Guus Schrijvers

De komende maanden starten de onderhandelingen over de hoofdlijnenakkoorden. VWS doet met 18 miljard euro een goed openingsbod. Nu zijn de belangenorganisaties aan zet.

Groeiende zorgvraag

Voor de periode 2018-2021 is 13,9 miljard euro nodig om de groeiende vraag naar zorg bij te houden. Het Centraal Planbureau kwam tot dit bedrag in een publicatie uit 2016. In november 2017 heeft de regering dit bedrag verhoogd tot 18 miljard. Van die 13,9 miljard gaat er ten eerste 2,6 miljard euro af vanwege bezuinigingen op medisch specialistische zorg en enkele andere bezuinigingen. Ten tweede komt er 2 miljard bij voor het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. En ten derde worden de bijdragen aan gemeenten voor de Jeugdwet en Wmo verhoogd met 4,7 miljard. De rekensom wordt dan: 13,9 minus 2,6 plus 6,7 = 18 miljard euro. Deze gegevens ontleen ik aan het document Ramingen zorguitgaven: Technische briefing voor leden Tweede Kamer, dat op 6 maart 2018 is verschenen.

6,4 procent groei

De toename van 18 miljard heb ik omgerekend tot een jaarlijkse groei van de zorgbestedingen van plusminus 6,4 procent over de periode 2018-2021. Ongeveer de helft hiervan is bestemd voor loon- en prijsstijgingen. Verder is 1,2 procent groei nodig vanwege de demografie (vergrijzing) en 2,0 procent vanwege zeg maar autonome groei. Deze laatste groei is vergelijkbaar met die over de afgelopen jaren.

Onderhandelingen

Ik schat in dat deze cijfers het startschot vormen voor de onderhandelingen over de hoofdlijnenakkoorden. Deze vinden de komende maanden plaats tussen VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Patiëntenfederatie Nederland, de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), de Federatie Medisch Specialisten (FMS), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en tal van andere landelijke organisaties van zorgaanbieders. De besprekingen dienen voor de zomervakantie klaar te zijn. Dan zal blijken of het startbedrag van 18 miljard euro meer of minder is geworden. In de miljoennota voor 2019 krijgen de resultaten van de akkoorden hun plek in het regeringsbeleid.

Vragen ondertekenaars hoofdlijnenakkoorden

Het openingsbod van 18 miljard euro groei van VWS leidde bij mij tot de volgende vragen aan enkele partijen die aan de onderhandelingstafel over de hoofdlijnenakkoorden zitten:

• Bestuursvoorzitters van grote zorgverzekeraars pleitten op 9 maart in Zorgvisie voor eigen regionaal beleid en relativeerden het belang van de hoofdlijnenakkoorden. Welke betekenis heeft een ondertekening van de akkoorden door Zorgverzekeraars Nederland als de achterban zich daar weinig van aantrekt?
• De VNG wordt de grote winnaar van de akkoorden met de genoemde 4,7 miljard extra voor de gemeenten. Gemeenten dienen dit geld conform de akkoorden wel uit te geven aan bijvoorbeeld substitutie van curatieve zorg. Zal de VNG de gemeenten hiertoe adviseren? En volgen die gemeenten dat VNG-advies op en gaan zij echt bijdragen aan extra FACT-teams en beschermde woonvormen om de reductie van bedden in psychiatrische ziekenhuizen en instellingen voor mensen met handicaps op te vangen?
• NVZ en FMS tekenen ook mee aan de hoofdlijnenakkoorden. Gaan medisch specialistische bedrijven en raden van bestuur van ziekenhuizen ermee akkoord, ook als hun begrotingen in het hoofdlijnenakkoord dalen? En als de voorlieden ja zeggen, doet hun achterban dat dan ook?
• VWS kent aan de Patiëntenfederatie een belangrijke plek toe bij de onderhandelingen over de hoofdlijnen. Ik juich het toe dat patiëntenorganisaties invloed hebben op dergelijke onderhandelingen op nationaal, regionaal en instellingsniveau. Maar wie betaalt die versterking van hun rol daarbij? Kennen de VWS-bewindslieden de uitdrukking Geen geld, geen Zwitsers?

VWS doet een goed openingsbod met die 18 miljard. Onderhandelen daarover is een mooi voorbeeld van participatiedemocratie. Nu zijn vooral andere partijen aan zet. Hopelijk nemen de verschillende achterbannen de besturen van hun koepels straks serieus, als de resultaten bekend zijn.

Dit bericht is in gewijzigde vorm ook verschenen als blog in het blad Zorgvisie.

Donderdag 15 maart 2018 vond in Galgenwaard Utrecht het congres plaats voor professionals in de zorg over de kwaliteit en bekostiging van de langdurig zorg. Tal van actuele onderwerpen en goede voorbeelden over  de 24-uurs zorg kwamen aan bod. Er waren korte voordrachten, workshops en flitspresentaties.

