Guus Schrijvers

Zorgprofessionals zouden vaker buiten de sector moeten kijken naar innovaties. De files en de OV-chipkaart kunnen prima dienen als voorbeelden voor de zorg.

Leonardo da Vinci (1452-1519) vermoedde dat het bloed midden in de aorta sneller stroomt dan langs de wand van deze slagader. Hij kwam daarop na bestudering van de Arno, de rivier in zijn woonplaats Florence. Da Vinci ontdekte dat die in het midden sneller stroomt dan bij de oevers. Die ontdekking deed hij door stokjes vanaf een brug in het water te gooien. Die dreven sneller weg in het midden van de rivier. Rond 1990 toetste een medisch team van de Harvard Medical School in Boston Da Vinci’s theorie met behulp van geavanceerde apparatuur. Diens vermoeden klopte.

Analogie in gezondheidsonderzoek

Dit verhaal illustreert het nut van de analogie in gezondheidsonderzoek. Dat vindt hier plaats in vier stappen: 1. Er is een zorgvraagstuk (hoe werkt de aorta?) 2. De onderzoeker bestudeert dit in een andere sector (de Arno) 3. Daarna komt de onderzoeker met een theorie (in het midden van de slagader stroomt het bloed sneller) en 4. De theorie wordt getoetst (het Harvard-team).

Reflectie

Het verhaal staat beschreven in de biografie die Walter Isaacson in 2017 publiceerde over Leonardo da Vinci. Het boek las ik tijdens mijn vakantie. Het zette mij aan tot reflectie over hedendaagse toepassingen van de analogie in zorgonderzoek. Ik kwam tot twee actuele onderwerpen.

Files lijken op wachttijden zorg

Verkeersdeskundigen ontwerpen tal van instrumenten om het fileleed in het verkeer te verkleinen. Bredere wegen zijn niet de enige oplossing. De website Van A naar Beter en de filemeldingen op de radio zijn andere oplossingen. Wachttijden in de zorg lijken op vertragingen door files in het verkeer.

Voorbeeld

Wellicht zijn maatregelen tegen filevorming te gebruiken als analogie in de zorg. Ik noem een mogelijkheid. In een regio bieden de ziekenhuizen A, B en C oogoperaties aan. De wachttijden daarvoor zijn twee (A), zes (B) en twaalf weken (C). De lokale pers publiceert de wachttijden wekelijks. Via een app kunnen burgers de wachttijden van A, B en C vergelijken. Ik zou graag een keer een experiment opzetten met die ziekenhuizen: zou de beschreven informatieverstrekking de gemiddelde wachttijd voor oogoperaties bij A, B en C verlagen?

OV-chipkaart en het epd

Een paar keer per week gebruik ik de OV-chipkaart. Ik kan ermee bij de NS en alle andere OV-bedrijven terecht. De OV-bedrijven concurreren met elkaar. Wat mij boeit is de vraag waarom de implementatie van de OV-chipkaart in een paar jaar is gelukt, terwijl de invoering van een elektronisch patiëntendossier maar niet van de grond komt. Hier ligt een uitdaging voor analoog zorgonderzoek naar randvoorwaarden voor implementatie van het epd. Ook hier geldt: openbaar vervoer is echt iets anders dan gezondheidszorg. Toch denk ik dat de zorg zou kunnen leren van de implementatie van die OV-chipkaart.

Experimenten

Da Vinci wees erop dat een analogie nooit helemaal klopt: een slagader is nu eenmaal geen rivier. Maar sommige aspecten lijken wel op elkaar en leiden tot theorievorming. Het toetsen daarvan in experimenten vormt een essentieel onderdeel van het werken met analogieën. Ik volg Da Vinci hierin: een verkeersdeelnemer is geen patiënt en het openbaar vervoer is geen zorgverlening. Met mijn twee voorbeelden van analogieën pleit ik ervoor om vaker buiten de zorgsector te kijken naar innovaties. Ik roep professionals en hun leidinggevenden op om net als Da Vinci om zich heen te kijken. En als je toch op vakantie bent, gooi eens een stokje in de rivier.

Dit bericht is in aangepaste vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Er worden regels geschrapt in de zorg. Kan de kans op fraude klein blijven, ook al wordt de regelgeving globaler? Acht punten om fraude tegen te gaan.

Minder regelgeving

De drie bewindslieden voor de zorg publiceerden op 22 mei hun actieplan (Ont)Regel de Zorg. Per sector geven zij regels aan die geschrapt kunnen worden voor machtigingen, verwijzingen en andere professionele beslissingen met financiële consequenties. Prima voornemens; ik hoop dat ze allemaal in 2019 gerealiseerd zijn. Toch blijft één vraag hangen: Nauwgezette financiële regelgeving is bedoeld om de kans op fraude te verkleinen. Is het mogelijk die kans klein te houden, ook al wordt de regelgeving globaler? De drie bewindslieden gaan in hun actieplan niet in op deze vraag. Ik wel. Hieronder formuleer ik mijn eigen anti-fraude actieplan in acht punten.

