Guus Schrijvers

Download hier het boek

Download hier het boek.

In de provincies buiten de Randstad bestaat of dreigt een tekort aan huisartsen.  Dat is ook het geval in Zeeland. In Zeeuws Vlaanderen ligt het stadje Hulst, zo’n twintig kilometer ten westen van Antwerpen. Daar bestaat geen tekort aan huisartsen. Hoe kan dat? Ik kreeg antwoord op deze vraag tijdens een werkbezoek op 21 november aan huisartsenpraktijk Pallion te Hulst. Daar werken acht huisartsen, zijn drie huisartsen in opleiding (HAIO’s)  en lopen tal van co-assistenten huisartsgeneeskunde stage. Huisarts Vincent Voorbrood leidde mij rond. Hem ontmoette ik 32 jaar geleden, toen het Liduina ziekenhuis in Hulst sloot. Ik gaf in 1987 advies over hoe verder te gaan met eerste lijn en acute zorg aldaar. Geld van de overheid én de Europese unie voor de infrastructuur, bevorderde daarna de samenvoeging van de huisartsenpraktijken.  Door samenwerking met het lokale ziekenhuis, verpleeghuis ter plaatse én de zorgverzekeraar werd reeds in 2007 (!) het ELV ontwikkeld 

Mijn sitevisit legde ik af ter voorbereiding van een voordracht op 22 november in Cadzand over acute zorg in Zeeland in 2030. De PPP hierover vind je door hier te klikken. Maar dit bericht gaat alleen over de voldoende aantal huisartsen in Hulst. 

Academische huisartsenpraktijk

Wie zich meldt bij de balie van Pallion, ziet de plaquette direct liggen: deze praktijk werkt samen met de Vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC.  Voorbrood heeft daar een parttime-aanstelling en is sinds jaar en dag de bezielende kracht van Pallion. De Rotterdamse hoogleraar huisartsengeneeskunde Patrick Bindels ontwikkelde in die tijd het academisch netwerk PrimEUR.  Pallion werd uitgenodigd als perifere praktijk deel te nemen aan het netwerk mede door deze innovaties. Een academische praktijk is gekenmerkt door bijzonder innovaties, opleiding van huisartsen en actief deelname bij onderzoek. Ook wordt een bijdrage gevraagd onderzoek in de 1e lijn te initiëren en kritisch mee te denken over lopende onderzoeken.  Het vaker tot stand brengen van academische praktijken is geen doel (niet elk 1e lijns centrum is in staat te voldoen aan de eisen). Wel is het wenselijk grotere huisartsen -centra te ontwikkelen.  Kleine praktijken (satellieten) kunnen gebruik maken van de specifieke kennis en kunde aanwezig in de grotere centra.     

Haio’s blijven hangen in Hulst

De opleidingsrelatie betreft het aanbieden van stageplaatsen en begeleiding aan co-assistenten en huisartsen-in-opleiding. Dit blijkt een groot succes. Het kost geen moeite om beide groepen uit Rotterdam naar Hulst te krijgen. Vaak komen ze eerst als co en daarna als Haio. Enkele bleven definitief in Hulst en ontmoeten daarna hun levenspartner. 

Platteland is ook interessant voor onderzoek

De Rotterdamse Vakgroep Huisartsgeneeskunde heeft voor haar onderzoek ook de populatie op het platteland nodig. Ook daar leven patiënten met bijvoorbeeld te hoge bloeddruk, chronische aandoeningen, dementie en kanker. Daarom draait Pallion altijd mee in grotere studies. Dat bevordert de generaliseerbaarheid daarvan. Binnen het huisartsenteam Hulst bevordert deze onderzoeksparticipatie  de arbeidsvreugde. 

Goedkope grond: brede gebouwen 
Bij binnenkomst viel het mij direct op: de ruime gangen, spreekuurruimten en apotheek  op de begane grond en de ziekenboeg op één hoog, waar ouderen kortdurend kunnen verblijven. Die boeg bestaat al dertien jaar, lang voordat de subsidieregeling Eerstelijns Verblijf kwam. In zorg en verblijf voorziet Zorgsaam, een instelling die in Zeeuws Vlaanderen de ziekenhuizen en de ouderenzorg runt. De medische verantwoordelijkheid berust er bij huisarts en specialist ouderengeneeskunde (SOG).  Deze laatste is aan de huisartsenpraktijk verbonden. Voorbrood: Hulst kent de SOG in de eerste lijn al jaren. Elders in het land is het nog experimenteel. De riante opzet van de accommodatie is mogelijk dankzij twee gunstige randvoorwaarden. Ten eerste is de grondprijs in Hulst laag en bovendien is er genoeg grond. Ten tweede is de grond onder en rond het gebouw in eigendom van Zorgsaam, dat een redelijke huur rekent. Mede vanwege de mooie werkruimten blijven huisartsen graag in Hulst werken.

