Guus Schrijvers

Interview met Joris van Eijck, directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis

 “Mijn persoonlijke wens is dat de nieuwe regering in de periode 2022 – 2026 gaat werken met hoofdlijnenakkoorden per doelgroep: bijvoorbeeld voor de zorg aan acute patiënten. Zij sluit dit akkoord dan met de aanbieders van acute zorg: Actiz, Ambulancezorg Nederland, GGZ Nederland, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zorgverzekeraars Nederland en patiëntenorganisaties op het terrein van acute hulpverlening. Vergelijkbare hoofdlijnenakkoorden zijn te sluiten voor onder meer complexe zorg waaronder oncologische zorg, chronische zorg, geestelijke volksgezondheid en electieve ingrepen. Het is een methode om zorg te ontschotten en vooral te kijken vanuit de mens en haar kwetsbare positie waarin ze zorg- of hulpbehoevend zijn.”  Aan het woord is Joris van Eijck (42 jaar), die ik interview rond de vraag: Wat moet er volgens jou in de Contourennota komen te staan, die de drie VWAS-bewindslieden begin juli uitbrengen over het bevorderen van regionale samenwerking?  Van Eijck is sinds 2015 directeur Zorg bij zorgverzekeraar Menzis. Hij studeerde natuurwetenschappen en Bedrijf & Bestuur. Van  Eijck schreef mee aan de nota Juiste Zorg op de Juiste Plek: Wie durft  (JZodJP) en was lid van de commissie-Bos die onlangs een advies uitbracht over de Toekomst van de zorg aan Thuiswonende Ouderen.  In vijf regio’s (Groningen, Twente, Achterhoek, Midden-Gelderland en Haaglanden) stimuleert en faciliteert Van Eijck met zijn collega’s en medewerkers regionale samenwerking. Die betreft meestal patiëntzorg aan een specifieke doelgroep. 

Wat moet er in de contourennota komen?

“De nota JZodJP en het advies-Bos moeten gaan landen in de Contourennota. Ik hoop dat de nieuwe nota antwoord geeft op de vraag hoe houdt Nederland de zorg over twintig jaar toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar?  De nota zou wat mij betreft de samenhang tussen preventie, cure en care, digitalisering en de Juiste Zorg op de Juiste Plek moeten aangeven. Als leidinggevende bij een zorgverzekeraar hoop ik dat de nota ook antwoord geeft op de vraag: hoe richten we financiële prikkels niet op volumen maar op kwaliteitsuitkomsten van zorg? We moeten goed nadenken hoe we het juiste geld bij de juiste patiënten krijgen. Dat speelt ook in de ggz; Hoe geeft Nederland prioriteit aan de zwaarste patiënten?” 

En wat over regionale samenwerking? 

“Wekelijks zit ik verspreid over het land en praat ik met zorgaanbieders over de toekomst. Hoe kunnen we met elkaar borgen dat de zorg over 20 jaar nog toegankelijk, van voldoende kwaliteit en betaalbaar is? Een regionale aanpak is hiervoor essentieel, want elke regio is anders. Ik zie dat elke regio zijn eigen bevolkingsopbouw- en samenstelling heeft. De zorgvraag en het zorglandschap van aanbieders variëren. En daarnaast heeft elke regio een eigen historie en tegenwoordig ook eigen bestuurlijke gremia voor zorg.  

Daarom beginnen we bij Menzis met een regiobeeld dat we samen met regionale partijen maken. Vanuit zo’n regiobeeld komt vervolgens een regiovisie tot stand. Deze visie verschilt dus ook per regio en is vaak uitgesplist naar doelgroep. Op het moment dat de visie gereed is en wordt gedeeld door de bestuurlijke gremia en zorgpartners in de regio, volgt een actieplan. En uiteraard moet het actieplan dan leiden tot het bereiken van de doelen die we in de regiovisie hebben bepaald.”

Als je een regiovisie ontwikkelt met professionals en burgers, wordt de zorg over 20 jaar dan niet erg duur? 

“Nee, we hebben met elkaar afgesproken dat de zorgkosten in Nederland niet veel meer mogen stijgen. We moeten het dus anders gaan doen, binnen de financiële kaders die we hebben. Denkbaar is om aan een regiovisie jaarlijks een financieel kader te koppelen, dat is afgeleid uit het hoofdlijnenakkoord.”

Van Eijck werkt dit in het interview uit met de beschouwing over hoofdlijnenakkoorden waarmee deze tekst begint. 

Moet de contourennota pleiten voor een ander verzekeringsstelsel?

“Nee, dat is niet nodig. Belangrijker is, dat elk bestuurlijk gremium in een regio bereid is verantwoordelijkheid te nemen, verantwoording af te leggen en de voorstellen van andere gremia respecteert op basis van wederzijds vertrouwen. In de meeste regio’s loopt dat nu goed, zoals in Groningen, Twente en Drenthe.

Een verandering in de wetgeving die weer twintig jaar in beslag neemt, levert niets op voor de periode tot 2040. En dat is nu juist de periode waarom het om draait en waar de contourennota over gaat. “ 

Contourennota pleit wel of niet voor doorzettingsmacht in een regio?  

De regionale samenwerking moet niet beginnen met het regionaal bestuurlijk inrichten van de besluitvorming of met die doorzettingsmacht. Nogmaals, we maken eerst met alle partners in de regio een regiobeeld, dat we vervolgens uitwerken naar een regiovisie op doelgroepniveau. Dan komt de vraag: door wie laten we de regiovisie vaststellen? Dat moet vooral gezamenlijk, want dan wordt de visie ook echt gedragen. En daarvoor bestaan in elke regio reeds bestuurlijke organen. Onze rol als zorgverzekeraar is om bij de uitwerking van de visie comfort te bieden voor de lange termijn. Dat kan door meerjarige contracten aan te gaan, kwaliteitsafspraken te maken en/of door ervaring uit andere regio’s in te brengen. Ik merk bij Menzis dat onze rol verandert van een betaler van declaraties naar een facilitator van verandering. En op het moment dat alle partijen, dus ook wij, staan achter de regiovisie en het actieplan, volgt financiering vanzelf. 

Nog een laatste vraag vanwege de actualiteit. Wat leert de corona-epidemie over samenwerking in de zorg?  

“De corona-epidemie heeft een enorme impact op regionaal en nationaal niveau. Je ziet dat in zo’n acute situatie er samenwerkingen ontstaan waarover je anders wellicht jaren had gedaan. Dat kenmerkt ons land en bevestigt mijn visie dat als we echt willen samenwerken, we dat ook kunnen.”

“Ik zie als focus voor de geestelijke gezondheidszorg in de periode tot 2030 dat cliënten maatschappelijk meedoen en een menswaardig bestaan leiden. Hierbij krijgt het sociale domein de lead. Tenzij er bijvoorbeeld sprake is van een acute psychose bij een cliënt. Zorg wordt dan een onderdeel van een bredere aanpak met wonen, inkomen, werk en scholing“. Aan het woord is Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van het Trimbos Instituut. Van der Hoek werkte van 2005-2015 als bestuursvoorzitter van de Groningse ggz-instelling Lentis. Daarna was hij bestuurder van De Friesland Zorgverzekeraar. Ik interview hem in een serie voorbeschouwingen op het congres.

Wat gaat goed met de ambulantisering van de ggz?

“Sinds 2012 toen de ambulantisering begon kreeg de ggz veel meer aandacht van het belang om zolang mogelijk gewoon thuis te verblijven. Het kernwoord werd normaliseren. En als cliënten niet zelfstandig kunnen wonen, dan is de eerste optie begeleid wonen. De normalisering kreeg een boost dankzij samenwerking met bijvoorbeeld woningcoöperaties.” 

Wat kan beter?

“Als Lentis-directeur en zorgverzekeraar zag ik ten eerste te veel aandacht voor het afbouwen van de bedden. Die afbouw is anno 2020 wel gerealiseerd, zoals onze Trimbos evaluatie  laat zien. Maar de opbouw van de ambulante zorg hield geen gelijke tred met die afbouw. Dat had beter gekund. Verder kreeg de ambulante behandeling vooral aandacht. Herstelzorg kwam niet goed van de grond. Tenslotte kwam na de ambulantisering sedert 2012 een nieuwe reorganisatie: de decentralisatie van de Wet Langdurige Zorg. Vooral voor de jeugdpsychiatrie leidde dit tot chaos: van de ene reorganisatie naar de volgende. “ 

Wat moet er in de komende tien jaar gebeuren in de ggz? 

