Guus Schrijvers

Recensent: Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg

Physician Assistants (PA’s) en Verpleegkundig Specialisten (VS) hebben na een relevante HBO-opleiding en praktijkervaring elk een andere masteropleiding gevolgd die tot bepaalde (medische) bevoegdheden leiden (zie p.12). Daarmee zijn ze inzetbaar in de anderhalve lijn: plaatsen waar oorspronkelijke ziekenhuiszorg in samenwerking met de eerste lijn buiten de muren van het ziekenhuis plaatsvindt. De HAN onderzocht in opdracht van het Platform VS en PA of en hoe dit gebeurt en of de inzet groter kan. 

De onderzoeksvraag

De vraag is of door de inzet van de physician assistant en de verpleegkundig specialist de gezondheidszorg toegankelijk is te houden en de kosten te beheersen, tegen het licht van een stijgende zorgvraag (p.4). In het rapport is echter geen berekening te vinden. 

Opzet

Het rapport bevat 65 pagina’s inclusief bijlagen. Het onderzoek bestaat uit drie onderdelen: 1. een literatuurstudie, 2. interviews en 3. beschrijvingen van praktijkvoorbeelden. Deze zijn besproken binnen een projectgroep en een uitgebreidere klankbordgroep. Daarnaast is een bezoek gebracht aan een primary care centre in Birmingham (VK). De bevindingen uit deze onderzoeken zijn vertaald naar conclusies en aanbevelingen. Er is een samenvatting, vraagstellingen zijn expliciet gemaakt op p.11, begrippen zijn verhelderd en bevindingen, conclusies en aanbevelingen (p.14-15) staan apart vermeld. Een duidelijke één-op-éénkoppeling tussen de vraagstelling, conclusies en aanbevelingen ontbreekt.

Het onderzoek

De literatuurstudie (bijlage 1) betreft alleen de verpleegkundig specialist in een aantal Angelsaksische landen (p.26), waarbij de kwaliteit van de literatuur matig was en de definities van VS uiteen liepen (p.25). In de discussie op p.32 lezen we dat de kwaliteit van zorg in de anderhalve lijn en in ziekenhuizen weinig verschil maakt, maar dat daarbij zaken spelen die niet zijn onderzocht. De vertaling naar de Nederlandse situatie is niet mogelijk. Kortom: dit is een mager resultaat.

De verdieping (bijlage 2) bestaat uit een benadering van 64 personen met vragenlijsten en interviews, aangevuld met documentenonderzoek. Niet is aangegeven wie zijn geïnterviewd (wel globale functies: 12 beleidsmakers, 10 medisch specialisten, 5 huisartsen, 21 VS-en, 9 PA’s en 7 patiënten). Dan volgt een bespreking zonder methodologische beschouwing van de resultaten van de interviews en de vragenlijsten (zijn de oordelen van de ene partij anders dan van de andere partij, hoe is gewogen, hoe zijn functionarissen geselecteerd?. De bespreking is op hoog abstractieniveau en er zijn oordelen in vervlochten, bijvoorbeeld een pleidooi voor zorg dichtbij huis als mogelijk…dat is wat anders dan de vraag of de inzet van de PA/VS zinvol is.

De praktijkvoorbeelden (bijlage 3) zijn uitvoerig, goed leesbaar en inspirerend. De opzet en bevindingen zijn bovendien zo in schema gezet dat ze ook voor andere doeleinden bruikbaar zijn: het geeft een beeld van zorginnovatie in anderhalvelijns-praktijken. Duidelijk is ook, maar niet als conclusie gegeven, dat het initiatieven zijn van enige schaalgrootte en inbedding. 

De conclusies en aanbevelingen

Kort geformuleerd zijn de conclusies: (1) de inzet van PA en VS ontlast de medisch specialist en huisartsen, patiënten waarderen de zorg dichtbij. (2) het aantal initiatieven is beperkt. (3) anderhalvelijnszorg biedt volop kansen. (4) financiering, gegevensuitwisseling, onbekendheid en het ontbreken van samenwerkingsovereenkomsten belemmeren de ontwikkeling. De aanbeveling aan veldpartijen is begrijpelijk maar kort: ondersteun de PA/VS in het opzetten van anderhalvelijnszorg en regel bekendheid.

Wat ontbreekt is een analyse en beschouwing over de bekostigings- en domeinvragen: bekostiging vindt in de onderzochte praktijken op verschillende manieren plaats en is van verschillende factoren afhankelijk. Domeinvragen hebben natuurlijk met bekostiging te maken, maar ook met vragen over feitelijke en gevoelde verantwoordelijkheid, statuskwesties, opvattingen over samenwerking en strategisch beleid van zorgaanbieders. Dit is contextanalyse.

Hoe nu verder?

Op 30 januari 2020 heeft Bruins, toen minister van medische zorg en sport een brief aan de Tweede Kamer gestuurd waarin hij het hierboven besproken rapport aanbiedt en waarin hij zich zeer positief uitlaat over de inzet van de VS en PA in het kader van “de juiste zorg op de juiste plek”. Ook geeft hij aan dat hij de ontwikkeling in het veld nauwlettend in de gaten houdt.  

Waardering in het kader van Zorginnovatie

Praktijkinformatie ophalen rond (opvattingen van) het functioneren van de PA/VS blijkt lastig, maar niet onmogelijk. Als onderzoek en als rapport zijn er kanttekeningen te plaatsen, de waardering van de PA en VS en de wens tot inzetbaarheid zijn immers vervlochten in het onderzoeksrapport. 

Maar als onderdeel van een beweging in het veld is het rapport een belangrijke schakel om beleidsmakers en praktijkgerichte functionarissen te attenderen en bewust te maken. PA’s en VS kunnen zorginnovatie faciliteren. De minister ziet dat ook. Gelet op de genoemde belemmeringen in het rapport weeg ik dat laatste mee en kom uit op drie van vijf sterren.

Congresagenda

Op 3 december vindt het vierde nationale congres over Juiste zorg op de Juiste plek  plaats. Anderhalve lijn en taakherschikking en de functies Physician’s Assistants en Verpleegkundig Specialisten komen dan uitvoerig aan de orde. Lees de brochure, doe nieuwe kennis(sen) op, schrijf je in via de link hierboven.

Rapport

Titel: Ruimte voor Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten in Anderhalvelijnszorg, 

Auteurs: van Vught, A., van Erp, R., Laurant, M. en van den Brink, G. (2020). 

Uitgever: Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) 

Te downloaden: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/01/30/ruimte-voor-physician-assistants-en-verpleegkundig-specialisten-in-anderhalvelijnszorg)  inclusief met Kamerbrief met reactie van de minister voor Medische Zorg en Sport.

Steeds vaker komt zingevingsproblematiek vermomd als somberheid de spreekkamer van de (huis)arts binnen. Josefien Jeninga deed hier tijdens de Master Innovatie in Zorg en Welzijn onderzoek naar.  Zij schreef het paper ‘Reflecteren als reisgezel’, waar zij op afstudeerde. Hieronder geeft ze daarvan een samenvatting. 

Het eerste deel van de studie bestaat uit literatuuronderzoek naar zingevingsvragen bij mensen met psychische en/ of psychosomatische klachten binnen de eerstelijnszorg. Daarnaast vond een interviewronde plaats langs een cliënt, verschillende zorg- en hulpverleners en experts. De uitkomsten van beide deelstudies vormden de basis voor brainstormsessies met zorg- en hulpverleners en experts over een passende, nieuwe interventie: Reflecteren als reisgezel. Deze drie onderdelen komen hieronder aan de orde. 

