Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

Geachte ministers Van Ark (VWS) en van Engelshoven (OC&W),

Op 24 december 2020 heeft u gereageerd op onder meer het capaciteitsplan voor medisch-specialistische beroepen over de periode 2021 – 2024.  U deed dat in een brief aan de Tweede Kamer. In dit plan staat hoe groot de vraag en het aanbod van die beroepen gaat worden tot 2039.  Daaruit leidt het Capaciteitsorgaan  (die het plan maakte) af, hoeveel opleidingsplaatsen extra er nodig zijn in de jaren vanaf 2021.  

Ik ben verontrust dat u beiden geen uitbreiding wenst voor deze opleidingsplaatsen in de ziekenhuizen. U heeft in het voorjaar 2021 opnieuw beraad over dit vraagstuk. Ik schrijf u daarom nu een open brief. Ik doe dat met de hoop dat deze u stimuleert om in die beraadslaging wel rekening te houden met de arbeidstekorten in de ziekenhuizen en de hoge werkbelasting van de aanwezige professionals. Die tekorten waren er al vóór 2020. Ze zijn nog weer toegenomen door de Covid-19 pandemie.  Mijn voorstel is, dat u het aantal opleidingsplaatsen niet bevriest (zie uw brief van 24 december) maar aanzienlijk laat groeien. Hieronder volgt eerst een samenvatting van de bevindingen van het genoemde capaciteitsplan. Daarna volgt mijn voorstel. 

Het capaciteitsplan 2021 voor medisch specialistische zorg

Vanwege de vergrijzing van de bevolking zijn er jaarlijks 816 opleidingsplaatsen voor medisch specialisten nodig, aldus het capaciteitsplan.  De toenemende mondigheid van patiënten en shared decision makingzorgen eveneens voor een groeiende zorgvraag. Deze factoren leiden tot een gemiddelde groei van 7% per 10 jaar tijd. De verwachte vakinhoudelijke en technische ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld personalized medicine, leiden eveneens tot stijging: 3,5% per jaar. Aldus nog steeds het capaciteitsplan. Al met al betekent deze factoren dat het Capaciteitsorgaan adviseert om geen 816 maar 1182 opleidingsplaatsen voor medisch specialisten per jaar te creëren vanaf 2021. Het capaciteitsplan vervolgt: 

• Onzeker is in hoeverre vergaande taakherschikking van de tweede naar de eerste lijn kan plaatsvinden, omdat de werkdruk en werklast door huisartsen over het algemeen als hoog wordt beoordeeld. 
• Bij substitutie van taken van medisch specialisten naar lager opgeleide zorgprofessionals, betreft het in de meeste gevallen beroepen als de physician assistant (PA) en de verpleegkundig specialist (VS): In 2018 werkten 4500 PA’s en VS’en in de Nederlandse ziekenhuizen.  Voor deze beroepsgroepen en voor andere ondersteunende wetenschappelijke beroepen pleit het Capaciteitsorgaan eveneens voor een aanzienlijke uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. 
• Geen duidelijk antwoord heeft het capaciteitsorgaan op de vraag, of digitalisering wel of niet tot arbeidsbesparing van medisch specialisten leidt.  In het genoemde capaciteitsplan zijn de experts het niet met elkaar eens. 

De auteurs van dit plan zijn alle werkzaam bij het reeds genoemde Capaciteitsorgaan.  In uw kamerbrief vlak voor kerst 2020 spreekt u grote waardering uit voor de deskundigheid van dit orgaan, dat zich laat adviseren door tientallen experts uit de zorg.

Kamerbrief

In uw kerstreactie houdt u ondanks de coronacrisis en ondanks de goede argumentatie van het capaciteitsorgaan vast aan het aantal opleidingsplaatsen van 816 voor uitsluitend demografische ontwikkelingen. Impliciet geeft u daarmee aan dat u geen rekening houdt met de wens tot arbeidstijdverkorting van specialisten en de wens tot meer shared decision making bij de bevolking. De gevolgen van de Covid-19 pandemie neemt u helemaal niet mee.  U kondigt althans geen herziening aan van het capaciteitsplan vanwege de corona-crisis. De geadviseerde verhoging van de instroom bij de VS en de PA wijst u eveneens af. Uw enige argumentatie: er zijn geen middelen beschikbaar op de begrotingen van OCW en VWS. Dit is toch het paard achter de wagen spannen? Tenslotte volstaat u in uw kamerbrief met één dooddoener over het tekort aan gespecialiseerde verpleegkundigen: er is nog een lange weg te gaan voordat tekorten zijn weggewerkt.  U toont geen facilitering van ziekenhuizen voor meer opleidingsplaatsen voor bijvoorbeeld IC-verpleegkundigen.

