Guus Schrijvers

Door Igor Ivakic, directeur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid.

Nederland telt honderden organisaties die zich dag in dag uit inzetten voor het redden van levens; en dat is een groot goed in een beschaafd land. Er zijn er op dit moment circa 38 organisaties die alles doen om generaties te redden. Er staat dus wat op het spel. Binnen het Nederlandse jeugddomein is de positie van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) uniek. Als enige professionals hebben de JGZ-ers een jarenlange relatie met bijna alle kinderen en gezinnen in Nederland. Dat schept een vertrouwensband en een verantwoordelijkheid die verder reikt dan een kortdurend cliëntcontact. Bovendien hebben zij daardoor een uitstekend inzicht in normalisering van problemen van opgroeien en opvoeden van het kind. Meer nog dan huisartsen zien zij vele gezonde kinderen en hebben zij een scherp pluis/niet-pluis gevoel bij het ontmoeten van hen.. Dit artikel belicht  vier ontwikkelingen: 1. Digitalisering 2. De toenemende professionaliteit  en 3. De fundering op een wetenschappelijke basis en 4. Toenemende samenwerking. Deze ontwikkelingen duiden  de urgentie van duurzaam investeren in preventie door de jeugdgezondheidszorg. Zij belichten  de kans om deze sector nog slimmer te verbinden met andere velden binnen het jeugddomein.

1.  De digitalisering

De Coronacrisis heeft de JGZ doen hollen en stilstaan.  Zij is in staat geweest deze crisis ook als een kans te zien om een begin te maken zich opnieuw uit te vinden en nog beter aan te sluiten bij de (be)leefwereld van jeugdigen en ouders. Door digitalisering breed te omarmen is het gelukt om de 24/7 bereikbaarheid steeds beter te verbinden aan het primaire proces. Met de online platforms, zoals GroeiGids en JouwGGD is de JGZ goed in beeld bij jeugdigen en ouders. De tijdelijke ouderchat van de GroeiGids is een succes gebleken. Echter gebrek aan de structurele middelen maken dat vele innovaties geen continuïteit vinden. Duurzaamheid van verandering is hiermee in geding, Vandaar dat de sector onlangs een gemeenschappelijke toekomstagenda opgesteld heeft met de concrete vraag aan de overheid om voor preventie te kiezen en structureel te investeren in de JGZ, inclusief I-JGZ.

Innovatie kreeg ruimte tijdens de coronacrisis

Ondertussen ging de Jeugdgezondheidszorg  tijdens de coronacrisis digitaal aan de slag. De eerste weken en maanden werd outreachend richting kwetsbare gezinnen en/of kinderen gewerkt. Diegenen die professionals  in beeld hadden, verloren zij niet uit het oog. Contact met ouders en kinderen ging echter niet vanzelf. Door tekort of zelfs géén beschermingsmateriaal was het voor professionals een groot risico om ouders en kinderen fysiek te spreken. Doordat onderwijs online gegeven werd, was men in de klas ook niet present. Innovatie kreeg ruimte en de E-consulten werden ingericht. Om deze vernieuwing te verduurzamen en een vast onderdeel van de JGZ expertise  te maken is het nodig tijd vrij te maken.

Kunstmatige intelligentie werkt!

Vroegsignaleren en inzetten op interventies leveren op jonge leeftijd de grootste winst op, voor individu en maatschappij. De inzet van de kunstmatige intelligentie zal de kostenontwikkeling in de zorgsector positief beïnvloeden; De JGZ is daar op kleine schaal al mee bezig. Maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid, voorkomen van de kindermishandeling of vroegtijdig opsporen van risico’s op overgewicht hebben de JGZ ook aangespoord te werken met algoritmes en bigdata analyses. Zo is het een aantal jaar geleden de Detectietool Kindermishandeling ontwikkeld. Uit onderzoek in onder meer Amsterdam en Groningen blijkt dat het toepassen van textmining-algoritmes de signalering van vermoedens van kindermishandeling verbetert. De signalen worden eerder opgepikt en minder signalen worden gemist. Met de toepassing van deze techniek kunnen naar verwachting jaarlijks 2500 signalen voor (vermoedens van) kindermishandeling extra worden gevonden.

Niet alleen kindermishandeling eerder ontdekken, ook obesitas en pesten

JGZ Zuid-Holland West heeft recent een algoritme ontwikkeld waarmee op zeer jonge leeftijd voorspeld kan worden welke kinderen op latere leeftijd obesitas zullen ontwikkelen. Dit is ook mogelijk op andere probleemgebieden zoals middelen- en alcoholgebruik, roken, pesten en sexting. Door de samenwerking met Erasmus Universiteit is het gelukt een breed AI-project van de grond te krijgen. Centraal staat de vraag hoe (aanstaande) ouders het beste en meest effectief ondersteund kunnen worden tijdens de eerste duizend kritieke dagen. Het project gaat in drie regio’s met ouders én professionals in de geboortezorg en de jeugdgezondheidszorg aan de slag met de resultaten van het onderzoek.

Uniforme informatie standaard

Met de JGZ kan je dus meer mogelijk maken. De JGZ heeft een uniforme informatiestandaard. Dat stelt de sector in staat op dezelfde manier te registreren. Dat biedt ook veel meer duidelijkheid voor alle gebruikers van het dossier. Door uniforme en longitudinale registratie genereert de JGZ miljoenen gegevens over alle kinderen in Nederland. Deze data, mits zorgvuldig en betrouwbaar ontsloten op goed beveiligde en juist beschermde dataplatforms, kunnen nieuwe waardevolle kennis opleveren over de missing links omtrent de oorzaken van de maatschappelijke vraagstukken, zoals kansenongelijkheid of gezondheidsverschillen. Het kan juist het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel blootleggen. Het kan ten slotte de bouwstenen leveren voor ‘het nieuwe rioolsysteem’ waar men naar op zoek is.

2.  Professionaliteit is goud waard, maar ook een kwetsbaar en schaars goed

Jeugdgezondheidszorg is erop gericht breed te kijken naar de ontwikkeling van de jeugdigen in de context van de omgeving waarin het kind opgroeit. Het maakt  haar professionals geschikt om integraal samen te werken met aan de ene kant de professionals uit de geboortezorg en aan de andere kant de professionals in het brede sociaal domein. Daarnaast zijn de professionals ouders tot steun om een hechte relatie op te bouwen met hun kinderen. Ze weten welke risico- en beschermingsfactoren hier een positieve respectievelijk negatieve rol spelen.  Ze kunnen daar juiste en effectieve interventies op plegen. Dit is de basis van opvoedingsondersteuning: een van de kerntaken van de JGZ.

De professionaliteit in de jeugdgezondheidszorg staat onder druk.

De zo unieke kennis en kunde  verdwijnt als gemeenten niet ingrijpen. Er is niet alleen sprake van de schaarste aan mensen die voor het vak jeugdgezondheidszorg  kiezen, dit is het probleem waarmee alle publieke sectoren, van zorg tot onderwijs te maken hebben. Opeenvolgende crises maken ten slotte deze sector  kwetsbaar. In de coronacrisis zijn professionals  in de jeugdgezondheidszorg  dikwijls ingezet in de crisisorganisatie. Dat heeft de JGZ en de preventie geen goed gedaan. In beeld zijn en er zijn voor de jeugdigen en ouders was niet langer vanzelfsprekend. Door het wegvallen van fysiek contact en het onderwijs dat online gegeven werd, kwam de collectieve preventie in de knel.

Oekraïne

De nieuwe crisis dient zich al weer aan. Oekraïense vluchtelingen, waaronder veel moeders met (jonge) kinderen worden ook in Nederland opgevangen. Dat vraagt van de jeugdgezondheidszorg ook extra inspanning en wendbaarheid als het gaat om de uitvoering van haar reguliere kerntaken. Er zullen witte vlekken in de volksgezondheid ontstaan. De toekomst zal uitwijzen wat niet gezien is. We zullen alle zeilen moeten bijzetten om te voorkomen dat deze witte vlekken géén blinde vlekken worden.

3.  Toenemende wetenschappelijke onderbouwing

Kenmerkend voor het werk van de Jeugdgezondheidszorg is de solide wetenschappelijke basis. Dat geldt ook voor de vele interventies die ingezet worden voor (zeer) kwetsbare kinderen en ouders. Ontsproten uit de dagelijks praktijk heeft de professionaliteit in deze sector tot de nieuwe wetenschappelijke kennis geleid. Zij kan haar werk alleen naar behoren doen met Evidence Based Practice (EBP): de praktijk die gebaseerd is op de unieke situatie van kind en gezin, de ervaring van de professional en het wetenschappelijk bewijs. EBP is diep geworteld in de Publieke Gezondheid en de JGZ. Denk aan het Rijksvaccinatieprogramma en de neonatale hielprik. Enkele voorbeelden van EBP komen hieronder aan bod.

Voorzorg, Spark en stevig ouderschap en andere bewezen, goede, voorbeelden

Vroegtijdig opsporen van taalproblemen bij kinderen kan met de juiste interventies voorkomen dat ze laaggeletterd worden, dat blijven en het later doorgeven aan hun kinderen. Met VoorZorg kan de jeugdgezondheidszorg zeer kwetsbare (aanstaande) moeders helpen om een kansrijke start met hun kind(eren) te maken. Zij voorkomt daarmee, dat kinderen uit huis gaan en in de jeugdbescherming terecht komen. Met GIZ geeft de JGZ een stem aan kinderen die mede bepalen wat goede zorg voor hen is. En SPARK stelt de jeugdverpleegkundige in staat tot een betrouwbare inschatting of het om een laag, verhoogd of hoog risico op opvoed- en ontwikkelingsproblemen gaat. Met MAZL kan de JGZ elke school in Nederland helpen met het inrichten van een effectieve ziekteverzuim-aanpak voor alle leerlingen. Daarmee kun je kwetsbare leerlingen op tijd zien en adequaat helpen, zodat ze op school blijven in plaats van thuis zitten. Ouderschap maakt alle ouders onzeker en kwetsbaar. Voor sommigen gaat het ouderschap niet vanzelf. Stevig Ouderschap helpt deze onzekere ouders meer vertrouwen in zichzelf als ouder te krijgen. Zo ziet u hoe de expertise in de jeugdgezondheidszorg zich voortdurend verbetert. Zij  weet zich te verrijken met interventies die én effectief zijn én zorgkosten (op termijn) besparen.

4.  Toenemende samenwerking

Het zicht van de overheid op de jeugdgezondheidszorg wordt dikwijls belemmerd door de veelheid aan serieuze problemen die andere stelsels hebben. Het Sociaal en Cultureel Planbureau heeft al eerder geconstateerd dat decentralisaties stagneren. In een eerder artikel schreef ik over de uitdagingen van de jeugdhulp. De oplossingen die grip geven op het groeiende gebruik en daarmee gepaarde kosten zijn niet binnen het jeugdhulpstelsel zelf te vinden. De Commissie van wijzen over de structurele financiering van de jeugdzorg doet in haar advies een aanbeveling om de jeugdhulpplicht te begrenzen en in te zetten op normalisering. Professionals in de jeugdgezondheidszorg, kunnen dat als geen ander. Bovendien zijn ze nu al een vraagbaak voor ouders en kinderen met lichte (opvoed)problemen. Guus Schrijvers [GS1] gaat in deze special van de Nieuwsbrief nader hierop in.

Hervormingsagenda dreigt te mislukken

Het verbaast ons niet dat de Hervormingsagenda van de Jeugdhulp dreigt te mislukken. De overheid zou breder of anders moeten kijken. Niet de stelsels centraal stellen en zich  richten op de beheersing ervan of het fiksen van de (financiële) bugs. Maar de blik richten op de leefwereld en -leefomgeving van jeugdigen en hun ouders en dan zien hoe de verschillende stelsels juist op elkaar inwerken voor een kansrijk leven van generaties. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid heeft in zijn rapport Van verschil naar potentieel: een realistisch perspectief op sociaaleconomische gezondheidsverschillen de overheid erop gewezen zich niet blind te staren op het fiksen van de gezondheidsverschillen, maar haar blik te verbreden en haar beleid te bouwen op het onder de bevolking aanwezige gezondheidspotentieel. De initiatieven, zoals de Kansrijke Start en het Nationaal Preventie Akkoord zijn een teken van de goede wil en een bescheiden invulling van de steeds luidere roep om preventie. Dat geldt ook voor de  recente wettelijke verankering van het prenataal huisbezoek. Echter, dit is bij lange na niet genoeg. Voor de jeugdgezondheidszorg  is een claim van 300 miljoen euro structureel verwoord in de sector brede Toekomstagenda. Die zijn nodig om de basis op orde te krijgen, haar effectieve interventies landelijk op te schalen, structureel en stevig in beeld te zijn voor de jeugdigen in het onderwijs en een solide en innovatief informatiehuishouden. Het is aan het Rijk en de gemeenten om hier samen de handen ineen te slaan en met een bestuurlijk akkoord stevig impuls te geven aan  de unieke en bijzonder effectieve expertise  van de jeugdgezondheidszorg. Niets doen  is géén optie.

Kortom

De Jeugdgezondheidszorg kan haar taken uitbreiden door klaar te staan voor jeugdigen en hun ouders bij lichte problematiek. Dan kan zij ook als toegangspoort voor de Jeugdwet functioneren. Dan kan daar het gebruik omlaag. Binnen de wijkteams van de Wmo kan de JGZ haar  biopsychosociale model aanreiken als aanvulling op sociaal wetenschappelijke en opvoedkundige expertise. Elke 1 euro die nu naar de Jeugdgezondheidszorg gaat, levert 11 euro op aan voorkomen van zorgkosten. Zet je de Jeugdgezondheidszorg en haar preventie-expertise slim in in het brede jeugddomein dan kan het nog waardevoller voor de maatschappij zijn.

Door dr. Marie-Jeanne Schiffelers, dr. Niels Terpstra en dr. Scott Douglas.

