Guus Schrijvers

Duo-interview over preventie met een huisarts en een GGD directeur.

Vera Kampschöer en Paul van de Velpen, besteedden hun gehele professionele leven aan het verkleinen van gezondheidsverschillen. De eerste stopte een paar weken geleden na 37 jaar als huisarts in Almere. De laatste jaren leidde zij tal van zorginnovaties van de Zorggroep Almere. Paul was eind vorig jaar interim-directeur van de GGD Gelderland Midden, na tropenjaren als directeur van de GGD Amsterdam en eerder van de GGD Brabant. Guus Schrijvers interviewde het duo over de toekomst van preventie.  

Wat kunnen GGD en eerste lijn voor elkaar betekenen nu preventie weer overal hoog op de agenda staat?

Paul: de kern is dat om resultaat te bereiken je een mix moet hebben van universele, selectieve en geïndiceerde preventie die op elkaar aansluit. Huisartsen en GGD vinden elkaar makkelijk op het gebied van infectiepreventie, zoals nu bij Corona. Maar er is veel meer te bereiken op het gebied van leefstijlverandering en het verminderen van gezondheidsverschillen. Gemeenten zouden GGD’en meer geld kunnen geven om gezondheidsbevordering uit te voeren en mensen te stimuleren om gezonde leefstijl te volgen (=universele preventie) en daarnaast netwerken te vormen van hulpverleners die mensen met overgewicht kunnen begeleiden naar een gezondere leefstijl, zoals de GLI bij de huisarts (= geindiceerde preventie). De huisarts, of breder gezegd de eerste lijn, kan leefstijlinterventies aanbieden zoals beweegprogramma’s voor mensen met diabetes of valpreventie bij mensen met duizeligheid. Dat is geïndiceerde preventie. De gemeente betaalt de selectieve en de zorgverzekeraar de laatste preventie.  Zo zou het moeten zijn, maar  de praktijk is niet overal in Nederland zo.

Ik zal aan dit interview een schema van het Loket Gezond Leven   toevoegen over de vier soorten preventie. (zie overzicht 1). Niet alle lezers van de Nieuwsbrief kennen die. Maar  Laten we ons gesprek focussen op concrete voorbeelden van samenwerking.

Overzicht 1. Vier vormen van preventie

• Universele preventie richt zich op de gezonde bevolking (of delen daarvan) en bevordert en beschermt actief de gezondheid van de bevolking. Bijvoorbeeld de bewaking van de kwaliteit van het drinkwater of het Rijksvaccinatieprogramma. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Selectieve preventie richt zich op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico en voorkomt dat personen met één of meerdere risicofactoren (determinanten) voor een bepaalde aandoening daadwerkelijk ziek worden. Bijvoorbeeld de griepprik voor ouderen of bevolkingsonderzoek borstkanker. Gemeente betaalt. Taak van GGD.
• Geïndiceerde preventie richt zich op mensen met beginnende klachten en voorkomt dat beginnende klachten verergeren tot een aandoening. Bijvoorbeeld een beweegprogramma voor mensen met lage rugklachten of online groepscursus voor jongeren die last hebben van depressieve klachten. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.
• Zorggerelateerde preventie richt zich op mensen met een ziekte of aandoening en voorkomt dat een bestaande aandoening leidt tot complicaties, beperkingen, een lagere kwaliteit van leven of sterfte. Bijvoorbeeld een stoppen-met-roken-programma voor een COPD. Zorgverzekeraar betaalt. Taak van eerste lijn.

Vera, ben je het eens met Paul?

Vera: Ik ben het helemaal met je eens, Paul.  Die geïndiceerde preventie, dat is werk voor huisartsen, verloskundigen, diëtisten, fysiotherapeuten  of psychologen in de eerste lijn.  Dat hangt af van de doelgroep en het gezondheidsprobleem dat aan de orde is.  Zoals valpreventie bij ouderen die door de huisarts naar de fysiotherapeut worden verwezen: dat is geïndiceerde preventie. Evenals het verwijzen van mensen met fors overgewicht naar de GLI  (Gecombineerde Leefstijl Interventie). Maar de resultaten daarvan beklijven alleen als er ook in de omgeving meer kennis is over gezonde leefstijl en er impulsen bestaan  om na de behandeling door te gaan met het gezond eten en meer bewegen. Voor zo’n omgevingsverandering is de samenwerking tussen gemeente en GGD essentieel, met gezondheidsbevordering , beweegaanbod  en regelgeving op het gebied van voeding.

Paul Bij sommige GGD’en is alle gezondheidsbevordering wegbezuinigd door gemeenten. Maar we hebben het nu over de toekomst en dan komt  deze weer volop terug. Ik werd heel blij van de Kamerbrief hierover van 7 juli. In die brief geeft de minister aan dat hij meer aandacht wil gaan geven aan gezondheidsbevordering.

Kennen jullie nog meer voorbeelden van  raakvlakken tussen GGD en eerste lijn?

