Guus Schrijvers

In 2018 telde Nederland 3,2 miljoen 65-plussers. Dat zijn er 4,3 miljoen in 2030. Dat is een grote toename. Want de na-oorlogse geboortegolf stroomt in de komende tien jaar de ouderenzorg in. Deze cijfers betekenen dat in 2030 40% meer wijkverpleegkundigen nodig zijn dan in 2018. Dit getal presenteerde Guus Schrijvers op 29 januari tijdens een voordracht bij de Adviescommissie Ouderenbeleid van de Gemeente Utrecht. Hij combineerde data van het CBS, de NZA, het Zorginstituut Nederland, de GGD Utrecht, het RIVM en de Gemeente Utrecht. De verantwoording daarvan staat vermeld in de Power Point presentatie die Schrijvers op 29 januari gebruikte.

21000 meer plaatsen nodig in verzorgings- en verpleeghuizen

In 2018 woonde 3,8 procent van de 65-plussers in een verpleeg- of verzorgingshuis. Gelet op het toenemend aantal 65-plussers betekent dit dat er 21.000 extra plaatsen in verzorgings- of verpleeghuizen in 2030 nodig zijn ondanks beleid gericht op zo lang mogelijk thuis wonen.

Wachtlijsten voor intramurale opname nemen toe

Op 1 december 2019 stonden 16.711 personen op een wachtlijst voor opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis. De wachtenden ontvingen wel enige thuiszorg. Op 1 januari bedroeg hun aantal 12.776. Het aantal van 16.711 bedraagt 13 procent van de totale capaciteit aan intramurale plaatsen voor ouderenzorg in Nederland. Onder dit aantal vallen 9.200 wachtenden met dementie en 5317 met ernstige somatische aandoeningen. De gemiddelde wachttijd bedroeg 5 maanden en 6 dagen op 1 december 2019. 

Ook overige zorg neemt toe bij het ouder worden

Van de verzekerden in Nederland is 19% ouder dan 65 jaar. Van de Zorgverzekeringswet in 2016 komt 48% bestedingen voor rekening van ouderen.  Voor de bestedingen van de Wet Langdurige Zorg is dit 58 procent. Vrijwel alle ouderen maken gebruik van huisartsenzorg en farmaceutische zorg, en meer dan 60% gebruikt medisch specialistische zorg. 

Te weinig woningen voor Utrechtse ouderen

De helft van de 65-plussers in Utrecht (52 procent) wil graag wonen in een specifieke bejaardenwoning: traploos bereikbaar, met een alarmknop in geval van nood en met huis-, slaap- en badkamer gelijkvloers.  De ouderwetse aanleunwoningen zijn populair in Utrecht: 69 procent ziet zich daar graag wonen.   

Betekenis voor het beleid

Tijdens en na mijn inleiding ontstond een debat onder de vijftig aanwezige Gemeenteraadsleden, leden van ouderenbonden, medewerkers van de genoemde adviescommissie en andere aanwezigen. Nieuw voor mij waren de volgende punten:

• Er bestond grote bereidheid om te verhuizen uit een te grote koop- of huurwoning naar een kleinere, specifieke bejaardenwoning.  
• Grote kritiek bestond op de gemeente Utrecht die te weinig ouderenwoningen bouwt, verbouwt of verhuurt aan 75-plussers.
• Het imago van verpleeghuizen verbetert sinds begin 2019. Men wil er weer wonen na de financiële impuls van de regering voor kwaliteitsverbetering. Wellicht heeft dit ertoe geleid dat de wachtlijst over 2019 zo is toegenomen.
• Mijn suggestie aan de gemeente Utrecht, Zorgkantoor Utrecht en Zorgverzekeraar Zilveren Kruis om een samenhangende beleidsnota voor de periode 2020 – 2030 uit te brengen over wonen en zorg van 75-plussers werd breed ondersteund. 

Congres agenda

Op het congres Toegang tot de (ouderen)zorg  komen lokale en regionale initiatieven aan de orde om wachtlijstproblematiek en het tekort aan ouderenwoningen aan te pakken. Dit congres vindt plaats op 16 april in Utrecht. Voor meer informatie en inschrijven klik je hier.

Deze blog verscheen medio februari in het vakblad Zorgvisie.

Mag in 2020 de conclusie getrokken worden dat wanneer een ziekenhuisorganisatie de zogenaamde Triple Aim doelstellingen; het verbeteren van de gezondheid, het vergroten van de kwaliteit van zorg en het verlagen van de kosten niet heeft bereikt, dat dit zelfde ziekenhuis zich dan in de existentiële gevaren zone begeeft? 

En dat ziekenhuisorganisaties die deze Triple- Aim doelstellingen wel hebben bereikt op basis van een soort van; ‘u bent geslaagd, ‘u mag door naar de volgende ronde’, principe nu op zoek zijn naar de ideale Quadruple- Aim , oftewel de vierde doelstelling, om bij de volgende decennium wissel weer de volgende ronde door te kunnen? 

Gebeurtenissen die de stelling voeden.

Op vier maart van dit jaar heeft de Commissie Van Manen het rapport:‘ De aangekondigde ondergang’, gepubliceerd met de analyse van de aanloop naar en het verloop van de faillissementen van het MC Slotervaart en de MC IJsselmeerziekenhuizen. De Commissie schrijft in haar persbericht: ‘De tragiek is dat patiënten de dupe zijn geworden binnen een stelsel dat er juist op gericht moet zijn hen te beschermen’. 

De Commissie stelt verder vast dat beide ziekenhuizen door een combinatie van factoren in een neerwaartse spiraal terecht kwamen: “Er was sprake van een dalend aantal patiënten en stijgende kosten. Dit leidde tot een steeds grotere afhankelijkheid van Zilveren Kruis als zorgverzekeraar. Plannen om de situatie te verbeteren kwamen er wel, maar kregen weinig steun van de medische staf. Dit kwam onder meer door moeizame onderlinge verhoudingen en wantrouwen richting bestuurders en aandeelhouders. Pogingen om met omliggende ziekenhuizen tot samenwerking te komen leidden tot niets. De bestuurders en aandeelhouder bleven vasthouden aan hun visie, ook al konden de plannen niet op steun van de verzekeraar rekenen. Dit maakte dat er geen eenduidig scenario met de verzekeraar werd uitgewerkt. Beide partijen wisten de spiraal niet te doorbreken. Partijen die van buitenaf de vastgelopen situatie hadden kunnen doorbreken – de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) – slaagden daar niet in. Toezichthouders probeerden grip te krijgen op de situatie door meer informatie op te vragen en van de ziekenhuizen nieuwe plannen te verlangen. Zij hadden onvoldoende in de gaten dat het echt mis ging”.