• Het ochtendprogramma werd geopend door dagvoorzitter Guus Schrijvers. Na een korte inleiding gaf hij het woord aan Henk Nies, Lid RvB Vilans en lid Kwaliteitsraad Zorginstituut Nederland. De titel van zijn voordracht was: Kwaliteit van langdurige zorg bij 24-uurs verblijf:De huidige stand van zaken en
  de toekomst.
• Daarna was het de beurt aan Martin Boekholdt, voorzitter van de Stuurgroep Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg, met een verhaal over de huidige stand van zaken en de toekomst van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg.
• Vervolgens konden de deelnemers kiezen uit twee workshops. Workshop 1 bestond uit drie flitspresentaties. De eerste presentatie werd verzorgd door moeder en mantelzorger Wilma Klaassen: Aan wie wil ik mijn kind toevertrouwen? Daarna was er een korte presentatie van Ineke Hiemstra, Senior Kwaliteitsmedewerker bij AxionContinu met als titel: Continu verbeteren van cliënttevredenheid. De laatste flitspresentator die aan het woord kwam was Amy van Doormaal, Secretaris sectie ouderenpsychologie bij het NIP. Haar voordracht ging over de nieuwe richtlijn Probleemgedrag bij dementie.
• Workshop 2 werd gegeven door Han de Ruiter, directeur van het Centre of Expertise Healthy Ageing Hanzehogeschool Groningen en Wolter Paans, Lector Verpleegkundige Diagnostiek van de Hanze Hogeschool Groningen. Zij behandelden de vraag: Wat kan het Healthy Ageing-Programma bijdragen aan de kwaliteit van langdurige zorg?
• Na de koffie was er een volgende ronde met workshops. De gespreksleider in workshop 3 was Marcel De Krosse, Strategisch Adviseur Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) Onderwerp van zijn workshop: ‘De dolende zorgvrager’.
• Workshop 4 werd verzorgd door Ditte van Vliet, Manager kwaliteit en zorgbeleid bij Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland. Haar workshop ging over het Kwaliteitskader bij Sherpa. Bij het tweede deel van deze workshop was de gespreksleider Jochem Stoll, Senior Beleidsmedewerker bij ‘s Heeren Loo. Zijn presentatie ging over het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg.
• Na de lunch kwam Elsbeth de Ruijter aan het woord. Zij is Voorzitter van de RvB bij GGZinGeest. Haar verhaal ging over de Generieke module Ernstige psychische aandoeningen (EPA).
• Het plenaire gedeelte na de pauze werd afgesloten door Guus Schrijvers met een lezing over actuele ontwikkelingen in de bekostiging van langdurige zorg in Nederland en Vlaanderen.
• Daarna waren er nog twee rondes met workshops. Workshop 5 werd ingeleid door Jan Willem van den Boogert, Projectleider Onderwijsinnovatie bij de Hogeschool Utrecht. Deze workshop ging over de lerende cultuur in zorgorganisaties.
• Workshop 6 werd gehouden door Fons Hopman en Angeli van der Zwaag, respectievelijk Senior Beleidsmedewerker en Projectmedewerker bij Zorginstituut Nederland: Passend onderzoek in de praktijk van alledag.
• De voorlaatste workshop (workshop 7) was een groepsspreekuur over bekostiging van de langdurige zorg. Gespreksleiders waren Paulien Brunings en Jeroen Crasborn respectievelijk Manager inkoop langdurige zorg en Senior manager zorgstrategie bij Zilveren Kruis.
• De laatste workshop (workshop 8) ging over een experiment in de langdurige geestelijke gezondheidszorg rond mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. Gespreksleider was Mike Veereschild, psychiater bij GGNet. Deze presentatie is helaas niet beschikbaar.

Al met al kijken we terug op een geslaagd congres met enthousiaste deelnemers en veel leerzame workshops en presentaties die allen in het teken stonden van het verbeteren van de langdurige zorg.

Sinds 2015 vormen welzijnsuitgaven de grootste begrotingspost van de gemeentebesturen. In dat jaar gingen vele uitkeringen, de jeugdhulpverlening en grote delen van de AWBZ naar hen over. Het zou voor de hand liggen dat verkiezingsprogramma’s en -avonden voor het grootste deel over dit sociale domein gaan. Er zijn immers vragen te over waarop gemeenteraden in de komende vier jaar antwoorden dienen te geven.

Beleidsvragen

Gemeentepartijen krijgen de komende vier jaar met een groot aantal welzijnsvragen te maken. Een aantal voorbeelden:

• Het aantal 75-plussers stijgt in de komende jaren gemiddeld met zo’n 4%. Er zijn voor deze babyboomers vele kleinschalige woonvormen met hulpverlening nodig. Welke gemeentepartij loopt hierbij voorop?
• De wachttijden voor de jeugdhulp nemen toe. Welke partij maakt het bestrijden hiervan tot speerpunt van haar beleid?
• De groep jonge volwassenen met een verstandelijke beperking is groot. Zij hebben moeite met het vinden van onderwijs, werk, woonruimte en een partner. Welke partij bekommert zich om deze groep?

Weinig aandacht

In vakbladen, kranten en op radio en tv zie ik tot nu toe weinig aandacht voor raadsverkiezingen en sociaal domein. Waarom is de aandacht voor het sociale domein in de verkiezingscampagnes zo gering? Ik ken een goede reden en een slechte.

Goede reden

Toen ik mij vanaf 2005 inzette voor de totstandkoming van Centra voor Jeugd en Gezin, stonden er binnen twee jaar overal gebouwen met het naambordje CJG op de deur. Alle gemeenten liepen hiervoor warm. Maar zij stimuleerden niet de totstandkoming van professionele afspraken over vroegtijdig ingrijpen en tijdig verwijzen binnen zo’n CJG. Mede als gevolg hiervan bestaan er voor de jeugdzorg nog steeds lange wachttijden. Ik zou willen dat gemeentebesturen anno 2018 niet alleen gebouwen realiseren, maar ook bestuurlijke voorwaarden stellen voor die professionele afspraken. Zo zouden gemeenten kunnen eisen dat hulpverleners voor dezelfde wijk werken, digitaal met elkaar kunnen communiceren en deadlines kunnen stellen voor de totstandkoming van die afspraken.

