Guus Schrijvers

De toegang tot de Wet langdurige zorg (Wlz) is overal gelijk in Nederland. Dit blijkt uit een onderzoek van de Algemene Rekenkamer. Het CIZ vervult haar rol goed. Het is daarom niet zinvol voor verzekeraars en gemeenten om mensen eerder door te sturen naar de Wlz: afwentelgedrag wordt niet beloond.

Wlz-indicatieaanvragen

Het afwijzingspercentage van Wlz-indicatieaanvragen tussen inwoners uit verschillende gemeenten varieert. Aanvragers uit de ene gemeente worden vaker afgewezen dan aanvragers uit de andere gemeente. Ik schreef hierover al eerder op deze website. Dit heeft niet te maken met verschillen in de manier waarop het CIZ aanvragen van inwoners uit verschillende gemeenten beoordeelt. Als mensen door hun gemeente eerder worden doorgestuurd naar het CIZ, komen zij niet per se sneller in de Wet Langdurige Zorg (Wlz). Het CIZ lijkt daarmee zijn rol als ‘poortwachter van de Wlz’ wat betreft geografische uniformiteit goed te vervullen.

Afwentelgedrag

Diverse onderzoeksinstituten wezen op ‘afwentelgedrag’ van gemeenten, waarbij gemeenten mensen aansporen om te snel een Wlz-aanvraag in te dienen – zonder dat zij aan de voorwaarden voor de Wlz voldoen. Uit onderzoek blijkt dat dit gedrag in principe geen zin heeft: het CIZ beoordeelt alle aanvragen op dezelfde manier.

Onderzoek Algemene Rekenkamer

Bovenstaande alinea’s komen vrijwel letterlijk uit de samenvatting van een onderzoeksverslag van de Algemene Rekenkamer, een adviesorgaan van de Rijksoverheid. Dat heeft als titel Focus op Toegang tot de Wet langdurige zorg. Voor het onderzoek analyseerde deze instantie aanvragen en afwijzingen vanaf de invoering van de Wlz in 2015 tot en met 2017. Om de uitkomsten te duiden, sprak zij ook met 29 experts uit de zorg: beleidsmakers bij gemeenten, cliëntondersteuners en medewerkers van het CIZ.

Resultaten

In totaal werden 163.551 ‘eerste’ aanvragen bekeken (geen herindicaties). Van de onderzochte aanvragen werd 17% afgewezen. In 2017 werd 35% van alle aanvragers jonger dan 18 jaar afgewezen. Voor mensen met een psychiatrische aandoening bedroeg dit percentage bijna 70%. Voor mensen met dementie bedraagt het afwijzingspercentage 1%.

Hulp wijkverpleegkundige

De Algemene Rekenkamer acht het aannemelijk dat de kans om toegang te krijgen tot de Wlz groter wordt als de aanvrager hulp krijgt van een wijkverpleegkundige of een andere zorgaanbieder. De afwijzingspercentages per gemeente variëren van 0 tot 33 procent, aldus de Rekenkamer. Al met al bleef het aantal mensen dat toegang kreeg tot de Wlz-voorzieningen ieder jaar min of meer gelijk: zo’n 45.000 per jaar. Onderstaande grafiek van het Rekenkamerrapport toont hoe deze 45.000 mensen zijn verdeeld naar soort aandoening.

Psychogeriatrische aandoeningen

Mensen met een psychogeriatrische aandoening hebben een grote kans om een Wlz-indicatie te krijgen: zoals gezegd wordt slechts 1% afgewezen. Toch is dit niet altijd gunstig. Soms komen mensen erachter dat ze er qua zorg op achteruit gaan in de Wlz. Dit komt vooral voor wanneer mensen thuis willen blijven wonen. Dit kan voor sommigen reden zijn om hun Wlz-aanvraag toch weer in te trekken.

Kinderen en jongeren

Indicatieaanvragen van kinderen of jongeren zijn voor CIZ-medewerkers vaak lastig te beoordelen. Dit gaven zij aan tijdens de gesprekken die de Rekenkamer voerde. Ten eerste is het bij kinderen relatief lastig om vast te stellen of een aandoening blijvend is en er geen verbetering in de situatie zal optreden. Ten tweede houdt het CIZ bij de indicatiestelling van kinderen jonger dan vijf jaar rekening met de ‘gebruikelijke zorg’ die alle ouders aan een kind bieden. Zorg voor het kind die valt onder gebruikelijke zorg, kan niet vanuit de Wlz worden geleverd. De vraag is dan dus hoeveel zorg er nog nodig is bovenop die gebruikelijke zorg.

Jeugdwet en Zvw

Wanneer kinderen die wel langdurige zorg nodig hebben niet worden toegelaten tot de Wlz betekent dit dat ouders zijn aangewezen op de Jeugdwet en de Zvw. Indicaties daarvoor worden voor kortere periodes afgegeven, waardoor regelmatig herindicaties plaats moeten vinden. Dit is belastend voor ouders en geeft onzekerheid. Verscheidene CIZ-onderzoekers, gemeenten en cliëntondersteuners geven aan het belangrijk te vinden om al in een vroeg stadium te communiceren met elkaar, zodat de overgang van Jeugdwet naar Wmo of Wlz soepel(er) kan verlopen.

Compliment CIZ

De observatie van de Rekenkamer dat de toegang tot de Wet langdurige zorg overal in Nederland gelijk is, zie ik als groot compliment aan het CIZ. Het heeft voor zorgverzekeraars en gemeenten geen zin om cliënten uit hun domein “af te wentelen” naar de Wlz. Wel is betere afstemming van toegang tot de zorg wenselijk bij jeugdigen, dementerenden en psychiatrische patiënten.

Studiedag

Donderdag 13 juni 2019 organiseren mijn collega’s en ik in Utrecht een studiedag over afstemming van de toegang tot de langdurige zorg en over persoonsvolgende bekostiging daarvan. Wil jij deelnemen aan dit congres? Kijk dan voor meer informatie op de speciale webpagina van de Guus Schrijvers Academie.

Goede voorbeelden

Wij zijn nog op zoek naar goede regionale voorbeelden van afstemming tussen gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Als jij daarbij betrokken bent, wil je dan een mail sturen naar ondergetekende op mail@guusschrijvers.nl?