Met enige gevoel voor interpretatie kan gezegd worden dat de spijkerharde conclusies die de Commissie Van Manen hier trekken, mijlen ver van de Triple- Aim doelstellingen liggen en een aantal conclusies zelfs in regelrechte tegenspraak met deze doelstellingen zijn, waardoor het eerste deel van de bovenstaande stelling gevoed lijkt te worden. 

Gedachten die de stelling voeden

Afgezien van de paar ziekenhuizen die nog druk bezig zijn met ‘overleven’, zijn gezonde ziekenhuizen zich aan het voorsorteren op het zorglandschap van 2030. Zal dit landschap dan zo anders zijn dan nu? Nee waarschijnlijk niet, maar vele studies en experts schetsen een toekomst waarbij de uitdagingen van nu (chronischepersoneelstekorten, toenemende patiënten aanwas door vergrijzing en bevolkingsgroei, duurder wordende behandelingen en diagnostiek etc.)  alleen maar groter zullen worden en niet kunnen worden opgelost door enkel meer van hetzelfde te blijven doen. 

Daarmee is in feite iedereen op zoek naar de vierde doelstelling en verschuiven de ambities van Triple Aim naar Quadruple Aim. 

In een blog uit 2017 zette Derek Feeley, President and CEO, van het Institute for Healthcare (IHI), al uiteen dat in deze vierde doelstelling niet uit één bepaalde maatregel of een combinatie van bepaalde maatregelen bestaat. Per zorginstelling is dat verschillend en kan dit ook verschillende focusgebieden betreffen.

Zo kan de vierde doelstelling liggen op het gebied van equity, connected care/eHealth, regionale netwerken en/ of digitalisering/robotisering. 

Laten we het er eens met elkaar over hebben.

Op 19 mei aanstaande organiseert de GuusSchrijversAcademie haar jaarlijks terugkerend congres voor het hogere ziekenhuismanagement met de titel; ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan personeel toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’.

Tijdens deze editie zal Prof. Zeev Rotstein, CEO van het Hadassah Medical Center uit Jeruzalem een keynote houden over de indrukwekkende ambities en resultaten van dit zeer vergaand gedigitaliseerde academische ziekenhuis als center of expertise en netwerkpartner. 

Geeft Anna van Poucke, sectorleider Health & Partner KPMG Health, goede voorbeelden van ziekenhuizen in binnen- en buitenland die, vaak onder moeilijke omstandigheden, opmerkelijke transformaties op het gebied van Triple Aim of wellicht zelfs Quadruple Aim hebben verwezenlijkt. Geeft Patrick Jeurissen, bijzonder Hoogleraar UMC Radboud Universiteit, een kritische beschouwing over veranderende ziekenhuizen binnen veranderende zorgsystemen en houdt Gerard Wullink, Strategist bij Gupta Strategists, een voordracht over de bruikbaarheid en toepasbaarheid van bigdata bij het plannen van zorg.

Verder is er ruim aandacht voor, tot de verbeelding sprekende, praktijkvoorbeelden van hoe Nederlandse ziekenhuisbestuurders de vierde dimensie aan Triple Aim toevoegen. Op het gebied van de verbetering van equity worden de voorbeelden van de nieuwe bedrijfsstructuur van Ziekenhuis Bernhoven besproken, evenals het 10-jarig contract tussen CZ zorgverzekeraar en ondermeer het ziekenhuis Zuyderland. Op het gebied van digitalisering, eHealth en connected care, als invulling van de vierde doelstelling komen de voorbeelden van Isala (connected care) en RAKU (Da Vinci robot) uitgebreid aan bod. Last but not least: het ziekenhuis als netwerkpartner. In een steeds complexere netwerkomgeving welke niet beperkt blijft tot medische zorg, de eigen regio of zelfs het eigen land, wordt besproken vanuit de visie van het ETZ uit Tilburg.

Bent u ziekenhuisbestuurder, RVE-manager, divisiemanager, adviseur of anderzijds betrokken bestuurder of manager en geïnteresseerd om te luisteren en te discussiëren met experts en executives over ‘Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030’, schrijf u dan nu in!

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.

“Ga bouwen” zegt het recent verschenen rapport van Wouter Bos (“Oud en zelfstandig in 2030; een reisadvies”). Een ogenschijnlijk eenvoudige oproep. Dat bouwen moet het gat dat gevallen is tussen zorg thuis en de verpleeghuiszorg op gaan vullen. Het afbouwen van de verzorgingshuizen, zonder tegelijkertijd alternatieve woonmogelijkheden te bieden of te stimuleren is een ernstige fout gebleken. De behoefte aan alternatieve (kleinschalige) woonvormen is enorm. Bos wil dat woningbouwverenigingen dat oppakken. Nu ligt het vooral in handen van commerciële partijen die feitelijk alleen de welgestelden bedienen.

Er zijn maar weinig voorbeelden van verpleeg- en verzorgingshuizen, die zelf aan de bak zijn gegaan, ondernemerszin betoonden en de behoeften goed ingeschat hebben. Een goed voorbeeld is Vivium, die met het concept “zorgeloos wonen”, hun oude verzorgingshuis hebben omgebouwd tot zelfstandige woonruimten (“studio’s”). Waarbij een aantal centrale voorzieningen behouden zijn gebleven. Bewoners kunnen verschillende pakketten aan zorg- en dienstverlening afnemen. De client centraal, keuzemogelijkheden en de veiligheid van een beschutte omgeving bieden, aandacht voor de toegang van minder draagkrachtigen. Zo simpel kan het zijn. 

Een andere fout die Bos gerepareerd wil hebben is de mogelijkheid om identieke zorg thuis uit verschillende financieringsbronnen geleverd te krijgen. Bos wil een eind aan de mogelijkheid om zorg aan huis vanuit de WLZ te laten leveren. Daar zijn immers wijkverpleging en WMO al voor. Verschillende bronnen creëert onduidelijkheid. Creatieve “ondernemers” hebben er (al of niet met behulp van PGB) een verdienmodel van gemaakt.

Bos durft de WLZ voor ouderenzorg niet helemaal op te heffen. Wonen en zorg volledig scheiden: het wonen weer (vooral) aan de woningbouwcorporaties, en de zorg en dienstverlening in zijn geheel onderbrengen in ZVW, resp. WMO. Te weinig draagvlak voor, constateert Bos. Zit dat gebrek aan draagvlak niet vooral bij de zorgverzekeraars (en gemeenten) die het financiële risico liever ondergebracht willen zien de voor hen risicoloze WLZ?