Slechte reden

Zelf zat ik meer dan tien jaar in de gemeenteraad van Utrecht. ik heb mij toen een keer ingezet om een netelig onderwerp over de verkiezingen te tillen. Hierover voel ik mij nog steeds schuldig. Het was een onderwerp waarop geen eer te behalen was en dat slecht viel bij de bevolking. Is het sociale domein anno 2018 voor (aanstaande) gemeentepolitici een hoofdpijndossier waarmee ze geen stemmen winnen? Zijn mensen met een vlekje niet aantrekkelijk genoeg voor een verkiezingsavond? Komt dit domein daarom niet aan de orde?

Goed voornemen

Het is nog geen 15 maart, de dag waarop de verkiezingen plaats vinden. Het tij kan nog keren. Ik roep media en politieke partijen op om ook het sociale domein aan de orde te laten komen in deze verkiezingstijd. Want gemeentegeld wordt vooral in deze sector uitgegeven en er liggen tal van vraagstukken die opgepakt moeten worden.

Amerikaanse vrouwen die één maal per week naar de kerk gaan, hebben een geringere kans op overlijden dan vrouwen die nooit religieuze diensten bezoeken. Bij de eerste groep bedraagt de sterftekans 845 per 100.000 vrouwen. Bij de tweede groep is dat 1.229. Voor vrouwen die meerdere keren per week een kerkdienst bijwonen, is de sterftekans 740 per 100.000 vrouwen. Dan is aanmerkelijk lager dan dat getal van 1.229 dat geldt voor vrouwen zonder religie. Ook na correctie voor diverse variabelen zoals leeftijd en opleidingsniveau blijft het verschil bestaan.

Depressie

Al deze bevindingen staan te lezen in een artikel in het gezaghebbende tijdschrift Journal of the American Medical Association. De auteurs zijn drie experts van de Harvard School of Public Health in Boston.¹ Zij melden ook, dat gelovige vrouwen minder kans hebben op een depressie. Moeten niet-godsdienstige vrouwen die lang en gelukkig willen leven nu snel lid worden van een kerkgenootschap? Nee, zeggen de auteurs, zo eenvoudig ligt het verband niet. Zij reiken de volgende theoretische verklaringen aan voor de verschillen.

Verklaringen

Ten eerste leidt het lidmaatschap van een kerkgenootschap tot sociale integratie: men hoort ergens bij. De kerkgenootschappen hebben vaak positieve en optimistische boodschappen voor hun leden. En er is ruimte voor onderlinge bijstand en naastenliefde. Wellicht ligt hier een van de verklaringen voor het gunstige sterftecijfers van gelovige Amerikaanse vrouwen.

Hoger doel

Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat mensen gezonder leven als zij een hoger doel in het leven hebben dan alleen materiële behoeftebevrediging. Een hoger doel kan voor gelovige het hiernamaals zijn. Voor anderen kan dat het behoud van de planeet zijn met haar klimaten, bossen en water. De auteurs illustreren het effect van het hogere doel met een voorbeeld dicht bij hun huis: Amerikaanse artsen die hun werk als een roeping zien en niet als een beroep, ervaren minder burn-out.

Betere bewijsvoering

De Harvardse onderzoeksgroep zou graag met betere bewijsvoering komen. Maar een experiment is geen optie: Je kunt niet één groep Amerikanen wel en een andere groep Amerikanen niet at random toewijzen naar een kerkgenootschap.

Ernstige ziekten

Zorg en godsdienst ontmoeten elkaar vooral bij ernstige aandoeningen: nood leert bidden, zegt het spreekwoord. Dan komen soms ook schuldvragen naar voren: God straft mij met kanker, omdat ik zondig leefde. Er ontstaat bij ernstige ziekten ook een heuse markt van aanbieders en vragers van hoop: bedevaartsoorden, zelf benoemde goeroes en de op alle markten onvermijdelijke firma’s in list en bedrog.

Vragen

Bij het levenseinde zouden Amerikaanse artsen -aldus de Bostonse auteurs- meer aandacht dienen te besteden aan godsdienstbeleving en spiritualiteit. Zij stellen voor dat iedere arts dan de volgende vragen stelt: Is religie belangrijk voor u? En kunt u steun verwachten van uw kerk of moskee in geval van nood? Hierbij gaat het om startvragen voor een langer gesprek en niet om een afvinklijst, nodig om tijdig een priester te bellen.

Palliatieve zorg

De auteurs geven aan dat dergelijke gesprekken de kwaliteit van leven tijdens de terminale fase met 28% verhogen ten opzichte van palliatieve teams zonder spirituele aandacht: 20,3 versus 15,8 (op een schaal met een maximum van 30). Zij pleiten voor invoering van het FICA gespreksmodel. De hoofdletters staan voor aandacht voor geloof en vertrouwen (Faith), persoonlijk belang (Importance) van de kerk voor de patiënt, de te verwachten steun uit het kerkgenootschap (Community) en Adressering, het aan de orde stellen binnen het palliatieve team van deze drie aspecten.

De Harvard groep eindigt het artikel met de opmerking dat artsen die in de palliatieve fase godsdienstige kwesties aan de orde stellen en daarover met patiënten spreken, sterker in hun eigen leven komen te staan: hun eigen welzijn gaat erop vooruit.

