Guus Schrijvers

De drie VWS bewindslieden hebben elkaar gevonden bij het maken van nieuwe afspraken over taakverdeling tussen huisartsen, specialisten en ziekenhuizen. Zorg op de Juiste plek is het credo. Wat houdt dit programma in? Welke partijen gaan eraan meedoen? En gaat populatiegebonden bekostiging ook een rol spelen hierin?

Zorg op de Juiste Plek

Op woensdag 7 februari organiseerde het ministerie van VWS een startbijeenkomst voor het programma Zorg op de Juiste Plek (ZOJP). Zij deed dat samen met negen koepelorganisaties. Ook werd daar een nieuwe website gelanceerd waar iedereen goede voorbeelden aantreft van zorg op de juiste plek. Tijdens de bijeenkomst straalden ambtenaren van het ministerie uit dat zij niets liever willen dan samenwerking met alle veldpartijen bij het realiseren van dit nieuwe credo.

Inhoud programma

Bij ZOJP gaat het allereerst om substitutie van zorg van specialisten naar huisartsen, bijvoorbeeld bij mensen met chronische aandoeningen. Daarnaast gaat het om herverdelen van taken tussen ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij het creëren van een borstkankercentrum. Een derde punt is de verschuiving van taken van academische- naar algemene ziekenhuizen: in welke mate moeten de UMC’s eenvoudige behandelingen aanbieden?

Centraal Thema

Graag stem ik in met het nieuwe ZOJP-programma. Sinds de jaren zeventig stellen VWS-politici een thema centraal. Dat waren voor Van Rijn en Schippers de bezuinigingen en decentralisaties van het sociale domein. Daarvoor had Klink als centraal thema de keten-DBC’s voor mensen met chronische aandoeningen, die nog steeds bestaan. Weer daarvoor wilde VWS-minister Hoogervorst de Zorgverzekeringswet introduceren. Dat is hem gelukt.

Handreiking Substitutie

Het ZOJP-programma start onder een gunstig gesternte, omdat drie belangrijke organisaties initiatiefnemers zijn voor het programma: de Federatie van Medisch Specialisten, de Landelijke Huisartsen Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Zij vonden elkaar in 2017 in een gezamenlijke Handreiking Substitutie. Daarin staat dat substitutie alleen slaagt als deze voorkomt uit kleinschalige, lokale initiatieven. Daarnaast is van belang dat ziekenhuizen erkennen dat ze een vastgoedprobleem hebben, indien door substitutie minder opnamen zijn en er minder geld binnenkomt.

Uniek

Dat de drie genoemde organisaties elkaar gevonden hebben, is uniek. Enkele jaren geleden was ik adviseur van één van de drie en zag dat de samenwerking toen verre van vlekkeloos was. Tijdens het Substitutiecongres op 15 februari kwam naar voren dat de bereikte samenwerking aanvankelijk ook niet soepel verliep. Wat ook duidelijk werd op het congres is dat er al tal van goede kleinschalige, regionale initiatieven zijn van zorg op de juiste plek.

Zorgverzekeraars

Gaan de zorgverzekeraars de genoemde handreiking ook ondertekenen? Kunnen zij al die verschillende lokale initiatieven wel volgen? Zijn zij bereid het principe van de handreiking te onderschrijven: geld volgt de zorg en niet andersom? En de andere beroepsgroepen in de eerste lijn: de verloskundigen, paramedici en psychologen. Doen zij ook mee?

Patiëntenbelang

Voor de Patiënten Federatie ligt ondertekening van de Handreiking voor de hand. Wel dient er een paragraaf bij te komen over invloed van de georganiseerde patiënten op lokaal niveau. Hiervoor zijn Zorgbelang Organisaties de aangewezen platforms. Het Huis van de Zorg in Zuid Limburg geeft hiervan het beste voorbeeld.

Marktwerking

Maar bij ZOJP gaat het niet alleen om substitutie van tweede naar eerste lijn. Ook de taakverdeling tussen ziekenhuizen komt daarin aan de orde. Enkele jaren geleden hielden ministerie, NZA en AFM concentratie van Spoedeisende Hulpafdelingen tegen. Want er moest en zou concurrentie zijn. Gaat dat nu veranderen bij ZOJP? Mag er in Drenthe bijvoorbeeld een verloskundig centrum komen voor de gehele provincie? Of mag zo’n regionaal monopolie niet bestaan? De voortekenen geven aan dat de marktwerkingssoep niet meer zo heet wordt gegeten. Volksgezondheidswaarden als toegankelijkheid, kwaliteit. doelmatigheid en lage registratiedruk zijn belangrijker. Voor dit deel van ZOJP zit ik te wachten op een nota van de financiële instanties, met bijvoorbeeld als titel: Meer samenwerking en minder marktwerking.

Populatiegebonden bekostiging

Substitutie is een onderwerp dat al langer bestaat. Value Based Health Care in de VS, de WHO in Geneve en de International Federation of Integrated Care gingen ZOJP voor. Internationaal wordt daarbij ook direct gepleit voor populatiegebonden bekostiging. Ik hoop dat experimenten daarmee ook onderdeel worden van ZOJP.

13 april 2018 is er voor professionals in de zorg een congres over ontwikkelingen in het patiëntenrecht. Tal van actuele onderwerpen rond de rechtspositie van de patiënt komen aan bod. Het congres bestaat uit korte voordrachten, parallelsessies en flitspresentaties. De dagelijkse praktijk is hierbij leidend. Alleen de meest relevante ontwikkelingen worden besproken. Deze opzet maakt het congres ook interessant voor niet-juristen.

Nieuws en actualiteiten

Het Patiëntenrecht is volop in ontwikkeling. Nieuwe wetten komen tot stand, oude wetten worden vervangen, wetsontwerpen worden gelanceerd, er is nieuwe regelgeving van de EU en rechters doen regelmatig uitspraken waar rekening mee dient te worden gehouden. Er zijn tal van gerenommeerde sprekers die de deelnemers aan dit congres hierover bijpraten.

