Guus Schrijvers

In juli 2018 heeft de regering een voorstel naar de Tweede Kamer gestuurd om de Wet op de Geneeskundige Behandelingen Overeenkomst (WGBO) te wijzigen. Zij stelt voor om het ‘Samen Beslissen’ van patiënt en professional over diagnostiek en behandeling verplicht te stellen. Een vakterm hiervoor is ‘Shared Decision Making’. Hieronder licht ik het wijzigingsvoorstel toe.

Artikel 7:448 in het voorstel regelt het samen beslissen. De wijzigingen staan cursief :

1. De hulpverlener licht de patiënt op duidelijke wijze, en desgevraagd schriftelijk in over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van de patiënt. De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen.

2. Bij het uitvoeren van de in lid 1 neergelegde verplichting laat de hulpverlener zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van:

a. de aard en het doel van het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling of de uit te voeren verrichtingen;

b. de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij het voorgenomen onderzoek, de voorgestelde behandeling, de uit te voeren verrichtingen en bij niet behandeling;

c. andere mogelijke methoden van onderzoek en behandelingen al dan niet uitgevoerd door andere hulpverleners;

d. de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot diens gezondheid voor wat betreft het terrein van de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen;

e. de termijn waarop de mogelijke methoden van onderzoek of behandelingen kunnen worden uitgevoerd en de verwachte tijdsduur ervan;

3. De hulpverlener stelt zich tijdens het overleg op de hoogte van de situatie en behoeften van de patiënt, nodigt de patiënt uit om vragen te stellen en verstrekt desgevraagd schriftelijk of elektronisch informatie over het in lid 2 bepaalde.

Vragen

Op 8 oktober 2018 kwam het voorstel aan de orde in de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid. Die ontving het met in stemming. De volgende vragen kwamen naar voren:

• VVD fractie: Wordt hierop bijvoorbeeld toegezien door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)?
• CDA fractie: Op welke wijze wordt geborgd dat hulpverleners voldoende tijd en ruimte hebben en nemen om de verschillende mogelijkheden te bespreken en vragen van de patiënt te beantwoorden?
• SP-fractie: Hoe wordt gegarandeerd dat de verplichte onderwerpen niet verworden tot een afvinklijstje en dat de administratieve lasten niet worden verhoogd voor de hulpverlener?

Wanneer het voorstel in de Tweede Kamer aan de orde komt, is nog niet bekend. Als je dat wilt weten, kan je dit volgen via deze website.

Kritiek op wetsvoorstel

Tot zover de feiten over het wetsvoorstel. Hieronder geef ik het commentaar weer van de Amsterdamse hoogleraar gezondheidsrecht Legemaate. Ik baseer mij hierbij op zijn recente artikel (1) over het wijzigingsvoorstel. Allereerst merkt Legemaate op dat voor Samen Beslissen meer nodig is dan een wetswijziging. Het gaat vooral om attitude, professionaliteit en gedragsverandering. Hij is wel blij met het wijzigingsvoorstel, omdat de nieuwe tekst beter aansluit op ontwikkelingen in het veld. In de oude tekst staan niet de wensen van de patiënt centraal, maar is het advies van de hulpverlener leidend.

Inventarisatie normen en waarden

Voor Legemaate had het voorstel wel een tandje scherper gekund. Hij (en ik met hem) mist in de tekst de inventarisatie van normen en waarden bij de patiënt, die zo centraal staat bij het Samen Beslissen. Ook ben ik het eens met hem dat de hulpverlener hoort na te gaan of de patiënt de verstrekte informatie heeft begrepen. Dat had in een nieuw punt aan de orde kunnen komen.

Digitale keuzehulpen

Mijn eigen laatste punt is dat het wijzigingsvoorstel niet rept over het werken met digitale keuzehulpen oftewel consultkaarten, waarin diverse behandelopties of medicijnen worden vergeleken op effectiviteit, bijwerkingen en risico’s op lange termijn. Dergelijke consultkaarten verkleinen de kans op het aanbieden van overbodige, niet-effectieve zorg door professionals.

De patiënt aan het roer!?

12 april vindt in Utrecht het congres ‘De patiënt aan het Roer!?’ plaats, dat de GSA samen met het LSR organiseren. Het LSR is het landelijk Steunpunt voor medezeggenschap in de zorg. De voorstellen tot wijziging van de WGBO en de Wet Medezeggenschap Cliëntenraden in de Zorg (WMCZ) worden hier uitgebreid belicht. Daarnaast komen tal van andere patiëntenonderwerpen aan de orde.

Programma

Ben jij kwaliteitsmedewerker, klachtenfunctionaris, gezondheidsjurist, cliëntvertegenwoordiger, zorginkoper of op andere wijze betrokken bij patient empowerment? Klik dan hier, bekijk het programma, schrijf je in en doe op 12 april nieuwe kennis(sen). Op het congres is veel gelegenheid om vragen te stellen en te bespreken wat de veranderingen zijn in jouw werkomgeving ten gevolge van bovengenoemde wetswijzigingen en andere maatschappelijke ontwikkelingen. Tot 12 april!

1) legemaate J, Aanpassingen van de WGBO, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2018 (42) 6, doi: 10.5553/TvGR/016508742018042006003

Een casemanager dementie helpt bij het coördineren van alle hulp en het voorkomen van overbelasting. Casemanagement dementie is de meest gebruikte vorm van ondersteuning van mantelzorgers. Mantelzorgers vinden een casemanager noodzakelijk om een naaste zo lang mogelijk thuis te laten wonen. De waardering voor casemanagement is hoog en mantelzorgers hebben een groot vertrouwen in de deskundigheid van hun casemanager. De continuïteit is echter nog niet altijd goed gewaarborgd.

Dementiemonitor

Deze bevinding staat te lezen in de Dementiemonior Mantelzorger 2018 van Alzheimer Nederland en het Nivel. Dit onderzoek wordt iedere twee jaar herhaald. Afgelopen voorjaar deden meer dan 4.400 mantelzorgers mee aan de Dementiemonitor. In het onderzoek heeft 81% van de mantelzorgers van een thuiswonende naaste met dementie een casemanager. Dat dit percentage relatief hoog ligt, heeft ermee te maken dat de mantelzorgers die meededen bijna allemaal bekend zijn bij professionele zorgverleners, zoals de huisarts. Een grote groep mensen met dementie en hun mantelzorgers zijn echter niet in beeld bij professionele zorgverleners. Zij hebben daarom geen casemanager. Van het totale aantal thuiswonende mensen met dementie maakt naar schatting slechts 30% gebruik van casemanagement dementie.

Rol zorgverzekeraar

In de hier besproken peiling werd ruim de helft van de mantelzorgers niet gewezen op hun recht op casemanagement. Er is in dit opzicht geen verbetering zichtbaar ten opzichte van 2016. De zorgverzekeraar bemiddelt op dit moment zelden bij het ontvangen van casemanagement. Zij zouden een prominentere rol moeten spelen hierin. Op dit moment wordt casemanagement meestal op initiatief van de huisarts gestart.

Overige conclusies en aanbevelingen

Naast deze conclusie over het niet noemen van het recht op case manager bevat het hier besproken rapport tal van andere bevindingen en aanbevelingen om de werkdruk van mantelzorgers te verlichten. Ik noem in telegramstijl negen andere conclusies:

1. Mantelzorgers van mensen met dementie zijn relatief vaak eenzaam.
2. De feitelijke zorgbelasting is toegenomen, maar de ervaren zorgbelasting niet.
3. Mantelzorgers hebben ook positieve ervaringen met het verlenen van zorg aan een naaste.
4. Mantelzorgers vragen nog weinig hulp van buren of vrienden.
5. Er is minder begrip bij mensen die verder afstaan van een persoon met dementie.
6. Het aanbod aan zorg en ondersteuning krijgt een ruim voldoende.
7. Nieuwe technologische hulpmiddelen worden weinig gebruikt.
8. Vast personeel dat de persoon met dementie goed kent is nodig in zorginstellingen.
9. Er zijn nog steeds onvoldoende, passende activiteiten in zorginstellingen.