“Overheid, veld en wetenschappers rigoureus iets gaan doen: Geen evolutie maar een radicale paradigma switch. De nadruk moet gaan liggen op maatschappelijk meedoen en op een het creëren van een menswaardig bestaan.”  Van der Hoek licht dit toe met de zinnen waarmee dit interview begint.

 Welke bijdrage kan het Trimbos Instituut daaraan leveren? 

De essentie van ons werk zal ook in de komende tien jaar de monitoring van de geestelijke volksgezondheid en van de ggz zijn: Wat realiseren overheid, veld en zorgverzekeraars nu echt? Dat zou moeten gebeuren met behulp van slechts enkele indicatoren, die aansluiten op die van de afgelopen jaren. Daarmee meten we al zeven jaar de ontwikkeling van de ambulantisering. Ik denk aan indicatoren realiteit van leven, participatie, inkomen, wonen, zorggebruik en medicatie. Naast monitoring lopen mijn medewerkers en ik graag mee met pilot-regio’s om projecten te leiden en te evalueren. Vervolgens proberen wij op te schalen naar andere regio’s en een lerende attitude bij professionals en beleidsmakers te creëren.  Ik weet nu al uit ervaring en uit de literatuur, dat iedere regio een eigen context en historie heeft. Je kunt niet één op één een best-practice uit regio A kopiëren naar regio B tot en met Z.  Financiering moet volgen. Hier sluit op aan dat een best-practice niet te hanteren is als uniforme betaaltitel voor alle regio’s.  Het geld moet de zorg volgen. Mar die zorg wordt in de komende tien jaar in elke regio binnen een andere context geboden.  Dat betekent dat de financiering per regio aanpasbaar moet worden. 

Wat wil je bereiken?

Aan het einde van de congresdag ben ik blij, als meer mensen hetzelfde gaan willen als bij binnenkomst: ik noem dat een convergerende dynamiek. Het zou geweldig zijn als een aantal partijen zoals cliëntenorganisaties, beroepsverenigingen, brancheorganisaties en zorgverzekeraars tijdens het congres een collectieve ambitie ontwikkelen om mensen met psychische problematiek  een brede kwaliteit van leven te bieden. De genoemde instellingen en organisaties kunnen veel meer en hoeven niet op de politiek te wachten.

In ons land zijn nu 65 netwerken palliatieve zorg, regionale samenwerkingsverbanden van zorgaanbieders. Wat maakt dat hun onderlinge samenwerking tot goede netwerkzorg leidt? Ondergetekende schetst wat daarvoor nodig is.

Inhoudelijke afspraken over wie wat wanneer doet en een duidelijke kwaliteitsborging van die afspraken, dat zijn de 2 basisvoorwaarden voor goede netwerkzorg. Volgens Guus Schrijvers, auteur van het boek ‘Integrated care better and cheaper’, is kwaliteitsborging cruciaal. ‘Bij afspraken hoort ook dat mensen daarop aanspreekbaar zijn. Er moet in een netwerk enige leiding zijn, iemand die kan zeggen: jij houdt je niet aan de afspraken! Als een afspraak niet goed blijkt te werken, moet je die als netwerk kunnen bijstellen. Ook dát is onderdeel van kwaliteit.’

Randvoorwaarden voor samenwerking

Integrale zorg gaat verder dan netwerkafspraken maken, aldus Schrijvers. Integrale zorg richt zich óók op 3 randvoorwaarden: bekostiging die de samenwerking bevordert, gemeenschappelijke software, zodat systemen met elkaar kunnen ‘praten’, en een bestuurlijke inrichting van de samenwerkingsprocessen. Op deze 3 zaken loopt het volgens Schrijvers nogal eens vast. Een versnipperde bekostiging leidt tot fragmentering van de zorg. Niet goed aansluitende software maakt communicatie lastig en zorgt voor ‘eilandautomatisering’. En bij een onduidelijke bestuurlijke inrichting leiden meningsverschillen en wrijvingen soms tot conflicten. Schrijvers: ‘Binnen de palliatieve zorg speelt dat laatste vaak minder, want de intrinsieke motivatie om samen te werken is bij de meeste betrokkenen erg groot. Toch is het verstandig goed te regelen wie de regie heeft en hoe je samen besluiten neemt. Het inhoudelijke en bestuurlijke kun je het beste gelijk laten oplopen.’

Meerwaarde van integrale zorg

Integrale zorg verbindt verschillende vormen van zorg en ondersteuning tot een goed afgestemd geheel, op basis van iemands individuele wensen en behoeften. Volgens Schrijvers levert dit driedubbele winst op: het verbetert gezondheid, verhoogt kwaliteit van zorg en verlaagt de kosten daarvan. Het is wetenschappelijk lastig aan te tonen wat de opbrengst van integrale palliatieve zorg is voor patiënt en naasten. Maar er zit volgens Schrijvers zeker meerwaarde in betere symptoombestrijding, zoals minder pijn of angst voor verstikking. En in een betere kwaliteit van leven, doordat integrale palliatieve zorg ook een informele groep om patiënt en naasten heen mobiliseert. De meerwaarde voor de maatschappij is volgens Schrijvers evident. ‘Waar sprake is van shared decision making – dus waar iemands wensen en behoeften het uitgangspunt zijn – kiezen meer mensen voor de optie: laat mij maar gaan. Dus om niet koste wat kost door te gaan met behandelen.’

Wijkverpleging als brug

Schrijvers heeft een duidelijke boodschap voor het palliatieve veld: zorg voor een goed netwerk in het medische circuit – met huisarts, medisch specialist, paramedici, wijkverpleging en geestelijk verzorger – en realiseer een sterke samenhang met het sociaal domein. ‘De brug tussen deze twee is wat mij betreft de wijkverpleegkundige. Die kent zowel de mogelijkheden in het medische als sociale domein én kent de wensen en behoeften van de mensen om wie het gaat. Mijn pleidooi is dat de wijkverpleegkundige de regie voert, samen met een vertegenwoordiger van de familie. Laat hen samen de zorg en ondersteuning inkopen die nodig is, vanuit een persoonlijk budget. Zodat mensen zich niet hoeven te bekommeren of iets bijvoorbeeld maatschappelijke ondersteuning is of verzekerde zorg. Dat regelen de financiers dan maar achteraf, in hun eigen backoffice.’

Drie gouden lessen voor samenwerking in de palliatieve fase

1. Ontwikkel randvoorwaarden en inhoudelijke afspraken tegelijkertijd. Het bestuurlijke gaat niet vóór het inhoudelijke, maar net zomin andersom.
2. Ontwikkel netwerksamenwerking zoals je een legpuzzel doet. Kun je die boom aan de rechterkant al leggen? Doe dat dan eerst. Is de wolkenlucht bovenin nog lastig? Laat die dan nog even zitten. Al ‘puzzelend’ kom je gaandeweg vanzelf tot het complete beeld.
3. Vorm een alliance of the willing, ofwel: begin de samenwerking met de mensen die graag willen en die je vertrouwt. En die zin hebben om samen aan de randvoorwaarden voor integrale zorg te werken.

Meer informatie

• Boek ‘Integrated care better and cheaper’
• ‘Met de palliatieve zorg komt het goed’, lezing op de slotbijeenkomst van de Denktank Netwerken palliatieve zorg, 17 januari 2019
• Diverse bijdragen over integrale zorg en netwerkzorg op guusschrijvers.nl

Dit artikel verscheen eerder in de nieuwsbrief Palliatieve Zorg februari 2020. Wil je deze nieuwsbrief ontvangen? Meld je dan aan

Interview met Ina Boerema 

Het lijkt tegenstrijdig om geestelijke gezondheidszorg verplicht op te leggen aan een thuis wonende cliënt. Hoe moet je dat organiseren? Bijvoorbeeld door de voordeur op slot te doen, zoals op een gesloten afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis? Of driemaal daags een verpleegkundige langs laten komen, om te controleren of cliënten hun medicatie hebben ingenomen?  Opvang in de wijk zou beter georganiseerd moeten worden, bijvoorbeeld door middel van een wijkvoorziening waar cliënten en misschien ook hun naasten of buren snel terecht kunnen, als hun symptomen plotseling verergeren, of als mensen overlast veroorzaken. Door de invoering van de Wet verplichte ggz (Wvggz) per 1 januari zijn dit soort vragen en dilemma’s nog actueler geworden. Het evenwicht tussen stimuleren van vermaatschappelijking en participatie van iedereen, dus ook de meer kwetsbare burgers en het zorgen voor goede opvang en voorzieningen in de wijk, blijkt nog niet gevonden. Intussen zijn er al wel veel initiatieven ontplooid om hier een start mee te maken.  