1. High trust high penalty.
2. In 2008 pleitte VWS staatssecretaris Jet Bussemakers ervoor zorgprofessionals meer vertrouwen te geven. Maar als zij frauderen, krijgen zij een zware straf: een hoge boete, uitzetting uit het ambt of een openbare, reputatie schadende, aanklacht.
3. Financiële ondercuratelestelling. Instellingen en professionals die op onjuiste wijze hebben gedeclareerd, komen onder curatele van bijvoorbeeld een zorgverzekeraar of een aparte instantie. Een dergelijke procedure werkt uitstekend bij gemeenten. Die vrezen een artikel-12-gemeente te worden. Bij zo’n status controleert de provincie elke deelbegroting en elk investeringsplan.
4. Steekproefsgewijze, diepgaande fiscale controle. Jaarlijks houdt de belastingdienst een steekproef onder 10.000 belastingbetalers. Wie daarin valt, moet de gehele aangifte met bonnetjes en declaraties komen toelichten. Dit geeft de fiscus een beeld van de fraudebereidheid van de Nederlandse bevolking. Ook werkt zo’n steekproef preventief. Houd onder zelfstandige zorgprofessionals en instellingen ook dergelijke steekproeven.
5. Stel per instelling een compliance officer aan. Een compliance officer is een medewerker bij een zorginstelling die met de financier onderhandelt om van financiële regelgeving af te wijken. Deze werkt samen met mensen op afdelingen materiële controle van zorgverzekeraars. Er bestaat al een handboek voor deze medewerker die in het bedrijfsleven veelvuldig voorkomt. Ik schreef al eerder over deze functie.
6. Pas het ISMA-model toe om de verleiding tot frauderen te verkleinen. De afkorting staat voor interne norm, sociale norm, mogelijkheden en afschrikking. Het model is ontwikkeld om fraude met het persoonsgebonden budget tegen te gaan. Het gaat uit van preventie van fraude en niet van controle daarop achteraf. Het model is eenvoudig te vertalen naar reguliere zorgaanbieders.
7. Maak de controller onafhankelijker. Een maatschap of een raad van bestuur die dubieuze financiële activiteiten beoogt, heeft altijd de assistentie nodig van een boekhouder of controller. Deze dient rechtstreeks en op eigen initiatief de raad van toezicht te informeren en eventueel de materiële controllers van de zorgverzekeraar. Te vaak zien controllers dit als bevuilen van het eigen nest. Maar wie een fraude onder de pet houdt, fraudeert mee.
8. Vervang betaling per verrichting door keten-dbc’s. Nu bestaat de perverse prikkel om meer verrichtingen te declareren: die leveren immers meer geld op. Ook worden professionals verleid om duurdere, bijzondere verrichtingen te declareren, terwijl gewone verrichtingen volstaan. Dit laatste heet in vakjargon financiële upgrading. Betaling ineens (in vakjargon keten-dbc’s of ook wel populatiegebonden bekostiging) voor alle zorg voor een patiënt neemt de prikkel tot overproductie en upgrading weg.
9. School leidinggevenden ook in doelen- en deugdenethiek. Leidinggevenden en professionals hanteren nu vooral de richtlijnenethiek: houd je aan de richtlijnen en je maakt geen fouten. De doelenethiek is bekend van spreekwoorden als doel heiligt de middelen en nood breekt wet. De deugdenethiek stamt uit de Griekse oudheid en benoemt zeven deugden waaronder wijsheid, rechtvaardigheid en zelfbeheersing. Ik neem waar dat in (na)scholing van professionals en managers veel aandacht uitgaat naar richtlijnen en weinig naar doelen en deugden in de zorg.

Dit bericht is in gewijzigde vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Stichting STEM wil sterven uit de taboesfeer halen. Hun motto is: Leven is ook doodgaan. Denk erover, praat erover. Ze zijn een laagdrempelig kennisplatform gestart voor ideeën en initiatieven ter verbetering van de laatste levensfase.

Taboe

Sommige mensen weten dat ze niet lang meer te leven hebben of maken het van dichtbij mee. Voor anderen is dit nog ver weg. Veel mensen vinden het moeilijk om erover te praten. Want waar moet je het over hebben? Hoe doe je dat? En waarom zou je praten over doodgaan? Doe je daarmee je naasten geen verdriet? Toch kan praten over je eigen eindigheid ook veel opleveren. Op tijd erover praten zorgt er voor dat je meer van elkaar weet en dat het daardoor in tijden van grote spanning (slecht nieuws, plotselinge achteruitgang) makkelijker is je weg te vinden. Bijvoorbeeld over vragen als: waar wil ik mijn laatste dagen doorbrengen? Met wie wil ik dan zijn? Wat is dan voor mij echt belangrijk?

STEM

Stichting STEM wil mensen ondersteunen bij het bespreekbaar maken van de dood. STEM staat voor STerven op je Eigen Manier en is opgericht door praktijkmensen uit de medische zorg. STEM wil sterven uit de taboe- en medische sfeer halen en een volwaardige plaats in het leven geven. Ze ontplooien allerlei activiteiten, zoals een website over dit onderwerp (doodgewoonbespreekbaar.nl), trainingen en e-learning. Ook stimuleert ze zorgverleners het contact over het levenseinde met hun zorgvragers tijdig op te starten.

Eigen sterfstijl

Hoort bij een eigen leefstijl ook een eigen sterfstijl? Dat is de insteek van het landelijk onderzoek van Motivaction, in opdracht van het Transmuraal Netwerk Midden Holland, naar de manier waarop mensen denken over de laatste levensfase. Het onderzoeksmodel verdeelt de Nederlandse bevolking in vijf sociale milieus die een levenshouding en waardeoriëntatie delen. Dit levert vijf verschillende type mens op, die ieder op een eigen manier omgaan met sterven: proactief, onbevangen, sociaal, vertrouwend en rationeel. Via ‘welk type ben jij’ op de website van STEM (en op doodgewoonbespreekbaar.nl) worden de verschillende typen weergegeven in filmpjes. Ook kan je hier een test doen, om er achter te komen tot welk type je behoort.

25 mei jl. is het Gelderse huishoudelijke hulp en thuiszorgbedrijf Vérian Care & Clean failliet verklaard. 1.100 thuishulpen zijn in principe hun baan kwijt en duizenden mensen vrezen hun vertrouwde thuishulp kwijt te raken. Is dit een gevolg van de lage tarieven die sommige gemeenten betalen voor de huishoudelijke verzorging?