JuMP is de naam van een nieuw programma van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ). De afkorting staat voor de Juiste Medisch Specialistische zorg voor de Patiënt. Het NVZ bestuur heeft eind augustus hiertoe besloten. Vervolgens is via vier regionale bijeenkomsten input opgehaald bij de leden om het programmaplan verder uit te werken. De naam JuMP suggereert ook een sprong voorwaarts.

Doelstellingen

Het programma beoogt het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg nader in te vullen. Het heeft drie doelstellingen: integrale zorg voor de patiënt (1), die zo dicht mogelijk bij huis wordt aangeboden (2) met hoge kwaliteit en betaalbare kosten (3). Het programma omvat meerdere activiteiten. Ik noem er hier drie:

• Een scan in hoeverre de zorginstelling goed is toegerust voor de beweging richting juiste zorg op de juiste plek.
• Stroomversnellers: hierbij gaat het om het creëren van condities om zorginnovaties sneller te kunnen implementeren.
• Het helpen realiseren van cultuurverandering. Veranderingen in het zorgpad vragen een andere manier van werken en denken van medewerkers. Ook is het belangrijk dat patiënten goed geïnformeerd worden over en betrokken worden bij veranderingen rond de juiste zorg op de juiste plek.

Congres

Al deze informatie pikte ondergetekende op in een gesprek met Marenne Terlingen, Senior Beleidsadviseur bij de NVZ en Programmamanager voor JuMP. Tijdens het congres realisatie hoofdlijnenakkoorden en de juiste zorg op de juiste plek op 16 november zal zij het JuMP-programma toelichten in een plenaire voordracht. Naast plenaire voordrachten zijn er themagerichte parallelsessies met tal van goede voorbeelden, workshops en flitspresentaties. Het uitgebreide programma, de sprekers en alle praktische informatie over het congres vind je hier.

Wat is een abonnementstarief voor huisartsen? Wie bepaalt de hoogte daarvan? Wat verdient een huisarts in vergelijking met een specialist? Hoe vaak per jaar bezoeken burgers een huisarts? Deze en vergelijkbare vragen stelden 25 Chinese ziekenhuisdirecteuren aan ondergetekende tijdens een college op 17 en 18 oktober.

Grote ziekenhuizen

De colleges vonden plaats op het UMC Utrecht en op het Erasmus MC. De directeuren, vrijwel allen arts, geven leiding aan grote ziekenhuizen. China is opgedeeld in elf provincies, waarvan sommige een grotere omvang en inwonertal hebben dan landen als Duitsland en Frankrijk. Uit elke provincie namen twee of drie directeuren deel.

Staatsbezoek

Het bezoek van de ziekenhuisdirecteuren vond gelijktijdig plaats met dat van de Chinese premier Li en enkele Chinese ministers aan de Nederlandse regering. De Chinese minister van Economische Zaken hield onder meer een pleidooi in Den Haag voor medisch-inhoudelijke en medisch-organisatorische samenwerking van Nederlandse en Chinese ziekenhuizen.

Diverse medische onderwerpen

Om die 25 directeuren ter wille te zijn bereidde ik colleges voor over aansturing van ziekenhuizen, kwaliteitsbeleid, het accrediteren van ziekenhuizen, de medisch specialistische bedrijven, de DBC’s, de Zorgverzekeringswet en recente ontwikkelingen, zoals de hoofdlijnenakkoorden en substitutie. Op verzoek gaf ik ook een apart college over zorginnovaties en de implementatie daarvan.

Melkpoeder

Één van de vele onderwerpen ging over Nederlandse huisartsen. De Chinese provincies zijn thans druk bezig om zo’n type arts te introduceren. Bijna alle vragen die ik kreeg gingen over onze huisartsenzorg. De Chinese directeuren wisten vooraf bijna niets van de Nederlandse zorg en helemaal niets over de huisartsen en de eerste lijn alhier. Bij het afscheidsdiner vertrouwde een van de directeuren mij toe dat Premier Li onder de indruk was van de kwaliteit van melkproducten en melkpoeder uit Nederland. Hij veronderstelde dat daarom ook onze gezondheidszorg wel goed zal zijn.

Medische samenwerking

Naast mijn colleges bezocht de groep het Calamiteiten hospitaal van het UMC Utrecht. Ook ontmoette zij leidinggevenden van het pas heropende Erasmus MC. De Chinese directeuren hadden hiervoor gekozen, omdat zij graag medisch-inhoudelijke samenwerking willen met een of meer Universitair Medische Centra in Nederland.

Didactiek

Het zou mij niet verbazen als in 2019 en 2020 uit vele Chinese provincies beleidsmakers komen om de eerste lijn en huisartsenzorg hier te bestuderen. Voor toekomstige docenten aan Chinese beleidsmakers en onderzoekers in de zorg heb ik na zes uur college geven de volgende tips:

• De ziekenhuisdirecteuren droegen allen een koptelefoon. Er was een uitstekende tolk, die mijn Engels simultaan vertaalde.
• Tijdens mijn voordrachten ontving ik geen enkele verbale of non-verbale respons. Dat maakte mij best enigszins onzeker. Kennelijk is het niet gebruikelijk om een betoog te onderbreken. Groot was mijn verrassing dat na afloop de vragen losbarstten over de huisartsenzorg.
• Tijdens het afscheidsdiner In een Chinees restaurant in Rotterdam voerden wel acht (!) sprekers het woord zonder dat het gezelschap in de lach schoot, of op een andere manier reageerde. Overigens werd intussen wel het eten koud. Daarna kwam het gezelschap wel los. Toen begon de karaoke namelijk. Tijdens het diner zong iedere directeur uit volle borst mee met een (mij totaal onbekend) Chinees lied. Ik heb vriendelijk geweigerd mee te doen. In de trein terug naar Utrecht zong ik in gedachten het onvolprezen ‘Aan de Amsterdamse grachten’ en dacht met een glimlach terug aan deze bijzondere avond.

De olievlekwerking, de visie-ontwikkeling, de cocreatie en de startbaan zijn namen van vier theorieën om zorginnovaties te verspreiden. Ze komen hieronder aan de orde. De beste theorie, is de theorie die in de praktijk werkt.

