Guus Schrijvers

Betaling per verrichting en per DBC is niet meer van deze tijd. Want die leidt tot hogere productie en daardoor tot hogere kosten. Daarop zit geen enkele regering in Europa, Azië en Noord Amerika te wachten. Wat in de plaats moet komen, daarover zijn geleerden en beleidsmakers het niet eens. Alternatieven voor de betaling per verrichting komen in de vakbladen naar voren onder termen als populatiegebonden bekostiging, outcome financiering, triple aim, pay for performance, bestuursakkoorden over maximale economische groei, regionale budgettering, global budgeting en bundled payment.

Alternatieven

Sprekers en deelnemers aan het dertiende congres van de International Foundation of Integrated Care (IFIC) op 11 en 12 april gaan deze alternatieven vergelijken. Wellicht komen ze tot consensus over de meest wenselijke vervanging van de betaling per verrichting. Plenaire inleiders uit Engeland, USA, Duitsland en Nederland spreken erover. RIVM expert Jeroen Struijs en ik vertegenwoordigen Nederland. Vele congresdeelnemers stuurden abstracts in voor inleidingen in parallelsessies. Wil jij in één dag op de hoogte raken van recente ontwikkelingen over bekostiging van zorg in tijden van schaarste? Lees dan hier de brochure en meld je aan.

Op basis van empirisch onderzoek is het ISMA-model (Interne norm, Sociale norm, Mogelijkheden, Afschrikking) ontwikkeld voor het verkleinen van de nadelen van het Persoons Gebonden Budget (PGB) (Bron: Fenomeenonderzoek fraude in Nederland). Volgens het ISMA-model kan de intentie tot regelovertreding (tot op zekere hoogte) worden verklaard aan de hand van de aanwezigheid van afwijkende interne en sociale normen, de ervaren mogelijkheden tot regelovertreding en de kosten en baten van gedrag (afschrikking).

Trekkingsrecht

Het ISMA-model introduceerde ik tijdens een seminar op 17 januari van het bedrijf Het WMO-kantoor . Verder pleitte ik voor een systeem van trekkingsrecht. Simpel gezegd betekent het dat een budgethouder of zorgverlener pas betaald krijgt als zij kan aantonen dat de zorg geleverd is. Bij trekkingsrecht moet in ieder geval een ondersteuningsplan aanwezig zijn en de hulpverlener krijgt alleen geld voor de geleverde diensten.

Tot slot gaf ik aan dat de bemiddelingsbureaus geen rol meer mogen spelen bij een systeem van trekkingsrecht. Deze doen 50% van de aanvragen voor het Pgb, maar bij een systeem van trekkingsrecht worden deze kosten niet meer vergoed. De kosten zijn namelijk niet gemaakt voor zorg zoals beschreven in het ondersteuningsplan en worden daarom niet uitgekeerd. Wil je mijn Power Point presentatie bekijken? Klik dan hier.

AWBZ-congres

Op het AWBZ congres op 5 april werk ik in een lezing mijn voorstel voor het opnieuw introduceren van het PGB uit. Klik hier voor meer informatie.

Achmea heeft een groot conflict met het Slotervaart Ziekenhuis (SZ) te Amsterdam-West. De verzekeraar vindt dat te duur. Zij heeft haar verzekerden geadviseerd naar andere ziekenhuizen uit te wijken. Het SZ kan goedkoper werken door:

• Haar Spoedeisende Hulp ’s nachts te sluiten en deze nachtzorg over te laten aan buurman Lucas Andreas Ziekenhuis (LAZ).
• Haar oncologische zorg te integreren met de andere buurman, het Anthony van Leeuwenhoekhuis (AvL).
•  Meer overleg te voeren over zorg aan chronische zorg  met de eerstelijn in Amsterdam-West.
• Meer planbare zorg te leveren.

 

Overleg

Om dit scenario te realiseren zouden de Raden van Bestuur van het SZ, LAZ en AvL de koppen bij elkaar moeten steken. Ze moeten niet fuseren en elk ziekenhuis kan het budget houden wat ze nu ook hebben. Alleen moet elke instelling haar takenpakket aanpassen. Overal in Nederland, zoals in Rotterdam, Brabant en Twente, zijn ziekenhuizen met elkaar in gesprek. Waarom niet in Amsterdam-West? Deze gedachten kwamen bij mij op toen ik op dinsdag 12 februari overleg voerde over de toekomst van zorg en welzijn in Amsterdam-West. Wat is jouw mening hierover?