Mijn voorstel

Kortheidshalve reik ik u het volgende voorstel aan in de gebiedende wijs:

1. Breid het aantal opleidingsplaatsen voor medisch specialisten uit van 816 naar 1182 per jaar
2. Breid eveneens het aantal opleidingsplaatsen voor PA’s en VS’en aanzienlijk uit.
3. Faciliteer financieel het aantal opleidingsplaatsen in ziekenhuizen voor gespecialiseerde IC-verpleegkundigen en andere wetenschappelijke, ondersteunende medische arbeidskrachten
4. Substitueer specialistische zorg naar de eerste lijn alleen als tegelijk ook geld en arbeidskrachten meegaan
5.  Vraag beroepsorganisaties om te inventariseren welke taken van specialisten over kunnen gaan naar wetenschappers met een lagere medische of verpleegkundige opleiding
6. Vraag het Capaciteitsorgaan om nieuw onderzoek te doen over de vraag, wanneer digitalisering wel of niet leidt tot arbeidsbesparing van medisch specialisten. 
7. Laat het capaciteitsorgaan met spoed haar plan 2021 – 2024 bijstellen vanwege de Covid-19 pandemie.

Graag ben ik bereid mijn voorstel in uw midden toe te lichten. Ik hoop op een positief antwoord op mijn brief.

Met vriendelijke groet,

Guus Schrijvers, gezondheidseconoom

Van de traditionele politieke partijen hebben de meesten een (concept)partijprogramma geschreven. Wij tellen er nu 12. Sommigen zijn nog in concept, een aantal ontbreekt en een aantal moet misschien nog verschijnen. De redactie van deze nieuwsbrief heeft er voor gekozen om de reeds gepubliceerde programma’s op het onderwerp Zorg onder de loep de nemen. Dit zal themagewijs in een tiental bijdragen de komende maanden plaatsvinden onder de rubriek “de verkiezingsprogramma’s en de zorg”. In deze nieuwsbrief wordt het spits afgebeten door Pieter Vos op het thema marktwerking en samenwerking (Deel 1)  en door Paul van der Velpen op het thema preventie (Deel 2). Aan het slot van de reeks (maart)  zal de redactie bezien of er door alle voorstellen heen daadwerkelijk perspectief geboden is op de basale vragen rond schaarste: (1) waardoor sluiten aanbod en vraag beter op elkaar aan? (2) is er daadwerkelijk sprake van een oplossingsrichting in het temperen van de kosten? en (3) last but not least: zijn er voorstellen die (relatief) minder zorgmedewerkers benodigen? Het is natuurlijk mogelijk dat de antwoorden niet gegeven kunnen worden.

De meest actuele (concept)partijprogramma’s kun je op de websites van de desbetreffende politieke partijen eenvoudig vinden. Dit geldt voor: CDA, CU, D’66, GL, NLBeter, Partij voor de Dieren, 50+, PvdA, SGP, SP, VVD, Denk

Naast deze tijdelijke nieuwe rubriek zult u telkens weer drie of vier artikelen aantreffen zoals u gewend bent in de nieuwsbrief Zorg en Innovatie.

Wij wensen u veel leesplezier,

De redactie,

Robert Mouton en Guus Schrijvers

Door Guus Schrijvers

Eind oktober stuurde VWS-Minister Van Ark naar de Tweede Kamer een evaluatie  van de CIZ-indicatiestelling.  Deze heeft meerwaarde. Twee punten kunnen anders: het meewegen van mantelzorg bij de indicatiestelling voor de Wet langdurige zorg (Wlz) én het niet meer afgeven van zorgzwaartepakketten (ZZP’s) maar van indicaties op maat. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers bespreekt hieronder de evaluatie en de voorzichtige voorstellen tot verandering.