Een taskforce gaat de plannen uitwerken onder leiding van wethouder Adriani uit Nieuwegein. Deze laatste liet eerder zien dat samenwerking tussen woningbouwcorporaties met zorg- en welzijn tot goede resultaten kan leiden. Nieuwegein, en wat daar gerealiseerd is wordt onderwerp van een workshop op het congres toegang tot de ouderenzorg op 16 april. Meer info vindt u hier.

Onder het preventie-akkoord  staan zeventig handtekeningen: per koepelorganisatie één. Tijdens de voorbereiding ervan stond het parlement buitenspel: het ging daar niet over.  Toen het reeds getekend was, volgde een politieke discussie. Maar die kwam als mosterd na de maaltijd.  Dit is een voorbeeld van polderpolitiek: de regering sluit met maatschappelijke   organisaties een overeenkomst. Zij verwerft daardoor draagvlak bij hen en hoopt op een hogere kans van implementatie. Een ander recent voorbeeld zijn de hoofdlijnenakkoorden  die de regering sloot met branche-organisaties in de zorg over onder meer de budgettaire groei tot 2022. Buiten de zorg doet het poldermodel zich ook voor. Ik noem het Nederlandse Klimaatakkoord van juni 1919 met meer dan zeventig ondertekenaars en met vijf overlegtafels.

Commissies met een vooraanstaande voorzitter

De afgelopen drie maanden kwam een nieuwe vorm van beleidsvoorbereiding naar voren. Johan Remkes, Hans Borstlap en Wouter Bos stopten met polderen en brachten rapporten uit over respectievelijk klimaatopwarming, arbeidsvoorwaarden en zorg  voor zelfstandig wonende ouderen. In bun commissies zaten leden op persoonlijke titel, veelal wetenschappers en andere deskundigen. Hun rapporten kregen grote aandacht van massamedia en vakpers. Politieke partijen ontvingen de rapporten welwillend. In het veld was de ontvangst minder enthousiast. 

Een trendbreuk

Is hier sprake van een trendbreuk? Kunnen we ook zware commissies verwachten over de regionale samenwerking van ziekenhuizen, de bestuurlijke inrichting van de zorg voor de jeugd, en de arbeidstekorten in de zorg?  Want de zorgpolder komt niet tot oplossingen over deze vraagstukken. Ik ben het eens met de regering dat het poldermodel niet werkt bij grote maatschappelijke vraagstukken. Dat ze nu met zware commissies werkt juich ik toe. Maar er zijn andere opties van beleidsvoorbereiding, bijvoorbeeld die met groenboeken en witboeken.

Kleurboeken als alternatief

De Belgische beleidsarts Ri de Ridder bracht vorige maand het boek Goed Ziek: Hoe we onze gezondheidszorg beter kunnen maken uit. Hij was jarenlang directeur-generaal van het RIZIV, vergelijkbaar met het Zorg Instituut Nederland. Hij onderscheidt vier voor mij nieuwe woorden bij beleidsvorming. Het Groenboek (Engels: green paper) is een discussienota die eindigt in enkele scenario’s oftewel beleidsopties. Die krijgt brede verspreiding. Maatschappelijke organisaties, beleidsinstanties, onderzoeksinstituten en burgers krijgen ruimte om te reageren. Hun reacties zijn openbaar. Daarna volgt een Witboek (White Paper)van de Belgische regering. Dat sluit aan op het Groenboek en de commentaren daarop.  Regering en parlement nemen een besluit. De Ridder onderscheidt daarnaast het Zwartboek waarin soms individuele casussen leiden tot grote beleidswijzigingen. Een Nederlands voorbeeld betreft de moeder van Hugo. De beschrijvingen van zoonlief leidden tot 2 miljard extra uitgaven voor verpleeghuiszorg.  Tenslotte noemt De Ridder het Bruinboek, waarin beleidsvoorstellen worden beoordeeld op de politieke kwaliteiten van Macchiavelli: Blijft de regering met deze voorstellen aan de macht? Deugden de groen-, wit- en zwartboeken?  Heeft het voorstel binnen en buiten het parlement en bij de bevolking zelf voldoende draagvlak?  Auteurs van bruinboeken zijn aan te treffen onder spindokters, bewindslieden, politieke commentatoren bij massamedia en ook bij columnisten in de vakpers.    

Wat is de beste beleidsvoorbereiding?

The proof of the pudding is in the eating. Dit Engelse spreekwoord gaat op bij het beoordelen van het poldermodel, het werk van publiciteit trekkende commissies en uitgebrachte groen- en witboeken. Het is te vroeg om te beoordelen of er sinds Remkes, Borstlap en Bos sprake is van een afscheid van het poldermodel. Ik hoop dat de beleidsvorming die het meeste bijdraagt aan verbeteren van de volksgezondheid gemeengoed gaat worden.  

Deze blog verscheen op 25 februari ook in het vakblad Zorgvisie.

Congres Agenda

Op het congres Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030 komt het onderwerp beleidsvoorbereiding zonder te polderen aan de orde. Dat vindt plaats in Utrecht op 19 mei. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

In ons land zijn nu 65 netwerken palliatieve zorg, regionale samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders. Wat maakt dat hun onderlinge samenwerking tot goede netwerkzorg leidt? Ondergetekende schetst wat daarvoor nodig is.

Inhoudelijke afspraken over wie wat wanneer doet en een duidelijke kwaliteitsborging van die afspraken, dat zijn de 2 basisvoorwaarden voor goede netwerkzorg. Volgens Guus Schrijvers, auteur van het boek ‘Integrated care better and cheaper’, is kwaliteitsborging cruciaal. ‘Bij afspraken hoort ook dat mensen daarop aanspreekbaar zijn. Er moet in een netwerk enige leiding zijn, iemand die kan zeggen: jij houdt je niet aan de afspraken! Als een afspraak niet goed blijkt te werken, moet je die als netwerk kunnen bijstellen. Ook dát is onderdeel van kwaliteit.’

Randvoorwaarden voor samenwerking

Integrale zorg gaat verder dan netwerkafspraken maken, aldus Schrijvers. Integrale zorg richt zich óók op 3 randvoorwaarden: bekostiging die de samenwerking bevordert, gemeenschappelijke software, zodat systemen met elkaar kunnen ‘praten’, en een bestuurlijke inrichting van de samenwerkingsprocessen. Op deze 3 zaken loopt het volgens Schrijvers nogal eens vast. Een versnipperde bekostiging leidt tot fragmentering van de zorg. Niet goed aansluitende software maakt communicatie lastig en zorgt voor ‘eilandautomatisering’. En bij een onduidelijke bestuurlijke inrichting leiden meningsverschillen en wrijvingen soms tot conflicten. Schrijvers: ‘Binnen de palliatieve zorg speelt dat laatste vaak minder, want de intrinsieke motivatie om samen te werken is bij de meeste betrokkenen erg groot. Toch is het verstandig goed te regelen wie de regie heeft en hoe je samen besluiten neemt. Het inhoudelijke en bestuurlijke kun je het beste gelijk laten oplopen.’

