Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg & Innovatie.
Keuzevrijheid en doolhof
google Uit de kamerbrief van minister Helder van 20 mei over het PGB en de wat oppervlakkige behandeling van het onderwerp “wooninitiatieven” in de commissievergadering van VWS van de Tweede Kamer op 23 juni jl. kan worden opgemaakt dat er een probleem gesignaleerd is rond PGB’s (persoons gebonden budgetten). Een generatie geleden is het PGB geboren als alternatief voor geïndiceerde medeburgers om keuzevrijheid en eigen regie te hebben om de zorg in te kopen en te organiseren. Dit in plaats van de zogeheten Zorg in Natura. Prima initiatief, keuzevrijheid en eigen regie wordt immers hoog gewaardeerd in de samenleving. Nu, 25 jaar later, blijkt het instrument dermate ingewikkeld – ‘doolhof‘ werd het genoemd in de vergadering -, ook gelet op de klaagzang aldaar over de spreiding over vier verschillende wetten, de roep om één PGB-loket, heel veel uitvoeringsongelijkheid, een enorme administratieve last en de status van het werkgeverschap voor PGB-houders. Alleen de happy few (slimme mensen) kunnen nog zelfstandig PGB-houder zijn. Voor keuzevrijheid en eigen regie als ideologische uitgangspunten is nu dus een bepaalde administratieve vaardigheid als noodzakelijke voorwaarde bijgekomen. Logisch dat er aardige en klantvriendelijke tussenpersonen (ook vaardige en slimme mensen) met de administratie, de zorginkoop en vaak ook de zorglevering helpen. Vaak in een woonomgeving waar mensen (dan) zo lang mogelijk thuis kunnen blijven – één van de doelstellingen van VWS.
Een bom gedropt
Nu komt er iemand op het ministerie en die signaleert in een tijd van personeelstekort en bezuinigingsdrang dat deze aardige en klantvriendelijke tussenpersonen eigenlijk in strijd handelen met de oorspronkelijke bedoeling: de keuzevrijheid en eigen regie van de PGB-houder zouden niet meer voorop staan en er moet misschien maar eens ingegrepen worden bij al die aardige en vaardige tussenpersonen. Het zijn misschien wel verkapte zorgaanbieders! “Er is een bom gedropt” werd terecht in de commissievergadering gezegd. “Maar het gebruik van PGB moet wel in verhouding zijn met de zorg in natura” wordt tegengesproken. Zo verzandt VWS in een merkwaardig taalspel waarbij de oorspronkelijke inzet, de complexiteit die het zelf heeft veroorzaakt, de huidige praktijk en de eigen doelstellingen over elkaar heen buitelen.
Zorginkoop
Waar is men Den Haag mee bezig? Met een ideëel debat over keuzevrijheid en eigen regie? Ga er maar aan staan. PGB is allang geen ideëel instrument meer maar een geaccepteerd instrument om zorg mee in te kopen. En als je het op de keeper beschouwd is keuzevrijheid bovendien een luxe, zo niet misplaatst begrip in een tijd van weinig keuzes: je mag blij zijn als je überhaupt mensen kunt vinden die zorg leveren. En wat wil Den Haag dan? Alleen maar organiseren voor deze elite? Wat is dat voor een realiteitszin? Die tussenpersonen uit het PGB-regime drukken? Hoe stel je je dat voor? Enig idee wat het alternatief, namelijk zorgcontractering, voor drempels opwerpt, bureaucratie teweegbrengt, onmacht veroorzaakt, tot afknijpgedrag en non-contractering leidt, mensen juist uit huis jaagt en cliënten kan duperen? Bezuinig je überhaupt iets? Hoe dan, want de indicaties zijn immers objectief gegeven?
Wantrouwen
Dit hele dossier riekt naar wantrouwen van woonzorgondernemers die op een integere manier mensen helpen juist regie over hun eigen leven zo lang mogelijk te kunnen blijven houden, het riekt ook naar gebrek aan realiteitszin en weinig kennis van de praktijk. En zoals ook aangegeven tijdens het debat, als we het over fraude willen hebben dan moeten we het daar over hebben, maar dit is de baby en het bekende badwater. De minister was overigens ook voorzichtig en komt er in het najaar op terug. Let wel, het pgb gaat om een totaal budget van ruim 3 miljard.
N.b. de auteur heeft geen banden met PGB-houders, tussenpersonen of woonzorgondernemers
Door Robert Mouton, hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Wie de publicaties in en rond de zorg enigszins bijhoudt (bijvoorbeeld van de WRR, de SER, het RIVM, de RVS, het ZiNL, etc.) moet tot de conclusie komen dat we steeds meer te maken hebben met beperkingen, alle te vatten onder de noemer “zorgcapaciteit”. Of dit nu een financiële, een personele, een vastgoed of een logistieke oorzaak heeft is een belangrijke vraag, maar voor dit blog stel ik het als secundair: beperkingen zijn er en die nemen rap toe.
Vraag en aanbod
Het evenwicht in een markt wordt bereikt door de veronderstelling dat vraag en aanbod elkaar vinden in een PxQ – relatie (prijs x volume), waarbij er een vrije keus is van de vrager en een vrije keus van de aanbieder. Dit is een naïef liberale opvatting en gaat natuurlijk alleen op als toegankelijkheid tot een product en de kwaliteit ervan niet noodzakelijk zijn (een harde voorwaarde vormen). In het zorgstelsel is dat echter het geval: het zijn zelfs expliciete doelen. De hoogte van de premie en het eigen risico (betaalbaarheid), de onafhankelijke indicatiestelling of diagnose (toegankelijkheid) en de kwaliteit (wetgeving, inspectie, beroepscodes, veldnormen) bevinden zich in een ring van voorwaarden rond vraag en aanbod. En het aanbod is gebonden aan de zorgplicht van de verzekeraar of de voorzieningenwet van de gemeente. Houden instanties zich niet aan deze voorwaarden dan is de publieke en politieke opinie duidelijk: vraag- en aanbod vinden elkaar niet en ophef is geboren. Het aanbod moet kort gezegd aan de vraag voldoen in de zorg.
Paradox dwingt…
Mijn stelling is dan ook dat het zorgstelsel één grote paradox herbergt: het pretendeert op marktwerking te zijn gestoeld (referte de onderhandelingstafels tussen aanbieders en verzekeraars), maar ondertussen is de speelruimte minimaal. Tellen we daarbij op de noodzaak tot kostenbeheersing (hoofdlijnakkoorden / IZA) dan groeit deze paradox uit tot een niet werkbare situatie: de vraag blijft toenemen en het aanbod daalt. Gaan we daarbij ook nog zaken optellen als uitstelzorg dan zien we nog maar drie uitwegen: (1) er moet efficiënter gewerkt worden, passende zorg wordt het adagium en (2) de noodzaak tot samenwerking en afstemming overtreft de regels van de marktwerking (mededinging); dit laatste veroorzaakt een eigen dynamiek en (3) de kwaliteit en toegankelijkheid neemt af.
De kwaliteit staat dus onder druk, het personeel staat onder druk, onderhandelingen aan de contracteertafels staan onder druk, de bestuursorganen staan onder druk en de burger ziet lijdzaam toe hoe in de grote paradox steeds meer regels worden gehanteerd, de betaalbaarheid (toch) ter discussie komt te staan en de toegankelijkheid er niet beter op wordt.
aan tafel met zijn allen
Wat we uit deze schets kunnen afleiden is dat een “product” dat toegankelijk, betaalbaar en van kwaliteit móet zijn zich eigenlijk helemaal niet leent voor een filosofie waarin verondersteld wordt dat marktwerking sturend is. Het Nederlandse Zorglandschap lijkt zich daar echter weinig van aan te trekken: private partijen (aanbieders en verzekeraars) met hun ondernemingsrechten en -plichten hebben een ander domein dan de publiekrechtelijke instanties (overheden, bestuursorganen). Omdat ze echter allen dezelfde doelen na hebben te streven (betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit) en feitelijk uit dezelfde ruif eten (premie- en belastingopbrengsten) heeft de Rijksoverheid de positie om iedereen aan tafel te zetten voor overkoepelende afspraken. Maar lost dit de eerder genoemde paradox op?
Schijnoplossing en vraagontkenning tasten de fundamentele doelen aan
Natuurlijk niet: als het enige antwoord “passende zorg” is en de opdracht is tegelijk “bezuinigen” tegenover een groeiende zorgvraag dan los je niks op, maar je verplaatst een probleem naar een complex veld waar je straks naar kan wijzen. Je verplaatst het naar een talige werkelijkheid en met – inderdaad- nog een wettelijk instrument in de achterzak: het zogenaamde Macro Beheersingsinstrument. Je roept ook dat capaciteitsuitbreiding of -behoud (IC, SEH, Verpleeghuisbedden) geen antwoord kan geven op de groeiende zorgvraag. Dit met het argument dat er geen personeel voor is. Dat is zoiets als zeggen dat je per morgen geen defensiematerieel meer aanschaft omdat de diesel schaars wordt. Tegelijk roept een adviesorgaan dat het publiek (het volk, de burger) meer zelf moet gaan doen, of nog beter: met elkaar en samen met de institutionele zorg. Dit laatste is wellicht een goed signaal, maar de toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van zorg staat dan óók ter discussie. En als dat ter discussie staat, waar kan de burger dan nog op rekenen?