Faire prijs

Het faillissement bij Verian is exemplarisch voor de huishoudelijke verzorgingsbranche. De concurrentie is moordend en de tarieven staan al jaren enorm onder druk. Het gevolg is dat aanbieders in groten getale failliet gaan. De nieuwgekozen gemeenteraden moeten er scherper op toe gaan zien dat hun gemeente correcte tarieven betaalt voor thuiszorg. Het vorige kabinet heeft een bodemtarief geïntroduceerd. Veel gemeenten houden zich daar nog niet aan. Zij hebben jarenlang voor een dubbeltje op de eerste rang gezeten. Gemeenten hebben de afgelopen jaren ruime ervaring opgedaan met het aanbesteden. Bij de huishoudelijke hulp gaat dat vaak niet goed en letten ze meer op de prijs, dan op kwaliteit en continuïteit. Dat is penny wise, pound foolish.

Signaleringsfunctie

Het gevolg daarvan is dat de dienstverlening verschraalt en de tarieven door een ondergrens gaan. Een huishoudelijke hulp is er niet alleen om de ramen te lappen en te stofzuigen, maar heeft ook een signaleringsfunctie. Bij het schoonmaken van de koelkast moet hij of zij bijvoorbeeld zien dat er een aantal maaltijden van Tafeltje Dekje onaangeroerd staan te verpieteren. Of bij het doen van de was signaleren dat iemand zich niet goed meer verschoont. Als we als samenleving willen dat mensen steeds langer thuis blijven wonen, dan hangt daar ook een prijskaartje aan.

Bewust failliet

Gemeenten moeten niet alleen zorgen voor correcte tarieven in de thuiszorg. Ze moeten ook alert zijn op thuishulporganisaties die er bewust op aansturen om een faillissement aan te vragen, zodat ze daarna een doorstart kunnen maken. Zij gebruiken dit dan vaak als goedkoop alternatief voor een reorganisatie en omzeilen daarmee de Wet Werk en Zekerheid (WWZ). Hiermee voorkomen ze dure afvloeiingsregelingen voor mensen die gedwongen ontslagen worden. Ook mag een werkgever op basis van de WWZ bij een reorganisatie niet alleen de jonge, gezonde werknemers in dienst houden en de rest ontslaan. Bij een faillissement geldt die bescherming niet meer. Wettelijk mag dit misschien allemaal, maar het voelt niet goed. Het riekt naar het omzeilen van de WWZ en het misbruik maken van het faillissementsrecht.

Ben je bezig met substitutie van specialistische zorg naar de eerste lijn? Ga je een beleidsnota over ketenzorg schrijven? Of wil je de Nederlandse integrale zorg vergelijken met die in andere landen? Dan kan je sinds kort gebruik maken van een zoekmachine met de naam Integrated Care Search. Het Oxfordse bureau van de International Foundation of Integrated Care (IFIC) lanceerde deze eind mei op haar congres. Klik hier voor de link naar deze zoekmachine en meer informatie hierover. IFIC ontwikkelde de machine samen met andere internationale experts op het gebied van integrated care.

Pubmed

Je kunt op de zoekmachine zoeken op integrated care plus specifiek land, op rijke en arme landen, op soort aandoening waarover de ketenzorg gaat, op jaar van publicatie en op onderzoeksmethode. De zoekmachine is altijd up to date, omdat het aangesloten is op Pubmed en andere internationale databases met wetenschappelijke bestanden. Wie een beleidsnota voorbereidt, kan terecht op een speciale toegang tot Google.

Van harte aanbevolen aan alle (ervaren en onervaren) onderzoekers en beleidsmakers in Nederland!

V an 23 t/m 25 mei vond in Utrecht voor de achttiende maal het internationale congres voor ketenzorg plaats. De International Foundation of Integrated Care (IFIC) organiseerde het in het land waar in 1999 ketenzorg voor het eerst internationale belangstelling kreeg. Dat was op een bijeenkomst in Almere. Die trok 25 deelnemers uit een klein aantal landen. Dit jaar bezochten 800 deelnemers het IFIC-congres met een paar honderd voordrachten uit maar liefst 45 landen.

Virtual community

In de beginjaren was het vooral zoeken naar de juiste definitie van ketenzorg en naar methode om deze te evalueren. Met steun van de Universiteitsbibliotheek Utrecht ontwikkelde zich een virtual community. Wetenschappers en beleidsmakers onderhielden vooral mailcontact via de IFIC- website. Ze zien elkaar inmiddels al achttien jaar jaarlijks op het ketenzorgcongres.

Implementatie

Tijdens de welkomstreceptie van Utrechts burgemeester Jan van Zanen hoorde ik dat vooral de implementatie het grote probleem blijft voor ketenzorg. Professionele afspraken, betaling en aansturing van ketenzorg blijft in alle 45 landen een uitdaging. De definities, evaluatiemethoden en bewijzen dat ketenzorg goedkoper is, zijn na al die jaren wel beschikbaar. Maar hoe adviseren wij politici en andere bestuurders goede innovatieve invoeringsstrategieën, die verder gaan dan alleen nieuwe wetgeving en herstructurering die dan ook nog eens binnen vier jaar moet zijn gerealiseerd? Dat heeft te maken met macht, status, drijfveren en cultuur.

Volwassen

De Tilburgse hoogleraar Mirella Minkman is IFIC’s vice-voorzitter. Haar leeropdracht betreft de aansturing van ketenzorg. Over haar oratie schreef ik al eerder. In een plenaire toespraak tijdens de welkomstreceptie stelde zij vast dat de ketenzorg jarig is en volwassen is geworden: achttien jaar. In vele landen heeft zij voet aan de grond gekregen. Zij is een geliefd gesprekspartner van internationale organisaties zoals de WHO, de Wereldbank en de EU. Haar congressen, tijdschrift, masterclasses en studies worden professioneel gerund vanuit Oxford.

Nederland

Daags voor het congres vond een bijeenkomst plaats van de top van VWS en enkele van de internationale sprekers over het Nederlandse ketenzorgbeleid. Want ook hier is samenwerking tussen eerste- en tweedelijn mainstream geworden, na vele jaren van intellectueel sappelen in de marge.