Meerwaarde van integrale zorg

Integrale zorg verbindt verschillende vormen van zorg en ondersteuning tot een goed afgestemd geheel, op basis van iemands individuele wensen en behoeften. Volgens Schrijvers levert dit driedubbele winst op: het verbetert gezondheid, verhoogt kwaliteit van zorg en verlaagt de kosten daarvan. Het is wetenschappelijk lastig aan te tonen wat de opbrengst van integrale palliatieve zorg is voor patiënt en naasten. Maar er zit volgens Schrijvers zeker meerwaarde in betere symptoombestrijding, zoals minder pijn of angst voor verstikking. En in een betere kwaliteit van leven, doordat integrale palliatieve zorg ook een informele groep om patiënt en naasten heen mobiliseert. De meerwaarde voor de maatschappij is volgens Schrijvers evident. ‘Waar sprake is van shared decision making – dus waar iemands wensen en behoeften het uitgangspunt zijn – kiezen meer mensen voor de optie: laat mij maar gaan. Dus om niet koste wat kost door te gaan met behandelen.’

Wijkverpleging als brug

Schrijvers heeft een duidelijke boodschap voor het palliatieve veld: zorg voor een goed netwerk in het medische circuit – met huisarts, medisch specialist, paramedici, wijkverpleging en geestelijk verzorger – en realiseer een sterke samenhang met het sociaal domein. ‘De brug tussen deze twee is wat mij betreft de wijkverpleegkundige. Die kent zowel de mogelijkheden in het medische als sociale domein én kent de wensen en behoeften van de mensen om wie het gaat. Mijn pleidooi is dat de wijkverpleegkundige de regie voert, samen met een vertegenwoordiger van de familie. Laat hen samen de zorg en ondersteuning inkopen die nodig is, vanuit een persoonlijk budget. Zodat mensen zich niet hoeven te bekommeren of iets bijvoorbeeld maatschappelijke ondersteuning is of verzekerde zorg. Dat regelen de financiers dan maar achteraf, in hun eigen backoffice.’

Drie gouden lessen voor samenwerking in de palliatieve fase

1. Ontwikkel randvoorwaarden en inhoudelijke afspraken tegelijkertijd. Het bestuurlijke gaat niet vóór het inhoudelijke, maar net zomin andersom.
2. Ontwikkel netwerksamenwerking zoals je een legpuzzel doet. Kun je die boom aan de rechterkant al leggen? Doe dat dan eerst. Is de wolkenlucht bovenin nog lastig? Laat die dan nog even zitten. Al ‘puzzelend’ kom je gaandeweg vanzelf tot het complete beeld.
3. Vorm een alliance of the willing, ofwel: begin de samenwerking met de mensen die graag willen en die je vertrouwt. En die zin hebben om samen aan de randvoorwaarden voor integrale zorg te werken.

Meer informatie

• Boek ‘Integrated care better and cheaper’
• ‘Met de palliatieve zorg komt het goed’, lezing op de slotbijeenkomst van de Denktank Netwerken palliatieve zorg, 17 januari 2019
• Diverse bijdragen over integrale zorg en netwerkzorg op guusschrijvers.nl

Dit artikel verscheen eerder in de nieuwsbrief Palliatieve Zorg februari 2020. Wil je deze nieuwsbrief ontvangen? Meld je dan aan

Interview met Ina Boerema 

Het lijkt tegenstrijdig om geestelijke gezondheidszorg verplicht op te leggen aan een thuis wonende cliënt. Hoe moet je dat organiseren? Bijvoorbeeld door de voordeur op slot te doen, zoals op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis? Of driemaal daags een verpleegkundige langs laten komen, om te controleren of cliënten hun medicatie hebben ingenomen?  Opvang in de wijk zou beter georganiseerd moeten worden, bijvoorbeeld door middel van een wijkvoorziening waar cliënten en misschien ook hun naasten of buren snel terecht kunnen, als hun symptomen plotseling verergeren, of als mensen overlast veroorzaken. Door de invoering van de Wet verplichte ggz (Wvggz) per 1 januari zijn dit soort vragen en dilemma’s nog actueler geworden. Het evenwicht tussen stimuleren van vermaatschappelijking en participatie van iedereen, dus ook de meer kwetsbare burgers en het zorgen voor goede opvang en voorzieningen in de wijk, blijkt nog niet gevonden. Intussen zijn er al wel veel initiatieven ontplooid om hier een start mee te maken.  

De coördinator Wvggz 

In het hele land wordt op dit moment de Wvggz geïmplementeerd in de regio’s. In veel regio’s is hiervoor een regio-coördinator aangesteld. Ina Boerema doet dit in de regio Zaanstreek-Waterland.  Hier wonen zo’n 340.000 inwoners en met Zaanstad en Purmerend als grotere steden. Boerema is opgeleid als psychiatrisch verpleegkundige en gezondheidswetenschapper. Zij heeft een aanstelling bij de GGD voor de genoemde regio en werkte vele jaren bij het Trimbos Instituut. Behalve de invoering van de Wvggz heeft zij in haar takenpakket ook de coördinatie van verschillende projecten rond de ketenaanpak van mensen met verward gedrag, zoals ggz ondersteuning in de wijk en alternatief vervoer om de politie te ontlasten. Belangrijk hierbij is dat de focus ligt op verbeteren van de samenwerking tussen zorginstellingen, ggz, wijkteams/de gemeente en de GGD. De implementatie van de Wvggz kost op dit moment veel tijd, omdat de wet relatief snel is ingevoerd en er daardoor weinig tijd was om zaken goed af te stemmen en in te regelen. In Zaanstreek-Waterland voert een team van de GGD  de meldplicht en het verkennende onderzoek uit, wat al dan niet kan leiden tot het opleggen van verplichte zorg (een zorgmachtiging). Dit team bestaat uit vijf personen. Zij nemen meldingen aan en verzoeken tot verplichte zorg, leggen huisbezoeken af en verwijzen door, regelen hulp in bij de ggz, wijkteams en andere zorgaanbieders. 

Wat houdt coördinatie van de Wvggz in? 