Vera  Vorig jaar vond er een conferentie  plaats van de GGD en de eerste lijn in Almere over het verkleinen van gezondheidsverschillen tussen de wijken in Almere. De GGD-cijfers waren alarmerend.  Zij verhoogden bij de deelnemers  de urgentie  om in sommige wijken alerter te zijn, en daarvoor als organisaties samen te werken. Wij kregen als huisartsen bijvoorbeeld meer aandacht voor signaleren  van financiële problematiek en doorverwijzen naar de schuldhulpverlening.

De cijfers op die conferentie zouden nog meer informatie kunnen geven als de GGD zou kunnen beschikken over de werkelijke (gepseudonimiseerde)  cijfers van de hulpverleners uit de eerstelijn. Die overtuigen meer dan afgeleide landelijke cijfers via het RIVM of NIVEL, zoals nu het geval is. We hebben hier wel gesprekken over gehad, maar dit blijkt nog moeilijk te realiseren.

Paul

Ja, gebruik maken van echte cijfers per wijk, dat wil ik ook zo graag.

Een ander raakvlak betreft de jeugdgezondheidszorg voor zwangeren, jonge  ouders en de  allerkleinsten. Er is een effectief programma (Voorzorg) voor risicogezinnen.  De Voorzorgverpleegkundige van de jeugdgezondheidszorg bezoekt en begeleidt deze gezinnen van voor de geboorte tot in het tweede levensjaar, om zo te komen tot een goede start van het kind. Hoe mooi zou het zijn als dit in alle gemeentes wordt aangeboden, en dat huisartsen hun zorg-gezinnen hiervoor kunnen aanmelden.

Andere goede voorbeelden die ik nu alleen maar even aanstip betreffen welzijn op recept, en de persoonlijke  gezondheidscheck, bijvoorbeeld het oproepen door de huisarts van alle personen die roken. Als de gemeente het financiert, organiseert de GGD die oproep graag.

Hoe kunnen GGD en eerste lijn zelf samenwerking opstarten?

Vera: De eerste voorwaarde is dat huisartsen georganiseerd zijn, bijvoorbeeld  in een zorggroep, of in een regio-organisatie zoals de ReHA (regio-organisatie huisartsen Almere) en de nieuwe O&I-financiering die   op verschillende plaatsen wordt ontwikkeld .  Of de GGD moet bereid zijn een preventie-organisatie van huisartsen op te richten. Ik ga ervan uit dat zo’n organisatie bestaat, voordat samenwerking tussen huisartsen en GGD tot stand komt.  Die kan dan op basis van GGD- en eigen cijfers wijken, gemeenten of dorpen kiezen met een relatief slechte volksgezondheid. Op basis van deze wijkscans kunnen de betrokken partijen ( naast huisartsen en GGD ook gemeente, wijkteams,  welzijn, GGZ) speerpunten kiezen voor een gezamenlijke aanpak. Het genoemde Loket Gezond leven en de NHG-praktijkhandleiding    ‘Samen werken aan gezondheid in de wijk’ geven hiervoor tips.

Voor huisartsen is de taak om te signaleren, motiveren en te verwijzen, en bij hoogrisicogroepen leefstijlverandering in te passen in de behandeling. Dit valt onder zeg  maar de geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. In die wijken met slechte volksgezondheid is ervaring op te doen met het terugdringen van sociaal economische gezondheidsverschillen, bijvoorbeeld door  het terugdringen van het roken.

Ik zie  wel twee valkuilen aan de kant van de huisartsen. Een aantal van hen vindt dat preventie niet bij de huisartsen hoort. Zij willen zich beperken tot signaleren van een gezondheidsprobleem en het motiveren van de patiënten om er wat aan te doen. Een tweede groep ziet het wel zitten, maar kan er niets meer bij hebben. Zij hebben hun handen vol aan bijvoorbeeld het begeleiden van ouderen met multimorbiditeit. Programma’s als Krachtige basiszorg   laten zien dat een goede verbinding tussen de huisartsenzorg en het sociale domein de huisartsen juist kan ontlasten. Maar dan moet wel de financiering op orde zijn.  Wat helpt  is het uitwerken van een nieuwe preventie-akkoord voor de jaren 2022- 2026 op lokaal niveau. Gemeenten, GGD, sociaal domein, jeugdgezondheidszorg en eventueel ook bedrijven ondertekenen dat lokale akkoord.

Paul

Wat Vera zegt, is mij uit het hart gegrepen. Helemaal mee eens.  Wat het complex maakt, is dat preventie op gemeenteniveau onder vele portefeuilles valt, en vaak een overkoepelend integraal beleid ontbreekt.  Als bij de top van gemeenten, wethouders en  gemeenteraadsleden  de intrinsieke motivatie ontbreekt om iets aan preventie en integraal gemeentebeleid te doen, is het handig om ze aan te spreken op  artikelen 1 en  2 van de Wet Publieke Gezondheid.  (zie overzicht 2. GS)

Overzicht 2. Artikelen 1 en 2 van de Wet Publieke Gezondheid

1. Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.

2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor:

a. het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking,

b.het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie,

c.het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen,

d.het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s, met inbegrip van programma’s voor de gezondheidsbevordering

Jullie willen beiden een systematische  aanpak en geen kleinschalige initiatieven van enthousiastelingen?