Studiedag langdurige zorg

Op een studiedag op 13 juni over langdurige zorg komt de ondersteuning van mantelzorgers in de vier wetten voor de langdurige zorg uitgebreid aan de orde. Dan staat de implementatie centraal: Hoe krijgen professionals het bijvoorbeeld voor elkaar dat mantelzorgers vaker worden geattendeerd op de mogelijkheid om de hulp van een case manager in te roepen? Behalve over mantelzorg gaat dit congres over tal van andere aspecten van innovatieve langdurige zorg. Klik hier voor het uitgebreide programma en de sprekers, schrijf je in en doe op 13 juni nieuwe kennis(sen) op.

De Denktank Netwerken Palliatieve Zorg heeft onlangs een advies uitgebracht voor de duurzame doorontwikkeling van de netwerken palliatieve zorg. Uit de 49 aanbevelingen blijkt dat er nog veel werk aan de winkel is. ‘Dit advies is daarom geen eindpunt, maar een begin van een ontwikkeling om te komen tot toegankelijke en beschikbare palliatieve zorg voor iedereen die dit nodig heeft en wenst, ongeacht tijd of plaats’, aldus Janneke van Vliet, voorzitter van de denktank.

65 netwerken

Palliatieve zorg is voor iedereen bekend en makkelijk te vinden, dit is het eerste motto van het advies van de Denktank Netwerken Palliatieve Zorg (NPZs) dat op donderdag 17 januari openbaar werd. Dat gebeurde tijdens een bijeenkomst in Ede van de Stichting Fibula. Dat is de koepel van de 65 NPZs, die gezamenlijk de gehele Nederlandse bevolking bedienen. Gemiddeld werkt een NPZ voor 265.000 inwoners, waarvan er jaarlijks ongeveer 2.300 overlijden. Elk netwerk heeft een parttime coördinator. VWS subsidieert de netwerken jaarlijks voor ruim 3,5 miljoen euro. Op 31 december 2021 eindigt deze regeling.

Aanbevelingen

Dit naderende einde bracht Fibula ertoe om de genoemde denktank in te stellen. Op de bijgevoegde foto overhandigt denktankvoorzitter Janneke van Vliet het rapport aan Fibula voorzitter Ton Ruikes. Komende week geeft laatstgenoemde het advies door aan Minister Hugo de Jonge. Bij elk motto reikt de denktank een serie aanbevelingen aan. Bij het eerste (zie hierboven) doet zij de suggestie voor een landelijk telefoonnummer en een website voor professionals en burgers. Daarop kunnen zij alles vinden over palliatieve zorg, zoals het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland, andere professionele richtlijnen, handige adressen en ervaringen van nabestaanden en vrijwilligers.

Kwaliteit van leven en sterven

De denktank formuleerde nog drie andere motto’s: 2: Palliatieve zorg is er op tijd bij en kijkt vooruit. Tijdige herkenning van de palliatieve fase leidt tot zorg waarbij de kwaliteit van leven en sterven voorop staat. 3: Palliatieve zorg draait om mensen. Elke patiënt wordt geholpen door zorgverleners en vrijwilligers die niet alleen deskundig en bekwaam zijn, maar ook affiniteit hebben met de palliatieve zorg. De patiënt voert in samenspraak met zijn hoofdbehandelaar zelf de regie waardoor de zorg is afgestemd op zijn wensen, waarden en behoeften. Patiënten krijgen de zorg die ze nodig hebben (niet minder) en de zorg die ze willen (niet meer).

Continu leren

Het laatste motto van de denktank is: palliatieve zorg leert van ervaringen. De aanbevelingen die daaruit voortvloeien vat ik hieronder kort samen in mijn eigen woorden. Alle netwerken gebruiken het genoemde kwaliteitskader. Zij beschikken over regionale publieksinformatie over palliatieve zorg. Ze zijn 24/7 bereikbaar voor zorgverleners en overdag bereikbaar voor patiënten en naasten. Ze hebben een cultuur van continu leren. Ze stemmen hun werkzaamheden af met andere zoals bijvoorbeeld voor oncologie, Parkinson of dementie. Er is een product palliatieve zorg dat kan worden ingekocht door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.

Meer subsidie noodzakelijk

Om deze aanbevelingen overal te realiseren vraagt de denktank om een verhoging van de genoemde 3,5 miljoen naar minstens 10 miljoen euro. Dat lijkt een grote stijging, maar is het niet. Want het bedrag is vergelijkbaar met de jaarlijkse kosten van een klein verpleeghuis, aldus een van de deelnemers op 17 januari. Grote lof kreeg de denktank toegezwaaid van patiënt met uitgezaaide borstkanker: Als VWS het advies van de denktank volgt, komt het wel goed met de palliatieve zorg in Nederland.

Ondergetekende opende op 17 januari de bijeenkomst over de theorie van netwerken toegepast op palliatieve zorg. Mijn Powerpointpresentatie vind je hier.

De afgelopen vijf jaar draaide het programma Waardigheid en Trots in de langdurige zorg. Het had een verbluffend resultaat. Alle instellingen voor ouderenzorg voldoen thans aan de normen van het kwaliteitskader Verpleeghuiszorg. Aldus de inspectie in een in december verschenen verslag. Nu gaat het erom die verbeteringen vast te houden, te koesteren en waar mogelijk nog verder te brengen. Want zorg kan altijd beter. Denk bijvoorbeeld maar aan een betere afstemming tussen de wetten langdurige zorg en een betere aansluiting van de bekostiging op de persoonlijke behoefte van cliënten en patiënten.

Vier wetten

In de activiteiten van de afgelopen jaren kregen twee kwaliteitsaspecten in de langdurige zorg minder aandacht. Ten eerste is de Wet langdurige zorg niet de enige wet die zich met die zorg bezig houdt. Dat doen ook de Zorgverzekeringswet (wijkverpleging, geriatrische revalidatie), de WMO (woningaanpassing, reactivering, hulpmiddelen) en de Jeugdwet (voor kinderen met meervoudige beperkingen).

Gebrek aan afstemming

Over het gebrek aan afstemming tussen deze wetten zijn veel schrijnende verhalen verschenen in de media de afgelopen tijd. Lees bijvoorbeeld maar eens het verhaal van de ouders van de gehandicapte Carmen (4). Zelf heb ik ook veel over dit onderwerp geschreven. Zie bijvoorbeeld mijn bericht over gebrek aan kennis hierover bij gemeenten. In mijn kritiek sta ik overigens niet alleen: ook de Nationale Ombudsman en Per Saldo maken zich grote zorgen over de toegankelijkheid van de langdurige zorg.

Persoonlijke bekostiging

Wat evenmin aandacht kreeg was de vraag of de bekostiging beter kan aansluiten op de persoonlijke behoeften van bewoners. Nu werkt de Wet langdurige zorg met Zorg Zwaarte Pakketten. Maar vele cliënten passen niet in zo’n pakket. Kan een op te stellen zorg/leefplan niet de titel worden waarop de bekostiging wordt gebaseerd? Deze twee onderwerpen komen uitgebreid aan de orde op de studiedag die de Guus Schrijvers Academie organiseert op donderdag 13 juni.