Dynamische leiding trekt huisartsen

De leiding van Pallion berust bij vijf huisartsen, de maten van de maatschap. Zij huren de ruimte van Zorgsaam. De overige drie van de acht huisartsen zijn Huisartsen in Dienst van een Huisarts (Hidha). De maatschap -met Voorbrood als gangmaker- is steeds bezig zichzelf te vernieuwen. Thans lopen er projecten met fysieke meekijkconsulten van orthopeden en neurologen van Zorgsaam. De hoop is dat er volgende jaar een anderhalfdelijnskliniek tot stand komt, gerund door Pallion en Zorgsaam.  Kortom, site visit, interview en een bezoek aan de website tonen dynamiek in de eerste lijn in Hulst.  Ik vermoed dat zo’n werkomgeving ook jonge huisartsen aantrekt. 

Hulst is een goed voorbeeld voor oplossing huisartsentekort op het platteland

Het is te veel eer voor Hulst om de eerste lijn aldaar als hét goede voorbeeld te zien voor het terugdringen van het huisartsentekort op het platteland in Nederland. Toch zie ik het vestigen van grote praktijken in kleine stadjes als een onderdeel van de oplossing daarvoor. Wel zijn dan satelliet-praktijken of alleen spreekuurruimten in verre dorpen wenselijk. Die bestaan ook rondom Hulst. 

Als dit bericht bijdraagt aan het nog vaker tot stand brengen van academische praktijken  in dunbevolkte gebieden heeft het aan zijn doel beantwoord. 

Dit is het vierde bericht in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere afleveringen waren vraagesprekken met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

“Lang geleden had de ouderenpsychiatrie bij GGnet in Apeldoorn ruimte te over. Kwam de vraag nauwelijks op: Is behandeling ook mogelijk zonder bed? Dankzij de ambulantisering in 2012 is dat nu gelukkig anders.  De opnameduur, die was drie tot zes maanden, is nu ongeveer een maand.  Bij ouderenpsychiatrie gaat het vooral om mensen met multiproblematiek; psychische problemen zoals angst, depressie en soms ook wanen staan centraal. Vaak is er ook nog een somatische of cognitieve aandoening. Mensen kunnen vaak nog herstellen, maar dat weten we meestal aan het begin van behandeling nog niet. Wij behandelen geen mensen met primair dementie. Soms wel psychiatrische patiënten die al jaren medicatie ontvangen en inmiddels oud zijn geworden. Wij werken veel samen met huisartsen en de specialisten ouderengeneeskunde. Samen met hen bieden wij netwerkzorg. Ketenzorg is het niet, want we zijn geen schakel in een vooraf per patiënt vastgelegde volgorde. 

Aan het woord is psychiater Paul Naarding, die als beleidspsychiater inhoudelijk leiding geeft aan de divisie ouderenpsychiatrie van GGnet Apeldoorn. Die divisie bestaat uit een polikliniek van ongeveer 600 patiënten, waarvan jaarlijks zo’n 250 nieuw zijn. Er is een opnamekliniek voor 18 patiënten en daarnaast een verblijfsafdeling met 40 plaatsen. Meer dan twintig procent van het budget van GGnet gaat naar de ouderenpsychiatrie. Ik interview Naarding ten behoeve van het congres op 26 maart 2020. Dat heeft als titel Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter? 

Wat gaat goed met de ambulantisering?

Wij krijgen nu meestal patiënten via de huisartsen en soms via een geriater van het ziekenhuis. Die patiënten zien wij poliklinisch: zij blijven thuis wonen. Het is dus ambulant behandelen, tenzij.  Dat is de juiste manier. De ambulantisering heeft deze aanpak mogelijk gemaakt. De huisarts en diens ondersteuner voor de ggz zijn breed geschoold in de psychische problematiek. Wij kunnen dieper graven bij complexe patiënten met multi-morbiditeit en willen dit graag als expertise verder ontwikkelen. Vaak zien wij herstel.  En anders geven wij omgangsadviezen aan de medische collega’s. Als er geen symptoomherstel mogelijk is, kan er wel vaak ingezet worden op maatschappelijk of functioneel herstel. Daarvoor heb je echter wel de netwerkpartners nodig.

Ouderen behoeven beschermende woonomgeving

Het zou beter zijn als de specialist ouderengeneeskunde meer in de wijk werkt.  Die heeft tijd om ouderen met psychiatrische problematiek thuis te bezoeken.  Zij kunnen de verwaarlozing en vereenzaming afremmen. 

Ik merk op dat er een grens is aan thuisbehandeling en thuiszorg. Het bevorderen hiervan mag geen hype worden. Een heel aantal van door ons ontslagen patiënten kan niet zonder beschermende omgeving.  Ik zou hen graag doorplaatsen naar wat vroeger een verzorgingshuis heette. Maar er is nooit plek. Er is in 2015 niets voor in de plaats gekomen. Dat is niet goed.