Vera  

De betrokkenheid van gemeente is van groot belang, maar ook die van zorgverzekeraars. In de financiering speelt de tegenstelling tussen de gemeente en de zorgverzekeraar, die op elkaar wachten om preventieprogramma`s te financieren en hierbij naar elkaar wijzen, en elkaar verwijten wel de baten en niet de lasten te hebben.

Hoe kan de  overheid  met wetgeving preventie  bevorderen?

Vera Te eerste met algemene gezondheidsbeschermende maatregelen zoals het invoeren van een suiker- en vettax, het roken verder te ontmoedigen en een minimumprijs voor alcohol  te introduceren.  Daarmee drukt zij een algemene erkenning uit dat preventie meer dan ooit nodig is. Zulke maatregelen vormen een steun in de rug  voor  GGD en eerste lijn die op lokaal niveau  preventie verder uitwerken.

Paul

In de jaren tachtig bracht de regering de thans nog overal bekende Nota 2000   uit vol met voorstellen voor gezondheidsbevordering en preventie. De commissie Albeda schreef in 2001  hierop een vervolg ook weer met goede voorbeelden. Maar de laatste 20 jaar stond de klok stil. Preventie werd  volledig ontmanteld. Gezondheid werd volledig gezien als een individuele verantwoordelijkheid. VWS zag geen rol voor het Rijk, anders dan taken naar gemeenten en zorgverzekeraars schuiven. Nu moet er weer een goede financiering en wetgeving komen voor wat heet de basis-infrastructuur preventie.

Vera

Ja Guus, Paul heeft gelijk. Het gaat om de erkenning dat de liberale marktwerking met de toenemende welvaart ook een aantal gezondheidsproblemen heeft veroorzaakt, en dat we dus overheidsbeleid nodig hebben om dit terug te dringen.  Ik schrijf nu een recensie over de Krachtige Basiszorg voor deze  Nieuwsbrief. Het is een prima stuk, niets op aan te merken. Maar vele opmerkingen kwam ik in  de jaren tachtig  al tegen. Ik hoop maar dat die koude neo-liberale wind een keer gaat liggen. Samenwerking is effectiever dan marktwerking en de overheid is nodig om kwetsbare groepen te beschermen.

Hoe hebben jullie zelf je intrinsieke motivatie behouden?

Vera Het terugdringen van gezondheidsverschillen:  Ik vond die altijd zo onrechtvaardig. Dat je economische status bepaalt hoe oud je wordt. Ik heb vele kleine stappen gezet en genoten van successen die mij af en toe ten deel vielen. Samenwerken met geestverwanten beviel mij uitstekend. En verder had ik een lange adem.

Paul: Dat geldt voor mij ook. Het is een vorm van beschaving om gezondheidsverschillen terug te dringen. Mijn ouders hadden weinig geld, mijn vader is jong overleden aan een hersenbloeding. Hij werkte keihard, had op gegeven moment geen tijd om aan sport te doen en rookte. Misschien werkt dat door in mijn passie om in te zetten op preventie. Maar het wegwerken van gezondheidsverschillen is een taai vraagstuk. Gelukkig zit ik niet gauw bij de pakken neer. Als er een project mislukte, had ik weer gauw een ander project.

Dank je wel voor het interview. Jullie zijn pas gestopt met werken. Nog vele jaren in gezondheid toegewenst.

In de provincies buiten de Randstad bestaat of dreigt een tekort aan huisartsen.  Dat is ook het geval in Zeeland. In Zeeuws Vlaanderen ligt het stadje Hulst, zo’n twintig kilometer ten westen van Antwerpen. Daar bestaat geen tekort aan huisartsen. Hoe kan dat? Ik kreeg antwoord op deze vraag tijdens een werkbezoek op 21 november aan huisartsenpraktijk Pallion te Hulst. Daar werken acht huisartsen, zijn drie huisartsen in opleiding (HAIO’s)  en lopen tal van co-assistenten huisartsgeneeskunde stage. Huisarts Vincent Voorbrood leidde mij rond. Hem ontmoette ik 32 jaar geleden, toen het Liduina ziekenhuis in Hulst sloot. Ik gaf in 1987 advies over hoe verder te gaan met eerste lijn en acute zorg aldaar. Geld van de overheid én de Europese unie voor de infrastructuur, bevorderde daarna de samenvoeging van de huisartsenpraktijken.  Door samenwerking met het lokale ziekenhuis, verpleeghuis ter plaatse én de zorgverzekeraar werd reeds in 2007 (!) het ELV ontwikkeld 

Mijn sitevisit legde ik af ter voorbereiding van een voordracht op 22 november in Cadzand over acute zorg in Zeeland in 2030. De PPP hierover vind je door hier te klikken. Maar dit bericht gaat alleen over de voldoende aantal huisartsen in Hulst. 