De coördinator Wvggz 

In het hele land wordt op dit moment de Wvggz geïmplementeerd in de regio’s. In veel regio’s is hiervoor een regio-coördinator aangesteld. Ina Boerema doet dit in de regio Zaanstreek-Waterland.  Hier wonen zo’n 340.000 inwoners en met Zaanstad en Purmerend als grotere steden. Boerema is opgeleid als psychiatrisch verpleegkundige en gezondheidswetenschapper. Zij heeft een aanstelling bij de GGD voor de genoemde regio en werkte vele jaren bij het Trimbos Instituut. Behalve de invoering van de Wvggz heeft zij in haar takenpakket ook de coördinatie van verschillende projecten rond de ketenaanpak van mensen met verward gedrag, zoals ggz ondersteuning in de wijk en alternatief vervoer om de politie te ontlasten. Belangrijk hierbij is dat de focus ligt op verbeteren van de samenwerking tussen zorginstellingen, ggz, wijkteams/de gemeente en de GGD. De implementatie van de Wvggz kost op dit moment veel tijd, omdat de wet relatief snel is ingevoerd en er daardoor weinig tijd was om zaken goed af te stemmen en in te regelen. In Zaanstreek-Waterland voert een team van de GGD  de meldplicht en het verkennende onderzoek uit, wat al dan niet kan leiden tot het opleggen van verplichte zorg (een zorgmachtiging). Dit team bestaat uit vijf personen. Zij nemen meldingen aan en verzoeken tot verplichte zorg, leggen huisbezoeken af en verwijzen door, regelen hulp in bij de ggz, wijkteams en andere zorgaanbieders. 

Wat houdt coördinatie van de Wvggz in? 

Tot juli dit jaar berust de coördinatie van de invoering van de Wvggz bij mij als regio-coördinator vanuit de 8 gemeenten. Daarna is het de bedoeling dat dit overgaat naar de acht gemeenten in de regio Zaanstreek Waterland. De GGD heeft al andere meldpunten voor 1. Veilig Thuis en 2. Overlast en Bemoeizorg. Daardoor kennen wij onze samenwerkingspartners al goed. Dat zijn uiteraard de ggz -dat is bij ons Parnassia-, de verslavingszorg, de politie, de sociale wijkteams, de eerste lijn, de woningbouwverenigingen en andere gemeentelijke instanties.  Nu moet veel afgestemd en geregeld worden over nieuwe procedures en wie de taken uitvoert en wie waarvoor eindverantwoordelijk is, vanwege de invoering van de Wvggz. Daarnaast moet veel geregeld worden voor de nieuwe software formulieren ende andere procedures bij het aannemen van meldingen.

Welke afstemming en coördinatie was nodig, voorafgaande aan de invoering van de Wvggz?

Mijn collega’s en ik hebben ons op diverse manieren voorbereid: zoals inlezen in de stukken van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en andere nationale instanties. Ook hadden wij veel overleg over het inrichten van de nieuwe hoorplicht.  Dit is een nieuwe mogelijkheid binnen de Wvggz: de betrokkene voor wie een crisismaatregel wordt aangevraagd, mag nu ook zijn of haar eigen visie geven hierop, middels het horen. Dit gebeurt meestal telefonisch op basis van een vaste checklist. Naast de hoorplicht moest de meldfunctie en het uitvoeren van het verkennende onderzoek ingericht en belegd worden. De gemeenten hebben er vooralsnog voor gekozen dit bij de GGD te beleggen, zoals in veel regio’s. Het team van de GGD wat dit uitvoert is getraind op de nieuwe taken en krijgt intervisie en casuïstiek besprekingen. Een handicap bij de uitvoeren van de nieuwe taken is dat de nieuw software niet op alle punten op tijd gereed was en ook onderlinge afspraken met gemeenten en ketenpartners nog niet allemaal afgerond waren. Eigenlijk zou een proefperiode wenselijk zijn geweest. Het is nu al doende leren. 

Leidt de invoering van de Wvggz tot grote veranderingen?

Bij ons nog niet. Voor tal van patiënten heeft de ggz en instellingen voor beschermd wonen in december 2019 verlenging van de bestaande Rechtelijke Machtigingen via de Wet Bijzondere Opnamen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) aangevraagd. Deze laatste wet is de voorganger van de Wvggz. Over een paar maanden verwachten wij mogelijk meer verlengingen die niet meer via deze oude wet kunnen plaatsvinden. Dat geeft ons team nu even lucht om de nieuwe wet in onze regio te laten landen. 

Dus er is alleen sprake van andere software en procedures?   

Nee, het uitvoeren van het verkennende onderzoek dat kan leiden tot een aanvraag voor zorgmachtiging (dus verplichte zorg thuis) is nieuw en daar moeten de komende tijd ervaring mee opdoen. Ook nieuw is de hoorplicht. Voor burgemeesters was dit spannend, omdat ze niet wisten of dit qua procedure goed zou verlopen en zij moeten het hoorverslag nu ook meenemen in hun beoordeling voor het al dan niet opleggen van een crisismaatregel. Daarnaast moet er ook een patiënt vertrouwenspersoon aangeboden worden. Een verandering is ook dat nu iedereen kan melden, dus ook de buurman of familie die zich zorgen maakt. Zij kunnen een verzoek indienen om aan een cliënt verplichte ggz op te leggen. Dat kon onder de Wet BOPZ alleen een professional doen. Gelukkig wijst de rijksoverheid nog niet via postbus-51 spotjes op deze mogelijkheid. Want dan verwachten we veel meer meldingen. Dat zag je ook toen er spotjes over bij Veilig Thuis uitgezonden werden. Ik hoop dat er eerst een voorlichtingscampagne komt over wat voor meldingen wij aannemen. 

Waar komt alle onrust in het veld, de massamedia en het parlement vandaan?

Tja, ik probeer de Wvggz in ons regio zo goed mogelijk te laten landen. We werken goed samen. De meeste onrust in het veld betreft de snelheid waarmee politiek Den Haag deze wet invoert.  De wet is voortgekomen uit de moord op oud-minister Els Borst en andere incidenten waar verward gedrag een rol speelde. Els Borst werd doodgeschoten door een verwarde psychiatrische patiënt. Had bij deze casus verplichte ggz volgens de Wvggz zo’n moord kunnen voorkomen? Dat weet ik niet. In ieder geval is een nieuwe wet geen wondermiddel: er zijn ook deskundige en gemotiveerde professionals nodig en goede casusbesprekingen om de juiste zorg, al dan niet afgedwongen, in te zetten. 

Hoe nu verder?

Zaanstreek Waterland heeft, net als elke regio te maken met diverse vormen van zorgen van burgers over mensen in thuissituaties waar het mogelijk niet goed dreigt te gaan. Denk aan de meldpunten voor kindermishandeling, huiselijk geweld, bemoeizorg en overlast. En nu de Wvggz. Straks komt daar ook de Wet Zorg en Dwang nog bij. Belangrijk is dat er afstemming komt tussen al deze meldpunten. Hier zijn we bij de GGD ook hard mee bezig. Het gaat bijvoorbeeld om afstemming over wie een melding afhandelt van een psychiatrische patiënt die dreigt met huiselijk geweld?  Of waar gaat een melding heen over een oudere met dementie die ook paranoïde wanen heeft? Bij al die meldingen komen dezelfde afwegingen terug van de belangen van de cliënt, de familie, de buren en andere betrokkenen. Daarna komt de afweging over welke hulpinzet wenselijk is. Dat is niet eenvoudig en soms paradoxaal: hoe leg je verplichte ggz op aan iemand die je ook graag laat participeren aan gezins- en buurtleven?  Het gaat erom dat mensen die het niet redden, adequate hulp ontvangen. Dat de opgelegde verplichte zorg in een goede verhouding staat tot de veroorzaakte overlast.

Congres 26 maart 2020 te Utrecht

Op 26 maart vindt het congres Ambulantisering: wat gaat goed en wat kan beter?  plaats. Daarin geeft Ina Boerema een sessie over haar werk en de invoering van de Wvggz. Klik hier voor meer info en inschrijving. 

Artikel geschreven door Remmers van Veldhuizen, psychiater en bedenker van de FACT-teams in Nederland.   