Tot juli dit jaar berust de coördinatie van de invoering van de Wvggz bij mij als regio-coördinator vanuit de 8 gemeenten. Daarna is het de bedoeling dat dit overgaat naar de acht gemeenten in de regio Zaanstreek Waterland. De GGD heeft al andere meldpunten voor 1. Veilig Thuis en 2. Overlast en Bemoeizorg. Daardoor kennen wij onze samenwerkingspartners al goed. Dat zijn uiteraard de ggz -dat is bij ons Parnassia-, de verslavingszorg, de politie, de sociale wijkteams, de eerste lijn, de woningbouwverenigingen en andere gemeentelijke instanties.  Nu moet veel afgestemd en geregeld worden over nieuwe procedures en wie de taken uitvoert en wie waarvoor eindverantwoordelijk is, vanwege de invoering van de Wvggz. Daarnaast moet veel geregeld worden voor de nieuwe software formulieren ende andere procedures bij het aannemen van meldingen.

Welke afstemming en coördinatie was nodig, voorafgaande aan de invoering van de Wvggz?

Mijn collega’s en ik hebben ons op diverse manieren voorbereid: zoals inlezen in de stukken van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en andere nationale instanties. Ook hadden wij veel overleg over het inrichten van de nieuwe hoorplicht.  Dit is een nieuwe mogelijkheid binnen de Wvggz: de betrokkene voor wie een crisismaatregel wordt aangevraagd, mag nu ook zijn of haar eigen visie geven hierop, middels het horen. Dit gebeurt meestal telefonisch op basis van een vaste checklist. Naast de hoorplicht moest de meldfunctie en het uitvoeren van het verkennende onderzoek ingericht en belegd worden. De gemeenten hebben er vooralsnog voor gekozen dit bij de GGD te beleggen, zoals in veel regio’s. Het team van de GGD wat dit uitvoert is getraind op de nieuwe taken en krijgt intervisie en casuïstiek besprekingen. Een handicap bij de uitvoeren van de nieuwe taken is dat de nieuw software niet op alle punten op tijd gereed was en ook onderlinge afspraken met gemeenten en ketenpartners nog niet allemaal afgerond waren. Eigenlijk zou een proefperiode wenselijk zijn geweest. Het is nu al doende leren. 

Leidt de invoering van de Wvggz tot grote veranderingen?

Bij ons nog niet. Voor tal van patiënten heeft de ggz en instellingen voor beschermd wonen in december 2019 verlenging van de bestaande Rechtelijke Machtigingen via de Wet Bijzondere Opnamen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) aangevraagd. Deze laatste wet is de voorganger van de Wvggz. Over een paar maanden verwachten wij mogelijk meer verlengingen die niet meer via deze oude wet kunnen plaatsvinden. Dat geeft ons team nu even lucht om de nieuwe wet in onze regio te laten landen. 

Dus er is alleen sprake van andere software en procedures?   

Nee, het uitvoeren van het verkennende onderzoek dat kan leiden tot een aanvraag voor zorgmachtiging (dus verplichte zorg thuis) is nieuw en daar moeten de komende tijd ervaring mee opdoen. Ook nieuw is de hoorplicht. Voor burgemeesters was dit spannend, omdat ze niet wisten of dit qua procedure goed zou verlopen en zij moeten het hoorverslag nu ook meenemen in hun beoordeling voor het al dan niet opleggen van een crisismaatregel. Daarnaast moet er ook een patiënt vertrouwenspersoon aangeboden worden. Een verandering is ook dat nu iedereen kan melden, dus ook de buurman of familie die zich zorgen maakt. Zij kunnen een verzoek indienen om aan een cliënt verplichte ggz op te leggen. Dat kon onder de Wet BOPZ alleen een professional doen. Gelukkig wijst de rijksoverheid nog niet via postbus-51 spotjes op deze mogelijkheid. Want dan verwachten we veel meer meldingen. Dat zag je ook toen er spotjes over bij Veilig Thuis uitgezonden werden. Ik hoop dat er eerst een voorlichtingscampagne komt over wat voor meldingen wij aannemen. 

Waar komt alle onrust in het veld, de massamedia en het parlement vandaan?

Tja, ik probeer de Wvggz in ons regio zo goed mogelijk te laten landen. We werken goed samen. De meeste onrust in het veld betreft de snelheid waarmee politiek Den Haag deze wet invoert.  De wet is voortgekomen uit de moord op oud-minister Els Borst en andere incidenten waar verward gedrag een rol speelde. Els Borst werd doodgeschoten door een verwarde psychiatrische patiënt. Had bij deze casus verplichte ggz volgens de Wvggz zo’n moord kunnen voorkomen? Dat weet ik niet. In ieder geval is een nieuwe wet geen wondermiddel: er zijn ook deskundige en gemotiveerde professionals nodig en goede casusbesprekingen om de juiste zorg, al dan niet afgedwongen, in te zetten. 

Hoe nu verder?

Zaanstreek Waterland heeft, net als elke regio te maken met diverse vormen van zorgen van burgers over mensen in thuissituaties waar het mogelijk niet goed dreigt te gaan. Denk aan de meldpunten voor kindermishandeling, huiselijk geweld, bemoeizorg en overlast. En nu de Wvggz. Straks komt daar ook de Wet Zorg en Dwang nog bij. Belangrijk is dat er afstemming komt tussen al deze meldpunten. Hier zijn we bij de GGD ook hard mee bezig. Het gaat bijvoorbeeld om afstemming over wie een melding afhandelt van een psychiatrische patiënt die dreigt met huiselijk geweld?  Of waar gaat een melding heen over een oudere met dementie die ook paranoïde wanen heeft? Bij al die meldingen komen dezelfde afwegingen terug van de belangen van de cliënt, de familie, de buren en andere betrokkenen. Daarna komt de afweging over welke hulpinzet wenselijk is. Dat is niet eenvoudig en soms paradoxaal: hoe leg je verplichte ggz op aan iemand die je ook graag laat participeren aan gezins- en buurtleven?  Het gaat erom dat mensen die het niet redden, adequate hulp ontvangen. Dat de opgelegde verplichte zorg in een goede verhouding staat tot de veroorzaakte overlast.

Congres 26 maart 2020 te Utrecht

Op 26 maart vindt het congres Ambulantisering: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats. Daarin geeft Ina Boerema een sessie over haar werk en de invoering van de Wvggz. Klik hier voor meer info en inschrijving. 

Artikel geschreven door Remmers van Veldhuizen, psychiater en bedenker van de FACT-teams in Nederland.   

Sinds zijn pensionering is Van Veldhuizen (73 jaar) actief gebleven met de implementatie en evaluatie van Fact teams. Hij schreef op verzoek van de redactie van deze Nieuwsbrief bijgaande voorbeschouwing op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het FC Utrecht stadion Galgenwaard. 