Raar fenomeen: geld rondpompen

Patiënten die wij niet meer opnemen op onze afdeling, komen wij nu tegen in verpleeghuizen. IK heb de indruk dat de capaciteit die wij vanwege de ambulantisering afbouwen, zich vertaalt in extra-verpleeghuiszorg. Er zou beter overleg op beleidsniveau moeten bestaan hierover tussen de ouderenpsychiatrie en de VVT-sector. 

Congres ambulantisering op 26 maart 2020 

In een wijk in Apeldoorn bereiden wij een centrum voor ouderen voor samen met eerste lijn, thuiszorg en intramurale ouderenzorg. Dat ligt naast de huisartsenpost. Als we onder één dak werken, leren wij elkaar kennen. Dan komt goed uit de verf wie wat doet als standaard bij ouderen met psychiatrische problematiek. Dan worden we flexibel om van die standaard af te wijken als dat beter is voor de patiënt. Dit initiatief is nu nog in staat van wording. Ik zou willen dat het congres op 26 maart vele goede voorbeelden presenteert.  Die werken inspirerend voor mij, mijn medewerkers, en ook voor patiënten en hun familie. 

Moet de BTW op fruit en groenten naar het nul-procent tarief? Komt er een suikerbelasting of een vetbelasting? En worden daaruit voortaan gezondheidsvoorlichting en afslankcursussen betaald? Wat zijn inmiddels de ervaringen in andere landen met deze vormen van fiscale gezondheidspolitiek?  Daarover willen Paul van Velpen, oud-directeur van de GGD Amsterdam, en ondergetekende graag met jou brainstormen. Want wij bereiden een artikel voor, dat te schrijven verkiezingsprogramma’s  beoogt te beïnvloeden. 

Voor- en nadelen

Van der Velpen en ik beseffen dat aan fiscale gezondheidspolitiek naast voordelen ook bezwaren kleven. Want de belastingdienst in Nederland is al zo zwak. Krijgen ze deze maatregelen ook nog voor hun kiezen!  Ook ging de uitvoering van deze politiek in landen als Denemarken niet van een leien dakje.  Tijdens onze eenmalige brainstormsessie verkennen wij graag het onderwerp de (on)mogelijkheden van fiscale gezondheidspolitiek.  Heb jij verstand van belastingheffing en fiscale wetgeving? Heb jij kijk op financiële prikkels en gezond gedrag?  Meld je dan aan bij ondergetekende op mail@guusschrijvers.nl. Dat kan tot 28 december. Daarna prikken we een datum in januari voor een bespreking van 2,5 uur in Utrecht.  

Alle huisartsen (100%) in Nederland namen eind 2017 deel aan een zorggroep voor de diabeteszorg. Voor andere chronische aandoeningen zijn deze percentages: COPD (meer dan 80%), cardiovasculair risicomanagement (meer dan 80%), netwerkzorg ouderen (meer dan 40%), astma (minder dan 20%) en hartfalen (circa 5%). De samenwerking met het sociale domein scoort echter laag. Eind 2017 – dat is bijna drie jaar na de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in 2015 – had 36% van de praktijken regelmatig overleg met het sociale wijkteam. Iets meer dan de helft van de huisartspraktijken (53%) geeft aan geen specifieke werkrelaties te hebben met medisch specialisten. Zij verwijzen alleen patiënten en hun communicatie betreft alleen individuele patiënten. 

Al deze informatie reikt Tjard Schermer mij aan op 26 november jl.. Dat gebeurt aan het begin van mijn interview met hem. Hij haalde ooit zijn diploma fysiotherapie, werkte enkele jaren als fysiotherapeut, studeerde daarna biomedische wetenschappen in Nijmegen, en promoveerde in 2005 op een proefschrift over het optimaliseren van de zorg voor patiënten met COPD en astma. Thans is hij hoofd van de onderzoeksafdeling Eerstelijnszorg bij het Nivel. Ik interview Schermer binnen een serie voorbeschouwingen voor het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 in Utrecht plaatsvindt. Bovenstaande informatie staat in het rapport Zorglandschap en zorggebruik in een veranderende eerste lijn, dat het Nivel in 2018 uitbracht. 

De chronische zorg van huisartsen loopt goed, niets meer aan doen dus?