Gevolgen voor Nederland

Ondergetekende kwam het hier besproken artikel tegen bij de voorbereiding van een nieuwe boek over de invloed van patiënten op hun gezondheid. Ik ben geen expert in palliatieve zorg of in religiewetenschappen, maar gezondheidseconoom die behoeften van patiënten bestudeert. Het Harvard-artikel leidde bij mij tot enkele vragen:

1. Is de sterftekans van mensen met een geloof in Nederland ook lager dan voor mensen zonder geloof?
2. Leidt het leven voor een hoger doel tot gezonder gedrag en minder depressie?
3. Is er voldoende ruimte voor spiritualiteit tijdens of kort na slecht-nieuwsgesprekken tussen professional en patiënt?
4. Moet er meer toezicht komen op de markt van vragers en aanbieders van hoop bij ernstige aandoeningen en in de terminale fase?

Ik heb geen pasklare antwoorden op deze vragen. Als jij die wel hebt, reageer je dan hieronder?

1) Van der Weele TJ, TA Balboni and HK Koh, Health and Spirituality, JAMA (2017),318, 519-520.

15 februari 2018 vond in Galgenwaard Utrecht een drukbezocht congres plaats voor professionals in de zorg over de anderhalvelijnszorg. Tal van actuele onderwerpen en goede voorbeelden over geïntegreerde zorg tussen eerste- en tweedelijn passeerden de revue. Er waren korte voordrachten, workshops en flitspresentaties.

Ochtendprogramma

• Het ochtendprogramma werd geopend door dagvoorzitter Guus Schrijvers. Na een korte inleiding gaf hij het woord aan Belinda van de Lagemaat, Adviseur Beroepsbelangen bij de Federatie Medisch Specialisten. De titel van haar voordracht: Handreiking Substitutie van zorg: samenwerking tussen huisarts en medisch specialist.
• Daarna was het de beurt aan Hans Oosterkamp, Adviseur Zorg en Sociaal Domein bij BMC. Zijn boodschap: substitutie doe je niet zomaar en zeker niet alleen. Zijn presentatie kan je hier bekijken.
• Vervolgens konden de deelnemers kiezen uit zes workshops. Workshop 1 werd verzorgd door Marieke van den Brink, Bem Bruls en Wiro Gruisen over geïntegreerde zorg in Limburg.
• Workshop 2 had als titel: Geïntegreerde zorg in Deventer. Deze workshop werd gegeven door Ellen Vervoort- Nijssen, Charles de Monchy en Lucas Fraza.
• Workshop 3 ging over Geïntegreerde medisch-specialistische- en ouderenzorg in Friesland. Workshopinleiders waren Simone Meertens en Michel Dijkman.
• Maud van ’t Grunewold en Arie van der Zwaard verzorgde het eerste gedeelte van workshop vier met een korte inleiding over orthopedie-programma’s voor eerste en tweede lijn. Het tweede deel van deze workshop was in handen van Bert Geertsma met een verhaal over waardegerichte inkoop van geïntegreerde zorg voor patiënten met artrose.
• In Workshop 5 kwamen Karin Groeneveld, Ineke Boxem en Jasper Verhoef aan het woord met verhalen uit de klei van Friesland.
• De laatste workshop voor de koffiepauze (workshop 6) had als titel: hoe geef je vorm aan populatie bekostiging? Inleiders waren Bertien Dumas, Hannes Seesing en Netteke Ludwig.
• Na de koffie hadden de deelnemers de keuze uit vijf workshops. Workshop 7 werd ingeleid door Guus Schrijvers. De vraag die hij beantwoordde: Wat kunnen wij leren van geïntegreerde zorg  in de VS en andere landen?
• Workshop 8 was een herhaling van workshop 6: hoe geef je vorm aan populatie bekostiging? Inleiders waren Bertien Dumas, Hannes Seesing en Netteke Ludwig.
• Workshop 9 werd verzorgd door Wilda Batubara met een inleiding over geïntegreerde oogheelkundige zorg in ziekenhuis Bernhoven.
• Workshop 10 bestond uit drie flitspresentaties. De eerste presentatie werd verzorgd door Maarten Koks over Zorgdomein als digitaal platform voor de anderhalve lijn. Daarna was het de beurt aan Klaske Wynia. Zij vertelde iets over het zorgmodel SamenOud. De laatste flitspresentatie ging over meekijkconsulten van een kinderarts in de huisartsenpraktijk. Spreker was Erny Korsmit.
• Workshop 11 was gelijk aan workshop 2: Geïntegreerde zorg in Deventer. Deze workshop werd gegeven door Ellen Vervoort- Nijssen, Charles de Monchy en Lucas Fraza.

Middagprogramma

• Na de lunch en het schaatsen was er een plenaire voordracht van Lilianne van der Velde, Beleidsadviseur bij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Haar voordracht had als titel: Ziekenhuiszorg van de toekomst.
• Het plenaire gedeelte werd afgesloten door Leo Kliphuis, onafhankelijk consultant bij Adianter. Hij beantwoordde de volgende vraag: Hoe kijkt de eerste lijn aan tegen de geïntegreerde zorg van specialisten met huisartsen en andere professionals?
• Aan het eind van het programma konden de deelnemers nogmaals kiezen uit een aantal workshops. Zo vertelde Steven van de Vijver  in workshop 12 hoe het ervoor staat met de geïntegreerde zorg in Amsterdam Oost.
• Hoe krijg je de silent majority mee richting geïntegreerde zorg? Deze vraag stond centraal in Workshop 13 van Leo Kliphuis en Guus Schrijvers.
• De voorlaatste workshop (14) ging over geïntegreerde cardiologische zorg en bestond uit twee bijdragen. De eerste voordracht had als titel: Hoe maak je verwijzingen naar de tweedelijn effectiever? Workshopleiders waren Nico Breuls en Rob van Mechelen. De tweede voordracht ging over een mobiel ECG systeem voor huisartsen met cardiologische hulp op afstand. Deze presentatie is helaas niet beschikbaar.
• De laatste workshop was een co-productie van Mariska Shekary en Monique Klerkx over integrale geboortezorg in Breda en omstreken.