In de beleidsdiscussies over de zorg lijkt de nadruk op marktwerking vervangen te worden door een nadruk op samenwerking tussen zorgverleners. Die samenwerking vindt meestal plaats in netwerken van bijvoorbeeld eerste lijn en tweede lijn of van preventie en curatie. De Nieuwbrief Zorg en Innovatie verzocht daarom onderzoekers op het vlak van netwerksamenwerking van de Universiteit Utrecht, departement Bestuurs- en Organisatiewetenschap  om te formuleren 1. wat de kenmerken zijn van een netwerkorganisatie en 2. aan welke randvoorwaarden een goed en doelmatig netwerk in de zorg voldoet.  De auteurs geven hieronder antwoord op deze vragen. Hun tekst is een bewerking van het tweede hoofdstuk van een rapport dat zij onlangs publiceerden over de Doorontwikkeling van het Centrum Seksueel Geweld.

Domein overstijgende problematiek vraagt om netwerksamenwerking

Het aanpakken van complexe problemen vraagt vaak om samenwerking tussen verschillende organisaties uit verschillende domeinen. Kijkend naar de zorg vereisen problemen als de druk op de betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg of de verwevenheid tussen psychische, lichamelijke en sociale omstandigheden samenwerking tussen organisaties. Deze samenwerking tussen zorgaanbieders, verzekeraars, gemeenten, maatschappelijke partners en andere organisaties is nodig om passende, integrale oplossingen te kunnen bieden die de partners ieder voor zich niet voor elkaar zouden kunnen krijgen.

Samenwerken gaat echter niet vanzelf en specifiek in de samenwerking binnen en voorbij het zorgdomein komen organisaties verschillende uitdagingen tegen. Organisaties, en professionals binnen die organisaties, kunnen flink botsen over wat ze belangrijk vinden en hoe cliënten moeten worden behandeld. De afstemming tussen de organisaties vraagt enerzijds flexibiliteit en vertrouwen, maar ook duidelijkheid en harde afspraken. En dit alles moet georganiseerd worden op een manier waarop de samenwerking zich steeds kan blijven aanpassen aan de behoeften vanuit de samenleving.

Vanuit de Utrechtse School voor Bestuur en Organisatiewetenschap (USBO) doen wij onderzoek naar samenwerkingen in het zorg-, onderwijs- en veiligheidsdomein. Vaak doen we dit in nauwe samenwerking met praktijkorganisaties, bijvoorbeeld via de opdrachtonderzoeken van USBO advies. Specifiek hebben we in de afgelopen maanden onderzoek gedaan naar de samenwerking binnen de Centra Seksueel Geweld, waarbinnen professionals en organisaties uit de zorg, politie, gemeente en Rijk moeten samenwerken om slachtsoffers van seksueel geweld één plek te bieden voor opvang en hulp. Vanuit dit voorbeeld geven we een inzicht in de verschillende logica die kunnen leiden tot botsing of synergie binnen samenwerkingen, en de randvoorwaarden voor het organiseren van effectieve samenwerkingen.

Uitdagingen voor netwerksamenwerkingen

Samenwerkingen tussen organisaties, en specifieke samenwerkingen tussen organisaties waar professionals als artsen, psychologen en politiemensen werken, krijgen te maken met verschillende logica. Elk van deze logica vertegenwoordigd een ander perspectief op wat de samenwerking moet bereiken en hoe dit moeten worden bewerkstelligd.

Professionele logica

Ten eerste hebben deze samenwerkingen te maken met een sterke professionele logica. Deze logica stelt zaken als kwaliteit, professionele autonomie, maatwerk en contact met de cliënt centraal in samenwerking. Netwerksamenwerkingen brengen daarbij verschillende professies bijeen die ieder vanuit de eigen professionele standaarden werken. Dit kan de kwaliteit van de hulpverlening ten goede komen, doordat de expertise van artsen, psychologen en politiemensen samenkomt, maar deze beelden kunnen ook botsen.

Politieke logica

Ten tweede krijgen samenwerkingen met een maatschappelijke taak te maken met een politieke logica. Bij deze logica gaat het niet alleen over het perspectief van de Politiek (de gemeenteraad of Tweede Kamer) op de samenwerking, maar ook over de dynamiek tussen de diverse stakeholders, belangen, en ideeën. Legitimiteit is een kernonderdeel van deze logica. De betrokken overheden moeten burgers kunnen uitleggen hoe het netwerk een passend antwoord is op het een maatschappelijk probleem. Het netwerk moet kunnen laten zien hoe hun aanpak recht doet aan de behoefte van de cliënt. De betrokken organisaties en beroepsgroepen willen bovendien hun belangen en prioriteiten terugzien in het werk van het netwerk.

Prestatielogica

Ten derde hebben netwerkorganisaties te maken met de prestatielogica. Deze logica is gericht op effectiviteit en efficiëntie, het behalen van doelen en zo goed mogelijk inzetten van de schaarse zorgbudgetten. De subsidieverstrekkers/financiers willen weten en kunnen aantonen dat het geld zo slim en goed mogelijk besteed wordt. De managers binnen de samenwerkingen moeten de menskracht, middelen en tijd ook zo goed mogelijk verdelen. Vanuit deze logica is het ook belangrijk inzicht te hebben in de prestaties en financiën van de organisatie.

Logica kunnen elkaar versterken of ondermijnen

In de praktijk staan de professionele-, politieke/publieke- en prestatielogica vaak op gespannen voet met elkaar. Ze vertegenwoordigen elk verschillende waarden, organisatiedoelen en manieren van publiek management. Hierbij is niet een van de logica beter dan de anderen. Goede samenwerkingen combineren professionele kwaliteit met politieke legitimiteit en het behalen van de beoogde prestaties. Wanneer samenwerkingen op een van de logica onvoldoende scoren, zijn ze kwetsbaar voor kritiek en druk vanuit ontevreden stakeholders.

De logica kunnen elkaar echter ook juist versterken. Het slim organiseren van de samenwerking tussen professionals en organisaties kan leiden tot professioneel hoogwaardige, maatschappelijk gesteunde en efficiënte zorg. Wanneer een slachtoffer van seksueel geweld bijvoorbeeld op één plek terecht kan met zijn of haar verhaal, en niet langs verschillende instanties hoeft om hulp te halen, komt hiermee gepaste professionele zorg samen met recht doen aan de behoeften van het slachtoffer en een efficiënte inrichting van de opvang.

Het productief combineren van de logica vraagt echter veel van de bij het netwerk betrokken professionals en organisaties , en van de coördinatie en de bestuurlijke inbedding van de betreffende netwerksamenwerking. Volgens Noordegraaf  vereist van professionals dat ze zowel goed zijn in het eigen vak, als goed worden in het verbinden met andere professionals, wat vanuit het perspectief van (soms) conflicterende institutionele logica geen gemakkelijke opgave is. De managers en bestuurders van de samenwerking moeten ook vanuit zowel professioneel, politiek als prestatieperspectief naar hun eigen werk kunnen kijken, om te zien waar verbetering nodig is.

Randvoorwaarden en keuzes bij de inrichting van netwerksamenwerking

Het samenbrengen van de verschillende professionals, organisaties en logica vereist een passende manier van organisatorische en bestuurlijke inrichting. Om te bepalen wat ‘passend’ is kunnen netwerkorganisaties voortbouwen op inzichten uit de bestuurskundige literatuur over de randvoorwaarden voor effectieve samenwerkingen (bijv. Ansell & Gash 2008,  Torfing & Sørensen, 2014; Bryson et al., 2015).

Voortbouwend op met name het werk van Ansell en Gash (2008) en Torfing en Sørensen (2014) benoemen we hier zes randvoorwaarden voor een succesvolle samenwerking. Deze randwoorden zijn: (1) de aanleiding en voorgeschiedenis van de samenwerking (startpositie); (2) het institutioneel kader en de regels; (3) het leiderschap binnen de samenwerking; (4) de interactieprocessen tussen de betrokken professionals en organisaties; (5) de opbrengsten van de samenwerking; en (6) de verantwoording en uitleg.

Onze stelling zou zijn dat alle samenwerkingen een passende invulling moeten geven aan al deze randvoorwaarden – het niet afspreken van spelregels leidt altijd tot gedoe – maar dat de precieze manier waarop de randvoorwaarden wordt ingevuld wel sterk kan verschillen – voor sommige samenwerkingen kunnen de spelregels bestaan uit een handvol basisafspraken terwijl in andere samenwerkingen alles tot in detail moet worden vastgelegd.

1. Startpositie

Een gedeeld gevoel van urgentie van de aanpak van het probleem en een besef van de wederzijdse afhankelijkheid tussen professionals en organisaties is cruciaal voor een goede netwerksamenwerking. Daarbij zijn incentives (financieel, inhoudelijk, bestuurlijk) voor de betrokken organisaties nodig om de samenwerking te stimuleren en te continueren en zijn voldoende middelen nodig om de samenwerking ook echt mogelijk te maken.

• Institutioneel kader

Een succesvolle netwerksamenwerking kent heldere regels en afspraken over welke partners wel (en niet) betrokken zijn bij de samenwerking, hoe de taken en verantwoordelijkheden verdeeld zijn tussen de verschillende organisaties en de betrokken professionals, hoe besluiten over de werkwijze en over de toekomst van de netwerksamenwerking worden genomen en hoe informatie wordt gedeeld.

• Faciliterend leiderschap

Leiderschap/coördinatie  binnen een netwerksamenwerking is nodig om de partijen geregeld bijeen te brengen, afspraken onder de aandacht te brengen en de uitvoering ervan de stimuleren en faciliteren,  eventuele conflicten te (laten) beslechten en door te pakken op gemaakte plannen. Leiderschap kan worden ingevuld door één partij, alle partijen gezamenlijk, of geregeld worden vanuit een secretariaat-functie, zolang de leiderschapstaken maar worden uitgevoerd en helder is wie waarvoor verantwoordelijk is.

• Versterkende interactie

Het goed verlopen van de samenwerking vereist regelmatig en steeds terugkerend in-persoon contact tussen professionals en organisaties, het opbouwen van wederzijds vertrouwen en commitment, het opbouwen van een gezamenlijk beeld van de problematiek en de benodigde aanpak daarvan, inclusief  het vieren van (deel)successen om enthousiasme voor samenwerking vast te houden, is van groot belang.

• Opbrengsten

In lijn met het belang van het dienen van de drie verschillende logica, is het belangrijk dat de samenwerking leidt tot meerdere opbrengsten. De samenwerking moet niet alleen effectief zijn (de ambities worden waargemaakt), maar ook legitiem (alle partners waarderen de opbrengsten) en kunnen inspelen op de veranderende, vaak unieke vragen van cliënten en samenleving.

• Verantwoording en uitleg

Tot slot is het belangrijk dat samenwerkingen zich actief verantwoorden via terugkerende rapportages aan opdrachtgevers, financiers en belanghebbenden. Belangrijk is hier vooral steeds proactief het gesprek aan te gaan met deze doelgroepen over de bereikte resultaten en de gewenste toekomstige resultaten. Samenwerkingen vallen vaak onder verschillende financiers, beleidsdomeinen en toezichthouders en dan is het dus belangrijk om in de verantwoording al deze actoren actief te betrekken.

Conclusie

Om domeinoverstijgende maatschappelijke vraagstukken, zoals verschillende vormen van complexe zorg, effectief aan te pakken is netwerksamenwerking cruciaal. Via netwerksamenwerking is het beter mogelijk om kaderoverstijgend te werken. Zo kan per casus het benodigde maatwerk geleverd worden zonder dat de grenzen van organisaties en werkvelden daarbij in de weg zitten.

De uitdaging is echter om als netwerk te komen tot professioneel hoogwaardige, maatschappelijk gewenste, en efficiënte zorg. In de praktijk moeten netwerksamenwerking daartoe de professionele-, politieke/publieke- en prestatielogica, die nog vaak op   gespannen voet met elkaar staan, bij elkaar zien te brengen. 

De logica kunnen elkaar echter ook juist versterken wanneer netwerksamenwerkingen erin slagen de verschillende belangen en waarden met elkaar te onderzoeken en afspraken te maken hoe ze omgaan met deze spanningen. Het slim organiseren van de samenwerking vergt een zestal randvoorwaarden die we in dit artikel kort uiteen hebben gezet.

Deze zes randvoorwaarden geven netwerkorganisaties hopelijk meer concrete handvatten om na te gaan welke mogelijkheden er bestaan om de samenwerking goed op te zetten of bij te sturen. Dit blijft overigens een doorgaand proces (samenwerkingen zijn altijd in beweging). Ruimte voor colour locale, regelmatige reflectie op de werkwijze en het benoemen van bijsturingsmomenten zijn daarbij van belang om de samenwerking ook echt goed te laten verlopen.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom en oud-hoogleraar Public Health bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht.

 In dit kerstnummer van de Nieuwsbrief  verplaatst een aantal auteurs zich in de rol van nieuwe minister van VWS. Dat gebeurt steeds bij een andere beleidsthema. Wat Guus Schrijvers in die rol zou doen aan de totstandkoming en toetsing van beleid komt hier aan de orde. Binnen honderd dagen na zijn benoeming als bewindspersoon zet hij regionale samenwerking hoog op de beleidsagenda.

Agendapunt 1 Het gaat om samenwerking tussen sectoren

Samenwerking tussen zorgprofessionals betreft informatie-uitwisseling, overleg over verschillende opties en besluitvorming tussen personen die elk verantwoordelijk zijn voor een deel van het zorgproces. Bij arbeidsdeling bestaat een noodzaak tot samenwerking.  Afstemming is een taak van de ontwerpers van arbeidsdeling, zorgpaden, beslisbomen en communicatiemiddelen.  Coördinatie is leiding geven aan personen met verantwoordelijkheid voor een deel van het zorgproces.

