Guus Schrijvers

Van 8 tot en met 10 mei 2017 vindt in Dublin een congres plaats met als titel: Building a platform for integrated care: delivering change that matters to people. De International Foundation of Integrated Care (IFIC) organiseert deze 17e Internationale conferentie over geïntegreerde zorg, samen met de Ierse National Health Services.

Diversiteit

In totaal ontving de IFIC ruim 600 voorstellen voor lezingen of posters van projectleiders, onderzoekers en beleidsmedewerkers op het terrein van ketenzorg en experimenten in de eerste lijn. Boeiend is dat deze niet meer alleen de somatische , transmurale chronische zorg betreffen. Dat was in het verleden wel het geval. Nu komen ook onderwerpen aan de orde als ketenzorg in de geestelijke gezondheidszorg, samenwerking tussen zorg en welzijn, geïntegreerde jeugdzorg, oncologische zorg en ouderenzorg. Ook de relatie tussen geïntegreerde zorg en e-health komt vaak naar voren.

Samenwerking

Nieuw op het congres is de samenwerking tussen patiënten, apothekers, in de eerste lijn en in het ziekenhuis, artsen en verpleegkundige rond de thema’s medicatieveiligheid, polyfarmacie, dure geneesmiddelen en therapietrouw.

Aanmelden

Het congres vindt plaats in mei. Gelet op de grote hoeveelheid aanmeldingen van presentaties verwachten wij (ik ben zelf voorzitter van het IFIC-bestuur) 1.200 tot 15.00 deelnemers uit vrijwel alle landen ter wereld. Je kunt je aanmelden voor dit congres door hier te klikken. Al je je snel inschrijft, kan je  gebruik maken van de vroegboekkorting.

Het wettelijk verplichte eigen risico in de Zorgverzekeringswet beoogt een beter afgewogen keuze voor zorggebruik te bevorderen, maar kan ook leiden tot het ongewenste mijden van zorg. Wellicht is dit effect groter onder groepen met een lage sociaal economische status (SES), omdat het eigen risico een groter beslag legt op het inkomen van deze groep. Er is geen onderzoek naar zorgmijding gericht op zwangere vrouwen met een lage SES. Maar het ligt in de verwachting dat deze vrouwen eerder hulp zoeken bij het stoppen met roken, als dit uitgezonderd is van het eigen risico. Dit komt ook ten goede aan de gezondheid van het ongeboren kind.

Gezonde leefstijl

Deze woorden schrijft een Interdepartementale werkgroep onder leiding van het Ministerie van Financiën in een rapport met als titel: IBO gezonde leefstijl. IBO staat voor Interdepartementaal Beleids Onderzoek. Het rapport kwam enkele weken geleden uit met een begeleidende brief van het kabinet. Ondergetekende nam deel aan een workshop over de voorlopige conclusies van het IBO-rapport. De suggestie over de zwangere vrouwen en het eigen risico was nieuw voor mij en is verstandig.

Accijnzen

Boeiende andere suggesties van de hoge IBO-ambtenaren betreffen een rookverbod op terrasjes, het verbieden van rookruimten en het fors verhogen van accijnzen op tabak en alcohol. De werkgroep speelt ook met de gedachten om accijns te heffen op frisdrank; iets wat ook het CDA bepleit.

Sociale verschillen

Mensen met een lager inkomen roken en drinken meer, zo stelt het IBO-rapport, overlijden eerder en hebben meer ongezonde levensjaren. Een regering die verschillen in gezondheid tussen arm en rijk wil verkleinen, kan het beste accijnzen verhogen op tabak en alcohol volgens het rapport. Die verhogingen komen harder aan bij mensen met een lager inkomen. In een reactie kiest het kabinet-Rutte 2 niet hiervoor. Want er zou te weinig draagvlak hiervoor zijn.

Preventie

Het rapport biedt een uitgebreid overzicht van bewezen preventieve interventies. Bij vorige formaties gaven IBO-rapporten vaak onderbouwing aan regeerakkoorden. Het zou mij daarom niet verbazen als de nieuwe regering in haar regeerakkoord meer nadruk gaat leggen op preventie. Uit het Gezonde leefstijl Rapport volgen hieronder nog enkele andere bevindingen.

Gezonde leefstijl

Er zijn verschillende manieren waarop de overheid een gezonde leefstijl kan bevorderen. Zo kan zij het mensen makkelijker maken om informatie daarover te verkrijgen, interpreteren en toe te passen bij het maken van hun keuzes. Ook kan de overheid een gezonde leefstijl bevorderen door iets te doen aan de negatieve gevolgen van ongezond gedrag voor anderen (bijvoorbeeld passief roken), of aan de ongelijke verdeling van gezondheid over de bevolking. De analyse in het IBO-rapport richt zich vooral op de vraag welke beleidsinstrumenten het meest effectief zijn bij het bevorderen van de publieke gezondheid. Dat wordt gemeten in extra gezonde levensjaren (quality-adjusted life years/ qaly’s).

Wat werkt?