Al met al kijken we terug op een geslaagd congres met ruim 200 enthousiaste deelnemers en veel goede, regionale initiatieven voor zorg op de juiste plek.

31 mei 2018 vindt in Utrecht het congres plaats over de Nederlandse ziekenhuiszorg. Hebben ziekenhuizen in de huidige vorm nog toekomst? Wat zijn de gevolgen van concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties voor de steden en voor dunbevolkte regio’s? En hoe komen we tot naadloze geïntegreerde zorg voor patiënten?

Goede voorbeelden

Deze (en andere) vragen staan centraal op het congres,dat bestaat uit tal van plenaire voordrachten, interactieve workshops, actuele flitspresentaties en een slotdebat. Nadruk zal vooral liggen op wat we kunnen leren van goede voorbeelden, wat we moeten vermijden en vooral hoe we moeten implementeren. Er zijn tal van gerenommeerde sprekers, zoals Jos Aartsen (voorzitter RvB UMCG), Maurice van den Bosch (voorzitter RvB OLVG), Rob Dillmann (bestuursvoorzitter Isala), Piet Batenburg (voorzitter RvB Catharina Ziekenhuis), Emile Voest (lid RvB Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis) en Jim Easton (hoogste bestuurder van de NHS in Engeland).

Fusies en concentraties

De vraag naar ziekenhuiszorg verandert. Dit heeft tal van oorzaken, zoals de voortschrijdende technologie, de steeds mondiger wordende patiënt en toenemende kwaliteitseisen. Maar ook de toename van het aantal chronisch zieken, de vergrijzing, comorbiditeit en (dus) de financiering van de zorg brengen fundamentele veranderingen met zich mee. Ziekenhuizen reageren op deze ontwikkelingen door het aangaan van fusies en de concentratie en spreiding van hun functies.

Vragen

Al deze ontwikkelingen leveren diverse vragen en knelpunten op die aan bod komen op het congres, zoals:

• Hebben ziekenhuizen in de huidige vorm nog toekomst gezien onze visie op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid?
• Hoe komen we tot naadloze geïntegreerde zorg voor patiënten? Kiezen we hierbij voor maatwerk of voor schaalgrootte?
• Hoe kunnen we acute zorg garanderen en electieve-, oncologische- en chronische zorg herontwerpen?
• Wat zijn de gevolgen van concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties voor de stad en voor dunbevolkte regio’s?
• Wat zijn succes- en faalfactoren om te komen tot een toekomstig ideaalplaatje? Welke impulsen zijn hierbij nodig? En hoe staan de stakeholders in dit proces?
• Wat kunnen we leren van goede en slechte voorbeelden? En wat zijn de lessen voor implementatie?

Voor wie?

Het congres richt zich in de eerste plaats op de bestuurders en professionals die leiding geven aan het veranderingsproces rond de ziekenhuiszorg. Maar het is zeker ook bedoeld voor vertegenwoordigers van al die organen en organisaties die hier invloed op (willen) hebben: brancheorganisaties, zorgverzekeraars, banken, toezichthouders (IGJ, NZa, ACM), bestuursorganen, landelijke overheid, gemeentes en natuurlijk patiënten(organisaties).

Flitspresentaties

De Guus Schrijvers Academie is op zoek naar enkele flitspresentatoren, die kort en bondig iets willen vertellen over een actuele ontwikkeling, project, goed voorbeeld of onderzoek rond fusies van ziekenhuizen en de concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties.
Interesse? Stuur dan vóór 16 april 2018 een mail met daarin kort beschreven wat het onderwerp en doel van de presentatie is naar: marcelstam@guusschrijvers.nl. Kandidaten ontvangen eind april bericht of hun presentatie is geselecteerd.

Meer informatie

De inhoud van het congres is in handen van oud-hoofdinspecteur en ziekenhuisbestuurder Wim Schellekens en ondergetekende. De Guus Schrijvers Academie (GSA) organiseert het congres.
Wil je meer weten over het congres Concentratie en spreiding van ziekenhuisfuncties op 31 mei 2018 in Utrecht? Kijk dan voor meer informatie, het programma en de sprekers op de nieuwe website van de GSA. De kosten bedragen € 495 (btw-vrij).

Samenwerking tussen huisartsen, hun praktijkondersteuners en de basis geestelijke gezondheidszorg, meer hartpatiënten die in de eerstelijn blijven, wijkverpleegkundigen op de huisartsenpost en een nieuw opzet voor patiëntengesprekken. Dit zijn speerpunten van de VWS-proeftuin Mijn Zorg in oostelijk Zuid-Limburg.

Triple Aim

Deze VWS-proeftuin poogt een integrale populatiegebonden aanpak te ontwikkelen die voldoet aan de Triple Aim: betere gezondheid, hogere kwaliteit van zorg, betaalbare zorg. Alle relevante partijen vonden elkaar in deze proeftuin: Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL) met 130 huisartsen, ziekenhuis Atrium/Orbis MC, patiëntenorganisatie Huis voor de Zorg en Zorgverzekeraar CZ. Ook de Universiteit Maastricht is bij de proeftuin betrokken.