Scenario-analyses worden gemist
Het lijkt erop dat alle actoren, inclusief VWS, gevangen zitten in een stelsel dat zich niet meer laat sturen anders dan via akkoorden op macroniveau, onderhandelingen op microniveau en een keur van instanties die daar omheen aanwijzingen geven, eisen stellen, inspecteren en regels uitvaardigen. En onder deze omstandigheden duikt de machtsvraag op: is de inkoper de baas? Wie is in de regio de regisseur? Wie zit samenwerkingsverbanden voor? De vraag die ik in deze blog stel is of dit conglomeraat van actoren en bewegingen daadwerkelijk een antwoord kan geven op de vraaggroei waar we al middenin zitten. Met passende zorg haal je misschien druk van de ketel, maar zonder scenario-analyses, opdrachten met duidelijke doelstellingen, preventiemaatregelen en wellicht ook systeemwijzigingen voorzie ik een goedbedoelde beweging maar met onvoorspelbare impact.
Doelstellingen zijn belangrijker dan systeembehoud
Is er dan ook nog een andere uitweg? Vooropgesteld dat kostenbeheersing vanwege de betaalbaarheid (premiestelling, eigen risico, belastingdruk) noodzakelijk is dan zijn er inderdaad ook nog andere wegen die naar Rome leiden (populatiebekostiging, grootscheeps toepassen van VBHC, budgettering, regionalisatie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders). Maar dan stel je het stelsel zelf ook ter discussie. Vlak na een regeerakkoord lijkt dat niet reëel, maar we weten uit het verleden dat fundamentele stelselaanpassingen tenminste een regeerperiode voorbereiding vergen. De vraag daarbij is natuurlijk wat hoger op de agenda dient te staan: de belangen van zorgpartijen of het belang van de drie genoemde doelen: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg. Voor de redactie is het duidelijk: laten alle zorgpartijen en alle politieke partijen gaan voor die drie doelen.
Door Robert Mouton, filosoof, bestuurskundige en hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
Een infographic voor samenwerking en continuïteit van zorg
Onlangs publiceerde de NZa een uitvoerige infographic waarin overzichtelijk staat weergegeven aan welke knoppen je moet gaan draaien wil je als zorgverlener zorgen voor samenwerking en continuïteit van zorg van je patiënt. De infographic kent een onderverdeling voor:
En elke ‘ingang’ kent een verdere onderverdeling in “ik wil casemanagement voeren voor mijn patiënt” en “ik wil transmuraal samenwerken met een…”. Onder het kopje van de huisarts (1) wordt gerept over de mogelijkheid van maatwerkafspraken met de zorgverzekeraar, maar dat moet u dan weer doen via een gecontracteerde zorgaanbieder. Onder het zelfde kopje wordt melding gemaakt van de zo geheten facultatieve prestatie in de huisartsenzorg. Die maakt het mogelijk om sectoroverstijgend maatwerkafspraken te maken voor goede transmurale samenwerking in de regio. Verwezen wordt daartoe vervolgens naar deze informatiekaart die het mogelijk maakt om medisch specialistische zorg op een andere manier te betalen dan gebruikelijk. Tot zover geen kritiek: in het oerwoud van de regelgeving heeft de NZa een poging gedaan overzicht te scheppen: de zorgaanbieders kunnen met behulp van deze infographic voor transmuraal samenwerken in ieder geval op weg worden geholpen.
Belastingformulieren zijn vriendelijker
Neem ik enige afstand en bezie ik de gehele kaart met al zijn verwijzingen, jargon en vervolgstappen dan gaat het mij wel een beetje duizelen. Zelfs belastingformulieren zien er vriendelijker uit. Is het met onze voorgeprogrammeerde blik al moeilijk om over de grenzen van ons eigen zorgdomein heen te kijken, met de bureaucratische scheiding van sectoren in verschillende wetten en de regelingen die er voor moeten zorgen dat die scheiding nu juist weer geen belemmering voor het zorgpad van de patiënt betekent, ontstaat inderdaad een oerwoud.
Begin met het vereenvoudigen van alleen de Zorgverzekeringswet
Niet dat ik hiermee dan maar direct ga pleiten voor één grote overkoepelende zorgwet – die poging is al eens gewaagd (Wet voorzieningen gezondheidszorg, ingetrokken in 1996). Maar het zou de wetgever wel sieren om binnen bijvoorbeeld de ZVW één regeling te beschrijven die de doorverwijzende partij het recht en de verantwoordelijkheid biedt om andere zorgverleners te betrekken.
Werk met hoofdaannemers
Een soort van hoofdaannemerschap. Sommigen zouden misschien zeggen dat dat gebundelde betalingen zouden kunnen zijn.
Vertrouwen ja, controledrift nee
Ik realiseer me dat een vorm van hoofdaannemerschap het vertrouwen vergt van de zorgverzekeraar en waarschijnlijk ingaat tegen alles wat de controledrift van de NZa ingeeft: maar de zorgplicht is van de verzekeraar en niet van de NZa. En een systeem gebaseerd op wantrouwen, controle en feitelijk weinig bijsturen – de professionals bepalen immers toch – is dat wel zo zinvol?. Overigens kun je ook altijd nog achteraf controleren of steekproefsgewijs verwijzers bijsturen. En de NZa? die blijft toch tarieven vaststellen, dat is core business en raison d’être tegelijk.
Wel een brede heroriëntatie, maar geen nieuwe ingewikkelde regels
En tot slot: De domeinoverstijging, die de NZa met de infographic tracht te bestrijden, zou een van de antwoorden op de vraag naar passende zorg zijn. Dit laatste is een nieuw concept van NZa en ZINL. In de vijftig jaar kostenbeheersing in de Zorg blijkt passende zorg echter een oud thema waar in de praktijk nooit een helder antwoord op is geformuleerd. Logisch, want het is een concept zonder theoretische onderbouwing. Kortom, een brede heroriëntatie op patiënten met domein overstijgende zorgvragen is thans meer op zijn plaats dan het zorglandschap telkens onder te dompelen in steeds ingewikkelder regels en niet-werkende concepten en infographics.
Eens in de zoveel jaar wordt op basis van onbewezen premisses gesteld dat de zorg niet effectief genoeg is: er wordt te veel gedaan dat te weinig of geen effect sorteert. De titels waaronder men dat doet verschillen, nu is “passende zorg” in zwang. Een onbewezen premisse, omdat alleen achteraf kan worden vastgesteld of een behandeling al dan niet effectief is. Dit soort stellingen komt dan ook niet van de medici, die heus wel inzien dat lang niet alles wat ze tevoren voorschrijven effect zal sorteren, maar ja, dat is de praktijk: je neemt het zekere voor het onzekere. Nee, het zijn bureaucraten, ambtenaren en nu ook politici die passende zorg propageren.
Dreiging met dienstverband is niet terecht
Niks nieuws, dat gebeurt al sinds de jaren zestig toen kostenbeheersing op de agenda kwam. Prima, natuurlijk, maar is het niet een lege huls? Nee, het is nu nog erger: er zit een dreigement onder, een resultaatverplichting zonder beschrijving van het resultaat en een dreiging om tot loondienstverplichting over te gaan als deze passende(r) zorg over twee jaar niet wordt bereikt. De onbewezen premisse is ook gerelateerd aan een niet uitgesproken maar wel gehanteerde veronderstelling: men (de dokter) handelt om volume te maken, om geld te verdienen.
Nu weten ook bureaucraten niet hoe het moet, de Rekenkamer heeft ze al afgestraft en onlangs is daarom bij het ZorgInstituut weer eens een nieuwe poging ondernomen om met inbreng van gerenommeerde artsen aan een nieuw programma te gaan werken. Die weten dus ook nog niet hoe dit moet. Overigens gaf de WRR onlangs al aan dat passende zorg het antwoord niet is voor de toekomst en dat keuzen gemaakt moeten worden.
Alleen maar negativiteit naar artsen
Het grote nadeel van deze dynamiek is dat de wens tot verbetering negatief wordt ingestoken. Het gebrek aan de eerder genoemde premisse duidt op een impliciete beschuldiging van artsen, hun wetenschappelijke verenigingen, hun opleidingen en hun algehele mores: dat ze voor de betaalbaarheid van zorg geen oog hebben en wel voor de eigen portemonnee. Of dit wetenschappelijk onderzocht is valt te betwijfelen en eerlijk gezegd, als ik (of de bureaucraat of de politicus), in het ziekenhuis beland is dat voor mij als patiënt ook niet het eerste waarvan ik verwacht dat op gelet wordt. Natuurlijk: onzinnige zorg en ongepaste zorg is iedereen op tegen, maar is het niet holle retoriek?
Financiële prikkels bestaan altijd
Dan de koppeling die het Coalitieakkoord legt (p.35) tussen financiële prikkels, passende zorg en loondienst. Waar komt dit vandaan? En hoe liggen deze relaties? Ik kan er eerlijk gezegd geen touw aan vast knopen: prikkels zijn er altijd, passende zorg is zoals hierboven aangeduid op zijn minst controversieel en de afhankelijkheid van beiden met het loondienstdossier gaat mijn pet te boven: zou het werkelijk zo zijn dat de consequenties van het “vrije beroep” aan de ene kant en die van “het in loondienst” werken aan de andere kant er voor zouden zorgen dat de zorg passender wordt? Graag zou ik de modellering of scenario-analyse in deze willen zien. Daarbij verwijs ik vast naar de overzichten van de specialistenvereniging over de verschillen in inkomen.
De samenwerking in de regio is zoek
Al met al wekt zo’n zinnetje in het Coalitieakkoord dus wrevel en negatieve energie op. Of dachten politici dat een instituut zo even de spreekkamer in kon duiken en voor kon schrijven hoe de arts zich moet gedragen? Daar is echt meer voor nodig. Om over zijn eed en het vertrouwen tussen de arts en de patiënt nog maar te zwijgen.