Instrumenten waarvan de effectiviteit is aangetoond, zijn vaak relatief ingrijpend van aard. Specifiek gaat het om: rookverboden, beperkingen qua leeftijd, locatie en de tijd van de verkoop van alcohol en tabak, maar ook om accijnzen op alcohol en tabaksproducten. Campagnes zijn van groot belang om het beleid te ondersteunen, want dit zorgt voor draagvlak onder de bevolking. En als er draagvlak is, hebben verboden en beperkingen meer effect. Bij het inzetten van accijnzen om gebruik van alcohol en tabak terug te dringen, zijn vooral grote accijnsverhogingen effectief. Daarnaast is voor roken en alcohol aangetoond dat intensieve persoonlijke begeleiding bij gedragsverandering effectief is.

Overgewicht

Er bestaat nog geen bewezen effectief beleid gericht op de aanpak van overgewicht. Een aantal vormen van (nog niet bestaande) wet- en regelgeving op dit terrein zijn potentieel effectief, zoals het wettelijk herformuleren van de samenstelling van voedingsproducten (toegestane hoeveelheid suiker en verzadigde vetten). Of de beperking van het aanbod van ongezonde producten.

Omgevingsfactoren

Een andere potentieel effectieve route is het zodanig veranderen van de omgeving, dat de gezondere keuze meer voor de hand ligt. Denk aan meer fietspaden, kleinere verpakkingen, een aangepaste plaatsing van producten op verkooplocaties zoals de supermarkt, en lokaal (bijvoorbeeld in kantines) ook door het variëren van prijzen van gezonde en ongezonde producten. Ten slotte zijn gerichte programma’s tegen overgewicht op scholen, of met persoonlijke begeleiding, potentieel effectief. Daarbij is essentieel dat programma’s zowel op voeding als op beweging gericht zijn. Al deze instrumenten zijn nog niet bewezen effectief, maar eerste onderzoeken bieden hoopgevende signalen.

Gecombineerde instrumenten

De opvatting dat het leefstijlbeleid effectiever wordt door verschillende beleidsinstrumenten in samenhang in te zetten, waarbij ook meerdere actoren gezamenlijk betrokken zijn, wordt breed gedeeld onder zowel wetenschappers als beleidsexperts. Maar het daadwerkelijk bewijzen van een grotere effectiviteit van gecombineerde instrumenten, die in samenhang gericht zijn op een specifieke groep, of op een specifiek type ongezond gedrag, is moeilijk.

Multidisciplinaire programma’s

Gezien de brede steun voor deze visie vindt de werkgroep het plausibel dat beleid dat uit samenhangende instrumenten bestaat effectiever is, dan de toepassing van losstaande instrumenten. Een concreet voorbeeld zijn lokale multidisciplinaire programma’s gericht op overgewicht, met aandacht voor voeding en beweging, zoals het programma JOGG (Jongeren Op Gezond Gewicht).

Langdurig onderzoek

Aan het einde van haar rapport doet De IBO-werkgroep tal van aanbevelingen voor beter onderzoek. De belangrijkste hiervan betreft het opstellen van onderzoeksprogramma’s die minstens tien jaar duren. Immers, preventieve interventies hebben vaak pas op langere termijn effect voor de gezondheid van burgers.

De programma’s van acht politieke partijen (PvdA, SP, GroenLinks, CU, CDA, D66, VVD en 50PLUS) bevatten veel gemeenschappelijke punten. De partijen zetten in op: meer preventie; meer bewegen en sport; meer zorg in de buurt en versterking van de positie van huisartsen; doorgaan met het persoonsgebonden budget, behoud van goede toegang tot de zorg; versterking van de positie van patiënten en hun verenigingen; borging van de kwaliteit van zorg; handhaving van solidariteit tussen ziek en gezond, arm en rijk, jong en oud en minder zorgregistraties. Met deze korte opsomming doe ik onrecht aan de goed geschreven en inhoudelijk onderbouwde teksten in de programma’s van genoemde partijen. De PVV noemt in zijn programma slechts twee -niet uitgewerkte- punten: afschaffen eigen risico en terugdraaien van bezuinigingen in de care-sector.

Eigen risico

Wat opvalt is dat VVD en D66 niets zeggen over de positie van de zorgverzekeraars en evenmin over het wel of niet verlagen van het eigen risico. Hebben deze partijen daarover geen standpunt? Staat het elders in hun programma? (Ik las alleen de hoofdstukken over gezondheid en zorg.) Zijn VVD en D66 vergeten hierop in te gaan? Of houden ze coalitievorming met andere partijen open en houden zij zich tot de verkiezingen op de vlakte?

Stapeling

De andere zes genoemde partijen hebben wel standpunten over zorgverzekeraars en hun verzekeringen. Zij pleiten voor verlaging van het eigen risico en zijn tegen concurrentie tussen zorgverzekeraars. SP en 50PLUS combineren beide standpunten tot het bekende voorstel van een Nationaal Zorgfonds. CU gaat een stapje verder: deze partij is ook tegen de stapeling van de eigen betalingen voor de Wmo, Zorgverzekeringswet en de Wlz. Mensen met chronische aandoeningen die van deze wetten gebruikmaken, betalen soms duizenden euro’s uit eigen zak boven op het eigen risico van 385 euro.