Proeftuin

In de proeftuin speelt PLusPunt Medisch Centrum in Heerlen een grote rol. In dit anderhalfdelijnscentrum werken tal van disciplines samen rond de geestelijke volksgezondheid in de regio. Die is niet goed, door onder meer de hoge werkloosheid en lage inkomens. Deze samenwerking is er al sinds 2014. Cardiologen -het tweede speerpunt- zijn er aanwezig voor patiënten waarvan de huisarts het vermoeden heeft dat ze een hartaandoening hebben, zoals chronisch hartfalen of boezemfibrilleren. Ook met vier andere specialismen bestaan er afspraken over samenwerking.

Ouderen

Het derde speerpunt betreft zorgbehoevende ouderen in Heerlen en omgeving. Zij wonen langer thuis en verhuizen alleen in het uiterste geval naar een verzorgingshuis. Dat voert de druk op de gezondheidszorg thuis behoorlijk op. In de proeftuin MijnZorg in Oostelijk Zuid-Limburg lukt het specialisten, huisartsen en wijkverpleegkundigen de ouderenzorg te verbeteren door intensieve samenwerking. ‘Soms kan met geringe inspanning zo’n grote verbeterslag worden gemaakt’, vertelt kaderhuisarts ouderengeneeskunde Frank Guldemond met zichtbaar genoegen, op het kantoor van Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg. ‘Hier in Heerlen zijn de dienstdoende avond- en nachtwijkverpleegkundigen van Meander Zorggroep sinds kort gekoppeld aan de Huisartsenpost en de SEH in Zuyderland Medisch Centrum. Het blijkt een wonderbaarlijke quick win, die daarom landelijk navolging krijgt.’

Patiëntgericht gesprek

Het vierde speerpunt in Oostelijk Zuid-Limburg vormt de invoering van een nieuw format voor een consult van tien minuten. Deze geldt voor huisartsen en voor alle andere hulpverleners. De standaardopbouw (waarvan natuurlijk af te wijken is) wordt voortaan:

1. Twee minuten luisteren door de zorgverlener;
2. De patiënt krijgt de mogelijkheid geboden om het gesprek op te nemen;
3. Er worden drie goede vragen van de patiënt beantwoord;
4. De zorgverlener zet de teach back methode in.

De naam van de nieuwe opzet is het patiëntgericht gesprek. Het wordt gebruikt om de algehele patiëntgerichte houding van zorgverleners te verbeteren.

Workshop

Al deze speerpunten komen aan de orde in de workshop Hoe stimuleren een zorgverzekeraar en zorgprofessionals geïntegreerde zorg in Zuid-Limburg? Die vindt plaats op 15 februari tijdens het congres Geïntegreerde zorg Eerste- en Tweedelijn. Wiro Gruisen leidt de workshop in. Hij is Manager Regioregie bij Zorgverzekeraar CZ en leidt tal van CZ-proeftuinen waaronder die in de Oostelijke Mijnstreek. Hij gaat in op de samenhang van al die speerpunten in het groter geheel.

Integrale regionale aanpak

De kern van zijn betoog is dat resultaat voortvloeit uit het goede idee maal (x) de goede uitvoering. Gruisen: ‘Dat klinkt heel erg voor de hand liggend, maar is in werkelijkheid ontzettend lastig. Ik doel dan vooral op het in de praktijk brengen. De eerste tegenvallende resultaten van het landelijk substitutieakkoord laten dat ook zien. Een centraal akkoord leidt niet automatisch tot resultaat, daarvoor is veel meer nodig. Wat ons betreft is dat een integrale regionale aanpak. Ons regioregie-concept gaat ervan uit dat dit alleen lukt bij een systeemaanpak, waarbij gezamenlijk in een afgebakende regio aan verschillende knoppen tegelijk wordt gedraaid. Dus niet alleen een mooie gedeelde visie (Triple Aim, Positieve Gezondheid), maar ook daarbij aansluitende multidisciplinaire zorgpaden, financiële randvoorwaarden, ICT-infrastructuur. Deze video illustreert die aanpak.

Kijkje in de keuken

Vervolgens komen Marieke de Laat en Bem Bruls aan het woord. Beiden zijn bij PlusPunt betrokken professionals, die een kijkje in de keuken geven. De Laat is als cardioloog aan PlusPunt verbonden en tegenwoordig ook bestuurder ervan. Zij gaat in op het cardiologische werk in de eerste lijn. Daarnaast bespreekt zij de toekomst: waar gaat PlusPunt zich op focussen? Bruls is behalve huisarts van een van de eerste gezondheidscentra van Nederland ook medisch directeur van de zorggroep Huisartsen Oostelijk-Zuid Limburg. Haar gezondheidscentrum is één van de vijftien Pluspraktijken die werken aan de Triple Aim. Zij legt uit hoe dat werkt.

Contractering

De workshop eindigt met een discussie over de contractering. De bedoeling is dat deze contractering via de genoemde zorggroep verloopt op basis van de nieuwe gesegmenteerde financiering. Over deze innovatie schreef ik eerder een bericht. Dit brengt een andere rol voor de zorgverzekeraar met zich mee. Gruisen: ‘Ook zorgverzekeraar CZ wilde tot een meer structurele aanpak komen. Geen stapeling van losse projecten, maar een integrale aanpak met een regionale inkleuring. Alleen dan is een betere gezondheid tegen lagere kosten te realiseren voor onze regio.’