Al dit wapengekletter leidt af van een onderwerp dat nauwelijks in het Coalitieakkoord voorkomt: de samenwerking in de regio. Wel wordt nu de Nza gevraagd regiobeelden te maken (een vreemde zet, er wordt immers al veel aan gedaan door andere partijen).
Samenwerking is een middel voor vier gezondheidsdoelen
Regionale samenwerking kent tenminste vier doelen: (1) innovaties in de ketensamenwerking vereist afspraken tussen eerste lijn, ziekenhuizen, ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg (2) de acute zorg vereist duurzame organisatie binnen de ROAZ-regio’s (3) regionale overstapbureaus voor professionals die over willen stappen vereisen regionale samenwerking, ook met onderwijsinstellingen en (4) werken met regionale budgetten voor acute zorg en kostenbeheersing van instellingen vereisen regionale afspraken. De inbreng van patiënten en burgers bij het maken van regiobeelden is nog onderbelicht.
Marktwerking mag niet gewoon doorgaan
En dan de marktwerking: iedereen heeft het er over, tot aan de premier en de kersverse minister van VWS aan toe. Ondertussen gaat het contracteerbeleid (markt tussen aanbieders en verzekeraars), de polisvergelijkingsbusiness (markt tussen burger en verzekeraar) en de zorgmarkt (markt tussen zorgaanbieders en patiënten) gewoon door en kan van een nieuw élan in de zorg nog niet gesproken worden: Rutte IV heeft op voorhand in ieder geval niets te bieden.
Tenslotte: wees praktisch en niet alleen ideologisch en zoek geen strijd
Twee dingen moeten nog wel gezegd worden: het heet een Coalitieakkoord, dat is geen regeerakkoord. En de minister van VWS heeft het allemaal niet opgeschreven. Tot slot: politiek draait om ideeën en ideologie. Maar laat de politiek ook praktisch zijn en niet meegaan in hetzes en eenzijdig ingestoken rapporten van instanties die mijlenver van de praktijk staan en die weerstand opleveren. Weerstand die kan omslaan in een strijd met enkel verliezers.
Door Robert Mouton , hoofdredacteur Nieuwsbrief Zorg en Innovatie.
In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Robert Mouton zou doen komt hieronder aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij onderstaande punten hoog op de beleidsagenda. Daaraan vooraf gaat een inleiding.
Deskundigen
Nederland is vergeven van de deskundigen op het gebied van het stelsel van de gezondheidszorg. Deze deskundigen zijn grofweg als volgt in te delen:
Ontwerpers en analisten die zich uitermate goed verdiept hebben in de huidige werking van het stelsel. Dit zijn er veel, maar omdat ze weten hoe complex het stelsel in elkaar zit, hoor je alleen in termen van onderwijs en voorlichting van ze; ze weten dat als je iets wilt repareren aan de ene kant, dat dat consequenties heeft aan een andere kant. Dus houden ze hun mond hierover of zijn in ieder geval voorzichtig. Voorbeelden zijn hoogleraren gezondheidszorgbeleid, de argumentenfabriek, sommige adviesorganen en instituten, sommige journalisten.
Critici die zich niet verdiept hebben in het stelsel maar wel klaar staan om het geheel te veroordelen omdat er naar hun idee iets fundamenteel onjuist is of een onderdeel niet goed werkt. Er wordt bijvoorbeeld geroepen dat marktwerking niet thuis hoort in de gezondheidszorg en dat dus het stelsel niet goed is. Of dat er betaald wordt naar productie en dat dat toch echt verkeerde prikkels zijn. Partijen met dergelijke opvattingen zijn te vinden bij zbo’s, sommige adviesorganen, planbureaus, sommige gemeenten en ook natuurlijk politieke partijen en hun navolgers.
Daarnaast heb je een groep deskundigen die weinig of misschien wel helemaal niets weten van het stelsel maar wel genoeg weten om voorspellingen, doemdenken, verlossingen of transities te verkondigen zodanig dat dit geloofwaardig overkomt.
Tot slot heb je natuurlijk het veld: alle private partijen (zorgaanbieders, beroepsgroepen, verzekeraars, koepels, patiëntenorganisaties, netwerken, toeleveranciers, etc. ) die in een steeds bijzondere mix van het bovenstaande en de eigen belangen het hoogste woord voeren en daar hun opvattingen over het stelsel op baseren.
Naar wie moet ik nou luisteren?
Ad 1) Als ik af moet gaan op de, zeg maar, academische benadering dan weet ik van te voren een ding zeker: een advies wordt op een dusdanig voorzichtige of abstracte manier geformuleerd dat het aan de politiek blijft om er handen en voeten aan te geven ofwel om zich er aan te branden. Voorbeeld: uit de VTV 2018 (en vorige edities) weten we allang wat de vergrijzing doet in termen van de zorgvraag: samenstelling, kwantiteit en kwaliteit is immers voorspelbaar. Ander voorbeeld: de SER en de WRR kwamen met uitstekende analyses en geven zelfs de richting aan. Het stelsel zelf wordt echter nauwelijks bekritiseerd: genoeg grote uitdagingen zonder dat het stelsel aangepakt hoeft te worden. Luisteren naar deze partijen is dus absoluut geboden. Waar komt de kritiek op het stelsel dan vandaan?
Ad 2) De grote woorden die in de Discussienota van VWS staan over marktwerking en samenwerking, zijn gegroeid vanuit de ontevredenheid die marktwerking zou hebben gebracht. Ik ga hier niet in op Europees Recht, Mededinging, privaat-publieke grenzen en richtsnoeren van de ACM, maar dit zijn elementen waar gewoon rekening mee gehouden dient te worden als private partijen elkaar opzoeken. Degenen die denken dat dat weggewuifd kan worden vergissen zich (zie het artikel van Joris Rijken). Wat ik hiermee wil zeggen: onder voorwaarden is samenwerking mogelijk. Onder voorwaarden is regie over capaciteit mogelijk. En we moeten ook niet doen alsof marktwerking geïntroduceerd is in 2006. De geschiedenis van de zorg in Nederland is voor een groot deel die van het private initiatief. De echte vraag is dan ook niet of het stelsel met marktwerking goed of slecht is, maar of er binnen het stelsel mogelijkheden zijn waarbij de nadelen ervan minder zijn en of er aan het stelsel zelf gesleuteld kan worden om de nadelen op te heffen (zie uitgebreid hierover een artikel van Pieter Vos en mij). Dan het volgende. De grote woorden over passende zorg, zinnige zorg of effectieve zorg vormen een merkwaardige retoriek, want wie kan daar nou tegen zijn? En wie bestrijdt dat bij passende zorg ook passende bekostiging hoort? Ik heb nog niemand gehoord. Maar juist daarom is het retoriek. Al sinds Dunning (de trechter van Dunning) wordt in dit taalspel met hoog abstracte begrippen aangegeven dat er in de ineffectieve zorg gesneden moet worden. Ik volsta hier te stellen dat dit bureautaal is waarvan een praktische aanpak tot nu alleen van gebleken is dat hij mislukt is (constatering van de Rekenkamer) of slechts (nog) marginale impact heeft. Maar let wel: het gaat degenen met deze bureautaal niet om het effect van de zorgverlening, het gaat ze om de kosten, om beheersbaarheid: NZa en ZINL, twee overheidsdiensten zonder gelegitimeerde democratische statuur, verkondigen tezamen dat het bekostigen in de zorg (lees zorgaanbieders en beroepsbeoefenaars) niet meer zou moeten op basis van volume. Artsen in loondienst is daarbij een eerste stap. Capaciteitsfinanciering een tweede. Met de gedachte van de gedragseconoom in het hoofd dat als er een prikkel tot presteren wegvalt er minder geproduceerd wordt. Verder zit er nog een rechtvaardigheidsidee achter natuurlijk (er wordt te veel verdiend?), maar daar heeft niemand het wijselijk over.
Waarom kan ik naar dit soort geluiden toch niet goed luisteren? A) de retorica is niet onderbouwd. B) de praktische handvatten ontbreken en C) er zit geen analyse bij van wat eventuele maatregelen voor effect hebben op de bedrijfseconomie van zorgaanbieders: ICT, bankrelaties, vastgoedbeleid, personeelsbeleid, het opheffen van MSB’s, de feitelijke besparingen, etc. Ik zeg dus niet dat je het niet moet willen, maar een impactanalyse lijkt me het minste voordat er gepredikt wordt.
Ad 3) De grote externe voorspellers, vaak van buiten de zorg, maar met oog voor veranderingen die veel breder dan de zorg spelen, hebben bijna allemaal een irritant trekje: ze horen zichzelf graag spreken. Ik heb het dan over futurologen, transitiedeskundigen en soms ook (ex)politici of in sommige gevallen ook personen van binnen de zorg met politieke ambities. Dat neemt niet weg dat ze vaak wel een punt hebben. Het “doormodderen” met het huidige stelsel is namelijk alleen maar mogelijk als het aanbod de vraag aankan en daar sturing op zit. En aanbod is niet alleen gegoten in termen van betaalbaarheid, maar ook in termen van personele capaciteit. Met deze introducerende zinnen komen dan ook steeds meer toekomstvoorspellers aanzetten. Dan hoef je geen groot licht te zijn om in te zien dat een aantal dingen kunnen gebeuren:
De vraag zal ingedamd moeten worden, hetzij door pakketmaatregelen, hetzij door strengere indicaties, hetzij door drempels in te bouwen (toegankelijkheidsvereisten), maatregelen om zorg te voorkomen (preventie) moeten opgeschroefd, mantelzorg dient beter gefaciliteerd te worden……..