Maatschappelijke Kosten Baten Analyse 

 De waarde van onafhankelijke indicatiestelling in de Wlz, dat is de titel van de recente evaluatiestudie die het adviesbureau AEF uitbracht aan het Ministerie van VWS.  De publicatie telt 63 pagina’s verdeeld over zes hoofdstukken en drie bijlagen. Na twee inleidende hoofdstukken met aanleiding en probleemstelling introduceert AEF in hoofdstukken 3 en 4 haar evaluatiemethode: de Maatschappelijke Kosten Baten Analyse (MKBA). Deze vergelijkt een nuloptie met een alternatief. Als nuloptie fungeert de centrale, onafhankelijke indicatiestelling en als alternatieve optie  de indicatiestelling door decentrale zorgaanbieders. In hoofdstukken 5 en 6 presenteert AEF haar uitkomsten waarvan de drie bijlagen de berekeningen bevatten.  De lezers die niet bekend zijn met de MKBA raad ik aan de heldere uiteenzetting daarover in hoofdstukken 3 en 4 te lezen. Hieronder komen alleen de probleemstelling en de uitkomsten aan bod.

Acht vormen van meerwaarde 

De hoofdvraag van de evaluatie is: Wat is de maatschappelijke meerwaarde van een onafhankelijke (en centrale) indicatiestelling voor de Wlz, ten opzichte van een situatie waarin zorgaanbieders deze verantwoordelijkheid hebben? Deelvragen zijn 1. Waaruit bestaat de maatschappelijke meerwaarde? 2. Wat is de omvang in euro’s van de maatschappelijke meerwaarde? 3. Hoe is de meerwaarde mogelijk nog te vergroten ten opzichte van de huidige situatie?

De AEF-onderzoekers  benoemen acht vormen van meerwaarden van de bestaande CIZ-indicatiestelling ten opzichte van de alternatieve optie: 1. Minder onterechte toegang tot de Wlz; 2. minder verkeerd geïndiceerde zorgprofielen; 3. minder crisisopnamen door kort wachten op een indicatie; 4. meer eigen bijdragen van cliënten door gepaste indicatiestelling; 5. meer keuzevrijheid in de leveringsvorm; 6. efficiency winst bij het verzamelen van landelijke informatie; 7. minder indicatieadviseurs nodig door schaalvoordelen; 8. meer handen aan het bed, want zorgverleners hoeven niet te indiceren.   

Meerwaarde van 163 miljoen euro per jaar

Van elke meerwaarde toetsen de AWEF onderzoekers (op basis van door derden verricht veldonderzoek), of deze inderdaad bestaat  en wat de omvang is. Ik geef een voorbeeld van de auteurs voor de eerste twee meerwaarden. In 2017 en de eerste helft van 2018 vond het Experiment Regelarme Instellingen (Erai) plaats als onderdeel van het VWS programma Waardigheid en Trots. Gedurende dit experiment brachten zorgaanbieders 2615 indicatie-adviezen uit die zij daarna voorlegden aan het CIZ.  Hiervan beoordeelde het CIZ 2347 (gelijk aan 90 procent) als correct. Bij 59 adviezen (2 procent) verleenden zorgaanbieders onterecht toegang tot de Wlz en bij de overige 209 adviezen (8 procent) indiceerden zij  een verkeerd zorgprofiel. Door de uitkomsten van deze steekproef te extrapoleren naar de ca. 300.000 afgegeven indicaties per jaar en te vermenigvuldigen met de gemiddelde waarde in euro’s per indicatie berekenen zij een meerwaarde van 107 miljoen euro. Op vergelijkbare manieren bepaalden de onderzoekers de financiële invulling van andere vormen van meerwaarden. In totaal levert de MKBA, op deze manier berekend, 163 miljoen euro per jaar aan meerwaarde op. Om te voorkomen dat dit getal een eigen leven gaat leiden,  bieden de onderzoekers in hoofdstukken 5 en 6 andere vooronderstellingen aan, die evenwel volgens hen minder waarschijnlijk zijn.  Ik ben het eens met hun berekenwijze, maar vind de aangegeven mechanismen achter elke soort meerwaarde interessanter dan het precieze bedrag ervan.

Maatwerkprofielen leiden tot lagere kosten van de Wlz

Bij de huidige CIZ-indicatiestelling stelt de indicatiesteller het benodigde zorgprofiel vast op basis van de problematiek van de persoon in kwestie. Het Rijk heeft deze zorgprofielen vastgesteld. In totaal bestaan er veertig. Daarin brengt het CIZ jaarlijks die 300.000 personen onder. Zij vertonen een grote onderlinge diversiteit in problematiek, behoeften en omstandigheden. Deze diversiteit is volgens de AEF onderzoekers niet te vangen in de genoemde veertig  zorgprofielen.  Wanneer al op het niveau van de indicatiestelling de profielen meer op maat gesneden kunnen worden, leidt dit tot meer passende zorg maar ook tot meer doelmatige zorg. Dit maatwerk biedt ruimte om aan deze individuele indicatiestelling een voucher te verbinden waarmee cliënten kunnen winkelen bij verpleeg- en verzorgingshuizen. Hierover schreef ik al eerder in deze Nieuwsbrief.