Academische huisartsenpraktijk

Wie zich meldt bij de balie van Pallion, ziet de plaquette direct liggen: deze praktijk werkt samen met de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC.  Voorbrood heeft daar een parttime-aanstelling en is sinds jaar en dag de bezielende kracht van Pallion. De Rotterdamse hoogleraar huisartsengeneeskunde Patrick Bindels ontwikkelde in die tijd het academisch netwerk PrimEUR.  Pallion werd uitgenodigd als perifere praktijk deel te nemen aan het netwerk mede door deze innovaties. Een academische praktijk is gekenmerkt door bijzonder innovaties, opleiding van huisartsen en actief deelname bij onderzoek. Ook wordt een bijdrage gevraagd onderzoek in de 1e lijn te initiëren en kritisch mee te denken over lopende onderzoeken.  Het vaker tot stand brengen van academische praktijken is geen doel (niet elk 1e lijns centrum is in staat te voldoen aan de eisen). Wel is het wenselijk grotere huisartsen -centra te ontwikkelen.  Kleine praktijken (satellieten) kunnen gebruik maken van de specifieke kennis en kunde aanwezig in de grotere centra.     

Haio’s blijven hangen in Hulst

De opleidingsrelatie betreft het aanbieden van stageplaatsen en begeleiding aan co-assistenten en huisartsen-in-opleiding. Dit blijkt een groot succes. Het kost geen moeite om beide groepen uit Rotterdam naar Hulst te krijgen. Vaak komen ze eerst als co en daarna als Haio. Enkele bleven definitief in Hulst en ontmoeten daarna hun levenspartner. 

Platteland is ook interessant voor onderzoek

De Rotterdamse Vakgroep Huisartsgeneeskunde heeft voor haar onderzoek ook de populatie op het platteland nodig. Ook daar leven patiënten met bijvoorbeeld te hoge bloeddruk, chronische aandoeningen, dementie en kanker. Daarom draait Pallion altijd mee in grotere studies. Dat bevordert de generaliseerbaarheid daarvan. Binnen het huisartsenteam Hulst bevordert deze onderzoeksparticipatie  de arbeidsvreugde. 

Goedkope grond: brede gebouwen 
Bij binnenkomst viel het mij direct op: de ruime gangen, spreekuurruimten en apotheek  op de begane grond en de ziekenboeg op één hoog, waar ouderen kortdurend kunnen verblijven. Die boeg bestaat al dertien jaar, lang voordat de subsidieregeling Eerstelijns Verblijf kwam. In zorg en verblijf voorziet Zorgsaam, een instelling die in Zeeuws Vlaanderen de ziekenhuizen en de ouderenzorg runt. De medische verantwoordelijkheid berust er bij huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SOG).  Deze laatste is aan de huisartsenpraktijk verbonden. Voorbrood: Hulst kent de SOG in de eerste lijn al jaren. Elders in het land is het nog experimenteel. De riante opzet van de accommodatie is mogelijk dankzij twee gunstige randvoorwaarden. Ten eerste is de grondprijs in Hulst laag en bovendien is er genoeg grond. Ten tweede is de grond onder en rond het gebouw in eigendom van Zorgsaam, dat een redelijke huur rekent. Mede vanwege de mooie werkruimten blijven huisartsen graag in Hulst werken.

Dynamische leiding trekt huisartsen

De leiding van Pallion berust bij vijf huisartsen, de maten van de maatschap. Zij huren de ruimte van Zorgsaam. De overige drie van de acht huisartsen zijn Huisartsen in Dienst van een Huisarts (Hidha). De maatschap -met Voorbrood als gangmaker- is steeds bezig zichzelf te vernieuwen. Thans lopen er projecten met fysieke meekijkconsulten van orthopeden en neurologen van Zorgsaam. De hoop is dat er volgende jaar een anderhalfdelijnskliniek tot stand komt, gerund door Pallion en Zorgsaam.  Kortom, site visit, interview en een bezoek aan de website tonen dynamiek in de eerste lijn in Hulst.  Ik vermoed dat zo’n werkomgeving ook jonge huisartsen aantrekt. 

Hulst is een goed voorbeeld voor oplossing huisartsentekort op het platteland

Het is te veel eer voor Hulst om de eerste lijn aldaar als hét goede voorbeeld te zien voor het terugdringen van het huisartsentekort op het platteland in Nederland. Toch zie ik het vestigen van grote praktijken in kleine stadjes als een onderdeel van de oplossing daarvoor. Wel zijn dan satelliet-praktijken of alleen spreekuurruimten in verre dorpen wenselijk. Die bestaan ook rondom Hulst. 

Als dit bericht bijdraagt aan het nog vaker tot stand brengen van academische praktijken  in dunbevolkte gebieden heeft het aan zijn doel beantwoord. 