Vragen

Op het congres komen een groot aantal vragen aan de orde, zoals:

• Wat zijn de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van patiëntenrecht?
• Is mijn zorginstelling WKKGZ-proof? Aan bod komen het klachtrecht, het intern melden van incidenten en het extern melden van calamiteiten en van geweld in de zorgrelatie.
• Wat brengt de komende wet over medezeggenschap van cliënten voor veranderingen met zich mee?
• Wat moet ik weten over de wet over cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens in de zorg?
• Heeft de patiënt recht op inzage in zijn elektronisch patiëntendossier? Heeft hij recht op een afschrift? Zijn elektronische patiëntengegevens voldoende beschermd? Wanneer moet de instelling een data-lek melden?
• Hoe is het gesteld met de privacy in zorgwetten als de WMO, Wet langdurige zorg en de Zorgverzekeringswet?

Voor wie?

Het congres is bedoeld voor mensen die (direct of zijdelings) met gezondheidsrechtelijke vragen te maken krijgen, zoals zorgprofessionals (artsen, specialisten en paramedici), zorgmanagers, leidinggevende professionals, klachtfunctionarissen, docenten gezondheidsrecht in HBO en WO, juristen, leden van cliëntenraden en vertrouwenspersonen en bestuurders en medewerkers van patiëntenverenigingen.

Flitspresentaties

Wij hebben ruimte voor enkele flitspresentatoren die kort en bondig iets willen vertellen over een nieuwe ontwikkeling binnen het patiëntenrecht. Bijvoorbeeld over een recente scriptie, beleidsnota of artikel over patiëntenrechten anno 2018. Of over een kwaliteitsproject binnen de WKKGZ of een nieuwe klachtenprocedure binnen een zorginstelling.

Wil jij graag flitspresentator zijn op dit congres? Stuur dan voor 26 februari 2018 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van je presentatie is naar Marcel Stam: marcelstam@guusschrijvers.nl. Kandidaten ontvangen begin maart bericht of hun presentatie is geselecteerd. Daarna worden de flitspresentaties vermeld in het programma.

Meer informatie

Inhoudelijk is het congres voorbereid door Universitair Hoofddocent Gezondheidrecht Monique Biesaart en oud-hoogleraar Public Health Guus Schrijvers. Het congres wordt georganiseerd door de Guus Schrijvers Academie.

Wil je meer weten over het congres Patiëntenrecht in ontwikkeling op 13 april 2018 in Utrecht? Kijk dan voor meer informatie en het programma op de nieuwe website van de Guus Schrijvers Academie. De kosten bedragen € 290 (btw-vrij).

In 2016 wees het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 11,3% van de aanvragen voor de Wet Langdurige Zorg (WLZ) af. Dat staat op haar website. Voor nul tot 17-jarigen is dat percentage 29,0% en voor 85-plusser 4,5%. Ondergetekende weet niet of het percentage van 11,3 procent hoog of laag is. Wat wel opvalt is dat het gemiddelde percentage per gemeente wisselt van enkele procenten tot een veelvoud van die 11,3%.

Grote verschillen

Het Centrum Indicatiestelling Zorg doet de indicatiestelling voor de WLZ vanuit regiokantoren in Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen en Zwolle. Elk kantoor werkt voor een gebied met vele gemeenten. Uitsplitsing van de ruim 250.000 indicatiebesluiten in 2016 naar de woonplaats van de aanvrager levert grote verschillen op in afwijzingspercentages.

Congres

Deze verschillen komen aan de orde in een workshop die CIZ strategisch adviseur en arts Marcel de Krosse geeft op 15 maart. Hij doet dat tijdens het congres Kwaliteit en bekostiging van langdurige zorg in Utrecht. De Krosse wil in de workshop graag met deelnemers brainstormen over de vraag wat de oorzaken zijn van de genoemde verschillen tussen jongeren en ouderen en tussen gemeenten onderling.

Mogelijke verklaringen

Als wetenschapper die sinds 1990 indicatiestelling bestudeert, geeft ondergetekende alvast een aantal mogelijke verklaringen. Ik neem gemeenten A (met laag percentage) en B (met hoog percentage) als voorbeeld.

1. Zorgprofessionals in gemeente A zijn goed op de hoogte waarvoor de WLZ wel en niet dient. Zij adviseren cliënten op een professionele manier. Aanvragers uit gemeente A krijgen zelden een afwijzing van het CIZ. In gemeente B zijn de professionals niet op de hoogte. Zij hanteren het principe: Niet geschoten is altijd mis. Het afwijzingspercentage is hoog.
2. Gemeente A overlegt ieder kwartaal met medewerkers van het CIZ-regiokantoor over de afstemming tussen Jeugdwet, WMO en WLZ. Daar komt moeilijke casuïstiek aan de orde, waarover deze wetten niet duidelijk zijn. Door dit overleg daalt het percentage afwijzingen in de loop der tijd. Gemeente B heeft dit overleg niet: Daar ontstaat een van het kastje-naar-de-muur-situatie met veel afwijzingen over en weer bij de WMO, de Jeugdwet en de WLZ.
3. In gemeente B probeert de wethouder de Jeugdwet en de WMO-begroting te drukken. Vaste regel is, dat jeugdige cliënten en WMO-cliënten eerst een WLZ-aanvraag indienen, voordat zij bij de Jeugdwet of de WMO mogen aankloppen. Het afwijspercentage is dan hoog. Dat is niet het geval in gemeente A die handelt zoals bij verklaring 1.
4. In gemeente B bemoeit de gemeente zich niet met de indicatiestelling voor de WMO en de Jeugdwet. Zij laat dat over aan gecontracteerde aanbieders. Die kennen de weg bij de gemeente en declareren daar zo veel mogelijk. Bij uitzondering adviseren zij cliënten om een aanvraag te doen bij het CIZ. Het afwijzingspercentage bij de WLZ is bijzonder laag. Toch is hier geen sprake van een best practice. Gemeente A doet dit niet, is bezig zoals bij verklaring 1. Haar afwijzingspercentage is hoger dan in gemeente B.

Informatie

In de workshop op 15 maart komen wellicht nog meer verklaringen naar voren. Graag nodigen wij CIZ-medewerkers, zorgprofessionals van sociale domein en beleidsmedewerkers van gemeenten uit om zich te buigen over de indicatiestelling van de langdurige zorg binnen de WLZ, de jeugdwet en de WMO. Wil jij naar dit geaccrediteerde congres met vele workshops en tal van plenaire inleiders? Wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen over kwaliteit en bekostiging van de zorg? Klik dan hier voor meer informatie en inschrijving.