Mantelzorg meewegen bij de indicatiestelling

Momenteel neemt de CIZ-adviseur slechts de cliënt en diens zorgvraag mee bij de indicatiestelling voor de Wlz. Dit is anders dan bij bijvoorbeeld de Wmo, waarin ook de mantelzorger van de persoon in kwestie een plek krijgt bij het bepalen van wat nodig is. De Wlz kent thans verschillende leveringsvormen  waarbij de cliënt thuis blijft wonen. Ik noem volledig pakket thuis (vpt), een modulair pakket thuis (mpt) of om de zorg zelf te regelen met een persoonsgebonden budget (pgb). Het is goed denkbaar dat bij het breed meenemen van de omgeving van de cliënt het proces van indicatiestelling in een aantal gevallen een intramurale Wlz-indicatie niet nodig blijkt. Vanuit de problematiek en de wensen van de cliënt,  leidt dit tot een daling van de maatschappelijke kosten én een toename van de kwaliteit van leven.

Kortom

Op een schaal van vijf sterren verdient dit AEF-advies er vier. De gebruikte MKBA biedt veel inzicht in de mechanismen van de meerwaarden. De berekeningen zijn voldoende maar niet perfect. De twee suggesties over maatwerk-indicaties en mantelzorg meewegen vormen food-for-thoughts voor beleidsmakers zoals regering, Tweede Kamer, zorgkantoren en zorgaanbieders.  

Door Guus Schrijvers.

Reeds meer dan veertig jaar profileert Guus Schrijvers zich als gezondheidseconoom. Hieronder beantwoordt hij de vraag: welke personen en gebeurtenissen hebben zijn beroepskeuze en invulling van dit beroep beïnvloed? De kerstperiode is voor hem altijd een periode van reflectie. Wellicht biedt onderstaand verhaal enige verstrooiing en stimulans om ook terug te blikken op beroepskeuzes en zo. 

Mijn moeder

Ik ben van 1949 en was gewenst. Op vele verjaardagen vertelde mijn moeder: Toen jij werd geboren, was de oorlog helemaal voorbij. Niets was meer op de bon. We kregen een nieuw huis en papa werd hoofd der school. En, bij jouw geboorte was het prachtig weer. Mijn moeder was vóór haar huwelijk kokkin bij een familie in een herenhuis, nabij het Vondelpark. Zij kon met een pakje Royco (voor vier mensen) soep maken voor de tien personen van ons gezin. Gewoon vermicelli en bouillon blokjes toevoegen. Op familiefeesten spraken wij over moeders wonderbaarlijke soepvermenigvuldiging. Omgaan met schaarste, dat is economie, ik kreeg het niet met de paplepel ingegoten, wel met de soeplepel.

Mijn vader

Mijn vader was hoofd van een van de vier katholieke scholen in Amsterdam-Zuid. Hij was dag en nacht bezig met zijn vak. Kwam hij glunderend thuis: Had ie meer nieuwe leerlingen dan zijn drie concurrenten. Hij was niet alleen op zijn manier ondernemer, hij was ook idealist. Ging ie op bezoek bij ouders met een laag inkomen: Ja, uw kind is slim, hij kan meer dan de ambachtsschool, stuur hem naar de HBS. Ik geef anno 2020 nog steeds colleges over marktwerking versus overheidssturing in de zorg. Dan zeg ik dat binnen het publieke domein concurrentie en idealisme kunnen samengaan.  Dan baseer ik mij op wetenschappelijke studies. Maar ook op mijn vaders gedrag.   

Derde klas: eigenwijs

In de derde klas (= groep 5 nu) legt mijnheer Feijen, onze onderwijzer, een vraag voor aan de leerlingen. Is een rivier in een bocht dieper aan de buitenkant of aan de binnenkant?  Ik denk: aan de buitenbocht, want daar stroomt het water sneller en neemt de rivier grond mee. De hele klas kiest voor de binnenkant. Gauw kies ik ook daarvoor. Mijnheer Feijen legt uit dat het de buitenbocht is. Ik denk: dat doe ik niet meer, mij zo maar aansluiten bij de meerderheid. Ik volg mijn eigen ideeën. Heel veel later, in 1986, schrijf ik op verzoek van hoofdredacteur Jan van Es twaalf artikelen voor Medisch Contact tegen het rapport van de Commissie Dekker.  Dat pleit voor neo-liberale marktwerking in de zorg. Ik houd vol, tegen de stroom in. Af en toe denk ik aan mijnheer Feijen en zijn rivier.