Sinds zijn pensionering is Van Veldhuizen (73 jaar) actief gebleven met de implementatie en evaluatie van Fact teams. Hij schreef op verzoek van de redactie van deze Nieuwsbrief bijgaande voorbeschouwing op het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?  Dat vindt plaats op 26 maart 2020 in het FC Utrecht stadion Galgenwaard. 

Wel afbouw maar geen extra ambulante hulp 

In de congrestoelichting staat: “In 2012 sloten VWS en GGz Nederland een akkoord op hoofdlijnen. Daarin staat dat in 2020 het aantal bedden in psychiatrische ziekenhuizen 30% lager moet zijn dan in 2008. Beide partijen maakten geen afspraak over de extra hulp die nodig is buiten het ziekenhuis ten gevolge van die teruggang. Dit afbouwbeleid van intramurale zorg raakte bekend onder de term ambulantisering.” Dat is helaas gelukt… Wel afbouw kliniek en geen extra hulp buiten het ziekenhuis.

En ook meer verdriet

Wel verdrietig. Rond 2012 waren we met 400 FACT- en vergelijkbare teams op de goede weg. Die teams hadden de manpower en werkwijze voor stevige ambulante zorg aan mensen met Ernstig Psychiatrische Aandoeningen (EPA). Ze boden intensieve ambulante support, behandeling conform richtlijnen en ondersteuning van herstel. Dat lukte op veel plaatsen. Er waren wel te weinig teams. Naar schatting waren er 7-800 van die teams nodig. Tweemaal zoveel dus. Daarnaast werden de eerste Intensive Home Treatment (IHT) teams gestart voor kortdurende opname-vervangende zorg en behandeling. 

We lagen op koers

De teams waren nog in ontwikkeling wat betreft wijk-gebonden samenwerking met andere partijen (resource groepen, buren, wijkzorg, politie, mantelzorg, werk etc.) en bemoeizorg. 

We lagen op koers! Er was een drive naar meer teams, steviger teams, meer samenwerking in wijk en transmuraal. Maar, moeten we nu erkennen, er lag geen masterplan.

En toen kwam de crisis…

• De groei van het aantal teams stagneerde. Er is in deze jaren teveel bezuinigd. Klinische afbouw leidde niet tot ambulante opbouw. De gespecialiseerde GGZ moest kleiner worden. Er bleven miljoenen op de plank liggen.
• De bemensing van teams werd in veel instellingen afgeroomd van de vereiste 11,5 per 200 cliënten naar 9 of 10 FTE per 200. Daardoor trokken teams zich terug op de vanouds bekende ‘kerntaken’ : medicatie, behandeling, BOPZ etc.
• Daardoor bleef samenwerking met maatschappelijke partners achter; ook doordat voor Openbare GGZ activiteiten vaak onvoldoende WMO financiering was en omdat de gemeentelijke teams zelf nog in opbouw en zoekende waren. 
• In discussies over “verwarde personen” en incidenten in de forensisch psychiatrie werd (voor een bredere groep dan EPA patiënten) de ambulantisering als oorzaak aangegeven. De politie trok zich terug. Nu rijden er psycholances, maar ontbreekt mankracht voor begeleiding en steun thuis in de wijk. 
• De bij ambulantisering noodzakelijke hulpbronnen kwamen onder regie van de gemeenten en droogden op (Wet Sociale Werkvoorziening, dagvoorzieningen, beschermd wonen, schuldhulpverlening, rechtshulp).
• De GGZ-voortrekkers innoveerden vooral in eigen regio, waardoor er landelijk minder eenduidigheid was. We hebben nagelaten de publieke opinie en de politiek (en politie) te overtuigen van nut en wenselijkheid van ambulantisering. Zo blijven bij ieder incident “opname en kliniek” als reflex en panacee opduiken.
• De maatschappelijke eisen rond “veiligheid” groeien terwijl de samenleving verhardt en uitstoting en dakloosheid toenemen. Inclusie lijkt vaak een illusie.
• Inmiddels kreeg de afbouw van bedden een eigen momentum; zonder veel planning of beleid en zonder dat door substitutie nieuw geld voor ambulante zorg vrijkwam. 

De drive kwam tot stilstand

Zo kwam de afgelopen jaren landelijk de ‘drive’ tot stilstand. De participatie-maatschappij leidde tot verparticipieteren. In de krant is de ambulantisering mislukt. Maar anderzijds zie je veel actieve en geïnvolveerde teams, staat herstel goed op de agenda en groeien resource groepen. IHT  teams doen meer hun intrede en in sommige regio’s begint men zelfs FACT teams weer steviger te (her)bemensen. En her en er beginnen GGZ/WMO-activiteiten wel te lopen. Internationaal lopen we zelfs voorop. In een bijlage bij deze beschouwing geef ik aan waar en voor welke doelgroepen deze goede teams werken.

Ondanks verharding gebeurt er veel goeds

Zo zie ik stagnatie van landelijke implementatie in een steeds moeilijker maatschappij, terwijl er wel veel goeds gebeurt. Maar terwijl op andere gebieden de crisis lang vergeten is, lijkt die in ons werkveld nog steeds door te werken en wankelen we zonder op adem te zijn gekomen de volgende crisis tegemoet.

Mijn oplossing  

Meer teams, volledig bemenste teams, meer maatschappelijke samenwerking en bemoeizorg met integraal gefinancierde integrale zorg. We weten hoe het moet. Wat we nodig hebben is geld en een masterplan van Paul Blokhuis, samen met gemeenten!  In de genoemde bijlage geef ik enkele punten aan die beslist in dat masterplan een plaats moeten krijgen.

Waarover het congres moet gaan 

Ik ga geen masterplan schetsen. Als Blokhuis dat doet, hoop ik dat hij het integraal doet: begeleiding en behandeling en herstel hebben geen kans zonder actieve sociale support. Gemeenten, GGZ en andere zorgvormen moeten gescheiden financieringsstromen bundelen. In mijn bijlage Bouwstenen voor Masterplan geef ik argumenten voor ambulantisering. Beddenreductie is daarbij een uitkomst/bijproduct  maar is geen maat voor goede ambulante zorg.

Agenda congressen

Op donderdag 26 maart 2020 organiseert de Guus Schrijvers Academie het congres Ambulantisering van de ggz: wat gaat goed en wat kan beter?   Klik hier voor meer info en inschrijving.

Interview met Apotheker Rob Linde

Apothekers moeten niet alleen controleren of geneesmiddelen worden afgeleverd conform het recept van de huisarts en veilig kunnen worden gebruikt door de patiënt. Belangwekkender is dat zij bijvoorbeeld kennisnemen van de laboratoriumwaarden van belang om risico’s bij geneesmiddelgebruik in te kunnen schatten.   Dan kunnen zij de patiënt en  de arts adviseren om, bijvoorbeeld, de dosis aan te passen, te stoppen met de  kuur of over te stappen op andere medicatie. Hiervoor is nodig dat de apotheker eenvoudig kennis kan nemen van die laboratoriumwaarden, betaald wordt voor dit werk,  één apotheker dossierhouder wordt en ook dat  huisarts en apotheker elkaar kennen. Dan worden de apothekers weer  wat zij al eeuwen is: de expert op het terrein van gebruik van geneesmiddelen. Met woorden van deze strekking start apotheker Rob Linde (62 jaar) het interview, nog voordat ik mijn eerste vraag heb gesteld. Het gesprek vindt plaats als onderdeel van een serie voorbeschouwingen op het congres De Eerste Lijn 2020 – 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance.  Dat vindt op 6 maart 2020 plaats in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.  Linde werkt in Almere sinds 1988. Eerst in een van de gezondheidscentra van de Zorggroep Almere  en later als (een van de) leidinggevende voor alle Almeerse apotheken (Zorggroep Almere).  Tijdens zijn carrière heeft hij vele kwaliteitsprojecten gedraaid, steeds gericht op het verbeteren en doelmatiger maken van de farmaceutische zorg. Hij stichtte vanuit de eerste lijn  de poliklinische apotheek in het Almeerse Flevoziekenhuis.

Wat je nu vertelde, geldt dat alleen voor Almere?

Nee, we zijn een onderdeel van een brede beweging.  Centraal staat in Almere en elders de landelijke informatiestandaard versie 9  voor het Medicatieproces. Ik hoop dat het Zorginstituut deze binnenkort vaststelt.  De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) hebben deze standaard in de afgelopen jaren voorbereid. Centraal staat de scheiding van informatie over de farmacotherapie en de logistieke levering.