Borging kwaliteit langdurige zorg

Behalve de afstemming van de wetten langdurige zorg en de persoonlijker bekostiging komt nog een derde onderwerp aan bod. Dat is de vraag: Hoe kan de borging van kwaliteit van langdurige zorg vastgehouden worden? Hiervoor ontwierpen de NZa en de zorgkantoren een nieuw manier van zorginkopen die in 2020 ingaat. Hier lees je meer hierover.

Studiedag 14 maart

Deze drie onderwerpen worden behandeld op de studiedag 13 juni in plenaire voordrachten, in diverse parallelsessies over PGB’s en zorg in natura en in workshops voor indicatie-adviseurs die er met de verschillende wetten en persoonlijke bekostiging niet altijd uitkomen. Speciale aandacht krijgt de persoonsvolgende financiering van de gehandicaptenzorg die sinds twee jaar met groot succes functioneert in België.

Meer informatie

Wil je weten hoe je zorgvraag in de langdurige zorg centraal kan stellen in plaats van wet- en regelgeving? Hoe de vier wetten die langdurige zorg bekostigen beter op elkaar afgestemd kunnen worden? En welke goede voorbeelden en initiatieven er zijn op dit gebied? Kom dan op
13 juni naar Utrecht en bezoek onze studiedag. Meer informatie, het volledige programma en de sprekers vind je hier.

Meer inzet op preventie, ruim baan voor samen beslissen, een goed functionerend PGB Portaal, een kwaliteitsprogramma voor ziekenhuizen en een nieuw ontwerp voor de ggz. Een greep uit mijn wensen voor patiënten in 2019:

1. Gezonde voeding goedkoper

Alle frisdranken in het Verenigd Koninkrijk met meer dan 5 procent suiker kosten sinds april 2018 tussen de 20 en 25 eurocent extra per liter. Het kabinet-Rutte III wil er niet aan en noemt het voorstel van de conservatieve (!) Engelse regering betutteling. Ik wens patiënten toe dat frisdrank duurder wordt en gezonde voeding goedkoper. Dat is de eerste van tien beste wensen voor 2019 aan hen. Hier volgen de overige negen.

2. Meer preventie in de zorg

Huisartsen, wijkverpleegkundigen, cardiologen en vele andere specialisten signaleren bij tal van patiënten ongezonde leefstijlen (roken, drinken, stress, ongezond eten, te weinig beweging). Mijn beste wens: meer preventieverleners als lid van elk team van zorgverleners.

3. Ruim baan voor samen beslissen

Shared decision making verlengt de consultduur met enkele minuten, want uitleggen van behandelopties met een keuzehulp erbij kost iets meer tijd. Mijn Beste Wens: Samen beslissen wordt standaard, ondanks het groter tijdsbeslag in de spreekkamer. Gelijktijdige vermindering van registratiedruk biedt hiervoor ruimte.

4. Nieuwe cliëntenradenwet van kracht

De Tweede kamer heeft onlangs Het wetsvoorstel Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz 2018) met algemene stemmen aangenomen. Mijn Beste Wens: De Eerste Kamer neemt het voorstel ook aan. Cliëntenraden gaan overal nadenken over de invloed die zij moeten krijgen bij een dreigend faillissement van hun eigen zorgorganisatie.

5. Één wijk, één huisarts, één wijkverpleegkundige

In een wijk werken soms vijf tot tien thuiszorgaanbieders. Dat maakt overleg tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen vrijwel onmogelijk. Mijn Beste Wens: dat zorgverzekeraars het aantal thuiszorgaanbieders terugbrengen tot één of twee per wijk. Dan komen betere zorg, betere contacten en meer werkplezier vanzelf tot stand.

6. Een goed functionerende website voor het pgb

Er wordt druk gebouwd aan een nieuw PGB Portaal, waarmee cliënten sneller en makkelijker hun zorg kunnen regelen. Ruim 1.200 budgethouders en 3.000 zorgverleners werken nu met dit nieuwe digitale systeem. De eerste ervaringen? Iedereen is er blij mee. Mijn Beste Wens: Dat eind 2019 dit portaal overal wordt gebruikt.

7. Trotse professionals, ook in ziekenhuizen

Het VWS-programma Waardigheid en Trots voor de langdurige zorg was een groot succes. De kwaliteit van die zorg verbeterde aanzienlijk. Mijn Beste Wens: ik gun ziekenhuizen ook zo’n stimulerend programma gericht op zorg-op-de-juiste-plek en op snellere uitwisseling van röntgenfoto’s en ander beeldmateriaal.

8. Meer samenwerking regionale ziekenhuizen

Specialisten hebben vaak uitstekende ideeën voor samenwerking met hun naaste collega’s. Die gaan over taakverdeling, concentratie acute zorg, gezamenlijke zorgpaden en niet-kaping van elkaars personeel. Mijn Beste Wens: dat beleidsmakers, in interviews of anderszins, met voorbeelden aangeven in welke mate medisch specialistische bedrijven en ziekenhuizen regionaal mogen samenwerken dan wel moeten concurreren.

9. Vind de ggz opnieuw uit

Op dit moment sluiten de ggz van huisartsen en hun praktijkondersteuners, de basis-ggz en de specialistische ggz onvoldoende op elkaar aan. Mijn Beste Wens: Dat een werkgroep van professionals, patiëntvertegenwoordigers en wetenschappers de ggz in 2019 opnieuw uitvindt en dat beleidsmakers daarna de randvoorwaarden daarvoor ontwerpen.

10. Houd het doel van de zorg voor ogen en niet de richtlijn

Professionals, zorgverzekeraars en beleidsmakers houden zich vaak strikt aan hun eigen richtlijnen. Als laatste beste wens daarom: moge niet de toepassing van de richtlijnen maar gezondheidsbevordering, kwaliteit van zorg en doelmatigheid ieders voornaamste inspiratiebron zijn in 2019.

Wat zijn jouw beste wensen voor patiënten in 2019? Graag hieronder jouw reactie.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verwacht dat zorgkantoren gaan fungeren als zorgregisseur voor mensen die langdurige zorg nodig hebben. Daarnaast vindt zij het belangrijk dat zorgkantoren sturen op het verbeteren van de kwaliteit van de langdurige zorg. Ook wil de NZa passende afspraken maken met zorgaanbieders die niet voldoen aan de eisen van het kwaliteitskader. De komende tijd toets men of de sturende rol van de zorgkantoren daadwerkelijk vorm krijgt en of zij de middelen verdelen ten gunste van de kwaliteit van zorg voor de Wlz-cliënten.

Recensie NZa-rapport

Woorden van deze strekking staan in het NZa-rapport Uitvoering Wet langdurige zorg door zorgkantoren 2017/2018. Dat kwam uit op 11 december 2018. Hieronder volgt een recensie. Dat dient tevens als voorbeschouwing op de studiemiddag Naar betere afstemming tussen de wetten langdurige zorg. Dat vindt plaats op donderdag 13 juni 2019 in Utrecht.

Kwaliteitsindicatoren

Gezondheidseconomen zoeken al 25 jaar naar zorgbetaling die de kwaliteit van zorg stimuleert, maar niet de hoeveelheid van de zorg. Voor dergelijke zorgbetaling bestaan drie opties voor zorgkantoren (en ook voor gemeenten en zorgverzekeraars). Ten eerste kunnen zorgkantoren op basis van kwaliteitsindicatoren meer betalen aan zorgaanbieders die beter scoren. De meest geavanceerde manier staat bekend onder de naam Value Based Health Care, waarover ik eerder publiceerde. Het werken met indicatoren komt vooral voor in de eerste lijn, de geestelijke gezondheidszorg en de medisch-specialistische zorg.