Suikeraccijns

Het CDA voegt eraan toe dat het het ondernemingsrisico voor zorgverzekeraars wil verkleinen: het moeten min of meer publieke organisaties worden. Ook pleit het CDA voor de invoering van een suikeraccijns om daardoor overgewicht in de samenleving tegen te gaan. De partij vermeldt niet of de opbrengst van deze accijns naar preventieve activiteiten gaat.

Specialisten

Een nieuw punt in de programma’s voor 2017-2021 van PvdA, D66, GroenLinks, SP en CU is het voorstel dat alle specialisten in dienstverband gaan. D66 maakt hierbij de kanttekening dat dit geleidelijk moet gebeuren.

Coalitievorming

De kans is groot dat na de verkiezingen er vier ongeveer even grote machtsblokken in de Tweede Kamer zullen ontstaan: een links blok (GroenLinks, SP en PvdA), een christelijk blok (CDA, CU, GPV), een liberaal blok (VVD en D66) en een populistisch blok (PVV en diverse splinterpartijen). Waarschijnlijk zullen drie van de vier blokken dan een regering vormen met een regeerakkoord. Met zo veel partijen is dat niet eenvoudig, maar wel noodzakelijk om een stabiele meerderheid te creëren. Het meest praktische lijkt mij dat zo’n akkoord zich toespitst op macro-economische punten en op buitenlandse politiek. Want op beide dossiers is niet te sturen met wisselende meerderheden. Specifieke dossiers, zoals de inrichting van de gezondheidszorg, kunnen buiten het regeerakkoord blijven. Zolang deze niet de macro-economische grenzen overschrijden, zijn het vrije kwesties waarover de Tweede en Eerste Kamer kunnen beslissen zonder binding met het regeerakkoord.

Strijdpunten

Over de unanieme punten is niet veel strijd in het parlement te verwachten: partijen zeggen daarover hetzelfde, zij het in andere woorden. De strijd zal gaan over: de concurrentie tussen zorgverzekeraars, het eigen risico en de stapeling en het dienstverband van specialisten.

Welk standpunt is wetenschappelijk gezien verstandig voor de volksgezondheid? Wat is haalbaar gelet op de machtsverdeling binnen en buiten het parlement? Hierover binnenkort meer.

Dit bericht is in iets gewijzigde vorm ook verschenen als column in Zorgvisie.

Op het Chronische Zorg Congres woensdag 14 december in Utrecht stonden twee vragen centraal: Op welke manier gaan we de chronische zorg bekostigen? En hoe gaan we de kwaliteit verbeteren? Bij chronische zorg gaat het niet alleen om mensen met diabetes of COPD, maar ook om kwetsbare ouderen, mensen met dementie, mensen met ernstige (blijvende) psychiatrische aandoeningen en mensen met een verstandelijke- of lichamelijke beperkingen.

Experimenten

Tal van innovatieve voorbeelden en voorstellen van goede en betaalbare chronische zorg in binnen- en buitenland passeerden de revue op het drukbezochte congres. Zo behandelde Ri de Ridder (directeur-generaal van het RIZIV in Brussel) een aantal experimenten waarin zorgverzekeraars en gemeenten in België intensief samenwerken bij het vernieuwen van de chronische zorg en geestelijke gezondheidszorg aldaar. Evert-Jan van Lente (gezondheidseconoom en ambassadeur van de AOK) gaf in vogelvlucht aan hoe Duitse zorgverzekeraars vernieuwingen in de chronische zorg stimuleren. En Nick Goodwin (Chief Executive Officer of the International Foundation of Integrated Care) vertelde via Skype wat er speelt rondom de grote e-health projecten in de UK.

Overheveling zorguitgaven

Ook de Nederlandse situatie kwam uitgebreid aan bod: Jan Peter Heida (senior onderzoeker SiRM) hield een betoog om ruim 1,5 miljard euro aan zorguitgaven over te hevelen van de tweede naar de eerste lijn. Centraal in zijn verhaal stond de vraag: hoe kunnen we ons zorgstelsel inrichten om deze overheveling te realiseren?

Zorgnetwerken

Karlie van Kuijk (accountmanager Medisch Specialistische Zorg bij De Friesland Zorgverzekeraar) gaf in haar verhaal aan hoe je zorgnetwerken van veelvoorkomende aandoeningen kunt organiseren en bekostigen in Nederland. En tijdens mijn eigen presentatie heb ik een model voor geïntegreerde chronische zorg geïntroduceerd die gebaseerd is op mijn nieuwe boek ‘Integrated Care: better and cheaper’.

Flitspresentaties

Naast deze voordrachten waren er een groot aantal korte flitspresentaties, bijvoorbeeld over de specialist ouderengeneeskunde of het vroegtijdig signaleren van medicatie gerelateerde problemen bij chronisch zieken.