Persoonlijke noot

Ten slotte nog een persoonlijke noot. Nick Goodwin is CEO van het IFIC. Hij en ondergetekende zijn de mensen van het eerste uur die in 1999 het initiatief namen om te komen tot een internationaal platform voor ketenzorg. Gisteren kreeg ik vele complimenten voor mijn visie in al die jaren. Tja, eigenlijk had ik geen echte visie. Ik was nieuwsgierig en leergierig hoe elders samenwerking binnen gezondheidscentra en tussen gezondheidscentra en ziekenhuizen plaatsvond. We kregen de wind in de rug door steun van de Universiteitsbibliotheek Utrecht en zo groeiden we door, kansen grijpend en bedreigingen vermijdend.

Hoe kan ik langer blijven zitten? Dat was de eerste vraag die aan de orde kwam tijdens een bijeenkomst van een aantal mensen met de spierziekte CIAP en mantelzorgers. De sessie vond plaats voorafgaande aan de Algemene Leden Vergadering van Spierziekte Nederland (SN) op 26 mei in het Elizabeth Ziekenhuis te Tilburg.

Uitwisseling ervaringen

Er vonden ook sessies plaats rond andere spierziekten. De CIAP-sessie stond onder voortreffelijke leiding van twee kaderleden: oud-manager Bert Sponselee en voormalig tophandballer Ger van de Wijdeven. Elke deelnemer met CIAP vertelde aan de anderen hoe hij of zij omgaat met de aandoening. Ik nam als toehoorder deel aan de groep.

Veel pijn

De afkorting CIAP staat voor Chronische Idiopathische Axonale Polyneuropathie. Dit is een aandoening aan de zenuwen die leidt tot een vermindering of verandering van gevoel en een niet of onvoldoende functioneren van spieren. Op de website van Spierziekten Nederland staat de aandoening uitgebreid beschreven. Drie van de zeven patiënten konden niet langer dan tien minuten zitten. Dan werd de pijn ondragelijk. Dat is een probleem bij bijvoorbeeld autorijden en televisie kijken.

Drie behandelmethoden

Tegen zitpijn werken drie behandelingen, aldus de deelnemers: revalidatie, pijnbehandeling en morfinepillen. Voor beide gespreksleiders was de aanwezigheid van zitpijn en de behandeling ervan een nieuw onderwerp. Zij gaan in de komende maanden inventariseren of meer leden met CIAP hiervan last hebben. Ook gaan zij de vraag aan de orde stellen wat de beste behandeling is. Werken met morfine kreeg weinig steun tijdens de sessie: dit middel werkt verslavend en je hebt er steeds meer van nodig. De deelnemers pleitten ervoor om alle interventies uit te proberen, ervaringen te delen en de goede te behouden.

Praktische tips

Na het onderwerp zitpijn passeerden tal van tips de revue om met verandering en vermindering van gevoel om te gaan. Ik som ze op in willekeurige volgorde 1. Infuus thuis met pijnmedicatie 2. Bezoek aan een sauna met wisselbaden 3. Eigen rolstoelen (niet die van de WMO, die zijn te gammel). 4. Zolen in de schoenen die via een kleine accu extra-warmte bieden 5. Vitamine B-12 injecties. Opmerkelijk was de suggestie van verschillende deelnemers om de handen in te smeren met sambal. Dan heb je pijn aan je handen en vergeet je even de pijn aan je billen en voeten. Alleen oppassen dat je niet met die handen in je ogen gaat wrijven….

Rol hulpverlener

Algemeen vond men dat professionals en mensen met CIAP elkaar niet zo vaak ontmoeten. Als dat wel gebeurt, zien professionals dat als een kans om ervaring met dit ziektebeeld op te doen. Maar dan is de patiënt er voor de hulpverlener. En dat is niet de bedoeling.

Leerpunten

Tijdens de sessie leerde ik drie dingen:

1. De deelnemers waren leergierig en wisselden gretig tips uit met elkaar. De sauna bezoekers gaan nu ook eens met een accu in hun schoenen lopen. De samballers gaan hun handelingsrepertoire vergroten door B-12 vitamine te slikken. Wie een pijnkliniek bezoekt denkt erover na om over te stappen naar een revalidatie-arts. Ik heb dit aangemoedigd. Laten mensen met spierziekten uitproberen wat voor hen werkt. Maar ga er niet mee door als de kuur niets uithaalt. Deze aanmoediging was voor mij persoonlijk een gedragsverandering. In mijn carrière als wetenschappelijk onderzoeker vond ik altijd dat interventies zonder wetenschappelijk bewijs uit den boze zijn.
2. Deelnemers vonden het fijn om elkaar in het echt te zien. Ze voelen minder voor een virtuele groep die via het internet met elkaar communiceert. Zij hadden (ten onrechte) het negatieve beeld dat dit soort Facebookgroepen alleen maar klagers en zielige mensen aantrekt. De sessie op 26 mei was voor alle aanwezigen een eye-opener: Zij waardeerden de hierboven genoemde tips en de onderlinge uitwisseling van namen en adressen van revalidatie-artsen en pijnbehandelaars met verstand van CIAP. Lachsalvo’s stegen op over onverwachte ervaringen. Aan het einde van de sessie wisselden deelnemers spontaan mailadressen uit, vastbesloten om elkaar te ontmoeten; privé en op CIAP-ontmoetingen van hun vereniging. Zelf ga ik bij de directie van Spierziekten Nederland vragen of er wat gedaan kan worden aan de negatieve beeldvorming van digitale werkgroepen.
3. De groep bleek dringend behoefte te hebben aan een expertisecentrum voor mensen met CIAP. Nu wordt het aan het toeval overgelaten of CIAP-patiënten met morfine, B-12, pijnkliniek of met revalidatie aan de slag gaan. Het is maar welke arts je spreekt en jou adviseert. In een expertisecentrum zien professionals vele mensen met CIAP. Die laatsten moeten dan wat meer reizen of vaker via het scherm contact onderhouden. Dat moet dan maar volgens de deelnemers op 26 mei. Het bestuur van Spierziekten Nederland probeert op vele manieren die expertisecentra van de grond te krijgen. Voor mij als voorzitter voelde het goed dat bestuur en leden aan hetzelfde onderwerp werken.