Gedeelde besluitvorming staat hoog op de agenda in West-Europa. Bij Shared Decsion Making (SDM) beslissen zorgprofessional en patiënt samen over de te kiezen optie bij screening, diagnosestelling, behandeling en begeleiding. De wetenschappelijke evidentie over de opties, de ervaring van de professional en de waarden van de patiënt worden bij SDM tegen elkaar afgewogen. Hoe zien de verschillende fasen bij een SDM-gesprek er uit? Wat zijn de gevolgen van SDM voor het patiëntenrecht en voor wetenschappelijk onderzoek? En wat zijn de consequenties van de gelijkwaardigheid tussen patiënt en professional?

Andere gespreksvoering

Het verschil tussen de gebruikelijke zorg in Nederland en SDM zit in de gespreksvoering. Het SDM-gesprek omvat drie fasen: Choice Talk, Option Talk en Decision Talk. Bij Choice Talk wordt de patiënt gevraagd mee te beslissen en inventariseert men wat de patiënt belangrijk vindt in diens leven. Tijdens de Option Talk presenteert de professional de verschillende opties op een neutrale wijze, zonder voorkeursadvies. Elke optie is voorzien van voor- en nadelen. Dit gebeurt met een keuzehulp: een brochure of video waarin de opties worden vergeleken Bij de Decision Talk nemen patiënt en professional samen een besluit. Meestal zitten er enkele dagen tussen de laatste twee fasen. Hierin kan de patiënt overleggen met bijvoorbeeld familie en huisarts, of via het internet andere patiënten raadplegen.

Conferentie

Deze omschrijving, gebaseerd op diverse overzichtsstudies, presenteerde ondergetekende op 19 januari in Milaan. Ik deed dat aan het begin van een SDM-conferentie van 45 wetenschappelijk onderzoekers en bestuurders van patiëntenorganisaties in Europa en Noord-Amerika. Zij zijn allen werkzaam op het terrein van spierziekten.

Nederlandse SDM-studie

Zelf ben ik voorzitter van het bestuur van de Vereniging Spierziekten Nederland. Ik leid een SDM-onderzoek van Zorgbelang Friesland, dat door het Innovatiefonds van Zorgverzekeraar De Friesland wordt gefinancierd. Deze studie kwam onlangs aan de orde in een reportage van De Volkskrant en op 19.1 tijdens mijn voordracht in Milaan. Hieronder volgen enkele persoonlijke observaties.

Informed content

Gedeelde besluitvorming met zijn drie fasen staat overal hoog op de agenda in West-Europese landen. Bij de traditionele situatie vragen professionals in deze landen altijd om toestemming om een behandeling te starten. De arts geeft daarbij informatie over de voorgestelde behandeling. Zoiets heet in vakjargon: informed content.

WGBO

Gedeelde besluitvorming gaat over meer dan één optie en vereist gezamenlijke afweging van patiëntenvoorkeuren, wetenschappelijk bewijs en ervaring van de arts. Zelf ben ik er niet uit of in Nederland de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) hiervoor gewijzigd dient te worden, door het begrip Gedeelde Besluitvorming te introduceren. Als SDM noodzaak is, dient dat te gebeuren. Is het een luxe (voor artsen met voldoende tijd en zonder wachtlijsten) dan niet. Een Engelse collega pleitte voor een vergelijkbare wetswijziging in Engeland. Op een congres over patiëntenrecht op 13 april ga ik dit vraagstuk in een workshop aan de orde stellen.

Vragen

Spierziekten worden meestal bepaald door genetische defecten. Bij het vaststellen van de diagnose bij een patiënt speelt de vraag of eigen kinderen wel of niet gediagnosticeerd moet worden. Hier speelt SDM van arts en patiënt een grote rol. Hetzelfde is het geval van pubers met spierziekten die volwassen worden. Welke studie en beroep ambiëren zij? Willen zij een partner en een gezin stichten? Ook hier is gedeelde besluitvorming van begeleidende professional en patiënt zinvol.

Gelijkwaardigheid

Bij SDM komt gelijkwaardigheid aan de orde van patiënt en professional. Het kan gebeuren dat een patiënt toch wil blijven roken, ongezond eten en alcohol drinken. Tijdens de conferentie in Milaan kwam aan de orde dat een professional dit uiteindelijk dient te accepteren in een SDM-gesprek. Het voorbeeld dat iemand zonder strottenhoofd na een keelkankeroperatie blijft roken via zijn tracheostoma, vervulde mij met afgrijzen. Toch is dit wel de uiterste consequentie van het niet-paternalistisch benaderen van een patiënt.

Wetenschappelijk onderzoek

De SDM-opvattingen zijn ook toepasbaar bij het participeren door patiënten bij de keuzes die gemaakt worden in wetenschappelijk onderzoek. Welke onderwerpen worden onderzocht? welke uitkomstmaten hanteren de onderzoekers? Welke onderzoeksmethoden hanteren zij? Tot welke aanbevelingen leidt de studie? Over de antwoorden op deze vragen dienen vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties mede te beslissen, aldus de conferentiedeelnemers aan het einde van hun bijeenkomst te Milaan.

Patiëntenorganisaties

Mijn laatste persoonlijke observatie is de volgende. Patiënten met zeldzame aandoeningen (daaronder vallen vrijwel alle 600 spierziekten) zijn vaak alleen te werven via patiëntenorganisaties. Deze laatsten zouden volgens mij eigenaar moeten worden van deze registraties. Die registraties kunnen dan worden benut voor wetenschappelijk onderzoek, opinie-onderzoek over bijvoorbeeld wijzigingen in wet- en regelgeving en voor de facilitering van contacten tussen patiënten met dezelfde aandoening.

Hoe kunnen we de kwaliteit van de gezondheidszorg behouden en de vergrijzing het hoofd bieden? Hieronder vind je drie voorstellen: concurreren op kwaliteit in plaats van prijs, minder registeren en meer gebruik maken van elkaars specifieke kennis.

