mensen op vertrouwen, bijvoorbeeld de automatische piloot in een vliegtuig. De combinatie van mens en robot werkt het beste en wekt het meeste vertrouwen. Het blijft dat betekenisvolle menselijke controle over robots nodig is, zoals Boumans laat zien in het ontwerpproces. Het moeten mensen zijn die de verantwoordelijkheid dragen voor de robots.
3. Natuurlijk vragen privacy issues ook aandacht bij de inzet van sociale robots, maar de privacy discussie bij robots is niet anders dan bij de rest van de ICT in de zorg en elders.

Ook elders leert men over sociale robots in de praktijk

Meerdere zorginstellingen in de langdurige zorg werken met sociale robots in hun praktijk om te leren over het mens–computer contact. Een voorbeeld is Philadelphia, waar robots worden ingezet als ondersteuning van het bestaande zorgproces bij mensen met een verstandelijke beperking, met het doel om ervan te leren. Op deze manier streven ze ernaar om mensen die al zelfstandig zijn, nog meer regie te geven over hun leven. Vooral de structuur die de robot aanbiedt lijkt ondersteunend te zijn.

Evenals Boumans pleit het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) in een rapport over CEG Robotisering in de langdurige zorg: de ethiek van e-health (2020) om te leren over sociale robots door meer onderzoek in de praktijk te doen en continue te leren. Dit rapport is opgesteld op verzoek van VWS om de ethische en morele aspecten rondom robotisering in de langdurige zorg in kaart te brengen. Ook het CEG concludeert dat de belofte om bij te dragen aan het verminderen van personeelstekorten door inzet van robots nog niet wordt waargemaakt. Als belangrijkste reden ziet men dat techniek nog onvoldoende ontwikkeld is en zorgverleners over onvoldoende vaardigheden beschikken.

Mijn devies:  volg het voorbeeld van Roel Boumans … doen en leren!

Een recensie van: Sociaal hospitaal: ervaren meerwaarde door deelnemers, Hogeschool van Amsterdam, september 2020, Esmee Verheem E, J. van der Laan en R. van Geuns, allen werkzaam bij de Hogeschool van Amsterdam

Door Vera Kampschoër, huisarts te Almere.

Kenmerken van het document

Het is lastig om een recensie te schrijven over een onderzoek, als daarin niet wordt beschreven wat de inhoud van de aanpak is, voor welke doelgroep, en waarin deze zich onderscheidt van een andere aanpak. Op het internet  heb ik informatie gevonden over Het Sociaal Hospitaal in Den Haag en hun aanpak. Ik ben ervan uitgegaan dat dit het programma is van dit onderzoek. Doel daarvan was om het perspectief van deelnemers aan het sociaalhospitaal in kaart te brengen. Dit is onderzocht door interviews met 26 deelnemende huishoudens. Nergens staat beschreven welke interventies deze huishoudens hebben gehad, en hoe lang deze heeft geduurd. De auteurs werken allen bij de Hogeschool van Amsterdam. Opdrachtgevers waren de Gemeente Den Haag en CZ Zorgverzekeraar.

Resultaten

Zevenentwintig personen zijn geïnterviewd waarvan vijftien met kinderen. Dat gebeurde aan het eind van het schuldhulpverleningstraject. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar. De spreiding liep van  22 tot en met 71 jaar. De uitkomsten lijken positief: 81% ervaart een betere kwaliteit van leven. Dit is onderverdeeld over de volgende aspecten: lichamelijk, mentaal, dagbesteding, sociale steun en prettig leven. De meeste vooruitgang is ervaren bij lichamelijk en mentaal.

De deelnemers geven heel praktische redenen aan voor de vooruitgang van hun situatie: met behulp van het Sociaal Hospitaal (SOHOS) is de behandeling van hun ziekte weer gestart, of hebben ze een woning en er is weer rust in het gezin. Een uitgangspunt van SOHOS lijkt te zijn om mensen zelf regie te geven: een toegenomen gevoel van zelfbepaling. Het is mij niet duidelijk geworden hoe ze dit doen en wat ze hieronder verstaan. Het lijkt wel dat mensen hierdoor meer in staat zijn een concreet doel te benoemen, waar ze aan willen werken. 15 mensen hebben hun doel deels of helemaal bereikt en 5 mensen niet

Beoordeling

Het is moeilijk om op basis van deze informatie een beeld en oordeel te vormen over dit onderzoek: de interventie is niet duidelijk en de kosten en baten worden niet beschreven. De deelnemers lijken wel grotendeels tevreden en hebben stappen voorwaarts gezet, wat misschien al een hele prestatie is bij deze doelgroep, van mensen met complexe schulden. Ik neem maar aan dat dit de doelgroep is geweest.  Mogelijk is dit een deelonderzoek wat alleen goed te beoordelen is, als je het totale onderzoek kent.

In zijn algemeenheid werd ik niet veel wijzer van dit onderzoek, dus ik zou niet meer dan één ster geven op een schaal van vijf sterren.

Van de traditionele politieke partijen hebben de meesten een (concept)partijprogramma geschreven. Wij tellen er nu 12. Sommigen zijn nog in concept, een aantal ontbreekt en een aantal moet misschien nog verschijnen. De redactie van deze nieuwsbrief heeft er voor gekozen om de reeds gepubliceerde programma’s op het onderwerp Zorg onder de loep de nemen. Dit zal themagewijs in een tiental bijdragen de komende maanden plaatsvinden onder de rubriek “de verkiezingsprogramma’s en de zorg”. In deze nieuwsbrief wordt het spits afgebeten door Pieter Vos op het thema marktwerking en samenwerking (Deel 1)  en door Paul van der Velpen op het thema preventie (Deel 2). Aan het slot van de reeks (maart)  zal de redactie bezien of er door alle voorstellen heen daadwerkelijk perspectief geboden is op de basale vragen rond schaarste: (1) waardoor sluiten aanbod en vraag beter op elkaar aan? (2) is er daadwerkelijk sprake van een oplossingsrichting in het temperen van de kosten? en (3) last but not least: zijn er voorstellen die (relatief) minder zorgmedewerkers benodigen? Het is natuurlijk mogelijk dat de antwoorden niet gegeven kunnen worden.

De meest actuele (concept)partijprogramma’s kun je op de websites van de desbetreffende politieke partijen eenvoudig vinden. Dit geldt voor: CDA, CU, D’66, GL, NLBeter, Partij voor de Dieren, 50+, PvdA, SGP, SP, VVD, Denk

Naast deze tijdelijke nieuwe rubriek zult u telkens weer drie of vier artikelen aantreffen zoals u gewend bent in de nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Wij wensen u veel leesplezier,

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

Door Pieter Vos

Politiek partijen spreken zich uit over marktwerking in de zorg

Nederland is de afgelopen jaren anders gaan denken over marktwerking. In de verkiezingsprogramma’s vinden wij dit terug. Bijna alle politieke partijen, de ene meer uitgesproken dan de andere, plaatsen kanttekeningen bij het bestaande ordeningsprincipe in de zorg, in de programma’s consequent ‘marktwerking’, in plaats van ‘gereguleerde marktwerking’, genoemd. De bandbreedte loopt van volledige of gedeeltelijke verwerping (de linkse partijen) tot stevige dan wel marginale aanpassing (christelijke respectievelijk liberale partijen). 