Nou ja, de eerste lijn kan op dit terrein haar zegeningen tellen. En toch is het een uitdaging om de zorgprogramma’s voor patiënten met specifieke aandoeningen zoals diabetes, COPD en hartziekten samen te voegen en zo te voorzien in een breed maar tegelijkertijd geïntegreerd zorgaanbod. Want veel patiënten hebben multi-morbiditeit, dat wil zeggen meer dan één chronische aandoening. In het rapport uit 2018 constateren wij dat de eerste lijn zich heeft weten aan te passen aan de toenemende zorgvraag dankzij organisatorische vernieuwingen, zoals de komst van de praktijkondersteuners en huisartsenposten. In de periode 2020 – 2030 kan en moet de eerste lijn zich verder doorontwikkelen, door de bestaande zorgprogramma’s te verbreden, soms samen te voegen en meer samen te werken met het sociale domein en de ziekenhuizen.

In jullie rapport uit 2018 geven jullie aan dat slechts één op de drie huisartsen contacten heeft met het sociale wijkteam. Daar word ik niet blij van …  

Dat  kan inderdaad beter. Toch ben ik optimistisch. Nog maar een kwart van de huisartspraktijken gaat ervan uit dat patiënten die geen zorg vragen klaarblijkelijk gezond zijn. Maar tegelijkertijd willen de meeste huisartsen ook wel meer preventie. Zij voelen zich verantwoordelijk voor de integrale gezondheid van hun patiëntenpopulatie en opteren voor een wijkgerichte aanpak. Ook dat komt in het rapport naar voren. De wijziging van het verwijsmodel voor de GGZ vanaf 2014 gaat samen met méér contacten van mensen met psychische problemen met de huisartspraktijk. Verder zie ik steeds meer POHs jeugd komen. Ik verwacht dat als we over een paar jaar opnieuw naar het eerstelijns zorglandschap kijken de samenwerking tussen huisartspraktijken en het sociale domein verbeterd zal zijn.

Een generalist in het sociale domein?

Wellicht is het mogelijk binnen het sociale domein één contactpersoon te creëren waarmee de huisarts samenwerkt: een ‘sociale generalist’. Dit soort innovaties zouden de kenniscentra samen met het veld moeten verkennen en ontwikkelen. Het Nivel kan daar ook een rol in hebben, vooral bij de evaluatie ervan.

Meer dan de helft van de huisartsen (56%)  heeft alleen over individuele patiënten contact met specialisten. Standaard afspraken over verwijzen en dergelijke komen kennelijk moeilijk van de grond.  

Laat ik even naar de feiten kijken. Uit ons rapport van 2018 blijkt dat de huisartspraktijken in Nederland veel technische verrichtingen zelf doen die in andere landen door medisch specialisten worden gedaan. Maar het zou niet moeten kunnen dat specialisten en ziekenhuizen hun patiënten overdragen zonder goede organisatorische afspraken met de huisartsen. Natuurlijk is die 56%  niet heel hoog, maar uit onze studies blijkt toch ook dat huisartsen ten principale  graag samenwerken met de tweede lijn.  

Maakt regionalisatie van de eerste lijn het contact met specialisten gemakkelijker?

Tja, de tijd zal dat leren. Het is de bedoeling dat op regionaal niveau afspraken tot stand komen over verwijzen, terugverwijzen, acute zorg buiten kantoortijden en medicatievoorschriften. Ook de interoperabiliteit -het communiceren van IT-systemen tussen eerste en tweede lijn- gaat op dat niveau dan aandacht krijgen. De hamvraag blijft natuurlijk of alle specialisten en huisartsen die regionale afspraken vervolgens ook gaan nakomen. Er is voor huisartsen zeker ruimte voor meer digitale en fysieke ‘meekijkconsulten’ en andere tussenvormen tussen verwijzen en zelf behandelen. Ik hoop dat regionalisatie dat ook verder gaat stimuleren. 

Waar moet het congres op 6 maart vooral over gaan?

Ik ben daar geen expert in, maar uit onderzoek weten we dat de huidige financiële prikkels in de eerste en de tweede lijn patiëntgerichte zorg in de weg staan. Ik hoop dat het op jullie congres in ieder geval óók over een ander financieringssysteem gaat dat de toegang tot en integraliteit van de zorg faciliteert. Het geld zou de patiënt moeten volgen en niet, zoals nu, de bestaande zorgstructuren.

  

Dit is het derde interview in een serie voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. Eerdere vraagesprekken had ik met InEen directeur Anoeska Mosterdijk  en met organisatie adviseur Leo Kliphuis. Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van expert? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan. 

Vlakbij de Noordzeekust van Zeeuws-Vlaanderen, nabij de grens met België, ligt de plaats Oostburg. Daar bevindt zich een prachtig anderhalfdelijns-centrum met onder meer huisartsenpraktijken, een huisartsenpost,  spreek- en behandelkamers van specialisten,  voor een laboratorium, een röntgenafdeling, gipskamer, verpleeghuis, podotherapie, psychologiepraktijken, sport- en revalidatiemogelijkheden (fitnesscentrum), almede kamers voor kortdurende verblijf van patiënten die nog zelfstandig thuis kunnen verblijven. Daar is ook de Apotheek Oostburg waar een robot de Avond-, Nacht en Zondag(ANZ) diensten doet. Dat zit zo.