Het aanbod zal verder gedifferentieerd moeten worden. Er is een hausse aan technologische ontwikkelingen gaande, substitutie van zorg zal verder door moeten zetten, de vrijblijvendheid onder “De Juiste Zorg op de Juiste Plek” zou ter discussie gesteld moeten worden en als je passende zorg wilt propageren en implementeren, dan zul je dat handen en voeten moeten geven. Niet alleen samen met bestuurders, maar met de beroepsbeoefenaars: de spreekkamer in. Dit laatste is wel een probleem: de waarden, doelen en de taal van de beroepsbeoefenaar en de bureaucraat (netjes noemt men dit de procesbegeleider) verschillen nogal.
De vraag die dan gesteld moet worden aan deze groep is: welke taal moet gebezigd worden om met elkaar te spreken? Is een nieuw paradigma nodig? Enkele overwegingen vindt men hier.
Ad 4) Het veld en de opvattingen erin zijn natuurlijk heel divers, maar er is wel een grootste gemene deler: eigenlijk wil niemand er op achteruit gaan en niemand wil ook de zwarte piet als het gaat om het bestrijden van de houdbaarheid van het stelsel. Dan heb ik het over dit meso-niveau, niet over individuele spelers in het veld. Met de (her)introductie van hoofdlijnakkoorden (2012) is een modus gevonden om in een vorm van gezamenlijkheid tussen VWS en veld zowel aan kwaliteit te werken als productieafspraken te maken. Dit werkt, al denken sommigen daar anders over (bijv. RVS). Deze wat brave opstelling, begonnen in een periode dat het economisch slecht ging wordt, (nu het piept en kraakt in de zorg en het bovendien economisch goed gaat) op het oog verlaten: gesproken wordt zelfs over akkoorden over de domeinen heen. Nu is het ideaal en de praktijk vaak tegengesteld: als je buurman jouw budget uitgeeft dan kun je nog zulke goede buren zijn, maar het gaat toch knagen. En overhevelingen tussen domeinen (via wetgeving) hebben ook niet tot onverdeelde successen geleid. Denk aan de transities van AWBZ naar de WMO.
Wat ik zou willen: inspraak en verantwoordelijkheid waar die hoort
De hoofdlijnakkoorden, basis onder de VWS-begroting, zullen niet worden opengebroken. Er is domweg geen alternatief. Er spelen vier factoren:
1. er is niet één veld met gelijksoortige partijen. Hoofdlijnakkoorden zijn alleen te sluiten met gelijksoortige partijen.
2. één aspect van het stelsel komt in deze bijdrage langzaam boven water: het is een groot en moeilijk doordringbaar systeem waarbij slechts weinigen goed overzicht hebben en er nog veel minder aan de touwtjes trekken: er is dan ook behoefte aan (transparante) regie. Hoofdlijnen hebben in ieder geval een duidelijke regie.
3. alleen als er voldoende tegenkracht is zal het stelsel zich aanpassen, me dunkt dat dit niet van binnenuit komt. Dat gaat ook niet lukken met hoofdlijnakkoorden die zich richten op één aspect, bijvoorbeeld preventie.
4. Het ligt voor de hand dat niet de grote partijen in het veld met evenzo grote financiële belangen, zich nader organiseren, maar dat burgers en patiënten eisen dat zij inspraak hebben: nationaal, regionaal en lokaal. Een voorstel hiertoe is geschetst in tweeartikelen over regionale zorginkoop en wordt in de bijdrage van Pieter Vos in deze nieuwsbrief in meer algemene zin nader aangezwengeld.
Binnen 3 maanden verlang ik antwoorden van de vier groeperingen
Aan een selectieve groep van analisten onder ons (1) verzoek ik dat ze niet berusten in de veronderstelling dat de noodzakelijke veranderingen en uitdagingen waar we voor staan binnen het stelsel wel opgelost zouden kunnen worden. Tenminste verwacht ik van hen scenario’s waarin meer dan de optelsom van hele en halve regiovisies het land gaat beheersen: we staan immers voor een nationale uitdaging: wat heeft het dan voor zin om tientallen keren een beroep op regioregie, samenwerking en afkeuren van marktwerking te doen.
Aan de uitgesproken critici van het stelsel (2) vraag ik zich goed in de juridische context van het stelsel te willen verdiepen, na te gaan wat daadwerkelijk met andere prikkels bereikt zou worden met modellen (een CPB-benadering is daarbij te kort door de bocht) en zich te oriënteren op de bekostiging in het nabije het verleden en zelfs daarvoor.
Dan de buitenstaanders (3), die zien de pro’s en de contra’s in termen van input (premie) en output (kosten, tevredenheid, wachtlijsten, kwaliteit, vergrijzing, etc). Ze missen misschien alle nuances, maar zien goed dat niet zo zeer het stelsel zelf, maar dat wat binnen het stelsel teweeg is gebracht niet houdbaar is. Deze groep zou eigenlijk een veel belangrijker podium moeten hebben. Is het niet ook “de klant” die hier spreekt? Aan enkele representanten van deze groep vraag ik om elk een 10-punten plan in te dienen met de belangrijkste beleidspunten.
Tot slot (4) zouden alle partijen in het veld de bovenstaande partijen moeten helpen en daarna goed moeten luisteren als die drie hun huiswerk gedaan hebben: de polder heeft prima ideeën en ook goede analyses maar die komen nog ruimschoots aan bod bij het formuleren van nieuwe hoofdlijnakkoorden voor de periode 2023 – 2027.
En dan…. het deltaplan
Het deltaplan voor de zorg dat ik voor ogen heb wordt na drie maanden geconcipieerd op VWS (een contourennota is immers erg vrijblijvend) en bevat nadrukkelijk ook sturingsvoorstellen en begrotingen waardoor beter ingespeeld wordt op de inzichten, behoeften en wensen van de burger. Met het eerste concept van het deltaplan ga ik naar een beperkt aantal adviesorganen en niet naar het veld, dan naar Kabinet en 2e Kamer. Na groen licht ga ik nieuwe akkoorden afsluiten.
Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van VWS. Gedreven door het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.
In het eerste deel van deze tweeluik ben ik ingegaan op twee manieren van denken. Die van de overheid die kosten (in termen van geld) en opbrengsten (in termen van gezondheidswinst) vanuit de bureautafel en in het politieke discours afweegt. En die van de maatschappelijk ondernemer die doelgericht een businesscase berekent, investeert, contracteert en naast gezondheidswinst van de klant of patiënt ook de gezondheid van de eigen onderneming meeweegt . De opvatting in het eerste deel eindigde met de stelling dat deze tweespalt zorgvernieuwing tegenhoudt: de maatschappelijk ondernemer, waar de zorgvernieuwing ontstaat, doet dit als vanzelfsprekend in de context van een onderneming: wat investeer ik en wat levert het op? De overheid ziet primair kostenstijging en kan in het beste geval achter de maatschappelijk ondernemers aanlopen. Dat laatste gebeurt dan ook in grote mate: bijvoorbeeld door subsidieverstrekkers, zorginnovatiefondsen, door VWS geformuleerde bewegingen (De Juiste Zorg op De Juiste Plek), onderzoeksprogramma’s, stimuleringsgelden. Maar in feite loopt de overheid – de academische ziekenhuizen zijn een apart verhaal – achter de maatschappelijk ondernemers aan. En soms lopen ze er zo hard achteraan dat het lijkt alsof de overheid of het zelfstandig bestuursorgaan dit bedacht heeft.
Wat kan de overheid?
Nu kunnen de overheden ook niet zo veel in de praktijk. Ze kunnen discussies over het stelsel entameren, voorwaarden voor contracten formuleren en abstracte doelstellingen formuleren. De publieke gezondheid daargelaten (zie hiertoe bijvoorbeeld het recente artikel van Pieter Vos in deze Nieuwsbrief). En wat ze wel goed kunnen is: observeren, dat
er veel langs elkaar heen wordt gewerkt (netwerken is het nieuwe samenwerken), dat er altijd nog efficiencyslagen zijn te maken,
bij de maatschappelijk ondernemers nog winst te behalen is in termen van effectiviteit (gepaste zorg, VBHC).
de overheid door het schuiven van domeinen, verantwoordelijkheden en financiële prikkels inderdaad aan het stelsel kan sleutelen.
Dit zijn wel bewegingen van lange adem. En dat kan zo zijn, maar de hamvraag hier is of deze activiteiten zorgvernieuwing stimuleren en of dit tijdig gebeurt. De grote uitdaging voor de komende tijd zit hem natuurlijk in de vraag hoe we om gaan met de enorm groeiende (vergrijzing) en veranderende (multimorbiditeit) zorgvraag, dit in een steeds krapper wordende arbeidsmarkt, met nog relatief weinig aandacht voor preventie, veel aandacht voor digitalisering en verblijfsgerelateerde vragen (zijn er genoeg betaalbare woonvormen voor mensen met beperkingen)?.