1. Olievlekwerking
   Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw is de olievlekwerking een geliefkoosde metafoor voor het verspreiden van goede voorbeelden in de zorg. Rogers legde met zijn boek The diffusion of innovations (1)  de basis voor deze benadering. De zorginnovatie wordt uitgevonden in één setting en verspreidt zich daarna als een olievlek.Het duurt circa zeventien jaar -zo leert een Amerikaanse overzichtsstudie (2)- voordat een zorginnovatie zich over het gehele land heeft verspreid. Deze termijn geldt als er uitsluitend over wordt gepubliceerd in vakbladen. Dat wil zeggen dat specifieke scholingsprogramma’s, financiële prikkels en overheidsprogramma’s gericht op implementatie ontbreken.Talrijk zijn latere studies gericht op verkorting van die zeventien jaar. Meest bekend is het werken met een tipping point, zoals bepleit door Gladwell in 2001 (3). Vòòr dit punt is extra ondersteuning nodig van overheidswege of massamedia, na dit punt loopt de verspreiding vanzelf. In het hierboven genoemde schema bevindt dit tipping point zich bij de woorden take off.De boeken van Rogers en Gladwell leidden ertoe dat Strategisch adviseur en oud-hoofdinspecteur Wim Schellekens en ondergetekende een open brief schreven aan minister Bruins. Wij waarschuwden tegen optimisme over de realisatiekans van de goede voorbeelden genoemd in de nota Juiste Zorg op de Juiste plek (4). Zonder innovatieprogramma van VWS tot aan het tipping point en met alleen kennisoverdracht via publicaties is succes pas na zeventien jaar te realiseren. Terwijl de genoemde nota en het hoofdlijnenakkoord mikken op vier jaar.
2. De Beleidsnota en -visie
   Het hoofdlijnenakkoord voor medisch specialistische zorg bepleit het in kaart brengen van de gezondheidssituatie in de regio. Hierover kan men dan een visie ontwikkelen en een beleidsnota schrijven. Als uitwerking hiervan kunnen innovaties dan hun plek krijgen.Voordeel van deze aanpak is, dat er per regio een collectieve ambitie kan ontstaan van ziekenhuisbestuurders, zorgverzekeraars, eerste lijn, gemeentebesturen en patiëntvertegenwoordigers. Een nadeel is, dat die collectieve ambitie ook niet kan ontstaan omdat belangen te veel uiteenlopen. Dan is er weer een jaar verloren en een vage nota geboren: zorginnovatie is dan niet gestimuleerd. Van 1990 tot 2005 heeft Nederland gewerkt met regiovisies: die hebben weinig bijgedragen aan zorgvernieuwing.
3. Cocreatie van alle regionale partijen
   Bij cocreatie worden idealiter eerst de gezamenlijke beleidsvraagstukken geïnventariseerd. Dit kunnen operationele problemen op korte termijn zijn, zoals personeelstekorten, de introductie van eHealth en werkdruk van professionals. Maar ook inhoudelijke langetermijnvraagstukken zijn bij cocreatie te agenderen: bijvoorbeeld, wat voor spoedeisende zorg biedt een regio in 2028 aan haar inwoners met acute noden? Vervolgens trachten alle partijen in de regio de beleidsvraagstukken kleiner te maken dan wel helemaal op te lossen.Bij deze uitwerking baseer ik mij op het standaardwerk van de Deense auteur Bason (5). Het voordeel van deze aanpak is, dat bevlogen professionals vaak met goede, innovatieve oplossingen komen. Het nadeel is, dat die voorstellen vaak niet gerealiseerd worden. Zo presenteren de gezamenlijke Regionale Overleggen voor Acute Zorg (ROAZ’s) uitstekende oplossingen voor acute zorgketens, maar ontbreekt de macht om deze te realiseren (6).
4. Gunstige randvoorwaarden creëren
   Geef mij een startbaan en ik stijg op, met deze titel schreef een van mijn studenten een afstudeerscriptie over verspreiding van innovaties. Zij interviewde tal van specialisten over hun bereidheid om innovaties van anderen over te nemen. De titel was kort samengevat het antwoord van een van haar respondenten en ook wel in een notendop de conclusie van haar studie.In mijn boek Integrated Care: Better and Cheaper (7) inventariseerde ik zes van die randvoorwaarden, waardoor in een regio samenhangende en innovatieve zorg wordt gestimuleerd: professionele afspraken, kwaliteitsborging, patiënt als partner, geschikte eHealth, stimulerende bekostiging en dienend leiderschap.

What matters is what works

In dat boek uit 2016 ontbreekt een vergelijking met de hier genoemde implementatietheorieën: de olievlekwerking, de visie-ontwikkeling, de cocreatie en de startbaantheorie. Nu, twee jaar later, weet ik niet meer zo goed wat de beste manier is. Misschien moet de Nederlandse zorg alle theorieën maar tegelijk toepassen. Of moet elke regio maar haar eigen implementatie-strategie ontwikkelen. Ik besprak enkele jaren terug met een Engelse collega diverse implementatie-theorieën. Zijn laconieke reactie was: what matters is what works.

Congres

Op het congres Realisatie van de hoofdlijnenakkoorden; de juiste zorg op de juiste plek komen deze vier implementatietheorieën uitvoerig aan de orde in de afsluitende sessie: Hoe verwerf ik steun bij mijn achterban die niet zo enthousiast is over geïntegreerde zorg? Eerder die dag zijn tal van innovaties en nieuwe initiatieven de revue gepasseerd. Zit jij ook te dubben wat de beste strategie is om goede voorbeelden in jouw regio in te voeren? Kom dan op 16 november naar dit congres, doe nieuwe kennis(sen) op, klik hier en meld je aan.