Robot met tentakels

Vòòr het open gaan van de Apotheek Oostburg bezorgt de groothandel elke nacht 10 tot 15 kratten met medicatie. Een vroeg aanwezige assistente legt de inhoud op een lopende band, vergelijkbaar met die van een supermarktkassière. Doosje voor doosje passeert een barcodelezer. Achter deze lezer pakt een robot (volume van 33m³ met een soort zuignap de doosjes en plaatst deze razendsnel in een vooraf gereserveerde en geprogrammeerde plaats in een magazijn van ongeveer tien vierkante meter. Na één tot twee uur is de robot hiermee klaar. Op de foto zie je het magazijn met de robot.

Apothekers-assistente loopt minder heen en weer 

Als een patiënt klant zich overdag aan de balie meldt met recept, doet de assistente de authenticatie: is de patiënt inderdaad degene voor wie hij/zij zich uitgeeft?  Zij voorziet het recept van een barcode en verzoekt via haar pc aan de robot om het doosje uit het magazijn te halen. Dat gebeurt via zeg maar een buizenpost, die leidt naar een kluisje bij haar balieplaats. Binnen een paar seconden heeft de robot dat gedaan. De assistente hoeft hiervoor dus niet van haar plaats te lopen. Vaak kan zij de medicatie in één keer afgeven.

 Ik gun alle assistenten in apotheken zo’n robot, want die leidt tot minder geloop, minder gezoek in laatjes en meer tijd voor de patiënt. Tijdens een werkbezoek op 22 november ontmoette ik in Apotheek Oostburg een team van medewerkers met veel werkplezier. 

Nachtdienstrobot lijkt op pinautomaat

Een hulpstuk aan de hier beschreven dagdienstrobot vormt de ANZ-robot. Die ziet er uit als een soort pinautomaat. Aan de voorkant levert deze doosjes pillen. Indien een klant met een recept zich buiten kantooruren meldt bij het apparaat, maakt deze met een druk-op-de-knop een beeld-geluidsverbinding met de dienstenapotheek in Vlissingen. Een assistente aldaar doet de authenticatie. De patiënt voert het recept via een scan in. Die lijkt op een apparaat voor paspoortcontrole op Schiphol. De Vlissingse assistente ontvangt de scan, voegt een barcode toe en bedient op afstand de robot in Oostburg. Die transporteert het doosje met pillen naar het kluisje in de ANW-robot. In het hoogseizoen met vele toeristen aan de Zeeuws-Vlaamse kust, functioneert de ANZ robot twee tot drie keer per nacht en nog vaker in de avonden, overdag en zondag. 

Patiënt, professional en ondernemer blij

Met de ANW-robot willen we voorkomen dat patiënten naar België reizen, dit bespaart veel reistijd voor patiënt en familie. De anderhalfdelijnskliniek is nu in staat alle basis-spoedzorg te leveren inclusief spoed-medicatie. Alle spoedzorg ligt nabij in Oostburg, bij hoge urgentie kan men direct met de ambulance naar Terneuzen worden gereden. De toeristenindustrie is enthousiast, want er zijn dagelijks campinggasten, hotelgasten en kamerhuurders met kleine verwondingen, maag-darmklachten en klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Die kunnen sinds enkele maanden terecht bij een pinautomaat, ik bedoel de ANZ-robot, in Apotheek Oostburg. 

Op 6 maart 2020 vindt het congres De eerste lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Wil jij tal van andere goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toeten aan dat van experts? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

In de na-oorlogse jaren bestond er ambitie in politiek Den Haag om de gezondheidszorg in districten oftewel regio’s in te delen.  Het parlement kreeg de na-oorlogse regionalisatie niet van de grond. Onder andere verzetsheld kardinaal de Jong wilde herstel van de vooroorlogse verhoudingen. Daarin bleef de kerk ziekenzorg en de armenzorg runnen. Na elf (!) jaar touw trekken kwamen in 1956 de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid tot stand die provinciebesturen gingen adviseren over ziekenhuisbouw. Tot ver in de jaren vijftig circuleerden binnen de ziekenfondsen plannen om te komen tot één of twee fondsen per district. Tot op de dag van heden is dit niet gelukt.

Doodgemoedereerde De Jonge

 Ik beperk mij hier tot de naoorlogse debatten die diepe karresporen trokken in het zorglandschap. Ik bespreek hier niet de vooroorlogse debatten. Maar regionalisatie van de zorg speelde al in de 19^e eeuw bij Thorbecke, bij de totstandkoming van de Gezondheidswet in 1901 en de Unificatie (einde schoolstrijd) in de jaren twintig.