Congres

Wil je meer weten over dit substitutie-paradijs in Zuid-Limburg? Kom dan naar het congres Geïntegreerde zorg eerste- en tweedelijn op 15 februari in Utrecht. Klik hier voor meer informatie en inschrijven. Meer dan 200 professionals en leidinggevenden gingen je al voor.

Hoe beantwoordt een huisarts deze vraag van een patiënt? Als hij de richtlijnen van zijn beroepsvereniging KNMG volgt, zal hij dit verzoek goed vinden. Hij kan ook voorstellen om aan het eind van het gesprek een samenvatting te geven, zodat de patiënt diagnose en behandelopties efficiënt bij elkaar heeft. Gaat het de patiënt echter om de interactie, dan kan het hele gesprek worden opgenomen.

Open communicatie

De patiënt hoort het van te voren wel aan de hulpverlener (het geldt niet alleen voor de huisarts) te melden dat hij of zij het gesprek gaat opnemen. Dat is geen verplichting, maar een zaak van goed fatsoen binnen een open communicatie tussen patiënt en hulpverlener. Heimelijke opnames passen niet binnen een vertrouwensrelatie. Ook de Nederlandse Patiëntenfederatie draagt dit principe uit.

Vergeten

Waarom wil de patiënt een opname van het gesprek? Bekend is dat patiënten veel informatie vergeten die hulpverleners geven tijdens een consult. De patiënt is gespannen of ziek, zwak en misselijk. Dan kan hij de opname thuis met een naaste erbij nog eens rustig beluisteren.

Privé gebruik

Van de patiënt wordt verwacht dat hij de opnamen alleen privé gebruikt. Hij mag ze bijvoorbeeld niet op social media openbaar maken. Als nadeel van het maken van opnamen wordt genoemd dat hulpverleners té veel willen uitleggen en voorleggen, waardoor consulten de beschikbare tijd overschrijden. Zie voor meer informatie hierover de KNMG-handreiking Opnemen van gesprekken door patiënten. Voor het maken van beeldopnames zijn de regels strenger. Ook dat staat te lezen in deze handreiking, die artsen handvatten biedt om het opnemen van gesprekken op een goede manier te integreren in de praktijk.

Patiëntenrecht in ontwikkeling

Ben je geïnteresseerd in zaken op het gebied van de rechtspositie van patiënten? Bezoek dan ons congres ‘Patiëntenrecht in ontwikkeling’ op 13 april 2018 in Utrecht. Tal van actuele onderwerpen rond de rechtspositie van de patiënt komen hier aan bod. Het congres bestaat uit korte voordrachten, parallelsessies en flitspresentaties. De dagelijkse praktijk is hierbij leidend. Alleen de meest relevante ontwikkelingen worden besproken. Deze opzet maakt het congres ook interessant voor niet-juristen. Het uitgebreide programma vind je hier.

In de VS functioneren thans zo’n 1.000 Accountable Care Organizations (ACO’s). Ze worden allemaal betaald op basis van populatie gebonden budgetten en financiële prikkels voor gerealiseerde kwaliteit van zorg.

Verschillende ACO’s

Accountable Care Organizations komen voor in drie vormen: alleen huisartsen en specialisten werken samen. Ze heten Physician-groep ACO. Gemiddeld hebben zij 159 voltijds formatieplaatsen van artsen (zie afbeelding hieronder, blauwe lijn). Als zij niet alleen artsen omvatten maar ook zelfstandige ziekenhuizen, heten zij Hospital Coalition ACO’s. Gemiddeld omvatten zij 411 medische formatieplaatsen. Vormen huisartsen, specialisten en ziekenhuizen één organisatie, zoals bij Kaiser Permanente en Cleveland Clinics, dan heten zij Integrated delivery system ACO’s. Zij hebben gemiddeld 523 voltijds medische formatieplaatsen.

Shared Savings

Na één jaar functioneren bespaarde 30% van alle ACO’s (zie afbeelding) kosten en ontvingen zij daarvoor een deel van de besparing terug van de betrokken zorgverzekeraar als financiële bonus. Deze aanpak staat bekend als werken met Shared Savings. Na twee jaar besparen de ACO’s met alleen samenwerkende artsen 43%. De andere twee groepen blijven op zo’n 30% zitten. Na drie jaar zitten Physician Group ACO’s op 51% en de Hospital Coalition ACO’s op 47%. De Integrated delivery systems blijven iets boven de 30% steken.

Wetenschappelijk artikel

Al deze informatie staat vermeld in een artikel van een onderzoeksgroep uit New Hampshire, gepubliceerd in november in het New England Journal of Medicine (1). De auteurs combineerden diverse openbare statistieken van overheids- en verzekeringsinstanties. Daarop baseren zij bovengenoemde bevindingen. Zij noemen een aantal redenen waarom niet alle ACO’s toekomen aan shared savings:

1. Bij sommige ACO’s waren de financiële prikkels te gering om gedragsverandering bij artsen en andere professionals uit te lokken.
2. Bij sommige ACO’s functioneerden kwaliteitsprikkels slechts bij een beperkt aantal patiënten.
3. Sommige ACO’s waren net gestart en bereikten pas na twee of drie jaar besparingen. Zij moesten eerst nadenken over de vraag waar besparingen te realiseren waren.
4. Bij ACO’s die al langer bestonden als integrated care-organisaties was al sprake van een hoog niveau van kwaliteit en doelmatigheid. Zij konden niet nog beter functioneren en aanspraak maken op een bonus voor het bereiken van nog betere prestaties.
5. Sommige ACO’s waren te groot en te bureaucratisch om snel te reageren op nieuwe financiële prikkels en betaalsystemen.