Verbeterplannen

De tweede optie is dat zorgkantoren bij de zorginkoop verbeterplannen betrekken en voor de uitvoering daarvan extra betalen. Dat is de optie die in dit NZa-rapport vormt krijgt.

Accreditaties

De derde optie is dat zorgkantoren alleen contracten sluiten met geaccrediteerde zorgaanbieders. In Nederland bestaan diverse autonome instanties die aanbieders van langdurige zorg accrediteren. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) is daarvan de bekendste. Amerikaanse zorgverzekeraars kiezen vaak voor deze derde optie. Dan hoeven zij niet zelf de kwaliteit te beoordelen.

Goede keuze

Ik ben het eens met de keuze van de NZa voor de tweede optie voor de langdurige zorg. Het werken met kwaliteitsindicatoren (optie 1) betekent meer registratiedruk voor professionals. Als de NZa hiervoor gekozen, zou zij tegen de tijdgeest ingaan. Accreditatie (optie 3) van een zorgaanbieder om de drie jaar is duur en vereist ook het verzamelen van veel indicatoren. Een recente publicatie, op 4 januari besproken in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, toont aan dat geaccrediteerde Amerikaanse zorgaanbieders het niet beter doen dan niet-geaccrediteerde. Daarom wijs ik ook deze optie af. Optie 2 sluit aan op de filosofie van het VWS programma Waardigheid en Trots. Hierbij staat het verbeteren van de eigen instelling en het eigen handelen centraal. Het programma heeft met groot succes gewerkt. Tegenwoordig voldoen vrijwel alle verpleeghuizen aan de nationale kwaliteitsnormen. Dat was enkele jaren geleden wel anders.

Rol zorgkantoren

Het NZa-rapport Uitvoering Wet langdurige zorg door zorgkantoren 2017/2018 werkt de rol van de zorgkantoren verder uit. Die krijgen vijf taken: toezicht, de zorginkoop, de zorg voor de cliënt, de zorguitgaven en de organisatie van de zorgkantoren. Veel aandacht krijgt het persoonsgebonden Budget bij elk van deze vijf taken. Wat er staat is goed leesbaar en mij uit het hart gegrepen.

Continuïteit van zorg

Twee kwaliteitsaspecten komen minder aan bod. Zo ontbreekt in het stuk een beschouwing over continuïteit van zorg. De overgang van de WMO naar de Wlz levert voor jongeren en mensen met ernstige psychiatrische problemen grote problemen op. Ik schreef hierover al eerder. Ook de relatie tussen wijkverpleging, eerstelijnsverblijf en Wet Langdurige zorg laat te wensen over.

Persoonsvolgende bekostiging

Het tweede wat ik miste was een verwijzing naar persoonsvolgende bekostiging. Dit betekent dat de Zorgzwaartepakketten op termijn vervangen gaan worden door een financieel doorgerekend individueel zorg/leefplan dat de betaaltitel wordt. In juni 2018 heeft de NZa hierover een enthousiaste tussentijdse evaluatie uitgebracht. De boodschap was: experimenten zijn niet meer nodig. Wellicht kan een nieuw NZa-rapport aandacht besteden aan de twee hier genoemde aspecten.

Interessant

Al met al, raad ik jou aan, beste lezer, het NZa-rapport door te nemen. Het stuk, dat het werken met kwaliteitsindicatoren voor de langdurige zorg niet aanbeveelt, is ook interessant voor professionals en managers in de geestelijke gezondheidszorg, eerste lijn en ziekenhuizen.

Studiedag afstemming wetten langdurige zorg

Op een studiedag op 13 juni licht Conny Veldhuizen het NZa beleid voor langdurige zorg toe. Zij coördineert het NZa-beleid voor deze sector. Andere sprekers gaan in op persoonsvolgende bekostiging in Vlaanderen en de bekostiging daarvan in experimentele vorm in Nederland. Ook de PGB-regelgeving en die voor mantelzorg ondersteuning komen uitvoerig aan de orde. Kortom, kom naar deze interactieve, geaccrediteerde studiemiddag en doe nieuwe kennis(sen) op. Bekijk hier het volledige programma en meld je aan.

In een onlangs gepubliceerd bericht op deze website geef ik een beoordeling van het Nationaal Preventieakkoord. Dat was voor de Rotterdamse rechtenstudent Natasja van Veen aanleiding om haar afstudeerscriptie op te sturen naar ondergetekende. Die heeft als titel: “Preventie van overgewicht: dik in orde? Onderzoek naar de mogelijkheden om preventie van overgewicht juridisch beter te borgen”. Uit de scriptie verzamelde ik negen argumenten die rechtvaardigen dat de regering maatregelen treft om ziekte ten gevolge van overgewicht te voorkomen. Met deze korte opsomming doe ik afbreuk aan de zorgvuldige formuleringen van Van Veen. Voor een precieze beschrijving van de argumentatie verwijs ik naar haar scriptie.

De argumenten pro wetgeving voor reductie van overgewicht zijn:

Argument 1. Internationale verdragen vereisen het

Het recht op gezondheid werd voor het eerst als fundamenteel recht benoemd in de preambule van het Statuut van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) in 1946. Dit recht wordt in latere internationale (in de scriptie genoemde) verdragen nader uitgewerkt. Het recht op gezondheid is het recht van ieder mens op het hoogst haalbare niveau van gezondheid. De verwezenlijking van het recht op gezondheid is primair een taak van de overheid. Het gaat daarbij niet alleen om het waarborgen van toegang tot gezondheidszorg, maar ook om het scheppen van de juiste condities die nodig zijn voor gezondheid. Bij overgewicht spelen de omstandigheden een belangrijke rol. Denk bijvoorbeeld aan blootstelling aan opdringerige reclame, manipulerende keuzes in restaurants en relatief lage prijzen van ongezonde voeding. De huidige omstandigheden leiden nu tot een niet optimaal niveau van gezondheid. Zolang de overheid hier niet meer op ingrijpt, zal de blootstelling aan ongezonde omstandigheden niet minder worden.

Argument 2. Stilstand is achteruitgang

Staten dienen het recht op gezondheid progressief te verwezenlijken. Concreet betekent dit dat de overheid voortdurend stappen moet nemen om het hoogst haalbare niveau van gezondheid voor haar burgers te realiseren. Tegelijkertijd veronderstelt het dat maatregelen die leiden tot stilstand of achteruitgang in het bereiken van dit doel niet geoorloofd zijn. Hoewel preventie van overgewicht al jaren een speerpunt vormt in het gezondheidsbeleid van de overheid, lijkt het tot op heden weinig effect te hebben: het aantal mensen met overgewicht stijgt nog steeds. Omdat overgewicht al zo lang een gezondheidsprobleem is en alleen voorlichting niet werkt, is het nu tijd om andere stappen te zetten om vooruitgang te boeken en overgewicht terug te dringen.

Argument 3. Overheid dient het recht op gezondheid te respecteren

De overheid heeft de plicht om het recht op gezondheid te respecteren. Dit houdt in dat zij zich onthoudt van het schenden van dit recht. In de context van overgewicht betekent dit dat wetgeving niet mag leiden tot ongezond gedrag. Verhoging van de btw op gezonde voeding kan daarom worden gezien als schending van het recht op gezondheid.