Dit is het vierde bericht in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere afleveringen waren vraagesprekken met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Ziekenhuizen met een sterke oriëntatie op de eerste lijn en VVT-sector draaien financieel slechter dan ziekenhuizen zonder zo’n profiel.  Dat blijkt uit de BDO benchmark.  Ik licht mij stelling toe. Het Röpcke-Zweers Ziekenhuis te Hardenberg heeft een sterke oriëntatie op Vitaal Vechtdal  met vele preventieve en eerstelijnsinnovaties. Op de BDO-rangorde van 64 ziekenhuizen staat deze instelling op 34. Dat wil zeggen dat 33 ziekenhuizen in 2018  financieel beter presteerden. Voor zeven andere ziekenhuizen met een eerstelijns/VVT profiel was het rangordenummer:  Deventer (42), Terneuzen (44), Amsterdam Noord (48), Heerlen Sittard (54), Gorkum (59), Boxmeer (61), en Zoetermeer (64). Gemiddeld scoorden alle hier genoemde acht instellingen 51.

Financiële ziekenhuisprikkel bepaalt succes

Het onderzoeksbureau Strategies in Regulated Markets (SiRM) ondersteunt de bevindingen van BDO op basis van vijftig interviews. Zij doet dat in haar rapport Gelijkgerichtheid  stimuleert Juiste Zorg op de Juiste Plek (JZODJP)  dat Zorgvisie  onlangs besprak. SiRM concludeert: Door geïnterviewden wordt in steeds andere bewoordingen genoemd: Houd rekening met de financiële prikkels. Deze bepalen grotendeels het succes van initiatieven voor JZODJP. Twee voorbeelden zijn:

1. Een vakgroep cardiologie verplaatst zorg naar de eerste lijn. Zij ondersteunt huisartsen met consulten. Die verwijzen minder patiënten door. De vakgroep  ontvangt hierdoor  minder inkomen. Want de MSB waarvan de vakgroep een onderdeel is, verdeelt de totale inkomsten op basis van onder meer het aantal behandelde unieke patiënten. Ook al maakt de vakgroep  evenveel uren als vroeger.

2. Er zijn medisch specialisten die samenwerken in een regiomaatschap. Zij willen enkele ingrepen in een bepaald ziekenhuis concentreren. Dit gaat ten koste van de omzet van een ander ziekenhuis. De financiële prikkel voor dat ziekenhuis belemmert hier JZODJP.

De juiste financiële prikkels

Kortom, BDO stelt vast dat JZODJP niet loont en Sirm dat dat komt door verkeerd afgestelde financiële prikkels. Op basis van hun bevindingen volgen hier enkele tips om de financiële prikkels  voor ziekenhuizen in de JZODJP-stand te krijgen.

1. Verbeter de financiële positie van de hierboven genoemde acht JZODJP-ziekenhuizen.

2. Maak de jaarbegroting op basis van DBCs minder belangrijk. Vervang die door meerjarige afspraken tussen ziekenhuizen, MSBs  en zorgverzekeraar op basis van JZODJP-regiobeelden en transformatiefonds-uitkeringen.

3. Vervang het interne inkomen-verdeelmodel over specialisten op basis van productie-indicatoren door een dagdelen-dienstenmodel. Hierbij ontvangen specialisten alleen op basis van  dagdelen en ANW-diensten hun inkomen.

4. Behoud bij electieve zorg zoals het plaatsen van een nieuwe heup wel productie-afspraken maar hanteer die zonder direct verband met de eigen inkomsten van een specialist.

Moge JZODJP slagen door het plaatsen van de juiste financiële prikkels binnen ziekenhuizen, de eerste lijn en de VVT-sector. Deze blog ging alleen in op die voor ziekenhuizen. Ik kom nog terug op de twee andere sectoren.

JZODJP-congres op 28 november 2019

De auteur van het hier besproken SiRM-rapport, Jan-Peter Heida, vult een sessie op het congres Juiste Zorg op de Juiste Plek, hoe nu verder? Hij gaat samen met de deelnemers in op mogelijkheden op de financiële prikkels binnen ziekenhuizen zo af te stemmen, dat ze Juiste Zorg stimuleren. Natuurlijk is daar draagvlak en goede wil voor nodig binnen en buiten de ziekenhuizen. Maar laten we op het congres nu eens beginnen met het bedenken van goede prikkels die technisch kunnen werken en niet te omzeilen zijn. Wil jij hierover meedenken? Klik dan hier, lees de congresbrochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op. 

Gezondheidscentrum Castrovalva biedt eerstelijnsgezondheidszorg aan zo’n 13.000 bewoners van de wijk Tussen de Vaarten in Almere. Het gezondheidscentrum zit samen in één gebouw met het woonzorgcentrum waarin vooral mensen met een PG-indicatie wonen. Zowel het gezondheidscentrum als het woonzorgcentrum zijn onderdeel van Zorggroep Almere.

Multidisciplinair overleg: wijkverpleegkundige is de spil

Het kernteam voor de eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen is de verpleegkundige praktijk. Hierin werken de praktijkondersteuners somatiek, de wijkverpleegkundigen en de casemanager dementie (persoonlijk begeleider) nauw samen via een multidisciplinair discipline overleg, waar ook de huisarts, apotheker, fysiotherapeut en op indicatie de Specialist Ouderengeneeskunde aan deelneemt. De wijkverpleegkundige is ook de spil naar het sociale wijkteam. Vanuit het woonzorgcentrum organiseert de activiteitenbegeleider samen met de wijkverpleegkundige activiteiten voor ouderen intramuraal en extramuraal.