Zorgvernieuwing uit het veld
Na deze wat sombere typering een wat vrolijker perspectief : de overheid kan, in tegenstelling tot de maatschappelijk ondernemer, over de grenzen van de zorg en de opdracht tot zorg heen kijken: het beantwoorden van de zorgvraag met de klassieke (bestaande) formats die we kennen (bijvoorbeeld verpleeghuizen) kan zij adresseren, onderzoeken, begroten en voorzien van aanbevelingen. Dat gebeurt door adviesraden, zelfstandig bestuursorganen, commissies en werkgroepen. Maar dan? De politiek schuift pas eens in de vier (?) jaar met een regeerakkoord dat vol zit met uitruilen, afwegingen en stringente financiële randvoorwaarden. De vernieuwing moet dan ook echt uit het veld komen, bijvoorbeeld via taskforces uit het middenveld (koepels) met oog voor problemen en bijbehorende oplossingen. Zij kunnen (zoals het maatschappelijk ondernemers betaamt) grootschalige businesscases ontwerpen, financiers benaderen en met overheden en partijen rond zorg en wonen om tafel gaan om tot concrete resultaten te komen. Dit vergt een integrale benadering van organen die bemenst moeten zijn met functionarissen die én de wereld van de maatschappelijk ondernemer kennen én de overheid van binnenuit kennen. Het resultaat kan dan ook niet een duimdik rapport met aanbevelingen zijn, maar een concreet stappenplan, in lijn met de verwachte (toenemende en veranderende) zorgvraag.
De overheid op afstand creëert een leemte
In het vorenstaande heb ik impliciet een pleidooi gehouden voor het hanteren van het Rijnlandse model, dat staat voor het hanteren van een maatschappelijke ordening met een menselijk gezicht. Gezondheidszorg laat zich, zeker in Nederland, niet scharen onder een model van marktwerking met vele faillissementen: zo is het stelsel niet ingericht en ook niet bedoeld. Wat marktwerking in de zorg (2006) wel heeft veroorzaakt is dat de rijksoverheidsverantwoordelijkheid, zoals geschetst, behoorlijk op afstand is gezet. Verzekeraars, gemeentelijke overheden en zorgaanbieders kopen en verkopen. Weliswaar steeds vaker op langere termijn, en wordt ook naar regiovraag en regiobeelden gekeken, maar echte regie, echte regionale bevoegdheden en echte (vastgestelde en door alle partijen gecommitteerde plannen) regionale of nationale plannen zijn er niet: dat is aan de markt overgelaten. Niet dat in het verleden de overheden het zo goed deden (Wet Ziekenhuis Voorzieningen en Wet Tarieven Gezondheidzorg), maar bestuurlijk was het wel duidelijk.
Paradigmaverschuiving: een nieuw contract
Ik zou gelet op de grootte van de opgaaf (zie de missies van de overheid) en de urgentie waar we mee hebben te maken willen pleiten voor een nieuw contract: geen ingewikkelde stelseldiscussie. Een contract tussen Rijksoverheid en veldpartijen dat, anders dan de huidige hoofdlijnakkoorden, het genoemde stappenplan binnen 3 maanden belooft op grond van de inspanning van de/een taskforce, dat maatschappelijk ondernemers uitdaagt stappen te nemen, financiers rijp maakt voor overwegingen in investeringen, burgers laat zien dat er iets gebeurt en cliënten en patiënten hoop geeft. Dit is de paradigmaverschuiving waar ik voor pleit: niet tegenover elkaar, maar naast elkaar aan hetzelfde werken. Er is genoeg grond voor vertrouwen, voor haast en er zijn ook altijd nog de nodige controle-instanties in Nederland.
En laten we niet vergeten dat ondanks alle gebreken en uitdagingen we nu een betaalbaar, toegankelijk en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg hebben. Maar scheurtjes moeten aangepakt worden voordat het scheuren worden die niet meer zijn te repareren. Bij bruggen doen we dat zonder er lang over na te denken, bij de zorg is het de hoogste tijd.
Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).
In deel 1 over dit onderwerp hebben we ons gericht op problemen met de zorginkoop die het huidige stelsel veroorzaakt. In dit deel 2 bieden wij een oplossingsrichting: behoudt het stelsel, maar geef de regionale burger een stem.
Doelen van de nieuwe zorgcontractering
Het model van zorgcontractering dat wij hier voorstellen wil het volgende realiseren:
een kwantitatief en vooral kwalitatief passend antwoord op de collectieve (de samenleving) én op de individuele (patiënt) vraag naar zorg.
een betere balans van preventie en curatie.
een beter maatschappelijk draagvlak voor de almaar stijgende zorguitgaven en voor de in dat verband te maken keuzen in de zorg, waaronder een hogere eigen bijdrage van de burger en een strikter pakketbeheer.
Niet de zorgaanbieder maar de regio staat centraal
Niet het aanbod van zorg zou het object van contractering en bekostiging moeten zijn, maar de zorgbehoefte in een specifiek gebied, bijvoorbeeld de GGD-regio. Die brengt men in kaart door onafhankelijke kwantitatieve analyse, maar zeker ook door voor een kwalitatieve analyse te rade te gaan bij de burgers van dat gebied. De ‘regiobeelden’, waarmee men al werkt in een aantal regio’s, zijn hier bruikbaar. De aldus geïdentificeerde zorgbehoefte stuurt de contractering aan. Die is dan ‘vraagvolgend’. Het is aannemelijk dat het antwoord op deze zorgbehoefte vooral ligt in vormen van regionale samenwerking en niet primair in het instandhouden van instellingen. Aannemelijk, immers een steeds groter deel van de zorgbehoefte heeft te maken met multimorbiditeit en -problematiek, met complexe aandoeningen en met chroniciteit. ‘Gereguleerde (en gebiedsgerichte) samenwerking’ is, gegeven die werkelijkheid, noodzakelijker dan ‘gereguleerde (en gebiedsneutrale) marktwerking.
Er is meer nodig: ook vermaatschappelijking van zorginkoop
De schaarste aan zorgarbeid en financiële middelen is inmiddels een gegeven. Er zijn voor deze schaarste drie oplossingsrichtingen, namelijk:
nieuwe maatschappelijke verbanden, zoals burgerberaden en -initiatieven, vrijwilligerswerk en vervanging van mantelzorg.
meer zeggenschap en medeverantwoordelijkheid voor de patiënt en
arbeidsbesparing door technologische innovatie (robotisering, e-health, ziektemanagement patiënt).
Dit betekent dat het proces van zorginkopen een open en dynamisch karakter moet hebben, waarin betrokkenen met de hulp van specifieke expertise (onder meer bedrijfsleven en wetenschap) zoeken naar besparingskansen en efficiencyverbeteringen. En waarin rekening wordt gehouden met noodzakelijke ombuigingen en investeringen.
De Corona-crisis laat zien hoe dat kan: zorg op afstand, een flexibelere organisatie van het aanbod, keuzes in de zorg, regionale planning en regie.
Er gebeurt de laatste jaren overigens al wel het een en ander in de zorginkoop. Zo probeert men de flexibiliteit van het zorgaanbod te vergroten en productiedwang te verkleinen met meerjarencontracten. Maar die zijn nog steeds aanbodgestuurd.
Het bepalen van de regionale zorgbehoefte
Bij het bepalen van de regionale behoefte en daarmee van de voorwaarden van inkoop in de regio kan men, naast de regiobeelden, gebruik maken van recente ervaringen en beslissingen: de voorwaarden aan regionale samenwerking van de ACM, de experimenten met persoonsvolgende financiering (PVF), ‘De juiste zorg op de juiste plek’ en e-health-toepassingen (de Corona-ervaringen!). “Maar daar zijn we al mee bezig” zouden velen kunnen denken. Dat klopt, maar de burger staat er bij en kijkt er naar. Als die het al ziet.
Ons voorstel: een vierde partij
Dit brengt ons bij het volgende voorstel. Van een ‘driehoek’ met drie partijen (de huidige stelsellogica, figuur 1 in Deel 1) naar een ‘vierhoek’ (figuur 2).
Voeg aan de besluitvorming over de zorgcontractering een, op democratische wijze gelegitimeerd, platform of beraad van burgers met aanwijzingsbevoegdheden toe. De essentie is de legitieme vertegenwoordiging van de collectieve en de individuele zorgvraag in de regio. Die vertegenwoordiging omvat ook de publieke gezondheid en preventie en de belangen van burgerinitiatieven en mantelzorgers. In feite is dit een vorm van zeggenschap ‘aan de poort’: niet de zeggenschap in de zorginstelling (de Cliëntenraad) of in de zorgverzekeraar (de Verzekerdenraad), maar de zeggenschap over gezondheid en welzijn. Deze zeggenschap moet volgens ons gestalte krijgen in de bindendheid van de adviezen van het platform. Dit zal een wettelijke basis moeten krijgen (bijvoorbeeld in de Wet Marktordening Gezondheidszorg). Beslissend is, naast de deskundigheid, de onafhankelijkheid van het platform van de belangen van zorgaanbod en van zorgverzekering!
Inbouwen checks and balances (de klant is geen ‘koning’)
Het platform heeft geen zeggenschap over het basispakket of over tarieven: het is bedoeld als countervailing power van vraagzijde, wetenschap en publieke gezondheid (GGD, RIVM) ten opzichte van de bestaande contractpartijen. Het is een vierde partij bestaande uit burgers, patiënten, zorgprofessionals en onafhankelijke deskundigen. De stem van deze partij krijgt gestalte in zwaarwegende inkoopadviezen.
Gebiedsgerichte zorgcontractering
Ons voorstel bevat, zoals gezegd, ook gebiedsgerichtheid van zorgcontractering. Wij stellen voor om uit de vele regio-indelingen te kiezen voor de 25 GGD-regio’s (regioatlas.nl). Daarvoor bestaan drie argumenten: een gerichte koppeling van de contractering van preventie en curatie, het bestaan van regionale vraag- en aanbodanalyses van het RIVM (regiobeeld.nl) en de mogelijkheid samen te werken met het lokaal bestuur (en daarmee een verbinding tot stand te brengen tussen de Wmo en de zorgverzekeringen). Als voorzitter van het platform zou de burgemeester van de centrumgemeente kunnen fungeren. De uitvoering van de wil van het platform is gelegen bij de bestaande inkooppartijen: zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. En zij leggen daarover maatschappelijke verantwoording af. Voor de nu nog landelijk werkende zorgverzekeraars heeft dit consequenties. De al ingezette beweging naar regionale beleidsvisies en ‘regiobeelden’ ondersteunt dit (ineen.nl, 2019; TK 29689, 2019; Commissie Toekomst Zorg Thuiswonende Ouderen, 2020).