Evaluatie

Uit de congres evaluatie blijkt dat het overgrote deel van de bezoekers het een leerzaam, goed georganiseerd en afwisselend congres vond. Er kwamen ook tips voor de volgende keer: meer tijd voor de flitspresentaties en organiseren van workshops om het congres (nog) interactiever te maken.

De presentaties van de verschillende (flits)sprekers vind je hier.

 

 

In vergelijking met andere landen doet de Nederlandse gezondheidszorg het nog steeds vrij goed. Andere landen hebben vergelijkbare problemen, zoals verandering naar een meer persoons- en populatiegericht zorgsysteem. In ons land staan gereguleerde concurrentie en de noodzaak tot meer samenwerking en integratie op gespannen voet.

Vertrouwen

Samenwerking en (daarmee samenhangend) onderling vertrouwen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zijn vereist voor actuele ontwikkelingen, zoals concentratie van complexe zorg in bepaalde ziekenhuizen; substitutie tussen tweede en eerste lijn en integratie binnen de eerste lijn en met het sociale domein en soepele overgangen in de langdurige zorg. Competitie sluit samenwerking niet uit maar bemoeilijkt die wel.

Health System Review

Woorden van deze strekking staan in het Netherlands Health System Review, een Engelse beschrijving van de Nederlandse gezondheidszorg. De review is geschreven door een team onderzoekers van het NIVEL, met medewerking van het RIVM en de European Observatory for Health Systems and Policies. De Observatory coördineert deze serie beschrijvingen van gezondheidszorgsystemen, die allemaal volgens een vast stramien zijn opgezet. Je kunt deze publicatie vinden op de website van de Observatory (www.hspm.org) en er kunnen ook vergelijkende overzichten van landen gemaakt worden. Het review kwam enkele weken geleden uit.

Nieuwe feiten

Het dikke rapport bevat vele feiten. Hieronder volgt een selectie. ik selecteerde die feiten die nieuw voor mij waren. Steeds worden vergelijkingen getrokken met cijfers van tien jaar terug.

• De levensverwachting in Nederland (81,6 jaar) is iets hoger dan gemiddeld (80,9 jaar) in de Europese Unie (EU) maar hoort niet tot de topscores in West-Europa.
• Mensen met een lage economische status leven gemiddeld zes jaar korter.
• Immigranten van buiten Europa hebben een slechtere gezondheid dan andere ingezetenen van Nederland.
• De sterfte onder psychiatrische patiënten neemt toe in Nederland.
• De perinatale sterfte nam af.
• De luchtvervuiling verlaagt de levensduur in Nederland met dertien maanden.
• De Nederlandse gezondheidszorg is de duurste van EU.
• Zij behoort tot de vijf beste van de EU, gelet op kwaliteit en ervaringen van patiënten.
• Het aantal ziekenhuisbedden in Nederland (332 per 100.000 inwoners) is lager dan gemiddeld in de EU (356).
• Het aantal ziekenhuislocaties bleef in de afgelopen jaren gelijk en het aantal ziekenhuisorganisaties nam af door fusies.
• Het aantal buitenpoliklinieken nam toe van 61 naar 112.

 

 

 

Pilotgemeenten Delft en Woerden experimenteren met een integraal pakket aan zorg vanuit de Jeugdwet, Wmo, Wlz en Zvw voor houders van een persoonsgebonden budget (pgb). De regering heeft de mogelijkheden om dit te doen tijdelijk verruimt voor deze gemeenten.

Delft en Woerden en de Belangenvereniging voor budgethouders Per Saldo hebben vorig jaar het initiatief genomen om te starten met een pilot Integraal Persoonsgebonden Budget (i-pgb). Het idee achter het integraal pgb is dat mensen die op verschillende gebieden ondersteuning nodig hebben, dit kunnen krijgen met één flexibel budget voor bijvoorbeeld jeugdhulp of zorg thuis, op school, op het werk, voor het vinden van werk of het regelen van vervoer.

Minder administratie

Het doel van deze pilot is een betere aansluiting van verschillende soorten zorg en beperking van administratieve lasten en onnodige papierwinkel. De pilot in Delft richt zich op mensen met autisme, in Woerden gaat het om een bredere groep mensen voor wie ondersteuning nodig is. De budgethouders die aan de pilot deelnemen zijn enthousiast over het i-pgb. Zij kunnen makkelijker dan voorheen brede zorg regelen en voelen zich meer gesteund door hun gemeente.

Niet eenvoudig

Met de Sociale Verzekeringsbank zijn afspraken gemaakt om het integrale budget optimaal te faciliteren. Het Ministerie van VWS ondersteunt het experiment met een projectfinanciering. Voor de deelnemende gemeenten Delft en Woerden blijkt de financiering in de praktijk geen eenvoudige opgave te zijn. De beide wethouders gaven aan dat zij – om verdere vertraging in het experiment te voorkomen – in een aantal situaties budgetten deels voorfinancierden vanuit de gemeente. De tijdelijke regeling moet het mogelijk maken om alsnog budgetten over te hevelen, zodat het flexibel ingezet kan worden.