Breed aanbod van innovatieve interventies

Bij elkaar is er zo een breed aanbod ontstaan voor zorg en welzijn voor de ouderen van de wijk Tussen de Vaarten:

• MDO/verpleegkundige praktijk voor de bespreking van kwetsbare ouderen volgens het zorgprogramma kwetsbare ouderen met onderling afgestemde behandelplannen
• Polyfarmacie besprekingen en medicatie-overdracht samen met de apotheek-huisarts-wijkverpleging
• Samen met het sociale wijkteam-huisartsen-geestelijk verzorger: Welzijn op Recept, buurtmobiel het Vaartje, samen 70+, project Omgaan met verlies, project Levenseinde gesprekken
• Samen met activiteitenbegeleider van intramuraal: Gouden koffieclub en andere activiteiten voor de buurt, in het gebouw van Castrovalva

Werkbezoek op 14 november

Gedurende het werkbezoek zullen de hulpverleners, vrijwilligers en cliënten die betrokken zijn bij deze activiteiten hierover vertellen, de deelnemers rondleiden door het gebouw van Castrovalva en de wijk, en gelegenheid geven tot vragen over de organisatie en samenhang van deze activiteiten.

Doe mee, ga mee!

Al deze activiteiten kwamen aan de orde tijdens de studiedag Ouderenzorg in de eerste lijn. Ze waren zo interessant dat programmamaker Martien Bouwmans en Erwin Koreman, praktijkmanager huisartsen, voor belangstellenden een werkbezoek arrangeren op 14 november 2019, 14.00 – 17.00 uur. Klik hier voor het programma, schrijf je in en ervaar wat geïntegreerde ouderenzorg in de eerste lijn, aangestuurd vanuit één regie aan meerwaarde heeft voor ouderen met complexe zorgvragen. 

De eerste lijn is volop in ontwikkeling. Het aantal ouderen neemt toe: in 2030 zijn er circa 1 miljoen 65-plussers meer dan nu. En ouderen van tegenwoordig zijn veel vitaler en assertiever dan de ouderen van ‘vroeger’. Ook verblijven steeds minder ouderen in grote woonzorgvoorzieningen of instellingen, maar wonen het liefst zo lang mogelijk thuis. Bovendien biedt e-health volop kansen voor het zelf bijhouden van gezondheidsgegevens. Van afspraken maken via het internet tot het consulteren van professionals via mails en apps. Nieuwe ordening van de eerste lijn vanwege de complexere zorgvraag vraagt om nieuwe spelregels, om nieuwe ideeën en initiatieven. Deze komen aan bod op het congres  Continuïteit in de eerste lijn op 6 maart 2020. Anoeska Mosterdijk, directeur van Ineen, Vera Kampschöer, arts en manager huisartsenzorg Zorggroep Almere en ondergetekende maakten het programma in overleg met tal van professionals, beleidsmensen en wetenschappers. 

e-health, kwaliteitsborging en betaalmethoden grijpen op elkaar in

Er komt veel bij kijken om betere zorg in de eerste lijn te bieden , onnodig dure zorg te voorkomen, zorg te verplaatsen naar locaties dichter bij de patiënt en fysieke zorg te vervangen door bijvoorbeeld e-health. Betrokkenen (de verschillende zorgpartijen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, overheidsinstanties e.d.) zitten met tal van vragen hierover. Die groeperen wij in 1. De governance, zeg maar de bestuurlijke inrichting in brede zin van financieel en kwaliteitsbeleid 2. De inrichting van de eHealth, de privacy daarbij en de onderlinge contacten via et internet tussen professionals onderling en met patiënten en cliënten. 3. De betaalmethoden en de omvang van de geldstromen.

Antwoorden op vragen

Een groot aantal daarvan wordt besproken op dit congres zoals:

· Welke recente goede voorbeelden zijn er op elk van de drie gebieden die continuïteit in de eerste lijn bevorderen?

· Slaagt de implementatie van deze zorgvernieuwingen? En hoe versnel je de opschaling daarvan?

· Welke actuele ontwikkelingen zijn er rond de invulling van het hoofdlijnenakkoord Huisartsenzorg? Wat leveren die akkoorden anno 2020 concreet op? Wat gaat goed? En (vooral) wat moet beter?

· Gaat het lukken om de regionalisatie van de eerste lijn door te zetten?

· Hoe kunnen zorgverzekeraars in de regio op stimulerende wijze de eerste lijn faciliteren?

· Hoe kan e-health bijdragen aan goede en betaalbare zorg dicht bij de patiënt?

· Welke financieringsvormen zijn er om (nieuwe en bestaande) praktijkinitiatieven bekend te maken, te ontwikkelen en te verspreiden?

· Wat zijn de gevolgen van geïntegreerde zorg voor de ICT, de bestuurlijke inrichting, de onderlinge samenwerking en de manier van leidinggeven van een organisatie?