Dit gebeurt in de USA. Een ziekenhuis krijgt voor 2014 een budget voor 90% van haar uitgaven op basis van populatiegebonden indicatoren die ook voor de zorgverzekeraar gelden. Het krijgt de resterende 10% als de wachtlijst om laag gaan, de outcome indicatoren op niveau blijven en de patiënten ervaringen positief blijven. Het eerste stuk is populatiegebonden bekostiging en het tweede outcome financiering.

Triple Aim

Met dit model gingen de kosten van ziekenhuizen in de Amerikaanse staat Massachusetts van 5% groei naar 2%. Want de instellingen konden makkelijk schuiven van dure naar goedkope zorg. Ook verdween het tarief als motor van extra-productie. Deze resultaten staan beschreven in het boek ‘Pursuing Triple Aim’ van de hand van Maureen Bisognano en Charles Kenney. Het staat in hoofdstuk 4. Dat heeft als titel: ‘The alternative Quality Contract: a payment method supporting the triple aim.’

Congres Ketenzorg

Eerste auteur Bisognano is de baas van het Institute Healthcare Improvement, is adviseur van Obama en spreker op een congres over ketenzorg op 11 en 12 april 2013 in Berlijn. De International Foundation of Integrated Care (IFIC) organiseert dit congres. De Julius Academy ondersteunt de logistiek van dit congres. Naast Bisognano zijn er tal van vooraanstaande sprekers over ketenzorg uit Duitsland, Nederland, Frankrijk, Spanje en Engeland. De organisatie heeft mij gevraagd voorzitter te worden van de congrescommissie. Wil jij in twee dagen op de hoogte raken van alle zorginnovatie in Europa? Bekijk dan de uitgebreide brochure en kom ook naar Berlijn.

Stel, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGz) ontvangt in 2014 negentig procent van haar budget in 2012. Zij ontvangt 94%, indien haar kwaliteit in 2014 tenminste gelijk blijft aan die in 2012. Ze krijgt 98%, indien cliënten tenminste even positieve ervaringen hebben als in laatstgenoemde jaar. En de instelling verwerft 102% als zij ook een beleidsplan schrijft en uitvoert gericht op ambulantisering van haar zorgverlening. Als dat allemaal gebeurt, gaan leiding en professionals van deze instelling als een haas aan de slag om meer zorg buiten de kliniek te bieden met behoud van kwaliteit en positieve ervaringen van cliënten.

Ambulantisering van de GGz

Dit voorstel deed ik op donderdag 7 februari op het congres over ambulantisering van de GGz. Het Trimbos Instituut, GGz Nederland en ZonMw waren de organisatoren. Het vond plaats in de Beurs van Berlage. Er namen 700 leidinggevenden en professionals aan deel. Mijn voorstel is in vakjargon te omschrijven als een mix van populatiegebonden bekostiging en outcome financiering. Het is ook toepasbaar voor andere sectoren zoals ziekenhuiszorg, ouderenzorg en eerstelijn.

Behoud van kwaliteit

Ik baseer mijn voorstel op gunstige ervaringen ermee in een vergelijkbare opzet in de Amerikaanse staat Massachusetts. Die wist haar jaarlijkse groei van de zorgkosten daarmee terug te brengen met drie procent. En dat met behoud van kwaliteit. Ik zoek nu een zorgverzekeraar en een instelling voor geestelijke gezondheidszorg om mijn voorstel uit te werken en als experiment in te voeren. Interesse? Neem dan contact met mij op. De PowerPoint dia’s die ik gebruikte tijdens mijn lezing tref je hier aan.

Het Belgische bedrijf Seniorcare24 organiseert hulp in huis voor mensen die dementeren. Daartoe leggen ze contact met Bulgaarse en Roemeense vrouwen die dan komen inwonen in het huis van de dementerende. Vaak is er voldoende plaats voor die inwoning. Het is een degelijk bedrijf en de vrouwen zijn competent. In de meeste gevallen wonen zij in, totdat de dementerende overlijdt. Eigenlijk is er dus sprake van au pairs, niet voor kinderen maar voor dementerenden. Per dag zijn deze au pairs waarschijnlijk goedkoper dan een dag wonen in een verpleeghuis. Bekijk hier de website van het bedrijf.

Chronische- en ouderenzorg

Ik pikte deze informatie op tijdens een werkbezoek aan Brussel op vrijdag 25 januari 2013. Daar overlegde ik met collega’s over nieuwe vormen van chronische zorg en ouderenzorg. Sinds vrijdag denk ik na over deze innovatie. Ik ben er niet uit of Nederland au pairs voor dementerenden moet bevorderen. Wat vind jij hiervan?