Zingevingsvragen worden onvoldoende gesignaleerd

Volgens het CBS (2019) voelde in 2018 in totaal 14 procent van de Nederlandse vrouwen en 9,8 procent van de Nederlandse mannen zich psychisch ongezond. Het Nivel meldde in 2018 dat het percentage volwassen patiënten dat contact heeft gehad met de huisartsenpraktijk voor psychische en sociale problemen over de jaren 2011-2017 is toegenomen van 12 naar 18 procent. Wachttijden ontstaan door doorverwijzingen naar generalistische en specialistische zorg. In de Marktscan ggz 2016 stelt de Nederlandse Zorgautoriteit dat wachttijden ertoe leiden dat deze patiënten geen of verkeerde zorg ontvangen, maar dat ook een verkeerde verwijzing of screening een oorzaak kan zijn waarom de patiënt niet de juiste zorg ontvangt.

Meer mensen met zingevingsvraagstukken bij de huisarts 
Uit de interviews bleek dat huisartsen zingevingsproblematiek steeds vaker als somberheid, angsten en geestelijke overspanning de spreekkamer binnen zien komen. Het verrichte literatuuronderzoek en de interviews lieten zien dat deze zingevingsvragen opkomen bij ingrijpende gebeurtenissen. Denk hierbij aan ziekte of het verlies van dierbaren. Zingevingsvragen zijn verweven met het levensverhaal. Bovendien bleek dat de eerste lijn zorgvragers met zingevingsproblematiek onvoldoende signaleert. Zorgvragers krijgen slechts symptoomverlichting, terwijl onderliggende problematiek blijft bestaan. 
De literatuur geeft drie redenen die hieraan ten grondslag liggen. In de eerste plaats signaleren hulpverleners zingevingsvragen vaak niet als zodanig. Zij duiden deze als psychische of psychosomatische klachten. Ten tweede voelen niet alle zorgverleners zich bekwaam rondom zingevingsproblematiek. Hierdoor vermijden ze gesprekken hieromtrent. Ten derde kan de confrontatie met zingeving bij zorgverleners tot persoonlijke weerstand leiden.

Behoefte aan kennis, inzicht en interdisciplinaire samenwerking rondom zingeving

Uit interviews met hulpverleners en experts kwam verder naar voren dat hulpverleners behoefte hebben aan kennis en inzicht omtrent zingevingsvragen. Ook hebben ze behoefte aan interdisciplinaire afstemming en samenwerking tussenpsychologen, huisartsen, POH-GGZ, maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundigen en geestelijk verzorgers. Volgens hulpverleners en experts dienen hulpverleners ter bevordering van de signalering van zingevingsvragen ook ontvankelijk te zijn voor het levensverhaal en zingeving. Aandacht voor de normalisering van zingeving en de persoonlijke weerstand bij de hulpverlener die zingeving op kan roepen is hierbij essentieel. 

Interventie ter bevordering van ontvankelijkheid zingeving en interdisciplinaire samenwerking 

Samen met hulpverleners en experts ontwierp de onderzoeker de interventie ‘Reflecteren als reisgezel’: interdisciplinaire reflectie tussen psychologen, huisartsen, POH-GGZ, maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundigen en geestelijke verzorgers in opleiding. Vanuit een lerend netwerk wordt de ontvankelijkheid voor het levensverhaal en zingevingsvragen bevorderd. Hulpverleners zijn als reisgezellen op zoek naar zingeving. Dit stimuleert tevens de interdisciplinaire samenwerking tussen hulpverleners en doordat hulpverleners tijdens en na deze interventie betekenis geven aan verhalen en gebeurtenissen, zullen zij ook zingeving ervaren.

De verwachting is dat door de interventie ontvankelijkheid voor zingevingsvragen ontstaat. Deze leidt tot adequate signalering en doorverwijzing van mensen met zingevingsvragen onderliggend aan psychische en/ of psychosomatische klachten. Doel van de interventie is een verhoogde kwaliteit van leven voor zorgvrager en hulpverlener. Ook streeft de interventie een verbeterde gezondheid van zorgvragers na. De onderzoeker heeft daarnaast op basis van interviews met hulpverleners en experts een businesscase opgesteld. Deze businesscase laat een verlaging in zorgkosten zien. 

Ter afsluiting een quote uit het interview met psychiater Dirk De Wachter, die de kern van het onderzoek weergeeft: “De zin moet iets wezenlijks zijn van de zorg. De bodem, waar de diagnostiek en de wetenschap bovenop komt.” 

De studie leverde enkele deeldocumenten op. Voor inzage daarin  en voor verdere informatie is Josefien Jeninga te bereiken via jeningajosefien@gmail.com of LinkedIn.

Op 1 september verscheen de Canon 2020 Medisch Specialistische Zorg en Ziekenhuisorganisatie die de leiding van de stichting Guus Schrijvers Academie (GSA) heeft samengesteld. Guus Schrijvers doet verslag.

Negenentachtig documenten

Het document komt uit ter gelegenheid van het vierde Nationale Congres op 9 oktober met de titel Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030. Het omvat 89 documenten die in de periode van 1 september 2019 tot 1 september 2020 uitkwamen en relevant zijn voor reflectie tijdens  het congres. De Canon 2020 telt 26 pagina’s met hyperlinks naar de opgesomde documenten. De meeste documenten zijn gratis te downloaden. Alleen voor artikelen betaal je per view. Bij elk document staan twee hyperlinks: één naar een makkelijk leesbaar artikel in een vakblad en één naar het oorspronkelijke document. Een uitgebreide verantwoording voor de selectie staat achterin de Canon.

Elf thema’s 

De stukken zijn verdeeld over elf thema’s (in alfabetische volgorde en tussen haken het aantal documenten): Acute zorg (8), Bekostiging, kosten en opbrengsten (9), Corona pandemie (10), kwaliteit en toegang van medisch specialistische zorg (9), Lange termijn beschouwingen (3), Medisch specialistische Bedrijven en Raden van Bestuur van ziekenhuizen (4), samenwerking met de eerste lijn en ouderenzorg (3x), samenwerking(sconflicten) van ziekenhuizen met elkaar (10) wetgeving (12) en zorginnovatie (9). Uit deze opsomming blijkt dat eHealth en wetgeving de belangrijkste beleidsvraagstukken waren.  Kwaliteit en toegang tot de zorg scoren nog hoger (17) indien we de thema’s coronapandemie en algemene toegang tot de zorg samenvoegen. 

De meeste documenten zijn afkomstig van Nederlandse beleidsinstanties. Daaraan hebben wij enkele interessante artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften toegevoegd alsmede enkele rapporten van Nederlandse onderzoeksbureaus. 

Waarom een canon?