Argument 4. Derden mogen geen inbreuk maken op het recht op gezondheid

De plicht van de overheid om het recht op gezondheid te beschermen, betekent onder meer dat ze moet voorkomen dat derden inbreuk maken op dit recht. Als het gaat om overgewicht, speelt de levensmiddelenindustrie een grote rol. Bescherming tegen blootstelling aan ongezonde voeding kan in dit verband nodig zijn. Te denken valt aan maatregelen zoals het beperken van reclame voor en het limiteren van het aanbod van ongezonde voeding.

Argument 5. Maatregelen in het belang van de gezondheid zijn gerechtvaardigd

De overheid kan in het belang van de gezondheid maatregelen nemen. Overheidsingrijpen kan echter botsen met vrijheidsrechten. Bij preventie van overgewicht ligt de nadruk daarom op gezondheidsbevordering. Hierbij wordt de keuzevrijheid weliswaar zo min mogelijk ingeperkt, maar mede daardoor is het onvoldoende effectief. De keuze om gezonder te leven hangt in belangrijke mate af van de omstandigheden. En aan die omstandigheden valt vaak weinig te kiezen. De vraag is dan ook of we door beschermende maatregelen in onze keuzes worden beperkt, of dat we juist door het ontbreken van bescherming geen gezonde keuzes kunnen maken.

Argument 6. Gezondheidsbescherming is effectief

Gezondheidsbescherming is van essentieel belang geweest voor het verbeteren van de volksgezondheid. Het gaan dan vaak om wettelijke maatregelen. Succesvolle voorbeelden zijn infectieziektebestrijding, inclusief vaccinaties, het tegengaan van verkeers- en arbeidsongevallen en het terugdringen van roken. De successen die behaald zijn met preventie van infectieziekten en roken worden in belangrijke mate toegeschreven aan strikte wet- en regelgeving en handhaving. Preventie van overgewicht blijft in die zin achter, terwijl het gezondheidsprobleem vergelijkbaar in ernst en omvang is. De noodzaak om beschermende maatregelen te nemen, lijkt dan ook gerechtvaardigd.

Argument 7. Extra aandacht nodig voor kwetsbare groepen

Bij het verwezenlijken van het recht op gezondheid, is speciale aandacht vereist voor kwetsbare groepen. Preventie van overgewicht heeft vooral prioriteit bij mensen met een lage sociaaleconomische status en bij kinderen en jongeren. Mensen met een lage sociaaleconomische status kampen vaker met ziekte ten gevolge van overgewicht. Dit heeft niet alleen te maken met een ongezonde leefstijl, maar ook met de vaak minder gunstige omstandigheden waarin ze leven. Daarom is een integrale aanpak, die zich ook richt op andere factoren die de gezondheid negatief beïnvloeden, gewenst. Zo’n aanpak komt echter moeizaam van de grond, doordat een duidelijk kader, een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en centrale regie ontbreken.

Kinderen en jongeren zijn kwetsbaar, omdat zij vaak niet de gevolgen kunnen overzien van een ongezonde leefstijl. Daarnaast vormt overgewicht op jonge leeftijd een belangrijk risico voor overgewicht en gezondheidsproblemen op latere leeftijd. De noodzaak van extra bescherming voor kinderen volgt ook uit het recht van kinderen op gezondheid. Kinderen moeten beschermd worden tegen blootstelling aan (te veel) ongezonde voeding. Daarom is het aan te bevelen om reclame voor ongezonde voeding en de beschikbaarheid van ongezonde voeding op scholen en andere plekken te beperken.

Argument 8. Voorkomen is beter dan genezen

Ook binnen het zorgstelsel moet preventie meer aandacht krijgen. De goed toegankelijke curatieve zorg is nu een makkelijk alternatief voor preventie van overgewicht. Het heeft tot gevolg dat het behandelen van ziekte vaak makkelijker – en ook lonender – is dan het voorkomen ervan. Daarbij komt dat preventie vanuit de publieke gezondheidszorg vaak onvoldoende beschikbaar is. Er is dus een omslag in het zorgstelsel nodig, om preventie een prominentere plek te geven.

Argument 9. Wetgeving biedt kansen

Vanuit gezondheidsrechtelijk perspectief zijn er voldoende argumenten om preventie van overgewicht juridisch beter te borgen. De overheid vertrouwt nu te veel op de goede wil van de verschillende betrokken partijen. Wetgeving op dit gebied is schaars, met uitzondering van wetgeving ten aanzien van de veiligheid van voeding. Striktere wetgeving, op internationaal, Europees en nationaal niveau, is echter mogelijk. Hiervoor is wel consensus vereist. Daarbij valt te denken aan het limiteren van de hoeveelheid suiker, zout en vet in levensmiddelen, het verbieden van reclame voor ongezonde voeding en het invoeren van heffingen op ongezonde voeding of ingrediënten. Ook de nieuwe Omgevingswet biedt mogelijkheden voor een gezondere leefomgeving. Voorbeelden zijn het vergroten van het aanbod aan gezond voedsel, het beperken van het aanbod aan ongezond voedsel en het creëren van voldoende mogelijkheden om te bewegen.

Graag bedank ik Natasja van Veen voor haar commentaar op een eerdere versie van dit stuk.

Mantelzorgers en professionals communiceren graag digitaal met elkaar over de zorgleefplannen. Daarom ben ik blij met het besluit van minister Bruins om zorgverleners te verplichten patiëntgegevens digitaal te delen. Hopelijk begint de minister met thuiswonende patiënten bij wie soms twintig verschillende hulpverleners wekelijks over de vloer komen.

Elektronisch Gestructureerd Patiënten Overleg

‘Ik krijg geen alert binnen op mijn telefoon als er een nieuw appbericht binnenkomt. Dat zou in de toekomst wel moeten. Want nu check ik vaak voor niets mijn iPhone over veranderingen in het zorgleefplan van mijn moeder.’ Woorden van deze strekking sprak een van de Haagse mantelzorgers die lange tijd gebruikmaakte van het eGPO oftewel Elektronisch Gestructureerd Patiënten Overleg. Dat is gebaseerd op WhatsApp-technologie, maar wel veel veiliger.

Effecten en voorwaarden

De mantelzorger komt aan het woord in het proefschrift waarop verpleegkundige Rolien de Jong op donderdag 20 december promoveerde bij e-health-hoogleraar Leonard Witkamp, zorgonderzoeker Wynand Ros en ondergetekende. De titel ervan is The challenge of e-communication in primary healthcare. De dissertatie bevat onder meer vier artikelen over effecten en voorwaarden voor elektronische communicatie tussen professionals in de eerste lijn, tussen professionals en patiënten bij medicatie, en bij het genoemde eGPO. Ik beperk mij hier tot het laatste onderwerp.

Verplichte uitwisseling

De dag na De Jong’s promotie kondigde minister Bruno Bruins aan dat hij zorginstellingen stapsgewijs gaat verplichten om op een eenduidige manier digitale gegevens met elkaar uit te wisselen. Ik hoop dat zijn eerste stap oudere, thuiswonende patiënten betreft bij wie soms twintig verschillende hulpverleners wekelijks over de vloer komen. Ik onderbouw deze wens met argumentatie ontleend aan de hier besproken dissertatie.

Communicatie via eGPO

In 2012 liep het multidisciplinair overleg van Haagse huisartsen, wijkverpleegkundigen en sociaal werkers vast. Professionals hadden geen tijd meer om met elkaar te overleggen en ook het reizen daarvoor vormde een hindernis. Onder leiding van arts Mia van Leeuwen van Stichting Transmurale Zorg Den Haag ontwikkelden zij het communicatieplatform eGPO. Veel professionals meldden zich aan. Voor tal van verpleegkundigen vormde het een oplossing voor de onderlinge communicatie. Ook patiënten en hun mantelzorgers sloten aan op eGPO. Zij kregen overzicht over de uitvoering van het zorgplan. Maar ja, dat alert, dat ontbrak nog.