Eenheidsworsten

In 2015 woonden in Nederland 1,3 miljoen 75 plussers. In 2030 is dat aantal 2,1 miljoen. Een stijging van 63% ofwel ongeveer 50.000 per jaar. Dit komt omdat vele babyboomers in die periode hoogbejaard worden. Als het zorgbeleid niet verandert, gaat de kwaliteit van de zorg achteruit: artsen en verpleegkundigen gaan fouten maken door gebrek aan tijd en te veel stress. Ook wordt de zorg dan lopende bandwerk gericht op het leveren van eenheidsworsten.

Bestuurlijke akkoorden

In een andere bijdrage op deze website deed ik reeds een aantal voorstellen om de doelmatigheid van de zorg te verhogen vanwege de toename van het aantal ouderen. De belangrijkste suggestie was het sluiten van bestuurlijke akkoorden op regionaal niveau tussen gemeenten, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en zorgaanbieders.

Kwaliteitsconcurrentie

Sinds 2006 kent de zorg prijsconcurrentie. Denk hierbij aan de hoogte van de premie van de polis, het uurtarief van wijkverpleegkundigen, de prijs per verrichting van fysiotherapeuten en de DBC-tarieven voor medisch specialistische ingrepen. Concurrentie op basis van kwaliteit van zorg vindt nauwelijks plaats. Ik licht deze observatie toe aan de hand van een voorbeeld dat het vakblad Economisch Statistische Berichten onlangs publiceerde. Dat gaat over reageerbuisbevruchting ofwel in vakjargon in vitro fertilisatie (IVF). De kwaliteit daarvan is te meten aan de hand van het percentage geslaagde bevruchtingen. Dat is bij het VU Medisch Centrum significant hoger dan bij de andere klinieken. Daar zijn per vrouw minder pogingen nodig om te komen tot een zwangerschap. Het VUmc wordt betaald per poging: meer pogingen per vrouw leidt tot meer omzet. In de afgelopen jaren leidde de excellente status van het VUmc niet tot een extra aanwas van jonge stellen met kinderwens. Zorgverzekeraars attendeerden de doelgroep en hun verwijzers niet daarop. De andere IVF-klinieken behielden hun marktaandeel.

Parkinsonnet

Een ander voorbeeld van thans afwezige kwaliteitsconcurrentie vind je bij Parkinsonpatiënten. Mensen met Parkinson zijn beter en goedkoper af als zij zich aansluiten bij het Parkinsonnet, zo leert een recente publicatie in een vooraanstaand wetenschappelijk tijdschrift. Dit netwerkt met gespecialiseerde fysiotherapeuten. Die hebben extra scholing en training ontvangen in onder meer valpreventie. Welnu, de patiënten van het Parkinsonnet hebben minder botbreuken en ander letsel dan vergelijkbare patiënten. Per patiënt leverde dat een besparing aan zorgkosten op van 560 euro per jaar. Dat is eigenlijk geen nieuws. Want vijf jaar geleden werd ook al geconstateerd dat het Parkinsonnet betere en goedkopere zorg bood. Patiëntenverenigingen voor bijvoorbeeld bijnier-aandoeningen en voor spierziekten willen al jaren een vergelijkbaar zorgaanbod voor hun doelgroepen. Aangestuurd door een expertisecentrum en met speciaal getrainde krachten verspreid over het land. Dat komt niet van de grond: de aandacht van zorgaanbieders en zorgverzekeraars is te veel gericht op de prijs en niet op kwaliteit van de zorg.

Aantrekkelijk zorgaanbod

Afschaffing van de prijsconcurrentie houdt in dat de polispremie van alle zorgverzekeraars uniform wordt evenals uurtarieven van wijkverpleegkundigen en de DBC-prijzen. Genoemde partijen kunnen dan alleen nog maar kosten besparen met een aantrekkelijk zorgaanbod zoals hierboven genoemd. Daarmee kunnen zij dan ook tegelijk op hun kosten besparen. Obama vatte dit ooit samen met de woorden: Save lives and costs.

Minder registratie

Huisartsen zijn dertig tot veertig procent van hun tijd kwijt met het registreren van al hun activiteiten. Cardiologen en fysiotherapeuten besteden menig avond aan het bijhouden van hun registraties. Veelal hebben verzekeraars en andere instanties eigen software en begrippen voor hun registratie. Die registraties zijn nodig, omdat daardoor vergelijking van zorgaanbieders mogelijk wordt. De lager scorende professionals kunnen zich dan optrekken aan de betere. Dat is de theorie. Deze weg naar kwaliteitsverbetering is evenwel duur en kost veel tijd.

Visitaties

Ik pleit er daarom voor die registraties te vervangen door openbare visitaties. Die vinden nu al plaats bij huisartsen, specialisten, verpleeghuizen en ziekenhuizen als geheel. Een groep experts komt een of meer dagen langs en stelt indringende vragen over de kwaliteit van zorg. Deze visitaties zijn niet echt openbaar. Als professionals en instellingen het goed doen, hangen zij soms een bordje op dat daarvan melding maakt. Ik droom van een gezondheidszorg waarin registratie van kwaliteit van zorg alleen plaats vindt voor specifieke onderzoeken en visitaties openbaar worden.

Lerende organisatie

Vrijwel alle zorgprofessionals zijn verplicht om jaarlijks veertig uur aan nascholing te besteden. Die staat vaak los van hun dagelijks praktijk: een of meer experts houden dan tijdens een cursus voordrachten en beantwoorden vragen. Dat kan anders: ik licht dat toe met een voorbeeld. Huisartsen vinden het soms lastig om huiduitslag en eczeem te beoordelen. Zij kunnen dan kiezen: de patiënt verwijzen naar een dermatoloog of een foto van de huid nemen en die online versturen naar laatstgenoemde. De dermatoloog geeft dan binnen enkele uren advies. De huisarts leert hiervan veel. Bewezen is, dat zij na een aantal keren die huidafwijkingen beter en zonder hulp kunnen beoordelen. Er is hier sprake van wat heet een lerende organisatie: Huisartsen leren binnen hun praktijk en niet op een losstaande cursus. Het Zorginstituut Nederland wil deze samenhang tussen nascholing en praktijk bevorderen in de ouderenzorg. Ik juich dat toe voor alle zorgsectoren. Want educatie van professionals werkt het best op basis van kennisoverdracht door collega’s en tijdens momenten met specifiek patiënten.