Overleg

Het experiment loopt nog tot 1 september 2017 en moet duidelijk maken wat er nodig is om met een integraal pgb te kunnen werken. Binnenkort vindt bestuurlijk overleg plaats met de staatssecretaris van VWS over de (verdere) voortgang.

Congres

Ronald Mooij is (Business Developer zorginnovatie bij TNO) evalueert dit initiatief. Hij komt hierover vertellen op een congres op 30 maart 2017 over de toekomst van het persoonsgebonden budget Per Saldo en de Guus Schrijvers Academy organiseren dit congres dat bestemd is voor zorg- en welzijnsprofessionals, beleidsmedewerkers en zorginkopers.

 

 

 

Wij gaan voor duurzame zorg. Het instrument om dit te realiseren is geïntegreerde zorg. Met woorden van gelijke strekking opende Jonathan Coleman het vierde wereldcongres over geïntegreerde zorg. Hij is arts en minister van Volksgezondheid van Nieuw-Zeeland. Het congres vond plaats van 23 tot en met 25 november in Wellington. Zeshonderd personen namen eraan deel.

Groeipercentage

Duurzame groei van de zorg, aldus Coleman, moet voorkomen dat om de paar jaar grote ingrepen moeten plaatsvinden omdat de zorg te snel is gegroeid. Het toelaatbare groeipercentage kan je op twee manieren bepalen. Ten eerste als uitkomst van de inschatting van de kostenontwikkeling op grond van de zorgvraag en de macro-economische ruimte daarvoor. Coleman kiest voor een groei voor de zorg die gerelateerd is aan die van het totale nationale inkomen.

Beschikbare zorgverleners

Ten tweede kan je duurzame groei benaderen door een inschatting te maken van het aantal benodigde zorgverleners op grond van de zorgvraag en die te koppelen aan het aantal zorgverleners dat via opleidingsinstituten beschikbaar komt.

Scenario’s

Op basis van tal van scenario’s heeft de Nieuw-Zeelandse regering eind 2015 een beleidsnota uitgebracht over duurzame zorg met een beperkte toegestane groei voor de lange termijn. Bewindslieden krijgen steun voor hun opvattingen uit het hele land, zo leerden Nieuw-Zeelandse congresgangers mij. Ik merk op dat duurzame zorg aldaar associaties oproept met doelmatige en zinnige zorg en niet per se met milieuvriendelijke zorg.

Triple Aim

De Nieuw-Zeelandse regering hanteert voor haar zorgbeleid een drievoudige doelstelling ofwel in het Engels een Triple Aim: 1. Een betere gezondheid van de bevolking dankzij preventie, een hogere kwaliteit van zorg voor het individu en lagere kosten van de zorg per inwoner. Om deze doelstelling te realiseren, kiest minister Coleman voor geïntegreerde zorg, zowel binnen de eerste lijn als tussen eerste lijn en ziekenhuizen. Ook zet hij in op integratie binnen de jeugdgezondheidszorg en de geestelijke gezondheidszorg. De directeur-generaal van het ministerie voor Volksgezondheid van Nieuw-Zeeland voegde later tijdens het congres hieraan toe dat het stimuleren van preventie hierbij hoort.

Specifieke programma’s voor doelgroepen

De Nieuw-Zeelandse regering stuurt de zorg programmatisch aan: met specifieke programma’s voor doelgroepen zoals psychiatrische patiënten, mensen met chronische aandoeningen en jeugd met opvoed- en opgroeiproblemen. Tijdens de slotsessie van het congres gaf de Nieuw-Zeelandse minister van Financiën aan duurzaamheid te stimuleren, door andere betalingen in te voeren dan alleen betaling per verrichting van professionals. In tal van parallelsessies kwamen Nieuw-Zeelandse onderzoekers en lokale leidinggevenden vertellen over de vorderingen met e-health.

Wat doet Nederland?

Tot zover een beperkt verslag over het goed georganiseerde, levendige congres. Zou de Nederlandse regering ook kunnen kiezen voor duurzame zorg? De gegevens ervoor zijn beschikbaar. Het Centraal Planbureau maakte enige maanden geleden prognoses van de zorggroei op basis van de zorgvraag: de zorg zou met 3,4 procent per jaar tot 2022 moeten groeien. De commissie-Kaljouw bracht eerder dit jaar een advies uit met verschillende scenario’s voor de zorg tot 2030.

Wenkend Perspectief

De regering heeft evenwel deze twee rapporten niet met elkaar verbonden om van daaruit te concluderen wat het duurzame groeipercentage wordt. Wellicht heeft dit te maken met de Tweede Kamerverkiezingen op 15 maart 2017: het levert geen zetelwinst op voor VVD en PvdA om nu met een duurzaamheidsboodschap naar buiten te komen. Misschien is duurzame groei gerelateerd aan de groei van het nationaal inkomen een wenkend perspectief ter vastlegging in het nieuw te sluiten regeerakkoord.