In het verleden namen zorgprofessionals, beleidsmakers en onderzoekers aan onze congressen deel, omdat zij aan informatie wilden komen. Tegenwoordig is alle informatie reeds op het internet te verkrijgen. Nu gaat het op een congres om inzicht te verwerven, te anticiperen op de nabije toekomst en eigen ervaringen uit te wisselen. De Canon biedt een geheugensteun en een naslagwerk over ontwikkelingen die in de afgelopen twaalf maanden aan bod kwamen.  Bij het samenstellen viel ons op hoeveel van het coronanieuws alweer was weggezakt.  Ook is het boeiend rapporten nog eens te lezen die vóór de pandemie verschenen. Wij reiken de canon aan alle sprekers aan als bron van inspiratie voor de topics die zij willen agenderen. Wij raden hen af om documenten die ook in de Canon staan nog eens mondeling samen te vatten. Daarnaast ontvangen alle deelnemers het Canon ruim voor het congres.

Er komen nog meer canons

Voor de congressen op 27 oktober Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg 6 november Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona  bereiden wij vergelijkbare Canons voor.  

Rond 9 oktober ligt een aantal beleidsnota’s voor waar ziekenhuizen mee te maken krijgen: de Houtskoolschets over acute zorg van de regering, de Verkenning Zorg van de SER, de verkiezingsprogramma’s van politieke partijen en wellicht ook de concept-Contourennota over samenwerking van ziekenhuizen met de eerste lijn en ouderenzorg en over samenwerking tussen ziekenhuizen.  Op deze onderwerpen gaat de voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Ad Melkert, in ter afsluiting van het congres   Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030 . Als voorlopige titel van zijn rede gebruiken wij het citaat van dichter en advocaat van Willem Bilderdijk (1756 – 1832): In het heden ligt het verleden en in het nu wat worden zal.   

Op het congres zelf komen vóór deze afsluitende apotheose vele sprekers aan het woord. Wij beperken ons tot de twee openings- speeches. 

Het Hadassah University Medical Center is een Universitair Medisch Centrum met nauwe relaties met andere Jerusalemse ziekenhuizen, eerstelijnsklinieken en preventieve klinieken. Het ziekenhuis is onderdeel van een volledig geïntegreerd en gedigitaliseerd zorg netwerk, oftewel: onderdeel van een health system. Bestuursvoorzitter Prof. Zeev Rotstein spreekt via een video verbinding de congres deelnemers toe. Hij beantwoordt twee centrale vragen: Betekende kennis en ervaring met het werken met big data en een health system een voorsprong ten opzichte van andere ziekenhuizen in andere landen tijdens de COVID-19 pandemie? Is dit health system, los van de corona crisis, een inspirerend voorbeeld voor regionale en universitaire ziekenhuizen in Nederland en andere landen? 

Anna van Poucke, is is KPMG’s global leader for Care System Redesign. Zij houdt de tweede plenaire inleiding op het congres.  Niet alleen in Nederland staat de zorg onder druk. In de hele westerse en niet-westerse wereld worden partijen in de zorg met gelijke problemen geconfronteerd. Tekorten op de arbeidsmarkt, groeiende zorgvraag, vergrijzing, achterblijvende middelen. Ondanks die wereldwijde, overeenkomstige problemen, leren zorgsystemen weinig van elkaar. Elk land zoekt op eigen houtje naar systemen en aanpakken die wel werken. Op basis van bezoeken naar meer dan 60 landen, schetst Anna van Poucke ‘the perfect health system’. Niet één systeem, maar een samenstel van onderdelen die bewijsbaar werken. Op basis van voorbeelden uit onder meer Israël, India, Scandinavië, de US, Brazilië en Australië, geeft zij aan wat in de Nederlandse context interventies kunnen zijn die leiden naar een duurzaam zorgstelsel.

Voor meer informatie over het inspirerende programma op 9 oktober klikt u op deze link :  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030 .

Namens het team van de Guus Schrijvers Academie hopen wij u dan te mogen begroeten!

Interview met Atie Schipaanboord, belangenbehartiger bij de ANBO door Guus Schrijvers

“Prettig wonen in contact met anderen in leefbare wijken met goede voorzieningen voorkomt een onnodig beroep op zorg. Het behoud van de zelfredzaamheid van mensen, ook bij het ouder worden, begint bij de woning en de woonomgeving. Gezien de grote en door vergrijzing toenemende druk op de zorg, is het voor ouderen vijf óver twaalf.  Naast leefstijl zijn drie zaken die bijdragen aan goed ouder worden ondanks beperkingen: een sterk sociaal netwerk, actief blijven meedoen en je gezien voelen door anderen. Precies deze drie elementen zijn sterk ontwikkeld in zogenaamde blue zones:  plekken in de wereld (bijvoorbeeld in Italië, Japan, Californië, Costa Rica en Griekenland) waar mensen langer leven en gezonder oud worden dan gemiddeld. Kortom, Nederland moet meer naar oplossingen buiten zorg en in welzijn zoeken. Het beleidsfocus moet van ziekte en zorg naar wonen en welzijn. “  Woorden van deze strekking spreekt Atie Schipaanboord halverwege het interview dat ik met haar heb als voorbeschouwing op een  congres waar zij optreedt als plenaire inleider. Dat congres vindt plaats op 6 november en heeft als titel Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona. 

Wie is Atie Schipaanboord?

“Mijn hele carrière heb ik bij maatschappelijke organisaties gewerkt die voor het klantenbelang opkomen. Ik begon bij de Consumentenbond. Daar hielp ik mee om consumentenrechten op te stellen als een meetlat voor de nieuwe Zorgverzekeringswet.  Daarna werkte ik jaren bij de Patiëntenfederatie en haar voorgangers. Ik hield mij bezig met de kwaliteit van de zorg vanuit patiëntenperspectief. Nu ben ik alweer jaren aan het werk als hoofd belangenbehartiging ANBO.  Officieel ben ik coördinator Public Affairs.”

Je bent nu 61. Je werkt al meer dan dertig jaar in je vak. Is de positie van klanten in zorg en welzijn verbeterd?

“Ja zeker, omdat beleidsmakers daarvoor veel meer aandacht hebben dan voorheen. Wel blijf ik vraagtekens zetten bij de uitwerking van het patiënten/cliëntenperspectief.  Regelmatig is er sprake van window dressing. Dat beleidsmakers denken: o ja we moeten ook nog cliënten erbij betrekken. Maar hoeveel invloed heb je dan nog? Bij de ANBO zijn wij er alert op dat we geen excuus-Truus zijn ten behoeve van legitimatie bij derden.” 

Hoe komt de ANBO aan haar kennis en standpunten?

“Onze vereniging telt ca. 100.000 leden. Daarvan zitten er 68000 in een digitaal peilingsbestand. Wij raadplegen hen frequent over dilemma’s, voorgenomen standpunten en zeer actuele onderwerpen. Daarnaast hebben wij een grote groep van vrijwilligers, die wij continu werven en opleiden. Zij zijn de ogen en oren van ANBO. Zij weten wat er speelt bij de leden, ook bij de leden die het internet niet gebruiken.  Tenslotte hebben wij een telefonische ledenlijn. Dan geven wij informatie, maar staan wij ook open voor leden die hun hart willen luchten of zo maar een praatje willen. “

Wil je even terugblikken op jullie optreden in de afgelopen maanden tijdens de corona-uitbraak. 