‘Niet de markt, maar de mens centraal’, zegt de PvdA. Solidariteit, niet marktwerking, moet de ordening bepalen, volgens GL (en PvdA). Een ‘Nationaal Zorgfonds’ in plaats van het bestaande zorgstelsel, vindt de SP. ‘Minder marktwerking, meer samenwerking’, is het bestuurlijk uitgangspunt van het CDA. Een ‘beter gereguleerde marktwerking’ en meer differentiatie in de sturing is de visie van D’66. Marktwerking is geen doel op zichzelf en ‘doorgeschoten marktwerking en bureaucratie’ tegengaan, zegt de VVD. De CU wil ‘zorgzame gemeenschappen’ en burgerinitiatieven geholpen door een ‘dienstbare overheid’.

Overeenstemming over sommige aspecten

De politiek bandbreedte laat grote verschillen in bestuurlijk denken zien, maar over enkele thema’s is men het eens. Aanbesteding en winstuitkering zijn bij niemand populair; de regiefunctie verdient een nieuwe én zwaardere invulling; de rijksoverheid en het extern toezicht moeten slagvaardiger optreden, bijvoorbeeld bij fusies; centrale planning van een deel van het zorgaanbod; strengere toetredingsregels; meerjarige zorgcontractering; verplaatsing zorg en digitalisering; perverse productieprikkels afschaffen; noodzaak hoofdlijnakkoorden; kritische doorlichting basispakket. Ook voor een dienstverband voor medisch specialisten bestaat vrij veel steun, net als voor een activistischer gezondheidsbeleid. Veel pleidooien voor verandering dus en men wil leren van corona. Dat laatste blijkt dan vooral te gaan over de regiefunctie in de zorg. En daarover lopen de meningen wel weer flink uiteen. 

Maar over de regiefunctie denken partijen heel verschillend 

Linkse partijen verwerpen de stelsellogica, in het bijzonder de rol van de zorgverzekeraar (SP, GL, PvdA). Die rol, in hun ogen de regisserende, behoort toe aan de rijksoverheid (PvdA) of aan een publieke dienst á la het ziekenfonds (GL) , al spreekt bijvoorbeeld de PvdA ook van ‘regionale regisseurs’. Hier zien wij een krachtig pleidooi voor centrale planning en ordening. De liberale partijen VVD en D’66 willen geen stelselwijziging. Zij willen ‘de scherpe kantjes’ van de marktwerking afhalen, bijvoorbeeld door de overheid slagvaardiger te laten optreden en door meer differentiatie aan te brengen in de ordening (D’66). De christelijke partijen CDA, CU en SGP bepleiten in uiteenlopende bewoordingen een grotere rol voor of de burger c.q. de cliënt en diens verbanden of voor veldpartijen, in het bijzonder zorgaanbieders of voor de zorgzame samenleving, in het bijzonder die in de regio. Voor deze drie stromingen zijn de respectieve kernwoorden centrale planning, effectievere besturing en decentrale regie.

Dit klassieke politieke driestromenland vertaalt zich in een rolverdeling op drie niveaus: het rijk, de zorgverzekering en de regio.

De rolverdeling: het rijk

Hoewel, zoals gezegd, vooral de linkse oppositie pleit voor regie, sturing en planning door de rijksoverheid (dan wel een publiek uitvoeringsorgaan, GL), pleiten ook de meeste andere partijen voor een alertere en slagvaardigere rol van die overheid. De verkiezingsprogramma’s overziend, is het aantal taken dat men de rijksoverheid toebedeelt onafzienbaar. Voorbeelden:

• Beschikbaarheids- of nutsfunctie vaststellen en bekostigen; cruciale zorgvoorzieningen (bijvoorbeeld regionale ziekenhuizen) beschermen; wettelijke regeling hooggespecialiseerde medische zorg (GL, PvdA, SGP)
• Centraal wachtlijstbeheer (VVD) en planning noodcapaciteit bij epidemieën (SGP, CU)
• Directe aansturing van taakdelegatie en verplaatsing zorgaanbod: substitutie en innovatie (CDA, D’66)
• Kritische herijking basispakket (VVD, CDA, D’66, 50+, SGP)
• Een nationaal programma vervanging verouderde verpleeghuizen (CU)
• Wettelijke verankering, ook in de zorgverzekering, van preventie en rijksbrede coördinatie van gezondheidsbeleid (o.m. interdepartementaal Plan Gezonde Leefomstandigheden, D’66; CU)
• Centrale aansturing van de GGZ, onder meer wachtlijstbeheer (PvdA, D’66)
• Centrale regie over digitalisering, zorg op afstand en dataverkeer (VVD)
• Landelijke en regionale samenwerking ziekenhuizen afdwingen; ook een zwaarder toezicht op fusies (D’66)
• Zwaardere toetredingsregels (VVD)
• Een ander bekostigingsmodel voor het zorgaanbod: dbc’s op de schop (bijna allen)
• Vaststellen uniforme regio-indeling (D’66, CDA, CU).

En daarnaast willen veel partijen nieuwe hoofdlijnakkoorden. Het ambitieniveau ligt hoog, alles bij elkaar een topzwaar wetgevingsprogramma en taakverzwaring van de uitvoeringsinstanties (ACM, NZa). De twee hoofdargumenten zijn: wij moeten leren van de coronacrisis en het zorgstelsel functioneert niet goed.

De rolverdeling: de zorgverzekering

Op de liberale partijen VVD en D’66 na, willen vrijwel alle partijen het mes zetten in de zorgverzekering. Linkse partijen willen in wisselende bewoordingen terug naar het ziekenfonds (een publieke rol), zij het als administratieve (en dus geen regisserende) en voor sommige partijen landelijke functie. Zij willen een eventueel resterende rol van de zorgverzekeraar omgeven met publieke randvoorwaarden, bijvoorbeeld in de bekostiging. Een deel van het zorgaanbod zou men als beschikbaarheidsfunctie op niet onderhandelbare basis moeten financieren. Naast rollen voor rijk en zorgverzekeraar, zien deze partijen veel in regionale regie, inclusief budgettering en planning.

De twee liberale partijen daarentegen willen geen stelselherziening. Zij willen de zorgverzekering verbeteren door de productieprikkel in de bekostiging weg te nemen (en te vervangen door zorguitkomsten en gezondheid), door meerjarige zorgcontractering, door verticale integratie toe te staan (VVD) en door strakker toezicht op de zorgplicht (D’66). Ook willen deze partijen de stelselverantwoordelijkheid van de overheid concreter maken. De christelijke partijen sluiten zich op hoofdlijnen aan bij deze voorstellen. 