NIctiz heeft hierbij een makkelijk te volgen filmpje gemaakt. Wie precies wil weten, wat de standaard inhoudt, verwijs ik naar de toelichting erop. Ik zeg nu kortweg: Vanwege de medicatieveiligheid betreft de uitwisseling volgens de nieuwe standaard uiteraard de medicatiegegevens maar ook informatie over geneesmiddelovergevoeligheden, contra-indicaties en uitslagen van laboratoriumonderzoek. De standaard bepleit ook bijvoorbeeld het noteren van wijzigingen in doseringen, of het eerder stoppen of juist langer toedienen van medicatie. Hierdoor ontstaat een compleet beeld van de medicatie van een patiënt.  Dat ontbreekt nu vaak. Het is nu zaak dat alle voorschrijvers en apothekers deze standaard omarmen en dat de praktijkautomatiseerders deze zo spoedig mogelijk inbouwen!

Is de standaard al in pilots uitgeprobeerd?

Diverse onderdelen van deze Informatiestandaard zijn of worden momenteel beproefd in Proof of Concepts (PoC) of pilots bij specifieke interacties. Niet alle onderdelen en interacties zijn al beproefd in pilots. Om die reden heeft de Informatiestandaard Medicatieproces als geheel volwassenheidsniveau 2. Onderdelen ervan zitten al op niveau  4. We proberen nu in Almere in samenwerking met onze softwareleverancier de standaard versie 9 in onze software te bouwen. Dat is niet eenvoudig. Want informatie over therapie gaan we scheiden van de logistieke levering.

Als artsen meer informatie  aan patiënten en aan ander professionals in de zorgketen horen te geven, krijgen zij het dan nog drukker?

Wekelijks worden in Nederland meer dan 1.200 mensen in het ziekenhuis opgenomen door medicatie-incidenten. Bijna de helft hiervan is vermijdbaar: ruim 27.000 vermijdbare opnamen per jaar. De invoering van de standaard bij zowel huisarts als apotheker betekent minder opnames en  minder werk voor vele professionals. De overdracht bij goed dossierbeheer gaat, bij toestemming door de patiënt, automatisch.  De apotheker kan verder op basis van deze informatie de huisarts ontzorgen.  Want patiënten komen minder vaak terug op het spreekuur vanwege onveilige medicatiegebruik. Op basis van deze informatie en onderlinge afspraken kan de apotheker meer medicijn gerelateerde problemen zelfstandig afhandelen.  Vanwege jouw vraag ga ik nu alleen in op de werkdruk van artsen. Veel belangrijker aspect is dat de versie 9 veel leed en ongemak bij patiënten tegen gaat.

Als versie 9 overal in Nederland  standaard is, hebben wij dan de ideale farmaceutische zorg?

Nee, ook de betaling van deze zorg moet anders. De KNMP heeft jouw Cappuccinomodel als financieringsgrondslag overgenomen. Dat wil dit zeggen: op dit moment bestaat het inkomen van apothekers voor 85% uit honorering van logistieke arbeid (het schuiven van doosjes) en niet voor farmaceutische zorg.  Wat wij willen is een tarief per ingeschreven patiënt waarvoor de apotheker dossierhouder is, een laag tarief per contact per patiënt en ten derde een toeslag voor zorgvernieuwing. Deze bekostiging lijkt op die huisartsen kennen.

En zijn we er dan wel, in onze dromen?

Nee, nog niet helemaal. Ik zou zo graag zien dat dokters-assistenten en apothekers-assistenten een gezamenlijke balie krijgen in elk gezondheidscentrum. Dan komt de therapietrouw en medicatie veiligheid beter van de grond. Alle herhaalmedicatie en polyfamacie is dan beter af te handelen alsmede preventie beter vorm te geven.

Door deelname van de apotheker als professional in de huisartsenpraktijk kunnen de meer complexe situaties rondom medicatie in elkaars verlengde worden opgepakt. Dan wordt het farmacotherapeutisch overleg intensiever en interactiever. Wij experimenteren hiermee in Almere.

Waarover moet het congres op 6 maart vooral gaan?

Ik hoop dat farmaceutische behandeling centraal staat en niet zo zeer de logistieke innovatie. Natuurlijk is een robot die de nachtdienst doet een prachtige innovatie, jij schreef daarover onlangs in je Nieuwsbrief. Maar deze raakt niet de kern van het beroep van apotheker.

Ik zie graag dat vele congresdeelnemers de sessie bezoeken van Erik Mijnhardt, apotheker te Nijvendal en bestuurder Twentse Apothekers Organisatie (TAO). Daarbij zijn 121 apothekers werkzaam in 67 apotheken in Twente aangesloten. Hun missie is het realiseren van verbindende, betere farmaceutische zorg. Onze missie in Almere lijkt op die van de TAO. We zijn echt een landelijke beweging van voorschrijvers en apothekers!

Congres Agenda

Op 6 maart vindt in het stadion Galgenwaard het congres  plaats over de eerstelijn in de jaren 2020- 2030.  Daarin komen tal van goede voorbeelden zoals Twente (zie hierboven)  aan de orde zoals hierboven genoemd. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Interview met huisarts Stella Zonneveld

“In het algemeen is de eerste lijn in Amsterdam van goede kwaliteit, goed toegankelijk en doelmatig. Maar goed zorg kan altijd beter. Vooral de ouderenzorg willen wij huisartsen anders vormgeven dan nu het geval is. Lang thuis blijven wonen is natuurlijk prima voor alle, oudere burgers in Amsterdam. Maar als de gezondheid dan toch te zeer verslechtert, dan merken wij het wegvallen van verzorgingshuizen enorm. Dat waren uitstekende beschermende woonvormen, die eenzaamheid voorkomen.

Daarnaast, Amsterdamse huisartsen en hun medewerkers komen nu niet toe aan pro-actieve ouderenzorg zoals een huisbezoek ter voorkoming van vallen. Ook de acute zorg voor ouderen functioneert niet optimaal. We hebben dan wel één centraal telefoonnummer voor spoedopnamen in een Eerste Lijns Verblijf (ELV), maar de capaciteit in spoedplaatsen is te gering”. Woorden van deze strekking spreekt Stella Zonneveld. Ik interview Stella Zonneveld in een reeks voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn in 2020- 2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in stadion Galgenwaard te Utrecht.

Wie is Stella Zonneveld?
Ik werk sinds 2007 als huisarts in een Amsterdamse duo-praktijk. Ik begon mijn carrière als tropenarts in Zambia. Van 2012 tot voor kort was ik bestuurslid van de Huisartsenkring Amsterdam met een brede portefeuille: ICT en het sociale domein. Sinds kort ben ik niet alleen huisarts maar ook medisch directeur van de ROHA, een samenwerkingsverband van tweehonderd huisartsen met in totaal 360 duizend patiënten. In 2019 en 2020 gaat bij ROHA veel aandacht naar verdere ontwikkeling van persoonsgerichte zorg; ICT en eHealth; de huisartsenwijkgroepen en de Geïntegreerde Leefstijlinterventie (GLI). Ik zet me graag in om de ROHA hierin verder te ontwikkelen. Ik doe dat samen met mijn collega-directeur Marianne Bramson.

Groeien ouderenzorg en chronische zorg naar elkaar toe?

Ja zeker. Praktijkondersteuners bij chronische aandoeningen zoals diabetes, COPD en Cardio Vasculaire Risico’s zijn tot nu toe gewend aan standaard-werkprocessen en het registreren van indicatoren daarbij. Als zij die maar goed hebben ingevuld, doen zij het goed. Vaak zijn de POH’s aangesteld per chronische aandoening: één voor patiënten met diabetes, de andere voor COPD, enzovoorts. Welnu, we moeten van die strikte standaarden en POH-functies af. De ene patiënt hoeft de huisarts of de POH maar één keer per jaar te zien. Want de patiënt stuurt verder de bloeddruk op via het internet. Een andere heeft meer begeleiding nodig. Vele anderen hebben multimorbiditeit: bijvoorbeeld diabetes én een depressie of COPD én hartfalen. Wat nodig is in de eerste lijn, is persoonsgerichte zorg aan mensen met complexe aandoeningen, complexe behandelingen en complexe contexten thuis.

Standaard Ketenzorg leverde toch wel kwaliteitswinst op?

De afgelopen jaren heeft de standaard-ketenzorg heel veel opgeleverd. Er treden minder complicaties op door verwaarlozing van de chronische aandoening. De volgende stap is meer zorg op maat. Nieuwe vormen van aandacht kan bestaan uit digitale contacten of het faciliteren van groepsbijeenkomsten van mensen in vergelijkbare omstandigheden en met vergelijkbare beperkingen of aandoeningen. Daar is bij bijvoorbeeld persoonsgerichte ouderenzorg ruimte voor. De meeste praktijkondersteuners willen dat ook bieden, mits er voldoende bijscholing mogelijk is.