Nieuwe vragen
Eerder in deze artikelen noemden wij de problemen in de zorgsector: toenemende schaarste aan middelen (menskracht en geld), onvoldoende aansluiting van vraag en aanbod, het bestaande beleid van sector en overheid biedt geen soelaas meer, ontbrekende maatschappelijke legitimering voor ingrijpende en noodzakelijke veranderingen. Naar onze mening kan de zojuist geschetste andere manier van zorgcontractering in belangrijke mate bijdragen aan een oplossing voor de problemen. Vraagvolgendheid, betrokkenheid van de burger (en samenleving) en gebiedsgerichtheid bevatten noodzakelijke en ook realiseerbare oplossingsrichtingen.
Natuurlijk levert een dergelijke opzet nieuwe vragen op: de relatie tussen berekende vraag in een regio en de daadwerkelijk zorgconsumptie moet worden gemonitord: patiëntenstromen houden zich immers niet strikt aan regiogrenzen. Zijn Hoofdlijnakkoorden niet in strijd met deze opzet? Wiens stem is doorslaggevend: die van de rijksoverheid, die van het platform of die van de zorgplicht van de zorgverzekeraar? En, heel belangrijk, preventie en publieke gezondheid moeten een aansturende werking krijgen in de zorgcontractering. Dit kan door van preventie en behandeling in de zorginkoop communicerende vaten te maken. Dit gebeurt bijvoorbeeld in de VS bij KaiserPermanente: resultaatverplichting van preventie als voorwaarde. Maar ook opneming van preventie in het basispakket zal helpen.
Private partijen dienstbaar aan publiek belang
Op deze manier zijn verzekeraars en zorgaanbieders in dienst van de burgers en van het publiek belang, maar kunnen zij als private partijen blijven handelen: het bestaande stelsel blijft bestaan, maar wordt gestut. Wij stellen ook niet voor om ‘planvorming’ op te tuigen met tal van centrale voorschriften, regionale onderhandelingen en provinciale verantwoordelijkheden (vergelijk de aanbodregulering in de laatste decennia van de vorige eeuw, onder meer de Wet ziekenhuisvoorzieningen). Belangrijk element in onze redenering is dat bestaande contractpartijen specifieke en publieke verantwoording afleggen over hun contracteerbeleid en –gedrag.
Hoe de vertegenwoordiging van de zorgvraag tot stand komt en hoe daarin bestaande belangentegenstellingen worden beslecht vergt natuurlijk de aandacht. De vormgeving, de organisatie en de bemensing van de regionale platforms vereisen een goede voorbereiding (zie bijv. Thurston et al (2005)). Maar er komen steeds meer ervaringen op dit vlak beschikbaar, denk aan de ‘burgerberaden’.
Kortom
Wij weten het: niet alle antwoorden op vragen hebben wij hierboven gegeven. Maar ons voorstel is voor een andere contractering, realiseerbaar door een gerichte uitbreiding van het bestaande zorgstelsel. Een stelselwijziging is niet nodig en, naar onze mening, overigens ook onwenselijk.
Robert Mouton (bestuursadviseur zorg) en Pieter Vos (toezichthouder en adviseur zorg).
Regionale samenwerking staat hoog op de agenda van politieke partijen en tal van veldpartijen zoals zorgverzekeraars, gemeenten en beroepsorganisaties. Wat betekent deze ambitie voor de inkoop door zorgverzekeraars? En hoe betrekken zij en de aanbieders van zorg de regionale burger daarbij? Robert Mouton en Pieter Vos geven antwoorden op beide vragen.
… daardoor druk op het zorgaanbod en roep om regiovorming
De wachtlijsten groeien, zo ook de twijfels aan het nut van fusies en aan de schaal van het zorgaanbod. Door budgettaire maatregelen en de corona epidemie raken zorginstellingen in financiële problemen. Daardoor staat de continuïteit van de zorg onder druk. Investeringen in noodzakelijke nieuwe vormen van zorg en preventie blijven achterwege. De overtuiging groeit dat regionale samenwerking tussen zorgaanbieders, dat wil zeggen een gebiedsgericht en functioneel zorgaanbod dat volgt op de zorgvraag, noodzakelijk is. Maar dat vereist een, vooralsnog afwezige, regisseur op dat vlak. Het heeft ook de toepassing van het mededingingsrecht in de zorg opnieuw op de agenda geplaatst. De ACM formuleerde onlangs nieuwe voorwaarden, lees mogelijkheden, voor het ontwikkelen van regiovisies (acm 2020). Het CPB spreekt in dit verband over ‘gereguleerde samenwerking’ als alternatief voor ‘gereguleerde concurrentie’ (CPB, 2019).
Vraagtekens bij het huidige stelsel
Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hanteerden regering en parlement het paradigma dat (gereguleerde) marktwerking ertoe leidt dat het zorgaanbod automatisch de vraag en behoeften van de burgers volgt. Centrale gedachte was: de zorgverzekeraar koopt de zorg in als vertegenwoordiger van de zorgvrager en de verzekerde. Figuur 1 toont het theoretische model van de manier waarop de bekostiging in de Zorgverzekeringswet is geregeld.
Anno 2021 is deze centrale aanname onder het zorgstelsel sinds 2006 een papieren werkelijkheid. Want de zorginkoop staat op te grote afstand van de maatschappelijke behoefte aan zorg. Immers, de intermediaire positie van de zorgverzekeraar en diens contract met een zorgbestuurder (en niet de vraagzijde zelf) bepaalt de uitkomst van de zorginkoop. De volgende maatschappelijke ontwikkelingen wijzen erop dat de burger hierdoor onvoldoende aan bod komt in de zorgcontractering. Die kent zeven ondeugden (wij schreven dit stuk rond de paasdagen).
De zeven ondeugden van zorgcontractering
1. De overheid klemt de zorgcontractering te veel af met centrale hoofdlijnakkoorden en andere aanvullende regels met een budgettair karakter. De zorgcontractering verwordt hierdoor tot een instrument voor alleen kostenbesparing.
2. De burger wil continuïteit van zorg en eenduidige toegang. Die staat niet centraal in de zorgcontractering per aanbieder.
3. De zorgverzekeraar koopt geen samenhangende zorg in voor burgers met acute zorgproblemen, multimorbiditeit, behoeften aan multidisciplinaire zorg en let bij het inkopen niet op samenwerking met het sociale domein of met het huisvestingsdomein.
4. Burgers formuleren hun behoeften niet in termen van producten van specifieke aanbieders. Zij willen bijvoorbeeld goede infectieziektebestrijding. Of ziekenhuizen, huisartsen of ggd’s die aanbieden maakt hen niet uit. Bij zorginkoop nu staat het type product per aanbieder met een eigen tarief wel centraal.
5. Wij zien assertieve burgers, die, geholpen door technologische innovatie, precision medicine, media en het internet, een eigen rol opeisen in het zorgstelsel. Een rol die zij in dat stelsel niet hebben, maar inmiddels wel hebben verworven in andere sectoren van de samenleving (bijvoorbeeld in de energiesector). En die zij nu ook in de zorg opeisen (zie hiervoor onder meer De Waal, 2018).
6. Buiten beeld blijft bij de huidige contractering, dat de zorgvraag niet alleen toeneemt maar ook verandert van aard: meer chroniciteit, een geïndividualiseerde zorgbehoefte, meer beperkingen van maatschappelijke participatie, voorkeur voor technologische toepassingen, meer nadruk op preventie en op leefstijl (RIVM, 2020).
7. Daarbij voegen zich zorgen over de keuzes van de zorgmiddelen op lange termijn. Keuzen die, zo laten analyses van de ontwikkeling van de zorguitgaven tot 2040 zien, onontkoombaar zijn (zie de hierboven aangehaalde analyses van de Inspectie der Rijksfinanciën, 2020, conform RIVM 2018: het zorgbudget 2040 stijgt naar €174 mld., een verdubbeling van de bijdrage van de burger aan het zorgbudget).
Vooral zorg en weinig preventie
De driehoek in figuur 1 is een aanname, die de hierboven genoemde zeven punten verwaarloost. Dit komt ook door het tarievenstelsel en de hierboven genoemde overheidsingrepen. De feitelijke oorzaak ligt, denken wij, in de manier waarop de private besluitvorming over de contractering van zorgaanbod verloopt. Deze besluitvorming staat in het teken van de kennis, de taal en de belangen van het bestaand aanbod van zorg. In de praktijk betekent dit:
dat vooral zorg wordt aangeboden en geen preventie;
dat het instituut van de zorgaanbieder centraal staat en niet diens zorgfuncties;
dat het vastgoed van de aanbieder centraal staat en niet de locaties van het zorgaanbod in de regio;
dat de doelgroep van de instelling centraal staat en niet het individu in de regio.
Naar een andere zorgcontractering
De jaarlijkse zorgcontractering heeft te weinig relatie met de genoemde zeven punten. Deze spelen niet in alle regio’s van Nederland op dezelfde manier en met dezelfde urgentie. Immers, sommige regio’s vergrijzen sneller dan andere. De ene regio heeft te veel en de andere regio te weinig acute zorg. En ook de personeelstekorten verschillen. In sommige regio’s werken te weinig huisartsen en in andere regio’s voldoende. De genoemde zeven punten plus de behoefte aan regionale toespitsing van de zorginkoop brachten ons ertoe in deel 2 van dit artikel op het bestaande stelsel van zorgcontractering een toevoeging te maken waardoor de regionale burger wel kan meepraten. In een volgende nieuwsbrief zal dit gepubliceerd worden.