Er is enige overeenstemming tussen de partijen over enkele aspecten van de zorgverzekering: dienstverband medisch specialisten, doorlichting van het basispakket en uitsluitend vergoeding van passende of zinnige zorg, premiemiddelen niet gebruiken voor winstuitkeringen (en vergroten traceerbaarheid aanwending collectieve middelen, PvdA), aanscherping van toetredingsregels en meer algemeen actiever extern toezicht en aanpassing van het dbc-systeem (uitkomst in plaats van productie). Ook lijkt er enige consensus te zijn over vervlechting van gezondheidsbeleid en zorgverzekering en over de noodzaak enkele ‘beschikbaarheidsvoorzieningen’ op vaste, landelijke basis te vergoeden.

De rolverdeling: de regio

Direct in het oog springt, bij lezing van de verkiezingsprogramma’s, de aandacht voor de regio, bij alle partijen. Regionale regie, samenwerking, budgettering en planning zijn voor veel partijen een wenkend perspectief en een panacee voor gepercipieerd systeemfalen. Hier openbaart zich een tweede front van ambitie, naast dat van de rijksoverheid. Men lijkt aan te koersen op een tweekoppige sturing en regie: rijk en regio. De zorgverzekering beperkt zich in die tweedeling tot uitvoering. Op dat niveau – en daarmee dus ook in de zorgcontractering – positioneren politieke partijen niet meer in eerste instantie de borging van het publiek belang (kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid).

In de meeste verkiezingsprogramma’s is het begrip ‘regio’ niet scherp omlijnd. Het omvat, naast de regio in engere zin, zoals de Veiligheidsregio, de gemeente, de wijk, de zorgzame samenleving en burgerinitiatief. Het is soms een ander woord voor ‘gemeenschap’ of samenleving, voor een verzameling burgers en soms een woord voor een nieuwe bestuurslaag, inclusief de gemeente en soms ook de zorgverzekeraar, met bevoegdheden en taken. Maar in alle gevallen is het een territoriale reactie op het bestaande zorgstelsel. Eigenlijk een tweede reactie: de eerste is de zojuist genoemde nadruk op nieuwe rijkstaken: de openbaar-bestuurlijke reactie. 

Een greep uit de vele voorstellen op dit vlak:

• Naast de rijksoverheid, ‘regionale regisseurs met doorzettingsmacht’ (PvdA)
• Een ‘regionaal zorgplan en -budget’, inclusief preventie, van ‘zorgfondsen’, te weten publieke zorgverzekeraars (GL)
• Een ‘Meerjarig Regionaal Zorgplan’ van de dominante zorgverzekeraars stuurt meerjarige zorgcontracten; toetsing door de NZa (D’66)
• Duidelijke sturing en regie in de regio op basis van een ‘Zorgkaart NL’ en ‘regionale preventiefondsen’ (CDA)
• Een regiovisie met wettelijke basis en een regiobudget; een (cliënten)raad per regio; per wijk een plan voor de ouderenzorg (CU)
• Regionale afstemming zorgaanbod en zorgketens over echelongrenzen heen (50+)
• Noodzaak van een uniforme regio-indeling (CU, D’66)
• Beschikbaarheid van onder meer basisziekenhuizen op regionaal niveau regelen (SGP, CDA en veel andere partijen).

De keuze voor een regionaal concept lijkt ingegeven door verschillende overwegingen:

• De rijksoverheid kan het niet alleen en: de gemeentelijke schaal past niet bij de gezondheidszorg
• Ontevredenheid over de zorgverzekeraar als regisseur
• Dichtbij de burger, als ultieme drager van het zorgstelsel
• Regio staat voor ‘derde weg’, naast markt of overheid: de samenleving
• Door landelijk vast te stellen regionale budgetten kan men de onstuitbare groei van de zorguitgaven beperken
• Noodzakelijke gebiedsgerichtheid van het zorgaanbod (zorgketens/netwerken en dergelijke). En: ‘regio’ staat voor deïnstitutionalisering van zorgaanbod, ‘gebied’ voor ‘zorginstelling’ (als eenheid van planning, beheersing en beleid).

Kortom, positieve en negatieve keuzes voor de regio. Dat zal consensus, harde noodzaak in Nederland-coalitieland, niet gemakkelijk maken.

Een conclusie: onbalans van ambities en realisatie

Het eerste dat opvalt is het enorme ambitieniveau van de verkiezingsprogramma’s: de verwachtingen over de veranderbereidheid en -mogelijkheid van de zorgsector zijn hoog. Men presenteert in feite een omvangrijk pakket aan wetswijziging. Politieke partijen vinden blijkbaar dat de eerder deze eeuw ingezette veranderingen (Zvw, Wmo, Wlz et cetera) op de snijtafel moeten. Drie zaken vallen op. Tegenover het hoge ambitieniveau, vooral dat ten aanzien van de rijksoverheid (het wat), staat een bescheiden realisatieplan (het hoe). Niet helemaal verwonderlijk misschien, het zijn immers verkiezingsprogramma’s, maar het contrast is dit jaar wel erg groot. Een tweede punt houdt hiermee verband: de plannen van in ieder geval de oppositiepartijen impliceren een stelselherziening en wel een die nog ingrijpender moet zijn dan de vorige. Deze plannen neigen in de richting van een National Health Service (NHS). De coalitiepartijen lijken dit niet te steunen; VVD en D’66 spreken zich zelfs expliciet uit tegen stelselwijziging. Aan de formatietafel zal dit een probleem zijn. Een derde punt in dit verband is de magere argumentatie onder alle ambities en veranderplannen: de analyse. Waarom presenteert men deze ingrijpende plannen? Wat zijn de problemen, wat is het perspectief, hoe weegt men oplossingsrichtingen?

Een conclusie: op weg naar tweestromenland Rijk-Regio

Een tweede opvallend punt is de transformatie van het klassieke driestromenland naar een tweestromenland. De ingewikkelde en drukbezette Nederlandse polder van de gereguleerde marktwerking lijkt teruggebracht tot het duo rijk-regio. Politieke partijen zoeken de oplossing voor problemen, bijvoorbeeld de zorgelijke uitgavengroei, in een regionaal concept, meestal in wat abstracte termen neergezet. Dat abstracte is enerzijds begrijpelijk (verkiezingsprogramma’s immers), anderzijds problematisch. Nederland kent nu eenmaal die bestuurslaag niet en al helemaal niet een regionale budgetverantwoordelijkheid. Dus hoe creëren wij die de komende vier jaar? En hoe maken wij die laag vervolgens oplossingsvaardig? De verwachtingen zijn hier bij veel partijen hooggespannen, terwijl zeker de medische zorg niet vertrouwd is met het regioconcept en juist meer in landelijke richting tendeert. Opvallend is ook dat in feite de speelruimte van de regio (toch voorwaarde voor creatieve oplossingen) in veel programma’s aanzienlijk is ingeperkt door wettelijke kaders en budgetten, om nog maar te zwijgen van de door de meeste partijen gewenste hoofdlijnakkoorden. Politieke partijen lijken hier hun wantrouwen in de bedoelingen van private spelers (zorgverzekeraars en -aanbieders) te vertalen in een sterk gereguleerd en paradoxaal genoeg centralistisch tweestromenland rijk-regio. Het is bovendien de wedergeboorte van de budgettering van de jaren ’80, zij het dat nu regio’s en niet instellingen object van budgettering zijn. Een tweestromenland in de greep van territoriale, beheersmatige en openbaar-bestuurlijke reflexen. Dit duidt op een culturele revolutie, kijkend naar de traditie van het zorgstelsel: de territoriale decentralisatie. Dat laatste had nu juist altijd een andere besturingslogica (private spelers borgen het publiek belang met een stelselverantwoordelijke rijksoverheid). Veel politieke partijen zijn blijkbaar niet gelukkig met de manier waarop tot nu toe de publieke belangen zijn geborgd.