Lokale context

Aan het einde van hun artikel pleiten de auteurs voor een genuanceerde aanpak om professionals in de ACO’s aan te moedigen, te motiveren en te belonen. Want de lokale context bepaalt of shared savings werken.

Workshop

Dit artikel vormt de kern van een workshop die ik geef op 15 februari tijdens het congres Geïntegreerde zorg Eerste- en Tweedelijn. Hierbij gaat het ten eerste om de definities van de Accountable Care Organisations, populatie gebonden bekostiging, shared saving systemen, value based health care en het Cappuccinomodel. Eenduidige begrippen zijn van belang bij overleg in de regio’s over het integreren van eerste- en tweedelijnszorg. Van elk concept ga ik de werking na van de erbij horende bekostiging. Ik kijk hierbij naar de motivatie van professionals en hun managers in de Verenigde Staten om doelmatiger en beter te werken. De workshop is interactief. Toch heeft het ook het karakter van een hoorcollege op basis van internationale kennis. Graag beantwoordt Schrijvers vragen van deelnemers.

Nederlandse situatie

De toepassing van populatiegebonden bekostiging en shared savings in Nederland wordt behandeld in een andere workshop. Bertien Dumas (manager zorg eerstelijn) en Hannes Seesing (marktontwikkelingsdeskundige) geven beiden leiding bij Menzis en brengen hun Nederlandse ervaringen in.

Wil je naar mijn workshop en/of naar die van de Menzis-medewerkers? Klik dan hier, bekijk het programma en de sprekers en schrijf je in.

1) Lewis VA, ES Fisher and CH Colla Explaining Sluggish Savings under Accountable Care, N Engl J Med (377); November 9, 2017,pp 1809-1811.

‘Ziekenhuizen in de grote stad houden hun afdeling SEH ‘s nachts open, ook al liggen ze op een steenworp afstand van elkaar. Nergens voor nodig.’ Deze uitspraak doet ondergetekende in een interview in het januarinummer van het Vakblad Zorgvisie Magazine. Ik bepleitte dat dergelijke SEH’s bij toerbeurt ’s nachts (van 22.00 uur tot 8.00 uur) open zijn. Bijvoorbeeld Ziekenhuis A tijdens de even en ziekenhuis B tijdens de oneven weken.

Cijfers

Het RIVM constateert dat de dichtst bij elkaar gelegen ziekenhuizen met een afdeling SEH zijn: Utrecht: Diakonessenhuis en UMC Utrecht (2,6 kilometer van elkaar verwijderd), Nijmegen: Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis en Radboudumc (2,9 km), Rotterdam: Erasmus MC en Ikazia ziekenhuis (3,7 km), Den Haag: Haga Ziekenhuis, loc. Leyweg en HMC Westeinde (4,2 km), Den Haag: HMC Westeinde en HMC Bronovo (4,6 km), Amsterdam: OLVG West en MC Slotervaart (5,0 km), Amsterdam: MC Slotervaart en VU Medisch Centrum (5,5 km), Leiden e.o: LUMC en Alrijne Ziekenhuis Leiderdorp (5,6 km), Rotterdam: Franciscus Gasthuis en Erasmus MC (5,8 km) en Rotterdam: Ikazia Ziekenhuis en Maasstad Ziekenhuis (5,9 km).

Tijdelijk

In het Zorgvisie-interview komen professionals en leidinggevenden aan het woord die mijn voorstel onhaalbaar achten. Zelf zie ik mijn voorstel als tijdelijk: het is te realiseren zonder grote structuurwijzigingen. Ziekenhuis A heeft in de even weken meer omzet en Ziekenhuis B in de oneven. Wel dalen hun kosten. Per ziekenhuis hoeven minder professionals paraat te zijn. Ik ben het ermee eens dan op lange termijn óf A óf B moeten sluiten gedurende de nacht. Dat voorkomt verwarring bij ambulancechauffeurs, taxichauffeurs en burgers die in de nacht met spoed zorg behoeven.

Specialistische zorgfunctie

Een ander aspect is het volgende. Het RIVM meldt einde 2017 het volgende. Nederland telt 94 ziekenhuislocaties met een SEH, waarvan er 89 de hele dag open zijn. De meeste locaties hebben naast een basis-SEH ook een specialistische zorgfunctie voor de behandeling van bijvoorbeeld een beroerte (in 80 locaties), een cardiaal probleem (83) of een acuut aneurysma (56). Ik ben nieuwsgierig hoe de vijf ziekenhuizen (94 minus 89) functioneren met alleen een SEH die open is gedurende een deel van de dag. Er bestaan verder veertien ziekenhuizen die geen spoedpatiënten met een beroerte en elf die geen patiënten met acute hartklachten behandelen. Drieëndertig staan niet klaar voor patiënten met een gescheurde aorta (acuut aneurysma).

Vragen

Lukt het bovengenoemde SEH’s om zich in de praktijk aan deze afspraken te houden? Kunnen SEH’s die in grote steden dichtbij elkaar liggen hiervan leren? Dan zouden zij niet helemaal dicht gaan tijdens de nacht, maar wel voor specifieke groepen patiënten. Wie beantwoordt mijn vraag vanuit de praktijk van SEH’s? Geef hieronder je reactie of stuur een mail naar mail@guusschrijvers.nl.