Kortom, wie over samenwerking in de zorg spreekt of schrijft, heeft het tegelijk over arbeidsdeling, afstemming en coördinatie. Dit geldt ook voor een regering die in de periode 2022 – 2026 regionale samenwerking wil stimuleren. Die zal zich ook moeten uitspreken over arbeidsdeling (tussen bijvoorbeeld preventie en curatie; zorg en sociaal domein, eerste lijn en ziekenhuis), afstemming (van bijvoorbeeld digitale communicatie tussen aanbieders)  en coördinatie (wie of welk gremium overlegt met wie en heeft doorzettingsmacht?).  Als bewindspersoon zou ik de samenwerking tussen sectoren prioriteren. Want binnen sectoren (zoals het sociale domein, de eerste lijn, de medisch specialistische zorg, de ggz) bestaat al samenwerking. Het gaat erom de arbeidsdeling, coördinatie, afstemming en samenwerking tussen bijvoorbeeld ggz en sociaal domein, preventie en curatie, eerste lijn en ziekenhuizen te versterken.  Binnen 100 dagen staat deze samenwerking op de beleidsagenda van VWS. 

Agendapunt 2. Stel continuïteit van zorg centraal en zie samenwerking als middel daartoe

Samenwerking is een middel dat leidt tot het bereiken van gezondheidsdoelen. Deze oorzaak-gevolgrelatie komt hieronder specifieker aan bod: samenwerking leidt tot meer continuïteit van zorg. Continuïteit van zorg bevordert de gezondheid van de patiënt en is een aanvulling op de zes kwaliteitskenmerken  die het Amerikaanse Institute of Medicine in 2001 introduceerde: veiligheid, persoonsgerichtheid, effectiviteit, doelmatigheid, tijdigheid en zonder selectie op persoonskenmerken als inkomen, geslacht, leeftijd en ras. Haggerty    onderscheidt enkele vormen van continuïteit, die ik uitbreidde met een vierde vorm:

Persoonlijke continuïteit

Persoonlijke continuïteit houdt in dat een patiënt slechts met één contactpersoon van een multidisciplinair team te maken heeft. Bij de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd  heet zo’n professional de hoofdbehandelaar en regiebehandelaar die coördineert.  In het beleid komen tevens de termen regieverpleegkundige  en case manager voor.  De ervaring leert dat juist voor patiënten persoonlijke continuïteit van grote betekenis is. 

Continuïteit in professioneel beleid

De tweede vorm  is continuïteit in professioneel beleid. Een voorbeeld ter verduidelijking van dit begrip is het volgende. Een gezin heeft tal van problemen: vader heeft obesitas, depressieve klachten en is werkloos; moeder is overwerkt en slaat kinderen en man, en hun kind heeft driftbuien en wellicht ADHD. Van belang in deze casus is dat er professionele, simultane en gevolgtijdelijke continuïteit bestaat. Het kan niet zo zijn dat elk teamlid autonoom één aspect oppakt.

Continuïteit in informatie

De derde vorm betreft de continuïteit in informatie. Daarvan is bijvoorbeeld sprake indien een patiënt van een huisarts overgaat naar een  arts in  tweede lijn. Informatie over het traject bij de huisarts hoort dan ter beschikking te komen bij de nieuwe behandelaar. Deze continuïteit staat ook bekend onder de naam hergebruik van informatie. 

Logistieke continuïteit

De vierde en laatste vorm is de logistieke continuïteit. Het kan niet zo zijn dat de overgang van een patiënt van de ene naar de andere zorgprofessional gepaard gaat met een wachttijd van enkele maanden. 

De nieuwe bewindspersoon bevordert continuïteit van zorg door aan te sluiten bij bestaande netwerken en gremia die daarop gericht zijn. Dat houdt in dat er geen nieuwe bestuurlijke gremia bij wet worden ingesteld of bestaande  anders worden ingevuld. Wel is het verstandig om de bestaande gremia extra bevoegdheden en financiële middelen  te bieden. Een eerder artikel in de Nieuwsbrief ging hierop reeds uitgebreid in.

Agendapunt 3  Bevorder gemeenschappelijke verzorgingsgebieden en sector overstijgende richtlijnen

Op grond van een uitgebreide literatuurstudie onderscheiden Butt en collega’s  drie kenmerken van samenwerking, die ik graag overneem:

1. Basiscondities: Zijn professionals intrinsiek gemotiveerd tot samenwerking, collegiale relaties, onderlinge afhankelijkheid en leiderschap binnen de samenwerking? 

2. Organisatorische factoren: is er voldoende ondersteuning voor de samenwerking op het terrein van bijvoorbeeld (digitaal) berichtenverkeer, terminologie, bekostiging, secretariaat en gemeenschappelijke richtlijnen?

3. Maatschappelijke factoren zoals status- en inkomensverschillen tussen samenwerkende professionals, bestaande eigen beroepsregulering en verkeerde financiële prikkels.

Het overheidsbeleid heeft vooral aangrijpingspunten op de organisatorische factoren. De intrinsieke motivatie tot samenwerking   is meestal wel aanwezig, zo leert mijn eigen carrière in tal van samenwerkingsprojecten. De samenwerking wordt gefrustreerd door de afwezigheid van gunstige organisatorische factoren zoals een gemeenschappelijk verzorgingsgebied, waarover Van der Velpen en Schrijvers al eerder publiceerden.  Verder zijn multidisciplinaire, intersectorale kwaliteitsstandaarden een hulpmiddel om samenwerking te versterken. Tenslotte ook bekostiging van de samenwerking stimuleert deze. Op dat laatste komt ik nog uitgebreid terug.  

De derde groep kenmerken (maatschappelijke factoren  zoals status- en inkomensverschillen tussen zorgprofessionals) zijn moeilijk in een periode van vier jaar te verkleinen.  Het aanpakken hiervan door de regering, bijvoorbeeld door een dienstverband voor alle medisch specialisten, zoals beoogd in het coalitie-akkoord van 15 december,   leidt af van het andere beleidsdoel samenwerking tussen sectoren.

Agendapunt 4 Populatie bekostiging stimuleert samenwerking

Sinds 2006, bij de invoering van de Zorgverzekeringswet, komt marktwerking in de plaats van samenwerking. Sindsdien staat de prijs en hoeveelheid van het te leveren product centraal. Deze  laatste wordt gemeten in aantal minuten, aantal consulten of aantal verrichtingen. Deze bekostiging heet in vakjargon P (=product) x Q (=Quantity) bekostiging. De P en de Q komen tot stand door onderhandeling tussen  de betaler (zorgverzekeraar of gemeente) enerzijds en  professionals en hun instellingen anderzijds.  Daarbij is samenwerking tussen aanbieders niet aan de orde. Integendeel, die heet bij marktwerking al gauw kartelvorming of monopolisering.

Het is mogelijk het P X Q model te vervangen door populatie-bekostiging. Huisartsen kennen dit model in de vorm van een inschrijftarief per patiënt.  Zorgverzekeraars  kennen het  ook: zij ontvangen op basis van kenmerken van hun verzekerdenbestand een uitkering uit het Zorgverzekeringsfonds. Grote zorgaanbieders in het buitenland kennen deze bekostiging eveneens, zo blijkt uit de recente dissertatie[1] van Cattel, die nog niet op het internet staat. .  Zij  pleit ervoor  om deze bekostiging  in Nederland toe te passen  bij grote zorgaanbieders in combinatie met gerichte  uitkomstbekostiging. Het is ook toe te passen voor een groep kleinere zorgaanbieders die regionaal samenwerken. Uit de studie van Cattel  blijkt dat deze bekostiging leidt tot meer samenwerking,  betere betaalbaarheid en hogere kwaliteit van zorg.  Dit sluit aan op de literatuurstudies waarop mijn boek uit 2014 Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel is gebaseerd.  

Als bewindspersoon zou ik als eerste populatie-bekostiging introduceren in de ouderenzorg (via de zorgkantoren) en in de spoedzorg (via de Regionale Overleg Acute Zorgketen).  Beide gremia hebben een eigen verzorgingsgebied. De meeste inwoners van een regio maken gebruiken van spoedzorg en ouderenzorg  in de eigen regio. Van belang hierbij is, dat er slechts één zorgverzekeraar  per regio functioneert en alle andere deze ene volgen.  

Agendapunt 5 Betaal collectieve preventie en individuele interventies in samenhang

Gemeenten bepalen meestal selectieve preventie, bijvoorbeeld het opsporen van kinderen met opgroei- en opvoedproblemen via de consulten van de jeugdgezondheidszorg. Als deze problemen zich voordoen bij een kind, is het  thans moeilijk om vroegtijdige interventies te verlenen. Individuele hulpverlening zit veelal niet in het takenpakket van de jeugdverpleegkundige. WMO-consulenten en huisartsen hebben veelal geen tijd voor dergelijke individuele preventie. Deze kloof tussen collectieve en individuele preventie bestaat niet alleen bij  de allerkleinsten maar ook bij preventie van overgewicht entabaksgebruik bij volwassenen en  bij valpreventie van ouderen. Over de noodzakelijk samenwerking op dit terrein tussen GGD’s en huisartsen   publiceerde de Nieuwsbrief reeds eerder.  

Agendapunt 6. Geef nieuwe beroepen meer kansen

Na de Tweede Wereldoorlog brak de arbeidsdeling door in de gezondheidszorg. In het medisch beroep ontstonden vele specialismen. Ook binnen de verpleging groeide het aantal specialisaties zoals  verpleegkundig specialisten met meestal een academische opleiding. De verdergaande arbeidsdeling  leidde in de jaren zestig van de vorige eeuw tot een brede  tegenbeweging bij huisartsen: er kwamen hometeams en gezondheidscentra. In de  jaren negentig kwamen tal van transmurale zorgvormen tot stand.  In de ouderenzorg gingen verzorgenden en verpleegkundigen nauw samenwerken en werd ketenzorg een gangbaar begrip. Ook kwamen er nieuwe generalistische beroepen op naast die van de huisarts als generalist. De regelgeving voor kwaliteit en bekostiging koppelt nog te vaak bepaalde verrichtingen zoals voorschrijven van medicatie aan specifieke bestaande  beroepen en niet aan competenties.. Dit blokkeert nieuwe vormen van samenwerking.  Als bewindspersoon zou ik mensen met een bewezen goed functionerend nieuw beroep meer kansen bieden binnen specifieke samenwerkingsverbanden.

Agendapunt 7. Onderscheid aan samenwerking: gemeenschappelijke toegang, hergebruik van informatie, de uitvoering van verrichtingen en nazorg  

In Nederland bestaan borstkankercentra die zowel diagnostiek, verrichtingen en nazorg bieden. Zij laten zich voorstaan op multidisciplinariteit en het bieden van een totaal pakket. Ik betwijfel of dit de juiste aanpak is. Wellicht is het beter de diagnostiek  te leggen bij huisarts en streekziekenhuis. Het borstkankercentrum kan hun informatie hergebruiken en aanvullen. De operatieve verrichtingen vinden in het genoemde centrum plaats, maar chemokuren kunnen tegenwoordig ook thuis worden aangeboden. Radiotherapie vindt meestal plaats in weer een ander centrum. Met dit voorbeeld wordt duidelijk, dat samenwerking en integratie ook te ver kunnen gaan. Het gaat bij zorgverlening aan een groep identieke patiënten meer om een  programma dat de patiënte carrière  volgt en niet om geografische concentratie van alle dienstverlening in een expertise centrum.  De kennis moet reizen via het internet en niet de patiënt  naar het expertisecentrum.  De kwaliteitsstandaard Spoedzorgketen geeft een goed voorbeeld hoe per fase van de hulpverlening andere kwaliteitsnormen en samenwerkingsverbanden  gelden.  

Agendapunt 8. Werk ook samen met patiënten

Stel dat bij een patiënt meer dan één optie mogelijk is. Meestal bestaan er minimaal twee opties: wel behandelen of niet-behandelen.  Het beste is deze vorm te geven met behulp van het gespreksmodel voor Shared Decision Making (SDM) van Elwyn en collega’s en weer later uitgewerkt door andere Hargraves en anderen . Veel samenwerking  tussen professionals betreft het selecteren van de meest geschikte behandeloptie voor een patiënt.  Dit is bijvoorbeeld een belangrijke taak voor een MDO ofwel een Multi Disciplinaire Overleg.  Prima zo’n teamvergadering, maar ik mis de inbreng van de patiënt.

 Agendapunt 9. Monitoren  in-, door- en uitstroom van patiënten binnen het samenwerkingsverband.   

Zorgverzekeraars registreren met behulp van hun registratie Vektis  wachttijden per regio en per patiëntengroep . Het Trimbos instituut  presenteert jaarlijks statistische gegevens over de verschuiving van residentiële zorg naar ambulante zorg^.  . Het CBS en het Sociaal Cultureel Planbureau verzamelen weer andere data. Wat ontbreekt in ons land is een jaarlijkse invulling van de in-, door- en uitstroom van cliënten/patiënten  zowel op nationaal als op regionaal niveau.

Deze monitoring is van belang voor de agendasetting ofwel sturing van de professionele samenwerking. Dat kan ten eerste gebeuren via casuïstiekbesprekingen van gezamenlijke zorgprofessionals en hulpverlening van verschillende sectoren: Vond de in-, door- en uitstroom van een specifieke patiënt op de juiste wijze plaats? En als dat het geval is, wat waren bevorderende en belemmerde factoren? En als dat niet het geval is, wat waren daarvoor casus-specifieke oorzaken en wat waren systeemoorzaken zoals onderfinanciering, niet gekoppelde IT-systemen en beleidsbotsingen van instellingsbesturen?

De tweede vorm van agenda-setting  zijn kwantitatieve analyses door professionals.  De bestaande registraties  bieden interessante, regionale  statistische verschillen in wachttijden en aantallen consulten. Helaas  bieden deze systemen zelden kansen voor eigen reflectie van professionals over hun samenwerking. Ze bieden geen decision support aan bestaande samenwerkingsverbanden over in-, door- en uitstroom van hun cliënten.

Tenslotte

Tot zover de hoofdpunten voor de agenda van het beleidsterrein  regionale samenwerking. Gedreven door  het gezondheidsbelang van Nederlandse burgers en patiënten en de arbeidsvreugde van  zorgprofessionals heb ik deze opgesteld.

---

Door Esther van den Bogaart, PhD.