Deze drie suggesties voor meer kwaliteitsconcurrentie, minder registraties en samenhangende nascholing hangen met elkaar samen. Ik kijk verlangend uit naar een kwaliteitsnota van de drie nieuwe bewindslieden van VWS op basis van deze drie suggesties.

Dit artikel verscheen eerder als bijdrage aan de opiniepagina Het Hoogste Woord van Het Parool op 29 december 2017. Op 15 maart komt de drie suggesties uitgebreid aan de orde op het congres over de kwaliteit en bekostiging van de langdurige zorg dat collega’s en ik organiseren te Utrecht. Zij worden besproken in plenaire voordrachten, workshops en flitspresentaties.

Bewoners van verzorgingshuizen en verpleeghuizen worden vaak (en met spoed) opgenomen in een ziekenhuis. Die opnamen leiden regelmatig tot grote verwarring bij deze kwetsbare mensen en zijn kostbaar. Een deel van die opnamen is te vermijden door valpreventie, betere medicatiebewaking en voldoende competente verpleegkundige en artsen, die ook buiten kantoortijd beschikbaar zijn.

Amerikaans programma

Dit probleem speelt niet alleen in Nederland, maar ook in de VS. Daar bestaan de Centers for Medicare and Medicaid. Die centra zijn te vergelijken met het Zorginstituut Nederland. Ze zijn daar met een programma gestart om het aantal opnamen vanuit verzorgings- en verpleeghuizen te verminderen. Bij 143 huizen in zeven Amerikaanse staten kregen de bewoners tal van bewezen interventies aangeboden. Een onderzoeksgroep uit Washington evalueerde het programma en publiceerde erover in het vakblad Health Affairs (1.).

Minder opnames en kosten

De onderzoekers toonden een reductie van het aantal ziekenhuisopnamen aan van 2,2 tot 9,9 procent. Deze reductie is ten opzichte van een controlegroep zonder die aangeboden interventies. In de experimentele groep daalden de ziekenhuiskosten met 60 tot 2.248 euro per bewoner tijdens het eerste jaar. De helft van de aangeboden interventies leidden tot significante verschillen. De verschillen in de uitkomsten tussen de 143 huizen is terug te voeren op verschillen in implementatie en in de mate van steun voor het programma bij bewoners, familie en professionals. De inzet van gediplomeerde verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten leidde tot minder ziekenhuisopnamen. De onderzoekers spreken van veelbelovende resultaten, waarvan verspreiding over de gehele VS van grote betekenis is.

Nederland

Ondergetekende heeft gezocht naar Nederlandse gegevens en studies over het reduceren van ziekenhuisopnamen bij bewoners van verpleeg- en verzorgingshuizen. Ik heb ze niet kunnen vinden. Als jij wel op de hoogte bent van dergelijke studies, ontvang ik graag een mail hierover: mail@guusschrijvers.nl.

Studievoorstel

Ik vermoed dat een vergelijkbaar programma ook voor Nederland interessant kan zijn. Ik zou dan in eerste instantie kiezen voor een observationele studie waarbij in bijvoorbeeld twintig verpleeg- en verzorgingshuizen tien ziekenhuisopnamen worden geanalyseerd. Je zou vragen kunnen stellen als: Was deze opname te voorkomen geweest? Welke competenties hadden dan aanwezig moeten zijn geweest? Afhankelijk van de gegeven antwoorden kunnen dan interventies in een aantal verpleeg- en verzorgingshuizen plaatsvinden. Een evaluatie zoals hierboven beschreven kan dan antwoord bieden op de vraag of ziekenhuisopnamen vanuit verzorgingshuizen en verpleeghuizen inderdaad te reduceren zijn.

Congres 15 maart

Op 15 maart organiseren collega’s en ik een congres over kwaliteit en kosten van langdurige zorg. In mijn voordracht daar ga ik in op bekostiging van onder meer de ouderenzorg. Zijn er programma’s mogelijk die leiden tot kostenverlaging? Het hier besproken Amerikaanse programma neem ik mee als goed voorbeeld. Maar het congres biedt nog veel meer: tal van plenaire inleiders en workshopleiders gaan in op de vele aspecten rond de kosten en de kwaliteit van langdurige 24-uurszorg. Wil jij naar dit congres? Wil jij je inzichten scherpen aan die van collega’s? Wil jij kennis nemen van goede voorbeelden in Nederland en daarbuiten? En wil jij nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier voor meer informatie en inschrijving.

1.  Ingber MJ, Z Feng, G Khatutsky et al, Initiative To Reduce Avoidable Hospitalizations Among Nursing Facility Residents Shows Promising Results, 10.1377/hlthaff.2016.1310 HEALTH AFFAIRS 36, NO. 3 ( maart 2017): 441–450

15 februari vindt in Utrecht een congres plaats over geïntegreerde zorg in de eerste- en tweedelijn. Veel mensen hebben zich al ingeschreven. Om het congres nog veelzijdiger en interessant te maken worden enkele nieuwe workshops toegevoegd met goede samenwerkingsprojecten over specialismen die nog niet op de agenda stonden.

Projecten

Substitutie in de zorg is volop in ontwikkeling. Drieënzestig projecten zijn gecontracteerd binnen de substitutieregeling van het Tussenakkoord van 2018. Het totale bedrag dat hiermee gemoeid is is 6,7 miljoen euro. Ze vallen onder de 75 miljoen euro die huisartsen, ziekenhuizen, zorgverzekeraars en overheid beschikbaar hebben gesteld voor verschuiving van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn. Dit meldt de website Zorgenz op basis van een analyse van de NZA. De analyse zelf heb ik niet op de NZA website kunnen vinden.

Goede voorbeelden

Deze substitutieregeling wordt besproken op het congres geïntegreerde zorg eerste en tweede lijn dat op 15 februari in Utrecht plaatsvindt. Tal van actuele onderwerpen en goede voorbeelden over geïntegreerde zorg tussen eerste- en tweedelijn komen die dag aan bod. Het congres bestaat uit korte voordrachten, workshops en flitspresentaties met veel gelegenheid voor eigen inbreng en vragen.