Het begrip maatschappelijk ondernemer is in zwang geraakt voor ondernemers die naast hun primaire ‘for profit’-doelstelling (productie, dienstverlening) ook een maatschappelijk doel hebben en dit expliciet in hun missie opnemen. In de loop der tijd wordt het begrip ook andersom toegepast: maatschappelijke non-profitorganisaties die zich als ondernemer op zijn gaan stellen. Dit laatste is een gevolg van de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg. Dit heeft tot gevolg dat onduidelijk is wie verantwoordelijk is dat zorgvernieuwing tot stand komt en verspreid wordt. Hieronder geef ik de botsingen aan tussen twee manieren van denken, ofwel paradigma’s over de zorg. In een later artikel geef ik oplossingen om deze twee te integreren.
Overheidsverantwoordelijkheid versus ondernemerschap
In de gezondheidszorg bestaat publieke bekostiging van een publiek belang (verplichte zorgpremies voor toegankelijke zorg) dat voor het overgrote deel uitgevoerd wordt door private partijen (verzekeraars en zorgaanbieders). Beide genoemde manieren van denken botsen nogal eens in politieke standpunten, in de opstelling en het gedrag van de partijen in het veld en niet in de laatste plaats bij de burger zelf.
Ik noem deze twee manieren van denken paradigma’s (1) het paradigma van de overheid (bewaker van betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid) en (2) het paradigma van de maatschappelijk ondernemer.
Wie is verantwoordelijk?
Vanuit het overheidsdenken zijn het kabinet en in het bijzonder de ministers van VWS verantwoordelijk voor de (inrichting van de) gezondheidszorg: zo kunnen zij op alle voorwaarden waaronder de zorg werkt worden aangesproken. Vanuit de maatschappelijk ondernemer gezien is dat allemaal prima, maar werkt het andersom: de overheid is geen voorwaardenscheppende instantie, maar een moloch van eisen en plichten. Daar moet men aan voldoen. Ondernemersrisico is daarbij een gegeven en als opgave geldt dat tenminste quitte gedraaid moet worden. Maar primair zijn de ogen gericht op de patiënt: daar onderneemt men immers voor. Beide insteken lijken samen te kunnen gaan, maar de verschillen bieden wel een bron van voortdurende spanning. En het blijft onduidelijk wie nu waarvoor precies verantwoordelijk is als het gaat om zorgvernieuwing.
Begrotingsfinanciering
De overheid betaalt, dus de overheid bepaalt. Afgesproken is dat alle zorguitgaven worden geboekt op de begroting van de Rijksoverheid, ongeacht of deze worden gedekt door verzekeringspremies (privaat domein!) , toeslagen of belastinggelden. Dit betekent dat de Kamer hierop kan reageren. Met deze framing wordt de ruimte gegeven aan letterlijk iedereen, politieke partijen voorop, om bij een zorgprobleem direct te wijzen naar deze begroting. Dit staat in schril contrast met de manier van denken van de maatschappelijk ondernemer die voor iedere activiteit (probleemoplossing) een ondernemersplan of businesscase op moet stellen om te kijken of die activiteit uit kan. Is de overheid gericht op uitgavenbeheersing, de maatschappelijk ondernemer is gericht op inkomstenbeheersing – zowel in termen van geld als in gezondheid.
Koekoeksjong en gouden ei
De in verhouding grotere groei van de uitgaven in de zorg “verstoten” de andere overheidsuitgaven uit het nest: de zorg wordt daarmee wel het koekoeksjong van de Rijksbegroting genoemd. Met deze typering zijn de (groeiende) kosten van de zorg een last en zal een minister van financiën druk uitoefenen om te bezuinigen c.q. kosten af te remmen. Voor de maatschappelijk ondernemer ligt dat anders: waar een zorgbehoefte wordt ontwaard (uiteraard binnen de voorwaarden die de overheid zelf stelt) zal er gehandeld moeten worden: dat is niet alleen een ondernemersuitdaging, maar wordt gevoeld als morele plicht. Gezondheidszorg is dus niet alleen een koekoeksjong maar ook een gouden ei.
Gezondheidsbeleid
Zoals hierboven is aangegeven is gezondheidsbeleid een verantwoordelijkheid (bewaking van toegankelijkheid en kwaliteit) èn een kostenpost bij de overheid (bewaking van betaalbaarheid). Het stelsel is daarom dichtgetimmerd met akkoorden, plafonds, contractering, tarifering, kwaliteitseisen, wetgeving (ook buiten de zorg, bijvoorbeeld de mededingingswet), controle-instanties en zelfs een ultiem instrument: het macro beheersing instrument (mbi), waar de minister mee kan ingrijpen als de totale omzet uit de hand loopt. De maatschappelijk ondernemer ziet gezondheidsbeleid niet alleen als maatschappelijke taak, maar kijkt ook wat het oplevert in geld: dat moet wel in een stelsel waarin zij als private partij het hoofd boven water moeten houden. Financiële prikkels worden door de ene partij misschien afgedaan als verwerpelijk, voor de ander zijn zij noodzakelijk om te overleven. Als de maatschappelijk ondernemer alleen als uitvoerder van overheidsplichten wordt gezien dan wordt de bijl aan de wortel van het bestel gelegd. Dat is dan vermomde nationalisatie.
Opbrengsten en besparingen
Opbrengsten zijn voor de overheid in dit verband de geïnde premies en belastingen. Die kunnen worden afgezet tegen de zojuist genoemde kosten. De maatschappelijk ondernemer lijkt dit ook te doen. Er is alleen wel een verschil: investeringen moet deze ondernemer wel zelf doen (via de bank) en terugverdienen. In een hybride stelsel is dat niet mogelijk. Voor besparingen geldt een zelfde redenering. Besparingen zijn voor de een het schrappen van een kostenpost, voor de ander is de besparing automatisch gerelateerd aan de opbrengsten
Publieke gezondheid en niet-publieke gezondheid
Dit is een belangrijk onderscheid. In de publieke, of openbare, gezondheidszorg is beleid en uitvoering gelegen bij de overheid. De maatschappelijk ondernemer speelt daar nauwelijks een rol. Nu willen vele partijen dat taken die van oudsher onder zijn gebracht in het publieke domein deze (ook) in het private domein onderbrengen (bijv. bepaalde vormen van preventie in de ZVW en onder regie van verzekeraars). Omgekeerd bestaan er politieke partijen die private zorgverlening van bijvoorbeeld medisch specialisten in het publieke domein willen brengen met veel overheidssturing over inkomensverwerving.
De kosten en de verantwoordelijkheid voor zorgvernieuwing.
De kosten van de gezondheidszorg zijn ruwweg 100 miljard op jaarbasis. Met de bril van de overheidsuitgaven op kan dat als veel worden bestempeld. In relatie tot het bnp valt het echter mee en internationaal ook. Maar het staat er wel: honderd miljard. En stijgend. Met de polder van akkoorden, contracterende partijen (gemeenten, verzekeraars) en een mbi op de achtergrond lijkt de opvatting van de maatschappelijk ondernemer op het eerste gezicht niet interessant. Het gevolg is dat in dit sterk beheerste veld een uitweg gevonden moet worden voor de ontstane druk: het verschil tussen mogelijk aanbod en groeiende vraag. Wat blijkt? Uiteindelijk beschrijft het ministerie van VWS allerlei mogelijkheden in een discussienota en borduurt zij feitelijk voort op zorgvernieuwing van vele maatschappelijke ondernemers die zelf het voortouw nemen. Maar zorgvernieuwing vraagt om investeringen vanwege ontwikkelingskosten, bijscholing van professionals, nieuwe software en aanpassing van betaalprikkels. Zorgvernieuwing loopt niet parallel met te realiseren kostenbeheersing. Daarom is het voor maatschappelijke ondernemers lastig om te investeren in zorgvernieuwing. Dit remt innovatie: speciale programma’s (De Juiste Zorg op de Juiste Plek) en vaak ook meerjarencontracten blijken nodig om innovatieruimte te creëren.
Kortom
Beide paradigma’s hanteren andere manieren van denken. In verkiezingen- en formatietijd lijkt het alsof het overheidsdenken de overhand heeft. Maar bij maatschappelijk ondernemers vindt de innovatie feitelijk plaats, daar bevindt zich de motor van de zorgvernieuwing. Laat degenen die het paradigma van overheidssturing eenzijdig aanhangen dat goed beseffen. Hoe de overheid maatschappelijk ondernemers kan uitdagen tot zorgvernieuwing, daarop ga ik in een volgende artikel in. Zijn hun beider paradigma’s op elkaar af te stemmen?