Een conclusie: geen vertrouwen in de burger 

Wat tenslotte opvalt in de verkiezingsprogramma’s is de aanbodgerichtheid en het vaak procedureel karakter van de plannen. In veel programma’s resulteert dat in een op afstand plaatsen van de burger en in een vaak afwezige cliënt. Alleen de premiebetaler wordt bedacht met lagere eigen betalingen en premies en een soms ongeclausuleerd ‘recht op zorg’ (de eigen verantwoordelijkheid is verdwenen). ‘Zorg is een basisrecht, zegt het CDA.  Een aantal partijen (GL, PvdA) geeft de burger weliswaar een plek in regionale planvorming, maar dat lijkt een procedurele bejegening en vaak ook lippendienst. Het voortouw ligt bij zorgverzekeraars en -aanbieders. Maar weinig partijen geven burger en cliënt een stevige plek in de ‘harde’ besluitvorming (bijvoorbeeld die over de geldstromen). Zo krijgt het pgb in de meeste programma’s een bescheiden plaats, met uitzondering in die van GL, CU, D’66 en VVD. Van die partijen kiest maar een voor Persoon Volgende Financiering (VVD) en maar twee voor ‘Samen beslissen’ en voor meer zeggenschap voor burgers (coöperaties) en cliënten (D’66 en CU). Zoveel woorden over de zorgverzekeraar, over passende zorg, over marktwerking, zo weinig over de burger en diens zeggenschap over zorgaanbod en -middelen. ‘Taxation without representation’: voor veel politieke partijen blijkbaar geen probleem als het om de zorg gaat.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Paul van der Velpen.

Als je preventie breed opvat gaat het over alles wat er in een programma kan staan: van kinderopvang, schuldsanering tot volkshuisvesting. Ik heb gekozen voor een smalle definitie van preventie.: stimuleren van Bewegen (stimuleren), Roken (terugdringen), Alcohol (matigen), Voeding (verbeteren), Ontspanning (bevorderen). En aan die klassieke BRAVO-thema’s heb ik leefomgeving en infectieziektenpreventie toegevoegd. Ik besteed hier geen aandacht aan de positie van preventie in  het publieke bestel (bekostiging en sturing), daarover later  meer. Per onderwerp geef ik summier aan wat er te vinden is in de programma’s. De actuele reeds gepubliceerde programma’s zijn allen te vinden op internet op de websites van de politieke partijen, specifieke verwijzingen zijn achterwege gelaten. Tot slot geef ik kort  mijn eigen conclusies weer.

Bewegen

Zes partijen willen sporten bevorderen. De PvdA, GL,DENK  en PvdD willen sporten ook meer voor mensen met laag inkomen mogelijk maken.  Daarnaast wil de PvdA gym op iedere basisschool en GroenLinks wil dat zwemles weer een standaard onderdeel van het basisonderwijs wordt.

Roken

De meest effectieve maatregelen om roken terug te drinken is drastische verhoging van accijns en substantiële vermindering van verkoopplekken. Dat hebben D66, GroenLinks, DENK, SGP en PvdD expliciet in hun programma staan. CU houdt vast aan de aanpak van Nationaal Preventieakkoord, en wil dat tabak alleen nog wordt verkocht in speciaalzaken en in zomer 2022 moeten alle terrassen rookvrij zijn. De PvdA noemt dergelijke maatregelen niet, maar geeft wel aan te streven naar een rookvrije generatie. D66 en GroenLinks willen ook de gezondheidsschade door meeroken beperken. DENK wil de minimumleeftijd voor het verkrijgen van tabak naar 21 jaar en wil roken ontmoedigen door rookruimten op het werk en vliegvelden te sluiten.

Voor e-sigaretten gaan, als het aan D66,CU, PvdD en SGP ligt, dezelfde regels gelden als voor gewone sigaretten en daarbovenop wil D66 een verbruiksbelasting op e-sigaretten invoeren. CU wil dat voor e-sigaretten geen andere smaken worden toegestaan dan de standaard tabakssmaak.

Alcohol

Vier partijen besteden aandacht aan het gebruik van alcohol. GroenLinks wil “op jongeren gerichte alcoholmarketing” terugdringen. PvdD wil reclames voor alcohol verbieden en voorlichting aan jongeren over schadelijke effecten uitbreiden. De SGP wil een pakket van maatregelen:  een reclameverbod voor alcoholhoudende dranken, hogere accijns op alcohol (wil DENK ook), minimumprijzen voor alcoholhoudende dranken, jongeren die de fout ingaan krijgen verplicht voorlichting over de risico’s van alcoholmisbruik. Evenals de PvdD wil de SGP de handhaving door gemeenten versterken. DENK wil de minimumleeftijd voor verkrijgen van alcohol verhogen naar 21 jaar, en alcohol-aanbiedingen verbieden. CU wil minimumprijzen voor alcoholische dranken, en een verbod op alcoholreclame.

Voeding

Voedingsindustrie, regelgeving en marketing

Elf partijen besteden aandacht aan voeding. De PvdA vindt dat de Europese regels t.a.v. hoeveelheid suiker, zout, verzadigde vetten en kunstmatige toevoegingen in ons voedsel strenger moeten. Daarbovenop maken we met de voedingsindustrie sluitende afspraken voor gezonder voedsel. Ook VVD,CDA, SGP en D66 kiezen voor het maken van afspraken. D66 voegt er aan toe: als deze afspraken onvoldoende resultaat hebben, leggen we hier verplichtingen op. PvdD wil via wettelijke normen zorgen dat we minder zout, suiker en vet eten. Tot die tijd komt er een verbod op promotie van deze producten

GroenLinks wil op jongeren gerichte fastfoodmarketing terugdringen. De PvdA gaat verder, en wil een  wettelijk verbod op alle marketing voor ongezonde producten gericht op kinderen. In iets andere bewoordingen willen het CDA,CU en PvdD dit ook. NLBeter kijkt niet alleen naar kinderen/jongeren en is voorstander van het “verbieden van sponsoring door producenten van ongezonde voeding en strengere regelgeving voor reclame op ongezonde producten en diensten”

Belastingen, verkoop en beschikbaarheid

D66, PvdD,CU en PvdA zijn voor een suikertaks. SGP wil geen suikertaks, maar wel een verbod op stuntprijzen en kortingsacties op suikerrijke dranken. De PvdD wil niet alleen een suikertaks, maar ook dat  ongezond eten  hoger wordt belast bij de fabrikant. De CU verwoordt het positief en wil de keuze voor gezond eten en drinken aantrekkelijker maken dan voor ongezonde producten met suikers en vetten door fiscale prijsprikkels.