“We hebben onmiddellijk de telefoonlijn opengezet 9 tot 21 uur. Die stond rood gloeiend. In eerste instantie kregen wij enorm veel vragen over de RIVM-richtlijnen. Daarna stuurden wij een kaartje naar alle leden met de vraag: hoe gaat het nu met u?  Ook nu weer een hausse aan telefoongesprekken. Sommige leden bleven optimistisch. Anderen voelden een groot isolement. Weer anderen waren angstig. De behoefte aan informatie nam af. Soms gaven we praktische adviezen: Maak iedere dag een korte wandeling. Heel bijzonder was dat vele bellers met verhalen kwamen uit het verleden, over de tweede wereldoorlog of over andere episodes van verlies en verdriet. Hartverscheurend waren de verhalen over de ervaren eenzaamheid.  Wij hebben hierover een presentatie gehouden bij de technische briefing voor de Tweede Kamer over thuiswonende ouderen. Je kunt de Power Point hierbij publiceren”  

 Als er een tweede corona-golf komt, wat moeten Rutte en Van Dissel dan zeggen? 

Zie de ouderen niet als één groep: er zijn kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen. Wij en andere organisaties hebben veel geleerd. Jullie congres vindt plaats op 6 november, eventueel in een digitale vorm. Wellicht doe ik dan verslag over hoe onze leden die tweede golf ervaren. Laten we hopen dat die tweede golf zich niet voor gaat doen. 

Dit was de corona-actualiteit. Laten we kijken naar het ouderenbeleid op lange termijn. Wat is jullie boodschap aan professionals en beleidsmakers? 

Schipaanboord geeft op deze vraag het antwoord, waarmee dit interview begint. Ter toelichting op haar antwoord stuurt zij mij later position papers toe over Ouderen en 1. Inkomen, 2. Wonen en 3. Zorg/Welzijn. Ik citeer daaruit enkele punten over wonen, die mij opvielen:

• Uit een peiling van ANBO onder haar leden bleek dat zo’n 30% van de 65-plussers op zoek is naar een andere woning. Van deze groep laat een kleine 90% weten dat dit niet tot zeer moeizaam lukt.
• Slechts 40% van de gemeenten heeft een visie op wonen en iets minder dan de helft daarvan heeft inzicht in de demografische opbouw van de inwoners.
• Gemeenten moeten verplicht een (lange en korte termijn) woon/leefvisie hebben op basis van demografische ontwikkelingen. 
• Maak met grote urgentie werk van het creëren van nieuwe woonvormen in geclusterde settings. 
• Voer het rapport  Oud en Zelfstandig in 2030 van de commissie Bos volledig uit.

Jullie richten je helemaal op wonen en welzijn. Wat moet er in de zorg veranderen?

“Het publieke belang van de zorg moet meer naar voren komen. Dan kan door meer samenwerking tussen gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars en ook tussen zorgaanbieders. Er zou één loket voor alle informatie aan ouderen over wonen, welzijn en zorg. Wijkteams van wijkverpleegkundigen en sociaal werkers: daar streven wij naar. En ook zien we graag de specialist ouderengeneeskunde in de wijk een grote rol spelen in samenwerking met de huisarts.  Verder pleiten wij voor trainingsprogramma’s voor ouderen om gezond en vitaal te blijven en ook voor digitale oplossingen, financiële ondersteuning en respijtzorg voor mantelzorgers.  En tenslotte: er is ook geld te besparen in de zorg.  De zorgtoeslag in de Zorgverzekeringswet betekent in de praktijk het onzinnig rondpompen van geld. Zestig procent van de verzekerden ontvangt een toeslag. Dat moet goedkoper en dat kan ook. De oplossing: verlaag de nominale premie dusdanig dat de zorgtoeslag niet langer nodig is. 

Waar gaat je voordracht op het congres op 6 november over?

 “Nou, zoals ik zei, doe ik verslag van de ervaringen van onze achterban met de corona epidemie tot dat moment. Die sluit aan op wat ik je nu vertelde. Ik bergrijp dat het congres vooral goede voorbeelden centraal stelt.  Daarvan kennen we via onze leden vele. Ik denk bijvoorbeeld aan de een Knarrenhofjes  voor ouderen. Er zijn genoeg goede en goedkope voorbeelden. Tenslotte, ga ik iets zeggen over het sneller verspreiden daarvan. Wat precies weet ik niet: Ik leer iedere dag bij, ook al zit ik al lang in het vak”

Congresagenda

Op 6 november vindt het congres Ouderenzorg thuis, eerste lijn en corona plaats in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.   Naast Atie Schipaanboord treden tal van andere prominente sprekers op. Vele zorginnovaties van 2020 passeren de revue. Wil jij in één dag je inzichten aanscherpen en je eigen ervaringen delen met die van andere deelnemers? Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

De organiserende stichting Guus Schrijvers Academie beoogt met dit congres cliëntvertegenwoordigers, professionals en beleidsmakers bijeen te brengen en een podium te bieden aan zorginnovaties. 

Door: Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg

Inleiding

Het Centraal Planbureau (CPB) bracht in juli het rapport “Zorgkeuzes in Kaart” uit (ZiK) met als ondertitel “analyse van beleidsopties van politieke partijen voor de zorg”. Robert Mouton, bestuursadviseur in de zorg, las het rapport en geeft zijn indrukken hieronder weer. Het rapport bevat een systematische opsomming van financiële analyses die in sommige gevallen gedegen en in andere gevallen oppervlakkig zijn; soms worden veronderstellingen wel gegeven, soms helemaal niet. 

Opzet

Het rapport bestaat uit 557 pagina’s en is (hier ) te downloaden. Het CPB èn de ministeries van VWS en Financiën stelden het stuk op. Zij analyseerden 147 beleidsopties die politieke partijen inbrachten. De leeswijzer van het rapport is duidelijk: Hoofdstuk 2 gaat in op de uitgangspunten, de wijze van selectie van maatregelen en een aantal generieke richtsnoeren. Hoofdstuk 3 bespreekt transitiekosten van stelselwijzigingen en de consequentie daarvan. Hoofdstuk 4 geeft een overzicht van de resultaten in zes verschillende rubrieken. Hoofdstuk 5 doet nadere aanbevelingen. Hoofdstuk 6 bevat de bijlagen, met de bespreking van de afzonderlijke beleidsmaatregelen in de vorm van zogenaamde fiches. De technische uitwerking van beleidsopties is gebundeld in bijlage 6.1. Het rapport is hierdoor goed gestructureerd en goed leesbaar.

Vraagtekens

ZiK heeft, zo stellen de auteurs, een ex ante karakter: het geeft een (ruwe) voorspelling weer van de (financiële) gevolgen van het kiezen van beleidsopties. Er zijn daarmee ook onbedoeld veronderstellingen van gedrag opgenomen die nader uitgewerkt hadden kunnen worden in scenario’s. Ook is de interactie van maatregelen niet systematisch aan de orde. De redenering is zelfs om te draaien: vanwege het ex ante karakter worden arbeidsmarkteffecten niet opgenomen (p.12). Dit terwijl het arbeidsmarktvraagstuk naast het financiële vraagstuk centraal staat, nu en in de komende jaren. Zo worden er ook geen vraagtekens geplaatst bij het feitelijk functioneren van bestuurlijke akkoorden (budgetsystematiek in een markt). De insteek is daarmee haast micro-economisch te noemen: hoe de winst- en verliesrekening van BV Nederland te beïnvloeden? Welke vraag in meer macro-economische zin wordt beantwoord (afremming zorgvraag, effecten van kostendaling – of stijging, substitutie etc.) is moeilijk uit de stukken te halen. Een (politiek) antwoord op de vraag hoe het nu verder moet is niet in dit rapport te vinden en dat was ook niet de bedoeling. De auteurs wijzen overigens zelf ook op de noodzaak van verdere verdieping (hoofdstuk 5).