Duurzaamheid

De Nieuw-Zeelandse koppeling van geïntegreerde zorg aan duurzaamheid is nieuw. Veelal vindt geïntegreerde zorg plaats in beperkte omvang en in lokale initiatieven. Dit is wereldwijd het geval. Voor het eerst is er nu een regering die expliciet gaat voor duurzaamheid, Triple Aim en geïntegreerde zorg. Over een paar jaar weten wij of dergelijk beleid zijn vruchten afwerpt. Het zou een leuk onderwerp zijn voor een nieuw wereldcongres in Nieuw-Zeeland.

Dit bericht is in iets gewijzigde vorm ook verschenen als column in Zorgvisie.

Foto: Mark Tantrum

19 mei 2017 is er in Utrecht een congres over de relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuisbestuurders. Twee vragen staan centraal: Hoe kan je hun complexe onderlinge relaties de komende jaren zo inrichten dat beiden tevreden zijn? En hoe zorg je er daarbij voor dat de patiëntenzorg optimaal is?

Tal van nationale en internationale sprekers komen met creatieve ideeën en tips om de relatie ziekenhuisbestuurders -medisch specialisten te optimaliseren. Zij gaan onder meer in op de volgende zaken:

• In hoeverre heeft de vorming van medisch specialistische bedrijven de bestuurbaarheid van de ziekenhuiszorg bevorderd?
• Hoe nemen de medisch specialistisch bedrijven hun verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid en hoe leggen zij daarover verantwoording af aan de raad van bestuur?
• De vorming van medisch specialistische bedrijven heeft geleid tot een veelheid aan vertegenwoordigende organen. Hoe pakt dit uit in de praktijk?
• Welke besluiten neemt het ziekenhuisbestuur en welke beslissingen neemt het medisch stafbestuur?
• Hoe gaat het buitenland om met de relatie tussen medisch specialisten en ziekenhuizen? Welke lessen kunnen wij daaruit trekken?
• Hoe kijken patiëntvertegenwoordigers en verpleegkundigen aan tegen de samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialistische bedrijven?

Flitspresentaties gezocht

Binnenlandse en buitenlandse (ervarings)deskundigen zullen bovenstaande vragen beantwoorden. Daarnaast zullen er ook zo’n tien flitspresentatoren een verhaal houden. Ik ben op zoek naar innovators, onderzoekers, of beleidsmedewerkers die een korte presentatie over hun werk willen houden (vijf minuten). Het gaat daarbij om goede voorbeelden, projecten en initiatieven die erop gericht zijn om de relaties tussen specialisten en ziekenhuis te verbeteren.

Tijdens de pauzes staan de flitspresentatoren achter een statafel klaar om in discussie te gaan met de deelnemers. Wij maken vooraf een selectie van de inzendingen. Je beantwoordt als spreker drie vragen over je werk, onderzoek of project: Wat draagt het bij? Wat gaat er goed? En wat kan er beter? Als flitspresentator krijgt je gratis toegang tot het Chronische Zorg Congres en een honorarium in de vorm van een symbolisch cadeautje.

Heb je interesse om tijdens het congres op 19 mei 2017 een korte presentatie te houden? Stuur mij dan een mail met een korte omschrijving/motivatie.

Inschrijving

Binnenkort verschijnt op deze site de congresbrochure met daarin onder meer het complete programma van het congres op 19 mei 2017 in Utrecht. Congresdeelnemers krijgen mijn nieuwe boek ‘Integrated Care: better and cheaper’ gratis bij deelname.

In 1986 startte voor het eerst een discussie over het invoeren van het persoonsgebonden budget (PGB). Het idee kwam overgewaaid uit Californië, waar studenten met een dwarslaesie en met een goed verstand het personal budget hadden bedacht. In Nederland werd staatssecretaris Erika Terpstra in de jaren negentig de grote pleitbezorger. Daarna volgden regelmatig voorstellen om alle AWBZ-zorg niet allen in natura, maar ook in PGB-verpakking te leveren. Voorzieningen als Focuswoningen kwamen op dankzij PGB’s aan bewoners. Ouders van gehandicapte kinderen richtten eveneens voorzieningen op en deden hutje-mutje uit hun PGB’s.

Toename

In 2012 hief Kabinet Rutte-1 het PGB grotendeels op. Maar daarna krabbelde het weer op. Medio 2016 telde Nederland 35.800 budgethouders. Dat is 21% meer dan medio 2015. Per persoon bedroeg hun budget in dat laatste jaar gemiddeld 38.900 euro.

Voordelen

Dertig jaar geleden was de verwachting dat het PGB binnen enkele jaren gemeengoed zou zijn. De voordelen waren evident: de cliënt zelf staat aan het roer en voert de regie over zijn zorgverleners. Zorg-op-maat in optima forma komt ermee tot stand. Er is geen geld nodig voor de overhead van bijvoorbeeld verpleeghuizen. Wachtlijsten vanwege capaciteitsgebrek kunnen niet meer ontstaan. En mantelzorgers krijgen enige financiële steun uit het PGB, waardoor ze hun werk langer volhouden.