1.Rogers, E. M. (2003).Diffusion of innovations (5th edition). New York, NY: Free Press.(eerste druk: 1962).
2. Balas E, Andrew and Suzanne a. Boren, managing clinical knowledge for health care improvement, Yearbook of medical informatics, national Library od medicine, Bethesda, MD 2000, 65 -70. Zie https://augusta.openrepository.com/augusta/handle/10675.2/617990
3. Malcolm Gladwell, The tipping Point, Little, Brown & Company eds, first edition, 2001
4. https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2018/04/06/de-juiste-zorg-op-de-juiste-plek
5. Bason C., Leading Public Sector Innovation. Co-creating for a Better Society, The Policy Press, University of Bristol, 2010.
6. LNAZ. Uitkomsten patient journeys, december 2016.
7. Schrijvers G., Integrated Care: Better and Cheaper, Reed Business Information, 2016

Tien ziekenhuizen in Nederland krijgen sinds 1 januari 2018 hun hartzorg, zoals dotterinterventies en bypassbehandelingen, betaald op een innovatieve manier: Zorgverzekeraar Menzis vergoedt de behandeling mede op basis van uitkomsten verzameld door de Nederlandse Hart Registratie (NHR). Menzis hoopt de komende jaren voor dertig tot vijftig aandoeningen zorg in te gaan kopen, waarbij afspraken gemaakt worden over de kwaliteit. Dit blijkt uit een artikel in Medisch contact.

Uitkomstbekostiging

Dennis Van Veghel, Directeur-Bestuurder van de Nederlandse Hart Registratie, is een van de spreker op het congres over de juiste zorg op de juiste plek. Dit vindt plaats op 16 november in Utrecht. Hij legt in een parallelsessie uit hoe deze uitkomstbekostiging in de hartzorg tot stand is gekomen bij de tien ziekenhuizen. Ook geeft hij aan welke uitkomstmaten worden gemeten, wat de invloed daarvan is op de betaling en wat het toekomstperspectief is voor geïntegreerde hartzorgprojecten van eerste en tweede lijn.

Waardegerichte zorginkoop

Is dit voorbeeld ook toepasbaar bij andere interventies en andere patiëntengroepen? Als het aan Menzis ligt wel. Ward Bijlsma, Manager Zorg bij Menzis is plenaire spreker op het congres 16 november. In het genoemde artikel in Medisch Contact zegt hij over uitkomstbekostiging: ‘Wij willen steeds meer overgaan naar een manier van ‘waardegericht inkopen’. Daarbij maken we concrete afspraken gemaakt over het meten, vergelijken en verbeteren van de kwaliteit van de geleverde zorg. De betaling van de zorgaanbieder hangt daarmee samen. De gedachte achter waardegerichte zorginkoop is dat meer kwaliteit ook leidt tot minder kosten.’

Bonus/malus-regeling

De tien ziekenhuizen waarmee Menzis een driejarig contract heeft gesloten, krijgen een financiële beloning voor de kwaliteit van hun dotter- en bypassoperaties. Voor elke patiënt die een dotter- of bypassbehandeling ondergaat, ontvangen deze ziekenhuizen ten eerste één bedrag voor de operatie, behandeling en nazorg gedurende een jaar. Hieraan is ook een bonus/malus-regeling verbonden. Daarbij kijkt men eerst naar de verwachte uitkomst van zo’n behandeling op patiëntniveau en daarna naar de daadwerkelijke uitkomst. Doet een ziekenhuis het beter dan verwacht bij een patiënt, dan krijgt het een hogere vergoeding. Is het resultaat slechter, dan krijgt het ziekenhuis minder geld van de zorgverzekeraar.

Uitkomsten centraal

Volgens Bijlsma is vergelijken van de verwachte en daadwerkelijke uitkomst mogelijk, omdat ze data van de Nationale Hart Registratie gebruiken. Die werken als onafhankelijke derde partij mee aan de constructie. De NHR is een registratieorganisatie waarbinnen onder meer de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Verenging voor Thoraxchirurgie samenwerken. Met ondersteuning van de NHR gaan de medici uit de tien ziekenhuizen ook bekijken hoe er van de eigen data en van elkaar geleerd kan worden, om de uitkomsten van de hartzorg te verbeteren.

Juiste zorg op de juiste plek

Is uitkomstbekostiging een goede manier om de zorgkwaliteit te verhogen? Of zijn er betere oplossingen? Welke andere initiatieven zijn er om de kwaliteit te verbeteren en de zorglocatie beter af te stemmen op de patiënt? En hoe kun je deze nieuwe zorginnovaties opschalen en implementeren? Wil je antwoord op deze vragen? Neem dan deel aan het congres 16 november over de juiste zorg op de juiste plek, ontdek nieuwe mogelijkheden en kansen en deel je kennis en ervaring met anderen. Het uitgebreide programma, de sprekers en alle praktische informatie vind je hier. Er zijn plenaire voordrachten, themagerichte parallelsessies, workshops en flitspresentaties.

Hoe komt het dat ouders het zo ingewikkeld en zwaar vinden om goede zorg te regelen voor hun gehandicapte kind? Deze vraag werd mij onlangs gesteld door Monitor, het onderzoeksjournalistieke platform van de KRO-NCRV. Ik antwoordde dat dat te maken heeft met de ingewikkelde wetgeving en een gebrek aan deskundigheid en kennis bij de verschillende instanties.

Meervoudige beperking

In het onderzoek Zorg aan Huis onderzoekt het programma Monitor hoe de zorg voor kinderen met een meervoudige beperking is geregeld. Zij stelden mij een aantal vragen. Het hele interview kan je hier lezen.

Diverse wetten

De eerste vraag ging over de drie wetten waarmee je te maken krijgt als ouder van een meervoudig gehandicapt kind: de Jeugdwet, de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. De vraag was: Hoe kan het dat het soms zo onduidelijk is onder welke zorgwet een kind met een beperking valt? Ik antwoordde dat de zorgwetten op papier – heel netjes- verschillende doelen hebben. ‘De Zorgverzekeringswet is bedoeld om te genezen, de Jeugdwet om te participeren en de Wet langdurige zorg is erop gericht om in leven te blijven, als genezen niet meer kan. Het wordt echter lastig als kinderen meerdere problemen hebben, waarbij er dus niet één doel is. En er is geen gemeenschappelijke besluitvorming: iedere instantie beslist zelf of een kind wel of niet onder een wet valt.’