Transitiekosten

Het hoofdstuk 3 over de transitiekosten is een knap stuk plak- en giswerk. Op basis van ervaringen van andere grote transities nemen de auteurs aan  dat transitiekosten  op 1,5% van de budgettaire grondslag  per jaar uitkomen(p.18). Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars op deze wijze hun transitiekosten zouden voorspellen in plaats van uitrekenen dan zouden ze niet serieus genomen worden. 

De veronderstellingen bij de overgang van een privaat naar een publiek stelsel liegen er ook niet om. Zo wordt bijvoorbeeld aangenomen dat het recht op zorg (zomaar) wordt getransformeerd naar een voorziening en dat instellingsbudgettering wordt ingevoerd. Was het maar zo eenvoudig. En dit kost overigens 12% van de budgettaire grondslag.

Beleidsmaatregelen

Voor de programmeurs van partijprogramma’s biedt dit overzicht toch houvast. Enige verdieping en eigen interpretatie is echter wel nodig. Om een indruk te geven van de validiteit van de beweringen en de relativiteit van de (budgettaire) consequenties is onderstaand niet gefocust op speciale rubrieken maar zijn van de 147 maatregelen telkens de eerste van elk tiental kort beschouwd: dus nrs. 1, 11, 21,….141.  Dit geeft een indruk van de bruikbaarheid van het rapport. De maatregelen staan in hoofdstuk 6 van het rapport nader doorgerekend in zogenaamde fiches. Het is aan de lezer van het rapport zelf om deze fiches per maatregel zorgvuldig te beoordelen, hier wordt slechts een globale indruk gegeven. In cursieve tekst wordt beknopt commentaar gegeven.

1. Afschaffen particuliere kwaliteitskeurmerken. Dit zou 45 miljoen euro opleveren. Echter: dit lijkt strijdig met de keuzevrijheid van de ondernemer die zelf zijn kwaliteit bepaalt en zich er mee profileert, het afschaffen is bovendien al op redelijke schaal bezig en is tenslotte een zaak binnen het budget van de zorgaanbieder. Dus waar en hoe die 45 miljoen überhaupt moet worden geboekt is de vraag.

11. maximum wachttijdentermijn voor jongeren met complexe problematiek. Dit levert structureel mogelijk wat op of kost wat (PM), maar de administratieve lasten van jeugdhulpaanbieders worden groter. Met een dergelijke uitspraak waarschuw je alleen voor kosten, en pleit je niet voor kwaliteit of toegankelijkheid.

21. Zorgaanbieders indiceren zelf de WLZ. Dit kost structureel 160 miljoen. De onderbouwing is in de fiche te vinden (p.99). Door herinrichting, verwachte upcoding door zorgaanbieders en controlemaatregelen neemt de complexiteit en de bureaucratie toe. Met name is de verwachting dat upcoding leidt tot hogere kosten. De getallen zijn gebaseerd op ervaringen uit het verleden.

31. Afsluiten nieuwe hoofdlijnakkoorden en continueren macrobeheersinstrument. Dit levert bestuurlijke rust en 460 miljoen besparingen op. Vanuit een beheersingsfilosofie geredeneerd is dit ongetwijfeld juist, maar de akkoorden zijn in het veld controversieel gelet op de arbeidsmarktproblematiek, de stijgende zorgvraag en de strakke budgetbeheersingstaak die de verzekeraar er door krijgt. En als ze er al zouden komen dan is het sterk de vraag of er 460 geboekt zou kunnen worden: de werkelijkheid is weerbarstig en bestuurlijke rust is een nogal relatief begrip. Kortom, een analyse van de bestuurlijke verhoudingen en de status van de huidige akkoorden ontbreekt.

41. GGZ-transities (lichte GGZ naar WMO en complexe GGZ in tweede lijn): overhevelingen van regimes. De vraag is of het op termijn (structureel) iets oplevert in financiële termen naast de opgevoerde negatieve consequenties (bijvoorbeeld het recht op zorg wordt een voorziening). 

51. betere arbeidsvoorwaarden thuiszorg. Dit wordt ingeboekt als een extra kostenpost van 300 miljoen euro.

61. vaste eigen bijdragen per DBC in diverse varianten en lage tot zeer hoge opbrengsten (maar ook lager tot zeer hoge eigen bijdragen). Gelet op de complexiteit van de berekeningen (p.229) doemen al snel invoerings- en uitvoeringsvragen op.

71. vermogen eigen woning in vermogensinkomensbijtelling in WLZ en WMO. Dit levert structureel 140 miljoen op.

81. investeren in innovatieve modellen voor geneesmiddelenontwikkeling. Dit levert op termijn structureel 500 miljoen op. De toelichting in de fiche (p.289) is vrijwel afwezig. Is het bedrag een doelstelling?

91. instellen prijswaakhond dure geneesmiddelen. Dit levert niet veel op, omdat de bepaling van een reële prijs lastig is. De kosten van een instituut moeten wel opgebracht worden.

101. afschaffen verbod premiedifferentiatie ZVW. Dit gaat om premiedifferentiatie naar leefstijl. Afgezien van ethische vragen die aan de orde komen, levert het naar verwachting weinig op. Echter, juist het behandelen van de ethische vragen (solidariteit met de roker of de roekeloze sporter…….) kunnen de opbrengsten sturen.

111. verplicht gebruik effectieve e-health oplossingen. Dit is lastig uitvoerbaar, past wel bij de juiste zorg op de juiste plek en kost maar 10 miljoen euro. Deze beleidsoptie is niet echt doorgerekend, juist het verplicht stellen zou uitkomst moeten bieden. De nu wat magere bevinding is niet echt stimulerend voor zorginnovatie. 

121. Warme gezonde lunch voor- en basisschool: PM. In de fiche is echter te lezen dat de kosten 960 miljoen euro bedragen maar dat de opbrengsten niet te kwantificeren zijn.

131. Voorkomen en vroegtijdige signalering van huidkanker (2 varianten). Dit levert 75 tot 80 miljoen op. E.e.a. is op QALY niveau ook berekend. Berekeningen rond de kosten en baten van preventieprogramma’s zijn vaak controversieel. Nadere raadpleging van experts lijkt gewenst.

141. Publiek stelsel met centrale aansturing en regionale uitvoerders. Structureel PM, maar in aanloopjaren 750 miljoen/jaar. Het invoeren/omvormen van een stelsel is niet alleen een transitie op het gebied van bestuur, maar een fundamenteel maatschappelijke vraag over de scheiding publiek – privaat en de mechanismen die tot investeringen, zorgvernieuwing, beantwoording van de zorgvraag, bedrijfsinrichting, ICT-aanpassingen en van spreiding van risico’s leiden. Dit is niet met een enkele fiche te benaderen. De bedragen van 750 miljoen euro bv zijn daarom niet aannemelijk gemaakt.

Korte bespreking beleidsmaatregelen.