Ict te verschillend

Tijdens de promotie bleek dat het gebruik van eGPO zich niet verder heeft verspreid. Reden: de ict per zorgaanbieder verschilt daarvoor te veel. En raden van bestuur van zorgaanbieders en softwarebedrijven hadden geen ambitie om op vrijwillige basis uitwisseling van gegevens te faciliteren. Iets waartoe Bruins hen nu wil verplichten.

Conclusies

Wat leert nou dit proefschrift? Ten eerste dat patiënten graag mee-appen via een communicatieplatform dat voor professionals is bedoeld. Ten tweede dat professionals daar ook graag aan meedoen, maar hun directeuren niet. Ten derde: initiatieven doven uit wanneer de software van zorgaanbieders de elektronische communicatie niet ondersteunt.
En daarom, beste Bruno, wens ik jou veel succes toe met je initiatief om zorgaanbieders stap voor stap hiertoe te verplichten.

Dit bericht verscheen in gewijzigde vorm ook als blog in het blad Zorgvisie.

Er dient een nationaal programma te komen voor samenwerking tussen ziekenhuizen en eerste lijn. Dit programma zou geïnitieerd moeten worden door Minister Bruins. Het programma dient niet alleen de zorg te verbeteren en zorg op de juiste plaats te faciliteren en te stimuleren, maar zou de zorg ook veiliger en meer patiëntgericht moeten maken. Hierdoor kunnen onnodige, vermijdbare kosten en dus ook harde ingrepen voorkomen worden. Het bereiken van die verbeteringen moet door professionals zelf gerealiseerd worden en dient gestimuleerd, gefaciliteerd en beloond te worden door bestuurders, zorgverzekeraars, IGJ en NZa. Dit is de kern van een (tweede) open brief aan Minister Bruins van Wim Schellekens en ondergetekende. Hieronder vind je de integrale tekst van deze brief:

Perspectiefvolle ontwikkelingen te over

Minstens elke week lezen wij in de nieuwsbrieven van Zorgvisie, SKIPR, Zorginstituut of in Medisch Contact over een nieuwe innovatie of spectaculaire verbetering in de zorg voor patiënten, met meer werkbevrediging voor de artsen en verpleegkundigen en vaak gepaard gaande met besparingen.

Vorige week berichtte zorgverzekeraar VGZ dat verlenging van de consulttijd van de huisarts van 10 naar 15 minuten bij een groep huisartsen had geleid tot 20% minder verwijzingen naar de tweedelijn en dus tot aanzienlijke besparingen. De huisartsen en de patiënten waren er erg blij mee.

De week daarvoor berichtte het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem dat een pilot voor opvang van verwarde personen op de SEH zeer succesvol was verlopen: 80% kon weer naar huis i.p.v. verblijf in een politiecel. In bijna alle andere steden worstelen ze nog steeds met het probleem van de opvang van verwarde personen.

Het Radboud ziekenhuis in Nijmegen deed verslag van hun ZIRE-project (Zinvolle Registratie) op de intensive care: daar registreren ze nog maar een kernset van zestien indicatoren om de kwaliteit te bewaken: een aanzienlijke vermindering van de registratielast met veel meer tijd voor de patiënt. Immers, elke indicator die niet voortkomt uit of bruikbaar is in het eigen kwaliteitssysteem is bureaucratie en verspilling!

Ook op ICT-gebied zijn er inspirerende en veelbelovende innovaties: communicatie tussen tweede en eerste lijn, bewaking van patiënten met hartfalen en COPD op afstand, videocontact met kwetsbare ouderen, enz.

Zorg wordt onbetaalbaar en onze solidariteit bedreigd

Tegelijk horen we de Minister en economen steeds indringender verklaren dat de zorg onbetaalbaar wordt en dat (hard) ingrijpen onvermijdelijk wordt. Maatregelen waarop wordt gedoeld zijn dan hogere eigen bijdragen, pakketverkleining en premieverhoging: allemaal maatregelen die ten koste gaan van de burger. Blijkbaar is het voor politici en beleidsmakers te moeilijk om de zorg zelf beter en doelmatiger te maken.

Wij hebben hier grote moeite mee, omdat dit ten koste gaat van echt zieke patiënten, die dan immers niet meer verzekerd zijn van noodzakelijke zorg (pakketten) en ook de toegankelijkheid van de zorg bedreigd wordt (eigen betalingen). Ook de noodzakelijke en zo kostbare solidariteit in ons land tussen gezond en ziek, rijk en arm, jong en oud komt daardoor onder druk te staan. Als die solidariteit wordt uitgehold glijden we langzaam af naar Amerikaanse toestanden. Daar komt nu de steeds dreigender arbeidsproblematiek bij die als belangrijkste oorzaken heeft het dat de uitstroom één op de vijf medewerkers is. Dit komt vooral omdat de zorg zo slecht is afgestemd op de patiënt en de administratieve lastendruk zo hoog is (Commissie Terpstra (1)).

Kan het niet anders?

Wij hebben er ook grote moeite mee, omdat wij er niet van overtuigd zijn dat we in de zorg alles gedaan hebben om de zorg te verbeteren, zorg op de juiste plaats te geven (de huidige hoofdlijnakkoorden gaan niet werken), zorg veiliger te maken en meer patiëntgericht (en patiënt-betrokken) te organiseren en mede daardoor onnodige en vermijdbare kosten te voorkómen.

Onderbouwing

Ten eerste: wij constateren (met het RIVM en IQ-Healthcare, Nijmegen) dat onze gemiddelde kwaliteit internationaal heel goed scoort, maar dat rond dat gemiddelde er op bijna alle terreinen een niet-verklaarbare en niet acceptabele grote inter-dokter/ziekenhuisvariatie bestaat m.b.t aanpak, resultaten èn kosten: Van zorg die top-of the bill is, tot zorg die soms nog verontrustend slecht is. Grote variatiebreedte is tegelijk slecht en goed nieuws: slecht nieuws omdat de patiënt niet overal verzekerd is van de beste zorg; goed nieuws, omdat de zorg dus nog veel beter kan!

Ten tweede: Zoals hierboven al beschreven: er zijn op vrijwel alle gebieden aantoonbaar succesvolle best practices en voortdurend ontwikkelen pioniers en voorlopers nieuwe innovaties en innovatieve aanpakken die laten zien dat de zorg ook anders en veel beter èn goedkoper kan worden verleend. Vooral als we bereid zijn om heilige huisjes los te laten: de schotten tussen de professionele vakgroepen, tussen eerste en tweede lijn, de starheid van onze financiering en de zorgcontractering, gebruik maken van nieuwe technologie, en vooral als we beter leren luisteren naar de patiënt zelf.

Perspectief?

Er is dus onweerlegbaar grote winst te behalen voor de patiënt, voor de professionals en voor de premiebetalers (u en wij): dat is haalbaar als alle zorg wordt geleverd op basis van het resultaatniveau van de huidige 10-20% best-presterende zorgaanbieders.

In de ‘Open Brief (2)’, die wij op 1 mei 2018 aan Minister Bruins hebben gestuurd, hebben wij dit inhoudelijk en financieel onderbouwd en voorgesteld dat hij als Minister deze uitdaging oppakt door het mogelijk maken van een nationaal programma voor nationale ondersteuning van regionale implementatie en brede verspreiding van succesvol gebleken innovaties. We hebben toen gewezen op de evaluatie (3) van de nationale programma’s die eerder door het ministerie zijn opgezet: voor ziekenhuizen ‘Sneller Beter’ en het ‘Veiligheidsprogramma’, en in de care Zorg voor Beter, en ‘Waardigheid en Trots’.