Geïntegreerde zorg

Voor geïntegreerde zorg van eerste lijn zijn tal van termen in omloop, zoals anderhalvelijnszorg, lijnloze zorg, zorgsubstitutie, ketenzorg, zorgoptimalisatie en transmurale zorg. Wiij gebruiken tijdens het congres de term geïntegreerde zorg en volgen hierbij de recente WHO-definitie van integrated care: ‘Integrated health services are health services that are managed and delivered in a way that ensures people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease management, rehabilitation and palliative care services, at the different levels and sites of care within the health system, and according to their needs, throughout their whole life.’

De programmamakers wijzen erop dat geïntegreerde zorg geen doel op zich is. De opbrengst bestaat uit continuïteit van zorg zoals in het begin van het congresprogramma omschreven. Continuïteit is wel een kwaliteitskenmerk van zorg.

Kenmerken geïntegreerde zorg

Geïntegreerde zorg is dus geen doel op zich, maar slechts een middel. Een middel om volksgezondheidsdoelen te bereiken; net als bijvoorbeeld marktwerking en decentralisatie.

Goede geïntegreerde zorg bestaat uit zes componenten:

1. De aanwezigheid van zorginhoudelijke afspraken tussen professionals.

2. Patiënteneducatie en shared decision making.

3. Governance ofwel borging van de continuïteit van zorg en van andere kwaliteitsaspecten.

4. Een bekostiging van de zorgverlening die de continuïteit stimuleert.

5. Gezamenlijke elektronische dossiervoering door professionals.

6. Leiderschap dat in dienst staat van de samenwerkende professionals.

Op dit congres krijgen kenmerken 3 tot en met 6 de meeste aandacht. Nogmaals: klik hier, lees de brochure, meld je aan en doe nieuwe kennis(sen) op.

Mijn promovendus Rube van Poelgeest promoveert bij mij op de volwassenheid van digitalisering van medisch dossiers in ziekenhuizen in relatie tot de zorgkwaliteit. Hij doet dat met een model van de Amerikaanse HIMSS voor ziekenhuizen. Omdat HIMSS niet zo’n model heeft voor de typische Nederlandse huisarts, heeft hij samen met twee huisartsen, Bart van Pinxteren en Hans Peucker, een zogenaamde ICT-ladder voor huisartsen ontwikkeld.

Actuele ICT-status
De ICT-ladder is een instrument dat duidelijkheid geeft over de actuele ICT-status van een huisartsenpraktijk. Het gaat om ICT binnen de praktijk, maar ook om die van de praktijk in relatie tot de (zorg)omgeving. Achterliggende visie hierbij is dat rationeel gebruik van ICT bijdraagt aan betere & veiliger zorg, waarbij de autonomie van de zorgvrager wordt bevorderd en de kosten beheersbaar blijven.

Advies
Op basis van een vragenlijst (ICT-scan) wordt bepaald op welke trede van de ICT-ladder de huisartsenpraktijk staat. Naast de scan van de praktijk bevat de ICT-ladder een advies dat gekoppeld is aan de ‘positie’ op de ICT-ladder. Aan de hand van dit advies kan de praktijk een stap verder kan komen op de ICT-ladder. Om veilig bovenaan een ladder te komen is het van belang om geen treden over te slaan. Voor de ontwikkeling van ICT in de praktijk is dat niet anders. Meer informatie over de ICT-ladder voor huisartsenpraktijken vind je hier.

De laatste jaren stijgt het aantal kinderen dat bij de jeugdzorg terecht komt met 5% tot 10% per jaar. Het aantal verwijzingen naar jeugdzorg via scholen en jeugdgezondheidszorg daalt. Het aantal verwijzingen via de huisarts stijgt. Gemeenten zouden hierover met regionale huisartsenverenigingen om de tafel moeten gaan zitten. Ze kunnen dan samen nadenken over nieuwe beslisbomen, richtlijnen en zorgpaden die het gebruik van gespecialiseerde jeugdzorg terugdringen.

Twee verwijsroutes
Een kind met opgroei- of opvoedproblemen komt via twee routes terecht bij de jeugdzorg. De eerste route is via de school en/of de jeugdgezondheidszorg .De leerkracht verwijst het kind eerst naar het schoolgebonden zorg-adviesteam. Als dit team de problemen van het kind niet aan kan, sturen ze het door naar Bureau jeugdzorg.
De tweede route loopt via huisartsen. Die ontmoeten een kind met psychische problemen op hun spreekuur, stellen een voorlopige diagnose en verwijzen door naar jeugdpsychiaters of gezondheidspsychologen. Sinds begin dit jaar ontvangen deze laatste professionals hun inkomsten van de gemeenten en niet meer van de zorgverzekeraars.

Psychopathologiseren
De laatste jaren steeg het aantal kinderen dat bij de jeugdzorg terecht kwam met 5% tot 10% per jaar. Dat is opmerkelijk. Want de Nederlandse kinderen scoren internationaal het hoogst op meetlatten voor somatische en geestelijke gezondheid. De belangrijkste verklaring voor het toenemend aantal verwijzingen is dat ouders hun kinderen met problemen psychopathologiseren. Ze zijn pas gerustgesteld als hun kind een etiket heeft van ADHD, PD NOS, discalculie of dislectie. Ik zeg het hier kort door de bocht. In mijn boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel ga ik in op andere mogelijke verklaringen en wijs die af op grond van eerder onderzoek.