Gelet op de beperkingen die de auteurs zich hebben moeten stellen is het een belangrijk overzicht: als overzicht. Wat er aan mist is ook zijn kracht: het heeft geen visie, stelt geen prioriteiten en verdiept slechts daar waar het kan. Dat overzicht kan dan ook alleen gebruikt worden als hulpmiddel bij het bepalen van visie of prioriteiten die op een andere manier zijn geformuleerd. Verder is het lastig om te bepalen of deze 147 beleidsmaatregelen nu wel een representatief beeld geven van mogelijkheden (en onmogelijkheden). Verwijzing naar bijvoorbeeld het recente SER-rapport (dit vindt men hier )  dat wel een richting aanbeveelt is dan ook op zijn plaats. In dat SER-rapport staat naast een uitdrukkelijke oproep om op regionaal niveau samen te werken aan de zorg dat een lange termijn visie van de overheid en zijn regierol daarbij noodzakelijk is. De arbeidsmarktproblematiek neemt een centrale plaats in. Kan het CPB deze nota ook eens doorrekenen? 

Zorg- en innovatieperspectief

Versnelt of vertraagt hetgeen in dit rapport wordt bepleit de zorginnovatie? Het antwoord is tweeledig: nee, want het is zoals aangegeven eigenlijk een kleurloze aangelegenheid, vele maatregelen zijn niet als zorginnovatie te betitelen en zorginnovatie heeft geen eigen rubriek. Ja, want zorginnovatie moet wel ergens van betaald worden. En is het niet uit de Rijksbegroting, dan moeten solide businesscases duidelijk maken dat zorginnovatie zichzelf terugverdient: dat hoeft echter niet uitsluitend in termen van financiën te zijn.  Het is gezien het bovenstaande aannemelijk dat het zorginnovatieperspectief niet als invalshoek door de politieke partijen gevraagd is. Of dat politieke partijen geen belangstelling hebben om via verspreiding van innovaties kosten te beheersen. 

Waardering

De mogelijkheden die de auteurs hebben om de beleidsmaatregelen te kwantificeren weeg ik af  tegen de bruikbaarheid voor met name de politieke partijen. Een hoge waardering zou kunnen impliceren dat dit rapport als kompas kan dienen, het is echter meer een opstap. Daarom een waardering met drie van vijf sterren.

Congresagenda:

Op alle congressen neemt de meningsvorming over beleidsvoornemens een belangrijke plaats in. Wij noemen met name:
9 oktober –  Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030 

27 oktober –Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg 

6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona  

3 december –Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de covid-19 uitbraak 

De Raad voor de Ouderen heeft een -ongevraagd- advies  geschreven over ICT-hulpmiddelen in zorg en welzijn.  De Raad ziet dat de ontwikkelingen op e-health gebied snel gaan, maar vreest dat een grote groep ouderen de ontwikkelingen nu al niet goed kunnen bijbenen. Het advies behelst een groot aantal aanbevelingen, allemaal geschreven vanuit het perspectief van de gebruiker: de ouderen zelf. Het advies, zo stelt de Raad is afgebakend tot de “deelmarkt” zorg voor en rond ouderen, zowel thuis als in een zorginstelling. Gedacht moet worden aan e-health, domotica, bewakingsapparatuur. Kortom alles op dit gebied wat met “publieke middelen” gefinancierd wordt. Dat is dan weer een niet zo heel heldere afbakening. Want zo wordt het toch weer erg breed.

Niet bezuinigen.

De raad waakt ervoor dat digitalisering geen inverdieneffecten gaat genereren, die tot bezuinigingen gaan leiden.  Als er al kostenbesparing plaatsvindt zou die weer ten goede moeten komen aan “méér handen aan het bed”. Teveel wordt er geredeneerd vanuit het perspectief van commerciële partijen, zorginstellingen of overheden, stelt de Raad. De raad wil juist de oudere centraal.  De behoefte van de ouderen, die daarvoor goed geïnventariseerd moet worden, dienen het uitganspunt te zijn. Ook dient er maatwerk geleverd te worden. En telkens dient afgewogen dat het menselijk contact niet verloren gaat. De Raad heeft daarvoor verschillende waarden benoemd (denk aan: ervaren kwaliteit van leven, gebruiksvriendelijkheid, eigen regie, e.d.) en vervolgens daarop haar aanbevelingen gestoeld.

Werken vanuit ouderen-waarden.

Al met al ontstaat een helderen goed gestructureerd advies. Zouden méér patiënten- en consumentenverenigingen moeten doen: ongevraagd goede adviezen uitbrengen. Terecht hamert de raad op het feit dat veel ouderen de ontwikkelingen niet goed kunnen bijbenen als er niet goed vanuit hun belangen gedacht en gewerkt wordt. Het is goed te bedenken dat de meeste spelers in het veld die de ontwikkelingen sturen hoger opgeleiden zijn. De waarden van waaruit zij werken kunnen fundamenteel anders zijn dan die van de ouderen zelf.

Voorbeelden van de aanbevelingen

• De Raad voor Ouderen benoemt enkele aanbevelingen die hieronder kort staan samengevat:
  De zorgaanbieder legt vast wat de borging is van de benodigde zorg en ondersteuning voor de groep ouderen die geen gebruik maken van ICT. 

• Aanbieders zorgen ervoor dat bij alle ICT voor ouderen ondersteuning op maat beschikbaar is:in eenvoudige taal, en waar nodig met persoonlijke begeleiding.

• De zorgaanbieder gebruikt ICT die aanpasbaar is aan de individuele behoeften en beperkingen van de gebruiker. 

• Alle gebruikers, ook die met taalachterstanden hebben de mogelijkheid om de technologie te gebruiken.

• Binnen de ICT-applicaties bestaan keuzemomenten zodat de gebruiker de eigen regie kan voeren. 

• Maak de zorgaanbieder (en niet de leverancier) verantwoordelijk voor beveiliging van de applicaties en voor begrijpelijke uitleg daarover aan de gebruiker.        

• De zorgaanbieder stelt applicaties direct buiten werking als de de leverancier die niet meer ondersteunt. 

• Voordat zorgaanbieders ICT inzetten, wegen zij af of daardoor verwaarlozing van het menselijk contact wel of niet plaatsvindt.

Geen ICT-afstemming tussen zorgaanbieders

Onbesproken blijft, en dat is op zichzelf wel merkwaardig, dat ICT-toepassingen in drie verschillende settingen afzonderlijk aan de man gebracht worden. In de (WLZ-gefinancierde) zorginstellingen, in de WMO (gemeenten) en in de Zorgverzekeringswet. Overal worden min of meer dezelfde toepassingen geïmplementeerd, zonder dat noemenswaardige afstemming tussen de drie betrokken inkoopcircuits plaatsvindt. De ICT-hulpmiddelen die de zorgverzekeraar vergoedt worden hebben geen samenhang met de inkoop die de gemeente op het gebied van de WMO doet. Dat is jammer. Dat lijkt een gemiste kans voor de Raad van Ouderen: bepleiten dat méér integrale inkoop (of afstemming) op ICT-hulpmiddelen gaat plaatsvinden.

Een standaardisatie Instituut

Maar misschien bedoelt de raad dat in de slotzin van het advies, waarin zij pleit voor het instellen van een Standaardisatie-instituut. Dat moet de onoverzichtelijkheid in de markt teniet doen en borgen dat er een veilige en gebruikersvriendelijke doorontwikkeling plaatsvindt.