De bestedingen in de zorg zijn de grootste uitgavenpost van de overheid. (Hoe) kan de regering de verwachte kostenstijging van 6,4 procent beperken?

6,4% kostenstijging

Voor de periode 2018-2021 is 18 miljard euro extra nodig om toegang en kwaliteit van zorg op peil te houden. In haar beleid houdt de regering hiermee rekening. Deze groei komt neer op een jaarlijkse toename van de zorguitgaven met 6,4%. De helft hiervan is bestemd voor loon- en prijsstijgingen binnen de zorg. Verder is 1,2 procent groei nodig vanwege de veroudering van de bevolking en 2,0 procent vanwege autonome groei. Al deze cijfers heb ik verzameld uit stukken van het Centraal Planbureau (CPB) en het ministerie van VWS.

Inperken

De bestedingen in de zorg zijn de grootste uitgavenpost van de overheid. De vraag is daarom interessant of die groei van 6,4% per jaar is in te perken. Bijvoorbeeld tot 5,4%. Dan komt 2,8 miljard vrij voor andere overheidsbestedingen. Menig vakminister zou blij zijn als de zorg 1% minder dan begroot zou groeien. Is dat mogelijk? Is er iets te doen aan de grote kostenveroorzakers: loonstijgingen, veroudering en autonome groei?

Meer dan alleen geldNu de economie er beter voorstaat, loopt de zorg het risico dat andere sectoren zoals de toeristenindustrie zorgmedewerkers weglokken met hogere salarissen. Dat is nu al te merken aan het tekort aan zorgpersoneel in de Randstad. Daarom is het onvermijdelijk dat de zorg ook haar salarissen voor verzorgenden en verpleegkundigen dient te verhogen. Uit onderzoek blijkt echter dat werkplezier niet alleen met geld te maken heeft. Waar professionals in de zorg van balen, is dat ze thans gemiddeld een derde van hun tijd bezig zijn met registreren. Dat leidt niet alleen tot tot minder werkplezier, maar ook tot minder tijd om hulp en advies aan patiënten te bieden.

Personeelstekort

Het grote probleem is niet de betaling, niet de geringe uitstroom van opleidingen voor de zorg, maar het behoud van ervaren krachten. Die zijn te behouden door een mix van betere betaling, minder administratief gedoe en minder hiërarchisch leiderschap. Wellicht is de verwachte loonstijging van 3,2% per jaar dan iets te beperken. Het is pijnlijk is dat de vorige regering vanwege de slechte conjunctuur ongeveer 100.000 mensen heeft ontslagen uit de zorg. Die moeten nu weer snel gezocht worden.

Babyboomers vergrijzenIn de jaren tot 2030 groeit het aantal 75-plussers met 4% per jaar. Dat is meer dan in de afgelopen jaren. Dat komt omdat vanaf 2020 de babyboomers 75 jaar worden. De regering wil hen zo lang mogelijk thuis laten wonen. Dat is prima. Toch is er een groep die dat niet kan. Want die is daarvoor te dement. Of heeft geen familie. Of heeft altijd iemand nodig bij het opstaan of bij de gang naar het toilet.

Verpleeghuizen en beschermde woonvormen

Zelfs als zo veel mogelijk 75-plussers thuis blijven wonen dankzij ondersteuning van verzorgenden en verpleegkundigen, bestaat er een grote behoefte aan kleine verpleeghuizen en beschermde woonvormen. Gemeenten en zorgverzekeraars lopen thans niet hard voor de babyboomers. Wellicht wordt de genoemde 1,2% kostengroei vanwege veroudering daarom niet volledig uitgegeven. Dit gaat dan leiden tot wachtlijsten voor verzorgings- en verpleeghuizen, schandalen in de pers en de groei van populistische politieke partijen. Want die laatsten gaan dan ongetwijfeld de onvrede mobiliseren.

Autonome groei

De zorgkosten stegen de afgelopen jaren met 2% vanwege autonome groei. ‘Autonoom’ is een vaag begrip. Aan de introductie van nieuwe geneesmiddelen is niet te ontkomen. Sterker nog, laten we blij zijn dat deze een nieuwe perspectief kunnen bieden aan patiënten met bijvoorbeeld erfelijke aandoeningen. Dat mag niet stoppen. En als patiënten meer luxe willen in de zorg (eenpersoonskamers in ziekenhuizen bijvoorbeeld), dan dienen zorgaanbieders daar gehoor aan te geven.

Overbodig zorgaanbod

Tal van studies tonen evenwel aan dat zorgaanbod voor een deel overbodig is, of verzorgd kan worden door medewerkers met een lager salaris. Denk aan laboratoriumonderzoek door huisartsen dat in het ziekenhuis wordt overgedaan. Denk aan patiënten die dure zorg eigenlijk niet willen. Denk aan twee ziekenhuizen die naast elkaar liggen en allebei ’s nachts noodhulp bieden. Of aan het te veel aanschaffen van dure protonenbestralers.

Meer doelmatigheid

Op dit moment stuurt de overheid en haar instanties weinig op dergelijke onderwerpen. Als ze dat meer zou doen, dan kan die autonome groei van 2% lager worden. Want dan kunnen artsen, verpleegkundigen en andere professionals meer patiënten zien dankzij grotere doelmatigheid.

Dit bericht verscheen eerder als bijdrage aan de opiniepagina van het Nederlands Dagblad.