Amsterdamse huisartsen, vele kikkers in een kruiwagen?

Amsterdam kent veertien zorggroepen, van klein tot groot. Daarnaast bestaat er een Huisartsenkring Amsterdam-Almere,  waarvan ikzelf jaren bestuurslid was, zijn er gezamenlijke huisartsenposten en kennen we een uitstekende regionale Ondersteuning, de Elaa. Zij zijn de buren van de ROHA. Op veel gebieden vindt een bundeling van krachten plaats zoals in overleg met het Zilveren Kruis (1), de Amsterdamse ziekenhuizen (2), de gemeente Amsterdam en het sociale domein (3) en de vaak grote organisaties voor thuiszorg en ouderenzorg (4). Over de richting van het beleid bestaan geen spanningen onder Amsterdamse huisartsen: allen willen meer persoonsgerichte zorg en meer tijd voor de patiënt. Dat is een intrinsieke motivatie. Op termijn zou die gezamenlijke richting kunnen leiden tot één Amsterdamse organisatie voor de eerste lijn. Voor de korte termijn werkt een netwerk beter vanwege de gegroeide financiële en bestuurlijke  verhoudingen. Er bestaat al een naam voor dat netwerk: Alliantie Huisartsen Amsterdam.

Beschikt Amsterdam over voldoende professionals voor persoonsgerichte zorg?

De arbeidsmarkt problematiek is een van de centrale thema’ van onze alliantie. Er bestaat een grote bereidheid om als stagiair en als professionals in de eerste lijn te werken. Maar de huisvesting is zo duur in Amsterdam. Ooit moet het ervan komen dat de Amsterdamse zorg een woontoeslag aan haar professionals betaalt. Verder is besparing op arbeidstijd te vinden als de IT-systemen van huisartsen, specialisten, wijkverpleegkundigen en ouderenzorg met elkaar kunnen communiceren. Dat heet in vakjargon dat er interoperabiliteit tot stand komt. Hiervoor is niet noodzakelijk dat alle Huisartsen Informatie Systemen (His’sen) hetzelfde worden. Als ze maar met elkaar en met andere professionals kunnen praten.

Lukt samenwerking met de ziekenhuizen?

De huisartsen nemen deel aan het Transmuraal Platform Amsterdam, dat bestuurlijk onder de SIGRA valt. Alle ziekenhuizen in de regio en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC’s) doen daaraan ook mee. We maken daar inhoudelijke afspraken over bijvoorbeeld verwijzen en terugverwijzen en ook over voorkeursopties bij medicatie. Het maken van regionale afspraken gaat langzaam. Want ziekenhuizen, hun medisch specialistische bedrijven  en ZBC’s trekken alle hun eigen plan. 

Juiste Zorg op de juiste Plek?

Het VWS programma Juiste Zorg op de Juiste Plek betekent voor de Amsterdamse huisartsen een voortborduren op eerder ingeslagen weg. Er vond al veel stille substitutie plaats. Het is zaak daar de juiste (financiele) voorwaarden aan te koppelen. Het verder ontwikkelen van teleconsultatie met specialisten en uitbreiden van eenmalige consultatie van specialisten door de huisarts wat nu is georganiseerd in het Huisarts+punt.

Waar moet het congres op 6 maart vooral gaan?

De richting van het beleid in de eerste lijn is wel duidelijk. Ik kijk uit naar de goede voorbeelden die jullie presenteren op 6 maart. Die komen uit Zuid-Holland, Zuid -Limburg, Midden-Nederland, Twente en ook Amsterdam, eigenlijk van overal uit Nederland. Interessant is ook dat de plenaire inleiders vooral aandacht hebben voor het aansturen en stimuleren van ontwikkelingen zonder uitgewerkte blauwdrukken aan te geven voor 2030.

Congres Agenda

Op 6 maart vindt in het stadion Galgenwaard het congres  plaats over de eerstelijn in  de jaren 2020- 2030. Daarin komen tal van goede voorbeelden aan de orde zoals hierboven genoemd. Klik hier voor meer informatie en inschrijving.

Interview met huisarts Karin Groeneveld

‘In onze duo-praktijk, gevestigd in het Zorgplein  Lemmer, lukt het ons om ondanks de stijgende zorgvraag voldoende tijd beschikbaar te hebben voor onze patiënten. Dat kan, omdat er een groot ondersteunend team beschikbaar is: assistentes die taken van ons overnemen, een verpleegkundig specialist voor de ouderenzorg en twee praktijkondersteuners voor de chronische zorg en de ggz. Binnen de huisartsengroep (hagro) in Lemmert hebben we één gezamenlijke praktijkmanager en een praktijkondersteuner voor de jeugdzorg. Daarnaast werken we nauw samen met andere eerstelijns zorgverleners.”  Aan het woord is Karin Groeneveld.  Zij is al twintig jaar huisarts in Lemmer. Zij is bestuurslid van de Friese Huisartsen Vereniging en voorzitter van de Tjongerscoop, een coöperatie van tachtig huisartsen die gevestigd zijn in de wijde omgeving van het ziekenhuis Tjongerschans te Heerenveen.  Groeneveld liet zich bij de doorontwikkeling  van het Zorgplein inspireren door het begrip Positieve Gezondheid  van Huber. Ik interview haar in een serie van voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020-2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en  governance.   Dat vindt plaats op 6 maart 2020  in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.

 Hoe kan dat, een grote praktijk en toch voldoende tijd voor de patiënt? 

Nou ja, de werkdruk stijgt wel. Maar dat grote team van ondersteuners en de goede onderlinge samenwerking verlichten de taken van de huisartsen. Taakdelegatie en andere professionals vrijheid gunnen in hun omgang met patiënten staan hierbij centraal. Essentieel is ook de laagdrempelige verwijzing van een patiënt naar een andere professional. We kennen elkaar binnen het Zorgplein en hebben vertrouwen in elkaar. Het werken vanuit de gezamenlijke visie Positieve gezondheid is inspirerend en verbindt.  Het laagdrempelige en elkaar informeel ontmoeten bespaart vergadertijd. Ik heb zelfs de tijd om een bestuursfunctie uit te oefenen.

 Het Zorgplein in Lemmer als blauwdruk voor heel Nederland?

Iedere wijk of dorp heeft zijn eigen eerste lijn. Dat hangt af van de bevolkingsopbouw, van de historische ontwikkeling en ook van individuele personen: een huisarts die eraan wil trekken of een wethouder die steun wil bieden.  Met steun van De Friesland Zorgverzekeraar, de GGD en de gemeente De Fryske Marren zijn wij afgelopen september gestart met een preventie project als onderdeel van het programma Vitaal Friesland. Hierin werken we samen aan positieve gezondheid met de wijkverpleegkundigen, het sociale wijkteam, oefentherapie, fysiotherapie, en Fact plus in het Zorgplein. Het Zorgplein beschikt thans ook over een info-balie die wordt bemenst door vrijwilligers. Lemmerse burgers kunnen daar met al hun vragen op sociaal gebied terecht. De vrijwiligers werken zoals spelverdelers bij voetbal en volleybal. Zij hebben goed inzicht in de sociale kaart. We zitten nu in de beginfase en hopen deze balie nog veel verder uit te bouwen, zodat op deze manier zorg en welzijn elkaar steeds beter weten te vinden.

En de samenwerking met de gemeente? 

We hebben net in de regio een project afgerond binnen het ZonMw programma Ontwikkelsubsidie lokale netwerken samenhangende ouderenzorg – Fase I  Dankzij dit project zijn we begonnen met het ontwikkelen van lokale (op dorp- of hagro niveau) driehoeken voor samenwerking tussen huisartsenzorg, sociaal domein en wijkverpleging.  Daarnaast ontwikkelen we per gemeente een vergelijkbare driehoek op beleidsniveau. 

Hoe wordt er samengewerkt met andere zorgpartners in de regio?

Al sinds 2015 wordt er in het adherentiegebied van het Tjongerschansziekenhuis samengewerkt aan integrale zorg in de regio. De demografische ontwikkeling en de uitdagingen in de zorg voor de komende jaren zijn in kaart gebracht en er is een gezamenlijke visie op zorg ontwikkeld binnen het Regioplan Integrale Zorg Heerenveen e.o.  De samenwerkingspartners zijn het Tjongerschans ziekenhuis, de VVT instellingen, de thuiszorgorganisaties, de wethouders van de vijf betrokken gemeenten, de zorgverzekeraar, de patiënten organisaties en de huisartsen van zes hagro’s die zich hebben verenigd in de coöperatie Tjongerscoop. 