13 jaar: econoom en karretjes

In de eerste klas gym stelt aardrijkskundeleraar Reinders de vraag: Wie weet al wat hij wil worden? Ik steek mijn vinger op: econoom. Hij vraagt: Waarom? Ik zeg: ik ga vaak naar Schiphol om te kijken. Dan zie ik al die karretjes staan rond vliegtuigen. De meeste worden niet gebruikt. Dat kan anders. Geduldig en glimlachend legt mijnheer Reinders uit dat bij landingen veel karretjes tegelijk voor bagage nodig zijn.  

Ziekenhuizen komen in beeld

Als derdejaars student economie, ik schrijf 1969,  ben ik penningmeester bij een studentenvereniging. We hebben een Raad van Toezicht. De voorzitter daarvan is Joop Hattinga Verschure, bestuursvoorzitter van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. Een jaar later wordt hij hoogleraar Ziekenhuiswetenschappen bij de Medische Faculteit Utrecht.  Datzelfde jaar verhuis ik met mijn vriendin naar Utrecht. Want zij krijgt daar een baan. Ik besluit het bijvak van Hattinga Verschure  te volgen. Ik leer bij hem wat multidisciplinariteit en zorgvernieuwing inhouden. Ik ga mijn eigen discipline relativeren. Het bijvak bepaalt mijn keuze voor de zorg.  In 1987 word ik opvolger van Hattinga Verschure met een iets ruimere leeropdracht: structuur en functioneren van de zorg. 

PvdA-econoom in wording

Ik studeer in 1973 als macro-econoom af bij prof. Wim Duisenberg. Een week later wordt hij minister van Financiën in het kabinet-Den Uyl. Ik vertel hem over mijn ambitie om gezondheidseconoom te worden: Dit jaar bedraagt de inflatie in de zorg 21 procent.  En de prijsvorming tussen zorgaanbieder en zorgvrager is heel anders. Want het ziekenfonds betaalt en niet de vrager. Wim is enthousiast en geeft mij een laatste waarschuwing mee: een goede macro-econoom snapt wat er op microniveau, bij de winkelier, gebeurt. In 1980 baseer ik de laatste stelling in mijn proefschrift op zijn waarschuwing: Wie kleine structuren niet eert, maakt grote structuren verkeerd. Duisenberg roept bij mij het verlangen op om te horen bij een serie bekende PvdA – economen zoals Jan Tinbergen, Cees de Galan, Jan Pen, Hans van den Doel, Joop den Uyl en ook Wim zelf. In de latere  Nieuwsbrieven let ik erop, dat zowel kleine projecten aan bod komen als macro-economische beschouwingen over de zorg in verschillende landen.

Gemeenteraadslid

Van 1974 – 1984 ben ik lid van de gemeenteraad van Utrecht.  In die tien jaar ben ik woordvoerder voor Volksgezondheid, Welzijn of Financiën. Bij mijn eerste fractieweekend, kort na de verkiezingen, waarschuwt PvdA-lijsttrekker en empathische man Theo Harteveld de nieuwkomers met de drie-is-teveel-regel. Je kunt niet: én 1. Politiek actief zijn, én 2 een beroep uitoefenen én 3. Een privé leven onderhouden. Bij mij krijgt hij gelijk. Mijn relatie loopt stuk na tien jaar. De balans bewaren tussen privé en professioneel leven blijft moeilijk, ook als ik alleen hoogleraar ben en vele malen per jaar naar buitenlandse conferenties wil.  Mijn echtgenote Els zegt het anders dan Theo: you can’t have it all.  

Stadsvernieuwing wordt zorgvernieuwing

In mijn raadsperioden komt stadsvernieuwing op gang in oude wijken zoals Sterrenwijk, Lombok, Pijlsweerd (waar ik woon), Wittevrouwen en Ondiep. De Raad gaat niet slopen maar vernieuwen. Ik leer omgaan met woningbouwverenigingen, actie-comités, coalitiepartners en keuzes maken bij schaarste. Mijn ervaring met stadsvernieuwing komt mij goed van pas als zorginnovatie de invulling wordt van mijn leeropdracht als hoogleraar.  