De regio Zuid-Limburg kent een lange traditie van samenwerking ter verbetering van de zorg. Sinds 2013 hebben verschillende samenwerkingsverbanden in deze regio het concept substitutie van zorg op eigen wijze in de praktijk gebracht in zogenaamde proeftuinen. Tijdens mijn promotieonderzoek heb ik me gericht op twee van deze substitutie initiatieven in Zuid-Limburg. Afgelopen juni verdedigde ik mijn proefschrift getiteld “New Models of Care focusing on substitution of hospital care with primary care. Trend setting or trend breaking?” succesvol. Ondanks dat dit voor mij het einde was van het onderzoek naar de substitutie initiatieven in Zuid-Limburg is het onderwerp nog steeds actueel en volop in ontwikkeling. 

Voorkomen van onnodige doorverwijzingen

In het proefschrift staan twee substitutie initiatieven centraal. Allereerst de Stadspoli’s in de regio Maastricht-Heuvelland. Deze vorm van anderhalvelijnszorg is gericht op het voorkomen van onnodige verwijzingen vanuit de eerste lijn naar de tweede lijn door de zorg samen slimmer te organiseren. Het tweede initiatief is het zorgpad artrose in de Westelijke Mijnstreek. Door middel van het zorgpad probeert men onnodige verwijzingen van patiënten met artrose naar de specialistische orthopedische zorg in de tweede lijn te voorkomen. Dit doet men door eerst de noodzakelijke zorg in de eerste lijn bij de huisarts en de fysiotherapeut aan te bieden. Ondanks de verschillende aanpak van deze twee substitutie-initiatieven in de twee regio’s, zijn ze beide gericht op het voorkomen en vermijden van onnodige zorg en onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn.

Het onderzoek naar dermatologische (hoofdstuk 2) en orthopedische zorg (hoofdstuk 3) op de Stadspoli laat zien dat een groot deel van de patiënten terug wordt verwezen naar de huisarts. Door het focussen op laag- complexe zorg in de anderhalve lijn kunnen patiënten uit het ziekenhuis gehouden worden. Echter, een deel van de patiënten wordt na een consult in de anderhalve lijn toch nog doorverwezen naar de tweede lijn. Uit de resultaten blijkt dat het doorverwijspercentage naar de tweede lijn verschilt per specialisme. Dit wordt onder andere veroorzaakt door de diagnostische- en behandelmogelijkheden in de anderhalve lijn. Zo laten de resultaten in hoofdstuk 3 zien dat de mogelijkheid om aanvullende diagnostiek aan te vragen voor orthopeden in de anderhalve lijn het aantal verwijzingen naar de tweede lijn aanzienlijk vermindert. De doorverwijspercentages verschillen ook binnen de specialismen. Naast de diagnose van de patiënt, heeft ook de behandelend specialist invloed op dit percentage. Deze resultaten benadrukken het belang van het ontwikkelen van zowel patiënt- als specialistprofielen voor anderhalvelijnszorg. 

Stepped care

In hoofdstuk 4 van het proefschrift staat het onderzoek naar het zorgpad artrose in de regio Mijnstreek centraal. In plaats van anderhalvelijnszorg richt deze regio zich op een ‘stepped-care’ aanpak voor artrose patiënten binnen de bestaande zorg. Het succes van dit zorgpad was ten tijde van de onderzoeksperiode beperkt. De resultaten laten zien dat de implementatie van het zorgpad heeft geleid tot een significante afname van beeldvormende -eerstelijnsdiagnostiek van de knie. Er werd echter geen significante afname gevonden van beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek van de heup en ook niet van het aantal initiële heup- en kniegerelateerde consulten bij een orthopeed en van kans op een gewrichtsvervangende operatie. Wel benadrukt dit onderzoek dat beeldvormende eerstelijnsdiagnostiek niet altijd nodig is om (in dit geval) artrose te diagnosticeren. Dit staat lijnrecht op de resultaten van het onderzoek naar orthopedische zorg op de Stadspoli waarin medisch specialisten juist benadrukten dat de aanwezigheid van diagnostiek een vereiste is om patiënten goed te kunnen diagnosticeren. Echter, een kritische beoordeling van de benodigde diagnostiek in de anderhalve lijn is essentieel om te voorkomen dat er sprake is van verplaatste ziekenhuiszorg.  

Kwaliteit en kosten, substitutie en aanvulling

Verder komt in het proefschrift naar voren dat de gezondheid van patiënten en de kwaliteit van zorg worden gehandhaafd in anderhalve lijn (hoofdstuk 5). Ook een studie naar de kosten met een korte follow-up laat zien dat anderhalvelijnszorg een goedkoper alternatief kan zijn voor dure tweedelijnszorg (hoofdstuk 6).  Echter, het risico van substitutie initiatieven is dat ze een aanvulling zijn op de bestaande zorg. Het is daarom van belang om ook te kijken naar de totale zorgvolumes binnen een regio. In dit proefschrift is dit gedaan voor de regio Maastricht-Heuvelland in de periode 2015 tot en met 2018 (hoofdstuk 7). De resultaten tonen een toename van het totale volume laag-complexe medisch specialistische zorg in deze regio. Hieruit blijkt dat anderhalvelijnszorg er tijdens de studieperiode niet volledig in is geslaagd om substitutie van zorg te bereiken. Daarom is de conclusie dat naast het meten van de effecten van interventies op individueel patiëntniveau, ook de effecten op het totale zorggebruik op populatieniveau gemeten moeten worden. 

Tot slot

Een belangrijke conclusie is dat voor dit soort initiatieven lef en tijd nodig is. Lef om dit soort initiatieven te starten, maar zeker ook om de tijd te nemen om te blijven ontwikkelen. Daarnaast is tijd noodzakelijk om voldoende volume en effect te creëren en gedragsverandering van zowel zorgprofessionals als patiënten te realiseren. Te vaak en te vroeg wordt in de zorg de stekker uit dit soort initiatieven getrokken. Door de verscheidenheid aan substitutie initiatieven, die veelal op lokaal niveau worden ontwikkeld en geïmplementeerd, is het juist interessant om de effecten van deze initiatieven goed in beeld te hebben. En voor de bestaande initiatieven zijn deze inzichten een opstapje naar doorontwikkeling. Want experimenteren met substitutie in Zuid-Limburg smaakt naar meer!

Door Jules de Vet, interim bestuurder in de zorg.

Tijdens de pandemie hebben de ziekenhuizen alle zeilen bijgezet voor Covid-19 patiënten. Voor andere groepen patiënten, zoals mensen met versleten heupen of knieën, was in het ziekenhuis tijdelijk minder plaats en ruimte. Voor hen werd de zorg uitgesteld.  Veel van hen verbeten de pijn en stelden de gang naar het ziekenhuis uit. Terwijl de wachtlijsten opliepen vroegen echter steeds meer schrijnende gevallen toch om aandacht. Uitstel van de operaties was eenvoudigweg niet altijd meer mogelijk, terwijl er tegelijkertijd geen mogelijkheden waren om deze patiënten op te nemen en te opereren.

Her en der in het land is een uitweg uit dit dilemma gezocht en gevonden door deze patiënten te laten opereren in zelfstandige behandelcentra (“ZBC’s”). Dit type particuliere klinieken levert net als ziekenhuizen verzekerde zorg, zij het een beperkter palet en niet voor alle patiënten.

Een aantal ziekenhuizen is ertoe overgegaan om de uitgestelde operaties voor geselecteerde patiënten op de wachtlijst van het ziekenhuis bij ZBC’s uit te laten voeren. Deze patiënten zijn dus wel geopereerd maar niet in het ziekenhuis waar ze op de wachtlijst stonden. Voor orthopedie patiënten met versleten heupen of knieën kan dit een uitkomst zijn. Ook voor patiënten met bepaalde chirurgische of gynaecologische aandoeningen boden een aantal zbc’s oplossingen.

Tijdens de Corona-crisis in 2020 – 2021 zat ik als interim-bestuurder in de Raad van Bestuur van een groot algemeen ziekenhuis en was ik betrokken bij en medeverantwoordelijk voor de contacten en contracten met het zelfstandige behandelcentrum dat deze operaties is gaan uitvoeren. Deze taak paste mij goed omdat ik eerder (in 2017) ervaring had opgedaan met verplaatsing van zorg naar een ZBC vanuit het bestuur van een ander ziekenhuis. Ook toen was verminderde OK-capaciteit de aanleiding, niet door Corona maar als gevolg van een grootschalige verbouwing en vernieuwing van het OK-complex dat daardoor gedeeltelijk tijdelijk buiten werking was.

Taaie materie

Verplaatsing van zorg vraagt om de bereidheid tot samenwerking tussen de betrokken zorginstellingen.  Alhoewel er veel over wordt geschreven en gesproken en er inmiddels ook veel ervaring is opgedaan, blijft zorgverplaatsing in de praktijk echter buitengewoon taaie materie. Dat geldt voor verplaatsing van zorg van de 3^e lijn naar de 2^e lijn, van de 2^e lijn naar de 1^e lijn maar zeker ook voor verplaatsing van zorg vanuit ziekenhuizen naar zelfstandige behandelcentra.

Ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra zien elkaar vanouds eerder als concurrenten dan als samenwerkingspartners. Alhoewel beiden erkende partners zijn in de uitvoering van het zorgbeleid, beiden zich via hun brancheorganisaties NVZ en ZKN hebben gecommitteerd aan de uitvoering van het zorgakkoord, beiden onder het budgettair kader zorg vallen, blijven het redelijk gescheiden sectoren waartussen slechts sporadisch bruggen worden geslagen.

Tijdens en na de Corona-crisis dringt in ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra het besef door dat de handen ineen geslagen moeten worden om samen de groepen patiënten te helpen die in het ziekenhuis niet geopereerd konden worden. De zbc’s beschikken immers over OK’s en personeel dat ook ingezet kan worden. De groei van de uitgestelde zorg maakt het klimaat voor samenwerking gunstiger. In het ziekenhuis waar ik werkte, ontstond steeds meer begrip voor de noodzaak om samen met zelfstandige behandelcentra iets voor deze groepen patiënten te doen. Ook in het regionaal overleg tussen bestuurders van ziekenhuizen over de capaciteit op de IC en de kliniek komt zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra op de agenda.

Met goede wil om samen de groeiende groep patiënten op de wachtlijst te helpen ben je er nog niet. Financiën en kwaliteit doemen op als praktische obstakels.

Financiën ingewikkeld maar overkomelijk

Ondanks de urgentie zijn de scheidslijnen hardnekkiger dan wellicht verwacht. Oude posities worden weer betrokken. Martinibestuurder Andre Postema richt zich in september jl. in een interview in Zorgvisie op het winstbejag van zelfstandige klinieken. Zijn betoog richt zich op het weglekken van (publieke) zorggelden naar de diepe zakken van de aandeelhouders van de particuliere klinieken. De branchevereniging van zelfstandige klinieken ZKN op haar beurt ziet perspectief in een nieuw hoofdlijnenakkoord voor planbare zorg en heeft daarmee groei van het marktaandeel op het oog. Dat is tegen het zere been van de ziekenhuizen die binnen het macrokader werken aan beheersing van de stijgende zorgkosten.  Bij zowel Postema als ZKN gaat het om de financiën. Hun zorgen gaan echter in de eerste plaats over de portemonnee, en niet over de patiënt.

Het is duidelijk dat ZBC’s en ziekenhuizen beiden eigen financiële belangen hebben.

Vanuit ieders eigen optiek zijn dit gerechtvaardigde belangen. Beiden willen betaald worden voor de zorg die zij leveren. Het ziekenhuis houdt een dure infrastructuur in stand met brede diagnostiek (MRI’s, CT’s, laboratoria), OK’s, IC’s, beddenhuizen en 24/07 bezetting en beschikbaarheid van zorgverleners. De dure productmix lijdt eronder wanneer de “goedkopere” patiënten verdwijnen en de dure patiënten overblijven. ZBC’s zoeken juist naar maximale groei van dergelijke patiënten voor gestandaardiseerde behandelingen tijdens de openingstijden.

Zolang ziekenhuis en ZBC ieder voor zich de behandeling van hun eigen patiënten kunnen declareren bij de zorgverzekeraar is er niets aan de hand. Ze hebben ieder hun eigen afspraken met zorgverzekeraars over tarieven voor behandelingen.

Bij zorgverplaatsing moeten andere financiële afspraken gemaakt worden. In essentie komt dat voor het ziekenhuis neer op uitbesteding van werk waarbij het ZBC een onderaannemer is. Tussen ziekenhuis en ZBC moet een prijsafspraak gemaakt worden.  Alhoewel het hier in de kern op neerkomt, leert de ervaring dat men maar moeilijk tot overeenstemming komt.

Het ZBC probeert zichzelf in de rol van hoofdaannemer te positioneren en wil liever zelfstandig aan de verzekeraar declareren. Het ziekenhuis wil haar patiënten niet kwijt, wil bij voorkeur zelf kunnen declareren bij de verzekeraar en wil op zijn minst de extra kosten door uitbesteding vergoed zien. De financiële belangen van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra lopen niet vanzelf synchroon en daarom is er regie nodig. Hier ligt een belangrijke rol voor zorgverzekeraars en de NZA.

Zorgverzekeraars en NZA zijn aan zet

In het klimaat waarin de nood en noodzaak van de patiënten steeds zich steeds urgenter manifesteert, verdwijnen de financiële argumenten wat naar de achtergrond. Op de belangrijkste regionale overlegtafels (ROAZ) waar de samenwerking voor de acute zorg wordt besproken, schuiven zorgverzekeraars aan en komt het probleem van afzeggen van operaties en de mogelijke oplossing van zorgverplaatsing op tafel. Samenwerking tussen ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra wordt een bespreekbare optie voor uitgestelde zorg en later zogenoemde inhaalzorg. Het is goed dat verzekeraars tijdens de Corona-crisis een plek aan tafel kregen in het regionale overleg over beschikbare capaciteit in de acute zorg. Zij contracteren zowel ziekenhuizen als ZBC’s ook voor de planbare zorg. We hebben gezien dat als het acute vat overloopt het planbare vat leeg raakt. Zorgverzekeraars kunnen onderdeel van de oplossing worden en waren dat bij de gemaakte afspraken over zorgverschuiving van het ziekenhuis naar de zbc’s. Natuurlijk zal de verzekeraar niet dubbel willen betalen maar zij hebben wel de mogelijkheid en de keuze om of het ziekenhuis of het ZBC tegemoet te komen. Of zij compenseren het ziekenhuis voor de meerkosten of zij vergoeden voor het ZBC de extra “productie”. Alhoewel zorgverzekeraars schermen met zorgsturing is de rol van regisseur ook voor hen niet vanzelfsprekend. Ook voor de zorgverzekeraars was dit een nieuwe rol die zij met meer en minder succes hebben opgepakt. Soms is de financiering van de afspraken te complex gebleken, in andere gevallen lukte het wel om de stroom te verleggen. Zij pakken de regie maar terughoudend. Dat is op zich natuurlijk ook weer te begrijpen. Ze willen hun verzekerden niet “onnodig” belasten met premiestijgingen, en willen evenmin dat hun verzekerden overstappen.