Zij kunnen niet voor zichzelf zorgen. Zij kunnen geen gesprek voeren. Herkennen tijd en omgeving niet meer. Veel van deze mensen wonen in verzorgingshuizen en in instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap.

Eigen bijdragen

De AWBZ betaalt hun verblijf, begeleiding en verzorging. Zij vallen in wat heet zorgzwaartepakket vier. De regering wil dat pakket vier in 2014 of 2015 overhevelen naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. (Wmo). Maar verblijf moeten de bewoners voortaan zelf betalen. En ook de eigen bijdragen voor begeleiding en verzorging gaan omhoog. Die worden zo hoog voor rijke mensen, dat die goedkoper zelf begeleiding en zorg kunnen inkopen. Mensen die nu al in een instelling of verzorgingshuis verblijven mogen van de oude AWBZ regeling gebruik blijven maken.
Ik zie goede en slechte kanten aan dit voorstel: Het voorstel past in het denken om zo lang mogelijk thuis te blijven en zorg in de buurt te verlenen. Sinds twintig jaar daalt het aantal plaatsen in verzorgingshuizen zowel absoluut als per 1.000 75-plussers. Dit voorstel stimuleert deze trend.

Ontbrekend onderzoek

Wat ik slecht vind is dat er geen onderzoek plaats vindt naar de gevolgen ervan. Hoeveel mensen in instellingen krijgen pakket vier? Hoe is dat verdeeld over Nederland? Wat is de in- en uitstroom van patiënten/cliënten van verzorgingshuizen en instellingen voor gehandicaptenzorg? Hoeveel zouden een hogere eigen bijdragen kunnen betalen? Wie kan zelf huur betalen? Zonder deze getallen is de transitie van pakket vier naar de Wmo tasten in het duister. Ik spreek hierover op het congres over recente ontwikkelingen in de AWBZ en Wmo op het terrein van bekostiging, keukentafelgesprekken, bezuinigingen en indicatiestelling. Dit congres wordt georganiseerd door de Julius Academy op vrijdag 5 april 2013, in De Reehorst te Ede. Wil jij naar dit congres? Klik dan hier.

Engelse huisartsen krijgen per 1 april de formele bevoegdheid om ziekenhuiszorg in te kopen. Een groep van bijvoorbeeld vijftig huisartsen koopt dan een x-aantal heupoperaties in. Zij gaan dat doen voor de basiszorg. Nationale instanties kopen zeldzame, ingewikkelde en zeer dure ingrepen in.

De Britse overheid wil de know how benutten van huisartsen die zij hebben vanwege hun vele contacten met specialisten. Het overheidsbeleid is erop gericht de huisarts in de driver’s seat te zetten van de National Health Service. Door dit beleid worden huisartsen en specialisten elkaars tegenpartij. Van de huisartsen doen ongeveer een kwart con amore mee. De helft ervaart de inkoopplicht als bureaucratie en wil zich niet bemoeien met ziekenhuizen. Het laatste kwart is tegen. Dit zijn huisartsen die voorzien dat er schaarste en wachtlijsten komen voor specialistische zorg. Daar willen zij als inkoper geen verantwoording voor dragen. Al deze informatie pikte ik op tijdens een werkbezoek aan het King’s Fund Centre in Londen.

Partnermodel

In de USA is het Obama care-beleid erop gericht huisartsen en ziekenhuizen in één organisatie onder te brengen: de Affordable Care Organization (ACO). Huisartsen en specialisten vormen daarbinnen één medische staf. De ACO stelt prioriteiten tussen preventie, cure en care, tussen eerste- en tweedelijn. Artsen blijven veelal zelfstandig ondernemer. Hier worden huisarts en specialist partner. In Nederland is de lange termijn relatie tussen huisarts en specialist onduidelijk. Specialisten doen zelden mee in huisartsen zorggroepen voor chronische zieken. Innovatieve zorgorganisaties met huisartsen en specialisten in één staf ontbreken. Zelf kies ik voor het partner model.

Ketenzorg congres

Wie zich met mij hierover wil scholen, nodig ik uit om naar het ketenzorg congres in Berlijn te komen op 11 en 12 april 2013. Daar is Obama adviseur en Triple Aim bedenker Maureen Bisognano aanwezig. Ook spreekt Chris Ham, directeur van het wereldberoemde King’s Fund Centre en sinds jaren adviseur van de Britse regering. Lees hier meer over het Ketenzorg congres of download de congresbrochure.