Zelfstandigheid

Anno nu zijn tal van cliënten en patiënten inderdaad goed af met het persoonsgebonden budget. Ik spreek hen regelmatig als voorzitter van de patiëntenvereniging Spierziekten Nederland. Het lukt dankzij het PGB een ingewikkeld zorgarrangement tot stand te brengen. Langer zelfstandig wonen is mogelijk dankzij zo’n budget.

Nadelen

Onder politici is het PGB minder populair. Wethouders en oppositie partijen vrezen net zo’n nat pak te halen als Martin van Rijn. Het lijkt moeilijk fraude te voorkomen. En als je aan een PGB begint, groeit hun aantal als kool: ondanks alle gekrakeel groeide het aantal PGB-houders zoals gezegd met 21% in één jaar tijd. In hun hart willen politici ervan af. Daarom kreeg Wilders ook wel steun van CDA en VVD om het PGB in 2012 af te schaffen.

Randvoorwaarden

De kansen voor continuering en uitbreiding van het PGB na de verkiezingen op 15 maart 2017 worden groter, indien de inrichting ervan gaat voldoen aan een aantal punten. Hieronder volgt een opsomming van die punten in telegramstijl. In mijn nieuwe boek Integrated Care: Better and Cheaper besteed ik er vele pagina’s aan.

• Ten eerste is van belang dat de budgethouder een natuurlijk persoon is een geen stichting of BV. Voor de hand ligt dat dit de cliënt of patiënt zelf is. Is de cliënt een kind, iemand met een verstandelijke beperking, dementie of terminale ziekte, dan kan dat een mentor zijn. Deze laatste is meestal een familielid. Is deze niet beschikbaar dan wordt de mentor benoemd door een rechtbank. Hiervoor bestaan regels.
• Ten tweede dienen budgethouders (cliënten of mentoren) tenminste over drie competenties te beschikken. Ze moeten hun zorgbehoeften kunnen uiten, instructies kunnen geven aan hun zorgverleners en een formulier over gewerkte uren kunnen invullen. Deze vereisten zijn niet nieuw en worden ook wel het rijbewijs van een PGB houder genoemd.
• Ten derde moet het PGB lager zijn dan de kosten in natura. Er zijn bij een PGB immers minder coördinatiekosten, want de budgethouders hebben hun eigen regie. In Duitsland bedraagt bij gelijke patiënten het PGB daarom de helft van de kosten bij zorg in natura. Enkele jaren terug leefde bij diverse patiëntenorganisaties het voorstel om het PGB 80% te laten bedragen van de zorg-in-natura. De nieuwe regeringspartijen zouden hiermee kunnen beginnen. Cliënten die tegen zo’n verlaging zijn, kunnen weer gaan voor zorg-in-natura. Ik merk op dat in Duitsland de meerderheid van cliënten kiest voor PGB –dat heet daar zorggeld ofwel Pflegegeld.
• Ten vierde is net als bij zorg-in-natura kwaliteitsborging gewenst bij PGB’s. Het moet toch mogelijk zijn dat een wijkverpleegkundige eens per kwartaal of halfjaar een kijkje neemt bij cliënten en vraagt naar hun kwaliteit van leven? Als Nederland zich druk maakt over de kwaliteit van zorg in verpleeghuizen, waarom dan niet bij PGB-houders?
• Het vijfde en laatste punt is de harmonisatie van de PGB’s. Er bestaan thans diverse wetten met een PGB-optie: de Wet langdurige zorg, de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, de Jeugdwet en de Zorgverzekeringswet. Vaak hebben cliënten met complexe aandoeningen te maken met PGB’s uit verschillende wetten en met verschillende instanties, formulieren en begrippen. Dat moet eenvoudiger kunnen. Bij harmonisatie kunnen uitvoerders van verschillende wetten van elkaar leren. In het verleden is dit punt vaker geopperd. Het kreeg gestalte in de metafoor gehandicaptenpaspoort met daarin persoonlijke- en aandoening gerelateerde gegevens. De cliënt met zo’n paspoort passeert dan eenvoudig de grenzen van elk van die wetten.

Tot zover vijf punten voor een doorstart van het PGB. Heb jij, beste lezer, nog extra punten? Of ben je het met een van mijn punten niet eens? Wil je dan hieronder reageren?

Congres

Op 30 maart 2017 organiseert de Guus Schrijvers Academie samen met Per Saldo een congres over de toekomst van het PGB na de verkiezingen. Hier tref je meer informatie daarover aan. Je kunt je al voorlopig inschrijven. Het volledige programma verschijnt binnenkort op deze website.