De laatste jaren komt het steeds vaker voor dat gewone geneesmiddelen in Nederland niet leverbaar zijn. Dat komt door de lage prijs van sommige medicijnen. Daardoor willen apotheken en groothandels geneesmiddelen zo min mogelijk op voorraad houden. En als er wereldwijd tekorten ontstaan, leveren internationale farmaceuten liever aan andere landen dan het onze.

Groeiend probleem

In 2004 waren er 81 medicijnen (tijdelijk) niet te leveren. Dat aantal groeide jaarlijks door tot 647 in 2016. Dat is 54 keer per maand of ongeveer tweemaal per dag. De stijging voor merkloze pillen is groter dan voor de medicijnen van bekende fabrikanten. Naar verhouding komt dit leveringsprobleem vaker voor in Nederland dan in onze buurlanden. Dit alles staat in een rapport dat eind 2017 uitkwam bij Adviesbureau Berenschot.

Irritaties

Als een geneesmiddel is uitverkocht, levert dat behoorlijk wat irritatie op bij patiënten. Zij krijgen dan andere pillen dan gebruikelijk met soms andere inneeminstructies of in andere hoeveelheden van de werkzame stof per pil. Apothekers moeten regelmatig opnieuw overleggen met huisartsen of ze iets anders mogen leveren. Een heel gedoe. Als groothandelsbedrijven die geneesmiddelen dan willen importeren uit een ander land dan gebruikelijk om het tekort te verhelpen, moeten ze eerst naar de inspectie voor de gezondheidszorg. Die maakt dan een dossier op om te borgen dat die fabrikant in dat andere land echt wel goede waar levert. Terecht, maar in noodsituaties schiet dit niet op.

Oorzaak

De oorzaak dat er steeds vaker tekorten optreden aan medicijnen, komt door de lage betaling in Nederland. Apotheken en hun groothandels willen daarom zo min mogelijk geneesmiddelen op voorraad houden. Want dat laatste is duur vanwege kosten van opslag in een gekoeld magazijn. Verder bederven medicijnen na verloop tijd: wie te veel aan voorraad heeft, dient de pillen te vernietigen.

Onaantrekkelijke markt

De tweede reden is dat internationale fabrikanten Nederland geen aantrekkelijke markt vinden: ze verdienen meer in de buurlanden. Als er wereldwijd tekorten ontstaan, leveren zij liever aan andere landen dan het onze. Verder worden merkloze medicijnen vaak geproduceerd in verre landen met lage lonen en slechte arbeidsomstandigheden. De productieprocessen aldaar zijn niet altijd perfect op orde. Dan kan het voorkomen dat een fabrikant niet kan leveren, ook al stonden daarover dwingende bepalingen in contracten.

Oplossing

De oplossing tegen het uitverkocht raken van geneesmiddelen is ten eerste een algehele prijsverhoging van gewone medicijnen. Ik heb het in dit artikel natuurlijk niet over heel dure medicatie. Nederland kan trots zijn op haar lage kosten van het medicijnengebruik per inwoner en de kwaliteit van de apotheken. Maar ons land is te ver gegaan: Voor een dubbeltje op de eerste rang zitten, is er hier niet bij. Voor een dubbeltje is een land internationaal als laatste aan de beurt bij het uitdelen van medicatie.

Niet verdienen aan geneesmiddelen

Apothekers verdienen tegenwoordig redelijk. Er staat geen Ferrari bij hun voor de deur. Dat kwam twintig jaar geleden wel eens voor, maar nu niet meer. Hun inkomen bestond in 2016 voor 87% uit betaling per terhandstelling. Dit percentage circuleerde op een recent congres, maar kon ik niet terugvinden in een document. Voor ieder doosje met pillen dat een apothekers-assistent overhandigt (ter hand stelt) aan de patiënt, ontvangt de apotheker een apart tarief van de zorgverzekeraar. Dat komt bovenop de vergoeding van de prijs voor het geneesmiddel zelf. De overige 13% ontvangen apothekers grotendeels als winst op die laatste vergoeding en de prijs die zij zelf betaalden bij de inkoop van medicatie. Minder dan één procent van hun inkomsten komt uit advisering die ik verderop bespreek.

Inkoop door overheid

Het maken van winst op geneesmiddelen door een apotheker vind ik ethisch onjuist. Professionals dienen niet te verdienen op middelen die zij aanbieden. Hebzucht verdringt dan professionele drijfveren, die gericht zijn op verbeteren van de gezondheid van patiënten. Verder zijn apothekers een te kleine marktpartij voor de internationale farmaceutische industrie. Beter is het de inkoop van geneesmiddelen vooral neer te leggen bij de nationale overheid en haar instanties: Die kan voor ons kleine land onderhandelen met de grote farma-industrie. Zelfs grote zorgverzekeraars en ziekenhuizen zijn te kleine marktpartijen.

Twee soorten klanten

Voor de meeste patiënten is de terhandstelling van medicijnen het belangrijkste product van apothekers.Gekscherend gezegd: een apotheek is een plek waar assistenten etiketjes op doosjes plakken, die meegeven aan patiënten die vaak een tijd moet wachten. Toch is dat beeld onjuist. Apothekers hebben twee soorten klanten. Ten eerste zijn er de incidentele patiënten die langs komen voor bij voorbeeld een eenmalige antibiotica-kuur.

Grootverbruikers

Ten tweede zijn er de grootgebruikers: meestal mensen met chronische aandoeningen, ernstige psychiatrische patiënten, of ouderen die soms wel meer dan vijf geneesmiddelen per dag innemen. De groep grootverbruikers neemt het grootste deel van de omzet af. Financieel gezien zijn de incidentele patiënten minder belangrijk.

Aanvullende diensten

Aan de grootgebruikers bieden apothekers vele aanvullende diensten, waarvoor nauwelijks tarieven bestaan. Ik noem: bewaking dat geneesmiddelen niet op elkaar inwerken, bevorderen van therapietrouw, instructies om hulpmiddelen te bedienen bij het innemen van medicatie, huisbezoek aan patiënten, instructies in de apotheek over de wijze van toediening en het omgaan met bijwerkingen en overleg met huisartsen over de voorgeschreven recepten.