Wel afbouw maar geen extra ambulante hulp 

In de congrestoelichting staat: “In 2012 sloten VWS en GGz Nederland een akkoord op hoofdlijnen. Daarin staat dat in 2020 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen 30% lager moet zijn dan in 2008. Beide partijen maakten geen afspraak over de extra hulp die nodig is buiten het ziekenhuis ten gevolge van die teruggang. Dit afbouwbeleid van intramurale zorg raakte bekend onder de term ambulantisering.” Dat is helaas gelukt… Wel afbouw kliniek en geen extra hulp buiten het ziekenhuis.

En ook meer verdriet

Wel verdrietig. Rond 2012 waren we met 400 FACT- en vergelijkbare teams op de goede weg. Die teams hadden de manpower en werkwijze voor stevige ambulante zorg aan mensen met Ernstig Psychiatrische Aandoeningen (EPA). Ze boden intensieve ambulante support, behandeling conform richtlijnen en ondersteuning van herstel. Dat lukte op veel plaatsen. Er waren wel te weinig teams. Naar schatting waren er 7-800 van die teams nodig. Tweemaal zoveel dus. Daarnaast werden de eerste Intensive Home Treatment (IHT) teams gestart voor kortdurende opname-vervangende zorg en behandeling. 

We lagen op koers

De teams waren nog in ontwikkeling wat betreft wijk-gebonden samenwerking met andere partijen (resource groepen, buren, wijkzorg, politie, mantelzorg, werk etc.) en bemoeizorg. 

We lagen op koers! Er was een drive naar meer teams, steviger teams, meer samenwerking in wijk en transmuraal. Maar, moeten we nu erkennen, er lag geen masterplan.

En toen kwam de crisis…

• De groei van het aantal teams stagneerde. Er is in deze jaren teveel bezuinigd. Klinische afbouw leidde niet tot ambulante opbouw. De gespecialiseerde GGZ moest kleiner worden. Er bleven miljoenen op de plank liggen.
• De bemensing van teams werd in veel instellingen afgeroomd van de vereiste 11,5 per 200 cliënten naar 9 of 10 FTE per 200. Daardoor trokken teams zich terug op de vanouds bekende ‘kerntaken’ : medicatie, behandeling, BOPZ etc.
• Daardoor bleef samenwerking met maatschappelijke partners achter; ook doordat voor Openbare GGZ activiteiten vaak onvoldoende WMO financiering was en omdat de gemeentelijke teams zelf nog in opbouw en zoekende waren. 
• In discussies over “verwarde personen” en incidenten in de forensisch psychiatrie werd (voor een bredere groep dan EPA patiënten) de ambulantisering als oorzaak aangegeven. De politie trok zich terug. Nu rijden er psycholances, maar ontbreekt mankracht voor begeleiding en steun thuis in de wijk. 
• De bij ambulantisering noodzakelijke hulpbronnen kwamen onder regie van de gemeenten en droogden op (Wet Sociale Werkvoorziening, dagvoorzieningen, beschermd wonen, schuldhulpverlening, rechtshulp).
• De GGZ-voortrekkers innoveerden vooral in eigen regio, waardoor er landelijk minder eenduidigheid was. We hebben nagelaten de publieke opinie en de politiek (en politie) te overtuigen van nut en wenselijkheid van ambulantisering. Zo blijven bij ieder incident “opname en kliniek” als reflex en panacee opduiken.
• De maatschappelijke eisen rond “veiligheid” groeien terwijl de samenleving verhardt en uitstoting en dakloosheid toenemen. Inclusie lijkt vaak een illusie.
• Inmiddels kreeg de afbouw van bedden een eigen momentum; zonder veel planning of beleid en zonder dat door substitutie nieuw geld voor ambulante zorg vrijkwam. 

De drive kwam tot stilstand

Zo kwam de afgelopen jaren landelijk de ‘drive’ tot stilstand. De participatie-maatschappij leidde tot verparticipieteren. In de krant is de ambulantisering mislukt. Maar anderzijds zie je veel actieve en geïnvolveerde teams, staat herstel goed op de agenda en groeien resource groepen. IHT  teams doen meer hun intrede en in sommige regio’s begint men zelfs FACT teams weer steviger te (her)bemensen. En her en er beginnen GGZ/WMO-activiteiten wel te lopen. Internationaal lopen we zelfs voorop. In een bijlage bij deze beschouwing geef ik aan waar en voor welke doelgroepen deze goede teams werken.

Ondanks verharding gebeurt er veel goeds

Zo zie ik stagnatie van landelijke implementatie in een steeds moeilijker maatschappij, terwijl er wel veel goeds gebeurt. Maar terwijl op andere gebieden de crisis lang vergeten is, lijkt die in ons werkveld nog steeds door te werken en wankelen we zonder op adem te zijn gekomen de volgende crisis tegemoet.

Mijn oplossing  

Meer teams, volledig bemenste teams, meer maatschappelijke samenwerking en bemoeizorg met integraal gefinancierde integrale zorg. We weten hoe het moet. Wat we nodig hebben is geld en een masterplan van Paul Blokhuis, samen met gemeenten!  In de genoemde bijlage geef ik enkele punten aan die beslist in dat masterplan een plaats moeten krijgen.

Waarover het congres moet gaan 

Ik ga geen masterplan schetsen. Als Blokhuis dat doet, hoop ik dat hij het integraal doet: begeleiding en behandeling en herstel hebben geen kans zonder actieve sociale support. Gemeenten, GGZ en andere zorgvormen moeten gescheiden financieringsstromen bundelen. In mijn bijlage Bouwstenen voor Masterplan geef ik argumenten voor ambulantisering. Beddenreductie is daarbij een uitkomst/bijproduct  maar is geen maat voor goede ambulante zorg.

Agenda congressen

Op donderdag 26 maart 2020 organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?   Klik hier voor meer info en inschrijving.

Sinds het najaar van 2019 heeft het UMC de eerste hoogleraar, Prof.dr. J.P. Ruurda, op een nieuwe leerstoel ‘minimaal invasieve robot geassisteerde chirurgie’, oftewel robotchirurgie.

De operatie robot verbetert de kwaliteit van zorg: 

In de afgelopen twintig jaar zijn operaties met de robot dusdanig verbetert, dat nu soms levensreddende operaties kunnen worden uitgevoerd die een chirurg zonder robot niet kan uitvoeren. Zo geeft de robot een tien tot veertig keer vergroot beeld van het te opereren gebied waardoor de chirurg alles beter en duidelijker kan zien. Daarnaast kunnen de live beelden van de robot geïntegreerd worden met de MRI-CT beelden. Deze beelden kunnen bijdragen aan de herkenning van anatomische structuren en het identificeren van wat verwijderd moet worden tijdens de operatie. Ook worden eerste stappen gezet met het automatisch herkennen van bloedingen en patronen die leiden tot complicaties. Kunstmatige intelligentie gaat in de komende jaren een grotere rol spelen bij robotchirurgie.