En toen kwam in 2019  minister De Jonge doodgemoedereerd met het voornemen een contourennota uit te brengen over regionalisatie van de gezondheidszorg. De Jonge wil de regio-indeling van de 32 zorgkantoren gebruiken als uitgangspunt voor zijn regionalisatie. Zorgvisie schreef er reeds over.

Welke lessen kan  De Jonge trekken uit het verleden?

1. Politiek en maatschappelijk debatten over bestuurlijke regionalisatie duurden tien tot twaalf jaar en de uitkomst ervan is ongewis.

2. De debatten gingen al die decennia over de legitimatie van het regio-bestuur. Engeland hield in 1948 de lokale overheid buiten de regionaal ingerichte NHS. Het departement benoemt sindsdien en nog steeds de regiobestuurders van de NHS. Nederland koos in het verleden altijd voor een poldermodel met lokale overheden, zorgverzekeraars en zorgaanbieders en met soms patiëntvertegenwoordigers.

 3. De indeling en omvang van de regio’s was altijd een groot discussiepunt. Die was toen en is nu voor de onderlinge taakverdeling van ziekenhuizen groter dan voor bijvoorbeeld de eerste lijn.

4. Bestuurlijke discussies leidden af van inhoudelijke vraagstukken.

Wat is wijsheid anno 2020?

Dat de Nederlandse zorg regionalisatie behoeft staat als een paal boven water. Die behoeften liggen bij de jeugdzorg anders dan bij de eerste lijn, acute zorg, de geestelijke gezondheidszorg, de ziekenhuizen of de ouderenzorg. One size fits all, gaat bij regionalisatie niet op.  Verder vindt die regionale coördinatie in dun bevolkte gebieden met grote afstanden  anders plaats dan in de Randstad. Tenslotte wijs ik erop dat regionalisatie  communicatie tussen professionals veronderstelt. Anno nu betekent dit grote interoperabiliteit tussen IT systemen van zorgaanbieders en burgers.

Minister De Jonge, loopt u niet vast?

Ik hoop dat De Jonge het container begrip regionalisatie per ervaren gezondheidsvraagstuk en per sector verschillend invult. Want anders loopt regionalisatie vast in de karresporen uit de jaren vijftig en tachtig van de vorige eeuw. 

Dit artikel verscheen eerder als column in Zorgvisie

Interview met Leo Kliphuis op 31 oktober

Bij mensen met dementie werkt case management goed. Maar Nederland gaat dat niet meemaken. Want dat kan financieel niet. Alleen voor de aller kwetsbaarste is case management betaalbaar. Ik kom dan uit op toepassing van het Kaiser Permanente model (zie afbeelding).

• 

Van de mensen met chronische aandoeningen, en ook dementie, ontvangt 70 tot 80% gewone zorg van de eerste lijn. Leidt de aandoening tot beperkingen en hoger risico op complicaties dan zijn zij aangewezen op een zorgprogramma. Is er sprake van multimorbiditeit, eerst dan is aan de orde het inzetten van een case manager voor de coördinatie van alle hulpverlening. Kijk, dit jaar nemen 4,5 miljoen Nederlanders deel aan een Cardiovasculair Risico Management (CVRM) Programma. Daaronder vallen vele personen voor wie alleen reguliere eerstelijn zorg voldoende is. Enkelen hebben meer zorg nodig. Ja, velen mensen met chronische aandoeningen kunnen met ietsjes minder zorg toe en enkelen hebben veel meer nodig.

Aan het woord is Leo Kliphuis. Sinds 1995 houdt hij zich bezig met vernieuwingen in de eerste lijn. Hij komt in het hele land en is toezichthouder van organisaties in Maastricht, Leiden en Eindhoven. Vooral de diagnostiek en regionalisatie in de eerste lijn heeft thans zijn aandacht. Ik interview Leo vanwege het congres Continuïteit en regionalisatie in de eerste lijn van de jaren twintig-twintig, dat op 6 maart 2020 plaatsvindt. InEen directeur Anoeska Mosterdijk en Almeerse huisarts Vera Kampschoer ontwierpen het programma met tal van plenaire sprekers. Leo is de tweede in een interviewreeks die dient als voorbeschouwing. Het eerste interview met Anoeska Mosterdijk tref je hier aan.

Tien ziekenhuizen ondersteunen samen de eerste lijn

Huisartsen hebben voor hun diagnostiek een of twee keer per dag behoefte aan een snelle raadpleging van een specialist. Allerlei digitale hulpsystemen worden slecht gebruikt. Denkbaar is een call center waar naar een huisarts belt, dat snel de telefoon opneemt en een verbinding legt met bijvoorbeeld een reumatoloog die voor tien ziekenhuizen de eerste lijn adviseert. Dat is op dat moment de reumatoloog-van-dienst voor digitale en telefonische advisering aan de eerste lijn. Die beantwoordt de vraag van de huisarts: wel of niet insturen? In Maastricht bestaat ambitie om dit van de grond te krijgen. Ook Zorgdomein probeert op dit moment in die richting iets te ontwikkelen. Maar het is nog niet optimaal. Overigens, ziekenhuistransferpunten zouden samen moeten gaan met het regelen van het Eerstelijnsverblijf in acute situaties. Ook daarvoor is digitale ondersteuning  en samenwerking tussen ziekenhuizen en VVT-sector noodzaak.