Sinds jaar en dag staat de scheiding van wonen en zorg op de beleidsagenda van regering, parlement en tal van beleidsinstanties. Want de AWBZ is voor zorg en niet voor wonen. De zittende regering tracht deze scheiding te realiseren door hoge eigen bijdragen te vragen voor verblijf in verzorgingshuizen en verpleeghuizen. Die worden voor mensen met een modaal of hoger inkomen zo hoog, dat vele partners en kinderen zich gaan inspannen om thuiszorg zo te arrangeren dat ernstig behoeftige mensen toch thuis kunnen blijven wonen. Want thuis betaalt men een veel lagere eigen bijdrage. Dit houdt in dat vanaf 2014 verzorgingshuizen leeg gaan lopen. Die trend is nu al zichtbaar.

Hoge eigen bijdragen

Dit leeglopen is een gewenst gevolg van het beleid van een aantal achtereenvolgende  regeringen en van vele beroepsgroepen: zorg dichtbij huis en zo lang mogelijk thuis, dat willen we toch? Ook verpleeghuizen krijgen te maken met de gevolgen van de hoge eigen bijdragen voor verblijf. Want mensen met somatische aandoeningen zullen zo lang mogelijk thuis willen blijven. Wat resteert zijn dementerenden. Want die vragen bij zwerfgedrag en apathie zo veel zorg en bewaking, dat thuiszorg niet meer is op te brengen, ook niet voor de rijkeren onder ons.

Congres AWBZ en Wmo

Deze voorspellingen doe ik bij het Julius Centrum op het congres over recente ontwikkelingen in beleid, veld en onderzoek van de AWBZ en de Wmo, dat de Julius Academy organiseert op vrijdag 5 april in de Reehorst te Ede. Wil jij in één dag op de hoge raken van al die ontwikkelingen? Kom dan naar dit congres.

Jarenlang verschenen in beleidsnota’s van VWS trotse grafieken met daarin steeds lagere kosten per indicatie. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) werd, zo leek het, steeds doelmatiger: indicatiestellers gingen meer telefonisch indiceren. Steeds vaker lieten zij het indiceren over aan zorgaanbieders. Intussen ontwikkelt de toegang tot de AWBZ zich totaal de andere kant op. Wmo consulenten gaan juist wel op huisbezoek en voeren keukentafelgesprekken om de eigen kracht van een familie rond een cliënt goed te inventariseren. En van mandateren van Wmo-toekenningen aan aanbieders van diensten en zorg willen gemeenten niet weten. Wat is wijsheid? Goedkoop telefonisch de toegang regelen? Of juist niet en aan de keukentafel goed doorpraten? Wat is nu penny wise and pound foolish?

Deze vraag komt uitvoerig aan de orde bij diverse sprekers op het congres ‘Recente ontwikkelingen in beleid, veld en onderzoek van de AWBZ en de Wmo’ op 5 april in congrescentrum De Reehorst in Ede. VWS-topman Bert Holman en CIZ voorzitter Daan Hoefsmit beginnen als spreker over de toegang tot de Wmo respectievelijk de toegang tot de AWBZ. Daarna komen innovaties in de toegang tot de wet maatschappelijke ondersteuning aan de orde met VNG-voorvrouw Janny Bakker en senior-organisatie adviseur Stefan van den Oever.

Gemeenschappelijk medisch toegangsprotocol

De ochtend sluit af met een debat tussen huisartsen, klinisch geriaters, indicerende artsen en specialisten ouderengeneeskunde. Zij krijgen de vraag voorgelegd of een gemeenschappelijk, medisch toegangsprotocol tot AWBZ en Wmo mogelijk is. Een KNMG-commissie is thans (december 2012) bezig om de medische afstemming binnen de ouderenzorg te verbeteren. Wellicht is er op 5 april een tipje van de sluier op te lichten. Ik zal deze forumdiscussie voorzitten.

De middag bestaat uit drie sessies. Achtereenvolgens komen financiële innovaties (sessie 4), veldexperimenten (sessie 5) en innovaties van het College voor Zorgverzekeringen aan bod (sessie 6). In sessie 4 (financiële innovaties) houd ik zelf een lezing. Het congres eindigt om half vijf. Wij verwachten dat jij dan moe en voldaan bent en onder de indruk van de aangereikte up-to-date kennis. Deelnemen? Meer info? Klik dan hier.