PvdA: Nultarief BTW op groente en fruit. Dat lijkt op wat DENK (lager Btw-tarief op  groente en fruit), SP (belasting op gezonde voeding omlaag)  en PvdD (geen Btw op – biologische- groente en fruit) willen.  

PvdD heeft aanvullende maatregelen om tot een gezondere voedselomgeving te komen: minder fastfoodwinkels en snackbars, schoolontbijt, geen frisdrank-en snackautomaten op school, en gezonde voeding en drank in sportkantines.

Overgewicht bij jongeren wil de CU aanpakken door de aanpak Jongeren op Gezond Gewicht uiterlijk in 2025 in elke gemeente in te voeren.

Ontspanning

PvdD besteedt aandacht aan ontspanning, preventie en mentale gezondheid. Daarbij wordt het onderwijs als belangrijk aangrijpingspunt genoemd: Een goede mentale gezondheid begint op school. CU wil meer investeren in zelfmoordpreventie en in de wet publieke gezondheid wil opnemen dat gemeenten er actief werk van maken.

Leefomgeving

Een gezonde leefomgeving (ruimte, groen etc.) is een belangrijke factor om ongezondheid te voorkomen. Drie partijen besteden er expliciet aandacht aan.  PvdA vindt dat het Rijk een masterplan moet maken om het sporten in de buitenlucht zo laagdrempelig mogelijk te maken. De PvdD heeft een soortgelijke ambitie: Fietsers en voetgangers krijgen de ruimte. En kinderen moeten kunnen buitenspelen in een veilige en uitdagende omgeving. CU wil extra geld voor gemeenten voor het inrichten van openbare beweegplekken en sportaccommodaties.

De PvdD en D’66besteden aandacht aan de luchtkwaliteit: normen moeten strenger en concrete maatregelen moeten worden genomen 

Verder wil PvdD woonwijken en steden flink vergroenen en wil D66 werken aan gezondheid door te investeren in het schimmelvrij maken van te vochtige huizen – dit zorgt nu voor veel gezondheidsklachten.

Infectieziekten

De VVD is de enige politieke partij die uitgebreid aandacht besteedt aan infectieziekten. Ook onderkent de VVD het risico van overmatig antibiotica gebruik . Over vaccinatie stelt de VVD voor: 1.wettelijk plicht voor kinderopvang om ongevaccineerde kinderen te weigeren,2.het belang van vaccineren onder de aandacht te brengen en3.uitbreiding rijks vaccinatieprogramma. De CU is voor het goed informeren over vaccineren, voor stimuleren, maar tegen vaccinatiedwang. De SP is de enige politieke partij die de mondzorg met preventieve controles voor kinderen wil verbeteren. 

Gezondheidsvoorlichting

Diverse politieke partijen willen aan de slag met gezondheidsvoorlichting. De VVD heeft het  over preventie rond een ongezonde levensstijl, met het nationaal preventieakkoord als leidraad. De PvdA en PvdD willen dat de overheid zorg draagt voor een goede voorlichting over de gezondheidsrisico’s van het gebruik van softdrugs. De PvdA wil daarnaast kinderen tot 18 jaar beschermen tegen gebruik van drugs. PvdD noemt de volgende maatregel: Er komen geen nieuwe coffeeshops in de buurt van scholen. Het CDA zet in op actieve gezondheidspreventie met een laagdrempelig advies over gezond leven en bewegen.

Conclusie: articuleer eerst het doel van preventie, neem dan concrete passende maatregelen, en breng sturing aan.

De meeste partijen besteden aandacht aan preventie. Dat is winst voor de volksgezondheid. Vaak is het doel dat door preventie de zorgkosten zullen dalen.  Hier past enige ontnuchtering. Preventie kan leiden hogere levensverwachting, maar dat wil niet vanzelfsprekend zeggen dat de zorgkosten omlaag gaan. Als mensen langer leven zullen ze ook meer zorgkosten gaan verbruiken. Politieke partijen doen er goed aan om het doel van preventie scherp te stellen. Dat kan zijn “een vitalere bevolking” (meer gezonde levensjaren), waardoor mensen minder kwetsbaar zijn voor virussen, het ziekteverzuim daalt, en burgers meer vrijwilligerswerk en mantelzorg zullen doen. En een doel kan zijn om de sociaal economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Op alle BRAVO-elementen benoemen politieke partijen concrete maatregelen. Komen er concrete, ambitieuze doelen waar betrokkenen zich aan moeten houden? Wie gaat knopen doorhakken of wordt preventie weer een voetnoot in het regeerakkoord?  In een volgend artikel meer over wat politieke partijen in hun verkiezingsprogramma’s hebben staan over financiering en sturing van de zorg (en preventie).

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: op 11 februari 2021 vindt het Congres Juiste Zorg op de Juiste plek; voor, tijdens en na de Covid-19 uitbraak plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!

Door Robert Mouton.

Pogingen om met resultaatgericht denken de groeiende vraag, en daarmee de kosten, in de zorg in te dammen stuiten sinds Dunning (1991) op een weerbarstige werkelijkheid. Robert Mouton, filosoof van huis uit, probeert om zonder theorieën en jargon aan te geven waar de schoen wringt door te wijzen op handelingsmotieven. De morele zorgplicht van de zorgverlener en zijn verantwoordelijkheid om te bepalen wat “verantwoorde zorg” is (WGBO) kunnen (hard) botsen met een manier van redeneren die stelt dat effectiviteit maatgevend moet zijn (voor pakketopname, als betalingstitel, als inkoopobject…).

Passende zorg

Nu onlangs het rapport van de Nza en het ZINL ‘samenwerken aan passende zorg” is verschenen en VWS de discussienotitie “zorg voor de toekomst” het licht heeft doen zien, is het zaak stil te staan bij achterliggende gedachten. Gepleit wordt in beide stukken voor passende zorg. Deze instanties bedoelen effectieve zorg, resultaatgerichte zorg of zelfs waardengedreven zorg: zorg waarvan kan worden vastgesteld dat het effect sorteert. Zij vinden dan ook dat behandelaar en patiënt zich hiervan bewust moeten worden. Eén ding leid ik er uit af. De zorg is in de ogen van de genoemde ZBO’s (zelfstandige bestuursorganen) en voor VWS voor een deel een onnodige kostenpost: onnodig omdat de zorg niet (overal) effectief is. En daarnaast moet ingegrepen worden omdat de zorg onbetaalbaar wordt. Het onbetaalbaarheidsargument is een Nza-argument en het niet-effectief-argument is een ZINL-argument. Gecombineerd zeggen ze, en VWS zegt dat na: het moet anders, effectiever en liefst ook met een ander afrekeningsprincipe: betaling van ineffectieve zorg zou vermeden moeten worden. Deze formuleringen zijn allemaal zodanig dat niemand het er mee oneens kan zijn.  De strekking ervan is dat we af moeten van “het leveren van onnodige zorg of van verkeerde inzet van zorg” . Maar let op, met deze stelling wordt feitelijk beweerd dat de effectiviteit van de zorg te wensen overlaat en dat daar veel aan te doen is. En deze stelling wordt niet in de rapportage onderbouwd.  Dit gebeurt natuurlijk wel elders, maar voor het unieke geval geldt altijd dat er achteraf een oordeel over te geven is: als de oncoloog een chemokuur toedient die niet aanslaat dan is dat achteraf inderdaad niet effectief. Met een eerder programma van ZINL, gesubsidieerd door VWS, maakte de Rekenkamer onlangs korte metten: verwachtingen konden niet waargemaakt worden. Hierover rapporteerde deze nieuwsbrief eerder. 