Congresagenda

De thematiek van het ouderenperspectief komt ook terug in het congres “Ouderenzorg thuis en in de eerstelijn en corona”, dat de Guus Schrijvers Academie op 6 november organiseert. https://guusschrijversacademie.nl/congressen/congres-ouderenzorg-thuis-eerstelijn-en-corona

• 9 oktober – Covid-19 brengt het ziekenhuis sneller naar het jaar 2030
• 27 oktober – Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg
• 6 november – Ouderenzorg thuis, eerstelijn en corona
• 13 november – Pasgeborenen, kinderen, jeugd en geestelijke gezondheidszorg
• 19 november – 21ste Nationale Spoedzorgcongres; Acute zorg, voor, tijdens en na de coronacrisis
• 26 november – Congres Financiering van Preventie
• 3 december – Juiste Zorg op de Juiste Plek; voor, tijdens en na de covid-19 uitbraak

Begin juli bracht Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een nota uit met de titel De ggz in 2025 Vergezicht op de geestelijke gezondheidszorg. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder deze nota. Jammer dat ZN haar eigen Vectis-data niet gebruikte.

Verschuiving binnen ggz: prima

ZN pleit ervoor dat de ggz meer tijd besteedt aan mensen met Ernstige Psychische Aandoeningen (EPA’s) en minder aan mensen met lichte, voorbijgaande klachten. Hiermee  sluit zij aan op de resultaten van de jaarlijkse Landelijke Monitor   Ambulantisering en Hervorming Langdurige GGZ,  die het Trimbos Instituut uitbrengt sinds 2015.  De Trimbos-waarschuwingen kregen bijval van gezaghebbende personen als staatssecretaris Paul Blokhuis  , hoogleraar Jim van Os  en de bedenker van de Fact-teams Remmers van Veldhuizen.  Goed dat ZN met haar visie aansluit op deze opinieleiders. 

Met minder mensen meer doen: wat wil ZN precies?

De ZN-beleidsnota pleit ook voor minder mensen in de ggz, die wel meer cliënten dan tot nu toe behandelen. Dat doet het stuk niet in de samenvatting en wel bij de thema’s personeelsbeleid en kostenbeheersing. In het stuk onderbouwen tien argumenten dit pleidooi: 1. alleen zinnig administratief werk door Ggz-medewerkers 2. inzetten op preventie en eHealth. 3. Kleine en vrijgevestigde praktijken als ‘flexibele schil’ voor de grote ggz-instellingen 4. Het langdurig verzuim in de ggz (boven de 6% in 2018) terugdringen 5. Het verloop in ggz-instellingen verlagen 6. Minder ZZP’ers inhuren 7. Behandelaren binnen en buiten de Zvw krijgen betaald om zorg over de domeinen heen te coördineren. 8. Gemeenten krijgen stabiele financiering uit het Gemeentefonds voor publieke geestelijke gezondheidszorg. 9. Uitbreiding van het budget in het sociaal domein leidt tot minder instroom in de curatieve ggz. 10. Direct toegang tot de Wlz via een CIZ-indicatie voor mensen met een ernstige psychische aandoening.

Doorrekening van effecten ontbreekt

De tien ZN-voorstellen zijn stuk voor stuk uitstekend.  Maar leiden deze gezamenlijk tot reductie van het volumen van de ggz in de periode tot 2025?  In het stuk ontbreekt een bijlage met inschattingen van de effecten van de tien voorstellen op de ggz-kosten. ZN is eigenaar van het uitstekende databestand van Vectis, dat vele partijen bedient bij het ontwikkelen van visies. Waarom heeft deze branche-organisatie niet haar eigen data gebruikt?  Nu heeft het stuk het niveau van een verkiezingsprogramma van een politieke partij waar vrijwilligers in een paar maanden iets bij elkaar zetten. Te verwachten is dat de ZN-visie een grote rol gaat spelen bij het beïnvloeden van verkiezingsprogramma’s, het regeerakkoord 2021-2025 en het Hoofdlijnenakkoord ggz 2022- 2026. Ik hoop dat ZN haar visie alsnog onderbouwt met Vectis- en andere data. 

Voorstellen niet haalbaar

Ik verwacht vooralsnog niet dat de tien voorstellen vóór 2025 zijn te realiseren.  De ambulantisering van de GGZ duurde acht jaar, van 2012 – 2020.   Dat is kennelijk helaas de tijd die nodig voor een grote hervorming van de ggz. 2. Om patiënten met een EPA  beter te bedienen zijn veel meer FACT-teams en Intensive Home Treatment-teams nodig. 3. De productiviteit van de ggz is de afgelopen jaren al gestegen: nu ook nog inkrimpen op het personeelsbestand leidt tot grote demotivatie bij bestuurders en professionals om met die tien voorstellen aan de slag te gaan.

Kosten ggz stegen nauwelijks

In de genoemde Trimbos monitor van 2019 staat dat sinds 2012 de ambulantisering leidde tot beddenreductie in psychiatrische ziekenhuizen van gemiddeld 4 procent per jaar. De ggz-kosten (inclusief loonstijgingen)  van de Zorgverzekeringswet en Wet Langdurige Zorg stegen  die het CBS berekende. Van 4,1 mld in 2015 naar 4,3 mld euro (1,9 procent per jaar). Hierin zit ook de loonontwikkeling van 1,4 procent per jaar. Kortom, het volumen van de ggz bleef macro-economisch gezien in de afgelopen jaren bijna constant.  De totale GGZ-uitgaven (inclusief WMO en directe overheidsbetalingen) daalden van 0,91 procent naar 0,86 procent van het Bruto Binnenlands Product.  

Wel meer cliënten

Over de periode 2015- 2017 nam het aantal cliënten in de ggz toe met 9,4 procent ofwel 3,1 procent per jaar. Omdat het volumen van de ggz ongeveer gelijk bleef, is hier sprake van productiviteitstijging. De cliëntengroei over deze periode vond vooral plaats bij de praktijkondersteuners van huisartsen (20,9 procent) en de basis-ggz (9,3 procent). Het aantal WLZ-cliënten kromp met 21,4 procent.   

Wat dan wel tot 2025? 

De hier genoemde verschuivingen sinds 2015 waren gewenst: in het hoofdlijnenakkoord van 2012 streefden alle partijen in de ggz naar een beddenreductie van 30% en meer ambulantisering. Die doelstelling van beddenreductie is glansrijk gehaald, al eerder dan in het beoogde jaar 2020. De ambulantisering is evenwel terecht gekomen bij mensen met lichte kwalen. Dat moet anders.

De belangrijkste partijen in de ggz (VWS, GGz Nederland, ZN, gemeenten, cliëntenenorganisaties) hebben in de afgelopen acht jaar een collectieve ambitie geformuleerd in een hoofdlijnenakkoord in 2012 en deze ook met succes uitgevoerd.  Dat geeft vertrouwen voor een nieuw akkoord tot 2025, dat meer gericht is op mensen met EPA’s. Dan gaat dan uit van de filosofie More with the same.  Hierbij blijft het volumen van de ggz gedurende de periode 2021-2025 onveranderd.  De inzet is gericht op herallocatie zonder bezuinigingen en ontslagen. De herallocatie heeft als doel cliënten met ernstige psychische aandoeningen beter te bedienen. Want inderdaad, zoals ZN stelt in haar visiedocument, deze groep leeft gemiddeld 20 jaar korter dan gemiddelde Nederlanders.  Het is urgent om de ggz meer op deze groep te richten.    