Operatie robots zijn nog steeds schrikbarend duur en worden nog vaak als luxe artikel beschouwd. Maar volgens Prof. Ruurda gaat dat snel veranderen. De monopolie positie van de da Vinci robot zal binnenkort doorbroken worden door nieuwe aanbieders op de markt. Daarnaast zullen er ook meer eenvoudige robots komen die heel goed zijn in één specifieke taak, voor oogchirurgie bijvoorbeeld of voor operaties in de gehoorgang. 

In Totaal zijn er in Nederland nu 35 operatierobots, waarvan er vijf staan in de ziekenhuizen die met het UMC Utrecht in RAKU-verband samenwerken.

RAKU regionaal samenwerkingsverband

Zowel kwaadaardige als niet-kwaadaardige tumoren in de slokdarm, maag, lever, galwegen en alvleesklier komen relatief weinig voor. Om ervoor te zorgen dat specialisten zich meer specialiseren in de behandeling hiervan en dus voor betere uitkomsten voor patiënten te zorgen is het regionale samenwerkingsverband RAKU opgericht.

Het RAKU is een samenwerking van het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein, Meander Medisch Centrum Amersfoort en het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht. Deze samenwerking heeft als doel: ‘zorg dichtbij huis als het kan, verder weg als het moet’. Voor dit samenwerkingsverband werden de behandelingen voor deze aandoeningen in alle drie de ziekenhuizen apart uitgevoerd. Met de nieuwe samenwerking zijn regionale teams gevormd van specialisten uit de drie ziekenhuizen die gezamenlijk zorgen voor alle patiënten met een bepaalde tumorsoort. De operaties per tumorsoort worden door regionale operatieteams in één van de ziekenhuizen uitgevoerd.

RAKU-poli

Nadat bij een patiënt een diagnose is gesteld, wordt hij of zij besproken in het multidisciplinaire overleg en uitgenodigd op de aansluitende RAKU poli in het UMC Utrecht. Hierbij zijn alle zorgverleners (bv. chirurgen, maag-darm-leverartsen, oncologen, verpleegkundig specialisten) uit de drie samenwerkende ziekenhuizen aanwezig. De zorgverleners en patiënt bespreken samen wat het best passende behandelplan is. Veel voorkomende leveroperaties worden in alle drie de ziekenhuizen verricht. Uitgebreide lever- en galwegoperaties en operaties voor maag-, slokdarm- en neuro-endocriene alvleeskliertumoren vinden in het UMC Utrecht plaats. De alvleesklieroperaties zijn gecentreerd in het St. Antonius Ziekenhuis. Als patiënten andere behandelingen nodig hebben dan een operatie, zoals chemotherapie, dan krijgen ze die gewoon in het dichtstbijzijnde ziekenhuis.

Het kan dus voorkomen dat een patiënt in meerdere ziekenhuizen terecht komt voor zijn behandeling. Hierbij hoeft de patiënt niet op iedere locatie weer opnieuw onderzoeken te ondergaan. De zorgverleners alle drie de ziekenhuizen beschikken over dezelfde gegevens van de patiënt.

Door de samenwerking is het RAKU één van de centra geworden die de meeste patiënten met deze zeldzame tumoren in Nederland behandelt. Hierdoor komen ook meer gegevens beschikbaar voor wetenschappelijk onderzoek en kunnen binnen het RAKU voor alle tumorsoorten de nieuwste technieken worden aangeboden zoals robotchirurgie en nieuwe behandelingen.

Agenda congressen van de Guus Schrijvers Academie

Op 19 mei aanstaande organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres: Ziekenhuiszorg bij groeiende vraag en tekort aan handen toch toegankelijk en betaalbaar in 2030. Op dit congres komt oncologisch chirurg Jeroen Hoogendoorn van het RAKU team komen vertellen hoe het RAKU tot innovatie en beter gebruik van middelen heeft geleid en zal hij laten zien hoe binnen dit netwerk de inzet van da Vinci operatierobots werd afgestemd en geïntegreerd in de hoog-complexe, oncologische chirurgie. Tenslotte bespreekt hij ook de mogelijkheden tot opschaling.   Schrijf u hier in

interview met Wilma Gottgens 

“Drie groepen van burgers verdienen bijzondere aandacht vanwege geneesmiddelgebruik: kwetsbare ouderen met multi-morbiditeit, patiënten met psychopathologie en kwetsbare kinderen met bijvoorbeeld ADHD. Bij al deze patiënten verzorgen apothekers als behandelaar de farmaceutische zorg in samenwerking met andere zorgverleners zoals dat is verankerd in de WGBO, Wet BIG en de Geneesmiddelenwet. Het begeleiden en bewaken van goed gebruik van geneesmiddelen door apothekers heeft een lange geschiedenis en is ook maatschappelijk geaccepteerd: al eeuwen zijn apothekers degenen met verstand van de werking van geneesmiddelen. Goed geneesmiddelengebruik leidt tot gezonder ouder worden met minder ziektelast en cardiovasculaire risico’s,  tot meer kwaliteit van leven van patiënten met psychiatrische kwetsbaarheden en tot voorspoediger ontplooiing van drukke kinderen zonder al  te veel medicatie.” Woorden van deze strekking sprak Wilma Göttgens  tijdens mijn interview met haar. Zij gaf dat interview als onderdeel van een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn in 2020- 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance.  Dat vindt plaats op 6 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht. 

Wie is Wilma Göttgens?

Sinds `1983 ben ik openbaar apotheker in Beuningen, nabij Nijmegen. In een team van 30 medewerkers waarvan vier apothekers verzorgen wij vanuit Apotheek Blankenburgh ongeveer 20.000 patiënten. Wij werken samen in de regio met collega’s en meerdere ziekenhuizen. Ik ben ook kader-apotheker GGZ en ondersteun collega’s bij ethische vraagstukken. Naast farmacie heb ik ook filosofie gestudeerd. Ik geef les over de professionaliteit en ethiek aan startende apothekers. Verder zit ik in regionale en nationale werkgroepen om de kwaliteit en de inbedding van de farmaceutische zorg in de zorgnetwerken te bevorderen.