De dokter en de beleidsmaker

Hier ga ik in op een achterliggend gedachtengoed: dat effectiviteit hetzelfde zou zijn als het behalen van goede resultaten. En dat het daarom ook logisch zou zijn dat afrekening op resultaten plaats zou kunnen vinden. Ik geef daarbij de volgende overwegingen.

1) De arts^[1] handelt volgens een bepaalde ethiek. Deze is vastgelegd in de Nederlandse artseneed die hij heeft afgelegd om zich maximaal in te spannen voor de (ene) patiënt. In de toelichting op deze eed staat dan ook: “De tekst begint met een persoonlijke verklaring van toewijding aan de medemens: het belang van de patiënt wordt voorop gesteld”. Deze inspanning staat zodanig geformuleerd dat er juist geen kosten of resultaten aan gekoppeld zijn. Dit is niet zomaar achterwege gelaten: er is sprake van een plicht, niet per definitie van een resultaat, al stuurt de arts daar vanzelfsprekend wel op. De navigatie wordt als het ware op een adres gericht, de weg er naar toe wordt gereden, soms met grote, soms met weinig verwachtingen, en onderweg doen zich veranderingen voor. En of het ingetoetste adres bereikt wordt is maar de vraag. In principe verwacht de patiënt de inspanning en hoopt hij op het resultaat. Deze deels onvoorspelbare weg is als het goed is met hem doorgenomen.

2) De variëteit en morbiditeit van problemen bij veel patiëntgroeperingen is groot en een behandeling of resultaat van een behandeling is tevoren lang niet altijd of soms moeilijk te kwalificeren, laat staan te kwantificeren.  Hier botst het telkens unieke geval uit de geneeskundige praktijk met de roep om collectieve benaderingen vanuit de bedrijfskunde of de beleidstheorie: er wordt met twee verschillende talen gesproken.  Is de ene taal gericht op de individuele unieke situatie waar een inspanning voor wordt geleverd (plicht), in het andere geval wordt gezocht naar algemeenheden en (wetenschappelijke) onderbouwingen om juist te abstraheren van het unieke geval: om effectiviteit in te schatten. De professionele autonomie en verantwoordelijkheid kan met dat laatste in het geding komen en de focus op resultaat kan de inspanningsplicht verdringen. Sterker, er kan angst om zich in te spannen ontstaan. Tegelijk: de zorgverlener die zich alleen op zijn inspanningsplicht beroept doet iets verkeerd en de zorgverlener die zich alleen op bewezen effecten richt vergeet de uniciteit van het voorkomende geval daarin te betrekken. Nu kan de zorgverlener vanuit zijn professionaliteit hierin telkens een evenwicht zoeken. Maar kunnen beleidsmakers, inkopers, pakketbeheerders en kostenbewakers dat ook? Zij zijn vaak noch geschoold, noch zijn zij aanwezig in de spreekkamer.

3) Uitkomstenmeting en het maken van oorzaak-gevolg-analyses is een vak. Je kunt niet volstaan met een enquête onder een aantal patiënten. Iedereen die dat vak verstaat weet dat met vele factoren rekening gehouden moet worden. En dat een uitkomst uiteindelijk maar een indicator is voor het telkens unieke geval in de spreekkamer. Zonder een vorm van accreditatie van instanties die uitkomstmetingen doen zal er twijfel bestaan over validiteit, juistheid en toepasselijkheid: zeker als degenen die de meting verrichten een financieel belang hebben.

Resultaatdenken en de gevolgen daarvan

Resultaat- of uitkomstgerichte zorg is nauwelijks meer weg te denken. In zowel het vigerende regeerakkoord als in de hoofdlijnakkoorden neemt het een prominente plaats in: vele partijen stellen doelen, doen onderzoek en maken rapporten, allen gericht op het duidelijk maken van effectiviteit om het vervolgens inzet te maken voor bijvoorbeeld behandelingsbeleid, inkoopbeleid of voorlichting. 

De drie genoemde overwegingen leiden tot de vraag waar de ethiek van de (toekomstige) zorginkoper (resultaat afrekenen) toe zou leiden indien deze lijn strikt wordt  doorgezet. Zou dat betekenen dat artsen alleen patiënten mogen behandelen als ze resultaat gaan boeken volgens de ideeën van de inkoper? Wordt de ethiek van de arts dan anders? Gaat hij patiënten weren of selecteren? Gaat de zorgverkoper (dan juist!) contracteren op maximaal inkomen, omzet en productie? Wat heeft dit voor premie- en volksgezondheidseffecten? Ondermijnt het de professionaliteit (autonomie) zodanig dat vertrouwen ondermijnd wordt? Waar gaan patiënten zonder resultaat(verwachting) dan heen? Wordt behandeld zonder vergoeding? Verdwijnen de klachten vanzelf? En last but least: wordt verantwoorde zorg (WGBO) ingeperkt tot zorg waarvan het resultaat (achteraf dus) gebleken is?

Het lijkt er op dat met het resultaatgerichte denken een weg wordt ingeslagen die precies brengt wat niemand, ook de inkopers niet, wil: het kan leiden tot pervers gedrag van verkopers en kopers (alleen behandelen wat zeker tot resultaat leidt), tot uitsluiting van patiënten (idem), tot kostenverhoging (wat kost niet-behandelen?) en tot ondermijning van ons solidaire stelsel (mogelijke beperking van het zorgdomein). Natuurlijk is het zo dat kosten in ieder gezondheidszorgbeleid een rol spelen, niemand is zo naïef om dat te ontkennen, maar op het moment dat alleen de resultaatdenkers aan het stuur staan dan wordt de eigenheid van de geneeskunde – en de zorg – ontkend: deze is natuurlijk op een resultaat gericht, maar voorop staat dat er een morele plicht is.

Is er een alternatief?

Om de botsing tussen twee werelden te voorkomen is het zaak dat de ene wereld begrip heeft voor de andere en vice versa. De professional die vanuit zijn plichtsbesef handelt moet natuurlijk oog hebben voor de uitkomsten van onderzoek op een hoger aggregatieniveau dan n=1, zonder zijn plicht jegens de patiënt te verzaken en met inachtneming van zijn eigen professionele verantwoordelijkheid: om verantwoorde zorg te leveren (WGBO). De uitkomst- of resultaat-afrekenende beleidsmakers en uitvoerders zullen aan de andere kant respect moeten tonen voor die professionele verantwoordelijkheid en de consensus binnen de professie. Een benadering die beide handelingsperspectieven insluit is die van de voortdurende kwaliteitsverbetering: een cyclus waarin partijen naast elkaar werken om inspanningsplicht te laten stroken met een telkens betere effectiviteit. In hoeverre ook kosteneffectiviteit daarbij een rol speelt of gaat spelen is een verwante discussie, waar hier niet verder op ingegaan wordt.