Hoe kan het dat die drie zorgwetten niet goed op elkaar aansluiten?
‘De drie zorgwetten zijn op verschillende momenten in de Tweede kamer gekomen, waardoor ze niet goed op elkaar aansluiten. Er was in 2014 enorme haast om die wetten te veranderen. Dat heeft geresulteerd in een onnauwkeurige afstemming. Vervolgens gingen de overheidsinstanties allemaal eigen software ontwikkelen en hun eigen intakes doen. En nu, drie jaar later, zien we eigenlijk pas dat wat we hebben gebrouwen niet goed op elkaar aansluit. Die wetten zijn echt ingewikkeld en er zijn weinig mensen die de drie verschillende wetten snappen en daarmee overweg kunnen. Ik zou graag zien dat dat wel zo was. Maar de één is opgeleid voor de Wet langdurige zorg, de tweede voor de Zorgverzekeringswet en de derde weer voor de Jeugdwet. Dan komen ze er bij één instantie niet uit en krijg je als ouder te maken met lange wachttijden. Of er worden allerlei commissies opgericht, om te kijken onder welke wet jouw kind valt.’

Er zijn ouders die er elf maanden over gedaan hebben om hun dochter op een medisch kinderdagverblijf geplaatst te krijgen, omdat ze de financiering niet rond kregen.
‘Dat kom ik vaker tegen. Dit heeft te maken met een gebrek aan deskundigheid, bij het zorgkantoor of bij het gemeentelijk loket. Dat is heel erg dat dat zo gebeurt. Je verwacht dat de mensen die bij die instanties werken, begrijpen dat een kind niet precies in de formulieren past die zij hebben ontwikkeld.’

Ouders zeggen: bij overheidsinstanties hebben ze allemaal strikte potjes waar kinderen of zieke mensen in moeten passen, maar onze kinderen met een meervoudige beperking passen daar niet in. Hoe kan dat?
‘Wat ik mis bij die instanties is dat men een afdeling heeft voor ‘moeilijke gevallen’. Als er dan zo’n moeilijk geval is, moeten de verschillende instanties onderling overleggen. Daarna nemen ze contact op om de uitkomst mee te delen. De ouders hoeven dan helemaal niet te weten uit welk potje de zorg dan uiteindelijk betaald wordt.’

Ouders moeten nu van minuut tot minuut invullen welke zorg ze aan hun kind leveren en dan bekijkt en beoordeelt een instantie dat. Zij zeggen dan: ‘Wat u hier doet is medisch, maar wat u hier doet is begeleiding, dat vergoeden wij niet.’
‘Ja dat is echt flauwekul, daar moeten we ook van af. De zorg is namelijk per keer anders. Als je kind verkouden is ben je misschien drie keer zoveel tijd kwijt om het te wassen, dan normaal. Ook is die controle door instanties niet nodig. Vrijwel alle ouders gaan heel lief en zorgvuldig met hun kinderen om en bieden zelden te weinig zorg.’

Hoe moeten we in ons land omgaan met kinderen met een meervoudige handicap?
‘Ten eerste vind ik dat kinderen die levenslange zorg in de buurt nodig hebben en waarbij de situatie niet meer beter wordt, meteen in de Wet langdurige zorg moeten komen. De ouders van deze kinderen hoeven dan niet eerst bij de gemeente aan te kloppen voor zorg. De gemeenten moeten zich hier niet mee bemoeien. Die hebben vaak niet de expertise om met kinderen met meervoudige handicaps om te gaan. Ten tweede zouden de verschillende instanties gezamenlijke dossiers moeten hebben, zodat men weet wat de ander doet. Tot slot is het belangrijk dat er bij één en dezelfde persoon meer kennis is over de verschillende wetten.’

Er komt een proef met hulpverleners die gezinnen moeten helpen bij het regelen van zorg. Is dat een goed idee?
‘Ik denk dat dit niet goed is. We moeten het doolhof oplossen in plaats van iemand aanstellen die de weg weet in het doolhof. Adviseurs zijn er genoeg; de toegang moet eenvoudiger worden.’

Studiedag Langdurige zorg

De vraag hoe je de wetten die langdurige zorg bekostigen beter op elkaar kunt afstemmen staat ook centraal op de studiedag ‘Naar een betere afstemming tussen de wetten langdurige zorg’. Deze vindt 13 juni 2019 plaats in Utrecht. Deelnemers krijgen 50 tips hiervoor aangereikt. Meer informatie over het congres vind je hier.

Stop met pilots. Het is al lang bewezen dat samenwerking tussen zorg en welzijn de kwaliteit van leven van burgers verhoogt en kosten verlaagt. Dit is een van de 57 tips die sprekers gezamenlijk aanreikten aan de 125 deelnemers van het congres Samenwerking van eerstelijnszorg en sociale wijk- en jeugdteams. Dat vond op 4 oktober plaats in Utrecht. Bij de afsluiting van het congres kwamen de 57 tips (drie per spreker) terug en nam het plenaire gezelschap ze nog eens door. Bovenstaande tip van plenaire inleider Henry de Boer riep enige weerstand op: Soms is het nodig iets een pilot te noemen. Want daardoor krijg je steun van aarzelende partners.

Hieronder volgt een opsomming van negen andere tips die ik nieuw en interessant vond. De congresdeelnemers kregen alle 57 suggesties mee naar huis:

• Tip 2: Objectieve gezondheid en subjectief welzijn zijn innig met elkaar verbonden maar meten verschillende dingen. Deze tip gaf plenaire inleider Jaap van der Stel. Met behulp van bijgaand schema onderscheidde hij vier typen burgers. Bij de afsluiting kwam de vraag naar voren hoe dit schema zich verhoudt tot het spinnenweb van positieve gezondheid van Huber. De hoop was dat je beide schema’s in elkaar kunt schuiven.

• Tip 3: Politieke bestuurders houden van hapklare brokken en van zichtbaarheid. Deze tip gaf Martin Hagen, directeur van de Transitie Autoriteit Jeugd. Aan het einde van de congresdag kwam aan de orde of professionals moeten meegaan met de trend dat lokale politici graag zichtbaar willen zijn en zich willen profileren. Ja, was de reactie, laten we dat maar doen.

• Tip 4: Betrokkenen zijn positief over jeugdhulp bij de huisarts: er zijn veel inspirerende succesverhalen. Tijdens het congres bleek herhaalde malen dat de POH Jeugd en de POH GGz (en niet de huisarts zelf) de gesprekspartners zijn van de wijk- en jeugdteams. Wel kijkt de huisarts mee. Onderzoekers Marike Serra uit Noord Nederland en Karin Visser uit Amsterdam, brachten overtuigend goede voorbeelden van deze jeugdhulp naar voren.