Reactie van de Minister ter discussie

In het gesprek dat wij op 3 juli hadden met Minister Bruins zei hij dat voor hem de bal bij de veldpartijen ligt. Hij vindt het opzetten van een nationaal programma geen taak voor de minister (4). Deze uitspraak heeft ons onaangenaam verrast. Hij weet immers dat ons zorgstelsel is gebaseerd op onderlinge concurrentie en dat dit de noodzakelijke (regionale) samenwerking tussen zorgaanbieders sterk belemmert en dat ook zorgverzekeraars helemaal niet bereid zijn tot samenwerking om gemeenschappelijke doelen te bereiken. Het is in ons zorgstelsel ieder voor zich overleven en zich profileren. Dit gebrek aan samenwerking belemmert het bereiken van ambitieuze doelstellingen op het gebied van kwaliteit en kosten. De grootste winst zit nu juist in onderlinge samenwerking over de grenzen van disciplines, afdelingen, zorginstellingen en echelons heen en in onderlinge herverdeling van functies op basis van competentie, ervaring, toegankelijkheid van zorg, regionale behoefte en doelmatigheid. Deze concurrentiegedachte belemmert ook het opzetten van gezamenlijke nationale programma’s.

De op het Ministerie zeer bekende Leon van Halder (voormalig directeur-generaal en nu voorzitter Raad van Bestuur Radboud ziekenhuis) en Martin van Rijn (voormalig directeur generaal en staatssecretaris en nu voorzitter Raad van Bestuur Reinier de Graaf Haga ziekenhuizen), die aan de basis stonden van ons zorgstelsel, pleiten nu voor samenwerking in plaats van concurrentie in ons zorgstelsel.

De Minister weet ook dat zijn standpunt van non-interventie niet staande is te houden: waarom financiert hij anders vanuit VWS (gelukkig!!) het nationale Citrien programma van de NFU, het VIPP-programma van de NVZ en het programma voor ontwikkelen van resultaatindicatoren door het Zorginstituut? En neemt hij nu recent de nationale regie voor het bereiken van eenheid van taal en techniek voor de noodzakelijke informatie-uitwisseling in de zorg, inclusief het beschikbaar stellen van een paar honderd miljoen euro daarvoor.

Wij zijn trouwens erg blij met deze niet-vrijblijvende betrokkenheid van VWS!

Maar dan begrijpen we niet goed waarom hij zoveel potentiële kwaliteitswinst èn kostenvermindering in de curatieve zorg laat liggen (zie onze eerste ‘Open Brief’ aan de minister).

Wat hebben wij in de tussentijd gedaan?

Na het gesprek met de Minister op 3 juli hebben wij gesproken met vertegenwoordigers van vrijwel alle brancheorganisaties in de curatieve zorg en met een aantal bestuurders. Er is brede (h)erkenning van de potentiële winst die behaald kan worden en er is ook breed draagvlak voor een nationale aanpak, mits toegespitst op lokale/regionale prioriteiten. Ook de vertegenwoordigers van het Zorginstituut, de NZa en ZN(!) deelden deze opvatting. Bij zorgverzekeraars bestaat nog wel weerstand tegen onderlinge samenwerking.

Wat zou zo’n nationale aanpak inhouden?

VWS zou samen met nationale partijen een nieuwe aanpak kunnen ontwerpen voor de curatieve sector (1e en 2e lijn), gebruik makend van de ervaringen van ‘Sneller Beter’, ‘Zorg voor Beter’ en ‘Waardigheid en Trots’. Hierbij kunnen NIVEL, Vilans en ook IQ-Healthcare ondersteuning bieden. IHI (Institute for Healthcare Improvement) in Boston zou daarbij in een train-de-trainer-positie gevraagd kunnen worden. Zij hebben veel ervaring met grootschalige en zeer succesvolle nationale aanpak in de VS, Engeland, Schotland, Denemarken. Ook wij kunnen vanuit onze ervaring met nationale en regionale programma’s misschien een nuttige inbreng hebben bij het ontwerpen van zo’n hernieuwd nationaal programma, zo mogelijk ook aansluitend bij voorzichtige initiatieven die er al lopen.

Doel

Doel is om best practices, succesvolle innovaties en aansprekende verbeterresultaten breed te verspreiden. Experts (professioneel, praktijkervaring, implementatie) destilleren uit de best practicus/innovaties/verbeteringen de essentiële veranderprincipes. De deelnemende regio’s formeren een multidisciplinair verbeterteam en het expertteam leert hen de veranderprincipes in eigen regio toe te passen en vorm en inhoud te geven. Daarmee kopiëren ze niet maar herontwerpen ze wat het beste werkt in de eigen context, mits de resultaatdoelstellingen maar behaald worden. Het werk gebeurt in de regio’s, de ondersteuning gebeurt in nationale werkconferenties. Deelnemende teams leren van elkaar, maar gaan ook op resultaten met elkaar in concurrentie, hetgeen zeer stimulerend werkt. Dit zijn de principes van de succesvol gebleken ‘Doorbraakaanpak’, die door IHI is ontworpen en in Nederland door CBO (‘Sneller Beter”) en Vilans met veel succes zijn toegepast (“Zorg voor Beter’, ‘Waardigheid en Trots). Onderwerpen kunnen zijn: verbeteren van arbeidsomstandigheden door meer patiëntgeoriënteerde organisatie van de zorg, digitale gegevensuitwisseling, medicatieveiligheid, zorg op de juiste plaats (chronische zorg), acute zorg in de regio, opvang verwarde personen, verloskunde, samenwerking en overdracht van zorg, wachtlijstbeheer, vermindering administratieve lastendruk, enz.

Voorwaarden voor zo’n ambitieuze aanpak

Zo’n nationale aanpak gaat niet vanzelf. Wat zijn noodzakelijke voorwaarden voor succes?

Allereerst leiderschap: er moet urgentiebesef zijn waarbij duidelijk wordt dat als er niets gebeurt, dit leidt tot onacceptabele maatregelen op termijn. Er moet een visie worden neergelegd dat de zorg veel beter en goedkoper moet èn kan zonder dat dit belastend is voor de patiënt. Tegelijk wordt dan een strategie geformuleerd hoe we deze visie realiteit kunnen maken.

Het zou geweldig zijn als de Minister deze leiderschapsfunctie op zich zou nemen en zo’n nationaal programma mogelijk maakt.

Essentieel is de rol van de professionals: zij moeten de verbeteringen tot stand brengen vanuit hun intrinsieke motivatie voor de patiënt. Dat alleen is echter niet voldoende. Bestuurders (verbetermanagement), zorgverzekeraars (verbetercontractering) en toezichthouders (IGJ, NZa: verbetertoezicht) moeten professionals stimuleren, faciliteren en behaalde resultaten belonen en negatieve prikkels (administratieve lastendruk, financiële disincentives) wegnemen. Ook het Zorginstituut is vanuit normerend opzicht belangrijk. Over deze belangrijke rollen voor succes valt nog veel te zeggen.

Samenvattend

Kortom: Wij pleiten voor een nationaal programma, geïnitieerd door de Minister waarbij deze het ambitieniveau neerzet, waarbij het bereiken van verbetering van zorg door professionals zelf wordt gerealiseerd, gestimuleerd, gefaciliteerd en beloond door bestuurders, zorgverzekeraars, IGJ en NZa. Alleen zo kunnen ambitieuze doelstellingen worden bereikt: een combinatie van bottom-up realiseren van verbeteringen met tegelijk top-down stimuleren, faciliteren en belonen, èn: niet langer vrijblijvend!