Conclusie

We moeten een nieuw evenwicht vinden tussen de zorgplicht van artsen, medisch handelen bij schaarste en betaalsystemen.  Door alleen te pleiten voor passende zorg en afrekenen op resultaat redden NZa, ZINL en VWS het niet. De morele zorgplicht zit diep ingebakken in onze cultuur. Daar plukken u en ik overigens de vruchten van.

---

^[1] arts en geneeskunde zijn hier exemplarisch, e.e.a. geldt ook voor andere disciplines.

Door Guus Schrijvers

Eind oktober stuurde VWS-Minister Van Ark naar de Tweede Kamer een evaluatie  van de CIZ-indicatiestelling.  Deze heeft meerwaarde. Twee punten kunnen anders: het meewegen van mantelzorg bij de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg (Wlz) én het niet meer afgeven van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) maar van indicaties op maat. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder de evaluatie en de voorzichtige voorstellen tot verandering.

Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 

 De waarde van onafhankelijke indicatiestelling in de Wlz, dat is de titel van de recente evaluatiestudie die het adviesbureau AEF uitbracht aan het Ministerie van VWS.  De publicatie telt 63 pagina’s verdeeld over zes hoofdstukken en drie bijlagen. Na twee inleidende hoofdstukken met aanleiding en probleemstelling introduceert AEF in hoofdstukken 3 en 4 haar evaluatiemethode: de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA). Deze vergelijkt een nuloptie met een alternatief. Als nuloptie fungeert de centrale, onafhankelijke indicatiestelling en als alternatieve optie  de indicatiestelling door decentrale zorgaanbieders. In hoofdstukken 5 en 6 presenteert AEF haar uitkomsten waarvan de drie bijlagen de berekeningen bevatten.  De lezers die niet bekend zijn met de MKBA raad ik aan de heldere uiteenzetting daarover in hoofdstukken 3 en 4 te lezen. Hieronder komen alleen de probleemstelling en de uitkomsten aan bod.

Acht vormen van meerwaarde 

De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat is de maatschappelijke meerwaarde van een onafhankelijke (en centrale) indicatiestelling voor de Wlz, ten opzichte van een situatie waarin zorgaanbieders deze verantwoordelijkheid hebben? Deelvragen zijn 1. Waaruit bestaat de maatschappelijke meerwaarde? 2. Wat is de omvang in euro’s van de maatschappelijke meerwaarde? 3. Hoe is de meerwaarde mogelijk nog te vergroten ten opzichte van de huidige situatie?

De AEF-onderzoekers  benoemen acht vormen van meerwaarden van de bestaande CIZ-indicatiestelling ten opzichte van de alternatieve optie: 1. Minder onterechte toegang tot de Wlz; 2. minder verkeerd geïndiceerde zorgprofielen; 3. minder crisisopnamen door kort wachten op een indicatie; 4. meer eigen bijdragen van cliënten door gepaste indicatiestelling; 5. meer keuzevrijheid in de leveringsvorm; 6. efficiency winst bij het verzamelen van landelijke informatie; 7. minder indicatieadviseurs nodig door schaalvoordelen; 8. meer handen aan het bed, want zorgverleners hoeven niet te indiceren.   

Meerwaarde van 163 miljoen euro per jaar

Van elke meerwaarde toetsen de AWEF onderzoekers (op basis van door derden verricht veldonderzoek), of deze inderdaad bestaat  en wat de omvang is. Ik geef een voorbeeld van de auteurs voor de eerste twee meerwaarden. In 2017 en de eerste helft van 2018 vond het Experiment Regelarme Instellingen (Erai) plaats als onderdeel van het VWS programma Waardigheid en Trots. Gedurende dit experiment brachten zorgaanbieders 2615 indicatie-adviezen uit die zij daarna voorlegden aan het CIZ.  Hiervan beoordeelde het CIZ 2347 (gelijk aan 90 procent) als correct. Bij 59 adviezen (2 procent) verleenden zorgaanbieders onterecht toegang tot de Wlz en bij de overige 209 adviezen (8 procent) indiceerden zij  een verkeerd zorgprofiel. Door de uitkomsten van deze steekproef te extrapoleren naar de ca. 300.000 afgegeven indicaties per jaar en te vermenigvuldigen met de gemiddelde waarde in euro’s per indicatie berekenen zij een meerwaarde van 107 miljoen euro. Op vergelijkbare manieren bepaalden de onderzoekers de financiële invulling van andere vormen van meerwaarden. In totaal levert de MKBA, op deze manier berekend, 163 miljoen euro per jaar aan meerwaarde op. Om te voorkomen dat dit getal een eigen leven gaat leiden,  bieden de onderzoekers in hoofdstukken 5 en 6 andere vooronderstellingen aan, die evenwel volgens hen minder waarschijnlijk zijn.  Ik ben het eens met hun berekenwijze, maar vind de aangegeven mechanismen achter elke soort meerwaarde interessanter dan het precieze bedrag ervan.

Maatwerkprofielen leiden tot lagere kosten van de Wlz

Bij de huidige CIZ-indicatiestelling stelt de indicatiesteller het benodigde zorgprofiel vast op basis van de problematiek van de persoon in kwestie. Het Rijk heeft deze zorgprofielen vastgesteld. In totaal bestaan er veertig. Daarin brengt het CIZ jaarlijks die 300.000 personen onder. Zij vertonen een grote onderlinge diversiteit in problematiek, behoeften en omstandigheden. Deze diversiteit is volgens de AEF onderzoekers niet te vangen in de genoemde veertig  zorgprofielen.  Wanneer al op het niveau van de indicatiestelling de profielen meer op maat gesneden kunnen worden, leidt dit tot meer passende zorg maar ook tot meer doelmatige zorg. Dit maatwerk biedt ruimte om aan deze individuele indicatiestelling een voucher te verbinden waarmee cliënten kunnen winkelen bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Hierover schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.

Mantelzorg meewegen bij de indicatiestelling

Momenteel neemt de CIZ-adviseur slechts de cliënt en diens zorgvraag mee bij de indicatiestelling voor de Wlz. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld de Wmo, waarin ook de mantelzorger van de persoon in kwestie een plek krijgt bij het bepalen van wat nodig is. De Wlz kent thans verschillende leveringsvormen  waarbij de cliënt thuis blijft wonen. Ik noem volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of om de zorg zelf te regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het is goed denkbaar dat bij het breed meenemen van de omgeving van de cliënt het proces van indicatiestelling in een aantal gevallen een intramurale Wlz-indicatie niet nodig blijkt. Vanuit de problematiek en de wensen van de cliënt,  leidt dit tot een daling van de maatschappelijke kosten én een toename van de kwaliteit van leven.