Belangrijk is dat ziekenhuizen, ZBC’s en zorgverzekeraars alle 3 hetzelfde uitgangspunt hanteren: het gaat om wegwerken van uitgestelde zorg. Een incidenteel probleem waarvoor tijdelijke en incidentele en onorthodoxe oplossingen nodig zijn. Bijvoorbeeld zorgverplaatsing. Ook voor de zorgverzekeraars is er in de huidige wachtlijstproblematiek een compensatie mogelijk van deze tijdelijke en incidentele verzwaring van zorgkosten: zij kunnen een beroep doen op het calamiteitenfonds.

Zorgverzekeraars staan overigens niet alleen voor de taak van regie en ordening

In essentie ligt hier natuurlijk een uitgelezen rol voor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) als marktmeester. Ook de NZA ziet dat de uitgestelde zorg en wachtlijsten inmiddels grote knelpunten zijn die ten koste gaan van patiënten. Directeur Toezicht en Handhaving Karina Raaijmakers neemt daar inmiddels terecht positie in maar zou deze regie ook wat krachtiger kunnen voeren.

Ziekenhuizen vinden het gedoe

Als wachtlijsten oplopen en er geld beschikbaar komt zou je zeggen dat zorgverplaatsing van het ziekenhuis naar zbc’s voor geselecteerde patiëntengroepen een oplossing kan betekenen. Binnen de ziekenhuizen wordt deze mogelijke oplossing maar zuinigjes ontvangen. Ziekenhuizen vinden zorgverplaatsing naar zelfstandige behandelcentra een moeizaam thema. Het is op zijn gunstigst “gedoe”.

Een belangrijke aarzeling wordt ingegeven door veronderstellingen over de kwaliteit van de zorg bij zorgverplaatsing naar de ZBC’s. Natuurlijk is het medisch specialisten en zorgbestuurders bekend dat op de kwaliteit van de zorg in ZBC’s nauwlettend wordt toegezien en dat deze kwaliteit normaal gesproken uitstekend op orde is. Sterker, veel van de ZBC’s maken daar juist goede sier mee. Focusklinieken zijn experts in dezelfde type behandelingen en bieden die gestandaardiseerde zorg voor patiëntvriendelijk aan.

Het eerste punt vanuit de ziekenhuizen is dat de toegang tot de ZBC’s niet voor alle patiënten geschikt is. Patiënten met meerdere aandoeningen worden geweerd. Boven een bepaalde leeftijd of met een hoog gewicht kom je er evenmin. Enkel patiënten in de zogenoemde Asa-1 en Asa -2 behoren tot de doelgroep. De “zwaardere” patiëntgroepen blijven voor het ziekenhuis. Dat maakt de aarzeling vanuit de ziekenhuizen begrijpelijk.  Zorgverplaatsing vraagt dan om goede afspraken over welke patiënten hiervoor in aanmerking komen. En de bereidheid van de zelfstandige behandelcentra hun “productietempo” aan te passen bij zwaardere patiënten. Dat betekent dat geselecteerd moeten worden: wie van de ziekenhuispatiënten komt er wel en wie niet in aanmerking voor zorgverplaatsing.  Dat is een nieuw proces, om dat goed in te richten zijn nieuwe afspraken nodig met inzet van reeds drukbezette dokters en planners. Dit geldt ook voor zorgvuldige overdracht naar het team dat in het ZBC de ziekenhuispatiënt gaat opereren.

Zorgverplaatsing betekent een afwijking van de bestaande fijnmazig ingeregelde zorglogistiek binnen het ziekenhuis. Ziekenhuizen zijn logistieke fabrieken waar de zorgprocessen zijn ingericht op de infrastructuur van het ziekenhuis. De zorgprocessen zijn niet ingericht op verplaatsing van patiënten naar een zelfstandig behandelcentrum. Terwijl de zelfstandige behandelcentra zich concentreren op de korte interventie (een behandeling), bieden ziekenhuizen veel meer. Bredere diagnostiek. Een gevarieerde infrastructuur met (IC-)bedden voor noodsituaties en complicaties tijdens de ingreep. Terwijl de ZBC’s patiënten met complicaties terugsturen naar het ziekenhuis. Direct na de operatie bij nabloedingen. Of weken na de ingreep bij het aanhouden van klachten.

Voor zorgverplaatsing zijn nieuwe afspraken nodig voor overdracht maar ook voor nazorg en calamiteiten. In alle gevallen neemt de registratielast toe. Kortom, het proces wordt gecompliceerder en daarmee neemt de foutenkans toe.

IGJ concludeert dat het veilig kan

Niet alleen binnen de ziekenhuizen wordt deze ontwikkeling nauwlettend gevolgd, ook de inspectie Jeugd en Gezondheid was alert: in december 2020, had IGJ de branche van particuliere klinieken geattendeerd op de mogelijke risico’s voor de patiëntenzorg bij overheveling vanuit het ziekenhuis.

In juli jl. publiceerde IGJ een onderzoek hoe de overname van zorg vanuit het ziekenhuis naar particuliere klinieken is verlopen. In het onderzoek heeft IGJ 8 klinieken bezocht om te onderzoeken of de verschuiving van deze zorg van het ziekenhuis naar de ZBC’s risico’s heeft opgeleverd voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. IGJ heeft dus daadwerkelijk achteraf getoetst of de veronderstelde risico’s ook zijn opgetreden. De conclusie van de IGJ is duidelijk: de particuliere klinieken hebben de zorg zorgvuldig overgenomen.

Alle risico’s van zorgverplaatsing bleken onderkend en er was aan tegemoet gekomen. Goede afspraken waren gemaakt over de werkwijze op de OK. Over de keuze en het gebruik van implantaten, materiaal en hulpmiddelen. Over de samenstelling en werkwijzen van de operatieteams. Over overdracht van en naar het ziekenhuis. In het onderzoek zijn ook enkele knelpunten naar boven gekomen: de digitale gegevensoverdracht en (nog) niet kunnen werken in 1 EPD is lastig. Dit leverde wat dubbel werk en veroorzaakte enkele fouten (overigens zonder verdere schade) bij deze dubbele invoer. Dit lijkt echter een tijdelijk probleem, vele klinieken zijn betrokken bij het VIP-5 programma dat volledige gegevensuitwisseling verder mogelijk moet maken. Behalve deze kanttekening hebben de vele beren op de weg zich niet laten zien.

Onder druk wordt alles vloeibaar luidt het gezegde. De oude scheidslijnen tussen algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra hoeven geen onoverkomelijke barrière meer te zijn. Zeker nu deze herfst de wachtlijsten weer verder oplopen, de inhaalzorg nog op stoom moet komen en de eerste Corona- en griepperikelen zich weer lijken aan te dienen is er aanleiding om met spoed regionale afspraken over zorgverplaatsing te gaan maken. Er zullen vast nog vele strubbelingen volgen over de kosten en de financiën. Het goede nieuws is dat inmiddels is bewezen dat de kwaliteit van de zorg zorgverplaatsing niet in de weg hoeft te staan. Zorg verplaatsen van ziekenhuizen naar ZBC’s kan veilig.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

24 oktober 2021. Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt hieronder  een tweede en laatste antwoord van gezondheidseconoom Guus Schrijvers. Het eerste antwoord gaf de auteur twee weken geleden onder de titel: Gedragscode bevordert samenwerking in de zorg wel en wetgeving niet.

Gedragseconomie en samenwerking

Waarvoor je betaalt, daar krijg je veel van: Dit is een van de centrale thema’s van de gedragseconomie. Dit onderdeel van het economisch denken is van recente aard en leverde de afgelopen twintig jaar twee Nobelprijs-winnaars op: Richard Taler (2017) en Daniel Kahneman 2002). Het is een verbreding van de aloude prijstheorie van Adam Smith. Die onderscheidt twee actoren: een vrager en een aanbieder. Die reageren op één  prikkel: de prijs. De gedragseconomie onderscheidt meer dan twee actoren. In de zorg is meestal sprake van minimaal drie actoren: een patiënt, een professional en een derde die betaalt, bijvoorbeeld een zorgverzekeraar, een gemeente of een departement. De gedragseconomie onderkent een of meer betaaltitels. In de zorg kan dat zijn de begroting van de aanbieder in het verleden plus of min een percentage voor groei of krimp. Dan is er sprake van budgetfinanciering. De aanbieder kan hierbij drie soorten gedrag vertonen 1. Wachtlijstvorming als deze financiering te laag is 2. Opmaakgedrag als de financiering te ruim is en 3. Afwentelgedrag (zoals zware patiënten doorverwijzen die eigenlijk binnen de betaaltitel vallen van de eigen organisatie). Aanbieders kunnen ook werken met een betaling per verrichting of per groep van verrichtingen zoals bij een DBC. Deze betaaltitel leidt tot overbodige verrichtingen en ook tot upcoding. Dat laatste is een duurdere verrichting declareren dan professioneel verantwoord. Zorgverzekeraars hebben eigen financiële prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vanwege de nominale premie richten zij zich bij voorkeur op gezonde patiënten. Vanwege uitkeringen uit het egalisatiefonds richten zij zich minder op preventieve interventies: Preventie zit niet in de grondslag voor uitkeringen uit dat laatste fonds. Patiënten ervaren hun eigen financiële prikkels. Als zij kunnen kiezen voor verrichtingen tussen huisartsen of medisch-specialisten, gaan zij voor de eerstgenoemden. Immers dan hoeven zij hun eigen risico niet te betalen.   Kortom elke betaaltitel leidt tot economisch gedrag van betrokken actoren. Het is het vak van gedragseconomen om betaalprikkels voor de zorg te ontwerpen die leiden tot gewenst gedrag gericht op vier gezondheidsdoelen: Preventie, gelijke toegang voor iedereen, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg. Hieronder gaat het verhaal alleen in op financiële prikkels die gericht zijn op samenwerking, die op haar beurt deze vier doelen bevordert. In een vorige blog in de Nieuwsbrief ging ik reeds hierop in.

Populatiegebonden bekostiging is een stap te ver

Als alternatief voor betaling per verrichting komt populatiegebonden bekostiging naar voren. Hierbij wijst de overheid, bijvoorbeeld de NZa,  geld voor de zorg toe op basis van kenmerken van de doelpopulatie zoals leeftijdsopbouw en Sociaal Economische Status. Een regionale autoriteit verdeelt daarna de toegewezen middelen over de zorgaanbieders. Op dit moment ontvangen zorgverzekeraars (uit het vereveningsfonds), zorgkantoren (uit het WLZ-fonds) en gemeenten (uit het gemeentefonds) een dergelijke bekostiging. Om deze door te trekken naar aanbieders van curatieve zorg, langdurige zorg en het sociale domein en hen te betalen op basis van kenmerken van hun verzorgingsgebied is een niet-haalbare stap binnen de  periode van vier jaar 2022 – 2026. Er zijn namelijk drie grote problemen op te lossen 1. De grootte van het verzorgingsgebied per zorgaanbieder 2. De mate waarin de sociaal economische status en levensduurverschillen meewegen binnen de populatiegebonden bekostiging  en 3. De grote verschuivingen die een dergelijke bekostiging in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders. Kortom, er bestaat grote ervaring en kennis in Nederland met het inrichten van populatie gebonden bekostiging.  Het is voor delen van de zorg met een duidelijk verzorgingsgebied, zoals acute zorg, wellicht een optie. Maar voor umc’s en grote ggz-instellingen met patiënten/cliënten uit het hele land is het  in de komende jaren geen middel om samenwerking te vergroten.

 Financiële prikkel die samenwerking rechtstreeks stimuleren

Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw hanteerde  de overheid financiële prikkels die samenwerking rechtstreeks stimuleerden. Hieronder volgen vier voorbeelden  met cursief erachter getypt een daarop geïnspireerde optie voor de periode 2022- 2026.

1. De te verzilveren intentieverklaring

Begin jaren zeventig  stimuleerde de overheid samenwerking  in de eerste lijn op basis van een intentieverklaring, ondertekend door leidinggevenden van ten minste drie disciplines, te weten huisartsen, wijkverpleegkundigen en maatschappelijk werk. Menig startend hometeam kreeg hierdoor een financieel steuntje in de rug én erkenning dat het team de juiste intentie had om meer patiënten thuis te behandelen en te verplegen. Het bedrag was niet groot: ongeveer 6000 euro per FTE van een discipline.  Denkbaar voor de periode 2022 – 2026 is een vergelijkbare regeling voor eerstelijnsteams, sociale (WMO- en jeugd)teams en ambulante ggz-teams  die willen samenwerken binnen een buurt of wijk.

2. ZBC’s en ziekenhuizen: werk samen bij het aanbieden van planbare zorg en anders op termijn geen geld meer

Begin 1990 fuseerden de nationale koepels voor gezinsverzorging en kruiswerk  tot één organisatie, de jarenlang bekende Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT). Deze kwam tot stand nadat een landelijke commissie  in 1989 een rapport had uitgebracht met als titel  Van Samenwerken naar Samen gaan. Het toenmalige ministerie van CRM kondigde op basis van beide gebeurtenissen aan dat zij na een periode van vijf jaar alleen subsidie zou geven aan instellingen die zowel wijkverpleging als gezinsverzorging aanbieden. Binnen enkele jaren was dit beleidsvoornemen vrijwel overal in het land gerealiseerd. Te verwachten is dat in de periode 2022 – 2026 zowel ziekenhuizen als Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) planbare medische  ingrepen aanbieden. Die van ziekenhuizen staat al twee jaar onder druk vanwege de grote instroom van acute Covid-19 patiënten.  Intussen blijven ZBC’s adverteren op de radio om meer van dergelijke ingrepen te doen. De overheid zou kunnen aankondigen dat over vijf jaar alleen ZBC’s en ziekenhuizen die samenwerken bij het aanbieden van electieve zorg in aanmerking komen voor een contract met zorgverzekeraars.