Wel één medisch dossier maar …

Op de curatieve as zie ik specialisten en huisartsen toegroeien naar één dossier. Misschien gebruik ik nu het verkeerde woord en moet ik spreken van Persoonlijke Gezondheids Omgeving of van een Persoonlijke gezondheidsdossier. Het gaat er mij om dat artsen een gezamenlijk dossier gaan voeren. Als zij informatie daaraan toevoegen gaat er automatisch een allertering naar andere behandelaars en naar de patiënt. Ik schat in dat de gemiddelde Nederlander daartegen geen bezwaar heeft. In de samenleving bestaat minder draagvlak voor uitwisseling  van gegevens tussen het medische domein en het sociale domein. Dat is een brug te ver. Zoiets is wel mogelijk op lokaal niveau. Stel een POH jeugd en haar huisarts hebben goede verwijsafspraken met het sociale jeugdteam. Nou dan ligt het voor de hand dat er informatie wordt uitgewisseld. Ouders en kind hoeven dan niet iedere keer opnieuw hun verhaal te vertellen. Dit hoeft je niet landelijk te regelen. Gezamenlijke dossiervoering van huisartsen en specialisten wel.

Wijkverpleegkundigen wil graag met één huisarts samenwerken

Al zo lang ik in de eerste lijn werk en overal waar ik kom, merk ik dat wijkverpleegkundigen graag met een of meer eigen huisartsen werken. Zij zijn dan samen met de huisartsen present in de wijk. Er kunnen hechte vertrouwensrelaties ontstaan. Het stelsel van marktwerking hindert dit enorm. Zorgverzekeraars kopen huisartsenzorg anders in dan wijkverpleging, hoewel ze beide uit dezelfde Zorgverzekeringswet betalen. Ik hoop dat regionalisatie van de eerste lijn leidt tot meerjaren-afpraken tussen partijen over gezamenlijke inkoop van huisartsenzorg en wijkverpleging. Hiervoor is geen stelselwijziging nodig. Het wordt wel makkelijker als ook zorgverzekeraars regionaliseren. Aan de andere kant: je moet een boeman houden die op de kosten en de kwaliteit van zorg let vanaf de inkoop van zorg, tijdens de patiëntenzorg en na afloop: blijven patiënten inderdaad langer thuis, in waardigheid en met snelle hulp bij plotselinge verergering van de kwaal?

Kwaliteit en governance gelijktijdig oppakken

Continuïteit en toegang tot de eerste lijn zijn belangrijke kwaliteitskenmerken. De eigen beroepsgroep, in de toekomst een multidisciplinair regionaal bestuur, de inspectie IGJ en de zorgverzekeraar zijn partijen die daaraan minimumvereisten stellen. Het beste is als zij dezelfde eisen tellen. Maar als ze dat doen, dan komt onmiddellijk de kwaliteitsborging zeg maar de governance om de hoek kijken.  Ik kan dat niet los van elkaar zien. Dan komen vragen aan de orde als: hoe weten we of aan de minimumkwaliteit wordt voldaan? Is er voldoende scholing geweest over het hanteren van die kwaliteitsvereisten? En hoe wordt bij de zorginkoop rekening gehouden met deze vereisten? Hoe dat op regionaal niveau moeten verlopen, dat weet ik nog niet.

Wat moet op het congres op 6 maart zeker aan de orde komen?

Eigenlijk alle punten die ik hierboven noemde, maar dan wel in de verpakking van goede voorbeelden. Over onderwerpen als de Kaiser Permanente driehoek, één medisch dossier; logistieke organisatie; samenwerking wijkverpleging en huisartsen, kwaliteitsborging daarover is het laatste woord nog lang niet gezegd. Door steeds maar weer ervaringen uit te wisselen tussen onderzoekers, veld en beleid komen we met de eerste lijn de jaren twintig-twintig goed door. Ik wens Anoeska, Vera en jou veel succes toe met het congres.

Dit interview is het tweede uit een serie die voorafgaat aan het congres Regionalisatie en continuïteit in de eerste lijn. Het eerste interview met InEen directeur Anoeska Mosterdijk verscheen 2 november in deze Nieuwsbrief. Het congres vindt plaats op 6 maart 2020. Klik hier voor meer informatie.