What if not….?

Alternatief is dat de nu bestaande niet-acceptabele variatiebreedte niet wordt aangepakt, er geen verantwoorde kostenbesparing optreedt zonder kwaliteitsaantasting, waardoor de regering op termijn genoodzaakt zal zijn tot het nemen van draconische maatregelen om de zorg betaalbaar te houden. Hierdoor zal de burger ernstig worden benadeeld met veel weerstand in de politiek en in het veld. Voorwaar een testimonium paupertatis van regering en parlement.

Er ligt een grote kans! Wie neemt initiatief? Dat is voor ons de regering. De grondwet machtigt haar om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Minister Bruins: doe dat dan ook.

Wim Schellekens, voormalig huisarts, ziekenhuisbestuurder, directeur CBO en hoofdinspecteur en Guus Schrijvers, econoom, emeritus hoogleraar public health

1. Zie artikel Zorgvisie (2 januari 2019): https://www.zorgvisie.nl/een-op-de-vijf-zorgmedewerkers-verlaat-werkgever/
2. Open brief: https://guusschrijvers.nl/open-brief-aan-minister-bruins-samen-sneller-beter-en-betaalbaar/
3. NSOB: ‘Participeren in partnerships’: https://www.nsob.nl/wp-content/uploads/2018/08/NSOBVWS-Participeren-in-partnerships.pdf
4. Verslag gesprek Minister Bruins: https://guusschrijvers.nl/verslag-overleg-minister-bruins-toekomst-ziekenhuiszorg/

De belangenvereniging van mensen met een persoonsgebonden budget ‘Per Saldo’, heeft een meerjarenplan met tien speerpunten ontwikkeld (Zelfbewust kiezen). Hierbij staat de individuele, integrale hulpvraag centraal. Een van die speerpunten gaat over uniforme wet- en regelgeving voor de verschillende zorgwetten in de langdurige zorg. Ook de Nationale ombudsman maakt zich druk over de knelpunten rond de toegang tot de (langdurige) zorg. In een recent verschenen rapport signaleert hij een aantal knelpunten en geeft meerdere concrete oplossingen hiervoor.

Toegang zorg in gevaar

Er zijn veel klachten en signalen van burgers over de toegang tot zorg. Daarom heeft de Nationale Ombudsman onderzoek hiernaar gedaan. De uitkomsten staan in het in mei 2018 verschenen rapport ‘Zorgen voor burgers’. Uit dit rapport blijkt dat het veel mensen niet of nauwelijks lukt om de zorg of ondersteuning die zij nodig hebben zelf te regelen. De problemen zijn zo ernstig dat zorgbehoevende burgers buiten de boot dreigen te vallen. Volgens ombudsman Reinier van Zutphen sluit het zorgsysteem en de zorgwetten niet goed aan bij wat mensen aan zorg nodig hebben.

Uniformiteit ontbreekt

Op bladzijde 33 verwijst het Ombudsmanrapport naar het Tienpuntenplan van Per Saldo. Hierin staat dat de Wlz, Wmo, Jeugdwet en Zorgverzekeringswet ieder eigen wettelijke regels, beleid, werkwijzen en procedures kennen. Dit maakt de uitvoering vaak onduidelijk, zeker als van meerdere regelingen gebruik moet worden gemaakt of een overstap gemaakt moet worden. Daarnaast gaan volgens Per Saldo de meeste pgb-verstrekkers vooral uit van wantrouwen in plaats van vertrouwen, wat resulteert in nog meer regelgeving. Hierdoor wordt het voor budgethouders/vertegenwoordigers, maar ook verstrekkers, steeds ingewikkelder om op een juiste manier met een pgb te werken.

Knelpunten

Volgens de Nationale Ombudsman zijn er de volgende knelpunten:

• Er is veel onduidelijkheid bij de aanvraag: Een duidelijk aanspreekpunt ontbreekt, er is sprake van afwentelgedrag van gemeenten van Wmo naar Wlz en mensen worden van het kastje naar de muur gestuurd.
• Er is onvoldoende inspraak en ondersteuning: bijna geen mogelijkheid voor eigen inbreng en onafhankelijke cliëntenondersteuning ontbreekt vaak.
• De deskundigheid bij de professionals is onvoldoende: domein-overstijgende expertise ontbreekt en professionals zijn onvoldoende slagvaardig.
• Continuïteit in zorg ontbreekt: Bij overstap naar de Wlz is er sprake van minder zorg en een hogere bijdrage. Bij overgang naar volwassenheid wordt de hulp onderbroken. Kinderen kunnen moeilijk overgaan van Jeugdwet naar Wlz en de pgb-regelingen in de verschillende zorgwetten verschillen.
• Er is veel bureaucratische rompslomp: Je moet lang wachten op een (her)indicatie, er is sprake van overbodige herindicaties, er zijn problemen bij verhuizing naar een andere gemeente en er zijn teveel formulieren.

Oplossingen

De Nationale Ombudsman komt ook met een aantal oplossingen/aanbevelingen:

• Werk integraal en multidisciplinair en verwijs burgers ‘warm’ door.
• Zet de uitvoering centraal en investeer in scholing en methodiekontwikkeling; maak moeilijke gevallen bespreekbaar, escaleer indien nodig en leer ervan.
• Zorg voor een overbruggingsbudget in situaties waarin het niet direct duidelijk is welke zorgwet of financiering van toepassing is.

Eenvoudige regelgeving

Per Saldo wil in haar Tienpuntenplan terug naar eenvoud in werkwijze en regelgeving. Dit willen ze bereiken met behulp van een overkoepelende kaderwet met basisregels voor alle zorgwetten (Wlz, Wmo, Jeugdwet en Zvw). Aanvullende regels kunnen vervolgens per zorgwet worden uitgesplitst. De nadere invulling van die regels wordt overgelaten aan de overheid, zorgkantoren, gemeenten en zorgverzekeraars. Op deze manier blijft de decentralisatie in stand, maar bereik je meer uniformiteit en daarmee duidelijkheid voor de budgethouder. Hierdoor is het ook mogelijk om het Integraal pgb (Ipgb) en het Integraal gezinsgebonden budget (Iggb) over de domeinen en wetten heen toe te passen.

Studiedag

Volgens het rapport van de ombudsman kan men verbeteringen met name tot brengen door creatief te zijn, over muren heen te kijken, samen te werken, zorg met elkaar te verbinden en te leren van ‘good practices’. Deze zienswijze sluit naadloos aan bij de doelstellingen van de studiedag over een betere toegankelijkheid van de langdurige zorg. Deze vindt plaats op 13 juni 2019 in Utrecht. De volgende vragen worden beantwoord die dag: Hoe stel je de zorgvraag in de langdurige zorg centraal in plaats van wet- en regelgeving? Hoe kun je de vier wetten die langdurige zorg bekostigen beter op elkaar afstemmen? En welke goede voorbeelden en initiatieven zijn er op dit gebied? Er zijn plenaire voordrachten, parallelsessies, flitspresentaties en workshops.

Meer informatie

Aline Molenaar, directeur van Per Saldo is een van de sprekers. Zij beantwoord de vraag: Hoe maken we het pgb toekomstbestendig in de vier zorgwetten? Wil je meer weten over de studiedag op 13 juni? Kijk dan voor het programma, alle sprekers en het inschrijfformulier op de informatiepagina van de Guus Schrijvers Academie.