• Tip 5: We hebben professional nodig die handelen vanuit een gezamenlijke visie en systemen die ons hierbij ondersteunen. Deze tip kwam naar voren in prachtige goede voorbeelden uit Utrecht en Oss over samenwerking tussen geestelijke gezondheidszorg, eerste lijn en sociale wijk- en jeugdteams. Bij de afsluiting kwam na een debat de mening naar voren dat een visie kort moet zijn, inspirerend en richting gevend. Een visie kan bijvoorbeeld zijn: In 2028 hebben alle bewoners in mijn wijk een bloeiend of veerkrachtig leven.

• Tip 6: Arrangeer overleg over gezamenlijke inkoopvoorwaarden van gemeenten en zorgverzekeraars voor 2020 voor het medische- en het sociale domein. Dit is nodig, omdat bezuinigingen in het ene domein onmiddellijk gevolgen heeft voor het andere domein. Bij de afsluiting van het congres viel op dat de eerste lijn veel geld erbij krijgt, maar het sociale domein niet. Deze tip werd gegeven in de sessie van Martien Bouwmans en ondergetekende over regionale samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars.

• Tip 7: Werk samen in één e-communicatietool. Deze tip kwam van huisarts Jaap ten Velde van de Integrale Ouderenzorg Drenthe. In de slotbijeenkomst kwam de vraag naar voren of die tool al ergens functioneert. Deelnemers wisten dat niet. Weet een van de lezers van dit bericht het antwoord op deze vraag?

• Tip 8: Leefstijlcoaches: maak jezelf zichtbaar in het netwerk. Deze tip kwam van de ontwerper van de functie leefstijlcoach. Dat is Madelon Johannesma. Ik schreef hierover al eerder een bericht. De vraag is hoe deze coaches zich een plaats verwerven in de eerste lijn en het sociale wijkteam. Of gaan deze coaches werken bij de GGD, zonder contact met wijkteams en eerste lijn?

• Tip 9: Luister naar groepen van professionals en patiënten als je wilt achterhalen wat de beste betaaltitel is. Deze tip kwam van onderzoeker Sam Pless uit Vlaanderen, waar een nieuwe manier van bekostiging wordt ontworpen: populatie gebonden betaling, kwaliteit belonend en geen betaling per verrichting. De nieuwe bekostiging wordt opgezet in overleg met tal van focusgroepen.

• Tip 10: Gedragsactivatie kan laagdrempelig aangeboden worden. In het Radboud UMC, een derdelijns centrum, blijkt gedragsactivatie bij depressieve patiënten even goed te werken als het toedienen van antidepressiva, aldus therapeut Katelijne Robbertz. Maar de activatie (meer bewegen, je bed uitkomen, iets leuks doen) kan even goed in de eerste lijn of bij het sociale wijkteam plaatsvinden. Tijdens het slotdebat van het congres kwam naar voren dat vele taken van gespecialiseerde zorg en ondersteuning over te hevelen zijn naar eerste lijn en wijk- en jeugdteam.

De vraag naar acute zorg neemt toe, terwijl ziekenhuizen de komende jaren goede zorg moeten bieden met gelijkblijvende budgetten. Daarom doe ik hieronder acht suggesties om met hetzelfde geld meer acute zorg te bieden.

1. Verschuif eigen formatieplaatsen naar acute zorg. Over de periode 2011- 2016 daalde het aantal opnamen en verpleegdagen van ziekenhuizen. Een goede ontwikkeling: ziekenhuizen zijn er vooral voor acute zorg. Niet voor zorg die ook op de polikliniek of in de eerste lijn te verlenen is.

2. Sluit een van twee SEH’s die dicht bij elkaar liggen. In grote steden komt het regelmatig voor dat twee SEH’s dicht bij elkaar liggen. Door de twee samen te voegen, kunnen alle acutezorg-professionals op één plek werken en is er op alle tijdstippen voldoende personeel.

3. Coördineer de nachtdiensten van specialisten. Een voorbeeld: slechts in een van de Friese ziekenhuizen is ’s nachts een KNO-arts aanwezig. Dat functioneert goed. Verwijzers en ouders hebben vaak begrip hiervoor.

4. Richt een acute-opnameafdeling (AOA) in. Ongeveer een derde van de ziekenhuizen kent een AOA die als enige spoedpatiënten opneemt. De andere afdelingen hoeven dan geen onbezette bedden in reserve te houden. Hiermee kan het management geld vrijmaken voor uitbreiding van acute zorg.

5. Richt een 24/7-apotheek in. Op menig ziekenhuislocatie bevinden zich twee apotheken: de politheek en de dienstenapotheek bij de huisartsenpost. De eerste draait vaak van 8.00 -17.00 uur. De tweede is van 17.00 tot 8.00 uur in bedrijf. Bedrijfseconomisch gezien ligt samenvoeging voor de hand.

6. Benut de groei van de wijkverpleging ook voor acute zorg thuis. In de komende jaren kan het aantal wijkverpleegkundigen aanzienlijk groeien. Het ligt voor de hand dat zij zich ook gaan bekommeren om acute zorgvragen. Dan zou de druk op de SEH’s kunnen gaan afnemen.

7. Gebruik kunstmatige intelligentie bij het inschatten van acute zorgbehoeften. Bij ernstige ongevallen wordt het letsel regelmatig te licht ingeschat. Computerondersteunde inschattingen kunnen dat voorkomen. Dan kunnen ambulances direct doorrijden naar een traumacentrum zonder tussenstop bij een plaatselijke SEH. Dat is sneller en goedkoper.

8. Verhoog de kwaliteit van de meldingen van acute zorg door burgers. Nieuw-Zeeland voerde tien jaar geleden beleid om burgers beter op te leiden om meldingen te doen bij de meldkamer ambulancezorg. Dat leidde toen tot een reductie van tien procent van de zorgvraag.

Transformatiegeld

Deze acht suggesties van more-with-the-same beleid in de acute zorg zijn niet een-twee-drie te realiseren. Ik kijk hoopvol uit naar ziekenhuizen die een paar suggesties oppakken en tot goed voorbeeld uitwerken. Daarbij kan de recent voorgestelde transformatiepot van 425 miljoen euro steun bieden.