Kortom

Op een schaal van vijf sterren verdient dit AEF-advies er vier. De gebruikte MKBA biedt veel inzicht in de mechanismen van de meerwaarden. De berekeningen zijn voldoende maar niet perfect. De twee suggesties over maatwerk-indicaties en mantelzorg meewegen vormen food-for-thoughts voor beleidsmakers zoals regering, Tweede Kamer, zorgkantoren en zorgaanbieders.  

Bespreking van:” Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten – Een retrospectieve analyse van calamiteitenrapportages uit 28 algemene Nederlandse ziekenhuizen”, uitgevoerd in een samenwerking tussen het Nivel en Amsterdam Public Health research institute van Amsterdam UMC, november 2020 

Door Evelien Beentjes, organisatie-ontwikkelaar en coach in de zorg

Inleiding 

De ziekenhuizen van de Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen (SAZ) hebben een gezamenlijke calamiteitencommissie in het leven geroepen. Zij willen “onderling calamiteiten uitwisselen om thematische leerpunten op sectorniveau te formuleren en hiermee de veiligheid in ziekenhuizen te bevorderen”. Een onderzoek wordt gestart. 

Onderzoek

De ziekenhuisoverstijgende analyse wordt bemoeilijkt door het feit dat ziekenhuizen gebruikmaken van verschillende methoden voor het calamiteitenonderzoeken. In dit onderzoek is eerst een generieke methode voor het ziekenhuisoverstijgend analyseren van calamiteiten ontwikkeld. Vervolgens is deze generieke methode gebruikt voor de analyse van calamiteitenrapportages uit verschillende algemene ziekenhuizen. 

Het onderzoek beoogt onderstaande onderzoeksvragen te beantwoorden:

 1) Op welke manier kunnen calamiteiten op ziekenhuisoverstijgend niveau worden geanalyseerd?

 2) Welke leerpunten komen naar voren bij een ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten?

Voor het antwoord op vraag 1 wordt een nieuwe tool gemaakt de zgn. generieke analyse methode (GAM).

Voor het onderzoek naar vraag 2 wordt gefocusseerd op een viertal gebieden: Diagnostisch proces op de spoedeisende hulp, medische technologie, antistollingszorg en de vitaal bedreigde patiënt.

Pluspunten

• De GAM is voor dit onderzoek ontwikkeld. Het maakt de verschillende methoden van calamiteitenonderzoek, die in de ziekenhuizen worden gehanteerd, vergelijkbaar. Daarnaast zijn de meest recente inzichten op het gebied van veiligheid, die in géén van de gehanteerde methoden is ingebed, toegevoegd in de GAM. Dit betreft veiligheidsergonomie (interactie mensen en andere delen van het sociotechnische systeem) en Efficiency-Thoroughness Trade-Offs (ETTOs), dit zijn afwegingen tussen efficiëntie en veiligheid, waarin in de praktijk steeds keuzes in moeten worden gemaakt. Dit maakt de GAM een innovatief analyse instrument, een helder en overtuigend antwoord op de eerste onderzoeksvraag.
• Het ziekenhuisoverstijgend analyseren leidt tot meer systeemgerichte leerpunten die ingaan op terugkerende en achterliggende patronen in calamiteiten, dan bij calamiteitenonderzoek per ziekenhuis.
• Van de vier gekozen thema’s worden kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen bijzonder inzichtelijke samengevat. Deze zijn ook in handzame infogrammen weergegeven. Een toch aanzienlijk aantal rapporten samengevat in enkele A4tjes die niets aan duidelijkheid te wensen over laten is het antwoord op de tweede onderzoeksvraag.

Kritiekpunten

• Geconstateerd wordt dat de ziekenhuizen behoorlijk verschillende methoden gebruiken: Prisma, SIRE of Tripod-bèta. Iedere methode heeft een eigen aanpak en focus. De optie om als ziekenhuizen gezamenlijk te kiezen voor een uniforme systematiek komt in het onderzoek alleen als aanbeveling voor een vervolg aan de orde. In plaats van harmonisatie aan de voorkant wordt gekozen voor het maken van een nieuwe tool (GAM). Hiermee worden de verschillen aan de achterkant, nadat de calamiteitenonderzoeken lokaal zijn gedaan, de overbrugt. Deze dubbeling  is arbeidsintensief en leidt er ook toe dat de nieuwe elementen (veiligheidsergonomie en ETTOs) nauwelijks gevuld kunnen worden.
• De uitkomsten van de kenmerken, oorzaken en verbetermaatregelen per thema zijn dan uitgezoomd van de individuele calamiteiten en dat levert meer systeem gerichte verbetermaatregelen op. Bijvoorbeeld “Om de zorg rondom antistolling veiliger te maken, zou het antistollingsbeleid meer op elkaar moeten worden afgestemd” of “Het lijkt relevant om de communicatie tussen zorgverleners op de SEH en in consult gevraagde specialisten te verbeteren”. Maar het punt is dat deze verbetermaatregelen voor mensen die binnen die thema’s werkzaam zijn, medici, managers en bestuurders, geen nieuws bevatten. De uitkomsten leiden tot de bevestiging van bestaande kennis, maar daarmee zijn in de praktijk complexe problemen op nieuw geadresseerd. Leerpunten zijn benoemd maar er is nog niet geleerd. 

Beschouwing

Een eyeopener was voor mij het grote verschil in gehanteerde methodieken van calamiteitenonderzoek, terwijl bij geen van deze methoden belangrijke nieuwe inzichten op het gebied van veiligheid zijn ingebed. De GAM, is een reparatie om deze verschillen en omissies het hoofd te bieden zodat toch gezamenlijk naar de calamiteiten kan worden gekeken. Innovatiever zou zijn om de verouderde methodiek te verlaten en gezamenlijk één nieuwe methodiek te ontwikkelen zodat reparatie niet meer nodig is. En het goede nieuws is dat deze nieuwe methodiek al grotendeels is ontwikkeld met de ontwikkeling van de GAM. 

De inhoudelijke uitkomsten uit de vergelijking van de calamiteitenonderzoeken zijn duidelijk maar weinig verrassend. Mogelijk kan de kennis door de stevigheid van het onderzoek aan legitimiteit winnen, maar zeker om echt te kunnen leren van elkaar is meer nodig. Daarbij is een belangrijk aspect dat calamiteiten onderzoek focust op wat mis gaat, terwijl de ontwikkeling van Safety I naar Safety II juist gebaseerd is op de idee dat je leren van wat mis gaat in een breder perspectief moet plaatsen wil het leren effectief zijn. In het kader van Safety II moet aanvullend gekeken worden welke verbetermaatregelen succesvol zijn geïmplementeerd en hoe dat is gelukt. Daarnaast zijn juist de situaties waar opvalt dat de calamiteiten ontbreken, het analyseren waard. Door ook deze aanvullende kennis te generen kan makkelijker worden geleerd. Alleen door de gap tussen leerdoelen en leren te slechten kan immers calamiteitenonderzoek bijdragen aan veiligheid.