In diverse regio’s wordt de zorg aan kankerpatiënten opnieuw geordend. Ziekenhuis A doet bijvoorbeeld in de toekomst alle operaties bij patiënten met borstkanker. Ziekenhuis B richt zich op patiënten met slokdarmkanker. Zo vindt er een herverdeling plaats voor de 24 te onderscheiden tumoren. In onderwijs, onderzoek en workshops ontmoet ik mensen die betrokken zijn bij die herordening. Keer op keer lijkt dat proces op kwartetten of zo je wil op monopolie, ruilverkaveling of koehandel.

Samenwerking

Een van mijn gesprekspartners zei het begin december zo: Als ik die ene groep operaties weggeef, krijg ik die andere ervoor terug. Ik keur deze koehandel af, ook al ben ik voor meer samenwerking en taakconcentratie van ziekenhuizen. Want de continuïteit van zorg tussen ziekenhuizen raakt hierdoor buiten beeld. Veel van wat nu volgt gaat overigens ook op voor de samenwerking tussen ziekenhuis en huisarts en tussen ziekenhuis en ouderenzorg.

Continuïteit van zorg

De wetenschappelijk literatuur onderkent aan continuïteit van zorg vier dimensies. Ik licht die hieronder toe met voorbeelden uit de borstkankerzorg.

• Ten eerste is er de continuïteit van informatie. Stel een patiënt met de diagnose borstkanker gaat van ziekenhuis A naar ziekenhuis B om geopereerd te worden. Dan mag deze patiënt en de maatschappij verwachten dat alle informatie die geleid heeft tot de diagnose in ziekenhuis B terecht komt. Er wordt geen nieuwe diagnostiek gedaan en ook geen nieuwe uitvraag over bijvoorbeeld bekendheid van de tumor in de familie. Hooguit wordt aanvullende diagnostiek gedaan, om de tumorgroei te meten of de stagiering beter in beeld te brengen.
• Ten tweede bestaat er continuïteit van medisch beleid. Stel opnieuw dat een patiënt met de diagnose borstkanker van ziekenhuis A naar ziekenhuis B gaat om geopereerd te worden. Dan kan het niet zo zijn, dat de behandeloptie en prognose die de internist in ziekenhuis A aan de orde stelde, worden afgewezen in ziekenhuis B. Dan hoort er bij deze beleidswijziging overleg plaats tussen beiden plaats te vinden. Nog concreter: Laatst kreeg een patiënt die ik sprak keuzehulpen mee uit ziekenhuis A voor de borstkanker operatie. Volgens ziekenhuis B waren die brochures verouderd. Wie van beide ziekenhuizen fout zat, weet ik niet. Maar er was duidelijk geen sprake van continuïteit van medisch beleid.
• De derde vorm betreft de continuïteit in persoon. Bij kankerpatiënten zijn er twee soorten artsen: de hoofdbehandelaar met overzicht over de totale behandeling van diagnostiek, operatie, chemo- of hormoonkuren, radiotherapie en nazorg. Daarna zijn er artsen en neven-behandelaren die hun ding doen, bijvoorbeeld aanwezig zijn bij de toediening van een kuur. Te allen tijde moet duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is: de huisarts, de internist van ziekenhuis A of de chirurg in ziekenhuis B. Ook moet duidelijk zijn tot wie een patiënt zich moet wenden bij postoperatieve klachten: gedurende eerste week na de operatie bij de chirurg van ziekenhuis B en daarna weer bij de huisarts of internist van ziekenhuis A? Ook moet duidelijk zijn waar de toediening van de kuren plaats vindt. Is dat in Ziekenhuis B of in ziekenhuis A met receptuur die alleen in ziekenhuis B is vastgesteld?
• Ten vierde bestaat er de logistieke continuïteit. Het komt voor dat in ziekenhuis A via sneldiagnostiek in één dag de diagnose borstkanker wordt gesteld. De patiënt wordt doorverwezen naar ziekenhuis B. Dat heeft evenwel een wachttijd van enkele weken voor een eerste afspraak op de poli of voor een operatie. Sneldiagnostiek heeft dan weinig meerwaarde.

Programma’s

Vanwege deze vier continuïteiten is het beter te spreken van programma’s dan van centra voor borstkankerzorg. In die programma’s komen de patiëntenstromen tussen ziekenhuis A en B beter tot hun recht. Oncologische zorg is meer dan alleen het bepalen van de plek van de operatie.

Groene Zwanen

Overigens heb ik in mijn nieuwe boek Integrated Care: better and cheaper de vier continuïteiten uitvoerig beschreven. Dit najaar geef ik lezingen en workshops over samenwerking tussen ziekenhuizen. Ik gebruik daarbij de kennis die ik voor dat boek verzamelde. Tot nu toe blijken internationale theorieën ook voor Nederlandse praktijksituaties op te gaan. Als dat een keer niet zo is, is dat zeer interessant. In wetenschappelijke kring heet dat het signaleren van een groene zwaan. Algemeen geldt de theorie dat er alleen witte en zwarte zwanen bestaan. Als ik metaforisch een keer een groene zwaan tegenkom in de borstkankerzorg, zal ik dat zeker melden.