Er zijn dus drie groepen van burgers die extra aandacht vragen: laten we eerst kijken naar de kwetsbare ouderen

Nou ja, daar vallen voor mij ook mensen onder met chronische aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson, dementie, COPD en hartfalen.  Zij gebruiken per dag veelal meer dan vijf medicamenten. Voor hen zijn apothekers als behandelaar extra waardevol.  Begeleiden van het dagelijks goede gebruik, alert zijn op ongewenste bijwerkingen en nauwkeurig volgen van de effectiviteit van medicatie door monitoren van laboratoriumuitslagen; indien nodig afstemming met verschillende voorschrijvers over aanpassen van de medicatie; het vereenvoudigen van de medicatie; het ondersteunen van therapietrouw en signaleren ne herstellen van ongewenste wisselwerkingen.  Wel nu, heel kort geformuleerd, voor kwetsbare ouderen kan veel winst behaald worden als de expertise van de apotheker meer en beter benut wordt bij het beschikbaar stellen van chronische medicatie en jaarlijkse evaluaties van het gebruik. Ik voeg nog toe: in een verpleeghuizen wordt de vaste ‘huisapotheker’ gemist. Dat is een groot risico voor de kwaliteit van de verpleeghuiszorg. Elk verpleeghuis of ouderen-woonzorgvormen zou één vaste apotheker moeten hebben waarmee de een huisarts of specialist ouderenzorg een effectieve samenwerkingsrelatie kan opbouwen.

En wat kunnen jullie betekenen voor de tweede groep, de mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen? 

Bij hen speelt een aantal grote problemen: de gemiddelde levensduur is zo’n twintig jaar korter dan van mensen zonder psychische problemen (1), medicatie wordt vaak anders gebruikt dan bedoeld of gestopt omdat de bijwerkingen niet verdragen worden en goede begeleiding op kritische momenten van ontregeling en verwarring ontbreekt. (2), Verslavingsproblemen en middelengebruik komen vaker voor (3) en het gebruik van bijvoorbeeld antidepressiva en antipsychotica luistert heel nauw (4).  De openbare apotheker kan  extra aandacht geven aan de motivatie voor therapietrouw en overgebruik voorkomen; bij antidepressiva en antipsychotica de goed gebruik gevolgd worden en de keuze en de dosering van de medicatie op maat gemaakt worden op basis van meetwaarden en bijvoorbeeld farmacogenetica ; en bij de contactmomenten bij afhalen  van medicatie navragen van bijwerkingen en last but not least: begeleiding bij geleidelijk afbouwen en stoppen van medicatie als de toestand van de patiënt dat toelaat.       

Als derde groep noemde je de kinderen met ADHD

Hier speelt voor huisartsen en jeugdartsen het probleem van pillen of praten/educatie. Bovendien speelt de vraag: welk probleem zijn we waar aan het behandelen: het kind zelf dan is het een kind met een probleem. Het kan ook zijn dat omgeving voor het kind aandacht vraagt. Dan is er sprake van een kind in problemen. Afgelopen jaren is hard gewerkt aan de multidisciplinaire standaard voor de diagnose en behandeling kinderen met druk gedrag en aandachtsproblemen waarin educatie van de omgeving zoals gezin en school als eerste en farmacotherapie voor het kind als laatste geadviseerd wordt. Deze kritische kijk op het toepassen van geneesmiddelen heeft mijn warme belangstelling. 

Wat zijn de randvoorwaarden voor goede farmaceutische zorg bij deze drie groepen?

Die zijn voor alle drie hetzelfde: de behandelrelatie tussen burger en apotheker beter verankeren in de maatschappij door ieder naast een huisarts ook een vaste ‘huisapotheker’ te laten kiezen waar zij hun medicatie verkrijgen: deze apotheker is eerste aanspreekpunt voor het de actuele medicatiedossier (1), beschikbaarheid en leveringszekerheid van geneesmiddelen in Nederland (2) de invoering en implementatie van de multidisciplinaire richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten (3) terugdringen van de enorme administratieve overlast (4)  meer handelingsruimte bij keuze van beste geneesmiddel of et bereiden van een geneesmiddel op maat en basis-set geneesmiddelen in de basisverzekering zonder eigen risico voor de patiënt (5) een passend en kostendekkend tarief om deze verantwoordelijkheid conform de professionele standaard van de apotheker uit te kunnen voeren (5) Nu is de vergoeding voor de apotheek voor het overgrote deel gerelateerd aan het verstrekken van geneesmiddelen terwijl minderen en stoppen van medicatie voor goede zorg noodzakelijk maar ook tijdrovend is. Er gaat nu veel te veel tijd verloren met het zoeken van oplossingen voor geneesmiddeltekorten en gedoe over vergoedingen. Tijd die veel beter besteed kan worden aan optimaliseren van geneesmiddelgebruik bij kwetsbare ouderen, patiënten met psychiatrische aandoeningen of kwetsbare kinderen.  Het extra-geld voor onze zorguren zal meer opleveren aan besparingen op bespaarde kosten op de verstrekte geneesmiddelen.

De apotheker als dossierhouder 

Vaak kloppen de medicatiedossiers niet of zijn ze onvolledig. Dat speelt in de ggz, de ziekenhuizen, de ouderenzorg en de eerste lijn. Net zoals in het verleden zou één apotheker weer eerste aanspreekpunt voor het geneesmiddeldossier moeten zijn. Die is dan verantwoordelijk voor de juistheid en volledigheid van de gegevens. Natuurlijk moet zo’n dossier toegankelijk zijn voor artsen en apothekers die een behandelrelatie met de patiënt hebben. Maar zoals burgers in Nederland een eigen huisarts hebben zo zouden zij ook een eigen apotheker moeten hebben.  

Standaard voor informatie-overdracht

Ik hoop dat het Zorginstituut binnenkort de Informatie-standaard medicatieproces   vaststelt. Die gaat gelden in de keten tussen huisarts,  openbare apotheker,  ziekenhuisapotheker, wijkverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde en medisch specialist.  De door te geven informatie betreft volgens deze standaard niet alleen de voorgeschreven geneesmiddelen, maar ook de kans op allergische reacties en te verwachten bijwerkingen, de laboratoriumwaarden en de geldigheidsduur. Deze standaard gaat veel narigheid bij patiënten en vele onnodige ziekenhuisopnamen voorkomen.

Waarover moet het congres op 6 maart vooral overgaan?

Veel openbare apothekers in Nederland werken bovenstaande uit in hun praktijk. Die zitten in bijvoorbeeld in  Den Haag  in Rotterdam en Nijmegen en Bennekom. In het congresprogramma is al de goede farmaceutische zorg in Twente opgenomen. Prima zo. Maar als jullie nog ruimte hebben, bied je dan ook een podium aan de goede voorbeelden van deze apothekers? 

Agenda congressen Guus Schrijvers Academie

Op vrijdag 6 maart vindt te Utrecht  het congres De eerste lijn in 2020- 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance.  plaats.  Klik hier voor meer info en inschrijving.