Aparte tarieven farmaceutische zorg

Volgende maand komt de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie (KNMP) met een voorstel om voor deze aanvullende diensten aparte tarieven in te stellen en het tarief voor de terhandstelling tegelijkertijd te verlagen. Dat kwam naar voren tijdens een recent congres over betaling van de farmacie, waar ik als gastspreker optrad. Nederlanders krijgen in dat voorstel de vrijheid een huisapotheker aan te wijzen die samen met hun huisarts deze diensten kan leveren. In 2014 heb ik als ivoren-torenman dit in een boek ook al eens bepleit. Nu maar hopen dat instanties en politieke partijen het KNMP-voorstel omarmen en meteen ook de problemen van het uitverkocht raken van pillen en winstmakende apothekers aanpakken.

Dit bericht verscheen eerder als bijdrage aan de opiniepagina van Het Parool.

De VS heeft onder Obama een nationale gezondheidsvisie ontwikkeld op basis van Triple Aim, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging gecombineerd met innovaties en kwaliteitsimpulsen. Wanneer volgt Nederland?

Gedragseconomie

In de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkelde de gedragseconomie zich, ofwel de behavourial economics.ⁱ Het vakgebied integreert theorieën van de marktwerking met die van de psychologie. Kahneman gaf in 2012 met zijn Thinking Slow and Fast een theoretische onderbouwing aan de gedragseconomie.ⁱⁱ Hij geeft aan dat mensen meer beslissen op basis van intuïtie dan logisch en bewust. Ten tweede introduceert hij het woord framing. Datgeeft aan dat context en woordkeuzen van belang zijn voor het handelen van mensen.

Nudge

Naast dit concept komt in de gedragseconomie als derde het Engelse begrip nudge aan de orde. Nudge betekent letterlijk duwtje of por. Thaler en Sunstein schreven er een standaardwerk over in 2008.ⁱⁱⁱ De eerstgenoemde ontving de Nobelprijs in 2017 voor al zijn werk over nudging. Samen met Sunstein constateert hij dat kleine veranderingen (nudges) in het aanbod van goederen en diensten het gedrag van consumenten en producenten aanzienlijk kunnen veranderen.

Zorgvernieuwing

Toen ik in 2012 met emeritaat ging, had ik weer tijd om zelf te studeren, en wel gedragseconomie. Eind 2014 kwam het boek Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel. Dat was op deze nascholing én op mijn ervaring met zorgvernieuwing gebaseerd. Wat er na 2014 gebeurde met dit model en hoe Value Based Health Care het beïnvloedde, komt hieronder aan de orde. Voor wie het boek niet gelezen heeft, hieronder een korte beschrijving van het Cappuccino-model.

Het Cappuccinomodel

Het Cappuccinomodel is een betaalmodel met nudges die professioneel gedrag stimuleren gericht op het bereiken van drie doelen: 1. Het verbeteren van gezondheid van de bediende populatie 2. Het vergroten van de kwaliteit van zorg door professionals en hun zorgorganisaties en 3. Het verlagen van de kosten van de zorg per lid van de bediende doelgroep. Deze drie gelijktijdig te bereiken doelen staan in Amerikaanse literatuur bekend als de Triple-Aim.^ivv

Drie lagen

Het Cappuccinomodel bestaat net zoals een echte cappuccino uit drie lagen. De eerste bestaat uit populatiegebonden bekostiging op basis van kenmerken van de te bedienen patiëntenpopulatie. Deze draagt bij aan het bereiken van de drie genoemde doelstellingen, omdat de motor om meer te produceren, dat wil zeggen de betaling per verrichting, is verdwenen. Binnen populatiegebonden bekostiging worden niet-ingrijpen, luisteren en kijken even goed betaald als wel ingrijpen.

Budgetfinanciering

Indien zorgprofessionals voor 100 procent van hun inkomen afhankelijk zijn van een populatiegebondenbekostiging, hebben zij te maken met budgetfinanciering. Zij ontvangen hierbij een vast bedrag per jaar ongeacht het zorggebruik. Een bezwaar tegen budgetfinanciering is dat er wachttijden kunnen ontstaan bij te krappe budgetten.

Verrichtingentarief

Vanwege deze ervaringen met budgetfinanciering bevat het Cappuccinomodel naast de populatiegebonden bekostiging een tweede (nudge): een laag verrichtingentarief. Dit houdt de professional toch enigszins gericht productie maken.

Innovatietarief

De derde nudge in het Cappuccinomodel vormt het innovatietarief. Dit financiert transformatiekosten zoals voorbereidingskosten voor de innovatie, aanloopverliezen, kosten voor training van professionals, de kosten van investering in nieuwe software en apparatuur, kosten voor het evalueren van de innovatie en het verspreiden ervan binnen en buiten de organisatie.

Voordelen

Het innovatietarief heeft twee voordelen. Ten eerste inspireert deze duidelijk zichtbare nudge zorginnovatie. Ten tweede toonde Christensen in zijn wereldberoemde bestseller The Innovator’s Prescription aan dat verspreiding van een innovatie pas slaagt indien deze gepaard gaat met een innovatief verdienmodel ofwel een businesscase.^vi Volgens hem (en mij) gaan zorginnovaties hand in hand met financiële innovaties. Binnen het Cappuccinomodel vormt de populatiegebonden bekostiging de grootste bron van inkomsten (bijvoorbeeld 85%) gevolgd door het verrichtingentarief (bijvoorbeeld 10%) en het innovatietarief (bijvoorbeeld 5%).