Als financiële PvdA-man weet ik begin jaren tachtig het ontslag van 1500 ambtenaren terug te brengen tot 900. De dag erop staat in het Utrechts Nieuwsblad: Nog nooit ontsloeg de PvdA zoveel ambtenaren. Ik denk: shit, dat had ik, dat had de PvdA, anders moeten aanpakken.  Een paar jaar later schrijf ik een artikel over verstandig bezuinigen in de zorg op basis van economische publicaties uit de crisisjaren dertig en ook een beetje vanwege mijn eigen ervaringen toen. 

Promoveren op regionale samenwerking

Grondlegger van de gezondheidseconomie in Nederland is Lou Groot. Ik promoveer in 1980 bij hem en Hattinga Verschure op regionale samenwerking en financiering in Nederland, Engeland en Zweden. Ik reis in de periode 1974 – 1980 veel naar die andere landen.  In zijn laudatio na de promotie noemt Lou mij een wetenschapper, een politicus en een journalist. Ik denk na en kies definitief voor het eerste beroep. Ik kies in 1984 voor de academie en niet voor de politiek. Want: wetenschap is inhoudelijker dan omgaan met macht. 

In 1987 word ik hoogleraar samen met de ervaren Joop van Londen. Ik weet niets van management. Mijn secretaresse Margriet geeft mij een postboek: Dat moet je afhandelen. Leiding geven aan medewerkers gaat mij in het begin ook niet goed af. In 1988 trouw ik met Els. Een jaar later wordt de oudste van onze drie kinderen geboren. 

Beste lezer, houd vol in 2021

Dit is een verhaal over een beroepskeuze.  Beste lezer die in de zorg werkt, jij  kunt ook zo’n verhaal vertellen. Ik wens je toe dat je in 2021 in de gezondheidszorg blijft werken. En dat je vele fijne mensen ontmoet en inspirerende gebeurtenissen meemaakt.  En dat de Lockdown minder wordt, omdat sneltests en vaccins beschikbaar komen en contactopsporing soepeler gaat verlopen.  Houd moed, want er komen betere tijden. 

Dezer dagen halen zowel de RIVM-rekenmodellen als ervaringen van intensivisten de voorpagina’s.  Wie voorspellen nu beter de schaarste aan IC-bedden tot eind mei? Deze vraag houdt mij al dagen bezig. Hieronder put ik uit ervaringen van mijn eigen carrière. Daarna geef ik twee tips om beide te gebruiken.

Hoe ik begon

In mei 1973 studeerde ik af als macro-econoom bij prof. Wim Duisenberg. Ik, whizzkid van 23 jaar, hield  van statistische modellen die de relatie voorspelden tussen werkgelegenheid, inflatie, economische groei en de betalingsbalans. Ik had  vanaf 1971 een parttime baan bij de Stichting voor Economisch Onderzoek (SEO) . Daar liep een onderzoek naar de toekomst van de Amsterdamse haven. De SEO  had een rekenmodel gebouwd om de toekomst te voorspellen. Dat was gebaseerd op trends, bijvoorbeeld  in de havenactiviteiten en in de ontwikkeling van de wereldmarkt.  Een Parool-journalist had weet van de start van de studie. Hij interviewde enkele havenbaronnen over hun toekomstvisie. Hij had binnen enkele dagen hun gemeenschappelijke toekomstvisie in zijn krant. Twee jaar later pas kwam de SEO met dezelfde uitkomsten.  Toen ik dit vertelde aan Duisenberg, waarschuwde hij mij: Denk erom, je wordt alleen een goede macro-econoom, als je kennis hebt van de praktijk van de winkelier. Ik nam zijn waarschuwing mee, toen ik mij specialiseerde tot gezondheidseconoom. Bij mijn proefschrift in 1980 was mijn laatste stelling: Wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.  

Opnamestops op IC’s

In 1999 kwamen opnamestops vaak voor op IC-units. Het bestuur van de  Nederlandse Vereniging voor Intensive Care zocht met mij contact. Ik was inmiddels 14 jaar hoogleraar Public Health op het UMC Utrecht. Dat bestuur wilde de bij haar gemelde opname-weigeringen beter kwantificeren. Maar het had geen geld. Ik dacht aan dat havenonderzoek van Het Parool.  Ik liet twee studenten de ervaringen noteren van alle hoofden van IC-units in Nederland over het aantal vol=vol weigeringen van opnamen gedurende de laatste week vòòr het interview. De uitkomst was: één op de zes patiënten werd geweigerd. Voor VWS had dit onderzoek onvoldoende zeggingskracht.  Het ministerie vroeg mij het onderzoek te herhalen met behulp van statistische methoden. Wij gingen gedurende vier maanden op achttien IC’s meten. De uitkomst was precies hetzelfde als van die snelle interviewronde onder de IC-hoofden: een op  zes patiënten werd geweigerd.  De naam van de studie was Plaats in de herberg. Bij mij bleef het knagen:  waarom had die interviewronde onder IC-artsen onvoldoende overtuigingskracht voor beleidsmakers en moest er eerst nog een rekenmodel komen? 