Drie ontwikkelrichtingen in de regio

Vanuit het regioplan wordt door alle betrokken partners gewerkt aan drie ontwikkelrichtingen: geïntegreerde ouderenzorg met tien deelprojecten (1), gezamenlijke acute zorg van alle disciplines (2) en samenwerking met medisch specialisten met behulp van zorgpaden (3).  De acute zorg is ingewikkeld en hangt samen met het niveau van de provincie Friesland. Sommige spoedeisende functies worden toegedeeld op basis van nationaal beleid. 

Huisartsen en specialisten: één gezamenlijke coöperatie

Het ontwikkelen van zorgpaden maakt dat er intensiever contact is tussen huisartsen en specialisten en onderschrijft het gezamenlijk belang dat huisartsen en specialisten hebben om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.  Dit heeft ertoe geleid dat we voor de contractering van integrale zorgpaden een gezamenlijke coöperatie hebben opgericht van alle huisartsen en alle specialisten uit de regio. Medio vorig jaar hebben we gezamenlijk de eerste meekijkconsulten en adviesconsulten kunnen contracteren. Die contacten zijn nu nog fysiek, maar er wordt ook gewerkt aan digitale consulten. We zijn van start gegaan met de   gynaecologen, de kno-artsen, de neurologen en de kinderartsen. Met elke vakgroep van Tjongerschans wordt gekeken welke ontwikkelmogelijkheden er liggen en wordt dit verder ontwikkeld binnen een werkgroep. 

Waaraan moeten congresdeelnemers op 6 maart vooral aandacht besteden?

De schotten in de huidige organisatiestructuur en financiering zitten in de weg. Het gezamenlijk verlenen van zorg is hierdoor onnodig tijdrovend, ondoelmatig en inefficiënt. Zorgvernieuwing is hard nodig maar gaat niet op gang komen met losse projecten. Belangrijk is om in de regio de onderlinge samenhang te versterken en de samenwerking tussen alle zorgverleners van tweedelijn, eerstelijn en nuldelijn efficiënter te organiseren.

Echt integraal werken gaat pas lukken met een gedeelde integrale visie én een integrale bekostigingsstructuur. 

Weg met de versnipperde betaling

Onlangs verscheen in Medisch Contact een afschuwelijk verhaal  over het Limburgse Afferden.  De zorgverzekeraar aldaar wilde meer verwijzingen naar het ziekenhuis in Boxmeer, want anders valt dat om. Aan de andere kant wil VGZ meer eerstelijnszorg. Er bestaat voor mij een enorme urgentie om iets aan die versnipperde betaling te doen. Ik ben heel benieuwd naar de oplossingen en goede voorbeelden die de sessies op het congres op 6 maart bieden. 

“Psychiaters en psychologen gaan zelden na of er sprake is van hersenletsel en zo, ja welk deel van de hersenen zijn uitgevallen. Deden zij dat wel, dan zouden ze meer de link leggen met hersenletsel, en dus betere uitspraken kunnen over welke cognitieve en communicatieve functies bij het hersenletsel passen en welke niet. Wellicht moet de oude functie van zenuwarts terugkeren. Dat beroep was een combinatie van de beroepen neuroloog en psychiater. Nu heeft een uitsluitend psychiatrische diagnose een voorspellende waarde van 4 procent op de behandelduur. Dat wil zeggen bij vier op de 100 patiënten is de behandelduur juist te voorspellen Wordt er ook naar de cognitieve stoornissen gekeken (o.a. geheugen, aandacht), dan kom je op 30% (eigen onderzoek).  Echt, die ouderwetse scheiding van lichaam en geest volgens Descartes: daar moet de ggz vanaf.”

Aan het woord is Frank Jonker, gepromoveerd klinisch neuropsycholoog bij Neuropsychiatrie, Vesalius te Woerden en met poliklinieken in Amsterdam en Amersfoort. Het centrum diagnosticeert en behandelt psychiatrische stoornissen als gevolg na hersenletsel. (NAH). Neuropsychiatrie Vesalius is een onderdeel van GGZ instelling Altrecht. 

Jonker is de inhoudelijk leidinggevende van Vesalius. Ik interview hem samen met Hans Schriever, als B-verpleegkundige opgeleid en nu poli coördinator van de afdeling. Twee bevlogen professionals aan het hoofd van een florerend centrum.  Dat groeide van drie fte in 2012 naar zeventien fte nu. De ambitie is door te groeien naar ongeveer 30 personen. Ik interview Hans en Frank  voor een serie voorbeschouwingen  op het congres Ambulantisering  van de GGZ: wat gaat goed en wat kan beter?  

Hoe hebben jullie de ambulantisering sinds 2012 ervaren?

“Wij hadden 52 bedden. Die hebben wij allemaal reeds in 2011 gesloten. Toen zijn wij begonnen poliklinisch te werken. Thans zien wij 400 tot 500 patiënten per jaar, waarvan ongeveer 350 nieuw zijn, Wij wisten in 2011 niet waaraan wij begonnen. Er waren geen voorbeelden en geen theoretische modellen. We hadden wel enige bravoure: we waren trots op ons klinisch (behandel) verleden.  We hadden al een goede naam bij onze verwijzers.  Die dachten nog tot in 2016 dat wij ook patiënten opnamen.  Maar sinds 2011 werken wij echt alleen poliklinisch. Voor ons centrum betekende de ambulantisering de start van een periode van bloei en groei.” 

Holistische benadering

“Belangrijk uitgangspunt was in 2011 de invoering van de holistische benadering. We lopen er nog steeds tegen aan: het lijf wordt behandeld in het ziekenhuis en de geest in de ggz. Er bestaat een grote muur. Wij zien hier vaak patiënten bij wie er sprake is van een ernstige psychische stoornis en duidelijk beschreven NAH (b.v. klap op het hoofd en in coma geraakt) waarbij de link niet is gelegd tussen symptomen en letsel. Wij indiceren vaak een MRI om na te gaan of er sprake is van NAH bij positieve anamnese. Maar wij moeten dan die scans daarover speciaal nog opvragen.  Het beeld dat een MRI overbodig is in de GGZ is heel hardnekkig, ook hier is er een scheiding tussen ziekenhuis en psychiatrie. “Daarna vervolgt Jonker met het betoog waarmee dit interview begint. 

Wat kan beter bij die ambulantisering? 

Sleutelwoorden bij ons zijn opschaling en afschaling. Veelal ontvangen wij patiënten die niet meer alleen in een revalidatiecentrum of in de basis-GGZ te begeleiden of te behandelen zijn. Dat heet opschaling: wij zijn een expertisecentrum. Dan komen patiënten gedurende een aantal maanden naar Vesalius voor intensieve multidisciplinaire behandeling.  Wij zetten in op het accepteren en hanteerbaar maken van de beperkingen en benutten de mogelijkheden van de patiënt. Hersenletsel is een chronische aandoening en waar de symptomen- psychische stoornissen goed passen in de curatieve behandeling. Wij streven naar een samenhangende zorg-leefplan voor de toekomst. 

Afschaling

Dan komt de afschaling, bij afname van complexiteit of intensiviteit van de behandeling moet wij afschalen omdat de problematiek niet meer past in de specialistische GGZ   Patiënten kunnen terug naar de Basis GGZ, het fact-team of naar de huisarts en diens ondersteuner voor de GGZ.   Welnu, die afschaling kan beter. De overdrachten zijn niet warm omdat er op dit moment geen BGGZ neuropsychiatrie is waarna wij goed kunnen afschalen. Er moet veel onderhandeld worden omdat hersenletsel bij de meeste verwijzers een exclusie is. 

In de BGGZ ontbreekt regelmatig samenhangende kennis van lichaam en geest. En dan is er nog het probleem van de drie wetten waaruit de zorg aan onze patiënten wordt betaald. Er is een hoop gedoe met de Wmo, de Wet Langdurige Zorg (WLZ) en de Zorgverzekeringswet in de periode na de afschaling. 

Hoe nu verder?