Congres

Op het 19e Nationale Spoedzorgcongres 8 november in Utrecht komen tal van voorbeelden en innovaties aan bod die de kwaliteit en efficiency van de acute zorg verbeteren. Ook de stijgende werkdruk, het personeelstekort en het nieuwe kwaliteitskader worden hier besproken. Wil je het congres over innovaties en actuele ontwikkelingen in de spoedzorg bijwonen? Klik dan hier.

Dit bericht is in aangepaste vorm ook gepubliceerd als blog in Zorgvisie.

Substitutie is een beladen woord. Het staat voor het verplaatsen van zorgaanbod van ziekenhuis naar de eerste lijn. Er zijn ook voorbeelden van transformatie waarbij de huisartsenzorg niet betrokken is, of belast wordt.

Weerstand

Als ik ergens een voordracht hou, merk ik regelmatig dat het woord substitutie weerstand oproept bij huisartsen, specialisten en raden van bestuur van ziekenhuizen. Huisartsen hebben het immers al heel druk. Ook dat nog, hoor ik ze vaak verzuchten. De ziekenhuizen, de ouderenzorg en de geestelijke gezondheidszorg wentelen hun schaarste problemen af op de eerste lijn. Ik overdrijf, besef ik. Er zijn ook huisartsen die zich vol overgave inzetten om een patiënt zo lang mogelijk thuis te behandelen. Maar het is niet vanzelfsprekend dat huisartsen staan te juichen bij elk substitutievoorstel.

Competenties

Sommige specialisten blijken evenmin happig op substitutie van zorg. Ik ontmoette wantrouwen over de competenties bij huisartsen. Bijvoorbeeld als het gaat om om het beoordelen van hartfilms met een camera in een gezondheidscentrum. Gebeurt dat wel even zorgvuldig als in het ziekenhuis? Of worden er meer beoordelingsfouten gemaakt dan door een cardioloog?

Inkomen

Een andere aarzeling bij specialisten betreft de veiligheid van de digitale communicatie tussen huisarts en ziekenhuis. Die digitale contacten zijn intensiever als beide typen artsen nauwer met elkaar gaan samenwerken en bijvoorbeeld nacontroles over gaan naar de huisarts. En natuurlijk speelt, net als bij huisartsen, ook het inkomen een grote rol. Behouden specialisten wel hun inkomen als zij taken afstoten naar de eerste lijn? Tijdens een plenaire stemming in een ziekenhuis na een voordracht van mij wilde de helft van de specialisten meewerken aan substitutie, ook als dat leidde tot minder inkomen. De ander helft niet.

Ziekenhuishypotheken

Ziekenhuisbestuurders willen op zich best wel meedoen aan het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistisch Zorg. Maar zij gaan niet over substitutie-afspraken. Bovendien voelen zij zich verantwoordelijk voor de werkgelegenheid van hun professionals en voor de aflossing van de hypotheken aan de banken voor de ziekenhuisgebouwen. Ook bij hen is substitutie dus niet altijd de eerste prioriteit.

Juiste zorg op de juiste plek

Het Hoofdlijnenakkoord en de voorafgaande nota De Juiste Zorg op de Juiste Plek, wie durft? vermijden daarom, denk ik, het woord substitutie. Ik heb dat zelf ook gedaan bij het programmeren van het congres over het Hoofdlijnenakkoord en de juiste zorg op de juiste plek op 16 november. Andere termen voor substitutie zijn zorgoptimalisatie, juiste zorg op de juiste plek en transformatie. Mijn hoop is dat deze termen minder beladen zijn en minder weerstand oproepen. Ook al besef ik dat de weerstand niet iets is van alleen taalgebruik, maar ook van de concrete invulling die achter dit begrip schuilgaat.

Transformatie voorbeelden

Er zijn tal van vormen van transformatie waarbij de huisartsenzorg niet betrokken is of belast wordt. Ik noem er een aantal:

• In diverse regio’s werken klinische geriaters (werkzaam in ziekenhuizen) uitstekend samen met Specialisten Ouderen Geneeskunde (meestal verbonden aan een verpleeghuis). Dit is een uitstekende transformatie, gunstig voor de betreffende ouderen. Deze leidt tot meer continuïteit van zorg en minder acute opnamen.
• Aan begin van het leven bestaan boeiende Verloskundige Samenwerkings Verbanden (VSV’s) waarin verloskundigen en gynaecologen uitstekend met elkaar samenwerken en de eerstgenoemde altijd de eerste intake doet. Ook hier vindt transformatie plaats zonder belasting van huisartsen.
• Het Slingeland ziekenhuis in Doetinchem heeft een inmiddels een nationaal bekende dienst voor telemonitoring en scherm-tot-schermcontact bij mensen met COPD opgezet. De gehele organisatie vindt daar plaats. Dit kan zonder huisartsen te belasten. Zij ontvangen direct bericht als er verandering dreigt in de gezondheid van de patiënt met COPD.
• Het Deventer ziekenhuis ondersteunt en onderhoud de software die huisartsen gebruiken. Dit levert veel goodwill op bij de betrokken huisartsen. Indien software uitvalt, levert het ziekenhuis direct ondersteuning. Bovendien wordt er een team ontwikkeld met expertise over software binnen en buiten het ziekenhuis. Het zou mij niet verbazen als Deventer binnenkort start met gezamenlijke dossiervoering van huisartsen en specialisten.

Kwaliteit van zorg

Met deze voorbeelden geef ik aan dat transformatie een breder begrip is dan substitutie. Ik zou willen dat ziekenhuisbesturen en MSB’s zich niet alleen richten op substitutie die heel moeilijk tot stand komt. Er zijn ook nog andere transformatie kansen. Kansen die niet alleen de kwaliteit van zorg voor de patiënt kunnen vergroten, maar ook de kosten kunnen drukken en de werkdruk kunnen verlagen.

Congres

Naast bovengenoemde sessies over transitie zijn er tal van andere parallelsessies, workshop, flitspresentaties en plenaire voordrachten op het congres over de Hoofdlijnenakkoorden op 16 november in Utrecht. Vele voorbeelden en innovaties die de kwaliteit en efficiency van de juiste zorg op de juiste plek verbeteren komen hier aan bod. Wil je het programma bekijken of het congres bijwonen? Klik dan hier.