Belangstelling

Er bestaat grote belangstelling voor dit congres: ruim 140 deelnemers hebben zich al ingeschreven. De inschrijving toont echter wel een scheve verdeling. Er zijn samenwerkingsverbanden en patiëntenorganisaties die met acht personen komen. Enkele grote zorgverzekeraars komen in het geheel niet. Er zijn ook nog steeds ziekenhuizen en zorggroepen die verstek laten gaan.

Extra workshops

Om het congres nog veelzijdiger en interessant te maken worden enkele nieuwe workshops toegevoegd over specialismen die nog niet geagendeerd waren:

• Het verloskundige bedrijf Annaventura in Breda, waar verloskundigen en gynaecologen een geheel vormen. De leiding komt uitgebreid hierover haal verhaal doen. Wat gaat goed? Wat kan beter? Hoe pak je zo’n samenwerking aan?
• Huisartsen en fysiotherapeuten van de gezondheidscentra Marne en Bankras in Amstelveen besparen vele verwijzingen naar orthopeden door samenhangende diagnostiek bij de top vijf van klachten over het bewegingsapparaat. Daarnaast bespreken medewerkers van zorgverzekeraar Menzis voorbeelden van integrale bekostiging van orthopedische zorg.
• Vanuit Bernhoven in Oss werken oogartsen nauw samen met de eerste lijn. Die bestaat voor hen uit orthoptisten en optometristen in de eerste lijn. Samen vormen zij het oogheelkundig screeningscentrum. In een eigen workshop doen zij hierover verslag.
• Een workshop met flitspresentaties met onderwerpen als meekijkconsulten van kinderartsen in de huisartsenpraktijk, het persoonsgericht en geïntegreerde zorgmodel ‘SamenOud’ en ervaringen met substitutie uit Friesland.

Meer informatie

Wil jij ook deelnemen aan het congres Geïntegreerde Zorg Eerste- en Tweedelijn en nieuwe kennis(sen) opdoen? Wil jij jouw transitieproject toetsen aan die van anderen en leren van goede voorbeelden? Klik dan hier voor meer informatie en voor inschrijving.

In 2015 woonden in Nederland 1,3 miljoen 75 plussers. In 2030 is dat aantal 2,1 miljoen: een stijging van 63% ofwel ongeveer 50.000 per jaar. Die groei is zo groot, omdat vele babyboomers in die periode hoogbejaard worden. Als het zorgbeleid niet verandert, gaat de kwaliteit van de zorg achteruit: artsen en verpleegkundigen gaan fouten maken door gebrek aan tijd en te veel stress.

Oplossingen

In een column in dagblad Het Parool op 29 december doe ik drie voorstellen om de kwaliteit van de (langdurige) gezondheidszorg te behouden en babyboomers een zo goed mogelijke oude dag te gunnen. Dat zijn: meer kwaliteitsconcurrentie, minder registratie en het vormen van lerende organisaties. De gehele column kan je hier lezen.

Congres Langdurige Zorg

Bovenstaande onderwerpen komen ook uitgebreid aan bod op het congres over kwaliteit en bekostiging van langdurige (24-uurs)zorg op 15 maart 2018 in Utrecht. Klik hier voor meer informatie.

Het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg is sinds enkele maanden opgenomen in het register voor kwaliteitsstandaarden. Het spreekt mij vooral aan, omdat de voorgeschreven werkwijze professionals en managers stimuleert zelf na te denken en te leren. Daarnaast vormt het de basis voor extern toezicht en voor inkoop en contracteren van zorg.

Veldnorm

Zorginstituut Nederland heeft mei 2017 het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg 2017-2022 opgenomen in het register voor kwaliteitsstandaarden. Het kader geldt voor aanbieders van zorg die vallen onder de Wet Langdurige Zorg. Door de opname in het register is het kader nu een veldnorm, waardoor het een leidend principe is geworden voor het zorginkoopbeleid 2018 en het toezicht door de Inspectie Gezondheidszorg.

Goed voorbeeld

Ik besteed aandacht aan het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, omdat het een goed voorbeeld is voor kwaliteitsbeleid in de ouderenzorg en geestelijke gezondheidszorg aan mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Over het kwaliteitsbeleid in deze drie sectoren gaat een congres dat ondergetekende op 15 maart organiseert samen met collega’s. Als je een flitspresentatie over een eigen kwaliteitsproject wilt houden op het congres over de kwaliteit en de bekostiging van de langdurige (24-uurs)zorg, lees dan dit bericht voor meer informatie.

Proeftuinen

In 2016 hebben 24 zorgaanbieders het vernieuwde kwaliteitskader gehandicaptenzorg uitgeprobeerd in proeftuinen. Twee van die tuinen komen in een workshop op het congres op 15 maart aan bod. Een externe evaluatie bevestigde dat het kader zorgt voor kwaliteitsverbetering, zowel voor cliënten als voor medewerkers.

Voordelen

Het vernieuwde kader berust op een aansprekende visie, geeft helderheid aan cliënten over goede zorg, helpt teams om de zorg te verbeteren en biedt handvatten voor bestuurlijke verantwoording. Het legt een sterk accent op leren en verbeteren. Bovendien laat het ruimte voor diversiteit en het stimuleert het leggen van eigen accenten.

Bouwstenen

Het kader bevat vier bouwstenen. De eerste bouwsteen heeft betrekking op het zorgproces rond de individuele cliënt. Medewerkers gaan in gesprek met iedere cliënt en verankeren de uitkomsten in een ondersteuningsplan. De tweede bouwsteen staat voor de cliëntervaringen, de derde voor zelfreflectie in teams. Die teams gaan zelf na hoe ze op basis van de uitkomsten van de eerste twee bouwstenen de zorg en ondersteuning kunnen verbeteren. Zorgaanbieders bundelen vervolgens de opbrengst die de eerste drie bouwstenen opleveren in een bondig kwaliteitsrapport. Dit rapport is de vierde bouwsteen. Het geeft antwoord op vragen als ‘wat gaat goed, wat kan beter en hoe gaan we dat doen?’.

Externe visitatie

Het openbare kwaliteitsrapport, dat jaarlijks wordt gepubliceerd, is voor de zorgaanbieders een goede basis voor het (intern) gesprek met de cliëntenraad, de ondernemingsraad en de Raad van Toezicht, over de kwaliteit van zorg en ondersteuning in de organisatie. Er vindt een externe visitatie plaats over het kwaliteitsrapport, dat geschikt is om verantwoording af te leggen naar onder andere de Inspectie Gezondheidszorg en het zorgkantoor. Die visitatie vindt plaats door tenminste twee personen (visiteurs).