Stigmatiseren
Door etiketten te plakken op het kind stigmatiseren de ouders hun kind en zoeken zij oplossingen bij het kind en niet bij zichzelf. Misschien zijn zelf wel te druk, geven zij het verkeerde voorbeeld of hebben zij een vechtrelatie. Dan zit het kind in de problemen en niet het probleem in het kind.

Kloof
Op dit moment overleggen scholen en jeugdgezondheidszorg enerzijds en huisartsen anderzijds niet met elkaar over kinderen met problemen. Terwijl zij elkaar zo goed zouden kunnen aanvullen: de huisarts kent de thuissituatie goed en de jeugdarts weet veel van het gedrag op school. Er bestaat een grote kloof tussen beide routes: de getoonde afbeelding illustreert dat en is afkomstig uit mijn boek.

Huisartsen
De route via de school en de jeugdgezondheidszorg leidt thans tot minder verwijzingen naar de jeugdzorg. Beiden hebben veelal goede relaties met de gemeentelijke gebiedsteams of zijn voor het deel hulpverlening daarin opgegaan. Dat geldt niet voor de huisartsen. Die werken nog steeds zoals in de afgelopen jaren. Vele gemeenten maken zich thans ongerust over de groeiend aantal verwijzingen via de huisartsen. Het lijkt erop dat het afremmen via route 1 leidt tot meer gebruik van route 2 als sluiproute. Al die ervaringen verzamelde ik op 15 oktober tijdens een ontmoeting met ambtenaren en wethouders.

Draagvlak
Huisartsen hebben een goede naam in het terugdringen van gespecialiseerde zorg. Menig patiënt die zij vroeger doorverwezen naar een internist, longarts of cardioloog behandelen zij nu zelf. Of zij stimuleren patiënten om zichzelf te monitoren en zichzelf gezond te houden. Van daaruit redenerend moet er draagvlak te vinden zijn bij huisartsen om ook het verwijzen naar de jeugdpsychiatrie en gezondheidspsychologen terug te dringen.

Regionaal overleg
Ik heb de gemeenten aangeraden eerst contact te zoeken met de regionale huisartsen vereniging en daarna pas met individuele huisartsen in een wijk. Op regionaal niveau kunnen ze gaan nadenken over nieuwe beslisbomen, richtlijnen en zorgpaden die het gebruik van gespecialiseerde jeugdzorg terugdringen. Zonder zo’n regionaal overleg blijft de jeugdzorg duur en zwaar belast.

BKV in Breda gaat in september 2013 drie pilots starten in Brabant, Utrecht en het Westland. Zij zijn op zoek naar ondernemende huisartsen in die provincies die basisartsen gedurende twee jaar een traineeship willen aanbieden.

Voordelen

De rol van de huisarts wordt steeds meer omvattend en brengt een hoge werkbelasting met zich mee. Een basisarts als trainee kan daarbij uitkomst bieden. De geselecteerde trainee kan bepaalde taken overnemen, waarmee hij of zij de huisarts kan ontlasten. Uiteraard bepaalt de huisarts zelf welke taken hij delegeert. Daarnaast kan de trainee ook ingezet worden op onderwerpen die extra aandacht vragen, zoals diabetes, COPD, cardio vasculair, autisme en ADHD.

Begeleiding

Tijdens de traineeperiode worden de basisartsen extra versterkt en getraind op diverse terreinen. Denk daarbij aan coaching op specifieke competenties, zorg overstijgende trainingen en intervisie met mede trainees. Ook worden ze begeleid door professionals en artsen die zich verbonden hebben aan het traineeship van BKV. De geselecteerde trainees staan overigens niet bij de huisarts op de payroll.

Graag doe ik een oproep aan huisartsen in Brabant, Utrecht en het Westland om mee te werken aan dit innovatieve concept: een proeftuin voor trainees in de zorg!

Als u interesse heeft in deze pilot kunt u contact opnemen met Titjana Ruygt of Simone van Ham.

Met een SMS of via internet een afspraak maken met je huisarts? Na een consult zelf een nieuwe afspraak regelen in de praktijk-kiosk? Twintig minuten voordat je kunt binnenlopen een seintje krijgen van je huisarts dat je over twintig minuten aan de beurt bent? Dat kan allemaal bij Vlaamse huisartsen. Hoe het precies werkt vind je hier.

Ik pikte deze informatie op tijdens een gesprek met een ervaren Belgische verpleegkundige die mij raadpleegde voor haar studie. Zij is enthousiast over dit systeem, dat ergernis voorkomt vanwege lang telefonisch in de wacht hangen. En als het afspraak spreekuur uitloopt, kun je tenminste even weg. Het is voor de eerste keer dat ik verneem van die digitale wachtkamers.

Ken jij Nederlandse huisartsen die ook werken met een digitale wachtkamer? Weet jij of het systeem in België inderdaad goed functioneert? Laat het me weten!