3.  Laat collega’s de investeringsplannen beoordelen

In de periode  1995 – 2005  fuseerden vrijwel alle Regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riagg’s) en psychiatrische ziekenhuizen met elkaar. Dit was een eis van de overheid om nieuwbouw toe  te staan voor Regionale Psychiatrische Centra (RPC’s) die zowel ambulante als klinische zorg leveren. De fusies kwamen tot stand maar de RPC’s niet. Wel ontstond er  een algemene stimulans naar samenwerking tussen ambulante en klinische teams.  Dit voorbeeld laat zien dat investeringsbeslissingen van instellingen over bijvoorbeeld (ver)nieuwbouw uitdagen tot nieuw wenselijk inhoudelijk beleid. In de periode 2022- 2026 zouden zorgverzekeraars en bankiers alleen akkoord moeten gaan met  investeringen van zorggaanbieders, indien daaraan een beleidsplan ten grondslag ligt.  Dat moet dan  gezien zijn door collega-instellingen en patiëntenorganisaties. Dit voorstel kwam ook al naar voren in mijn artikel over een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders.  

4. Abonnementstarief in plaats van betaling per verrichting

In 2006 eindigde voor huisartsen de betaling per verrichting door particuliere patiënten:  in tegenstelling tot ziekenfondspatiënten kenden zij tot dat jaar geen abonnementstarief.  Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in dat jaar is dat wel het geval. Dat betekende voor huisartsen een grotere zekerheid voor hun inkomsten. Want een patiënt met een abonnementstarief wisselt minder gemakkelijk van huisarts. Dit leidde tot een nieuwe golf van gezondheidscentra in bijvoorbeeld Houten, Nieuwegein en Nijkerk. Wellicht is in de periode 2022-2026 een gezamenlijk abonnementstarief voor mensen met chronische aandoeningen te ontwikkelen voor eerste lijn en ziekenhuizen. Dit levert een vaste bron van inkomsten voor beide op.  Ik denk hierbij aan een uitbreiding van de zorggroepen die nu bestaan voor een beperkt aantal groepen patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes en COPD. Ook kan Nederland leren van de Amerikaanse Accountable Care Organisations . Deze omvatten eerste lijn (de Amerikaanse variant heet Medical Homes)  en ziekenhuizen en sluiten een gezamenlijk contract met zorgverzekeraars.

Kortom

• Dit artikel reikt vier financiële prikkels aan om samenwerking tussen zorgaanbieders te stimuleren in de periode 2022- 2026. 
• Op lange termijn is populatiegebonden bekostiging te overwegen, als de drie grote bestuurlijke problemen (zie hierboven)  zijn opgelost.  Deze betreffen 1. het bepalen van de grootte van het verzorgingsgebied, 2. de invloed van de sociaal economische status op de omvang van de bekostiging en 3. de grote bezuinigingen die hieruit voortkomen in gebieden met een overvloed aan zorgaanbieders.
• De gedragseconomie als onderdeel van de economische wetenschap leert veel over de invloed van betaaltitels voor het gedrag van patiënten, professionals en instellingen.  

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.

16 oktober 2021. Meer samenwerking tussen zorgaanbieders is wenselijk. Ongetwijfeld bevat het korte regeerakkoord dat de zittende regeringspartijen thans voorbereiden, woorden van deze strekking. De vraag is, welk middel de regering bezit om deze samenwerking te versterken, nadat jarenlang concurrentie in het beleid voorop stond. Gezondheidseconoom Guus Schrijvers pleit hieronder voor een gedragscode voor samenwerking, want nieuwe wetgeving duurt te lang. 

Samenwerking en geen financiële prikkels 

Het Document-op-hoofdlijnen, onze belofte  dat VVD en D66 schreven op verzoek van informateur Hamer, bevat één A4 met opmerkingen over zorg en preventie.  Het woord samenwerking komt tweemaal naar voren: De zorg is geen markt en geen bureaucratie. Het vraagt om samenwerking(…) Samenwerking in de zorg, tussen alle betrokken partijen is onmisbaar gebleken, en zal in de toekomst voortgezet moeten worden. Ook bevat het document de zin: Financiële prikkels voor zorgverleners om zo veel mogelijk te behandelen worden afgeschaft. Ongetwijfeld komen dergelijke woorden terug in het te verwachten regeerakkoord.  Hoe stimuleert een regering samenwerking in de zorg? Deze vraag krijgt een antwoord in dit stuk. 

Samenwerking: middel en geen doel

Samenwerking is een middel en geen doel op zich. Vanuit de volksgezondheid gezien is het een middel om vier doelen na te streven: 1. Preventie 2. Toegang tot de zorg voor iedereen 3. Kwaliteitsborging en 4. Betaalbare zorg. Bedrijfseconomisch gezien is samenwerking ook een middel om 1. een sterkere marktpositie te verwerven  2. de tarieven te verhogen  en 3.  kostenvoordelen te behalen. Termen bij deze laatste samenwerking zijn fuseren, kartelvorming en monopolisering. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) beschikt over richtsnoeren  om de eerste samenwerking mogelijk te maken en de tweede tegen te gaan. Deze richtlijnen zijn vooral procedureel: indien patIëntenorganisaties én zorgverzekeraars akkoord gaan met een vorm van samenwerking tussen zorgaanbieders, gaat de ACM akkoord.  Maar het staat iedere burger vrij om zich met een klacht daarover tot de ACM te wenden.

Wetgeving leidt niet tot meer samenwerking

In de verkiezingsprogramma’s van vrijwel alle partijen staat regionale samenwerking vanwege de volksgezondheid hoog op de agenda: de regering moet deze stimuleren. De Nieuwsbrief Zorg en Innovatie deed hierover al eerder verslag. De gedachte komt in de programma’s naar voren dat er nieuwe wetgeving hiervoor moet komen.  Met nieuwe wetgeving is minimaal acht jaar gemoeid, zo leert de praktijk. Zo deed de ambulancezorg er veertien jaar (2006 – 2020) over om van marktwerking over te stappen naar samenwerking gericht op de genoemde volksgezondheidsdoelen. Het verleden leert verder dat wetgeving die regionalisatie beoogde, gedoemd was te mislukken. 

Samenwerking bestaat al lang

Vele zorgaanbieders hebben reeds de samenwerking gericht op preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid gevonden. Er bestaan thans vele netwerken  gericht op specifieke doelgroepen. Soms is sprake van horizontale samenwerking, bijvoorbeeld binnen de eerste lijn, en soms van verticale. Die laatste samenwerking wordt ook geduid met termen als transmurale zorg en anderhalvelijnszorg. Dit soort verticale netwerken komen voor in onder meer de acute zorg, chronische zorg, geestelijke gezondheidszorg, en ouderenzorg.  Nieuwe horizontale samenwerking ontstaat thans tussen eerste lijn en sociale wijkteams en de laatste anderhalf jaar tussen ziekenhuizen.

Een gedragscode voor samenwerking

Nieuwe wetgeving is geen optie voor het bevorderen van horizontale en verticale samenwerking gericht op de vier genoemde volksgezondheidsdoelen in de periode 2022-2026. Wat kunnen de beoogde regeringspartijen dan wel doen en opschrijven in hun dunne regeerakkoord? Een antwoord op die vraag is het stimuleren van een gedragscode voor samenwerking tussen zorgaanbieders in dezelfde regio.  Dit voorstel voor een nationale gedragscode voor samenwerking komt voort uit de goede ervaringen met de Zorgbrede Governancecode.  Deze code regelt voor zorgaanbieders het toezicht op het financiële beleid en de borging van de kwaliteit. Het is geen wet of overheidsregel. Het is een co-productie van de branche-organisaties voor algemene ziekenhuizen, UMC’s, ouderenzorg en thuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg. Hun leden verplichten zich om deze code te volgen. Komt een zorgaanbieder in financiële problemen of vindt er onderschrijding plaats van kwaliteitsnormen, dan hanteren zorgverzekeraars, Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ)allereerst de governancecode. Hield de aanbieder zich niet hieraan, dan heeft deze een groot probleem, dat meestal leidt tot bestuurswisseling.

De code regelt samenwerking bij grote zorgverplaatsingen

De hier voorgestelde Zorgbrede Samenwerkingscode regelt in ieder geval de volgende punten:

1. Voorgenomen grote verplaatsingen of stopzetting van zorg, diensten en preventieve interventies meldt een aanbieder  vroegtijdig aan collega-aanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars, gemeenten  en provincie.  Voor die melding bestaan hiervoor per regio reeds verschillende gremia:

• Acute zorg: Het Regionaal Overleg Acute Zorg ROAZ    
• Niet acute zorg: Regionaal Overleg Niet-Acute Zorg (RONAZ) . Deze kunnen onder meer de inhaalzorg per regio bespreken. Goede voorbeelden zijn de RONAZ-netwerken in Drenthe  Zuid West Nederland  en in Brabant.  
• Oncologische zorg: Het regionale oncologisch netwerk 
• Ouderenzorg; netwerken integrale ouderenzorg
• Preventie: : regionale preventieve netwerken  

In de samenwerkingscode krijgen deze gremia geen bestuurlijke bevoegdheden, zelfs niet het recht om gehoord te worden. Maar indien een aanbieder zich niet aan de samenwerkingscode heeft gehouden en een collega of burgers hierover een klacht uitbrengen bij bijvoorbeeld de ACM, wordt hierop wel getoetst.  

Bij dit eerste punt staat de woorden grote verplaatsingen.  Ik operationaliseer dit begrip niet.  Te denken is aan het sluiten van een SEH, het stoppen met of het opzetten van specifieke chronische zorg, het sluiten van een locatie, het privatiseren van een ouderenvoorziening en aan het opstarten van een preventie programma. Het gaat meestal om veranderingen in het zorgaanbod met invloed op de werkdruk van collega-aanbieders. Zonder melding is er sprake van afwentelgedrag. De code tracht deze te voorkomen.  Naast deze verplaatsingen worden ook voorgenomen (de)fusies, (ver)nieuwbouw en andere grote investeringen in bijvoorbeeld in de ICT gemeld. 

Samenwerkende bestuurders: leer van shared decision making

Een tweede punt in de code betreft de melding van grote zorgverplaatsingen in de vorm van het aanbieden van meer dan een optie. Binnen het onderwerp Gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (Shared Decision Making) worden professionals geacht aan patiënten: 1. het gezondheidprobleem uit te leggen in begrijpelijke taal 2. meer dan één optie aan te bieden (bv behandelen versus niets doen) 3. elke optie te voorzien van een beslishulp ofwel een vergelijkende toelichting op de opties en 4. bedenktijd te bieden om de opties af te wegen. Hiervoor is meestal meer dan een gesprek nodig.  Bij dit tweede punt in de samenwerkingscode pas ik deze vier SDM-aspecten toe, niet in de spreekkamer maar in de bestuurskamer van de zorgaanbieder.  De aanbieder legt het probleem uit, toont meer dan een optie, bespreekt die en biedt de mogelijkheid voor meer dan één gesprek met de regionale partners.

Bevat de samenwerkingscode alleen deze twee punten? 

Deze blog beperkt zich tot deze twee punten. Het zijn de belangrijkste. Andere thema’s voor de samenwerkingscode betreffen de inrichting van besprekingen en besluitvorming binnen de genoemde gremia, het omgaan met publiciteit   door alle betrokkenen en het verschil tussen collegiaal en concurrerend gedrag van bestuurders en leidinggevende professionals. 

Heeft zo’n samenwerkingscode invloed op het beleid?

Ik put argumentatie dat zo’n code doeltreffend is uit twee bronnen:

1. de zorgbrede governancecode beperkt het aantal financiële malversaties tot incidenten die af en toe de massamedia halen. Er is geen sprake van vertrouwen ondermijnend branchebreed gedrag zoals bij accountants en in het bankwezen.  Het feit dat de code ook wordt gebruikt in opleidingen en door toezichthouders van de overheid, voorkomt veel ellende. Ik verwacht daarom dat een samenwerkingscode effecten heeft op nette samenwerking, de kans op kartels vermindert en het aantal ruzies en defusies vanwege ontbrekende samenwerking verkleint. 

2. Thorbecke (1798- 1870) maakte de besluitvorming van gemeenteraden, provincies en ministeries openbaar. Dat staat indringend beschreven in de biografie die Remieg Aerts in 2020 over hem publiceerde.  Van die openbaarheid ging een grote en zuiverende werking uit. Overheidsinstanties gingen zich vooral richten op publieke doelen en vriendjespolitiek nam af.   Nog steeds spreken wij van het openbaar bestuur en over het Openbaar Ministerie. De hier voorgestelde gedragscode voor samenwerking beoogt door de grotere en tijdige openbaarheid van beslissingen samenwerking te verbeteren die gericht is op de volksgezondheidsdoelen preventie, toegang, kwaliteit en betaalbaarheid.  

Een volgende aflevering in deze Nieuwsbrief gaat in op de vraag: welke financiële prikkels moeten in de periode 2022 – 2026 in de plaats komen van de prikkels de productie van verrichtingen bevorderen? 

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 10 november vindt het congres Ziekenhuis netwerkzorg in de regio; what’s in it for me? plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Door Anne van den Brink, Student Health and Society aan de Wageningen University & Research.