Hoe kan je de de vier wetten die langdurige zorg bekostigen beter op elkaar afstemmen? Op het 25ste Langdurige Zorg Congres dat de Guus Schrijvers Academie 13 juni 2019 in Utrecht organiseert, krijgen deelnemers 50 tips hiervoor aangereikt. Voor dit congres zoeken wij naar drie plenaire sprekers en veertien mensen die een parallelsessie willen geven. Wil jij een van de sprekers zijn? Of ken jij een projectleider, beleidsmaker, professional, sociaal werker, patiëntvertegenwoordiger of indicatie-adviseur met een goed verhaal? Stuur dan voor 1 november 2018 een mail naar Petra Schimmel: secretariaat@guusschrijvers.nl. Nadere toelichting over het congres vind je hieronder en in het themaprogramma.

Vier wetten

De vier genoemde wetten en hun afstemmingsproblemen zijn de volgende:

1. De Wet Langdurige Zorg (Wlz) is erop gericht lichamelijke- en andere beperkingen op te heffen die levenslang blijven en op alle levensgebieden invloed hebben. Eigen regie en inzet van mantelzorgers komen minder aan de orde. Dat sluit niet aan op de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet. En als mensen langdurige beperkingen hebben en toch willen participeren, op welke wet doen zij dan in eerste instantie een beroep? Dit gebrek aan afstemming veroorzaakt veel ergernis bij cliënten en professionals.
2. De Wmo beoogt eigen regie en participatie van cliënten te bevorderen. Wijkverpleegkundigen in de Zorgverzekeringswet doen hetzelfde. Maar zij zitten meestal niet in het sociale wijkteam van de Wmo. Ook hebben zij een eigen team van verzorgenden om zich heen die bij cliënten over de vloer komen. Dat zijn weer anderen dan de huishoudelijke hulpen van de Wmo. De Wlz, de Zorgverzekeringswet en de Wmo: in de praktijk ontbreekt vaak afstemming. Ook bij Beschermd wonen (valt onder de Wmo) van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening met psychiatrische hulpverlening (Zorgverzekeringswet!) ontbreekt de afstemming. Wie maakt dat wenselijke zorg/leefplan voor beide zorgvormen?
3. De Zorgverzekeringswet betaalt wijkverpleegkundigen, eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatie. Dat is meestal zorgverlening met een tijdelijk karakter. Maar wat te doen, als die tijdelijke zorg toch permanent nodig is? En als cliënten langdurig wijkverpleging nodig hebben, doen zij dan een beroep op het Wlz-thuis pakket of op een samengesteld pakket van de andere wetten?
4. De Jeugdwet bekommert zich onder meer om kinderen met verstandelijke en/of lichamelijke beperkingen. Deze wet tracht welzijn, zorg en onderwijs te integreren. Op papier is dat natuurlijk uitstekend. Maar hoe vindt de aansluiting met de geestelijke gezondheidszorg (Zorgverzekeringswet) en het vervoer van huis naar zorginstelling plaats(Wmo).

Betere afstemming

Er zijn een aantal initiatieven in het veld, bij gemeenten, zorgkantoren en filialen van zorgverzekeraars waar wordt gewerkt aan een betere afstemming. Ik noem hier enkele:

1. 1. • Professionele afspraken rond brede doelgroepen zoals mensen met dementie, jong volwassenen met lichte verstandelijke beperkingen en mensen met een beroerte. Deze mensen doen vaak een beroep op meer dan een wet. Indicatie-,adviseurs (Wlz), keukentafel-werkers (Wmo) en indicerende wijkverpleegkundigen maken in verschillende regio’s standaardafspraken voor de gehele doelgroep. Die gebruiken zij bij de intake van individuele cliënten en wijken daarvan af, indien nodig.
      • Hergebruik van informatie. Het komt soms voor dat het dossier van een indicatie-adviseur van het CIZ via het internet wordt doorgestuurd naar een Wmo-consulent. Dat bespaart tijd. Dit kan als de cliënt hiervoor toestemming geeft. Of als deze online het eigen dossier kan inzien en doorsturen naar de volgende intaker.
      • Afstemmingsoverleg. Voor langdurige zorg zullen altijd mensen aan het loket verschijnen waarvan onduidelijk is op welke wet zij een beroep kunnen doen. Regelmatig overleg tussen intakers voor die verschillende wet bevordert de afstemming. Een dergelijk overleg bestaat al sinds jaar en dag binnen transferpunten voor ziekenhuizen. Die regelen de nazorg als patiënten zijn ontslagen. Binnen dat punt overleggen wijkverpleegkundigen (Zorgverzekeringswet), Wmo-consulenten en indicatie-adviseurs (Wlz) welke wet het beste in te zetten is. Wellicht zijn transferpunten ook voor de eerste lijn te ontwerpen.
      • Gemeenschappelijke vraaginventarisatie. Elk van de vier genoemde wetten gebruikt eigen intakelijsten om bijvoorbeeld contactgegevens te noteren, leefsituatie in kaart brengen, de competenties van eigen regie uit te vragen, de belasting van mantelzorgers te meten en zorgbehoeften te inventariseren. De detaillering van het uitvragen wisselt per wet. Toch is het mogelijk om een gemeenschappelijke minimale dataset op te stellen voor cliënten die langdurig zorg behoeven. In het verleden bestond hiervoor een term: een gehandicaptenpaspoort, met daarin die minimale data. Dit paspoort overhandigt een cliënt aan het begin van de intake, de consulent of indicatie-adviseur uploadt die en stelt daarna alleen aanvullende vragen.

Themaprogramma

De vijftig tips van de sprekers op 13 juni gaan over goede voorbeelden en denkbeelden voor verbetering van de afstemming tussen deze vier wetten. Het themaprogramma vind je hier.

Aanmelden

Wil je over een van de thema’s in het themaprogramma een voordracht houden? Of wil je een geschikte spreker voordragen? Stuur dan voor 1 november 2018 een mail naar Petra Schimmel, secretariaat@guusschrijvers.nl.
Reserveer je ook alvast de datum van 13 juni? Het definitieve programma komt later dit najaar op de website van de Guus Schrijvers Academie te staan. Wordt vervolg dus.