Collectieve wijsheid deugt meestal

In 2004 vond ik bevestiging voor het zinvol raadplegen van ervaringsdeskundigen in het boek The Wisdom of Crowds van James Surowscki. Hij geeft tal van voorbeelden die lijken op bovenstaande over de haven en de IC’s. Schattingen van een groep (havenbaronnen of IC-artsen),  oogsten, aldus deze auteur, vruchtbare resultaten bij een diversiteit aan meningen en onafhankelijk denkende individuen.  Wikipedia  voegt thans daaraan toe: Bij te weinig diversiteit aan meningen kunnen factoren als groepsdruk, kuddegedrag en conformisme de schatting gaan beïnvloeden. Er dreigt een tunnelvisie te ont staan.  

Mixed methods aanpak, ja graag

Werkend in het UMC Utrecht binnen de setting van Evidence Based Medicine bleef ik twijfelen aan een benadering van alleen maar ervaringsdeskundigen. Het  Handboek Gezondheidszorgonderzoek  kwam in 2008 uit. Ik kreeg de uitnodiging van de redactie om samen met anderen een hoofdstuk te schrijven over het evalueren van innovatieve, geïntegreerde zorg. Die zijn vaak kleinschalig van aard en bevatten vaak meer dan één innovatieve interventie.  Mijn groep pleitte ervoor om zowel statistische onderzoeksmethoden met controlegroepen te gebruiken als voor het inventariseren van ervaringen van de betrokken professionals en patiënten. Deze aanpak  raakte al eerder bekend onder de naam mixed methods benadering.  Sinds dat handboek ben ik voorstander van deze methode. Ik probeer tegenwoordig in inleidingen over kwaliteitstoetsing  het werken met statistische indicatoren te integreren met het afnemen van interviews onder patiënten. Het gaat bij deze toetsing om én statistics én stories.

Terug naar het RIVM-rekenmodel en de intensivisten

Een rekenmodel deugt, zo leerde ik als student macro-economie al, als de veronderstellingen waarop het is gebaseerd deugen. En anders geldt: Garbage in, garbage out .  Die veronderstellingen horen in een rekenmodel apart vermeld te staan  in een synopsis.  Het RIVM zou er goed aan doen om die synopsis in tijden van corona openbaar op haar website te publiceren.  Eigenlijk zou het gehele rekenmodel openbaar moeten zijn. Dan kunnen intensivisten en andere ervaringsdeskundigen op de IC’s er naar kijken. Maak de synopsis openbaar,  dat is mijn eerste goedbedoelde tip voor kwaliteitsverbetering.

De tweede tip is: trianguleer de uitkomsten van ervaringsdeskundigen met die van je rekenmodel. Doe dat net zo lang totdat je begrijpt waarom de uitkomsten verschillen.  Triangulatie is een duur woord voor het vergelijken van resultaten van statistisch onderzoek met die uit interviews van ervaringsdeskundigen.  De Amerikaanse onderzoeker Yin  schreef hierover vele wijze woorden.

In ons land zijn nu 65 netwerken palliatieve zorg, regionale samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders. Wat maakt dat hun onderlinge samenwerking tot goede netwerkzorg leidt? Ondergetekende schetst wat daarvoor nodig is.

Inhoudelijke afspraken over wie wat wanneer doet en een duidelijke kwaliteitsborging van die afspraken, dat zijn de 2 basisvoorwaarden voor goede netwerkzorg. Volgens Guus Schrijvers, auteur van het boek ‘Integrated care better and cheaper’, is kwaliteitsborging cruciaal. ‘Bij afspraken hoort ook dat mensen daarop aanspreekbaar zijn. Er moet in een netwerk enige leiding zijn, iemand die kan zeggen: jij houdt je niet aan de afspraken! Als een afspraak niet goed blijkt te werken, moet je die als netwerk kunnen bijstellen. Ook dát is onderdeel van kwaliteit.’