Uit een verkennend kwalitatief onderzoek onder 15 respondenten blijkt dat de huidige samenwerking tussen de eerste- (verloskundige) en tweedelijns (gynaecoloog) geboortezorg veelal positief wordt ervaren door de cliënt, in tegenstelling tot onderzoek dat werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de professional (Cronie.,2019, Van der Lee et al.,2016, Warmelink., 2017). Toch valt er volgens de cliënt veel te verbeteren wanneer we kijken naar de overdracht van de eerste- naar tweede lijn en vice versa. Wat betekent dit voor de geboortezorg in Nederland? In dit artikel zet ik de uitkomsten op een rijtje, aangevuld met enkele opmerkingen en aanbevelingen om zo samen op weg te gaan naar een optimale overdracht van eerste- naar tweedelijns geboortezorg.

Perinatale sterfte in Nederland

In Nederland bevallen ongeveer 175.000 vrouwen per jaar (College Perinatale Zorg., 2016). De meeste zwangerschappen gaan gepaard met weinig complicaties en zonder medische interventies, en het merendeel van de nieuwgeborenen is gezond. Dat is echter niet altijd het geval. In 2019 was er sprake van een perinataal sterftecijfer van 3.6 per 1000 geboortes (Statista., 2021). Onder perinatale sterfte verstaan we een doodgeboorte of een vroege neonatale sterfte.

De genoemde cijfers uit 2019 zijn beter dan de cijfers tussen 2004 en 2008. In die periode had Nederland een van de hoogste perinatale sterfte cijfers in Europa met in 2004 een perinataal sterfte cijfer van 7.1 per 1000 geboortes. Vanaf 2010 daalde het sterftecijfer, mede door een afname van tienermoeders, een verbeterde prenatale screening en een afname van het aantal meerlingen zwangerschappen (College Perinatale Zorg., 2016) In 2018 vlakte deze daling af. Dit bracht Nederland naar een middenpositie onder de Europese landen (Perined., 2019).

Suboptimale samenwerking

Een suboptimale samenwerking tussen professionals in de geboortezorg wordt genoemd als een factor voor de perinatale sterfte en het aantal incidenten in een ziekenhuis (Cronie et al., 2019). Voor mijn verkennende onderzoek in het kader van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn is daarom als centrale vraag gesteld: Wat zijn de ervaringen van cliënten met betrekking tot de samenwerking tussen de verloskundige en gynaecoloog tijdens de overdracht van eerste- naar tweedelijn en vice versa? 

Respondenten

De onderzoeksgroep bestond uit 15 Nederlandse vrouwen waarvan ook een aantal partners deelnamen. De vrouwen kwamen uit de regio Brabant of Gelderland en waren tot 1.5 jaar terug bevallen. Aan de hand van semigestructureerde interviews is aan de deelnemers gevraagd hoe zij de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn hebben ervaren. 

Indicatoren voor positieve of negatieve ervaringen

Hoewel de samenwerking veelal positief werd ervaren, werden er ook negatieve ervaringen genoemd. Voor een negatievere ervaring van de samenwerking tussen eerste- en tweede lijn kwamen de volgende indicatoren naar voren: 

1) De eerste indicator is het aantal zwangerschappen dat een vrouw heeft gehad. Vrouwen die voor het eerst zwanger waren hadden er een kritischere houding en hogere verwachtingen over de verkregen zorg door de verschillende professionals (6 negatieve beoordelingen van de 9 respondenten) dan vrouwen voor wie het de tweede (of meer) zwangerschap was (1 negatieve beoordeling van de 5 respondenten). Zij gaven aan beter te weten wat ze konden verwachten. 

2) Een tweede indicator is het moment van overdracht van eerste- naar tweede lijn en het aantal complicaties tijdens de zwangerschap. Vrouwen die in een vroeg stadium werden overgedragen of die te maken hadden met veel complicaties tijdens de zwangerschap, waren minder tevreden (2 negatieve beoordelingen van de 5 respondenten) met de overdracht in vergelijking met vrouwen die alleen tijdens de bevalling werden overgedragen (2 negatieve beoordelingen van de 10 respondenten).

Als dit significante duidingen zijn, hetgeen nader onderzoek vergt, betekent dit voor de geboortezorg in Nederland dat deze indicatoren meegenomen zouden moeten worden in toekomstige aanpassingen met betrekking tot verbetering van de samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn. 

Management continuïteit en vertrouwen tussen professionals scoren hoog

Uit de interviews blijkt dat er sprake is van voldoende managementcontinuïteit en vertrouwen tussen de verschillende professionals. Managementcontinuïteit refereert onder andere naar de organisatie van de overdracht, de frequentie van de controleafspraken en het volgen van protocollen. Vertrouwen binnen de verschillende professionals is van belang in het voorkomen van een gevoel van onveiligheid bij de client en het stimuleren van samenwerking tussen de professionals. Voornamelijk bij de verloskundige praktijken die in het ziekenhuis gevestigd zijn werd een sterk gevoel van vertrouwen ervaren door de client. 

“Ja en ik denk dat als ik naar (naam stad) naar de verloskundige praktijk zou gaan en ik moest worden ingeleid en dus overgedragen naar het ziekenhuis, dan is de verloskundige echt weg. Onder behandeling van deze praktijk in het ziekenhuis is het echt meer een samenwerking”. (R.4)

Meer focus op informatie, relatie en doel

Negatief werd beoordeeld:

• De gebruikte formele systemen. Over het algemeen waren de afspraken en regels die golden voor cliënt en professional, juist en efficiënt. Echter, het gebruik van verschillende informatiesystemen werd als nadelig ervaren en zorgde voor verwarring. Inzicht vanuit de verloskundige in de medische gegevens van de client was niet altijd mogelijk.
• De informatieoverdracht naar het ziekenhuis verliep over het algemeen goed, waar de informatie van het ziekenhuis naar de verloskundige of de huisarts vaker stroef liep. 

“Die driehoek werkt niet. Verloskundige is prima, maar wanneer je de huisarts er bij betrekt werkt het niet meer. Laten we zeggen, die dossiers gingen hun doel voorbij”. (R.15)

• De interpersoonlijke continuïteit. Interpersoonlijke continuïteit betreft de relatie tussen de client en professional. Met name de inconsistentie van het personeel in het ziekenhuis maakte dat de client interpersoonlijke continuïteit negatief beoordeelde in de tweede lijn en positief in de eerste lijn. 
• De verschillende doelen van professionals. Sommige respondenten ervaarden dat de professionals verschillende doelen nastreefden en de verloskundige en gynaecoloog verschillende visies over de zwangerschap hadden. 

“Een klinisch verloskundige is meer gewend om naar de monitor te kijken en af en toe even bij de bevalling te kijken. Daardoor is de invalshoek al heel anders. Dat merk je in de communicatie tijdens de overdracht”.

Gebaseerd op deze uitkomsten zou dit voor de geboortezorg in Nederland kunnen betekenen dat er meer focus moet komen op betere informatieoverdracht – met name van de persoonlijke wensen van de client –  de relatie tussen de cliënt en tweedelijnszorgverleners, gebruik maken van dezelfde informatiesystemen en de mogelijkheid tot inzage in het dossier door de verloskundige, en het als professionals nastreven van dezelfde doelen.

Praktische aanbevelingen

Overige aanbevelingen die volgen uit het onderzoek zijn:

• Er moet meer focus komen op het creëren van verloskundige praktijken in het ziekenhuis. Uit de interviews kwam naar voren dat dit als positief werd ervaren door de vrouwen, omdat de band tussen de verloskundigen en het ziekenhuispersoneel daardoor zichtbaar beter was.
• Een soort ‘casemanager’ is gewenst die fungeert als vast aanspreekpunt vanaf het eerste moment van de zwangerschap. Vooral bij de gecompliceerde bevallingen werd het aantal professionals waarmee zij in contact werden gebracht als nadelig en verwarrend ervaren. Dit kan worden opgelost door één vaste coördinator aan te stellen voor de zwangere. 
• Er zouden meer mogelijkheden moeten zijn voor de verloskundige om met de zwangere mee te komen naar het ziekenhuis, ook wanneer de bevalling een ‘medisch’ label krijgt. In dat geval kan de verloskundige mee voor mentale support. Daarbij is het label ‘medisch’ voor veel vrouwen onduidelijk en zou dit aan het begin van de bevalling duidelijk gemaakt kunnen worden door hier vroegtijdig over in gesprek te gaan. 

“En ik vind het jammer dat er niet meer focus is op de persoon en de situatie, en dat het meteen gelabeld is als ‘medisch’”. (R.4)

• Het huidige geboorteplan en het proces van opstellen zou herzien kunnen worden. Bij veel vrouwen leidde het geboorteplan tot een teleurstelling wanneer de bevalling anders verliep, en vaak werd het plan niet goed gecommuniceerd naar de tweede lijn waardoor het voor vrouwen niet duidelijk was wie er wel of niet op de hoogte was. 

Hoe nu verder

Op weg naar een optimale samenwerking in de geboortezorg. Maar de vraag is wat een samenwerking optimaal maakt. Naar mijn mening is het van belang dat zowel de professional als de cliënt een positieve beleving hebben. Ik vergelijk het met een tweebaansweg, waarin ruimte is voor beide partijen die samen op weg gaan naar het beste resultaat, in plaats van een eenrichtingsweg waarin ruimte is voor één partij, de professional. Om dit te bereiken is Patient-Centered Care van groot belang. Dit onderzoek is slechts een klein begin van meer inzicht in het cliënten perspectief, en er is nog een lange weg te gaan. 

Benieuwd naar het volledige rapport? Neem dan contact met mij op: anne.vandenbrink@wur.nl

Heeft de samenwerking in de arbeidsmarkt zorg nog zin?

Door Pauline Roest.

Rasoptimist Doekle Terpstra, voorzitter van de Commissie Werken in de Zorg, heeft zijn twijfels; hef de commissie maar op, adviseert hij de politiek. In een artikel in de VK van 28 augustus schetst hij de beperkte impact van samenwerking en wijst naar de werkgevers. “Ziekenhuis moet betere werkgever zijn” kopt de papieren krant. Volkskrant 28 augustus. Tja, dat is nogal een draai van hoge verwachtingen van en vele voorstellen over samenwerking naar: de de zorginstelling moet het doen.

Er zijn vele samenwerkingsinitiatieven in de zorg waar zinnige taken worden uitgevoerd, zinnige data verzameld, verbanden gelegd, netwerken onderhouden en waar creatieve organisatie- en werkvormen ontwikkeld worden. Zie ook het eerdere artikel in deze nieuwsbrief over het bet5reffende SER-rapport. Klik eens door naar de websites oa; zoals Regioplus; het Actieleernetwerk.Of een recent initiatief als de  zorgreservisten. Maar  waarom heeft al die samenwerkingsactiviteit dan (nog) zo weinig effect op het personeelstekort? Mijn antwoord op deze vraag volgt hieronder. Maar eerst ga ik in op de oorzaken van personeelstekorten.

Personeelskrapte een zevenkoppig monster

Het samenbrengen van mensen met als doel oplossing van de personeelskrapte is voor sommige (samenwerkings-) organisaties wel en voor anderen niet de primaire opdracht. (zie kader) Maar stel dat dat wel zo zou zijn: het is een taaie opdracht, voor die organisaties en voor die mensen uit de praktijk.  Ik zie het probleem van personeelstekorten als een monster met zeven koppen die elk om een oplossing vragen:1.regelruimte  2. Beroepsimago 3.behoud 4. Schaarse functies 5. Flex en ZZP 6. Voorwaarden zij-en her-instroom 7.fysieke en mentale belasting.

Deze zeven problemen vragen om snelle oplossingen, liefst vandaag nog. Als het vraagstuk niet zo urgent was, dan konden we rustig wachten op alle kleine verbeteringen die de huidige samenwerking oplevert. Maar in de huidige context heb ik toch een paar opmerkingen over de ‘beroepssamenwerkers’ en de mensen die het moeten doen.

Allemaal in actie

Er wordt wel erg veel onderzocht, uitgewisseld en overlegd. Als HR manager ontvang ik iedere week minstens vier uitnodigingen en oproepen om seminars, webinars, podcast-reeksen, aktieleerTV te volgen en oproepen medewerkers te leveren die gaan meedenken in nieuwe groepen, allemaal over personeelskrapte. Die samenwerkingsinitiatieven worden bevolkt door adviseurs, projectmanagers en facilitators. Echter, medewerkers, potentiële zorgwerkers en de directe leidinggevenden worden slechts in plukjes bij de initiatieven aangesloten en onvoldoende bereikt om grote impact te zien.

Eigen zorginstelling eerst

In de strijd met het dagelijks rooster en de oprechte zorg voor de patiënt/bewoner/cliënt , heeft de meerderheid van de zorgprofessionals wel iets anders aan zijn hoofd dan samenwerking met andere organisaties. Management voelt zich verantwoordelijk voor het oplossen van het eigen probleem. Zij wil heel graag iets doen voor het eigen personeel en de eigen organisatie. Ondanks alle informatie die gratis te kopiëren is denken we binnen organisaties dat wij net even anders zijn. In mijn eigen ervaring zijn ook juist de kleine, direct aan een praktijkvraag gekoppelde acties succesvol. Het is alleen te klein, te incidenteel in de strijd tegen het zevenkoppig monster personeelstekort.  