De sectorbrede implementatie van het vernieuwde kwaliteitskader is inmiddels in volle gang. De stuurgroep blijft met zorgaanbieders werken aan de verdere ontwikkeling en heeft hiervoor een ontwikkelagenda opgesteld.

Kwaliteitsaccountants

Op dit moment lopen onderhandelingen met Zorgverzekeraars Nederland om de kwaliteitstoetsing door zorgkantoren te baseren op het kwaliteitsrapport plus het verslag van de externe visitatie. Deze toetsing komt dan in de plaats van het registreren van tal van indicatoren op verzoek van de zorgkantoren. De visiteurs gaan dan -in mijn beleving- fungeren als zeg maar kwaliteitsaccountants: Geeft het kwaliteitsdocument niet een geflatteerde beeld van de geboden kwaliteit? Is er inderdaad sprake van verbetering ten opzichte van een eerder jaar?

Congres langdurige zorg

Voor mij is het werken met een kwaliteitsdocument plus visitatiebeoordeling een innovatie die ik nog niet eerder ben tegengekomen in de langdurige zorg. Het spreekt aan, omdat de werkwijze het zelf nadenken en leren door professionals en managers stimuleert. Daarom ben ik verheugd dat het op het congres over de kwaliteit en de bekostiging van de langdurige (24-uurs)zorg op 15 maart aan de orde komt, als goed voorbeeld voor de ouderenzorg en de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Het is natuurlijk niet zo maar in te voeren in andere sectoren; maar dat geldt voor alle innovaties. Een of meer van de vier bouwstenen zijn wellicht ook interessant voor andere sectoren dan de gehandicaptenzorg.

Sprekers

Op 15 maart houdt prof. Marin Boekholdt een plenaire voordracht over het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Hij is voorzitter van de Stuurgroep die dit kader voorbereidde en thans de implementatie ervan begeleidt. Ditte van Vliet is Manager Kwaliteit en Zorgbeleid van Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Samen met professionals uit twee van de genoemde proeftuinen geeft zij een workshop over dat kader in de praktijk.

Informatie

Wil je deelnemen aan het congres over de kwaliteit en de bekostiging van de langdurige (24-uurs)zorg op 15 maart in Utrecht? Wil je out-of-the-box een inkijk krijgen in andere sectoren? Wil je nieuwe kennis(sen) opdoen? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.

De vraag naar zorg neemt toe en verandert. Om in te spelen op deze ontwikkelingen proberen huisartsen en ziekenhuizen hun aanbod zo in te richten, te verdelen en op elkaar af te stemmen, dat de kwaliteit van zorg omhoog gaat, maar de kosten niet stijgen. In de discussie over het substitutiebeleid tussen tweede- en eerstelijn speelt de Handreiking Substitutie een cruciale rol. Wat houdt deze Handreiking precies in?

Kritiek

Eind 2016 bracht de Algemene Rekenkamer een rapport uit over substitutie van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn. Deze had moeten plaats vinden in het kader van het Hoofdlijnenakkoord 2013 – 2017. Minister Schippers had dat gesloten met onder meer de Federatie van Medisch Specialisten (FMS), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland. Globale conclusie van het Rekenkamer-rapport: dit hoofdlijnenakkoord heeft wel geleid tot een lagere uitgavengroei over de genoemde periode, maar niet tot substitutie.

Moeizaam

Bij de afspraken die de Rekenkamer heeft bekeken, verliep de voortgang met substitutie moeizaam en was het financiële effect beperkt. Een positief effect van de akkoorden is dat zij gezorgd hebben voor een situatie waarin de partijen elkaar regelmatig treffen, gemeenschappelijke uitdagingen benoemen en in overleg gaan over mogelijke oplossingen.

Geen aansluiting

De Rekenkamer constateerde dat de financiële afspraken over substitutie met de eerste lijn respectievelijk de tweede lijn niet goed op elkaar aansloten. Tegenover de afspraken in de akkoorden over substitutie van zorg naar de eerste lijn staan geen afspraken over de afbouw van overbodig wordende ziekenhuiscapaciteit.

Handreiking Substitutie

De Federatie van Medisch Specialisten trok zich de kritiek van onder meer de Algemene Rekenkamer aan en stelde een commissie in die zich boog over substitutie. Later betrok zij de LHV erbij en andere hierboven genoemde partijen. Als resultaat verscheen eind 2016 de Handreiking Substitutie. Daarop heeft het Ministerie van VWS een taakgroep ingesteld, die de substitutie in het Tussenakkoord voor 2018 nader moet invullen. November 2017 konden specialisten, huisartsen en ziekenhuizen lokale substitutieprojecten aanmelden ter vulling van dit Tussenakkoord.

Congres

Op 15 februari 2018 organiseren ondergetekende en collega’s een congres over al deze projecten. Dan kunnen initiatiefnemers ervaringen uitwisselen, van elkaar leren en kunnen zorgverzekeraars en anderen hun waardering (of afkeuring) uitspreken. De verwachting is dat de vulling van het Tussenakkoord gaat dienen als voorbeeld voor het nog op te stellen Hoofdlijnenakkoord van de nieuwe regering.

Samenvatting

In de discussie over het substitutiebeleid speelt de Handreiking Substitutie een cruciale rol. Daarom hier een korte samenvatting hiervan.
De Handreiking is geschreven door de werkgroep Substitutie van de Federatie Medisch Specialisten samen met vertegenwoordigers van de LHV. Feedback van de Patiëntenfederatie is in de Handreiking verwerkt. Partijen uit het Hoofdlijnenakkoord hebben aangegeven de ontwikkeling van een document over substitutie te ondersteunen en met interesse te volgen. Deze partijen zijn: de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitaire Ziekenhuizen (NFU), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en InEen, de koepelorganisatie van de gezondheidscentra en de huisartsenposten in Nederland,

Actuele ontwikkelingen

De FMS nam het initiatief, want door demografische ontwikkelingen, technologische vooruitgang en veranderende opvattingen over ziekte en gezondheid, zullen in de nabije toekomst meer mensen een beroep doen op de gezondheidszorg. Met name het aantal oudere patiënten en (daarmee) het aantal patiënten met één of meerdere (chronische) aandoeningen zal toenemen. Deze patiënten bewegen zich in verschillende fasen van het ziektebeeld tussen huisartsenzorg en medisch specialistische zorg en zijn niet strikt als een “huisartspatiënt” of “ziekenhuispatiënt” te beschouwen.