Op nu.nl staat heel beknopt wat de standpunten van de politieke partijen zijn over de zorg, verdeeld over een klein aantal rubrieken: eigen risico, marktwerking, verpleeghuizen, abortus en euthanasie. Ook BDO biedt inmiddels een mooi overzicht en Johan Mackenbach en Joost Zaat schreven onlangs een verhelderend artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NtvG). Daar is ook een infographic te vinden. Voor velen zullen dergelijke overzichten behulpzaam kunnen zijn. In de twaalf delen over de partijprogramma’s en de zorg die gepubliceerd zijn in deze nieuwsbrief is niet op abortus en euthanasie ingegaan. En de opzet van de twaalf delen volgt niet de indeling van nu.nl, BDO of het NtvG. Niet alleen omdat het gecompliceerder ligt, maar ook omdat verschillende invalshoeken volgens ons nodig zijn om tot inzicht over de toekomst te komen. En uiteraard geven de twaalf delen ook nog geen volledig beeld: er is immers meer op de wereld dan partijprogramma’s. Om dat inzicht te krijgen zal op de literatuurverwijzingen ingezoomd moeten worden en is lezing van andere publicaties van de Nieuwsbrief en andere media nodig. Maar de twaalf inleidingen kunnen helpen de eigen gedachten te vormen. In opsomming met hyperlinks:
Omdat de artikelen zelf al samenvattingen zijn gaan we ze hier niet proberen nog beknopter weer te geven. Wel gaan we in op de volgende vraag: wat is niet aan de orde geweest en vormt eigenlijk een essentieel onderdeel van een toekomstvisie? Wij onderscheiden hier zes thema’s, maar ook dat zal zeker niet uitputtend zijn.
De zorgkloof
De vraag naar zorg blijft groeien, het RIVM schat dat in termen van uitgaven er sprake is van een groei van 2,8% per jaar tot 2060 (in termen van geld). Dit uiteraard met de nodige voorbehouden. De vraag is of deze vraaggroei kan worden bijgehouden door groei in het aanbod. Vele partijen doen al jaren pogingen het aanbod te reguleren. in de veronderstelling dat daarmee de vraag zou volgen. Zo werkt het echter niet: demografische, technologische en maatschappelijke ontwikkelingen hebben hun eigen dynamiek: aanbodsturing of kostenbeheersing is natuurlijk nodig, maar het zal de vraaggroei niet zomaar verminderen (dit is een internationale trend). In hoeverre gaan de partijprogramma’s hier op in? Wij moeten constateren dat er weliswaar verschillende sturingsvoorstellen en voorstellen voor kosteneffectiviteit worden gegeven, maar dat er geen enkel financieel onderbouwd plan is gepresenteerd om de vraaggroei te beantwoorden, noch voor de korte, noch voor de lange termijn. Sterker nog, het CPB heeft inmiddels doorgerekend dat er nogal wat partijprogramma’s zijn die leiden tot extra vraaggroei (15 miljard in 4 jaar).
Het personeelstekort
Het personeelstekort bestaat in 2022 bij gelijkblijvend beleid en nog zonder Coronafactoren al op 80.000 (VWS, verder uitgewerkt voor de toekomst door de SER). Dit is door sommige partijen wel degelijk geconstateerd. Oplossingen worden gezocht in beloningsmaatregelen, efficiencymaatregelen en e-health – toepassingen. De schijnbaar radicale voorstellen uit het veld om te gaan werken met virtuele ziekenhuizen, regionale zorghubs, integrated care, verdere concentratie, flexibilisering, opwaardering van de wijkverpleging, e.d. zijn ons niet echt opgevallen in de partijprogramma’s
Het financieringstekort
Het financieringstekort: het is allereerst natuurlijk de vraag of dat er is. Als de 2,8% groei per jaar in verhouding is tot de stijging van het bnp per jaar, dan zou je zeggen dat er weinig aan de hand is. Het eerste probleem is dat je dat niet van te voren weet, het tweede probleem is dat je iets anders wél weet: corona veroorzaakt flink extra overheidskosten en de economie gaat dit jaar fors krimpen. 2,8% groei per jaar gaat dan wel erg afwijken van een feitelijk landelijke economische krimp. En voordat je dat weer gecompenseerd zou hebben ben je wel even verder. Het probleem (zie hierboven) is dat de vraaggroei onherroepelijk lijkt. Zoals iedere ondernemer weet zal er voor het te verwachten ontstane financieringstekort dus een plan moeten komen: een plan dat zal bestaan uit bezuinigingen en/of leningen en afbetalingsregelingen. Wij moeten constateren dat de politieke partijen dergelijke plannen niet klaar hebben (niet in het algemeen en niet voor de zorg), er wordt alleen in algemene termen over gespeculeerd door sommige lijsttrekkers. De daadwerkelijke financiële plannen zullen een enorme wissel kunnen trekken op vrijwel alle voornemens zoals in de partijprogramma’s staan vermeld. En dan hebben we het nog niet eens over de typering van de zorg als ‘koekoeksjong’ in de overheidsfinanciën, los van Corona.
Het tekort aan zorg-gerelateerd verblijf
Dit tekort aan zorg-gerelateerd verblijf, met name voor ouderen, is duidelijk in het rapport van Wouter Bos geformuleerd. Dit vraagt naast een (regionale) visie op zorg en wonen een enorme injectie in bouw, infrastructuur en personeel. Dit raakt natuurlijk aan de hierboven genoemde punten. Bouw , de investeringen ervoor en de personele consequenties ervan lijken secundair in de programma’s over de zorg, maar als we eerlijk zijn vergen die een deltaplan. Goede voornemens en opdrachtformuleringen (in het rapport Bos) worden wel gesignaleerd, maar wij zijn beducht voor een gefragmenteerde aanpak waarbij verschillende departementen en veldpartijen betrokken zullen zijn: voor welke doelgroepen wordt precies geroepen en door welke belangengroepen (inclusief politieke partijen) dat er 1 miljoen woningen moeten komen? Dit brengt ons ook op het volgende.
Wie is waarvoor verantwoordelijk?
De gezondheidszorg is dermate complex, de publieke taken en verantwoordelijkheden zijn dermate verweven met private belangen, belendende departementen en inkoop- en verkoopmechanismen dat vrijwel alle partijen constateren dat hier verandering in moet komen. Regio’s, regie,, meer samenwerking, minder markt: het klinkt allemaal nog wat vaag, maar de roep om slagkracht en efficiënte inrichting is er wel degelijk. In het artikel van Pieter Vos wordt daar bij stil gestaan. Wij vinden dat het debat hierover (wie is waarvoor verantwoordelijk) gezien moet worden als een signaal van falen van het huidige stelsel. Men (zorgaanbieders, patiënten, verzekeraars), elk met hun eigen motieven, zien dat de bestaande wet- en regelgeving in de weg is gaan zitten in plaats van faciliterend is. Ooit beweerde Els Borst dat ‘grand designs’ in de zorg uit den boze waren en dat met kleine stapjes voorzichtig naar verder gelegen doelen moest worden gegaan. Nu zijn de doelen ons voorbijgeschoten, en wij de doelen. Wij constateren dat inzichtelijke organisatieschema’s waarin is af te lezen wie waarvoor verantwoordelijk is (nu en straks) nodig zijn om transparantie te verschaffen naar het veld en de kiezer.
Inspraak
Een slordige 100 miljard per jaar wordt jaarlijks aan de gezondheidszorg uitgegeven. De Tweede Kamer besteedt een dag of twee á drie per jaar om over de begroting te debatteren, maar gebruikt de debattijd goeddeels om over eigen onderwerpen vragen te stellen en natuurlijk, al die vragen raken de begroting, want de begroting raakt alles. Maar is het wel een begrotingsdebat? En in hoeverre is hiermee recht gedaan aan de taken van de volksvertegenwoordiging? Is het niet vreemd dat naast een beperkt aantal publieke partijen, veel private partijen onderling verder uit gaan maken hoe die 100 miljard wordt omgezet in zorgbekostiging zonder dat er een verdere vorm van democratische sturing en toezicht op is? Er worden per sector hoofdlijnenakkoorden afgesloten – met plafonds – tussen VWS en veldpartijen; de Kamer is daar niet bij. En dan bepalen Zelfstandige bestuursorganen, privaatrechtelijke zorginkopers en privaatrechtelijke zorgaanbieders in een aan- en verkoopcultuur enerzijds en een groeiende zorgvraag anderzijds de rest. Je hoeft geen wiskunde in je pakket te hebben gehad om te zien dat dat fout kan gaan. Wij constateren dat bij een mogelijke overgang naar een ander besturingsmodel (bijvoorbeeld regio gestuurd) zorgvuldig afgewogen moet worden hoe hierbij op een democratisch verantwoorde wijze sturing zal worden gegeven. Uiteindelijk zal dit er toe moeten leiden dat aanbodsturing en vraaggroei gelijke pas houden. We beseffen ook dat het zorglandschap niet alleen complex is maar uit allerlei landschapjes (belangen) bestaat waar niet zomaar achter de bureautafel veranderingen in zullen worden gebracht. Maar de vraag is wel of het zonder bureautafel gaat lukken.
De discussienota
Tot slot willen we verwijzen naar de discussienota “zorg voor de toekomst” van VWS. Deze is niet toevallig uitgebracht in deze periode. Een aantal van de punten uit dit artikel wordt daar in besproken, vaak nog met meerdere beleidsopties. De verdere aanscherping van deze discussienota – naar een contourennota – zal in de komende periode plaatsvinden. Wij zijn heel benieuwd of en hoe de partijprogramma’s van de toekomstige coalitie daadwerkelijk invloed zullen hebben op de formulering van de contourennota.
Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 6 april start de online serie over Verkiezingen en de Zorg. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over deze onderwerpen. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!
Guus Schrijvers maakt gebruik van functionele en analytische cookies. De daarmee verzamelde gegevens gebruik ik niet om activiteiten van individuele gebruikers te volgen. Door op accepteren te klikken geeft u toestemming voor het plaatsen van cookies bij bezoek aan deze website. Klikt u op weigeren dan kunt u wellicht geen gebruik maken van alle mogelijkheden van mijn website. AccepterenWeigeren
Privacy & Cookies Policy
Privacy Overview
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.