Wij zien graag netwerken tot stand komen zoals we nu hebben in Amsterdam, Woerden en Amersfoort. Met goede samenwerking met revalidatie-artsen en neurologen en andere netwerkpartners. En met veel herstel ondersteunende zorg en activerende therapieën, zonder hokjesgeest, die de toegang en doorstroom tot (en in) de zorg belemmert. Want die leidt ertoe dat patiënten soms een te brede en soms een te smalle problematiek kennen.  Ook zouden NAH fact-teams in kader van afschalen (preventieve werking) een goede ontwikkeling zijn zodat een patiënt zonder paardensprongen over kan stappen naar een andere hulpverlener of snel toegang heeft tot SGGZ zorg als dat nodig is.  

Waar moet het congres vooral overgaan?

Frank Jonker: Ik zou graag aan een sessie deelnemen over het thema Redefining Psychiatry. We moeten, vanuit ons perspectief, veel meer de somatiek en de psychiatrie samen brengen.  Hans Schriever: Vòòr de ambulantisering was onze patiëntenzorg begrensd door het fysieke gebouw waarin de 52 bedden stonden, wij waren voornamelijk klinisch bezig en hadden geen oog voor de buitenwereld.  Na de afbouw van de bedden konden wij onze vleugels uitslaan (behandel producten ontwikkelen en netwerk opbouwen) en poliklinieken openen in Amsterdam en Amersfoort. Daardoor konden wij groeien van drie naar zeventien fte’s en binnenkort nog verder.  Anno 2019 woedt de discussie over regionalisatie in de ggz. Ik mag toch hopen dat Vesalius kan doorgroeien en dat haar werkgebied verder bovenregionaal kan ambulantiseren .  Ik hoop dat het congres op 6 maart niet gaat over regionalisatie maar over netwerkzorg in de GGZ.  

Dit is een interview in een serie van voorbeschouwingen voor het congres op 26 maart 2020.  Eerdere afleveringen betroffen interviews met Jeroen Muller,  bestuursvoorzitter van Arkin, ggz instelling te Amsterdam: Adriaan Janssen, bestuursvoorzitter van de instelling GGZ Friesland; Ariette van Reekum , oud-bestuursvoorzitter van Breburg, ggz instelling in Brede en Tilburg; Jim van Os, hoogleraar psychiatrie bij het UMC Utrecht. Hun bevindingen reiken wij aan de sprekers op het congres aan in de hoop dat zij daarover in discussie gaan met congres deelnemers.    

VWS-Staatssecretaris Paul Blokhuis opent het congres op 26 maart. Na hem komen tal van goede voorbeelden in plenaire en parallelsessies aan de orde. Wil in één dag over de ambulantisering van de ggz sinds 2012 bijgepraat worden? Wil je met collega’s en experts vooruitblikken over de periode 2020 – 2030? Klik dan hier, lees de enthousiast brochure, meld je aan en doe op 26 maart nieuwe kennis(sen) op. 

“De zorgkantoren kennen 32 regio’s, met gemiddeld 530.000 inwoners. De elf regionale overlegorganen voor acute zorg (Roaz’en) werken voor 1,6 miljoen inwoners gemiddeld. De 25 GGD’en bedienen gemiddeld 700.000 inwoners en de 118 huisartsenposten 148.000. Laten we bekijken hoe we voor deze professionals één regio-indeling kunnen ontwerpen. Het zou prima zijn als ook de eerste lijn zich hierbij aansluit. Binnen één regio leren professionals en hun leidinggevenden elkaar persoonlijk kennen. Dan komen onderling vertrouwen en samenwerking makkelijker van de grond.”  Aan het woord is CDA kamerlid Joba van den Berg. Zij is sinds haar 18e jaar actief lid van het CDA en thans woordvoerder zorg voor haar fractie. Haar devies is: de zorg moet beschikbaar, betaalbaar en bereikbaar zijn, ook in de regio’s buiten de Randstad. Daartoe heeft Van de Berg in januari 2019  een initiatiefnota  Zorg in de regio uitgebracht.  In een interviewop de CDA-website  zette zij al eerder haar visie op de zorg helder uiteen.  

Ik spreek Van den Berg in een serie van voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 -2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht.     

Ik mis in je opsomming de regionalisatie van de ziekenhuizen

Het is belangrijk dat regionale ziekenhuizen in een netwerk samenwerken met topklinische ziekenhuizen en de zeven UMC’s en dat ze elkaar aanvullen. Natuurlijk kunnen UMC’s en topklinische ziekenhuizen ook een regionale functie vervullen.  

Hoe wil je de regionalisatie bestuurlijk inrichten? 

Het liefst zie ik dat in een regio professionals, patiëntvertegenwoordigers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten er gezamenlijk uitkomen. En dan wel op een zo laag mogelijk niveau, Dus regionaal eerstelijnsbeleid over bijvoorbeeld onderlinge digitale communicatie wordt geregeld door partijen in de eerste lijn. Lukt dat niet dan is er een instantie nodig met doorzettingsmacht. Met dat fenomeen is Nederland inmiddels bekend. Komen professionals er onderling niet uit, zoals bij het Kwaliteitskader Spoedzorgketen, dan heeft het Zorginstituut doorzettingsmacht. En blijven zorgverzekeraar en zorgaanbieder het oneens met elkaar, dan grijpt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) of de onafhankelijke rechter in.  

Waarmee zou regionalisatie in de eerste lijn moeten beginnen?  

Dat bepaalt de regio zelf. Laat men eerst inventariseren hoe de zorgvraag zich ontwikkelt en of die ontwikkeling spoort met die in het aanbod. Op verzoek van het CDA maken zorgverzekeraars in samenwerking met het RIVM regionale beelden over de zorgbehoefte. Voor de eerste lijn zou een dreigend tekort aan huisartsen wel eens topprioriteit kunnen zijn. In een andere regio speelt misschien nog meer een dreigend gebrek aan woningen voor kwetsbare ouderen. Ik ga niet als kamerlid voorschrijven waarmee een regio moet beginnen.

Heb je wel eigen prioriteiten voor de eerste lijn in het algemeen?

Ik zie drie onderwerpen. Laten we ten eerste proberen per regio samenhangende acute zorg te bieden. Met één telefoonnummer voor alle aanbieders voor spoedzorg.  Het liefste zie ik dit op termijn landelijk tot stand komen.  Ten tweede we moeten minder medicaliseren. Ik hoop dat er binnen het sociale domein een vast aanpreekpunt komt voor huisartsen waarnaar ze sneller kunnen verwijzen.  En omgekeerd dat in 2030 alle huisartsen in teamverband werken. Dat is voor het sociale domein weer eenvoudiger. Die ontwikkeling naar vaste contactpersonen zou je per regio moeten ondersteunen. Voor dit alles, en dat is mijn derde punt, is goede digitale communicatie nodig. Ik vrees dat de eerste lijn met deze drie punten een groot deel van de periode 2020 – 2030 bezig is. Maar nogmaals, laat men zelf de prioriteiten bepalen. 

Waaraan moet het congres vooral aandacht besteden?

Het zorgbeleid lijkt nu als slogan te hebben: Laat duizend bloemen bloeien! Dat moet anders.  Want zo’n innovatiebeleid leidt niet tot goede en betaalbare zorg. Ik onderbouw deze stellingname met een voorbeeld uit de orthopedie. De professionals hier, de orthopeden, houden bij welke kunstheupen wel of niet tot complicaties leiden, bijvoorbeeld eerder los gaan zitten dan andere. Sinds een paar jaar is dat bekend. De orthopeden kopen nu vooral de goede kunstheupen in en zijn gestopt met de slechte. Welnu, als de eerste lijn in regio A ontdekt dat een bepaald zorgpad of zorg-app leidt tot betere en/of meer betaalbare zorg, dan zouden andere regio’s deze snel moeten overnemen. Een lerende cultuur zou zo’n opschaling vanzelfsprekend moeten maken. Voor een top down benadering door wet- en regelgeving vanuit de Tweede Kamer voel ik niets.  Ik hoop dat alle congresdeelnemers op 6 maart willen meedenken over de versterking van zo’n lerende cultuur.   

Dit is een interview in een serie van voorbeschouwingen op het congres De eerste lijn 2020 -2030: regionalisatie, zorgvernieuwing en governance. Dat vindt plaats op 6 maart in het Stadion Galgenwaard te Utrecht. Eerdere interviews vonden plaats met InEen directeur Anoeska  Mosterdijk,  met organisatie adviseur Leo Kliphuis en met NIvel onderzoeker Tjard Schermer.  Wil jij goede voorbeelden leren kennen, je eigen ervaringen delen met collega’s, jouw eigen inzicht toetsen aan dat van experts? Klik dan hier, lees de brochure en meld je aan.