Definitie

Met substitutie van zorg wordt bedoeld het doelbewust en doelgericht vervangen van een (deel van een) bestaande voorziening door een (deel van een) andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden en wel voor een vergelijkbare patiëntenpopulatie.

Inhoud

Het eerste deel van de Handreiking gaat dieper in op het begrip substitutie van zorg en de diverse manieren waarop dit vorm kan krijgen. Het tweede deel beschrijft randvoorwaarden en aandachtspunten bij het initiëren en uitwerken van substitutieprojecten. In de bijlagen is een checklist opgenomen ten behoeve van substitutie van zorgprojecten.

Substitutie zorg

Substitutie van zorg beantwoordt aan meerdere doelstellingen:

• Kostenreductie middels doelmatigheid, kosteneffectiviteit en besparingen om zo de zorg betaalbaar te houden.

• Zorg toegankelijk en laagdrempelig maken/houden.

• Zelfmanagement en zelfzorg van de patiënt stimuleren.

• Zorg dichterbij de patiënt te leveren.

• Kennisuitwisseling tussen 2e (en 3e) en 1e lijn: persoonlijker en laagdrempeliger overleg tussen zorgprofessionals mogelijk maken en organiseren om zo de juiste zorg op de juiste plek te kunnen realiseren.

Kwaliteitsaspecten

Substitutie moet voldoen aan tien kwaliteitsaspecten. Ik noem ze hieronder puntsgewijs en in telegramstijl: de juiste zorg op het juiste moment en op de juiste plek (1), substitutie kan plaatsvinden van de tweede naar de eerste lijn of omgekeerd (2), zorg op grond van richtlijnen en kwaliteitsnormen (3), de huisarts heeft een generalistische aanpak en specialisten zijn vooral bekwaam in hun specialisme (4), medisch specialist en huisarts dienen inzicht te hebben in elkaars kennis en vaardigheden (5), de keuzevrijheid van patiënten voor de aanbieder van de te substitueren zorg moet gewaarborgd worden (6), effectieve en succesvolle substitutie komt lokaal tot stand (7), er worden concrete samenwerkingsafspraken gemaakt over kwaliteit, veiligheid en continuïteit (8), substitutie van zorg betreft vooral het optimaliseren van het zorgproces: soms is sprake van gedeelde regie van huisarts en specialist (9) en tenslotte: substitutie kan verschillende vormen aannemen (10). Uitgangspunt is het zo optimaal en doelmatig mogelijk organiseren van zorg vanuit het belang van de patiënt en binnen de hierboven genoemde kwaliteitsaspecten.

Aandachtspunten

Het tweede deel van de Handreiking noemt aandachtspunten waarmee initiatiefnemers rekening moeten houden. De aandachtspunten zijn verdeeld over drie gebieden: kwaliteitsbeleid, organisatie en financieel beleid. De auteurs geven uitgebreide toelichtingen hierover. Ik volsta met opsomming van de punten.

Kwaliteit

Aandachtspunten voor kwaliteit: vaststellen van de te substitueren zorgactiviteit(en) (1), borgen van de kwaliteit (2), veiligheid en continuïteit van zorg (3), verantwoordelijkheidsverdeling (4), gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van medisch handelen (5), de richtlijnen van de IGZ, kwaliteitsrichtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen en van het Nederlands Huisartsen Genootschap (6) en evaluatie van kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg (7).

Organisatie

Aandachtspunten voor de organisatie van de te substitueren zorg: afspraken over beschikbaarheid, verwijsbeleid en spoedeisende zorg (1), beschikbaarheid patiëntgegevens (2), e-health (3), substitutie van eerstelijns diagnostiek (4), aansprakelijkheid (5) en organiseren van de evaluatie (6).

Financiën

Aandachtspunten voor financieel, substitutiebeleid: beschikbaarheid van een budget (1), financiële afspraken over patiëntengroepen en/of ziektebeelden (2), monitoren en evalueren van financiële effecten(3) en businesscase(s) (5).

Substitutiecongres

Het congres over geïntegreerde zorg van eerste- en tweedelijn op 15 februari in Utrecht start met een plenaire voordracht van Belinda van de Lagemaat (adviseur beroepsbelangen Federatie Medisch Specialisten). Zij schreef uitgebreid aan de genoemde Handreiking, beschrijft de totstandkoming van de Handreiking, de invloed ervan na publicatie en beantwoordt vragen uit de zaal over de inhoud. Zij gaat ervan uit dat congresdeelnemers de inhoud al kennen, al was het maar door lezing van dit bericht.

Hoofdlijnenakkoord

Na haar komt Hans Oosterkamp, adviseur in Zorg en Sociaal Domein BMC, aan het woord. Hij is onafhankelijk voorzitter van de hierboven genoemde Taakgroep Substitutie ten behoeve van het Tussenakkoord. Hij bespreekt de beleidsvoorbereiding van deze taakgroep, de tekst in het Tussenakkoord en de wellicht te verwachten tekst in het nog te schrijven Hoofdlijnenakkoord.

Haalbaarheid

Aan het begin van de middag komt Lilianne van der Velde (beleidsadviseur Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen) aan het woord. Zij bespreekt de ingediende voorstellen ter vulling van het Tussenakkoord. In de komende weken worden deze bekend. Het is aan de bekende adviseur in de eerste lijn Leo Kliphuis om de haalbaarheid van deze voorstellen vanuit de eerste lijn te beoordelen. Tussen de plenaire inleidingen door en daarna vinden tal van workshops en flitspresentaties plaats met inspirerende, goede voorbeelden.

Meer informatie

Wil je naar dit congres? Wil je op de hoogte raken van de meest actuele ontwikkelingen, ervaringen uitwisselen en tot een oordeel komen over zorgsubstitutie anno 2018? Klik dan hier, lees de brochure en schrijf je in. Velen gingen je reeds voor.