Meaningfull Use programma

Na 2014 kwam ik twee Amerikaanse publicaties tegen die de gunstige werking van het Cappuccino-model ondersteunen. De eerst betreft de evaluatie van het programma Meaningfull Use. Dat draaide van 2011 tot 2016 onder supervisie van de regering Obama. Het beoogde de digitalisering van ziekenhuizen op een hoger plan te krijgen. Amerikaanse ziekenhuizen die meededen aan het programma kregen een financiële nudge van 21.250 dollar per specialist in het eerste jaar. Voor de latere jaren ontvingen ze per specialist 8.500 dollar. Dat is voor investeringen in ICT lang niet kostendekkend.

Positieve resultaten

Toch werkte het programma op een opzienbarende wijze. Ziekenhuizen voegden hun verpleegkundige dossiers samen met de medische dossiers. Ook bouwden zij meer decision support systems in hun IT-systemen in. De managementrapportages verbeterden. Patiënten kregen de mogelijkheid om hun elektronische dossier in te zien en via het internet contact te hebben met artsen en verpleegkundigen. Ook de medicatiebewaking werd beter. In augustus 2017 publiceerden Adler-Milstein & Jha hierover in het toonaangevende tijdschrift Health Affairs.^vii

Alternative Quality Contract-programma

De tweede publicatie verscheen al in 2012: ik heb deze gemist in mijn Cappuccinoboek uit 2014. Die betreft het Alternative Quality Contract-programma van de zorgverzekeraars Blue Cross Bue Shield. Dat startte in 2009. Samenwerkende Medical Homes (= eerstelijnsorganisaties) en ziekenhuizen kregen hierbij te maken met populatiegebonden bekostiging plus aanvullende financiële nudges voor het bereiken van kwaliteitsdoelen. Deze laatste staan in de gezondheidseconomie bekend als pay per performance. Song en collega’s^viii evalueerden in 2012 het programma. Hun publicatie, ook in Health Affairs toont het volgende aan. De uitgavengroei was het eerste jaar 6,3% lager dan in controlegroepen (tweede jaar 9,9%). De kwaliteit van preventie, chronische zorg en jeugdgezondheidszorg verbeterden significant. Het AQC programma werd hiermee hét goede voorbeeld voor de later gevormde Accountable Care Organisations.

Pay for performance

In mijn Cappuccinoboek was ik negatief over Pay for Performance. Ik was dat vanwege tegenvallende wetenschappelijke resultaten daarmee. Mij leek een innovatie nudge beter te werken. Vanwege het artikel van Song over het AQC programma ben ik op die absolute afwijzing teruggekomen. In combinatie met populatie gebonden bekostiging werkt het. In mijn boek Integrated Care: Bette rand Cheaper (eind 2016 verschenen) nuanceer ik het Cappuccinomodel: in plaats van een innovatie nudge kan er ook sprake zijn van pay for performance.

Kritiek Cappuccinomodel

Sinds 2014 heb ik zo’n 200 lezingen gegeven over het Cappuccinomodel. Naast waarderende woorden ontmoette ik de kritiek dat het model geen aandacht besteed aan de vastgoed problematiek van ziekenhuizen. Ongetwijfeld zal het model de ziekenhuisinstroom van patiënten verkleinen en de eerste lijn versterken. Ziekenhuizen kunnen dan personeel ontslaan, aldus mijn opponenten, maar de aflossingsverplichting op hypotheken blijft overeind. Die remt de invoering van het Cappuccinomodel af. In het genoemde Engelse boek behandel ik daarom naast het Cappuccinomodel ook het lange-termijnbeleid van instellingen.

Cappuccinomodel en Value Based Health Care

Porter legde in 2009 de basis voor de beweging Value Based Health Care. Zijn boek en artikelen zijn mij uit het hart gegrepen. In de afbeelding staan enkele aanbevelingen van Porter die niet alleen voor de VS van belang zijn, maar ook voor Nederland anno 2018. Porter pleit voor een nationale visie in de VS op basis van zijn aanbevelingen. Die is er gekomen tijdens de acht jaar van Obama. De Accountable Care Organisations en de Affordable Care Act kwamen mede door de gedachten van Porter tot stand.

In Nederland is er tot nu toe geen nationale visie ontwikkeld op basis van Triple Aim, Value Based Health Care en populatie gebonden bekostiging gecombineerd met innovatie en kwaliteits nudges. Ik ben nu 68, alive and kicking: ik hoop zo’n visie nog mee te maken.

Dit artikel verscheen eerder als blog op de website https://www.qruxx.nl.

i Douglas Bernheim B. et al., ECON 278 Experimental and Behavioral Economics. In Durlauf S.N. et al., The New Palgrave Dictionary of Economics, Second Edition, Palgrave Macmillan, 2008.

ii Kahneman D., Thinking, Fast and Slow, Penguin Books Ltd, 2012.

iii Thaler R.H. & C.R. Sunstein, Nudge. Improving decisions about health, wealth and happiness, New York: Penguin Books, 2009 (revised and expanded edition).

iv Berwick D.M. et al., The Triple Aim: Care, Health, And Cost, HealthAff (Millwood) 2008; 27(3): 759-69.

v Bisognano M. et al., Pursuing the Triple Aim. Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health and Lower Costs, San Francisco: Jossey-Bass, 2012

vi Christensen C.M. et al., The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care. New York: Mc Graw Hill, 2009.

Adler-Milstein J & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Aff (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1651.

Song Z, D. Gelb Safran and BE Landon, The ‘Alternative Quality Contract’ in Massachusetts, Based on Global Budgets, Lowered Medical Spending and Improved Quality, Health Aff (Millwood). 2012 August; 31(8): 1885–1894.

vii Adler-Milstein J & SAK Jha, HITECH Act Drove Large Gains In Hospital Electronic Health Record Adoption, Health Aff (Millwood). 2017; 36(8):1416-1422. doi: 10.1377/hlthaff.2016.1651.

viii Song Z, D. Gelb Safran and BE Landon, The ‘Alternative Quality Contract’ in Massachusetts, Based on Global Budgets, Lowered Medical Spending and Improved Quality, Health Aff (Millwood). 2012 August; 31(8): 1885–1894.