Wie in het voorjaar 2020 de huisartsenpost (hap) Eemland belt, krijgt de optie aangeboden om via het internet het medische probleem voor te leggen aan een huisarts. In dat geval krijgt de patiënt (of diens vertegenwoordiger) via de website of mobiele app van Spreekuur vragen te beantwoorden over onder meer de aard, de omstandigheden, de duur en de vermoedelijke oorzaak van de klacht. De patiënt is daarmee tien tot vijftien minuten mee bezig. Blijkt uit de beantwoording van de eerste vragen dat de medische klacht ernstig is (in vakjargon U1, U2 en enkele klachten uit de U3 groep die lichamelijk onderzocht moeten worden), dan vindt terugschakeling naar gewone triage plaats. Is dat niet geval en heeft de patiënt een U5, U4 of een van de resterende klachten uit de U3 groep, dan drukt de patiënt op de verzendknop op de website en gaat de beantwoording van de vragen naar de huisarts van dienst, die als standaard binnen 30 minuten antwoordt via chat of videobellen. Er heeft dan een digitaal consult plaatsgevonden en geen telefonisch of face-to-faceconsult.

Deze beschrijving gaven Inez Teunissen van Digidok en Dianne Jaspers, huisarts en medisch directeur van HAP Eemland op donderdag 14 november in de gemeente De Klomp, dat bekend is van het NS-station Veenendaal-De Klomp. Zij deden dat tijdens de klantendag van ICT-bedrijf Topicus. Ondergetekende zat die voor en hield een eigen verhaal over het regionalisatie, eHealth en huisartsenzorg. Mijn PPP tref je hier aan.

De start met digitale consulten  in het voorjaar 2020 vindt plaats in de vorm van een pilot die drie maanden duurt. Het is de tweede pilot. De eerste vond plaats onder 600 patiënten waarin de haalbaarheid werd getoetst. Enkele bevindingen uit de eerste pilot zijn de volgende:

• Het door Topicus en Digidok ontworpen digitale platform tussen patiënt, huisartsenpost en de vaak thuis verblijvende huisarts functioneerde naar behoren en voldeed aan de AVG-normen.
• Het inloggen met het Burgerservicenummer (BSN-)nummer en de daarop volgende authenticatie met behulp van geboortedatum, achternaam en adres functioneerde uitstekend. Patiënten hadden altijd wel hun BSN-nummer op een pasje van de hun zorgverzekeraar of in hun paspoort staan.
• Patiënten hadden geen bezwaar om in vijftien minuten hun klachten op de website te benoemen en een gezondheidsprofiel aan te maken. Dat profiel is een samenvatting van de gezondheidsontwikkeling van de patiënt. Het is het begin van een eigen medisch dossier op de hap. Dat is nodig indien huisartsen hun eigen IT-systeem niet met dat van de hap kunnen verbinden. 
• De vragenlijsten op de website hebben HAP Eemland, Topicus en Digidok  afgeleid uit NHG-standaarden, de  Nederlandse Triage Standaard en de website www.thuisarts.nl. Het Julius Centrum van het UMC Utrecht heeft hen hierbij geholpen. De meeste patiënten begrepen  de  vragen en gaven antwoorden die de huisartsen konden benutten.
• Op doordeweekse avonden en nachten kon de achterwacht-huisartsen de e-consulten afhandelen.  Ze deden dat meestal vanaf huis.
• Als patiënten foto’s van verwondingen meestuurden of filmpjes over HBA-klachten (HBA = Houdings- en Bewegings Apparaat) hielp dat de diagnosestelling aanmerkelijk. Dat voorkwam menigmaal een face-to-faceconsult op de post.
• Patiënten en huisartsen bleken uitermate tevreden. Patiënten omdat ze niet naar de HAP hoefden maar snel hun verhaal (aan de website) kwijt konden. Huisartsen konden vanuit huis werken. Huisarts Dianne Jasper op 14 november tijdens de Topicus-klantendag: Soms gaf ik antwoorden aan de patiënten, terwijl ik tussendoor wassen draaide.

De tweede pilot duurt drie maanden en geeft antwoord op vragen zoals: Welke patiënten maken wel en niet gebruik van de aangeboden e-consultoptie? Leidt deze optie inderdaad tot minder fysieke consulten vanwege verwondingen en HBA-klachten? Wat is de geschikte organisatie binnen de hap als een e-consult toch wordt omgezet naar gewone triage? Als ook dergelijke vragen zijn beantwoord, is een standaard-aanbod naar de hele regio Eemland (met 360.000 inwoners) verantwoord. Wellicht komt het daarna tot landelijke implementatie. 

Opgewekt en bijgeschoold over tal van goede voorbeelden (over Rotterdame meekijkconsulten, Drentse integrale ouderenzorg  en dus ook e-consulten in Amersfoort) verlieten de vele klanten rond 21.00 uur de klantendag.  

---