Wat werkt wel

Onderstaand worden drie van de zeven koppen uitgelicht. Op de genoemde onderwerpen is het afhakken van de kop eenvoudiger in samenwerking dan alleen. Bovendien zijn het hoopgevende onderwerpen omdat op deze drie terreinen de samenwerking door de partijen wordt gezien als een toegevoegde waarde, waarmee echt een deel van het probleem wordt aangepakt

Probleem	Oplossingsrichting	Wie kan het samen oplossen
Flexpersoneel en ZZP-ers Het is voor vast personeel niet goed om anders dan incidenteel met zelfstandigen te werken, zeker wanneer keuzevrijheid en tarieven ruim afwijken van de eigen beloning	Sluit als inkopers de gelederen en creëer een transparante markt voor ZZP-ers/detacheringsbureau’s, met max tarieven en ban onderlinge concurrentie op prijs uit	De regionale werkgeversorganisatie samen met de HR directeuren en recruiters.   Dit is in de meeste regio’s aardig onder controle. Toenemende krapte noopt tot constante aandacht voor saamhorigheid hierin
Zij-instroom   Vooral diploma-eisen, lange opleidingstrajecten en in mindere mate teruggang in salaris maken zij-instroom lastig	Identificeer de belangrijkste stromen van zij-instromers. Bepaal de bij te spijkeren competenties en biedt een scholingsprogramma en leer-werkplekken aan.	Zorgorganisaties /aanbieders van werk/leerplekken moeten elkaar vinden in een “stroom” Opleidingsinstituten (kunnen iets met een heel klasje in plaats van twee losse leerlingen) Regio-organisaties kunnen makelaar en ondersteuner zijn
Schaarse functies   Iedere zorginstelling heeft dezelfde moeilijk vervulbare vacatures. Meer salaris bieden maakt zittende medewerkers en collega instellingen ongelukkig	Afspraken maken over -Maximale opleidingscapaciteit -Transparantie over arbeidsvoorwaarden -Gezamenlijke werving en toedeling schaarse kandidaten	Ook hier: de zorgorganisaties in dezelfde markt (ziekenhuizen gespecialiseerd personeel, VVT HBOverpleegk) Met ondersteuning van regio-organisaties Gezamenlijk werven is een grote stap. Rotterdam experimenteert.

Terug naar de vraag: waarom heeft al die regionale samenwerking  tot nu toe zo weinig effect op het personeelstekort?  Omdat er evident goede acties bestaan midden in het bos, waarvan we soms de bomen niet meer zien. Maar vooral omdat het een bijzonder taai vraagstuk is. En eerlijk is eerlijk, als er een eenvoudige oplossing voor het arbeidsmarktprobleem was dan was het met alle reeds gegenereerde energie allang opgelost. Vele vragen gaan de invloed van de samenwerkers te boven.  Daarom doe ik bij deze de volgende suggesties aan de Commissie Werken in de Zorg voor haar laatste adviezen.

1. Waardering

Als de overheid en zorgverzekeraars de overtuiging zouden hebben dat goed, betrokken en voldoende personeel een voorwaarde is voor goede bedrijfsvoering, dan zou financiering van personeel niet de sluitpost zijn. Terpstra heeft gelijk als hij stelt dat het werkgeverschap van de ziekenhuizen beter kan. Alleen dat was niet de vraag aan de commissie. En er zijn zaken die de werkgever niet alleen kan. Een appèl op samenwerking en spoedoverleg tussen overheid, zorgverzekeraars en werkgevers(organisaties) om de grootste financiële knelpunten voor behoud op te lossen is nu meer dan ooit nodig. Daarvoor hoef je toch niet op de Tweede Kamer te wachten? Laat de journaalbeelden met lege IC-bedden een goede aanleiding zijn.

2. Regeldruk

De Commissie pleit voor professionele autonomie in vele vormen en toonaarden. Wat ik nog niet gelezen heb is het advies: Ga met de stofkam door een paar grote regelsystemen, kijk ernaar in samenhang met de personeelsuitstroom en verander ze, realiseer een goede balans tussen control en autonomie. Kwaliteitseisen, opleidingseisen (BIG-register), registratieverplichtingen, CAO-regels. Het regelsysteem is omvangrijk en groeit maar aan. Het verkleint vertrouwen in kennis en kunde en organisatietalent in het eigen vak, vermindert ruimte voor talent en in zijn algemeenheid straalt het uit dat het systeem belangrijker is dan de mens. Het wordt ondersteund door vele in- en externe controles. Een voorbeeld: om op de audit te kunnen aantonen dat de regel is ingevoerd laten we onze medewerkers verplicht een e-learning doen. Je kunt je afvragen of dat echt laat zien dat het beleid werkt en het ontmoedigt in elk geval de professional om naast de 30 verplichte e-learnings zelf nog iets te willen leren/ontwikkelen.

NB. Het initiatief ‘Ontregel de zorg’ heeft praktisch niets veranderd in de regels, wel in de manier waarop organisaties de negatieve effecten daarvan kunnen beperken.

3. Sturing op de samenwerking

Samenwerking is bedoeld om versnippering van acties van individuele werkgevers tegen te gaan. Het beeld wat nu opdoemt is een versnipperde samenwerkingsmarkt. Stroomlijn de initiatieven op de zorgarbeidsmarkt. De problematiek is universeel, maar de arbeidsmarkt is regionaal, een verpleegkundige uit Eindhoven zoekt geen werk in Rotterdam. Dus kennis is landelijk en acties zijn regionaal. Dat gegeven pleit voor koppeling van initiatieven aan regionale organisaties vanaf de start. Zij kunnen ideeën in de praktijk brengen.

Samenvattend

Als ondersteuner voor het onderhouden van netwerken, het helpen realiseren van plannen van het netwerk en in het delen van kennis doen de samenwerkingsorganisaties in de zorg prima werk. Als ideeëngenerator hebben ze goed werk gedaan. Maar er zijn wel ideeën genoeg. In dit kader is het opheffen van de Commissie Werken in de Zorg een goed plan. We hebben in de urgente personeelskrapte op de zorgarbeidsmarkt een paar echte beleidsbeslissingen nodig. Een deel van de samenwerkers is dan weer heel goed in staat om met hun netwerken vorm te geven aan een vormgeving van die beslissingen die past in de praktijk.

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 15 oktober vindt het congres Ouderenzorg thuis en na corona plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten.

Het RIVM rapport “BETER WETEN: EEN BETER BEGIN” in perspectief.

Door Koos van der Velden en Peter Achterberg.

De geboortezorg heeft zich de afgelopen tien jaren gericht op het terugdringen van de babysterfte door een sterke inzet op integrale zorg. Vooral de betere samenwerking tussen medische partijen deed de babysterfte aanvankelijk sterk dalen, maar na 2015 is die daling gestagneerd en stijgt de sterfte zelfs weer. Opvallend daarbij is dat de ´opgelegde´ zorgstandaard integrale geboortezorg (ZIG) pas vanaf 2017 in werking is getreden. Het RIVM stelde op verzoek van VWS een rapport op om de trendverandering te duiden. Tegelijk is het RIVM gevraagd om aanbevelingen te geven om de geboortezorg te verbeteren. Die aanbevelingen zijn tot stand gekomen na interviews met vertegenwoordigers van alle betrokken beroepsgroepen, de Federatie VSV’s (Verloskundig Samenwerkings Verband), het CPZ (College Perinatale Zorg), Perined, de perinatal audit, het toezicht, de Patiëntenfederatie,  het NCJ (Nederlands Centrum Jeugdgezondheid), verzekeraars en enkele organisatie experts. Zij allen riepen dat voor effectievere integrale zorg inclusief collectieve preventie nog veel sterkere, multidisciplinaire, organisatiestructuren nodig zijn.

De perinatale sterfte stijgt weer: wat is er aan de hand?

Het rapport keek naar de sterftetrend in de periode 2008-2018. In die periode is de perinatale sterfte met 30% gedaald, vooral bij op tijd geboren baby’s. Maar die winst was al in 2015 behaald. Het eerdere positieve effect van een aantal factoren op de babysterfte is nu uitgewerkt. Je kunt dan denken aan een geringer aantal rokende zwangeren, de invoering van de perinatale audit, de twintig weken echo, enkele nieuwe richtlijnen en minder tweelingen door veranderingen in het IVF protocol. Dominant probleem in de huidige situatie is het relatief hoge aantal vroeggeboorten. Dat is gekoppeld aan veel factoren, waaronder vooral een ongezonde leefstijl van de aanstaande moeder. Maar ook sociale factoren, zoals laaggeletterdheid, taalachterstand en armoede gaan gepaard met een verhoogd risico. Sommige risicofactoren (met name obesitas en niet-westerse herkomst van de moeder) nemen al jaren gestaag toe. Deze factoren versterken ook reeds bestaande sociaaleconomische verschillen  bij perinatale sterfte en vroeggeboorte. Deze verschillen doen zich zowel in achterstandswijken in de grote steden, als ook in de kwetsbare krimpregio’s van ons land voor. Ook zijn er berichten over onacceptabel hoge perinatale sterfte onder asielzoekers.

Deze problemen kunnen alleen worden opgelost als er meer inzet komt voor collectieve preventie en integrale geboortezorg, waaronder ook samenwerken met het sociale domein en de jeugdgezondheidszorg (JGZ) valt. Dit laatste wordt al wel gestimuleerd via het actieprogramma Kansrijke Start. Alleen zo kunnen problemen bij aanstaande ouders en gezinnen tijdig worden aangepakt.

Vroeggeboorte tegengaan is niet alleen belangrijk om babysterfte tegen te gaan. Het voorkomt ook veel gezondheids- en sociaal-maatschappelijke problemen en hoge kosten die later in het leven van de te vroeggeboren kinderen optreden.

De visie en observaties van het veld: de zorg moet nog beter worden georganiseerd

Volgens de geïnterviewden kan de geboortezorg nog veel verder verbeteren als de diverse onderdelen meer samenwerken. De huidige vaak nog vrijblijvende lokale organisatie van de geboortezorg moet daarin worden ondersteund.

Daarnaast moeten patiëntengegevens beter en sneller kunnen worden uitgewisseld. Dan zijn een goede ICT-voorziening en goede kwaliteitsindicatoren belangrijk om de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.

Het rapport bevat de volgende serie aanbevelingen:

• Versterk de centrale rol en positie van vsv’s: o Ondersteun vsv’s financieel om hun integrale organisatie in te richten en te verduurzamen, en bij de implementatie van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg.
• Organiseer regionale ondersteuning voor vsv’s om hun PDCA-cyclus te ontwikkelen en in te richten.
• Faciliteer dat alle vsv’s de BUZZ-methode en de bijbehorende ICT-vereisten landelijk kunnen implementeren.
• Stel een multidisciplinair gremium in dat aan integrale kwaliteitsverbetering werkt en multidisciplinaire richtlijnen opstelt. De eerste focus is de integrale aanpak van vroeggeboorte en obesitas. Op termijn gaat het om vraagstukken die dan urgent zijn.
• Stimuleer onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van vroeggeboorte en hoe dat via preventie en zorg mogelijk kan worden teruggedrongen.
• Ontwerp een passende bekostigingsstructuur voor de integrale geboortezorg, met aandacht voor preventie, preconceptiezorg en de verbinding met de JGZ en het sociaal domein.
• Schaf de eigen bijdragen af voor de poliklinische bevallen in het ziekenhuis, de kraamzorg en de NIPT-test.
• Investeer in een snellere en betere perinatale registratie en een bredere data-infrastructuur van de integrale geboortezorg. Dit moet zorgen voor tijdige spiegelinformatie, goede kwaliteitsindicatoren en verbeterde mogelijkheden voor secundair gebruik. Stimuleer zo een belangrijke randvoorwaarde voor meer en beter onderzoek.
• Organiseer een duurzame, effectieve verbinding van de geboortezorg met de activiteiten en opbrengsten van het Kansrijke Start programma.
• Investeer snel en planmatig in de harmonisatie en verbetering van de interoperabiliteit van de ICT-infrastructuur in de geboortezorg.
• Pas de governance van Perined en het CPZ aan om hun toekomstige rollen en taken effectief te kunnen uitvoeren.
• Richt een perinataal monitoring centrum op

Hoe verder met de organisatie van de geboortezorg?

Vrijwel de gehele geboortezorg is georganiseerd in lokaal goed ingebedde VSVs, waarin alle betrokken partijen samenwerken maar dit is een traject met grote variatie in de organisatievormen. Deze variëren van goed functionerende integrale geboortezorgorganisaties (IGOs) tot zich nauwelijks ontwikkelende regionale organen met kat-uit-de-boom-kijkende  professionals. De intenties in de meeste VSVs zijn goed maar zolang er geen separaat gefinancierde ondersteuning komt, blijft het bij veelal liefdewerk oud papier en afhankelijkheid van de tijdelijke inzet en goede wil van enkelingen en zal verdere professionalisering op dit vlak uitblijven ten koste van moeder en kind. Wat zeker niet meehelpt bij de versterking van VSVs zijn de nog solo-werkende verloskundigen alsmede de huidige bekostigingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Wat ook niet helpt is wanneer ziekenhuizen verloskundige praktijken gaan opkopen zonder eerst een goede populatiegerichte en waardegedreven (= op zijn minst vrouwvriendelijke) visie te ontwikkelen.

Wat wel zou helpen is wanneer regionale ondersteuningsstructuren (zoals de ROSsen (Regionale Ondersteunings Structuur) of de door ZonMW geïntroduceerde regionale consortia) de VSVs helpen bij de implementatie van een kwaliteitssysteem (bijvoorbeeld de PDCA cyclus) of perinatal audit, de verbetering van registratie en informatiesystemen en de implementatie van actuele wetenschappelijke inzichten. De gemeenten via hun GGDen en de verzekeraars zouden de lokale coalities van Kansrijke Start, waarin medisch (= geboortezorg en JGZ) en sociaal domein zijn verknoopt, kunnen ondersteunen.

Tot slot is er ook actie op nationaal niveau noodzakelijk. De vele organisaties die actief zijn in de zorg rond moeder, kind en gezin staan met hun besturen vol belangen een goede keten in de weg. We ontkomen er niet aan dat het Ministerie van VWS de regie moet pakken om de verschillende aanbevelingen landelijk te implementeren.  

Er zijn de afgelopen jaren vele goede stappen gezet om de zorg aan het begin van ons leven te verbeteren, waardoor we inmiddels in de Europese top tien staan, maar we zijn er, mede door nieuwe uitdagingen, nog lang niet  Een veel betere, werkelijk integrale, organisatie is een must, daarna volgt passende bekostiging.

Rapporten

Achterberg et al, Beter weten: een beter begin, RIVM, Bilthoven 2020

Struijs et al,  Monitoring integrale bekostiging geboortezorg, RIVM, Bilthoven 2020

---

Kijk op de congresagenda van de Guus Schrijvers Academie: Op 11 juni 2021 vindt het Congres Het relaxte kind plaats. Vooraanstaande sprekers delen dan actuele inzichten over dit onderwerp. Alle congressen van de Guus Schrijvers Academie zijn ook online te volgen!