Randvoorwaarden voor samenwerking

Integrale zorg gaat verder dan netwerkafspraken maken, aldus Schrijvers. Integrale zorg richt zich óók op 3 randvoorwaarden: bekostiging die de samenwerking bevordert, gemeenschappelijke software, zodat systemen met elkaar kunnen ‘praten’, en een bestuurlijke inrichting van de samenwerkingsprocessen. Op deze 3 zaken loopt het volgens Schrijvers nogal eens vast. Een versnipperde bekostiging leidt tot fragmentering van de zorg. Niet goed aansluitende software maakt communicatie lastig en zorgt voor ‘eilandautomatisering’. En bij een onduidelijke bestuurlijke inrichting leiden meningsverschillen en wrijvingen soms tot conflicten. Schrijvers: ‘Binnen de palliatieve zorg speelt dat laatste vaak minder, want de intrinsieke motivatie om samen te werken is bij de meeste betrokkenen erg groot. Toch is het verstandig goed te regelen wie de regie heeft en hoe je samen besluiten neemt. Het inhoudelijke en bestuurlijke kun je het beste gelijk laten oplopen.’

Meerwaarde van integrale zorg

Integrale zorg verbindt verschillende vormen van zorg en ondersteuning tot een goed afgestemd geheel, op basis van iemands individuele wensen en behoeften. Volgens Schrijvers levert dit driedubbele winst op: het verbetert gezondheid, verhoogt kwaliteit van zorg en verlaagt de kosten daarvan. Het is wetenschappelijk lastig aan te tonen wat de opbrengst van integrale palliatieve zorg is voor patiënt en naasten. Maar er zit volgens Schrijvers zeker meerwaarde in betere symptoombestrijding, zoals minder pijn of angst voor verstikking. En in een betere kwaliteit van leven, doordat integrale palliatieve zorg ook een informele groep om patiënt en naasten heen mobiliseert. De meerwaarde voor de maatschappij is volgens Schrijvers evident. ‘Waar sprake is van shared decision making – dus waar iemands wensen en behoeften het uitgangspunt zijn – kiezen meer mensen voor de optie: laat mij maar gaan. Dus om niet koste wat kost door te gaan met behandelen.’

Wijkverpleging als brug

Schrijvers heeft een duidelijke boodschap voor het palliatieve veld: zorg voor een goed netwerk in het medische circuit – met huisarts, medisch specialist, paramedici, wijkverpleging en geestelijk verzorger – en realiseer een sterke samenhang met het sociaal domein. ‘De brug tussen deze twee is wat mij betreft de wijkverpleegkundige. Die kent zowel de mogelijkheden in het medische als sociale domein én kent de wensen en behoeften van de mensen om wie het gaat. Mijn pleidooi is dat de wijkverpleegkundige de regie voert, samen met een vertegenwoordiger van de familie. Laat hen samen de zorg en ondersteuning inkopen die nodig is, vanuit een persoonlijk budget. Zodat mensen zich niet hoeven te bekommeren of iets bijvoorbeeld maatschappelijke ondersteuning is of verzekerde zorg. Dat regelen de financiers dan maar achteraf, in hun eigen backoffice.’

Drie gouden lessen voor samenwerking in de palliatieve fase

1. Ontwikkel randvoorwaarden en inhoudelijke afspraken tegelijkertijd. Het bestuurlijke gaat niet vóór het inhoudelijke, maar net zomin andersom.
2. Ontwikkel netwerksamenwerking zoals je een legpuzzel doet. Kun je die boom aan de rechterkant al leggen? Doe dat dan eerst. Is de wolkenlucht bovenin nog lastig? Laat die dan nog even zitten. Al ‘puzzelend’ kom je gaandeweg vanzelf tot het complete beeld.
3. Vorm een alliance of the willing, ofwel: begin de samenwerking met de mensen die graag willen en die je vertrouwt. En die zin hebben om samen aan de randvoorwaarden voor integrale zorg te werken.

Meer informatie

• Boek ‘Integrated care better and cheaper’
• ‘Met de palliatieve zorg komt het goed’, lezing op de slotbijeenkomst van de Denktank Netwerken palliatieve zorg, 17 januari 2019
• Diverse bijdragen over integrale zorg en netwerkzorg op guusschrijvers.nl

Dit artikel verscheen eerder in de nieuwsbrief Palliatieve Zorg februari 2020. Wil je deze nieuwsbrief ontvangen? Meld je dan aan