Congresagenda

 Op 27 oktober vindt het congres Hervorming en ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg plaats in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.   Tal van andere prominente sprekers op. Vele zorginnovaties van 2020 passeren de revue. Wil jij in één dag je inzichten aanscherpen en je eigen ervaringen delen met die van andere deelnemers? Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.  

De organiserende stichting Guus Schrijvers Academie beoogt met dit congres cliëntvertegenwoordigers, professionals, wetenschappers en beleidsmakers bijeen te brengen en een podium te bieden aan zorginnovaties.

Een eerdere versie van dit artikel verscheen op www.sociaalweb.nl

Het RIVM heeft recentelijk een onderzoek  gedaan naar netwerken voor integrale ouderenzorg. Martien Bouwmans las het verslag ervan en pleit voor versterking van deze netwerken.

In Nederland bestaan 182 netwerken voor integrale ouderenzorg. Daarin wordt op een of andere manier zorg én dienstverlening en de samenwerking tussen beide van verschillende partijen rondom (meestal) kwetsbare ouderen vormgegeven.  Honderd tweeëntachtig lijkt niet gering. Dat is het ook niet. Maar er is veel verschil tussen de netwerken. Verschil in omvang, reikwijdte, deelnemende partijen, in de uitvoering, doelen en activiteiten, zo toont het onderzoek aan.

Regionaal verschillende netwerk, ja dat moet kunnen

Dat hoeft op zichzelf niet problematisch te zijn. De omvang van de problematiek, de regionale organisatie van de zorg en prioriteiten kunnen zeker verschillen. En toegegeven: het is erg lastig om partijen en werk dat over drie verschillende wetten (ZVW, WMO en WLZ) verdeeld is, tot samenhang te brengen. Maar hoe men het ook wendt of keert: het is gewoon noodzakelijk. Als er géén samenwerking is tussen huisartsenzorg (inclusief de praktijkondersteuners), de wijkverpleging en de WMO, die woningaanpassingen en huishoudelijke hulp regelt, en WLZ-instellingen als verpleeghuizen (voor tijdelijke opnamen en crisissituaties), dan is de ouderenzorg gewoon niet goed geregeld. Veel lezers zullen vermoedelijk het gebrek aan samenwerking en afstemming herkennen rondom problematiek bij hun eigen ouders. 

Minder toeval, meer structuur

Het rapport signaleert véél enthousiaste initiatieven, en veel enthousiasme, daarover géén misverstand. Maar die initiatieven zijn te vaak bij toeval tot stand gekomen, afhankelijk van de al of niet aanwezige “trekker” in de regio, een enthousiaste zorggroep, of een gemotiveerde huisarts. Er wordt zowel op uitvoerend niveau samengewerkt als op bestuurlijk niveau, maar lang niet overal. In het laatste geval zijn het dan vooral bestuurders van zorginstellingen. In slechts een-derde van de gevallen zijn de financiers (verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) bestuurlijk in het netwerk betrokken.

Mantelzorgorganisatie vallen vaak buiten de boot

In bijna de helft van de gevallen heeft een netwerk contacten met mantelzorg(organisaties) in de stad, wijk of regio. Let wel de helft: In de andere helft dus niet! Dit, terwijl mantelzorgers verreweg de belangrijkste en cruciale spelers in complexe, ouderenzorg zijn. 

Knelpunten

Wat ervaren de netwerkpartijen als de grootste knelpunten? Het RIVM-rapport heeft geïnventariseerd: er is géén structurele financiering, er zijn problemen bij het uitwisselen van gegevens tussen zorgverleners en de verbinding tussen het medisch en sociaal domein scoort onvoldoende.  Dat zijn de drie belangrijkste knelpunten. Dat zijn meteen de meest cruciale in de integrale zorg- en dienstverlening!

Ondersteuning om vaart te krijgen in integrale ouderenzorg gebeurt nu vooral via programma’s van VWS, zoals Langer Thuis en ZONmw programma’s als Langdurige Zorg en Ondersteuning en Zorg op de juiste plaats. Prima natuurlijk, maar op die manier kan het nog lang duren voordat integrale ouderenzorg overal in Nederland van de grond is gekomen.

Structureel bekostigd multidisciplinair overleg

Met slechts twee ingrepen, ergens te beleggen in wet- en regelgeving, is de integrale ouderenzorg van een fikse, structurele duw in de rug te voorzien. Allereerst: structureel bekostigd multidisciplinair overleg in iedere (grote) huisartsenpraktijk; wekelijks is er overleg waarin casussen van complexe kwetsbare ouderen besproken worden tussen huisarts (poh), wijkverpleging en sociaal domein (buurteams). Huisartsen en wijkverpleging ervaren (terecht of niet) gebrek aan financiering van de tijd en organisatie van dit wekelijks overleg. De ZVW kan en moet dit nu overal structureel, extra, gaan bekostigen. Dat kan via de organisatie- en infrastructuurbekostiging (O&I). Gemeenten vergoeden de uren van het wijkteam in dit overleg. Moet vanaf nu overal bekostigd worden, desnoods via een aanwijzing of wet, want het gaat nu te langzaam.  De investering zal zich overigens snel terugverdienen.

Een projectbureau als aanjager

Ten tweede: In iedere regio (hoe ook gedefinieerd: stad, provincie, zorgkantoorregio?) dienen de financiers (gemeenten, zorgverzekeraars, zorgkantoren) een projectbureau op te zetten dat de integrale ouderenzorg in de regio bewaakt. Er komt een plan voor de regio aan de hand van de behoeften, er worden prioriteiten gesteld, een werkverdeling gemaakt, data-uitwisseling gestimuleerd en geregeld. De uitvoering wordt geëvalueerd en desnoods bijgesteld. Het kleine projectbureau jaagt aan, organiseert periodiek bestuurlijk overleg en organiseert het draagvlak in de regio en bij de betrokken uitvoerende zorgverleners en patiëntenorganisaties. Het projectbureau, met aan het hoofd een stevige, enthousiasmerende trekker, wordt bekostigd door de drie financiers gezamenlijk.

Het zorgkantoor gaat meebetalen.

Met deze twee structurele bekostigingsmaatregelen krijgt integrale netwerkzorg in heel Nederland structuur en een boost. De kosten hiervan zijn uiteindelijk niet eens zo hoog en verdienen zich snel terug. Alle betrokken partijen worden in hun verantwoordelijkheid gezet. Ook het zorgkantoor, dat nu -vreemd genoeg- nergens bijdraagt aan organisatie van het geheel gaat haar aandeel nemen (via een nieuw te creëren betaaltitel). Meer regie en sturing in de regio wil ook minister de Jonge. De contourennota gaat dat verduidelijken dit najaar. Zo moeilijk hoeft het niet te zijn.

Kortom

Ik stel vast dat er te weinig structuur en regie is om in iedere regio of wijk geoliede samenwerking rondom de kwetsbare ouderen tot stand te brengen. Nu er een beroep gedaan wordt op ouderen om langer thuis te verblijven, is het onvermijdelijk deze zorg beter te organiseren. Integrale ouderenzorg is anno 2020 de norm, niet de zorg- en dienstverlening door individuele zorgpartijen. Bij zo’n norm hoort bekostiging van multidiciplinair overleg en een projectbureau voor zorgvernieuwing.